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Manuel Tumbeiro Novoa S de Neumología CHUO SESIÓN “LO QUE EL VIENTO SE LLEVÓ” Síndrome de apnea durante el sueño DIAGNÓSTICO PSG vs PR TRATAMIENTO PSG vs AUTOCPAP TITULACIÓN DE LA CPAP Síndrome de apnea durante el sueño PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC CPAP A TODOS ? DIAGNÓSTICO PSG vs PR TRATAMIENTO PSG vs AUTOCPAP TITULACIÓN DE LA CPAP Síndrome de apnea durante el sueño PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC CPAP A TODOS ? “El procedimiento diagnóstico actual del SAOS es la polisomnografía nocturna.” 14 NORMATIVA SEPAR 1993 Diagnóstico: PSG vs PR Sleep. 17(4):372-377 © 1994 American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society Titulación: PSG vs APAP Eur Respir J., 1996, 9, 2597–2605 Cuando se usó como prueba de exclusión, el dispositivo portátil alcanzó una sensibilidad de 0.98 y una especificidad de 0.78; Como una prueba de confirmación, estos valores fueron 0.69 y 0.97, respectivamente. Estos resultados se lograron con la puntuación manual, que fue superior a la puntuación automática. La revisión manual del registro del polígrafo MESAM IV podría reducir la necesidad de polisomnografía diagnóstica en las tres cuartas partes de los pacientes con sospecha clínica de tener apnea obstructiva del sueño, reduciendo sustancialmente los costos asociados con los procedimientos de diagnóstico. ABSTRACT Eur Respir J 1997; 10: 1720–1724. Con la PR domiciliaria: - La decisión clínica sobre el tratamiento concuerda con la PSG completa en el 89% de los casos. 89 pacientes PSG PR SAHS: 1AH > 10 50: Técnico 39: Paciente Diagnóstico: PSG vs PR Eur Respir J 1997; 10: 1720–1724. En conclusión, creemos que los pacientes con sospecha de un S de apnea / hipoapnea del sueño debe inicialmente ser estudiado en su domicilio con un monitor portátil de parámetros respiratorios, ya que es un método fiable con una relación de coste- efectividad aceptable. Diagnóstico: PSG vs PR Eur Respir J 1997; 10: 1699–1700 In summary, we provisionally recommend the following management pathway: 1) history and physical examination, with emphasis on the upper airway, and on presence of neurological, cardiac or lung disease, either as the cause of, or secondary to, sleep disordered breathing; 2) if the history and physical examination suggest a high probability of uncomplicated obstructive sleep apnoea, the subject proceeds to unattended home respiratory monitoring, with a minimum of pulse oximetry and semiquantitative nasal airflow; 3) if test results plus history indicate a 90% probability of simple sleep apnoea, then CPAP is initiated in a semi-attended setting, with the ability to monitor successful normalization of breathing, and the ability to pick up subjects with mouth leak, or residual untreated sleep disordered breathing; 4) if sleep disordered breathing and desaturation is shown to be satisfactory controlled, the subject is sent home on CPAP; and 5) intensive out-patient support during the first 2 weeks with monitoring of symptomatic improvement and compliance. Diagnóstico: PSG vs PR Diagnóstico: PSG vs PR Diagnóstico: PSG vs PR Arch Bronconeumol 2005; 41 (Supl 4): 1-110 Consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño - La PSG es la prueba de referencia para establecer el diagnóstico del SAHS. - La PR es una alternativa aceptable para el diagnóstico de SAHS en pacientes con baja probabilidad clínica (descartar SAHS) y alta probabilidad clínica (confirmar SAHS) - Los pacientes con probabilidad clínica media, sujetos con sospecha de otros trastornos del sueño, pacientes con insomnio, depresión-ansiedad o portadores de comorbilidad relevante, la prueba recomendable es la PSG Diagnóstico: PSG vs PR Arch Bronconeumol 2005; 41 (Supl 4): 1-110 PR a domicilio: - Por el momento, no ha sido suficientemente validada. - Por ello, se recomienda su empleo vigilado hasta que se disponga de estudios de validación que permitan su uso generalizado - Sin embargo, todos los estudios llevados a cabo hasta ahora sugieren que sus resultados serán similares a la PR vigilada y que los estudios domiciliarios formarán parte fundamental del diagnóstico del SAHS. Diagnóstico: PSG vs PR Consenso nacional sobre el síndrome de apneas-hipoapneas del sueño Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 7, 2007 - Pueden ser una alternativa a la PSG en pacientes con una probabilidad moderada-alta de SAHS. - Puede estar indicada cuando el diagnóstico en el laboratorio de sueño no es posible. Diagnóstico: PSG vs PR Los monitores portátiles: - No hay evidencia suficiente para apoyar el uso de estos dispositivos en el domicilio del paciente. Consideramos que la PR (tanto en el hospital como en el domicilio) es un método aceptable para confirmar el diagnóstico de los pacientes con sospecha clínica de SAHS moderada o alta (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada). La utilización de la PR para los casos con probabilidad baja de SAHS no está validado, pero forma parte de la práctica clínica habitual. Arch Bronconeumol 2011; 47 : 143-156 Normativa sobre el Diagnóstico y tratamiento del Síndrome de Apneas-Hipoapneas del Sueño Diagnóstico: PSG vs PR Diagnóstico: PSG vs PR Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 13, No. 3, 2017 Diagnóstico: PSG vs PR Jaime Corral et al Spanish Sleep Network AJRCCM Articles in Press. Published on 21-June-2017 as 10.1164/rccm.201612-2497OC AJRCCM Articles in Press. Published on 21-June-2017 as 10.1164/rccm.201612-2497OCJaime Corral et al Spanish Sleep Network Conclusión: El manejo de la apnea del sueño es similarmente efectivo con la poligrafía respiratoria domiciliaria y la polisomnografía convencional, con un coste sustancialmente menor. Por lo tanto, la polisomnografía no es necesaria para la gran mayoría de los pacientes con sospecha de apnea del sueño. Este hallazgo podría cambiar la práctica clínica establecida, con un claro beneficio económico Diagnóstico: PSG vs PR Resultados: En total, 430 pacientes fueron asignados al azar. El protocolo de poligrafía respiratoria no fue inferior al protocolo de polisomnografía basado en la escala de Epworth. La calidad de vida, la presión arterial y la poligrafía y la polisomnografía fueron similares entre los protocolos. AJRCCM Articles in Press. Published on 29-June-2017 as 10.1164/rccm.201706-1199ED Diagnóstico: PSG vs PR Creemos que los estudios de sueño tipo 3 pueden ser utilizado con confianza como prueba diagnóstica inicial en pacientes que se presentan a un centro de sueño especializado con síntomas de SAOS si los pacientes están libres de comorbilidades médicas importantes (p. enf. pulmonares obstructivas o restrictivas graves, enf. cardiovasculares o insuficiencia cardiaca, enf. neuromuscular y trastornos psiquiátricos mayores). Diagnóstico: PSG vs PR DIAGNÓSTICO PSG vs PR TRATAMIENTO PSG vs APAP TITULACIÓN DE LA CPAP Síndrome de apnea durante el sueño PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC CPAP A TODOS ? 14 NORMATIVA SEPAR 1993 Titulación: PSG vs APAP 1) A full night of polysomnography with CPAP titration is recommended for patients with a documented diagnosis of a sleep-related breathing disorder for whom CPAP is warranted Chesson. SLEEP 1997; 20:406-422. Titulación: PSG vs APAP Masa JF. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-1224 360 p 120 p 120 p 120 p Titulación: PSG vs APAP Primer estudio aleatorizado, prospectivo y multicéntrico Sólo fue necesario repetir un 10% de las AutoCPAP Titulación: PSG vs APAP Masa JF. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-1224 Roldan N. Arch Bronconeumol. 2008;44(12):664-70 100 pacientes 2 noches consecutivas La graduación de CPAP fue satisfactoria en el 85 y el 80% de los pacientes en la primera y la segunda noches, respectivamente, y en el 88% después de las 2 noches Titulación: PSG vs APAP CONCLUSIONES: Con un coste similar, la adopción de un protocolo detitulación automática de la CPAP de una noche en el domicilio permite incrementar sustancialmente el número de pacientes estudiados, respecto a 2 noches consecutivas. Titulación: PSG vs APAP Roldan N. Arch Bronconeumol. 2008;44(12):664-70 Morgenthaler T. Sleep 2008; 31 (1): 141-147 -- Los equipos de APAP pueden utilizarse para el ajuste vigilado de la presión mediante una PSG y para establecer la presión fija de CPAP en los pacientes SAHS moderado a grave. -- Los equipos de APAP pueden utilizarse en los pacientes con un SAHS moderado a grave para el ajuste de la presión de la CPAP, en una situación no vigilada. Titulación: PSG vs APAP Gao W. Sleep Breath (2012) 16:329–340 Incluyeron 10 estudios con 849 pacientes IAH ESS ESTADIAJE DEL SUEÑO ADHERENCIA ACEPTACIÓN Titulación: PSG vs APAP - Comorbilidades relevantes: - ICC - EPOC - OTRAS CAUSAS DE DESATURACIONES NOCTURNAS: - S H-O - Pacientes que no roncan (por cirugía del paladar o de forma natural) - S de apneas centrales Morgenthaler T. Sleep 2008; 31 (1): 141-147 No se debe de usar: - Mal ajuste de la mascarilla con persistencia de fuga Titulación: PSG vs APAP Titulación: PSG // APAP Neil Freedman, MD Northwestern Ohio and Southeastern Michigan Sleep Society 2014 DIAGNÓSTICO PSG vs PR TRATAMIENTO PSG vs AUTOCPAP TITULACIÓN DE LA CPAP Síndrome de apnea durante el sueño PATOLOGIA CARDIOVASCULAR: HTA, ENF. CORONARIA, ICC CPAP A TODOS ? Lancet 2005; 365: 1046–53 SAHS severo (IAH >30) OR 2.87 eventos CV fatales OR 3.17 eventos no fatales Barbé F Ann Intern Med. 2001;134:1015-1023. Conclusión: en pacientes con un índice de apnea-hipopnea de 30 o mayor y sin somnolencia diurna subjetiva, la CPAP no modifica la calidad de vida, la somnolencia objetiva, la vigilancia, la atención, la memoria, el procesamiento de la información, la coordinación visomotora o la presión arterial. Por lo tanto, el tratamiento con CPAP no está indicado en pacientes sin sueño con un índice de apnea- hipopnea patológica IAH > 30 Epworth < 10 6 sem. Barbe F. JAMA. 2012;307(20):2161-2168 725 p (18 – 70 a) Epworth < 10 IAH > 20 Seguimiento: 4 a. ESTUDIO PARA VER LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE ENF CARDIOVASCULAR Barbe F. JAMA. 2012;307(20):2161-2168 Conclusiones En pacientes con AOS sin somnolencia diurna, la prescripción de CPAP en comparación con la atención habitual no resultó en una reducción estadísticamente significativa de la incidencia de hipertensión o de eventos cardiovasculares. Sin embargo, el estudio puede tener un potencia limitada para detectar una diferencia significativa. Peker Y. Am J Respir Crit Care Med Vol 194, Iss 5, pp 613–620, Sep 1, 2016 Conclusiones: Prescripción rutinaria de CPAP a pacientes con CAD con OSA no somnolientos no redujo significativamente la aparición de eventos adversos cardiovasculares en la población por intención de tratar. Hubo una reducción significativa después del ajuste para las comorbilidades basales y el cumplimiento de las tratamiento. - 244 pacientes - Infarto revascularizado - IAH > 15 - Epworth < 10 - Seguimiento: 57 m McEvoy MR. N Engl J Med 2016;375:919-31 ESTUDIO SAVE - 2717 p (45-75 a) - IAH: 29 + 15 - Epworth: 7,3 + 3,6 - Enf coronaria o cerebrovascular establecida - Seguimiento: 3,7 a - Variable primaria: Muerte o ingreso por causa cardíaca o cerebrovascular USO MEDIO DE LA CPAP 3,3 H. SÓLO EL 42% LA USABA MÁS DE 4 H. CONCLUSIONES: La terapia con CPAP más atención habitual, en comparación con la atención habitual sola, no previno eventos cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueño moderada a severa y enfermedad cardiovascular establecida. McEvoy MR. N Engl J Med 2016;375:919-31 ESTUDIO SAVE J Thorac Dis 2017;9(2):244-246 Para sorpresa de muchos, y la consternación de algunos, ambos ensayos dieron resultados negativos con el tto con CPAP, y ésta no condujo a una reducción en morbi-mortalidad cardiovascular En resumen: -- los resultados de estos estudios ponen en tela de juicio la creciente práctica de usar la terapia CPAP como una panacea, incluyendo su uso como medida preventiva en pacientes cardiovasculares asintomáticos. -- Además, plantean preguntas clave sobre la adherencia del paciente al tratamiento -- Por último, argumentaríamos que, en lugar de cerrar el libro sobre el tema, estos estudios subrayan la necesidad de una mayor investigación prospectiva basada en los resultados de los trastornos respiratorios del sueño y su impacto en las enfermedades cardiovasculares y la muerte. Thorax 2014; 69:1128–1135 J Thorac Dis 2016; 8(10):2738-2747 JAMA. 2017;318(2):156-166 El uso de la CPAP no se asoció con una disminución del riesgo cardiovascular o muerte, aunque mejora otros síntomas del SAHS. Estos hallazgos no respaldan el tratamiento con CPAP con el objetivo de prevenir eventos cardiovasculares en pacientes con SAHS Cowie MR. N Engl J Med 2015;373:1095-105. En conclusión, encontramos que en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y apnea del sueño predominantemente central, la adición de servoventilación adaptativa al tratamiento médico no mejoró el resultado. El riesgo de muerte cardiovascular se incrementó en un 34%, lo que se mantuvo durante todo el ensayo, y no hubo ningún efecto beneficioso sobre la calidad de vida o los síntomas de insuficiencia cardíaca. Respirology (2017) 22, 217–229 En un extremo de este espectro, se piensa que la OSA contribuye a la HF y, en consecuencia, deben ser identificados y tratados independientemente del HF. En el otro extremo del espectro de apnea es CSR-CSA en el que la terapia debe ser dirigida a la HF. Los roles de ASV sigue siendo especulativo hasta que se disponga de más datos. Castro Candaz Emb Belesar Chantada Muchas gracias Rev Patol Respir. 2013; 16(2): 42-50 Conclusiones: La servoventilación adaptativa es una herramienta terapéutica eficaz en pacientes con CSA y compSAS para el control de eventos respiratorios y sus síntomas. La titulación manual con PSG es necesaria para asegurar el correcto diagnóstico de compSAS y como parte del seguimiento de estos pacientes. J Thorac Dis 2016;8(12):E1644-E1646 -- Estos datos indican que no hay un beneficio significativo del tratamiento con CPAP frente a la mejor atención habitual en la prevención secundaria de la morbilidad y / o mortalidad en pacientes no soñolientos con OSA moderada o severa. -- La media de cumplimiento con CPAP fue relativamente baja en 3,3 horas por noche -- La terapia CPAP fue asociada con una reducción significativa de la somnolencia diurna y mejora en la calidad de vida Así, la evidencia actual claramente justifica otros estudios controlados aleatorios a largo plazo sobre este tema, y particularmente para evaluar los resultados en pacientes adecuadamente con el tratamiento con CPAP y en pacientes sin enfermedad cardiovascular preexistente Arch Bronconeumol 2011; 47 (1):1-2 El reto sanitario en un futuro próximo será el diagnostico y el manejo terapéutico del sujeto con trastornos respiratorios nocturnos en dos escenarios diferentes: a) coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular, y b) población con enfermedad cardiovascular establecida. Respecto a la prevención primaria (escenario 1), aún estamos lejos de tener evidencias que justifiquen la atención. En cambio, en el escenario 2 existen diferentes estudios en marcha (SAVE, RICCADSA), alguno de ellos en nuestro país (ISAACC), que en los próximos años modificarán nuestras pautas de actuación. En resumen, el IAH se está convirtiendo en un factor de riesgo cardiovascular.
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