Metodología de los cuidados proceso enfermero

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Port_ProcesoEnfermero_DEF_trz.FH9 Tue Oct 11 16:28:13 2022 Página 1
Composición
C M Y CM MY CY CMY K
Metodología de los cuidados 
en el proceso enferMero
teoría y aplicación
Metodología de los cuidados 
en el proceso enferMero
teoría y aplicación
Autor:
Iñigo Lorenzo ruiz
CIP. Biblioteca Universitaria
lorenzo ruiz, iñigo
Metodología de los cuidados en el proceso enfermero [recurso electrónico]: teoría y 
aplicación / Iñigo Lorenzo ruiz. – Datos. – [Leioa]: universidad del País Vasco / Euskal Herriko 
unibertsitatea, Argitalpen Zerbitzua = Servicio Editorial, [2022]. – 1 recurso en línea: PDF 
(136 p.). – (unibertsitateko Eskuliburuak = Manuales universitarios)
Bibliografía: p. 123-125. Anexos.
Modo de acceso: World Wide Web.
ISBN: 978-84-1319-466-0.
1. Enfermería. 2. Cuidados a los enfermos.
(0.034)614.253.5 
(0.034)616-083
uPV/EHuko Euskara Zerbitzuak sustatua eta zuzendua, Euskarazko ikasmaterialgintza 
sustatzeko deialdiaren bitartez.
Irudiak: Gontzal Montero de la Quintana
© Servicio Editorial de la universidad del País Vasco 
Euskal Herriko unibertsitateko Argitalpen Zerbitzua
ISBN: 978-84-1319-466-0
El mejor día para empezar 
fue ayer, 
el segundo mejor día para empezar 
es hoy
9
prefacio
Este libro nace con el objetivo de enseñar los fundamentos de la metodolo-
gía de los cuidados y de fortalecer la habilidad de aplicar el proceso de en-
fermería. El proceso enfermero es un método sistemático y organizado que 
permite la elaboración de juicios clínicos basados en el pensamiento crítico 
y reflexivo. Por tanto, permite prestar cuidados de la manera más racional, 
lógica y humanística al paciente, familia o colectivo y constituye una herra-
mienta fundamental para la toma de decisiones que garanticen cuidados de 
calidad por parte de los profesionales.
Para ello, este material ha sido estructurado en seis capítulos en los que se 
detallan los aspectos más relevantes de la metodología enfermera y sus di-
ferentes fases. El libro comienza con una introducción que define las bases 
del proceso y sus características, requisitos para su aplicación, beneficios y 
etapas del mismo. Seguidamente en la valoración se presenta el proceso de 
obtención de datos, validación, agrupación y elaboración de inferencias. En 
la etapa de diagnóstico, se analizan los datos obtenidos e inferencias para 
formular diagnósticos de enfermería sobre problemas de salud reales o po-
tenciales, riesgos y problemas de colaboración presentes. En la planifica-
ción, se elabora una estrategia (Plan de cuidados) para prevenir, minimizar 
o corregir los problemas identificados en la etapa del diagnóstico, estable-
ciendo objetivos, resultados deseados e intervenciones para lograr dichos 
resultados. La ejecución supone la puesta en marcha de las estrategias y 
cuidados de enfermería para conseguir los resultados esperados, registrando 
las respuestas obtenidas por el paciente a medida que se aplican las inter-
venciones. Así, en la última fase de evaluación, se valorará si se han alcan-
zado los objetivos planteados en la etapa de planificación, para decidir si es 
pertinente continuar con el plan de cuidados, modificarlo o darlo por fina-
lizado.
 Prefacio
Asimismo, se han añadido ejemplos, estudios de casos y diversas actividades 
prácticas a lo largo del libro, de modo que el estudiante dispondrá de ele-
mentos adicionales para desarrollar una comprensión más profunda y opti-
mizar el aprendizaje del Proceso de enfermería.
11
Índice
Capítulo 1. El proceso enfermero-Metodología enfermera . . . . . . . . . 15
Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Características de la metodología enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Diferencias entre el proceso médico y el proceso enfermero . . . . . . 18
Etapas de la metodología enfermera y sus relaciones . . . . . . . . . . . . 19
Beneficios de la metodología enfermera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
¿Por qué aprender la metodología enfermera? . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Requisitos para la aplicación de la metodología enfermera . . . . . . . 23
Pensamiento crítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Capítulo 2. Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Tipos de valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Etapas de la valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
1. Recogida de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2. Identificación de claves y elaboración de inferencias . . . . . . 46
3. Validación de los datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4. Agrupación de los datos relacionados . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
5. Identificación de áreas de independencia y dependencia o 
patrones funcionales y disfuncionales y comprobación de in-
ferencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6. Registro de datos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
12
ÍNDICE
Capítulo 3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Antecedentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Importancia de los diagnósticos de enfermería . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Comparación entre diagnósticos enfermeros y diagnósticos médi-
cos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Clasificación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA . . . . 66
Componentes de un diagnóstico de enfermería de la NANDA . . . . 71
Tipos de diagnósticos de enfermería de la NANDA . . . . . . . . . . . . . 72
Formulación de los diagnósticos de enfermería de la NANDA . . . . 77
Formulación de otros problemas de salud manejados por la enfer-
mería . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Manejo del proceso diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Precisión diagnóstica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Errores comunes en la elaboración de diagnósticos de enfermería . 84
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Capítulo 4. Planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Etapas de la planificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
1. Jerarquización de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
2. Identificación de los objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Tipos de objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Formulación de objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Clasificación de resultados de enfermería (NOC) . . . . . . . . . 95
Manejo de la clasificación de resultados de enfermería 
(NOC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Determinación de las intervenciones de enfermería . . . . . . . 99
Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC) . . . . . . . 102
Manejo de la clasificación delas intervenciones de enfer-
mería (NIC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
4. Registrar el plan de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Capítulo 5. Ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Fases de la ejecución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
1. Revisión y actualización del plan de cuidados . . . . . . . . . . . 111
2. Identificación de prioridades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
13
ÍNDICE
3. Provisión de los cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Delegación de acciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4. Valoración de la respuesta del paciente y registro . . . . . . . . . 113
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Capítulo 6. Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Planificación del alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
Ejercicios opcionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Anexos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Anexo 1. Recomendaciones para la elaboración de casos clínicos . 129
Anexo 2. Resumen de la metodología de cuidados de enfermería . . 133
15
capítulo 1.
el proceso enfermero-
Metodología enfermera
antecedentes
En años anteriores a 1940, los profesionales de enfermería se limitaban a 
realizar sus funciones bajo las órdenes de la medicina, sin tomar decisiones 
independientes respecto al cuidado de los pacientes. Debido al movimiento 
de profesionalización que comenzó en dicha década, surgió la necesidad de 
desarrollar un cuerpo teórico de conocimientos, además de una metodología 
que diera solvencia a las decisiones independientes que deberían tomar los 
profesionales respecto al cuidado de los pacientes de los que eran responsa-
bles.
En la década de 1950 se desarrollaron los primeros modelos teóricos enfer-
meros, presentándose a su vez el primer modelo de toma de decisiones clíni-
cas, el denominado Proceso de Atención de Enfermería. Este primer modelo 
de toma de decisiones se realizó utilizando como base al método científico 
de observación, medición y evaluación de datos. Por tanto, a principios de 
los años sesenta era descrito por Johnson, orlando y Wiedenbach como un 
proceso de tres fases: análisis, síntesis y ejecución. Posteriormente, en 1967, 
Yura y Walsh pasaron a describirlo como un proceso de cuatro fases: va-
loración, planificación, ejecución y evaluación. A mediados de la década 
de los setenta, Bloch, roy y otras autoras le añadieron la etapa de diagnós-
tico, dando lugar al proceso de cinco fases que se mantiene a día de hoy (fi-
gura 1.1).
16
MetodologÍa de los cuidados
Johson,
Orlando y
Wiedenbach
Análisis Síntesis Ejecución
Yura y Walsh Valoración Planificación Ejecución Evaluación
Bloch, Roy
y cols. Valoración Diagnóstico Planificación Ejecución Evaluación
figura 1.1
evolución de la metodología de los cuidados
Estas cinco fases inicialmente se acuñaron bajo la denominación de Proceso 
de Atención de Enfermería, aunque los términos que se utilizan para evocar 
al proceso han ido actualizándose a lo largo de los años. En segunda instan-
cia pasó a denominarse Proceso de Enfermería por parte de algunas autoras, 
debido a que «atención» era un término redundante al tratarse la «atención» 
de pacientes de una de las funciones propias de enfermería.
A día de hoy se habla de Metodología Enfermera o Metodología de los Cui-
dados, tratando de diluir la imagen previa de que el proceso de enfermería 
se trata de un conjunto mecanizado e impersonal que simplemente consiste 
en la reproducción de rutinas de registro de datos y elección de actividades 
prediseñadas para el cuidado de los pacientes. Estas denominaciones tra-
tan de incorporar el indispensable pensamiento crítico y reflexivo necesario 
el proceso de análisis de la información y emisión de juicios clínicos funda-
mentados para la toma de decisiones.
definición
Diferentes autoras han definido la metodología enfermera con acepciones 
similares, redundando en el concepto de que se trata de un método para la 
toma de decisiones basado en el método científico que se aplica en esta dis-
ciplina profesional en particular.
En base a las definiciones previas, la metodología enfermera podría defi-
nirse como «la aplicación de un método sistemático y reflexivo, centrado 
en el logro de resultados esperados para aplicar cuidados integrales, huma-
nistas, seguros y eficientes». Aplicando este método sistemático y organi-
zado basado en el pensamiento crítico, se realizan juicios clínicos funda-
mentados para administrar cuidados individualizados, lógicos y racionales 
a individuos, familias o colectivos de cara a lograr resultados de salud es-
17
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
perados. Por tanto, la metodología enfermera integra el método científico a 
la práctica asistencial de la disciplina, dándole la categoría de ciencia a la 
profesión y constituyendo el medio para sistematizar e investigar sobre los 
cuidados.
El objetivo principal de la metodología enfermera es elaborar juicios clínicos 
mediante una estructura que permite identificar e intervenir sobre el estado 
de salud de los individuos, familia o comunidad. un juicio no es más que un 
dictamen o una opinión sobre algo. Por tanto, en este contexto, juicio clínico 
enfermero se definiría como el dictamen que realiza el profesional de enfer-
mería, como experto formal y autoridad en materia de cuidados respecto a 
los problemas de salud del paciente. La aplicación de la metodología, junto 
con el pensamiento crítico, facilita la identificación de las necesidades rea-
les y potenciales (juicio diagnóstico) para el desarrollo de planes de cuidados 
(juicio terapéutico) de manera que se puedan aplicar intervenciones de en-
fermería racionales para dar solución a los juicios clínicos. De tal modo, per-
mite a los profesionales de enfermería disponer de un método sistemático de 
toma de decisiones para abordar y actuar para resolver problemas o preve-
nirlos en su práctica asistencial diaria (figura 1.2).
Juicio
clínico
Juicio
diagnóstico
Valoración
Juicio
terapéutico
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
figura 1.2
diagrama de flujo de las bases que conforman el juicio clínico enfermero
18
MetodologÍa de los cuidados
características de la metodología enfermera
 Sistemática y organizada: cada etapa está diseñada para lograr un ob-•	
jetivo específico. Por tanto, se reducen las posibilidades de que se pase 
por alto algo importante. Además, la evaluación continua permite rea-
lizar un seguimiento de los cuidados que se han ejecutado y de los re-
sultados obtenidos, de modo que se puede reflexionar sobre el proceso 
o realizar correcciones de manera temprana.
Dinámica: a pesar de que las etapas se presentan como un proceso •	
concatenado, se trata de un ciclo dinámico. De tal modo, si se observa 
algún problema durante la fase de planificación o ejecución, se puede 
volver a las etapas previas para volver a analizar o ampliar los datos 
obtenidos, redefinir el diagnóstico, modificar las intervenciones, etc.
Humanística: esta metodología tiene como fin mejorar o mantener •	
el estado de salud teniendo en consideración todas las dimensiones 
biopsi co so ciales del receptor de los cuidados. A diferencia del proceso 
tradicional médico, el proceso enfermero se centra holísticamente en 
el cuerpo, mente y espíritu, tratando de comprender como afectan las 
necesidades del receptorde los cuidados a su bienestar e independen-
cia.
Intuitiva, lógica y reflexiva: las bases de la metodología enfermera per-•	
miten reconocer patrones o desajustes para crear una primera impre-
sión de los problemas del paciente. Posteriormente, estas impresiones 
diagnosticas serán fundamentadas mediante evidencias que las apoyen 
para plantear el posterior abordaje terapéutico.
Preventiva: la aplicación de la metodología permite no solo tratar los •	
problemas presentes identificados en el paciente, sino prevenir futuros, 
interviniendo sobre los factores de riesgo o promoviendo conductas sa-
ludables.
Basada en la evidencia: los juicios clínicos sobre el estado de salud •	
del receptor de los cuidados, las decisiones que se toman respecto a la 
planificación de los cuidados y las intervenciones que se realizan con 
objeto de mejorar el estado de salud se basan en la evidencia sobre la 
práctica enfermera, la cual se encuentra en continua actualización.
diferencias entre el proceso médico y el proceso enfermero
Para comprender mejor el campo de acción de la metodología enfermera, es 
de gran utilidad atender a las diferencias del proceso derivado del cuerpo de 
conocimientos al que estuvo subordinada en el pasado. Mientras el proceso 
19
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
médico se encuentra enfocado al tratamiento de las enfermedades (enfoque 
en la enfermedad), el proceso enfermero se enfoca en las respuestas del pa-
ciente a dichas enfermedades (enfoque holístico). El proceso enfermero, si-
guiendo el plan de tratamiento médico, gestiona cómo la persona se ve afec-
tada por dichas enfermedades o problemas de salud y la influencia de los 
mismos en su capacidad para realizar sus actividades habituales de manera 
independiente (tabla 1.1).
tabla 1.1
estudio de un caso
Comparación entre el enfoque a la enfermedad y el enfoque holístico
enfoque en la enfermedad. El señor Martínez refiere dolor torácico tras una caída 
desde su propia altura. La exploración y pruebas diagnósticas confirman dos fracturas 
costales sin compromiso del parénquima pulmonar. Se le pautan analgésicos y se le re-
comienda reposo hasta que mejore el cuadro.
enfoque holístico. El señor Martínez tiene dolor y necesita reposo hasta que su estado 
de salud mejore. Su situación le dificultará vestirse, asearse y realizar las actividades 
que venía haciendo habitualmente en su día a día de manera independiente durante un 
tiempo. Dice que está triste porque no podrá ver a su madre (la cual sufrió un accidente 
cerebrovascular hace años y vive en una residencia). Se requiere desarrollar un plan 
para controlar el dolor del paciente, ayudarle con las actividades básicas de la vida dia-
ria y trabajar en sus sentimientos de tristeza.
etapas de la metodología enfermera y sus relaciones
A continuación, se describen los cinco pasos secuenciales que constituyen la 
metodología enfermera:
Valoración: en este primer paso se obtienen de forma sistematizada da-•	
tos objetivos y subjetivos relacionados con el estado de salud del pa-
ciente. Dichos datos serán validados y organizados antes de proseguir 
con las etapas posteriores del proceso.
Diagnóstico: se trata de analizar los datos en la etapa de valoración, •	
con el objetivo de identificar y formular las necesidades o problemas 
reales y potenciales del paciente.
Planificación: en esta etapa se clarificarán los objetivos (metas) y re-•	
sultados (respuestas observables) esperados respecto a los problemas 
diagnosticados en el paciente. Asimismo, se establecerán prioridades 
de actuación y se determinarán las intervenciones (acciones) apropia-
das para alcanzar los objetivos establecidos.
20
MetodologÍa de los cuidados
Ejecución: en esta etapa se pondrá en marcha el plan de cuidados me-•	
diante la aplicación experta de las acciones de enfermería para lograr 
los objetivos de manera segura y eficiente.
Evaluación: en la evaluación se determinará si se han alcanzado los ob-•	
jetivos planteados tras la aplicación de las intervenciones en el receptor 
de los cuidados. La evaluación de la respuesta del paciente a las inter-
venciones de enfermería es indispensable para garantizar la consecu-
ción de los objetivos de salud planteados. Asimismo, permite valorar la 
efectividad de las acciones ejecutadas, para modificar el plan de actua-
ción en caso necesario, sirviendo como soporte para el análisis de los 
cuidados.
En la siguiente tabla se describe un caso clínico para analizar en mayor pro-
fundidad las diferentes etapas del método enfermero (tabla 1.2).
tabla 1.2
estudio de un caso
Etapas del proceso de enfermería
Valoración. Ane es una anciana de 72 años que vive sola en un segundo piso sin as-
censor. Se mantiene independiente para las actividades de la vida diaria y mantiene un 
nivel de actividad física acorde a su edad. Nos llama al centro de salud comentando 
que ayer se comenzó a sentir débil y acatarrada; por lo demás, su estado de salud no 
ha cambiado.
diagnóstico. Analizando los datos anteriores, la situación actual de la paciente puede 
ponerla en riesgo de sufrir una caída en el domicilio, además de evitar que realice sus 
actividades habituales como mantener una higiene adecuada, mantener limpia la casa, 
cocinar, etc.
planificación. Junto con la paciente, se planifica que mientras dure el proceso en el 
que se encuentra en la actualidad, uno de sus hijos la acompañará en el domicilio y le 
proporcionará ayuda para realizar las tareas como venía haciendo. Además, se desa-
rrolla un plan para controlar la temperatura de la paciente por si en algún momento el 
cuadro empeorara y se hace hincapié en mantener una hidratación y alimentación ade-
cuadas.
ejecución. Se controla a la paciente de manera telefónica, monitorizando su tempera-
tura y su ingesta de alimentos y líquidos diariamente. Se la anima a seguir su ritmo se-
gún sus fuerzas evitando en lo posible la inactividad total.
evaluación. Se evalúa periódicamente a la paciente para determinar si el problema si-
gue presente o si han aparecido nuevos factores que requieran la modificación del plan 
de cuidados o derivación de la paciente en caso necesario.
21
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
A pesar de que las etapas del proceso enfermero del caso anterior han sido 
descritas de manera independiente y progresiva, ha de considerarse como un 
proceso fluido.
Por ejemplo, la exactitud del diagnóstico depende de la realización de una 
valoración detallada y completa. una planificación eficiente depende de 
que todos los problemas hayan sido identificados mediante un diagnóstico 
preciso. Dado que la planificación sirve de guía para la ejecución del plan 
de cuidados, un diseño enfocado en prioridades evitará que se pierda tiempo 
tratando problemas incorrectos o se dejen problemas importantes sin tratar. 
Por último, la evaluación permite registrar las respuestas del paciente a la 
ejecución del plan, si hubo algún problema durante la ejecución, para valo-
rar ajustes en caso de que fuera necesario.
Por tanto, el método enfermero constituye un ciclo continuo de análisis, 
pensamiento crítico y acción que se repite de manera continua mientras 
perdure el contacto del receptor de los cuidados con el sistema de salud 
(figura 1.3).
Valoración
Ejecución
Evaluación
figura 1.3
diagrama explicativo de las fases de la metodología enfermera 
y sus interrelaciones
22
MetodologÍa de los cuidados
Beneficios de la metodología enfermera
Los beneficios derivados de emplear la metodología enfermera son aplica-
bles tanto a los pacientes, como a los profesionales y a los sistemas de salud.
Está centrado en las respuestas humanas de los pacientes a su estado de •	
salud, por lo que complementa lo que hacen otros profesionales como 
los médicos, cuyo enfoque se centra en el tratamiento de la enfermedad.
utiliza un enfoque holístico, permitiendo realizar intervenciones adap-•	
tadas al individuo, centrando los cuidados en la persona como un ser 
biopsicosocialy no solo en la enfermedad.
Promueve la flexibilidad y el pensamiento crítico independiente, con-•	
formando el marco de la práctica enfermera.
Agiliza el diagnóstico y tratamiento de problemas de salud reales y po-•	
tenciales, por lo que reduce la incidencia de ingresos hospitalarios y 
acorta su duración.
Permite analizar la eficiencia de los cuidados que se brindan, redu-•	
ciendo el gasto económico en el sistema de salud.
Los requerimientos de registro estandarizado facilitan la comunicación •	
entre profesionales y permiten prevenir errores, omisiones o repeticio-
nes. Además, el registro riguroso de las intervenciones y respuestas ob-
tenidas permiten realizar estudios de investigación para el avance de la 
enfermería, mejorando la eficacia y eficiencia de la práctica clínica.
¿por qué aprender la metodología enfermera?
Si bien los conocimientos técnicos son importantes en la aplicación de cui-
dados, deben de basarse en un cuerpo de conocimientos denso apoyado por 
la ciencia y aplicarse siguiendo una metodología precisa que permita justi-
ficar los juicios y decisiones tomadas. Por tanto, la metodología enfermera 
conforma la base necesaria para «pensar como una enfermera».
Por otra parte, a día de hoy la enfermería profesionalizada de muchos paí-
ses está obligada a emitir informes de cuidados de las personas a su cargo 
e incluirlos en la documentación de la historia clínica. En España esta obli-
gatoriedad se reguló por la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía 
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y do-
cumentación clínica. Estos informes de cuidados de enfermería son la expre-
sión documental del plan de cuidados individual elaborado y puesto en mar-
cha en el paciente, además de su evaluación y seguimiento.
23
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
Además, en este país se reguló mediante el real Decreto 1093 de 2010 la 
especificación de usar obligatoriamente las clasificaciones NANDA, NoC y 
NIC en los informes clínicos elaborados en el Sistema Nacional de Salud.
Por ello, es necesario que los profesionales de enfermería dominen los 
principios en los que se basa la metodología de su disciplina, con objeto 
de establecer metas y objetivos individualizados, aplicar cuidados efecti-
vos y trabajar de manera segura con los pacientes de los que serán respon-
sables.
requisitos para la aplicación de la metodología enfermera
Para aplicar adecuadamente la metodología de los cuidados se requieren 
competencias intelectuales, interpersonales, técnicas y personales, además 
de la capacidad de pensamiento crítico.
Competencias intelectuales: se requieren conocimientos amplios y va-•	
riados sobre problemas de salud y enfermedades. Habilidad para re-
flexionar y mantener una actitud investigadora, indagando mediante el 
uso de la lógica para encontrar evidencias sobre las respuestas que ma-
nifiestan los pacientes a sus procesos patológicos.
Competencias interpersonales: la habilidad para comunicarse efectiva-•	
mente, adecuando el lenguaje al de cada paciente es imprescindible. 
otro punto a tener en cuenta es la destreza para analizar de manera 
objetiva y dinamizar la comunicación. Si no se promueve una vincula-
ción interpersonal efectiva, difícilmente se podrán lograr los objetivos 
y mejorar el bienestar del paciente.
Competencias técnicas: dominar las habilidades técnicas y destrezas •	
necesarias en la práctica asistencial (como realizar una buena valo-
ración, manejar una sonda vesical, una vía intravenosa…) es impres-
cindible para trabajar con la mayor seguridad. Por otra parte, puede 
facilitar la desviación de la capacidad mental al pensamiento crítico 
durante la aplicación de dichos procedimientos, sin dejar de atender lo 
que se está realizando en dicho momento.
Competencias personales: mantener la integridad respecto a los están-•	
dares morales y éticos, disponer de sensibilidad respecto a las diferen-
cias presentes en todos los individuos como seres humanos únicos, ser 
tolerante y orientarse a la mejora de uno mismo son algunos aspectos 
necesarios en el cuidado de los pacientes. Fomentar el autoconoci-
miento es necesario para reconocer las fortalezas, debilidades y con-
ductas relacionadas con el pensamiento de uno mismo.
24
MetodologÍa de los cuidados
A continuación, se muestra un estudio de un caso para reflexionar sobre 
las competencias necesarias para aplicar cuidados en un paciente ficti-
cio.
tabla 1.3
estudio de un caso: competencias necesarias para el proceso enfermero
tras la lectura del caso, trata de describir las competencias necesarias 
para brindar cuidados a esta persona
Hombre de 67 años de edad, viudo desde el año pasado y con 3 hijos, operado hace 
2 días de la vesícula. tiene una sonda nasogástrica y una vía intravenosa conectada a 
una bomba de perfusión. refiere controlar bien el dolor con la medicación prescrita. 
también tiene antecedentes de insuficiencia cardíaca congestiva. Nadie ha venido a vi-
sitarlo durante su estancia en el hospital. 
pensamiento crítico
El pensamiento crítico es definido por Alfaro como «la habilidad para centrar 
el pensamiento en la obtención de resultados necesarios». Por tanto, es un 
método de identificar y desafiar las suposiciones, considerar lo relevante en 
una situación, imaginar y explorar alternativas, usar la lógica y la razón, para 
de tal modo, tomar decisiones fundamentadas. Las características necesarias 
para el pensamiento crítico se presentan resumidas en la siguiente figura (fi-
gura 1.4).
Así, en nuestro ámbito, disponer de las herramientas suficientes para el pen-
samiento crítico permite que los profesionales:
Formulen problemas de manera precisa.•	
Acumulen y evalúen razonadamente información relevante y utilicen •	
conceptos para interpretar esa información de manera efectiva.
Lleguen a conclusiones y soluciones, poniéndolas a prueba con crite-•	
rio.
Piensen con mente abierta y valoren alternativas a sistemas cerrados.•	
reconozcan y evalúen supuestos, implicaciones y consecuencias •	
de las soluciones propuestas y por tanto lleguen a conclusiones vá-
lidas para alcanzar sus objetivos esperados en problemas comple-
jos.
25
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
Pensamiento
crítico
Humildad
intelectual
Entereza
intelectual
Empatía
intelectual
Autonomía
intelectual
Integridad
intelectual
Perseverancia
intelectual
Confianza
en la razón
Imparcialidad
figura 1.4
características generales del pensamiento crítico
Como se ha mencionado anteriormente, aplicando con criterio el pensa-
miento crítico al Proceso de enfermería, se pretende facilitar la emisión de 
juicios clínicos precisos. En la siguiente tabla puede verse una adaptación 
del proceso presentado por Alfaro para la emisión de juicios clínicos. En esta 
adaptación se resume la integración del pensamiento crítico a la metodolo-
gía enfermera como factor necesario para el desarrollo de juicios clínicos 
precisos (tabla 1.4).
26
MetodologÍa de los cuidados
tabla 1.4
resumen de la integración del pensamiento crítico a la metodología enfermera para 
facilitar el desarrollo de juicios clínicos
Valoración
 1. Identificar asunciones.
 2. Valorar sistemática y globalmente.
 3. Validar datos.
 4. Distinguir datos normales de anormales.
 5. Hacer inferencias.
 6. Agrupar datos clave.
 7. Distinguir lo relevante de lo irrelevante.
 8. reconocer inconsistencias.
 9. Identificar patrones.
10. Identificar información que falta.
Diagnóstico 11. Identificar diagnósticos reales y potenciales.
Planificación
12. Establecer prioridades.
13. Estableces resultados centrados en el paciente.
14. Establecer intervenciones personalizadas.
Ejecución 15. Ejecutar el plan de cuidados.
Evaluación
16. Evaluar los resultados obtenidos.
17. Continuar, modificar o finalizar proceso.
ejercicios opcionales
Actividad 1.1. autoconocimiento y pensamiento crítico
El cuestionario Big Five es una herramienta con diferentes elementos de respuesta múltiple(tipo Likert) que se utiliza para identificar cinco dimensiones fundamentales 
de la personalidad humana. 
Autoadminístrate el cuestionario, compara tus respuestas y realiza una valoración crí-
tica de las respuestas obtenidas.
Enlace: https://bigfive-test.com/es
27
caPÍtulo 1. el Proceso enferMero-MetodologÍa enferMera
Actividad 1.2. desarrollo de competencias personales: escuchar con empatía
Pide a una compañera que te hable sobre una experiencia triste que haya vivido
1. Elimina pensamientos y prejuicios sobre cómo ves la situación.
2. trata de escuchar atentamente en busca de sentimientos, identificando la forma en 
la que percibe la realidad la otra persona.
3. Verifica que el contenido del mensaje y los sentimientos son verdaderamente los 
que has comprendido.
4. Vuelve a tu marco de referencia para reflexionar sobre ello y analizarlo de manera 
lógica y objetiva.
Actividad 1.3. para reflexionar
Con una compañera, discute las implicaciones y reflexiona sobre las siguientes frases
«La enfermería es armonía»
«El intercambio genuino de verdad es terapéutico»
«¿Cuál es la mejor manera de desarrollar el pensamiento crítico?»
«Si no puedes mantener una relación agradable con los demás, tu opinión difícilmente 
será tomada en cuenta. Por el contrario, si eres demasiado agradable, puede que seas 
incapaz de realizar una crítica».
28
MetodologÍa de los cuidados
Actividad 1.4. estudio de caso: etapas del proceso de enfermería
tras la lectura del caso, trata de identificar las etapas de la metodología enfermera 
que se corresponden con la información de cada apartado
Miguel, un varón de 72 años, ingresa por neumonía recurrente bilateral en los lóbulos pulmonares 
inferiores (………………).
refiere que se trata de su segundo cuadro en el transcurso de seis meses (………………).
Su temperatura es de 38.3ºC, y su piel se aprecia hipertérmica e hiperémica (......…………). refiere 
tos perruna frecuente, con esputo verdoso espeso en cantidad moderada (………………).
A la auscultación del tórax se identifica roncus diseminado (………………).
Sus membranas mucosas se observan pálidas, sus labios están resecos y fisurados (………………).
refiere que estuvo enfermo el mes anterior y el médico le prescribió un antibiótico el cual suspen-
dió seis días después porque se sentía mejor (.........………).
Como enfermera, infieres que Miguel tiene un problema para la expulsión de las secreciones de 
las vías aéreas y una deficiencia del volumen hídrico, y que no está manejando de manera apro-
piada su régimen terapéutico, por lo que requiere instrucción para lograr un autocuidado ade-
cuado y prevenir las recurrencias (………………).
Por tanto, estableces las siguientes prioridades respecto a los resultados a obtener (………………):
Se logrará la expectoración completa de las secreciones y se restablecerán los ruidos respiratorios 
normales (………………).
Se logrará un equilibrio adecuado de líquidos con humectación de las membranas mucosas y se-
creciones respiratorias fluidas (………………).
El paciente expresará por medios verbales su comprensión de la causa de la enfermedad y la ló-
gica que respalda el régimen terapéutico (…………………).
Se establecerá un horario regular para las actividades respiratorias y la restitución de líquidos 
(………………).
Se formulará un plan de instrucción para cubrir las problemáticas identificadas en cuanto al 
autocui dado y la prevención de la enfermedad (………………).
Se entregará un ungüento labial a Miguel, para que lo aplique en sus labios (………………).
Se vigilará a Miguel cada 2h para impulsarle a hacer respiraciones profundas, toser, cambiar de 
posición y beber un vaso del líquido que él elija (………………).
Se dialogará con Miguel sobre la necesidad de evitar que se exponga a multitudes e individuos 
con infecciones de vías respiratorias superiores y de continuar el plan terapéutico tras el alta 
(………………).
Se ejecutan las acciones de manera individualizada durante el transcurso del ingreso en planta 
(………………).
Al día siguiente, la piel de Miguel ya no se encuentra hipertérmica ni hiperémica, su temperatura 
es de 37.2ºC, sus secreciones son fluidas y las expulsa con facilidad, los ruidos respiratorios se es-
tán normalizando (………………).
Los labios y membranas mucosas de la cavidad oral de Miguel se encuentran húmedos; es capaz 
de expresar con sus propias palabras la forma en que debe cuidarse y cómo puede prevenir la neu-
monía (………………).
Decide que el plan terapéutico actual está alcanzando los resultados identificados y continúa con 
él según lo evaluado (………………..).
29
capítulo 2.
Valoración
definición
La valoración es la primera etapa del proceso enfermero. Se puede describir 
como «un proceso continuo, sistemático y organizado de recogida de datos 
de distintos tipos de fuentes, para analizar el estado de salud de una persona, 
la familia o la comunidad». Las fuentes de obtención de datos las conforman 
la propia persona, otras personas significativas, las pruebas diagnósticas, los 
registros médicos, los registros de enfermería, las evidencias bibliográficas y 
los datos de la comunidad disponibles.
En la valoración, para lograr un análisis completo y fidedigno de los datos re-
lacionados con el estado de salud del paciente, no solo nos centraremos en 
recoger los datos, sino también en validarlos y organizarlos para buscar rela-
ciones entre ellos.
tipos de valoración
Existen dos tipos principales de valoración, la valoración global y la focalizada.
En la valoración global, se toman datos básicos o de referencia, cubriendo 
todos los aspectos del enfoque (holístico) propio de la enfermería. Habitual-
mente se realiza este tipo de valoración en el momento en que da comienzo 
la relación enfermera-paciente y no se parte de una valoración previa. Este 
tipo de valoración se realiza a través de la entrevista, la exploración física y 
la información obtenida de pruebas complementarias.
30
MetodologÍa de los cuidados
Para realizar la recogida de manera sistematizada, la valoración se suele ba-
sar en los aspectos más relevantes de los modelos teóricos de enfermería más 
utilizados para este fin como por ejemplo, las Necesidades de Virginia Hen-
derson o los Patrones Funcionales de Marjory Gordon.
Virginia Henderson define a la persona como un todo complejo compuesto 
de 14 Necesidades. Al valorar de forma integral el grado de satisfacción de 
las necesidades de una persona hay que tener en cuenta que una necesidad 
es una exigencia vital que la persona debe satisfacer a fin de conservar su 
equilibrio físico, psicológico, social o espiritual y de asegurar su desarrollo, 
que no tiene el significado de carencia sino de requisito y que las fuentes de 
dificultades para su satisfacción son la falta de fuerza, conocimiento y volun-
tad (áreas de dependencia). también se debe entender que las necesidades 
son universales y específicas (tabla 2.1).
tabla 2.1
necesidades humanas fundamentales de Virginia Henderson
En una valoración por las 14 Necesidades de Virginia Henderson 
deben explorarse al menos las siguientes variables
 1. respiración (y circulación): respirar normalmente:
Valorar el patrón respiratorio, su frecuencia y profundidad, así como la presencia de •	
disnea y su relación con la movilidad. Presencia de tos, expectoración, ruidos anorma-
les, hábito tabáquico y adecuación del uso de medicación y dispositivos.
Valorar frecuencia cardiaca y tensión arterial.•	
 2. Alimentación / Hidratación: comer y beber adecuadamente:
Valorar el grado de autonomía para alimentarse. Hábitos de hidratación y alimenta-•	
ción, tipo de dieta, apetito, alergias, dificultad a la masticación y deglución, presencia 
de náuseas y vómitos.
Valorar peso, talla e índice de masa corporal.•	
 3. Eliminación: eliminar por todas las vías corporales:
Valorar el grado de autonomía para la eliminación urinaria y fecal. Hábitos de elimina-•	
ción, incontinencia o retención, estreñimiento, gases, sangrado y dolor.
 4. Movilización: moverse y mantener posturas adecuadas:
Valorar el grado de autonomía para la movilidad. Actividadfísica, fuerza, estabilidad, •	
energía para las Actividades de la Vida Diaria (AVD) y uso de dispositivos.
 5. reposo / Sueño: dormir y descansar:
Valorar el patrón de sueño, problemas para dormir, sensación de haber descansado.•	
 6. Vestirse / Desvestirse: escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse:
Valorar el grado de autonomía para vestirse. uso de calzado seguro.•	
31
caPÍtulo 2. Valoración
 7. termorregulación: mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, adecuando la 
ropa y modificando el ambiente:
Valorar el grado de autonomía para regular su temperatura.•	
 8. Higiene / Piel: mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:
Valorar el grado de autonomía para la higiene corporal y si esta es correcta. Estado de •	
la piel y mucosas. Higiene bucal.
 9. Seguridad: evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas:
Valorar el grado de autonomía para prevenir peligros. Nivel de conciencia. Capacidad •	
para prevenir caídas, aspiraciones, quemaduras, dolor e infecciones. Peligros ambien-
tales, alergias, déficits visuales o auditivos, tóxicos, violencia. Manejo del régimen te-
rapéutico.
10. Comunicación: comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u 
opiniones:
Valorar dificultad en la comunicación verbal, en las relaciones sociales, familiares y •	
sexuales. Situación de aislamiento social. Existencia y adecuación de una persona cui-
dadora.
11. Creencias y Valores: rendir culto según sus propias creencias:
Valorar el grado de conocimiento y aceptación de su estado de salud, cambios vitales •	
y de rol. Prácticas religiosas. Valores relacionados con la salud. Dificultad para tomar 
decisiones y afrontar situaciones difíciles. testamento vital / Voluntades Vitales Antici-
padas.
12. trabajar / realizarse: trabajar de tal forma que su labor tenga un sentido de realización perso-
nal:
Valorar la influencia de la salud en su situación laboral, social y familiar. Situación so-•	
cioeconómica.
13. ocio: jugar y participar en actividades recreativas:
Valorar las actividades de ocio habituales e influencia de la salud en su realización.•	
14. Aprender: aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y 
a utilizar los medios sanitarios existentes:
Valorar el nivel de estudios, grado de información sobre su salud, alteraciones de la •	
memoria, cognición, atención o percepción. Autoestima, imagen corporal.
Según Marjory Gordon, un Patrón Funcional de Salud es una estructura de 
comportamientos común a todas las personas que contribuyen a mantener 
o a recuperar su salud y calidad de vida y al logro de su potencial humano 
desde un punto de vista holístico. Así, los patrones funcionales de salud pro-
porcionan un marco para la valoración con independencia de la edad, el ni-
vel de cuidados o la patología.
32
MetodologÍa de los cuidados
Marjory Gordon describió los patrones funcionales de salud como una con-
figuración de comportamientos que ocurren de forma secuencial en el trans-
curso del tiempo. Estos patrones funcionales de salud se categorizan en 
11 áreas que comprenden la totalidad del ser humano. Por tanto, los patro-
nes funcionales conforman una división artificial y estructurada del funciona-
miento humano integrado y que por tanto no deben ser entendidos de forma 
aislada (tabla 2.2)
tabla 2.2
patrones funcionales de salud de Marjory gordon
En una valoración mediante los 11 patrones funcionales de salud Marjory Gordon 
deben explorarse al menos las siguientes variables
 1. Percepción-manejo de la salud: salud y bienestar percibido por el paciente y manejo de su salud:
trata de recoger información sobre la conciencia que el individuo tiene sobre su bienes-•	
tar, así como las estrategias que utiliza para mantener la salud y las medidas preventivas.
 2. Nutricional-metabólico: consumo de alimentos y líquidos relativo a las necesidades metabóli-
cas y aporte de nutrientes:
trata de recoger información sobre las actividades de ingerir, asimilar y emplear los •	
nutrientes y líquidos, a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía.
 3. Eliminación: función excretora (intestinal, renal y piel):
trata de valorar cualquier tipo de alteración en las funciones excretoras y secretoras de •	
los productos corporales de desecho.
 4. Actividad-ejercicio: ejercicio, actividad y ocio:
Describe el patrón de ejercicio, actividad, tiempo libre y recreo. trata de recoger infor-•	
mación tanto de la producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos ener-
géticos, como de la movilidad y la capacidad del individuo para sus autocuidados y 
los mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo.
 5. Sueño-descanso: sueño, descanso y relajación:
Analiza los patrones de sueño, descanso y relax a lo largo de las 24 horas del día. In-•	
cluye la percepción de la calidad y la cantidad de sueño y descanso y la percepción 
del nivel de energía.
 6. Cognitivo-perceptual: sensibilidad, percepción y cognición:
trata de valorar el sistema de procesamiento de la información humana incluyendo la •	
atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Valorar las 
manifestaciones de percepción del dolor y su manejo.
 7. Autopercepción-autoconcepto: autoconcepto del paciente y la percepción del estado de 
ánimo. Incluyendo la percepción de sí mismo y sus actitudes hacia él:
Describe las actitudes acerca de uno mismo, la percepción de las capacidades propias •	
(cognitivas, afectivas o físicas), imagen, identidad, sentido general de valía y patrón 
emocional general.
33
caPÍtulo 2. Valoración
 8. rol-relaciones: compromiso del rol y relaciones:
Describe el patrón de compromisos del rol y las relaciones. Incluye la percepción de •	
los roles más importantes y las responsabilidades en la situación actual de la persona. 
trata de valorar las conexiones y asociaciones tanto positivas como negativas entre 
personas o grupos de personas y los medios por los que se demuestran tales conexio-
nes. Se valoran también aquí los patrones de conducta socialmente esperados de los 
cuidadores informales
 9. Sexualidad-reproducción: satisfacción sexual y patrón reproductivo:
Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad y el patrón re-•	
productivo. trata de valorar la forma de ser de una persona respecto a la sexualidad, 
su capacidad o habilidad para participar en las actividades sexuales, así como cual-
quier proceso relacionado con la reproducción.
10. Afrontamiento-tolerancia al estrés: afrontamiento general y efectividad en términos de toleran-
cia al estrés:
trata de valorar la forma en que un individuo hace frente a los acontecimientos/proce-•	
sos vitales con los que una persona va a encontrarse a lo largo de su vida.
11. Valores-creencias: valores, metas o creencias que guían las elecciones o decisiones de la persona:
trata de identificar los valores y creencias que guían las elecciones o decisiones de un •	
individuo, así como la congruencia de estos con su forma de vida.
Asimismo, en la actualidad también se promulga basar la valoración en los 
Patrones de Salud Modificados de Marjory Gordon, ya que es la que consti-
tuye la base de la taxonomía diagnóstica de la NANDA (tabla 2.3).
tabla 2.3
patrones funcionales de salud modificados de Marjory gordon o dominios nanda
Patrones funcionales de salud modificados de Marjory Gordon 
 1. Promoción de la salud.
 2. Nutrición.
 3. Eliminación e intercambio.
 4. Actividad/reposo.
 5. Percepción/cognición.
 6. Autopercepción.
 7. rol/relaciones.
 8. Sexualidad.
 9. Afrontamiento/tolerancia al estrés.
10. Principios vitales.
11. Seguridad/protección.
12. Confort.
13. Crecimiento/desarrollo.
34
MetodologÍa de los cuidados
La valoración focalizada se centra en una cuestión específica, con el objetivo 
de recoger información más detallada sobre algún problema de salud con-
creto. Por ejemplo, la valoración de cómo un paciente utiliza los inhalado-
res, elestado nutricional, etc.
Puede realizarse como parte de una valoración global de manera indepen-
diente, en caso de haber obtenido datos que sugieran la necesidad de una 
valoración más detallada. La utilización de cuestionarios, test, índices y es-
calas validadas es útil para este propósito, por lo que la enfermería debe co-
nocer la utilidad y el manejo de los instrumentos más habituales. En la ta-
bla 2.4 se presenta una lista con algunos de los instrumentos de valoración 
focalizada más utilizados por la enfermería, los cuales se han agrupado se-
gún los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon modificados con 
los que guardan relación.
tabla 2.4
cuestionarios, test, índices y escalas según patrones funcionales de salud 
modificados de Marjory gordon
 1. Percepción y 
manejo de la salud
test de salud neonatal —APGAr—.•	
Cuestionario de salud general de Goldberg.•	
test de fragilidad en salud —Barber— Medio rural.•	
test de fragilidad en salud —Barber— Medio urbano.•	
test de Fagerström (dependencia a la nicotina).•	
test de richmond (motivación para dejar de fumar).•	
Cage camuflado (detección del consumo de alcohol).•	
Cuestionario Malt (Malt-S y Malt-o) (detección de al-•	
coho lismo).
Cuestionario de detección del juego patológico.•	
 2. Nutricional-
Metabólico
Cuestionario «conozca su salud nutricional» (riesgo nu-•	
tricional).
Mini nutritional assessment «MNA» (evaluación estado •	
nutricional).
Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia •	
—Scoff—.
Cuestionario «conozca su salud nutricional» (riesgo nu-•	
tricional).
Mini nutritional assessment «MNA» (evaluación estado •	
nutricional).
Cuestionario para cribado de anorexia y bulimia •	
—Scoff—.
35
caPÍtulo 2. Valoración
 3. Eliminación
Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria - •	
hombres.
Cuestionario de valoración de incontinencia urinaria - •	
mujeres.
 4. Actividad-Reposo
Índice de Katz (AVDB).•	
Índice de Barthel (AVDB).•	
Índice de Barthel modificado por Granger (AVDB).•	
Escala de Lawton y Brody (AVDI).•	
Cuestionario de actividades instrumentales en Alzheimer.•	
Escala sobre perfil de habilidades de la vida cotidiana •	
—Life Skill Profile— «LSP».
Escala de actividad/calidad de vida en población oncoló-•	
gica —Karnofsky—.
Escala de valoración del equilibrio y la marcha —ti-•	
netti—.
Cuestionario de oviedo del sueño.•	
Clasificación funcional de la New York Heart Association •	
(NYHA) para la insuficiencia cardíaca congestiva.
Escala de disnea MrC modificada.•	
 5. Cognitivo-
perceptual
test de Isaacs (cribado de demencias).•	
test de Pfeiffer (cribado de deterioro cognitivo).•	
Mini examen cognitivo MEC (MEC-30 y MEC-35).•	
test del informador (cribado de demencias).•	
Escala de coma de Glasgow.•	
test de recuperación post-anestésica —Aldrete—.•	
test de recuperación post-anestésica en cirugía ambula-•	
toria —Aldrete revisado—.
Escala de nivel de sedación —ramsay—.•	
 6. Autopercepción-
Autoconcepto
Escala de Goldberg (cribado ansiedad-depresión).•	
test de Yesavage (escala de depresión geriátrica).•	
Escala de ansiedad de Hamilton.•	
Cuestionario de depresión —Montgomery-Asberg—.•	
test de cribado para trastornos de la alimentación •	
—SCoFF—.
Escala de evaluación insatisfacción corporal en adoles-•	
centes —EEICA—.
Escala de evaluación de la imagen corporal —Gardner—.•	
Escala de riesgo suicida de Plutchick.•	
 7. Rol - Relaciones
Cuestionario de Zarit (carga del cuidador).•	
Índice de Esfuerzo del Cuidador.•	
test de apgar familiar (percepción de la función familiar).•	
Cuestionario de Duke-uNC (apoyo social percibido o •	
funcional).
Escala de valoración sociofamiliar (riesgo social).•	
Cribado para detectar la violencia contra la mujer —Wast—.•	
36
MetodologÍa de los cuidados
 8. Sexualidad- 
Reproducción
Cuestionario evaluador de la función sexual de la mujer •	
—FSM—.
Cuestionario de screening para la disfunción eréctil •	
—SQuED—.
Índice internacional de función eréctil.•	
Cuestionario de funcionamiento sexual masculino del •	
hospital general de Massachusetts —MGH—.
 9. Afrontamiento- 
tolerancia al estrés
Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico •	
(CAD).
Escala de desesperanza de Beck.•	
Inventario texas revisado de duelo.•	
Escala de manías de Young.•	
10. Valores - creencias Generic Conspiracist Beliefs Scale (GCBS).•	
11. Seguridad-
protección
Escala de Norton (valoración del riesgo de úlceras por •	
decúbito).
Escala de Braden (predicción del riesgo por úlceras por •	
presión).
Escala de riesgo de úlceras por presión —Emina—.•	
Estadios de ulceras por presión (uPP).•	
Instrumento para la monitorización de la evolución de •	
una úlcera por presión (PuSH).
Clasificación de úlceras vasculares —Wagner—.•	
Escala de riesgo de caídas múltiples en la comunidad.•	
Conducta de prevención de caídas (1909).•	
Cuestionario de riesgo de caídas en hospital —Morse—.•	
12. Confort
Cuestionario de dolor español —CDE—.•	
Escala visual analógica del dolor.•	
Escala de valoración del dolor en neonatología.•	
13. Crecimiento 
y desarrollo Escala de tanner - Desarrollo puberal.•	
37
caPÍtulo 2. Valoración
La figura 2.1 muestra un ejemplo de un instrumento de valoración focalizada 
para la predicción del riesgo de aparición de ulceras por presión (Escala de 
Braden).
Fuente: osakidetza, Servicio Vasco de Salud.
figura 2.1
pantalla de ordenador que muestra un instrumento de valoración focalizada 
del riesgo de aparición de ulceras por presión
Asimismo, cabe mencionar la valoración prioritaria, la cual se podría definir 
como «una valoración focalizada y breve que se realiza en caso de identifi-
car un problema de salud específico que requiera de valoración inmediata». 
Por ejemplo, la valoración de la permeabilidad de la vía aérea en caso de 
que exista riesgo inmediato para la vida del paciente.
38
MetodologÍa de los cuidados
etapas de la valoración
El proceso de valoración del paciente consta de seis fases secuenciales (ta-
bla 2.5):
tabla 2.5
resumen de las fases de la valoración
1. Recogida de datos
recoge datos útiles relacionados con el estado de sa-
lud de manera sistematizada.
2. Identificación de claves y 
elaboración de inferencias
Identifica los datos anormales y saca una primera im-
presión sobre lo que pueden indicar los datos.
3. Validación de los datos
Comprueba que los datos que se han recogido son 
detallados y se basan en hechos.
4. Agrupación de los datos 
relacionados
Agrupa los datos relacionados para facilitar la identi-
ficación de patrones de enfermedad o de salud. Por 
ejemplo, todos los datos sobre la situación nutricional 
(peso, talla, IMC, estado de la piel, eliminación...).
5. Identificación de 
patrones y comprobación 
de inferencias
Busca patrones y centra la valoración para obtener 
más información con objeto de entender los datos 
anormales presentes. Por ejemplo, en caso de sospe-
cha de que un paciente no tiene una adecuada adhe-
rencia a su tratamiento oral para la diabetes: ¿es por 
falta de conocimiento o por falta de recursos para 
conseguir la medicación?
6. Registro de datos
registra los datos según los protocolos establecidos e 
informa de los datos anormales que requieren un ma-
yor nivel de atención.
1. recogida de datos
La recogida de datos se realiza desde el contacto inicial y de manera con-
tinua mientras dure el periodo en el que se precisen los cuidados de salud. 
Se realizará una recolección de datos sistemática de la información necesa-
ria para identificar patrones, respuestas o conductas que afectan o ponen en 
riesgo el estado de salud del paciente.
La información debe basarse en datos objetivos y subjetivos. Los datos ob-
jetivos los constituyen las referencias observables, medibles, y son general-
mente captados por los sentidos (lo que se observa). Los datos subjetivos, 
son conformados por la visión o experiencia sensorial que tiene el paciente 
39
caPÍtulo 2. Valoración
sobre la situación que está viviendo (lo que dice el paciente que siente). A 
continuación, se presentanalgunos ejemplos de datos subjetivos y objetivos 
(tabla 2.6).
tabla 2.6
ejemplo de datos subjetivos y objetivos
Dato subjetivo Dato objetivo
«Me duele la tripa». Abdomen en tabla.
«Siento como si el corazón fuera a salír-
seme del pecho».
Frecuencia cardíaca de 140 latidos por 
minuto.
«Me siento mareado». Color pálido, sudoración profusa.
«Me encuentro bien, no necesito ayuda». Posición antiálgica.
La entrevista clínica y la exploración física conforman los métodos habituales 
de valoración en la disciplina enfermera. Estos métodos se pueden realizar 
de manera sinérgica, por lo que se complementan y clarifican entre sí du-
rante la recogida de datos. Asimismo, la enfermería debe atender los hallaz-
gos relevantes que puedan identificarse mediante la realización de explora-
ciones complementarias (pruebas de laboratorio, pruebas de imagen, etc.).
Entrevista clínica:•	 es la recolección de datos personales y familiares 
del paciente relacionados con la salud a través del diálogo. Cuando 
se trata de una recopilación de todos los datos previos al proceso clí-
nico actual es conocida también como anamnesis. Su objetivo es obte-
ner información específica además de facilitar la relación interpersonal 
y permitir al paciente participar en la identificación del problema. Por 
tanto, tiene una función exploratoria, relacional y comunicativa.
 Debido al dinamismo de la comunicación y a que todos los pacientes 
son diferentes entre sí, aunque también dispongan de características si-
milares, es importante establecer una relación empática, de confianza, 
escuchar, formular preguntas adecuadamente, observar y adaptarse a 
las capacidades del paciente para que el mensaje sea bidireccional-
mente comprensible.
 Además, es imprescindible controlar los factores ambientales tanto du-
rante la entrevista como durante la exploración física. El objetivo es 
buscar la comodidad del paciente en tanto en cuanto puede encon-
trarse en un entorno desconocido, con un profesional desconocido y 
con inseguridad, miedos o estigmas respecto a su situación de salud.
40
MetodologÍa de los cuidados
 La entrevista debe realizarse en el tiempo oportuno, evitando mo-
mentos de mucha actividad clínica, aseos, comidas, episodios de do-
lor o ansiedad. El profesional deberá presentarse como una persona 
cálida, confiada y dispuesta a ayudar, aceptando la responsabilidad 
respecto al cuidado del paciente y a rendir cuentas sobre sus accio-
nes. Es imprescindible evitar las interrupciones durante el proceso de 
valoración. La temperatura ambiental y la iluminación deben contro-
larse. Asimismo, se puede realizar la entrevista mientras el paciente 
está en la cama, o facilitarle una silla para que esté cómodo. En 
cualquier caso, conviene ponerse a la altura del paciente (evitando 
ponerse por encima o debajo). Mantener un entorno limpio y or-
ganizado ayudará a dar una imagen de persona organizada y concen-
trada. Por último, se ha de garantizar intimidad para que el paciente 
pueda facilitar información completa y precisa, siempre priorizando 
al paciente como mejor fuente de datos frente a terceros en la me-
dida de lo posible.
 Dependiendo del tipo de entrevista que haya que realizarse para la re-
cogida de datos, las enfermeras utilizarán una aproximación distinta y 
técnicas de comunicación verbal adaptadas al objetivo. En caso de dis-
poner del tiempo suficiente para realizar una valoración global de to-
dos los aspectos de la persona, puede comenzarse con preguntas abier-
tas que permitan hablar al paciente libremente del problema principal 
informando de todas sus percepciones. Así, pueden utilizarse pregun-
tas cerradas una vez se identifique un punto que necesite una valora-
ción más detallada.
La tabla 2.7 muestra ejemplos de preguntas abiertas y cerradas que podrían 
limitar la información que se quiere obtener, según el propósito de las profe-
sionales.
tabla 2.7
ejemplos de preguntas abiertas y preguntas cerradas
Preguntas abiertas Preguntas cerradas
¿Puede explicarme cómo se administra su 
tratamiento de insulina?
¿Sabe cómo tiene que administrarse la in-
sulina?
¿Puede hablarme sobre cómo se siente 
hoy? Se siente mejor hoy, ¿no es así?
¿Puede describir con detalle cómo es la 
sensación que siente? ¿Le duele el pecho?
41
caPÍtulo 2. Valoración
La enfermera debe evitar realizar juicios que conduzcan a suposiciones erró-
neas no basadas en hechos y también realizar preguntas demasiado dirigidas 
que puedan condicionar la respuesta libre del paciente. respetar los silencios 
es importante, puesto que ayudará a darle tiempo al paciente para reflexio-
nar sobre las ideas que se transmiten y dar una respuesta más detallada. En 
caso de no comprender algún mensaje intercambiado durante el proceso de 
comunicación, reformular lo que dice la otra persona puede ayudar a aclarar 
el contenido.
Las técnicas de comunicación no verbal deben ser atendidas tanto o más 
que la comunicación verbal. Para los profesionales de enfermería, es impor-
tante observar atentamente la expresión facial, la posición corporal, la voz y 
su tono, los silencios y la forma activa de escuchar. observar, reflexionar y 
comparar «lo que dice la persona» con «lo que transmite la persona», inten-
tando dirigir la entrevista en base a hallazgos que puedan indicar incoheren-
cias durante el proceso de comunicación. Asimismo, para los pacientes es 
igual de importante que los profesionales no transmitan desinterés, superiori-
dad, desagrado, ni prisas, dado que difícilmente se fomentará un diálogo ac-
tivo entre la enfermera y paciente si no se establece un sentimiento de con-
fianza entre ellos.
Fases de la entrevista:
Inicio: la entrevista se inicia habitualmente mediante el saludo y pre-•	
sentación, además de la verificación del nombre del paciente. Infor-
mar de las actividades que se van a desarrollar y sus objetivos para so-
licitar el permiso del paciente y encontrar el momento más adecuado 
para ello. Es importante dirigirse al paciente transmitiendo cercanía, 
calidez, respeto y evitar paternalismos, términos o motes sin conside-
rar previamente las preferencias del paciente. Las primeras impresiones 
son importantes, por lo que todos estos factores cobran una importan-
cia capital en los primeros contactos. Planificar y organizar previa-
mente todo lo que se necesitará ayudará a que la profesional se con-
centre plenamente en la entrevista.
Cuerpo: Durante la entrevista es necesario centrar toda la atención •	
en la persona. Que la enfermera se abstraiga en sus pensamientos, 
mirar las notas o el ordenador en vez de fijarse o centrar la aten-
ción en el paciente pueden proyectar una imagen de que no esté 
interesada en lo que la persona tiene que decir. Por otra parte, no 
fijarse en el lenguaje corporal o en los gestos del paciente durante 
la entrevista impedirán a la profesional percibir la información no 
verbal que se transmite durante la comunicación, como los senti-
mientos.
42
MetodologÍa de los cuidados
tabla 2.8
guía de entrevista semiestructurada según necesidades de Virginia Henderson
Guía de entrevista semiestructurada según las necesidades de Virginia Henderson
1. respiración (y circulación)
¿Cómo es su respiración?
2. alimentación / hidratación
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto a la alimentación? ¿Cómo 
es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC.
3. eliminación
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto al uso del WC? ¿Cómo es 
su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. Movilización
¿Cómo es su nivel de movilidad? ¿Capacidad funcional? ¿otras actividades?
5. reposo/sueño
¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se siente descansado al despertar?
6. Vestirse/desvestirse
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria con respecto a vestirse?
7. termorregulación
¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
8. Higiene/piel
¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria respecto a la higiene? ¿Piel,mucosas, 
dentición?
9. seguridad
¿Cómo es su estado de salud? ¿Cómo es su adherencia al tratamiento? ¿Cómo es su estilo 
de vida? ¿Cómo cree que maneja su estado de salud?
¿Cómo ha cambiado si vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
dose a estos cambios? ¿Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿tiene dolor?: agudo/crónico-Localización.
10. comunicación
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿tiene alguien con quien 
tomar sus decisiones de salud? ¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción 
sexual? ¿Planificación familiar?
11. creencias y valores
¿Cuáles son sus preocupaciones sobre su salud? ¿Expectativas? ¿Imagen? ¿Autoestima? 
¿Cómo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? ¿Y a su tratamiento?
12. trabajar/realizarse
¿Cómo es su rol personal y profesional?
13. ocio
¿Cómo son sus actividades de ocio?
14. aprender
¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento?
otras:
¿tiene algo más que me quiera contar? ¿Alguna pregunta? ¿Algo en que le pueda ayudar?
43
caPÍtulo 2. Valoración
Plantear los temas a abordar mediante una entrevista semiestructurada según 
las necesidades de Virginia Henderson (tabla 2.8), los patrones funcionales 
de Marjory Gordon (tabla 2.9) o dominios de la NANDA (tabla 2.10) propor-
cionan la base para recoger información sobre todos los aspectos del estado 
de salud de la persona de manera secuencial. Se debe recordar que es im-
portante registrar la información pertinente, pero sin perder contacto visual 
con el paciente.
tabla 2.9
guía de entrevista semiestructurada 
según los patrones funcionales de salud de Marjory gordon
Guía de entrevista semiestructurada 
según los patrones funcionales de salud de Marjory Gordon
1. percepción y manejo de la salud
¿Cómo es su estado de salud? ¿Cómo es su adherencia al tratamiento? ¿Cómo es su estilo 
de vida? ¿Cómo cree que maneja su estado de salud?
2. nutricional-Metabólico
¿Cómo es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC ¿Piel, mucosas, 
dentición?
3. eliminación
¿Cómo es su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. actividad-ejercicio
¿Cómo es su nivel de movilidad? Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria: ¿Hi-
giene - Alimentación - uso WC - vestirse? ¿Capacidad funcional? ¿otras actividades de 
ocio y laborales? ¿Cómo es su respiración? ¿Cómo es su temperatura y termorregulación 
habitual?
5. sueño-descanso
¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se siente descansado al despertar?
6. cognitivo-perceptual
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento? ¿tiene 
dolor?: Agudo-crónico - Localización.
7. autopercepción-autoconcepto
¿Cuáles son sus preocupaciones sobre su salud? ¿Expectativas? ¿Imagen? ¿Autoestima?
8. rol - relaciones
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿Cómo es su rol personal 
y profesional? ¿tiene alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
9. sexualidad - reproducción
¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción sexual? ¿Planificación familiar?
10. afrontamiento - tolerancia al estrés
¿Cómo ha cambiado su vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
dose a estos cambios? ¿Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
11. Valores - creencias
¿Cómo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? ¿Y a su tratamiento?
otras:
¿tiene algo más que me quiera contar? ¿Alguna pregunta? ¿Algo en que le pueda ayudar?
44
MetodologÍa de los cuidados
tabla 2.10
guía de entrevista semiestructurada según patrones funcionales de salud 
modificados de Marjory gordon o dominios nanda
Guía de entrevista semiestructurada según patrones funcionales de salud modificados 
de Marjory Gordon o dominios NANDA
1. percepción y manejo de la salud
¿Cómo es su estado de salud? ¿Cómo es su adherencia al tratamiento? ¿Cómo es su estilo 
de vida? ¿Cómo cree que maneja su estado de salud?
2. nutricional-Metabólico
¿Cómo es su dieta habitual? ¿Líquidos? ¿Apetito? ¿Cambio de peso? IMC ¿Piel, mucosas, 
dentición?
3. eliminación
¿Cómo es su patrón de eliminación intestinal? ¿Y el urinario? ¿Problemas?
4. actividad-reposo
¿Cómo es su nivel de movilidad? ¿Cómo maneja las Actividades de la Vida Diaria? ¿Hi-
giene - Alimentación - uso WC - vestirse? ¿Capacidad funcional? ¿otras actividades de 
ocio y laborales? ¿Cómo es su respiración? ¿Cómo es su calidad de sueño? ¿Horario? ¿Se 
siente descansado al despertar?
5. cognitivo-perceptual
¿Sufre alteraciones sensoriales? ¿Conoce su problema de salud? ¿Y su tratamiento? ¿tiene 
problemas de memoria y/o dificultad para tomar decisiones?
6. autopercepción-autoconcepto
¿Cuáles son sus preocupaciones sobre su salud? ¿Expectativas? ¿Imagen? ¿Autoestima?
7. rol-relaciones
¿Con quién vive? ¿Cómo es su relación con su familia y amigos? ¿Cómo es su rol personal 
y profesional? ¿tiene alguien con quien tomar sus decisiones de salud?
8. sexualidad-reproducción
¿Sufre alguna disfunción reproductiva? ¿Y disfunción sexual? ¿Planificación familiar?
9. afrontamiento-tolerancia al estrés
¿Cómo ha cambiado su vida este problema? ¿Cómo cree que está afrontando o adaptán-
dose a estos cambios? ¿Puede pensar en algo que le ayude a adaptarse mejor?
10. Valores-creencias
¿Cómo se ajustan sus creencias a sus problemas de salud? ¿Y a su tratamiento?
11. seguridad-protección
¿Presencia o riesgo de úlceras o heridas? ¿Caídas o riesgos personales/ambientales?
¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
12. confort
¿tiene dolor?: Agudo-crónico - Localización. Medidas que toma para controlarlo.
13. crecimiento y desarrollo
¿Dificultad o incapacidad para realizar las actividades de autocuidado o autocontrol pro-
pias de su edad?
otras:
¿tiene algo más que me quiera contar? ¿Alguna pregunta? ¿Algo en que le pueda ayudar?
45
caPÍtulo 2. Valoración
Cierre:•	 es importante avisar previamente al paciente antes de finali-
zar la entrevista, de manera que dé tiempo para recapitular en los da-
tos más significativos que se han recogido. El profesional debe de 
asegurarse en este momento de que ha sido informado sobre todo lo 
relevante, preguntando si puede ofrecer algo más. Este ofrecimiento 
ayudará al paciente a mantener la perspectiva de que puede seguir acu-
diendo a nosotros en caso de que fuera necesario. terminar con una 
nota positiva tiene amplios beneficios y ningún coste. Puede que tras 
la entrevista hayan quedado temas sin tratar, o que la situación del pa-
ciente cambie, por lo que presentarnos como un recurso es importante.
Exploración física:•	 los dispositivos médicos, recursos tecnológicos y su 
continuo desarrollo cada vez permiten explorar con mayor eficacia el 
cuerpo humano y los sistemas del paciente. Aun así, el adiestramiento 
de los sentidos del tacto, vista, oído y olfato permiten una exploración 
primaria y rápida del cuerpo humano. Las técnicas más utilizadas son 
la inspección, palpación, percusión y auscultación.
 técnicas de exploración física:
Inspección: — mediante un proceso sistemático de observación, inclu-
yendo los sentidos del olfato relevantes y la audición se buscarán 
datos sobre forma, color, tamaño, simetría, profundidad de la res-
piración, movimientos de las estructuras, olores relevantes, tono de 
voz, tipo de tos, actividad motora y lesiones evidentes, entre otros.
Palpación: — mediante el uso de las manos y los dedos se obtendrá in-
formación acerca de vibraciones anormales, textura, consistencia, 
movilidad, tamaño, temperatura, humedad, sensibilidad de diferen-
tes superficies u órganos.
Percusión: — golpeando metódica y secuencialmente determinadas re-
giones anatómicas como el tórax y el abdomen se produce una vi-
bración y por consiguiente un sonido. Valorando el tono de dichos 
sonidos se puede inferir información sobre la densidad del medio a 
través del cual viaja. A continuación, se describen los sonidos nor-
males más comunes. Generalmente, cuanto menos densoes el me-
dio por el que viaja el sonido, más fuerte es el tono que se escucha.
· Mate: se da en órganos sin aire, por lo que normalmente se ob-
tiene al percutir el corazón, hígado, riñones, músculos y otras es-
tructuras firmes.
· timpánico: se da en órganos con aire, por lo que es habitual en 
órganos como el estómago e intestinos. Es parecido al de un tam-
bor agudo.
· resonante: es el sonido intermedio entre el mate y el timpánico. 
Se da en los pulmones, al percutir el tórax y hacer vibrar las zonas 
tensas del parénquima.
46
MetodologÍa de los cuidados
Auscultación: — consiste en detectar sonidos que producen despla-
zamientos de fluidos dentro del organismo. Se puede escuchar de 
forma directa o indirecta los ruidos producidos por el cuerpo. Ge-
neralmente con la ayuda de un estetoscopio se puede explorar la in-
tensidad, timbre, duración y calidad de ruidos respiratorios, cardía-
cos o peristálticos.
Pruebas complementarias:•	 la valoración de pruebas complementarias 
completará los datos relativos al estado de salud del paciente sobre as-
pectos específicos que no pueden ser valorados mediante los procedi-
mientos anteriores. Buscar datos que sugieran anormalidades en estu-
dios de laboratorio o pruebas diagnósticas pueden ayudar a confirmar 
sospechas o a identificar problemas graves pasados por alto durante la 
entrevista o examen físico.
2. identificación de claves y elaboración de inferencias
Los datos objetivos y subjetivos recolectados durante la recogida ayudan a 
los profesionales de enfermería a realizar una primera impresión de los pa-
trones de salud o enfermedad del paciente. La finalidad de esta fase es in-
terpretar la información obtenida para sacar unas primeras conclusiones. El 
conocimiento enfermero, la experiencia clínica y las habilidades de observa-
ción condicionan en gran medida la capacidad para realizar estas suposicio-
nes (inferencias) a través de los datos obtenidos (claves).
Por ejemplo, en una persona que refiere que se encuentra mareada (dato 
subjetivo) tras realizar una medición de tensión arterial y frecuencia cardíaca 
(dato objetivo) comprobamos que se encuentran dentro del rango normal. 
Estas claves nos podrían guiar a inferir que la etiología del mareo no es de 
origen cardiovascular, aunque se necesitaría una valoración más detallada 
en este caso. En la tabla 2.11 se muestran otros ejemplos de claves e inferen-
cias que podrían corresponderse con las mismas.
tabla 2.11
ejemplos de claves e inferencias correspondientes
Clave Inferencia
«No quiero hablar». Puede estar triste o enfadado.
«Me cuesta hacer de vientre». Puede estar estreñida.
«Siento quemazón al orinar». Puede tener una infección urinaria.
47
caPÍtulo 2. Valoración
3. Validación de los datos
Este acto consiste en verificar que los datos obtenidos son completos y están 
basados en hechos, algo crucial para la realización de juicios clínicos acerta-
dos. Se debe garantizar que los datos son completos, coherentes y no se ba-
san en suposiciones o no están comprobados. En caso de que se haya iden-
tificado alguna clave en el paso previo, la enfermera se centrará en obtener 
información adicional para certificarlas. Mediante la validación de datos, la 
enfermera se asegura de no pasar por alto información clave, ni malinterpre-
tar datos que podrían llevar a cometer errores en la identificación de proble-
mas.
Por ejemplo, en un paciente que se encuentra monitorizado con un pul-
sioxíme tro de manera continua, observamos que el valor de la saturación de 
oxígeno en sangre cae rápidamente y desaparece en el monitor (dato obje-
tivo). El paciente no refiere ningún tipo de dificultad respiratoria (dato subje-
tivo). Debido a la incongruencia entre los datos, comprobamos factores que 
puedan haber afectado los resultados y que ayuden a validar la información, 
descubriendo que simplemente el sensor se le había salido del dedo.
4. agrupación de los datos relacionados
tras verificar los datos es necesario organizarlos para tener una primera ima-
gen de los diversos aspectos del estado de salud. Así, organizando los datos 
obtenidos por categorías especificas en las que se fundamenta el ejercicio 
profesional, se promueve la identificación de patrones de salud o enferme-
dad.
Como se ha indicado anteriormente, la valoración de enfermería habitual-
mente parte de los modelos de Virginia Henderson, Marjory Gordon o Do-
minios NANDA, pudiendo recoger en de modo libre la información rele-
vante respecto a cada necesidad o patrón funcional para identificar áreas de 
dependencia o patrones disfuncionales. Aun así, se recomienda utilizar ins-
trumentos de valoración estandarizada basados en los modelos de enferme-
ría mencionados para este propósito en los que se puedan introducir los da-
tos obtenidos mediante la entrevista y la exploración física. Se ha de tener en 
cuenta que ninguna herramienta clasifica todo lo que se necesita entender 
de cada problema, ni se ajusta a completamente a la situación individual de 
cada paciente, por lo que a veces es necesario realizar anotaciones que se 
consideren relevantes.
Además, hay que recordar que se debe de pensar en el paciente como un 
ser biopsicosocial interrelacionado. La enfermería debe pensar en la relación 
48
MetodologÍa de los cuidados
entre los diferentes datos respecto a las diferentes esferas o sistemas del pa-
ciente. Por ejemplo, los datos relacionados con la nutrición pueden relacio-
narse con el estado de la piel.
En la valoración siguiendo el modelo de 14 necesidades de Virginia Hender-
son, las conductas que promueven y mantienen la integridad de la persona 
se denominan «manifestaciones de independencia». Así, las «manifestacio-
nes de dependencia» surgen cuando se dan fuentes de dificultad (falta de co-
nocimiento, fuerza o voluntad), indicando que el individuo no es indepen-
diente y justificando los cuidados de enfermería.
La tabla 2.12 muestra un ejemplo de una guía estandarizada de valoración 
en base al modelo de Virginia Henderson.
tabla 2.12
guía básica de valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson
Guía básica de valoración según 14 necesidades de Virginia Henderson
nombre y apellidos: Fecha:
Edad: Patologías médicas:
Antecedentes de interés:
1. respiración y circulación: respirar normalmente
Patrón respiratorio:
FC: FC: tA: tos: Expectoración: tabaco:
Medicación: Dispositivos:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
2. aliMentación/Hidratación: Comer y beber adecuadamente
Grado de autonomía para alimentarse:
Hábitos de hidratación y alimentación:
tipo de dieta: Apetito: Alergias: Náuseas o vómitos:
Dificultad a la masticación y deglución:
Peso: talla: Índice de masa corporal:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
3. eliMinación: Eliminar por todas las vías corporales
Grado de autonomía para la eliminación urinaria y fecal:
Hábitos de eliminación:
Incontinencia: retención: Estreñimiento: Gases: Sangrado: Dolor:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
4. MoViliZación: Moverse y mantener posturas adecuadas
Grado de autonomía para la movilidad:
Actividad física: Fuerza: Estabilidad: uso de dispositivos:
Energía para las Actividades de la vida diaria:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
49
caPÍtulo 2. Valoración
5. reposo/sueÑo: Dormir y descansar
Patrón de sueño:
Problemas para dormir: Sensación de haber descansado:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
6. Vestirse/desVestirse: Escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse
Grado de autonomía para vestirse:
uso de calzado seguro:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
7. terMorregulación: Mantener la temperatura corporal dentro de límites normales, ade-
cuando la ropa y modificando el ambiente
Grado de autonomía para regular su temperatura:
temperatura:
Área de dependencia: ◊ Conocimiento ◊ Fuerza ◊ Voluntad
8. Higiene/piel: Mantener la higiene corporal y la