f0304

Vista previa del material en texto

81Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
CASO CLÍNICO
1 Médico residente de Dermatología. Hospital Militar Central. Lima- Perú
2 Médico dermatólogo del Servicio de Dermatología. Hospital Militar Central. Lima- Perú.
3 Médico dermatopatólogo. Centro Médico Naval. Callao- Perú
 Correspondencia: Adriana Gamarra a adriana.gamarra.luna@gmail.com 
Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
Metastatic amelanotic melanoma - associated vitiligo
Adriana Gamarra1, Eliana Sáenz2, María del Carmen Sialer2, Eva Tejada2, Patricia Álvarez3.
 
RESUMEN
La aparición de vitíligo en pacientes con melanoma maligno es un fenómeno pobremente comprendido. El melanoma es un tumor maligno 
de la piel que se desarrolla a partir de los melanocitos, con un comportamiento fatal si no es detectado y tratado a tiempo. El vitíligo es 
un desorden adquirido de la piel, de etiología desconocida, caracterizado por despigmentación secundaria a la pérdida de melanocitos. La 
asociación entre melanoma maligno y vitíligo es rara. Se ha propuesto que la respuesta inmune contra antígenos del melanocito conlleva a la 
destrucción del melanoma además del propio melanocito, y probablemente influencia la evolución y pronóstico de la neoplasia. Presentamos 
el caso de un paciente de 84 años de edad, quien presentó melanoma amelanótico metastático un año después de un diagnóstico de vitíligo.
Palabras claves: Melanoma, Vitíligo, Inmunología, Pronóstico. 
ABSTRACT
Development of vitiligo in patients with malignant melanoma is a poorly understood phenomenon. Melanoma, a skin cancer that arises 
from melanocytes, is fatal if not detected and treated early. Vitiligo, an acquired skin disorder of unknown etiology, is characterized by 
depigmentation due to melanocyte loss. Association between melanoma and vitiligo is rare. Immune response against melanocyte antigens 
leading to the destruction of both melanoma and melanocyte, has been proposed and will probably influence evolution and prognosis of the 
neoplasm. We report the case of an 84-year-old patient who developed amelanotic metastatic melanoma a year after the diagnosis of vitiligo.
Key words: Melanoma, Vitiligo, Immunology, Prognosis.
INTRODUCCIÓN
El melanoma maligno (MM) es una de las neoplasias 
malignas de piel de peor pronóstico y mayor letalidad. Su 
incidencia anual es cada vez mayor en diferentes poblaciones 
a nivel mundial. El MM se desarrolla a partir de melanocitos 
e inicia con la proliferación de estas células en la epidermis 
y se puede extender adyacentemente y en profundidad a la 
dermis e hipodermis, dando lugar a metástasis. La progresión 
de la enfermedad se puede producir por invasión local o por 
diseminación hematógena o linfática, originando metástasis 
viscerales o ganglionares respectivamente. Existen dos tipos 
especiales de metástasis intralinfática, las metástasis en 
tránsito, definidas como metástasis únicas o múltiples en 
el trayecto entre el tumor primitivo y el área ganglionar de 
drenaje, y las satelitosis, que se definen como metástasis 
alrededor del tumor primario pero a menos de 2 cm de 
distancia del mismo 1.
El vitíligo es un desorden adquirido de la piel 
caracterizado por despigmentación secundaria a la pérdida 
de melanocitos en la epidermis, que da lugar a manchas 
acrómicas bien definidas que puede desarrollarse a cualquier 
edad, con un pico de incidencia entre los 10 a 30 años. A 
pesar que la etiología del vitíligo es incierta, fenómenos 
inmunes humorales y celulares, así como un mecanismo no-
inmunológico juegan roles importantes en su patogénesis2-8.
Los pacientes con MM ocasionalmente desarrollan 
hipopigmentación de novo, de forma sincrónica o seguida 
82 Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
Gamarra A. y cols. Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
al diagnóstico del tumor, ya sea rodeando al melanoma 
(fenómeno de Sutton) o de forma distante, siendo 
indistinguible patológicamente del nevo de Sutton y del 
vitíligo común respectivamente3. Esta asociación ha sido 
llamada “vitíligo asociado a melanoma” o “leucodermia 
asociada a melanoma” y ha sido relacionada con un mejor 
pronóstico4. Por otra parte, existen reportes de casos en los que 
la hipopigmentación se ha desarrollado antes del diagnóstico 
de la malignidad5. La hipótesis mas aceptada para explicar 
el mecanismo de la hipopigmentación tipo vitíligo en el MM 
considera que esta es resultado de una respuesta autoinmune 
en contra de antígenos compartidos por melanocitos y células 
del melanoma, como son los anticuerpos antitirosinasa, 
envueltos en un proceso de haptenización6,7.
Se presenta este paciente como un caso de probable 
asociación entre MM maligno metastásico y vitíligo, 
resaltando la importancia de realizar un examen físico 
detallado en todo paciente que llega al consultorio con 
historia de vitíligo de aparición esporádica y describir su 
significancia en el pronóstico del MM.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Paciente varón de 84 años de edad natural de Ancash, 
procedente de Lima, militar en retiro, hospitalizado en el 
servicio de Medicina Interna del Hospital Militar Central 
por un cuadro neurológico agudo. Durante su estancia 
hospitalaria interconsultan al servicio de dermatología por 
presencia de múltiples nódulos y úlcera en pie izquierdo 
de un año y dos meses de evolución, de inicio insidioso y 
curso progresivo. Entre los antecedentes de importancia el 
paciente fue hospitalizado en dos oportunidades por celulitis 
de miembro inferior izquierdo y presenta el diagnóstico de 
vitíligo generalizado dos años y cuatro meses previos a la 
actual hospitalización, el cual permanece sin tratamiento. No 
refiere antecedentes familiares de vitíligo o enfermedades 
autoinmunes. Al examen físico preferencial se evidencian 
máculas acrómicas que confluyen en cara, espalda, tórax 
anterior, dorso de manos, piernas y genitales (Fotografía 1). 
En miembro inferior izquierdo se evidencia gran tumefacción 
muslo-pedia con edema indurado sin fóvea, presencia 
de múltiples lesiones nodulares color piel que confluyen 
formando una placa de 4 x 6cm de diámetro y otras de 
menor tamaño dispuestas en forma lineal a nivel de tobillo 
(Fotografía 2), y una tumoración no pigmentada, ulcerada 
de bordes definidos, limpia, de 3,1 x 3cm de diámetro, no 
dolorosa a la palpación en el talón (Fotografía 3). En región 
inguinal izquierda se palpan tres ganglios indurados de 
consistencia pétrea, no móviles y no dolorosos.
Dentro de los exámenes auxiliares de importancia, el 
paciente presenta hemograma con anemia severa, incremento 
de la VSG y de niveles de DHL y ß2 microglobulina; mientras 
que la bioquímica, perfil tiroideo y los marcadores tumorales 
AFP, CEA, PSA y CA19-9 no mostraron alteraciones. La biopsia 
de lesión del talón revela ulceración y por debajo de la misma 
una proliferación melanocítica atípica de células epitelioides 
que ocupa toda la dermis, nivel de Clark IV (Fotografía 4), y 
la biopsia de lesión del tobillo fue reportada como neoplasia 
maligna de células epitelioides sin conexión con la epidermis 
compatible con metástasis cutánea de MM (Fotografía 5). 
Los marcadores de inmunohistoquímica en la biopsia del 
talón fueron positivos para Melan A y S100 (Fotografía 6). 
No se realizó biopsia de ganglios inguinales por decisión 
de la familia. Entre los estudios de imágenes se realizó una 
tomografía espiral multicorte (TEM) cerebral sin contraste, en 
la cual se apreciaron imágenes hipodensas en lóbulo parietal 
sugerentes de proceso isquémico. Igualmente se realizó TEM 
Fotografía1. Vitíligo: Manchas acrómicas confluentes en cara, tórax anterior (A) y manos (B).
83Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
Gamarra A. y cols. Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
Fotografía 2. Metástasis cutánea en tránsito: múltiples lesiones 
nodulares color piel conformando placa de 4 x 6cm de diámetro, y otras 
dispuestas en forma lineal.
Fotografía 3. Melanoma amelanótico: tumoración no pigmentada, ulcerada debordes 
definidos, limpia, de 3,1 x 3cm de diámetro en talón izquierdo.
Fotografía 4. Histopatología de lesión del talón: ulceración y por debajo de ella un denso infiltrado de células melanocíticas atípicas que ocupa toda la dermis (A). 
HE 40X. Agregados de células epitelioides con pleomorfismo y algunas con pigmento melánico (B). HE 100X. 
Fotografía 5. Histopatología de metástasis cutánea en tránsito: denso infiltrado de células melanocíticas atípicas que ocupa toda 
la dermis, sin conexión con la epidermis (A). HE 10X. Melanocitos epitelioides con mitosis y algunos binucleados (B). HE 100X.
84 Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
Gamarra A. y cols. Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
de abdomen y pelvis en la cual se apreciaron adenopatías 
inguinales izquierdas, la mayor de 41 x 34mm. La TEM de 
tórax no presentó alteraciones.
Los diagnósticos finales fueron MM amelanótico 
metastásico estadio IIIC y accidente cerebro vascular de tipo 
isquémico. Debido al proceso neurológico de fondo, oncología 
decide brindar solo tratamiento paliativo. El paciente fallece 
seis meses después del diagnóstico.
DISCUSIÓN
La aparición de vitíligo en pacientes con MM es un 
fenómeno que hasta la actualidad sigue siendo poco 
comprendido. Se considera que esta asociación se debería 
a una respuesta autoinmune en contra de antígenos de los 
melanocitos normales y células del MM, mediante un proceso 
de haptenización, y que representaría un marcador de 
desarrollo de inmunidad contra células del melanoma; siendo 
por eso que la identificación del mecanismo patogénico 
exacto se ha tornado de gran importancia por la posibilidad 
del desarrollo de una futura vacuna contra el MM7,8.
Estudios en modelos animales y humanos han mostrado 
que las respuestas inmunes humoral y mediada por células 
están implicadas en la modulación de actividad citotóxica en 
contra de células tumorales y melanocitos, encontrándose 
en ambas condiciones linfocitos T citotóxicos dirigidos a 
antígenos del melanocito tales como tirosinasa y proteínas 
relacionada con la tirosinasa (TYRP-1) y (TYRP-2), implicando 
una ruptura de la tolerancia inmunológica4,9,10. 
Algunos autores prefieren referirse a este evento como 
despigmentación vitíligo-like y no como vitíligo propiamente 
dicho, debido a diferencias básicas epidemiológicas como 
ausencia de antecedentes familiares, hallazgos clínico-
patológicos dudosos y la falta de relación con otras patologías 
autoinmunes11. Sin embargo, Piqué-Duran et al consideran 
que al ser el mecanismo patogénico similar, es indiferente 
llamarlo de una u otra forma ya que las características clínicas 
están presentes en ambas situaciones3.
La prevalencia de vitíligo en asociación con MM ha sido 
determinada en 3.7% por Schallreuter en Alemania12. Por el 
contrario, una investigación en donde se estudió una serie de 
1 052 pacientes con vitíligo reportó solo tres casos asociados 
con MM (0.3%)13. 
En Perú se realizó un estudio descriptivo en el Instituto 
Nacional de Enfermedades Neoplásicas en el cual se revisaron 
650 historias clínicas de pacientes con diagnóstico de MM, 
con la finalidad de conocer la frecuencia de asociación con 
vitíligo y comparar la sobrevida de más de diez años de estos 
pacientes en relación a aquellos que no cursaron con vitíligo. 
Los autores encontraron una frecuencia de pacientes con 
MM y vitíligo del 2%, y una sobrevida de 21% en pacientes 
con vitíligo y MM con metástasis regional en la primera 
consulta, mientras que en los pacientes sin vitíligo asociado 
la sobrevida fue del 3%14.
Más importante que la asociación entre ambas 
patologías es su significado en términos de pronóstico. Se 
ha propuesto la presencia de vitíligo o lesiones vitíligo-like 
como signo predictor de MM metastásico, habiendo sido 
reportada en 1.3% de pacientes en estadío I y II y en 5-20% 
de casos con MM metastásico estadio III, desarrollándose en 
forma previa al diagnóstico de la metástasis15,16. La asociación 
no había sido descrita en MM metastático estadío IV, hasta 
el reporte de Kiecker et al de dos pacientes con metástasis 
a distancia precedida por lesiones vitiligoides16. Es debido 
a estos hallazgos que algunos autores se han planteado la 
pregunta de si realmente debemos prestar mayor atención a 
los pacientes con vitíligo por su gran potencialidad de estar 
asociado con MM metastásico17. En el caso que presentamos, 
el paciente fue diagnosticado de vitíligo generalizado un año y 
Fotografía 6. Inmunohistoquímica lesión del talón (A) Melan A positivo 100X. (B) S100 positivo 100X.
85Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
Gamarra A. y cols. Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
dos meses antes que notara la presencia de lesiones del MM en 
pie izquierdo; y aunque hay que considerar la posibilidad que 
al momento del diagnóstico de vitíligo haya existido alguna 
lesión en el talón que no fue detectada en el examen físico, 
estamos en condiciones de afirmar que la despigmentación 
si precedió al diagnóstico final de MM metastásico. Siendo 
este caso similar a los casos reportados en la literatura16-18 
se considera que existiría en nuestro paciente una probable 
asociación entre ambas entidades. 
Se ha descrito que el vitíligo en pacientes con MM 
usualmente implica enfermedad con metástasis sugiriendo 
peor pronóstico17, sin embargo, en la mayoría de casos 
reportados, la supervivencia en este subgrupo de pacientes es 
mejor que la esperada acorde al estadío del MM, teniendo un 
mejor pronóstico, probablemente como resultado a una mejor 
inmunorespuesta3,4,6,8,16. Maire et al realizaron un estudio 
prospectivo de cohortes para evaluar la correlación entre 
autoinmunidad espontánea y supervivencia en pacientes 
con MM estadío IV, observando aumento espontáneo de 
autoanticuerpos antitiroideos y antinucleares, considerados 
como marcadores de autoinmunidad y concluyeron que la 
autoinmunidad espontánea es un buen pronóstico en este 
subgrupo de pacientes19. Lamentablemente en el paciente 
cuyo caso describimos, no se pudo cuantificar la presencia 
de estos autoanticuerpos por falta de recursos y tecnología; 
del mismo modo, no se pudo evaluar la supervivencia ya que 
concomitantemente presentó un accidente cerebro vascular 
que lo excluía de todo protocolo de tratamiento para MM.
En conclusión, la relevancia del presente caso radica 
en la posible asociación entre ambas entidades, que como 
se ha mencionado es considerada dudosa por algunos 
y claramente definida por otros. Es muy probable que el 
estudio de los factores del mecanismo inmunopatogénico de 
ambas patologías nos provea de una vacuna para un futuro 
tratamiento del MM. La mayoría de autores consideran que 
pacientes con vitíligo asociado a MM metastásico pueden 
presentar una mayor supervivencia tras el tratamiento, 
en comparación a los pacientes que no lo presentan, pero 
aún existe controversia sobre el tema y faltan estudios que 
confirmen esta posibilidad. Por tanto, ante la aparición 
de vitíligo espontáneo en un paciente sin antecedentes de 
importancia, es importante realizar un estudio detallado que 
nos permita hacer un diagnóstico completo y considerar la 
probabilidad que esta despigmentación pueda ser producto 
de una reacción inmunológica cruzada consecuencia de una 
respuesta autoinmune en contra de antígenos asociados con 
el MM en cualquier estadío, así como un signo predictor de 
metástasis.
86 Folia dermatol. Peru 2012; 23 (2): 81-86
Gamarra A. y cols. Vitiligo asociado a melanoma amelanótico metastásico
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. CLEMENTE-RUIZ DE ALMIRON A, SERRANO-ORTEGA 
S. Factores de riesgo de metástasis en tránsito en 
pacientes con melanoma cutáneo. Actas Dermosifiliogr. 
2012;103(3):207-13.
2. NJOO MD, WESTERHOF W. Vitiligo. Pathogenesis and 
treatment. Am J Clin Dematol. 2001;2(3):167-81.
3. PIQUE-DURAN E, PALACIOS-LLOPIS S, MARTINEZ-MARTIN 
M, PEREZ-CEJUDO JA. Complete regression of melanoma 
associated with vitiligo. DermatolOnline J. 2011;17(1):4.
4. FISHMAN P, MERIMSKI O, BAHARAV E, SHOENFELD 
Y. Autoantibodies to tyrosinase: the bridge between 
melanoma and vitiligo. Cancer. 1997;79(8):1461-4.
5. NORDLUND JJ, KIRKWOOD JM, FORGET BM, MILTON 
G, ALBERT DM, LERNER AB. Vitiligo in patients with 
metastatic melanoma: a good prognostic sign. J Am 
Acad Dermatol.1983;9(5): 689-96.
6. NISHITANI N, BITO T, IKEDA T, TOKURA Y, NISHIGORI C. 
Complete remission of metastatic malignant melanoma 
after surgery in association with development of 
systemic vitiligo. J Dermatol. 2010;37(8):770-2.
7. WESTERHOF W, MANINI P, NAPOLITANO A, D’ISCHIA 
M. The haptenation theory of vitiligo and melanoma 
rejection: a close-up. Exp Dermatology. 2011;20(2):92-6
8. WANG JR, YU KJ, JUAN WH, YANG CH. Metastatic 
malignant melanoma associated with vitiligo-like 
depigmentation. Clin Exp Dermatol. 2009;34(2):209-11.
9. GONZALEZ R, TORRES-LÓPEZ E. Bases inmunológicas de 
la hipopigmentación vitiligoide asociada a melanoma 
Actas Dermosifiliogr. 2014;105(2):122-7.
10. YEE C, THOMPSON JA, ROCHE P, BYRD DR, LEE PP, 
PIEPKORN M, KENYON K, DAVIS MM, RIDDELL SR, 
GREENBERG PD.. Melanocyte destruction after antigen-
specific immunotherapy of melanoma: direct evidence of 
t cell-mediated vitiligo. J Exp Med. 2000;192(11):1637-44.
11. KOH HK, SOBER AJ, NAKAGAWA H, ALBERT DM, MIHM 
MC, FITZPATRICK TB. Malignant melanoma and vitiligo 
-like leukoderma: an electron microscopic study. J Am 
Acad Dermatol. 1983; 9 (5): 696-708.
12. SCHALLREUTER KU, LEVENIG C, BERGER J. Vitiligo and 
cutaneous melanoma. A case study. Dermatologica. 
1991;183(4):239-45.
13. LINDELOF B, HEDBLAD MA, SIGURGEIRSSON B. On the 
association between vitiligo and malignant melanoma. 
Acta Derm Venereol. 1998;78(6):483-4.
14. BARRIONUEVO C, SEMINARIO NV, MAITA RB, JARA D, 
VICTORIO J, ESCALANTE I. Melanoma maligno cutáneo y 
vitíligo. Folia Dermatol Peru. 1998;9(3):18-22.
15. BYSTRYN JC, RIGEL D, FRIEDMAN RJ, KOPF A. Prognostic 
significance of hypopigmentation in malignant 
melanoma. Arch Dermatol.1987;123(8):1053-5
16. KIECKER F, HOFMANN M, STERRY W, TREFZER U. Vitiligo-
like depigmentation as a presenting sign of metastatic 
melanoma. J Eur Acad Dermatol Venerol. 2006;20(9):1135-7.
17. ONSUN N, BUYUKBABANI N, UMMETOGLU O, CEBECI 
F. Do we have to pay more attention to vitiligo 
patients? Peculiar histopathological features of primary 
cutaneous melanoma preceded by vitiligo. J Dermatol. 
2009;36(11):612-5.
18. REDONDO P, DEL OLMO J. Vitiligo and cutaneous 
melanoma. Images in clinical Medicine. N Engl J Med. 
2008;359(3):e3.
19. MAIRE C, VERCAMBRE-DARRAS S, DEVOS P, 
D’HERBOMEZ M, DUBUCQUOI S, MORTIER L. Metastatic 
melanoma: spontaneous ocurrence of auto antibodies 
is a good prognosis factor in a prospective cohort. J Eur 
Acad Dermatol Venereol. 2011;27(1):92-6.
<<
 /ASCII85EncodePages false
 /AllowTransparency false
 /AutoPositionEPSFiles true
 /AutoRotatePages /All
 /Binding /Left
 /CalGrayProfile (Gray Gamma 2.2)
 /CalRGBProfile (Adobe RGB \0501998\051)
 /CalCMYKProfile (None)
 /sRGBProfile (sRGB IEC61966-2.1)
 /CannotEmbedFontPolicy /Warning
 /CompatibilityLevel 1.5
 /CompressObjects /Tags
 /CompressPages true
 /ConvertImagesToIndexed true
 /PassThroughJPEGImages true
 /CreateJobTicket false
 /DefaultRenderingIntent /Default
 /DetectBlends true
 /DetectCurves 0.1000
 /ColorConversionStrategy /LeaveColorUnchanged
 /DoThumbnails false
 /EmbedAllFonts true
 /EmbedOpenType false
 /ParseICCProfilesInComments true
 /EmbedJobOptions true
 /DSCReportingLevel 0
 /EmitDSCWarnings false
 /EndPage -1
 /ImageMemory 1048576
 /LockDistillerParams false
 /MaxSubsetPct 100
 /Optimize true
 /OPM 1
 /ParseDSCComments true
 /ParseDSCCommentsForDocInfo false
 /PreserveCopyPage true
 /PreserveDICMYKValues true
 /PreserveEPSInfo false
 /PreserveFlatness false
 /PreserveHalftoneInfo false
 /PreserveOPIComments false
 /PreserveOverprintSettings true
 /StartPage 1
 /SubsetFonts true
 /TransferFunctionInfo /Apply
 /UCRandBGInfo /Remove
 /UsePrologue false
 /ColorSettingsFile (None)
 /AlwaysEmbed [ true
 ]
 /NeverEmbed [ true
 ]
 /AntiAliasColorImages false
 /CropColorImages false
 /ColorImageMinResolution 100
 /ColorImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleColorImages true
 /ColorImageDownsampleType /Bicubic
 /ColorImageResolution 150
 /ColorImageDepth -1
 /ColorImageMinDownsampleDepth 1
 /ColorImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeColorImages true
 /ColorImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterColorImages true
 /ColorImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /ColorACSImageDict <<
 /QFactor 0.76
 /HSamples [2 1 1 2] /VSamples [2 1 1 2]
 >>
 /ColorImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000ColorACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000ColorImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasGrayImages false
 /CropGrayImages false
 /GrayImageMinResolution 150
 /GrayImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleGrayImages true
 /GrayImageDownsampleType /Bicubic
 /GrayImageResolution 150
 /GrayImageDepth -1
 /GrayImageMinDownsampleDepth 2
 /GrayImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeGrayImages true
 /GrayImageFilter /DCTEncode
 /AutoFilterGrayImages true
 /GrayImageAutoFilterStrategy /JPEG
 /GrayACSImageDict <<
 /QFactor 0.76
 /HSamples [2 1 1 2] /VSamples [2 1 1 2]
 >>
 /GrayImageDict <<
 /QFactor 0.15
 /HSamples [1 1 1 1] /VSamples [1 1 1 1]
 >>
 /JPEG2000GrayACSImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /JPEG2000GrayImageDict <<
 /TileWidth 256
 /TileHeight 256
 /Quality 30
 >>
 /AntiAliasMonoImages false
 /CropMonoImages false
 /MonoImageMinResolution 300
 /MonoImageMinResolutionPolicy /OK
 /DownsampleMonoImages true
 /MonoImageDownsampleType /Bicubic
 /MonoImageResolution 300
 /MonoImageDepth -1
 /MonoImageDownsampleThreshold 1.50000
 /EncodeMonoImages true
 /MonoImageFilter /CCITTFaxEncode
 /MonoImageDict <<
 /K -1
 >>
 /AllowPSXObjects true
 /CheckCompliance [
 /None
 ]
 /PDFX1aCheck false
 /PDFX3Check false
 /PDFXCompliantPDFOnly false
 /PDFXNoTrimBoxError true
 /PDFXTrimBoxToMediaBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXSetBleedBoxToMediaBox true
 /PDFXBleedBoxToTrimBoxOffset [
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 0.00000
 ]
 /PDFXOutputIntentProfile (None)
 /PDFXOutputConditionIdentifier ()
 /PDFXOutputCondition ()
 /PDFXRegistryName ()
 /PDFXTrapped /False
 /CreateJDFFile false
 /Description <<
 /ESP <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>
 >>
 /Namespace [
 (Adobe)
 (Common)
 (1.0)
 ]
 /OtherNamespaces [
 <<
 /AsReaderSpreads false
 /CropImagesToFrames true
 /ErrorControl /WarnAndContinue
 /FlattenerIgnoreSpreadOverrides false
 /IncludeGuidesGrids false
 /IncludeNonPrinting false/IncludeSlug false
 /Namespace [
 (Adobe)
 (InDesign)
 (4.0)
 ]
 /OmitPlacedBitmaps false
 /OmitPlacedEPS false
 /OmitPlacedPDF false
 /SimulateOverprint /Legacy
 >>
 <<
 /AddBleedMarks false
 /AddColorBars false
 /AddCropMarks false
 /AddPageInfo false
 /AddRegMarks false
 /BleedOffset [
 0
 0
 0
 0
 ]
 /ConvertColors /NoConversion
 /DestinationProfileName ()
 /DestinationProfileSelector /NA
 /Downsample16BitImages true
 /FlattenerPreset <<
 /PresetSelector /MediumResolution
 >>
 /FormElements false
 /GenerateStructure false
 /IncludeBookmarks false
 /IncludeHyperlinks false
 /IncludeInteractive false
 /IncludeLayers false
 /IncludeProfiles false
 /MarksOffset 6
 /MarksWeight 0.250000
 /MultimediaHandling /UseObjectSettings
 /Namespace [
 (Adobe)
 (CreativeSuite)
 (2.0)
 ]
 /PDFXOutputIntentProfileSelector /NA
 /PageMarksFile /RomanDefault
 /PreserveEditing false
 /UntaggedCMYKHandling /LeaveUntagged
 /UntaggedRGBHandling /LeaveUntagged
 /UseDocumentBleed false
 >>
 <<
 /AllowImageBreaks true
 /AllowTableBreaks true
 /ExpandPage false
 /HonorBaseURL true
 /HonorRolloverEffect false
 /IgnoreHTMLPageBreaks false
 /IncludeHeaderFooter false
 /MarginOffset [
 0
 0
 0
 0
 ]
 /MetadataAuthor ()
 /MetadataKeywords ()
 /MetadataSubject ()
 /MetadataTitle ()
 /MetricPageSize [
 0
 0
 ]
 /MetricUnit /inch
 /MobileCompatible 0
 /Namespace [
 (Adobe)
 (GoLive)
 (8.0)
 ]
 /OpenZoomToHTMLFontSize false
 /PageOrientation /Portrait
 /RemoveBackground false
 /ShrinkContent true
 /TreatColorsAs /MainMonitorColors
 /UseEmbeddedProfiles false
 /UseHTMLTitleAsMetadata true
 >>
 ]
>> setdistillerparams
<<
 /HWResolution [150 150]
 /PageSize [612.000 792.000]
>> setpagedevice