ENDOSCOPIA-GINECOLOGICA-VOL-3

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@endoscopia-ginecologica.es
manual de técnicas quirúrgicas laparoscópicas
VOLUMEN III
Oncología
Anestesia
EDITORES
Dr. Pere Brescó Torras
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología 
Escuela Internacional de Endoscopia Ginecológica (EIDEG)
Pdte. Sección de Endoscopia de la SEGO
Pdte. sección Cirugía Mínimamente Invasiva de la SCGO
Hospital de Igualada (Barcelona)
Dr. Oscar Cruz Piñero Sánchez
Servicio de Ginecología
Hospital General Universitario de Alicante
COORDINACIÓN EDITORIAL
Gemma Berenguer Oliva
Secretaria Grupo de Expertos en Ginecología Endoscópica
Sociedad Española de 
Ginecología y Obstetricia
© S.E.G.O. 2016
http://WWW.SEGO.ES
http://www.olympus.es/
v 
AUTORES
Dra. Teresa Castellanos
Dra. Sonsoles Alonso
Dr. Luis Chiva
Department of Gynecology Oncology
MD Anderson Cancer Center. Madrid
Dr. Juan Carlos Muruzabal
HU Virgen del Camino, Pamplona
Dra. Sara Aguirre Gorospe
HU Virgen del Camino, Pamplona
Dra. Sonia Lapeña Calavia
HU Virgen del Camino, Pamplona
Dr. Oren Tarrio Fernández
HU Virgen del Camino, Pamplona
Dra. Eva Recari Elizalde
HU Virgen del Camino, Pamplona
Dra. Blanca Gil Ibáñez
Facultativa especialista. Unidad de 
Ginecología Oncológica. Servicio de 
Ginecología
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron, 
Barcelona
Dra. Berta Díaz Feijoo
Facultativa especialista. Unidad de 
Ginecología Oncológica. Servicio de 
Ginecología. Profesora asociada 
Universidad autónoma de Barcelona.
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron, 
Barcelona
Dr. Antonio Gil Moreno
Jefe de Servicio de Ginecología y 
Obstetricia. Profesor titular Universidad 
autónoma de Barcelona.
Hospital Materno-Infantil Vall d’Hebron, 
Barcelona
Dr. Jesús S. Jiménez López
Jefe de Servicio de Ginecología
Hospital 12 de octubre, Madrid
vi 
AUTORES
Dr. Ángel Martin Jiménez
Sección Oncología Ginecológica
Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca
Dr. Alejandro Olloqui
Sección Oncología Ginecológica
Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca
Dr. Álvaro Tejerizo
Sección Oncología Ginecológica
Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca
Dr. Santiago Domingo
Jefe Sección Oncología Ginecológica.
Prof. Asociado Universidad de Valencia.
Hospital Universitario y Politécnico de La Fe. 
Valencia 
Dra. Ana Boldó Roda 
Servicio de Ginecología
Hospital Universitario y Politécnico de La Fe. 
Valencia 
Dra. Maria Dolores Diestro
Unidad Ginecología Oncológica y 
Laparoscopia Servicio de Ginecología y 
Obstetricia
Hospital Universitario La Paz. Instituto de 
Investigación IdiPAZ. Universidad 
Autónoma Madrid
Dr. Ignacio Zapardiel
Unidad Ginecología Oncológica y 
Laparoscopia Servicio de Ginecología y 
Obstetricia
Hospital Universitario La Paz. Instituto de 
Investigación IdiPAZ. Universidad 
Autónoma Madrid
Dra. Alicia Hernández
Unidad Ginecología Oncológica y 
Laparoscopia Servicio de Ginecología y 
Obstetricia
Hospital Universitario La Paz. Instituto de 
Investigación IdiPAZ. Universidad 
Autónoma Madrid
Dr. Javier de Santiago
Unidad Ginecología Oncológica y 
Laparoscopia Servicio de Ginecología y 
Obstetricia
Hospital Universitario La Paz. Instituto de 
Investigación IdiPAZ. Universidad 
Autónoma Madrid
Dra. Aldina Couso
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 
Facultad de Medicina. Universidad de 
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
vii 
AUTORES
Dr. Álvaro Zapico
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 
Facultad de Medicina. Universidad de 
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Pedro Valenzuela
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 
Facultad de Medicina. Universidad de 
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Pedro Fuentes
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Hospital Universitario Príncipe de Asturias. 
Facultad de Medicina. Universidad de 
Alcalá. Alcalá de Henares. Madrid
Dr. Josep M. Bausili Pons
Director del Servicio de Anestesia y 
Medicina Crítica
Hospital de Igualada. Barcelona
CAPÍTULO
La cirugía laparoscópica ha ido progresivamente reemplazando 
el abordaje laparotómico alrededor del mundo, no siendo la 
excepción el campo de la ginecología oncológica. Los avances 
han tenido su inicio gracias a los esfuerzos realizados por un 
grupo de pioneros entre los que destacaremos a Daniel Dargent, 
Denis Querleu y Eric Leblanc, en Francia o Joel Childers, en 
Estados Unidos. 
Desde antes de la década de los 90, ya en el pasado siglo 
nos permiten tener evidencia de resultados, seguimiento y 
conclusiones respecto a las bondades del abordaje laparoscópico 
en los tumores ginecológicos.
Desde su introducción, en la década de los noventa, la 
laparoscopia ha demostrado ser una opción quirúrgica eficaz, 
la consideración de sus ventajas justifica el uso y generalización 
de estos procedimientos.
Con la experiencia actual, podemos afirmar que las 
indicaciones para los procedimientos radicales realizados por 
vía laparoscópica se están consolidando. 
La cirugía laparoscópica ha demostrado ser una técnica “al 
servicio de” nuestras pacientes y del ginecólogo oncólogo , más 
que como un procedimiento con características e indicaciones 
propias. El devenir de los años han dejado claro que los 
principios y conceptos quirúrgicos consagrados en oncología 
ginecológica han sido respetados escrupulosamente en el 
desarrollo de los abordajes laparoscópicos oncológicos. 
Presentamos a continuación un compendio de los abordajes 
oncológicos ginecológicos más relevantes desarrollados por 
algunos de los grupos laparoscópicos ginecológicos destacados 
de nuestro país de los muchos repartidos por toda la geografía.
Nace con la idea de aportar y ayudar a los ginecólogos que 
ya hacen oncología y se aproximan a la laparoscopia como 
herramienta de abordaje. Y ante todo con el afán de ayudar 
a las nuevas generaciones que en su formación necesitan el 
consejo de aquellos más experimentados. 
Sabemos que no está todo pero pensamos que si lo más destacado.
Jesús S. Jiménez 
1 
INTRODUCCIÓN
ONCOLOGÍA11
Dra. Teresa Castellanos, Dra. Sonsoles Alonso, Dr. Luis Chiva, Dr. Juan Carlos Muruzabal, Dra. Sara Aguirre 
Gorospe, Dra. Sonia Lapeña Calavia, Dr. Oren Tarrio Fernández, Dra. Eva Recari Elizalde, Dra. Blanca Gil 
Ibáñez, Dra. Berta Díaz Feijoo, Dr. Antonio Gil Moreno, Dr. Jesús S. Jiménez López, Dr. Ángel Martin Jiménez, 
Dr. Alejandro Olloqui, Dr. Álvaro Tejerizo, Dr. Santiago Domingo, Dra. Ana Boldó Roda, Dra. Maria Dolores 
Diestro, Dr. Ignacio Zapardiel, Dra. Alicia Hernández, Dr. Javier de Santiago, Dra. Aldina Couso, Dr. Álvaro 
Zapico, Dr. Pedro Valenzuela, Dr. Pedro Fuentes.
2 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA LAPAROSCÓPICA 
DE TUMORES GINECOLÓGICOS
El cáncer ginecológico a menudo precisa de la cirugía, ya sea 
para el diagnóstico, estadificación, tratamiento o valoración 
de la viabilidad de una posible citorreducción. 
Actualmente en ginecología oncológica, debido a las numerosas 
ventajas que ofrece la cirugía mínimamente invasiva, el 
papel de la laparoscopia en la estadificación de los tumores 
ginecológicos es fundamental y está sustituyendo en muchas 
ocasiones a la laparotomía. 
Aunque hablar de las indicaciones de la laparoscopia en 
la estadificación de tumores ginecológicos en general 
es complicado debido a los numerosos factores que 
intervienen en ella (tipo de tumor, extensión, experiencia 
del cirujano…), a grandes rasgos, la laparoscopia permite la 
estadificación de tumores sobretodo en estadios iniciales, 
destacando asimismo su papel en la estadificación mediante 
linfadenectomía paraaórtica, en tumores avanzados de 
cérvix para una correcta planificación de tratamientos 
posteriores. 
Frente a la laparotomía, la laparoscopia evita las grandes 
cicatrices, permite una recuperación más corta y una menor 
pérdida sanguínea1-5, lo que en pacientes oncológicas se 
traduce en un inicio más temprano de posibles tratamientos 
complementarios. Asimismodisminuye la formación de 
adherencias, lo que en enfermedades como el carcinoma de 
endometrio o cérvix, que en muchas ocasiones requieren 
tratamientos posteriores con radioterapia, puede disminuir 
el riesgo de complicaciones posteriores. Permite además 
una menor estancia hospitalaria y una menor necesidad de 
opiáceos en el postoperatorio1. 
En cáncer de ovario la laparoscopia puede ser la vía 
de elección en el estadio inicial. No obstante, surgen 
algunas preocupaciones técnicas como la imposibilidad 
de la extracción de tumoraciones intactas o si es posible 
inspeccionar la cavidad abdominal tan a fondo como en la 
cirugía abierta, puesto que no permite la palpación de las 
superficies peritoneales. 
ANTES DE EMPEZAR
Repaso anatómico
El conocimiento exhaustivo de la anatomía de la pelvis es 
esencial para el manejo quirúrgico de los tumores ginecológicos 
tanto para su tratamiento como para su estadificación. 
Es necesario conocer las estructuras básicas de la pelvis, la pelvis 
ósea y la musculatura pélvica, desde el suelo de la pelvis hasta la 
conformación de los distintos elementos de la pared abdominal. 
Los músculos principales que debemos conocer son el músculo 
obturador, el músculo elevador del ano (con su porción pubo-
coxígea y su porción ileo-coxígea), el músculo piriforme, y las 
estructuras ligamentosas del diafragma urogenital. En la pared 
abdominal, debemos conocer el músculo recto abdominal, el 
oblicuo externo, oblicuo interno y el transverso, que nos permitirá 
un mejor control en la forma de colocar los trócares, resecar 
posible afectación tumoral y respetar su vascularización. 
Las estructuras vasculares principales relacionadas con los 
tumores ginecológicos son las ramas ilíacas procedentes de los 
grandes vasos. Destacar las múltiples ramificaciones de la arteria 
ilíaca interna en arteria glútea, arteria pudenda, arteria uterina, 
arteria obturadora y las arterias vesicales. 
Fig. 11-3 
Fig. 11-2 
Otro posible problema es la 
siembra de tumor en los puer-
tos laparoscópicos, aunque no 
se ha demostrado que ésta sea 
mayor que en las cicatrices de 
laparotomía6-9.
En la estadificación quirúrgi-
ca de los tumores ginecológi-
cos, es fundamental tener en 
cuenta que la elección de la 
vía laparoscópica en ningún 
caso debe modificar los crite-
rios de estadificación quirúr-
gica ni comprometer la radi-
calidad ni la extensión de la 
cirugía.Fig. 11-1 Dr. J. Magriña.
3 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Las estructuras nerviosas se dividen en nervios somáticos y 
nervios del sistema vegetativo. Los nervios somáticos proceden 
del plexo lumbosacro y conforman los nervios femoral, 
femorocutáneo lateral, nervio genitocrural, nervio obturador 
y tronco lumbosacro. Los nervios del sistema vegetativo, 
deben conocerse para su preservación en las cirugía radicales 
y minimizar las complicaciones en la funciones básicas de 
los órganos pélvicos. El plexo hipogástrico forma la principal 
inervación vegetativa de la pelvis, se forma a nivel de la 
bifurcación de los vasos ilíacos comunes y dará lugar a ambos 
nervios hipogástricos, para llegar a cada uno de los órganos 
pélvicos y formando el plexo esplácnico. 
Una vez conocidas todas estas estructuras básicas, es 
fundamental conocer los espacios avasculares de la pelvis. Estos 
espacios nos darán acceso a las principales estructuras que 
debemos respetar así como establecerán los límites anatómicos 
que definen la radicalidad de los diferentes procedimientos 
oncológicos. 
Los principales espacios avasculares se dividen en laterales 
y mediales. Los espacios avasculares laterales son el espacio 
paravesical, el espacio pararrectal y el espacio de Okabayashi. 
Los espacios avasculares mediales son el prevesical, el 
vesicouterino y el recto uterino.
La fosa para vesical, es el espacio definido entre los vasos ilíacos 
y fosa obturadora en su limite externo y la arteria hipogástrica 
o umbilical en su límite medial. La pared posterior de este 
espacio es el parametrio lateral.
Morrow tenemos la histerectomía tipo A, en la que se diseca 
a nivel interno de la arteria uterina, es la menos radical. 
La histerectomía tipo B, resección mínima del parametrio 
ventral. La histerectomía tipo C1, requiere disección parcial 
del uréter con resección de 1-2 cm del parametrio ventral, y 
la histerectomía tipo C2 en la que se diseca todo el uréter y se 
reseca todo el parametrio ventral. 
Por último, el espacio sacro uterino o de Okabayashi, es el 
espacio que se encuentra por debajo del uréter y del nervio 
hipogástrico, interno al espacio pararrectal y lateral al 
ligamento útero sacro. 
Por tanto, para la realización de una adecuada cirugía, tanto 
para aplicar la radicalidad apropiada según el proceso 
oncológico como para el abordaje de estructuras ganglionares 
en la estadificación, es necesario el conocimiento de todas 
estas estructuras anatómicas. Pero además, su adecuado 
conocimiento, nos permitirá evitar lesiones innecesarias al 
realizar la cirugía. 
La fosa pararrectal es el espacio definido por el uréter en 
su cara medial y por la arteria ilíaca interna en su límite 
lateral. Su pared anterior es el parametrio lateral. El 
desarrollo de estos dos espacios nos define el parametrio, 
convirtiéndose en la maniobra principal en el abordaje 
quirúrgico de la pelvis. 
El parametrio está constituido por diversas estructuras, y 
es el eje que nos definirá los distintos tipos de histerectomía 
radical en función de la cantidad de tejido que sea necesario 
resecar. De esta manera, según la clasificación de Querleu-
Fig. 11-4 
Fig. 11-5 Espacio de Retzius (1); Espacio paravesical (2); Espacio vesi-
co-cervical (3); Espacio recto vaginal (4); Fosa pararrectal (5); Espacio re-
trorectal (6); Ligamento pubovesical (7); Pilar vesical (8); Ligamento car-
dinal (9); Ligamento útero sacro (10); Fascia vesical (11); Fascia cervical 
(12); Fascia rectal (13).
Material necesario
En la estadificación laparoscópica de tumores ginecológicos, 
así como en la mayoría de procedimientos laparoscópicos 
en ginecología, se requiere de una mesa de quirófano 
con capacidad de colocación de perneras articuladas que 
permitan la posición de litotomía modificada y así permitir, 
en el caso de que sea necesario, el acceso vaginal durante el 
procedimiento. 
La entrada laparoscópica se puede realizar mediante trócar 
óptico, usando una aguja de Veress o mediante trócar de Hasson 
(técnica abierta). Una vez se ha establecido el neumoperitoneo 
colocamos los trócares necesarios, normalmente de entre 5 y 
15 mm, según la anatomía del paciente, la técnica quirúrgica 
prevista y las necesidades de la misma. 
4 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
En cuanto al laparoscopio, habitualmente el utilizado tiene un 
ángulo de 0º que permite una vista panorámica del abdomen 
y la pelvis. En procedimientos como la linfadenectomía 
preperitoneal o transperitoneal puede ser útil la utilización 
de laparoscopios con un ángulo de 30º, que permiten trabajar 
en espacios más profundos. El extremo del laparoscopio se 
encuentra unido a la cámara que básicamente contiene la 
función de zoom, luminosidad y enfoque. 
Dado que una iluminación adecuada es importante para poder 
realizar una correcta cirugía, es fundamental la fuente de fibra 
óptica y luz, pantallas de vídeo y si es posible un grabador. 
En cuanto al material, al igual que en otros procedimientos 
laparoscópicos, son fundamentales las pinzas de disección 
laparoscópica, incluyendo pinzas de agarre planas y anchas 
(con o sin bloqueo) y un disector para la disección de los planos 
quirúrgicos. 
Asimismo, es necesario un dispositivo combinado de irrigación/
aspiración y bolsas de diferentes diámetros para el aislamiento y 
extracción de los tejidos resecados.
En función del procedimiento quirúrgico, puede ser útil el uso 
de movilizadores uterinos. 
En el caso de que laestadificación incluya la histerectomía o la 
apertura de la cúpula vaginal, será necesaria una sutura para 
el cierre de la misma. Pueden ser útiles las suturas barbadas o 
los dispositivos reutilizables utilizados para sujetar y asegurar 
cada extremo de un hilo de sutura. 
En toda cirugía laparoscópica es imprescindible una hemostasia 
adecuada que nos permita una correcta visualización de la 
cavidad abdominopélvica. Para ello, en la cirugía de estadificación 
laparoscópica, es habitual la utilización de dispositivos de 
electrocirugía, tanto monopolares como bipolares. 
Los dispositivos monopolares como las tijeras o el gancho 
permiten la coagulación y el corte, pero pueden dañar tejidos 
adyacentes provocando lesiones térmicas. Los dispositivos 
bipolares minimizan este riesgo, sin embargo su utilización en la 
cirugía laparoscópica es limitada debido a que no tienen capacidad 
de corte y no puede utilizarse sobre superficies amplias10. 
Fig. 11-6 
Fig. 11-8 
Fig. 11-7 
Fig. 11-9 
Fig. 11-10 
Fig. 11-11 
5 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Actualmente disponemos de pinzas de sellado bipolar avanzadas 
que combinan la corriente bipolar con la superposición de 
tejido y compresión para sellar y cortar. Se trata de dispositivos 
muy útiles en cirugía oncológica puesto que permiten el sellado 
y corte de vasos de hasta 7 mm, disminuyendo de forma 
significativa el tiempo de cirugía y las pérdidas sanguíneas11. En 
función del procedimiento quirúrgico podemos utilizar pinzas 
de sellado bipolar de 5 o 10 mm, resultando especialmente 
útil en la realización de la histerectomía, linfadenectomía, 
omentectomía o esplenectomía. 
Otra alternativa son los dispositivos que utilizan la energía 
ultrasónica para el corte y la coagulación hemostática 
(bisturí armónico).
Dado que hay pocos ensayos que comparen los diferentes 
dispositivos de sellado y coagulación, la elección de uno y otro 
se basa en la disponibilidad y en la experiencia del cirujano. 
En general la cirugía de estadificación laparoscópica incluye 
territorios de grandes vasos, por lo que es esencial tener a 
mano el material necesario para el control de un posible 
sangrado. Éste puede incluir los dispositivos ya descritos, clips 
quirúrgicos de titanio de entre 5 y 10 mm que pueden utilizarse 
mediante aplicadores reutilizables o desechables y ligaduras 
(puede ser útil el uso de endoloops). 
En función de las necesidades del procedimiento quirúrgico 
puede ser necesario el uso de retractores en forma de abanico 
para la sujeción de asas intestinales; endograpadoras que 
faciliten la cirugía intestinal o dispositivos que utilizan los 
ultrasonidos para fragmentar los tejidos al mismo tiempo que 
los irrigan y aspiran. 
Estos últimos se utilizan esencialmente para la resección de 
lesiones hepáticas, puesto que permiten la destrucción del 
parénquima hepático mientras que mantienen intactos los 
vasos y los conductillos hepáticos. 
Consideraciones específicas
De cara a cualquier cirugía laparoscópica es fundamental 
una correcta valoración preoperatoria que determine las 
comorbilidades médicas que puedan influir en la capacidad de 
la paciente para tolerar la cirugía, o la necesidad de profilaxis 
antibiótica o tromboprofilaxis. 
Dada la predisposición trombótica de las pacientes oncológicas 
y que las cirugías de estadificación laparoscópica pueden ser 
de larga duración, es conveniente que se realice la cirugía con 
medias de compresión que ayuden a prevenir los fenómenos 
trombóticos. 
Aunque actualmente la preparación intestinal no es un estándar 
en la cirugía ginecológica12, de cara a la cirugía de estadificación 
laparoscópica es recomendable que la paciente realice una 
preparación intestinal que permita un fácil manejo de las asas 
intestinales durante la cirugía para una correcta exposición, 
sobre todo en pacientes obesas. Es recomendable realizar la 
preparación manteniendo una dieta pobre en residuos 48 horas 
antes, dieta líquida 24 horas antes y con la toma de citrato de 
magnesio para la evacuación del intestino el día previo. 
Fig. 11-12 
Fig. 11-13 
Asimismo, en el control del sangrado puede ser útil la 
utilización de materiales hemostáticos como esponjas de 
fibrinógeno y trombina, geles de gelatina y trombina humana o 
mallas de celulosa oxidada.
Fig. 11-14 
Fig. 11-15 
6 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Fig. 11-17 
Fig. 11-16 
En cualquiera de las dos posiciones los brazos de la paciente se 
colocan pegados al cuerpo, con las palmas de las manos hacía 
los muslos y protegidos. 
Es necesaria la colocación de una sonda de Foley durante la cirugía. 
Previo al comienzo del procedimiento, si la cirugía de 
estadificación laparoscópica incluye la detección de ganglios 
centinela, como puede ser en los estadios iniciales de cáncer de 
cérvix , se realiza a través de vía vaginal la inyección en cérvix 
de la o las sustancia utilizadas. Habitualmente se recomienda 
la utilización combinada de tecnecio y algún colorante como 
puede ser el azul de metileno, no obstante puede realizarse 
también con otras sustancias como el verde de indocianina. 
La entrada abdominal se realiza habitualmente a través del 
ombligo, ya sea mediante aguja de Veress, técnica de Hasson o 
trócar óptico. No se ha demostrado la superioridad de ninguna 
de las formas de acceso15,16.
En los casos en los que se sospecha un cuadro adherencial 
importante, la paciente presenta cicatrices umbilicales o refiere 
malla umbilical, es muy útil la entrada a través del punto de 
Palmer en hipocondrio izquierdo, aproximadamente 2-3 cm por 
debajo del reborde costal izquierdo, en línea media clavicular 
izquierda. Esta entrada permite la liberación de adherencias 
previa y disminuye el riesgo de lesiones en estos casos. 
Fig. 11-19 
Fig. 11-18 
La posición de la paciente varía en función del tipo de cirugía 
de estadificación que se va a realizar.
En términos generales, para la estadificación laparoscópica 
de tumores ginecológicos la posición más utilizada es la de 
litotomía, sobretodo en aquellas cirugías en las que va a ser 
necesario el acceso vaginal: tumores iniciales de ovario en los 
que no se va a realizar cirugía preservadora de la fertilidad o 
carcinomas de endometrio o cérvix iniciales.
Es útil la utilización de una mesa de quirófano que permita la 
colocación de perneras articuladas y regulables que posibiliten 
el cambio durante la cirugía de las piernas en ángulo de 180º 
con el abdomen a una posición de piernas flexionadas para el 
tiempo vaginal o la extracción de la pieza quirúrgica.
Previo al comienzo de la cirugía es esencial comprobar que las 
piernas se encuentran bien colocadas: mínima abducción de la 
cadera, flexión moderada de la rodilla, sin aumento de presión 
en ninguno de los puntos de las perneras y con las nalgas 
un par de centímetros por fuera de la mesa para permitir la 
manipulación uterina13, 4. 
En cirugías en las que el acceso vaginal no es necesario, como 
en cirugías preservadoras de la fertilidad o en linfadenectomías 
paraaórticas para estadiaje de cáncer de cérvix, el decúbito 
supino es la posición de elección. 
7 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Fig. 11-20 
Fig. 11-21 
En función del tiempo quirúrgico en el que nos encontremos 
la posición de la paciente puede modificarse, teniendo siempre 
en cuenta la necesidad de mantener posiciones no forzadas que 
puedan provocar lesiones posteriores.
Una vez finalizada la cirugía es esencial un buen cierre 
de la fascia umbilical que minimice el riesgo de hernias o 
eventraciones posteriores. Se recomienda también el cierre de 
la fascia en las incisiones de los puertos de 10 o más milímetros. 
PASOS DE LA INTERVENCIÓN
Inspección meticulosa de la cavidad 
abdominopélvica, lavados citológicos 
y toma de biopsias
Una vez introducidos los trócares,realizado el neumoperitoneo 
y colocada la paciente en la posición adecuada, el primer paso 
de una correcta estadificación es la inspección sistemática y 
meticulosa de la cavidad abdominopélvica. 
En cuanto a esto, surge la preocupación técnica de la imposibilidad 
de explorar tan a fondo la cavidad como en la cirugía abierta. 
Mediante la laparoscopia puede ser más difícil explorar 
determinados territorios como el espacio de Morrison y no 
contamos con la posibilidad de palpar las superficies peritoneales. 
Sin embargo permite la magnificación de las superficies y esto 
puede ayudar a la visualización de áreas sospechosas. 
En cualquier cirugía de estadificación es esencial inspeccionar 
a fondo todas las superficies peritoneales de la pared 
abdominopélvica, superficie de aparato genital interno, haciendo 
especial hincapié en la superficie uterina, parametrios y superficie 
de ambos ovarios, peritoneo de ambas cúpulas diafragmáticas, 
peritoneo de Morrison, omento, serosa intestinal, territorios 
ganglionares y superficie hepática y esplénica. 
Si contamos con pruebas de imagen previas a la cirugía es 
imprescindible realizar una inspección más meticulosa en 
aquellas áreas que fuesen sospechosas en los estudio previos.
Fig. 11-22 
Vídeo 11-1 Inspección de la cavidad, lavado citológico, toma de biopsias.
En función del tipo de estadificación que vaya a realizarse y de 
la anatomía de la paciente, colocamos los trócares accesorios. 
Habitualmente dos trócares de 10 mm en cuadrantes derecho 
e izquierdo de hemiabdomen inferior y uno o dos trócares de 
5 mm entre éstos y el trócar umbilical. 
En los casos en los que se realiza linfadenectomía transperitoneal 
o cualquier tipo de procedimiento sobre el abdomen superior 
(omentectomía, esplenectomía…) puede facilitar la cirugía la 
colocación de un trócar suprapúbico de 10 mm que permita la 
correcta visualización del campo quirúrgico sobre el que estamos 
trabajando.
La colocación de los trócares difiere en los casos de linfadenectomía 
retroperitoneal que se detalla en secciones posteriores. 
Una vez colocados los trócares, la paciente se coloca en posición 
de Trendelenburg, lo que nos permite desplazar cuidadosamente 
las asas intestinales hacía el hemiabdomen superior y poder 
exponer la pelvis o el retroperitoneo. Puede facilitar la cirugía la 
inserción de dispositivos de sujeción como esponjas, retractores 
o simplemente dar puntos de sujeción en los apéndices 
epiploicos del intestino que permitan fijar éste y retirarlo del 
campo operatorio en el que estamos trabajando. 
8 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Fig. 11-24 
Fig. 11-23 
Cirugía sobre la pelvis
Esta parte de la cirugía varia de forma significativa en función 
del tipo de tumor por el que se realice el procedimiento.
Vídeo 11-2 Cirugía sobre la pelvis. Histerectomía extrafascial.
De todas las zonas sospechosas se toma biopsia para estudio 
anatomopatológico. En función de si puede o no cambiar la 
actitud quirúrgica, se realizará de forma intraoperatoria. 
Asimismo prestamos especial atención durante este paso a la 
presencia de adherencias, puesto que por ejemplo en el caso 
de los tumores de ovario la demostración de células tumorales 
en alguna de las adherencia cambiaría la estadificación de un 
posible estadio I a un estadio II. 
Tras la inspección de la cavidad, se recoge el líquido ascítico o 
se realizan lavados para estudio citológico, en pelvis, ambas 
gotieras parietocólicas y superficie hepatodiafragmática. 
El lavado citológico se realiza de forma sistemática en los 
tumores de ovario, trompa y peritoneo. En los carcinomas de 
endometrio, aunque la citología de la cavidad abdominopélvica 
ya no forma parte de los criterios de estadificación, se sigue 
recomendando su práctica. 
En el caso de los tumores de ovario, trompa o peritoneo 
durante la inspección de la cavidad está indicada además 
la realización de biopsias randomizadas de las superficies 
peritoneales. 
En el caso de los carcinomas de endometrio se recomienda, 
antes de la manipulación uterina, el sellado de ambas trompas 
de cara a prevenir la diseminación del tumor a través de la luz 
tubárica
Tumor de ovario, trompa o peritoneo 
En las pacientes que no han visto cumplido su deseo genésico 
y presentan sospecha de tumor de ovario en estadios iniciales 
se puede valorar la realización de cirugía preservadora de la 
fertilidad. Ésta es discutida en pacientes con estadio IC, tumores 
grado 3 o tumores de células claras17. Es también controvertido la 
necesidad de completar la cirugía tras cumplir el deseo genésico.
En los casos en los que se puede realizar cirugía preservadora 
de la fertilidad, porque la paciente cumple los criterios clínicos 
y no hay nada que lo contraindique durante la inspección, se 
realiza la anexectomía del ovario afecto, conservando si es 
posible el anejo contralateral y el útero. No está recomendada 
la realización de biopsias del ovario contralateral.
Para la anexectomía unilateral, se realiza la disección de los vasos 
ovárico ipsilaterales, siempre bajo control del uréter del mismo 
lado. Una vez realizada la disección, se realiza la ligadura y sección 
de los mismos. A continuación se realiza ligadura y sección de 
trompa y ligamento uteroovárico, manteniendo un pequeño 
muñón que nos permita el control de un posible sangrado a este 
nivel. Basándonos en la teoría de que gran parte de los tumores 
serosos de ovario tienen su origen en el epitelio tubárico, conviene 
ser lo más radical posible en la salpingectomía.
En pacientes que ya han cumplido su deseo genésico o 
presentan un estadio superior está indicada la histerectomía 
total extrafascial con salpingooforectomía bilateral18.
Facilita el procedimiento comenzar con la disección de los 
espacios avaculares, paravesical y pararrectal que, como se ha 
explicado en la sección de anatomía, facilita la identificación de 
la anatomía y los pasos posteriores del procedimiento.
Una vez realizados los espacios, disecamos ambos uréteres de 
forma que en cualquier paso de la histerectomía sea posible 
identificarlos y por tanto estar seguros de que no lo dañamos. 
Identificamos los vasos ováricos para a continuación, siempre 
bajo control de ambos uréteres, disecarlos, ligarlos/sellarlos y 
seccionarlos. 
Continuamos con la sección de ambos ligamentos redondos del 
útero y la disección del espacio vesicouterino hasta alcanzar la 
vagina. 
Se realiza disección, sellado y corte de los vasos uterinos y por 
último apertura vaginal. Una vez que se ha individualizado la pieza 
quirúrgica, puede realizarse la extracción a través de la vagina. 
9 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Fig. 11-26 
Fig. 11-25 
A continuación se realiza sutura de la cúpula vaginal. En este 
punto es importante tener en cuenta la posible indicación 
posterior de quimioterapia intraperitoneal, en cuyo caso conviene 
asegurar un buen cierre para evitar complicaciones posteriores. El 
cierre puede asegurarse con puntos sueltos de refuerzo. 
En los casos en los que el anejo tumoral está presente en la 
cirugía, puede resultar útil realizar la salpingooforectomía del 
anejo afecto antes de la histerectomía. Esto nos permite su 
extracción a través de una bolsa para evitar la diseminación 
del tumor y realizar el estudio intraoperatorio de anatomía 
patológica mientras continuamos con el procedimiento. 
En función de los hallazgos y la indicación, al realizar la 
histerectomía podemos realizar la peritonectomía pélvica 
durante el procedimiento.
Tumores de endometrio
En los tumores de endometrio la indicación es la histerectomía 
total extrafascial explicada en los tumores de ovario. 
Es importante un estudio intraoperatorio de la pieza quirúrgica 
que informe sobre el tamaño tumoral, la invasión miometrial, 
el grado tumoral y la extensión cervical.
En algunos caso de carcinoma de endometrio estadio II coninvasión endocervical puede realizarse histerectomía radical 
con resección de parametrios (explicada en la sección “Manejo 
laparoscópico del cáncer de cérvix. Histerectomía radical”).
Como ya se ha comentado en el primer paso, es recomendable la 
oclusión de ambas trompas antes de comenzar el procedimiento 
de histerectomía en los casos de tumores endometriales.
Tumores de cérvix
La estadificación del carcinoma de cérvix es clínica y por lo tanto 
la cirugía sobre la pelvis en este tipo de tumores es terapéutica, 
no de estadificación. Se desarrolla en secciones posteriores.
Linfadenectomía pélvica
Una vez abiertos los espacios avasculares, podemos realizar 
la linfadenectomía pélvica antes o después de la realización 
de la histerectomía. Debemos adecuar la radicalidad de la 
linfadenectomía en función del tipo de tumor y del estadio del 
mismo. 
La disección de los ganglios pélvicos es más fácil desde el lado 
contralateral al que se está trabajando, es decir, si se están 
resecando los ganglios pélvicos izquierdos, el cirujano principal 
deberá colocarse en el lado derecho de la paciente. 
Fig. 11-28 
Fig. 11-27 
Fig. 11-29 
10 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
La linfadenectomía pélvica está indicada en la estadificación de 
los tumores epiteliales infiltrantes de ovario18. Sin embargo su 
papel está muy discutido en los tumores borderline, donde la 
mayoría de los autores no la consideran necesaria19,20,21.
En cuanto a los tumores de endometrio, en términos generales 
la linfadenectomía pélvica está indicada en histologías de alto 
riesgo independientemente del estadio (seroso, células claras o 
endometrioides de alto grado), estadios II o superior y en casos 
en los que existe una alta sospecha de afectación ganglionar 
por las pruebas de imagen realizadas previas a las cirugía. 
No está indicado realizar linfadenectomía en histologías 
endometrioides con menos del 50 % de invasión miometrial 
(estadio IA) y es controvertida la necesidad de realizarla en el 
estadio IB del tumor endometrioide.
En el caso del cáncer de endometrio y de cérvix en estadios 
iniciales, la linfadenectomía pélvica puede ser sustituida o 
complementada por la detección de los ganglios centinela.
En el caso de que se realice consiste en la detección bilateral de 
los ganglios marcados preoperatoriamente (mediante tecnecio 
y/o algún colorante tipo azul de metileno). Una vez localizados, 
Para la disección mantenemos el uréter medial a nuestro campo 
quirúrgico, siempre bajo control. Identificamos y exponemos 
las principales estructuras anatómicas: musculo psoas, arteria 
y vena ilíacas externas e internas y nervio obturador. Es 
fundamental identificar e individualizar este último para evitar 
dañarlo durante la disección de los ganglios obturadores. 
En términos generales la disección de los ganglios pélvicos 
incluye:
• Ganglios ilíacos comunes, en la bifurcación de ambas ilíacas. 
• Ganglios ilíacos externos, entre el músculo psoas y la arteria 
ilíaca externa. Es conveniente, durante la disección intentar 
preservar el nervio genitofemoral que discurre sobre el 
músculo psoas. 
• Ganglios interilíacos.
• Ganglios obturadores. Para su disección delimitamos la fosa 
obturatriz, cuyos límites vienen marcados por la vena ilíaca 
externa en el borde lateral, la arteria vesical superior en el 
borde medial y el nervio obturador en el borde inferior.
Vídeo 11-3 Detección ganglio centinela.
son disecados y remitidos para estudio intraoperatorio de 
anatomía patológica. En el caso de que el marcaje se realice 
mediante tecnecio, se utiliza una gammacámara para su 
localización, que introduciremos por uno de los trócares.
Fig. 11-33 
Fig. 11-32 
Fig. 11-31 
Fig. 11-30 
11 
Capítulo 11 Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Linfadenectomía paraaórtica
La linfadenectomía paraaórtica por laparoscopia puede 
realizarse vía transperitoneal o vía preperitoneal. 
Es frecuente que utilicemos la vía transperitoneal en procesos 
de estadificación que incluyen otros procedimientos, como por 
ejemplo en la estadificación de cáncer de ovario o endometrio. 
En estos casos, podemos utilizar los trócares colocados 
previamente, añadiendo tan solo un trócar suprapúbico de 10 mm 
a través del que introduciremos la óptica. Cuando es así, una vez 
que hallamos completado la cirugía pélvica (se puede realizar 
también previamente), es necesario trasladar los monitores a 
la cabeza de la paciente. El cirujano puede colocarse en el lado 
derecho o entre las piernas de la paciente, que estará en posición 
de Trendelenburg. El primer paso es abrir el peritoneo desde el 
territorio de vasos ilíacos comunes hasta el ligamento de Treitz, 
siempre medial a ambos uréteres. 
Dada la diseminación ganglionar de los tumores ginecológicos, 
el límite superior de la linfadenectomía paraaórtica viene dado 
por la vena renal izquierda. 
Para una mejor exposición del campo operatorio es útil la 
utilización de retractores en forma de abanico que nos permitan 
elevar parcialmente el duodeno y la vena mesentérica inferior 
mientras trabajamos en el territorio de la vena renal izquierda. 
Asimismo, puede facilitar la cirugía el dar puntos de sujeción en 
los apéndices epiploicos del intestino que permitan fijar éste y 
retirarlo del campo operatorio en el que estamos trabajando. 
donde se coloca un trócar óptico y se realiza el neumoperitoneo y 
la exploración de la cavidad. Una vez hecho esto, realizamos una 
incisión en fosa ilíaca izquierda, 2 cm por encima y medial a la 
espina ilíaca izquierda. A través de esta incisión introducimos un 
dedo mediante el que disecamos cuidadosamente los músculos 
oblicuos y la fascia teniendo precaución de no perforar la vaina 
peritoneal. Una vez aquí, bajo control laparoscópico realizamos 
la disección digital del espacio retroperitoneal del área en el que 
estamos trabajando hasta los vasos ilíacos externos. 
Introducimos un trócar de Hasson a través de la incisión de la fosa 
ilíaca izquierda, retiramos el gas intraperitoneal e introducimos el 
CO2 a través del trócar de Hasson que acabamos de colocar. 
Vídeo 11-4 Linfadenectomía paraaórtica.
Una vez que hemos expuesto correctamente el territorio 
ganglionar sobre el que vamos a trabajar, la disección de 
ganglios paraaórticos debe incluir: 
• Ganglios paracava derechos.
• Ganglios interaortocava.
• Ganglios paraaórticos izquierdos inframesentéricos, por 
debajo de la arteria mesentérica inferior. 
• Ganglios paraaórticos izquierdos supramesentéricos, entre 
la vena renal izquierda y la arteria mesentérica inferior.
En el caso del abordaje preperitoneal la paciente debe estar 
colocada en decúbito supino, ligeramente ladeada hacia el lado 
derecho. Se comienza la cirugía a través de la región umbilical, 
Fig. 11-34 
Fig. 11-35 
A continuación realizamos la disección del espacio retroperitoneal 
con el gas y la óptica, dejando en la parte superior los vasos 
ováricos y el uréter izquierdo, que junto con el peritoneo quedarán 
rechazados en el campo superior de la disección. Una vez disecado 
el espacio, a 3-4 cm del trócar de Hasson, hacia cefálica, se coloca 
un trócar de 10 mm y craneal a éste, otro de 5 mm a lo largo de la 
línea media axilar.
Comenzamos la disección ganglionar por encima de la arteria ilíaca 
común izquierda y continuamos avanzando hasta la bifurcación de 
la aorta e ilíaca común derecha. Una vez que hemos localizado el 
uréter derecho, proseguimos en dirección craneal para la resección 
de los ganglios paracavos derechos, interaortocava y paraaórticos 
izquierdos, tanto inframesentéricos como supramesentéricos. 
Los límites anatómicos del campo quirúrgico en la linfadenectomía 
preperitoneal son: los vasos ilíacos comunes en el margen caudal, 
el músculo psoas, aorta y cava en el margen inferior, el uréter en el 
campo superior y la vena renal izquierda en el límite cefálico.
12 
Capítulo 11Oncología: Estadificación quirúrgica laparoscópica de tumores ginecológicos
Para la realización de la omentectomía laparoscópica es muy 
útil la utilización de pinzas de sellado bipolar o dispositivos de 
energía ultrasónica para el corte/coagulación que nos permitan 
acortar el tiempo quirúrgico.
Podemos realizar la omentectomía tras la linfadenectomía 
transperitoneal, manteniendo las pantallas en la cabeza de la 
paciente y trabajando desde la misma posición. Comenzamos el 
procedimiento resecando el omento desde el ángulo hepático del 
colon mediante las pinzas de sellado bipolar. Identificamos las 
arterias gastroepiploicas derechas e izquierdas, en función de la 
radicalidad que precise la cirugía, la sellamos y cortamos (ligando 
entonces los vasos cortos) o la mantenemos. Proseguimos con la 
omentectomía hasta el ángulo esplénico del colon, siendo muy 
cuidadosos en este punto para evitar desgarros esplénicos. 
Una vez que se ha realizado la omentectomía es conveniente 
introducir el epiplón en una bolsa para su extracción.
La linfadenectomía paraaórtica está indicada en la estadificación 
del cáncer epitelial infiltrante de ovario, sea cual sea el estadio 
sospechado. Sin embargo su papel está muy discutido en los 
tumores borderline, donde la mayoría de los autores no la 
consideran necesaria19,20,21. 
El papel de la linfadenectomía en el cáncer de endometrio, y en 
concreto el papel de la linfadenectomía paraaórtica es controvertido. 
Dada la importancia pronóstica del estado ganglionar está clara su 
indicación en histologías desfavorables o estadios II o superiores, 
sin embargo es controvertido en estadios intermedios. No está 
indicada en estadio IA de histologías favorables. 
En cuanto al cáncer de cérvix, el papel de la linfadenectomía 
paraaórtica es fundamental en estadios avanzados de cara a la 
planificación de tratamientos adyuvantes.
Vídeo 11-5 Omentectomía.
Apendicectomía
La apendicectomía está indicada en la estadificación de los tumores 
de ovario mucinosos. Para realizarla es útil la utilización de pinzas 
de sellado bipolar o dispositivos de energía ultrasónica. 
Seccionamos el mesoapéndice con las pinzas de sellado bipolar. 
A continuación, realizamos una doble ligadura en la base del 
apéndice y lo seccionamos entre ambas con las tijeras monopolares 
impregnadas en betadine. El apéndice lo extraemos dentro de una 
endobag por uno de los puertos de 10 mm. 
Aunque en la apendicectomía laparoscópica algunos autores no lo 
creen necesario, podemos invaginar el muñón apendicular dando 
unos puntos alrededor del mismo con Vicryl. 
Vídeo 11-6 Apendicectomía.
Fig. 11-36 
Omentectomía
La omentectomía está indicada en la estadificación de los 
tumores de ovario y en las histologías desfavorables (seroso 
y células claras) de cáncer de endometrio. En función del 
tipo de tumor y sospecha de afectación, podemos realizar la 
omentectomía infra o supramesocólica.
Fig. 11-37 
Fig. 11-38 
13 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA 
TRANSPERITONEAL
La linfadenectomía paraaórtica transperitoneal es una 
técnica quirúrgica que precisa de un cierto grado de habilidad 
quirúrgica por parte del cirujano. Según Lanvin et al., tras los 
estudios experimentales realizados, estiman necesarios un 
mínimo de 15 intervenciones para llegar a dominar la técnica, 
tras un entrenamiento específico en cirugía oncológica y 
laparoscopia avanzada.
Su indicación, fundamentalmente en relación con procesos 
oncológicos que requieren la exéresis ganglionar del 
retroperitoneo, a nivel aortocavo. 
Las primeras linfadenectomías paraaórticas se realizaron 
en el contexto de la estadificación quirúrgica del cáncer de 
endometrio y fue llevada a cabo por los Profesores Childers y 
Querleu, en el año 1991.
Presenta como ventajas, frente al abordaje preperitoneal, la 
posibilidad de realizar otras técnicas quirúrgicas abdominales 
y pélvicas sin la necesidad de cambiar de puertos de entrada, 
así como una menor incidencia de linfoceles sintomáticos.
Tiene, en contrapartida, una mayor dificultad técnica en 
pacientes con obesidad mórbida, así como en pacientes con 
antecedentes de cirugía abdominal previa. Presenta, así mismo, 
una tasa ligeramente superior de procesos adherenciales 
postquirúrgicos. 
Antes de empezar
Repaso anatómico
El campo quirúrgico a estudiar está delimitado lateralmente 
por las arterias y venas ováricas, así como por los uréteres de 
cada lado.
El límite inferior lo constituye el cruce del uréter sobre la 
bifurcación de la arteria ilíaca común ipsilateral. Como límite 
superior señalaremos los vasos renales izquierdos y derechos.
Fig. 11-39 Dr. Denis Querleu.
La linfadenectomía es un proce-
dimiento quirúrgico que puede 
ser considerado como diagnós-
tico y por tanto como pronósti-
co, formando parte de la esta-
dificación neoplásica, aunque 
podría tener además, un papel 
terapéutico.
La linfadenectomía paraaórtica 
laparoscópica fue descrita por 
primera vez descrita en la lite-
ratura en 1992 por Nezhat et 
al.1 y en 1993 por Querleu2 en 
casos de cáncer endometrial, 
cervical y de ovario.
LINFADENECTOMÍA LAPAROSCÓPICA ABORDAJES 
TRANSPERITONEAL Y EXTRAPERITONEAL 
Características de las estructuras principales que vamos a 
encontrarnos en este territorio:
• Arterias ováricas
 - La derecha se origina en la cara anterolateral derecha de 
la aorta, recorriendo un trayecto horizontal por encima 
de la cava hasta situarse en su cara lateral, acompañando 
en su trayecto descendente a la vena ovárica de dicho 
lado, para constituir posteriormente el pedículo vascular 
infundibulopélvico que irriga al ovario.
 - La izquierda se origina en la cara lateral de la aorta, 
ligeramente craneal a la arteria ovárica derecha, 
discurriendo caudalmente paralela a la vena ovárica.
• Venas ováricas
 - La derecha forma un cayado que habitualmente drena 
en la vena cava inferior.
 - La izquierda habitualmente desemboca en la vena renal 
izquierda.
• Uréteres
 - Acompañan a la arteria y vena ováricas en su trayecto, 
situándose lateralmente en la porción superior, 
en su recorrido hacia la pelvis renal. Transcurren 
medialmente a los vasos, en su porción inferior, 
pasando por encima de las arterias ilíacas comunes, a 
nivel de su bifurcación, en su recorrido hacia la vejiga. 
• Arteria mesentérica inferior
 - La encontramos de forma casi constante a unos 4-5 cm 
por encima de la bifurcación de la aorta, naciendo en su 
cara anterolateral izquierda.
• Venas renales
 - La derecha sale lateralmente de la cava, justo por 
encima del cayado de la vena ovárica derecha.
 - La izquierda constituye el límite superior de la exéresis 
óptima del tejido linfograso del territorio aortocavo. El 
límite lateral del mismo, a este nivel, lo identificamos en 
el drenaje de la vena ovárica izquierda. Habitualmente, 
cruza por encima de la aorta, pero en un porcentaje no 
desdeñable de casos lo hace por debajo de la misma, 
lo que nos dificultará la disección de dicha zona, si no 
hemos sido avisados de dicha anomalía anatómica en el 
TAC realizado previamente. Una referencia válida para 
su identificación suele ser su localización a unos 3-4 cm 
por encima y medial del nivel del cayado de la vena 
ovárica derecha sobre la cava.
• Arterias renales
 - Localizadas en la mayoría de los casos en un plano más 
profundo y al nivel de las venas renales
• Ramas lumbares y anastomosis linfovasculares
 - Localizadas a lo largo del trayecto aortocavo, de manera 
irregular, aunque destaca de manera constante la detección 
de una rama vascular en la cara anterior de la cava, en la zona 
de unión de las venas ilíacas comunes derecha e izquierda.
14 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Material necesario
Relación de instrumental mínimo utilizado en la técnica:
• Óptica de 0º o de 30º.
• Bisturí frío.
• Aguja de Veress.
• 2 pinzas atraumáticas.
• 1 pinzade Manhes.
• 1 disector.
• 1 Pinza de Duval.
• Separador de abanico.
• Selladora bipolar.
• Bisturí armónico o bien otro tipo de selladora de vasos.
• Bolsa para extracción protegida de tejido linfograso.
• Aspirador – irrigador.
• Trócares:
 - 3 de 10-12 mm colocados a nivel subumbilical, 
suprapúbico y en fosa ilíaca derecha.
 - 2 de 5 mm a nivel de fosa ilíaca izquierda y en 
hipocondrio derecho.
Dispondremos, preparada y de manera localizada, de una caja 
de laparotomía, con pinzas vasculares tipo Satinski o Crafoord 
incorporadas, ante la eventualidad de un proceso hemorrágico 
severo que obligue a reconvertir la cirugía.
Así mismo, importante tener a nuestra disposición por si 
fuera preciso, con carácter urgente, de alguno de los diversos 
hemostáticos existentes en el mercado.
Fig. 11-42 Disposición de la paciente y del equipo quirúrgico.
Fig. 11-40 Visión global de retroperitoneo en cavidad abdominal. 
Disposición de la paciente y del equipo 
quirúrgico
La paciente se colocará en decúbito supino, en posición 
ginecológica y con aplicación de Trendelenburg moderado.
El cirujano se coloca a nivel central, entre las piernas de la 
paciente y los ayudantes uno en cada lateral de la misma. 
La instrumentista se coloca junto al cirujano, a su derecha. 
El monitor quedará colocado sobre la cabeza de la paciente.
Colocación de los trócares
Habitualmente disponemos 5 trócares: (Fig. 11-43)
• A nivel umbilical, de 10-12 mm por donde introduciremos 
inicialmente el separador, y posteriormente la óptica de 0º, 
cuando abordemos el espacio lateroaórtico.
• Suprapúbico de 10-12 mm para pinza atraumática o tipo 
Duval para el manejo de masas adenopáticas de cierto 
volumen. Realizamos por este trócar la extracción de 
tejido, para estudio intraoperatorio, si fuera preciso. 
De esta manera, evitamos manchar trócares por donde 
introduciremos la óptica.
• A nivel de FID, de 10-12 mm, pero más bajo que el colocado 
cuando queremos realizar cirugía solo a nivel pélvico 
(representado en este caso en el dibujo en un color más 
claro). Introducimos inicialmente la óptica para trabajar 
espacios laterocavo y preaortocavo y más adelante, el 
separador tipo abanico, cuando cambiamos la óptica al 
trócar subumbilical.
• Simétrico al anterior en FII, de 5 mm, para manejo del 
bisturí armónico o la pinza selladora de vasos.
• En hipocondrio derecho, de 5 mm, para la pinza 
atraumática que traccionará del peritoneo en ayuda de la 
optimización del campo quirúrgico.
Fig. 11-41 Instrumental.
15 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Debemos resaltar que, en nuestro caso, trabajamos inicialmente 
con la óptica de 0º colocada en trócar de fosa ilíaca derecha. 
(Fig. 11-44) Con esta disposición, realizamos la linfadenectomía 
de territorios latero y aortocavo, de manera que cuando 
accedemos para la exéresis del tejido lateroaórtico, cambiamos 
la localización de la óptica al trócar umbilical. (Fig. 11-45)
Fig. 11-43 Colocación de los trócares. 
Fig. 11-45 Óptica en trócar umbilical. 
Fig. 11-44 Óptica de 0º colocada en trócar de fosa ilíaca derecha. 
Pasos de la intervención
Apertura del peritoneo
Para tratar de conseguir el campo adecuado, desplazamos las 
asas de intestino delgado y mesenterio cranealmente hacia 
diafragma; colon ascendente lateralmente hacia la derecha y 
sigma lo apartamos hacia la izquierda.
Nos centramos sobre el trayecto de arteria ilíaca común 
derecha, comprobando el recorrido del uréter ipsilateral, 
de manera que la incisión peritoneal la realizamos craneal 
y medialmente al mismo, en dirección aortocava, hacia el 
ligamento de Treitz.
Una vez realizada la apertura del peritoneo, introducimos 
el separador con cuidado, realizando tracción del mismo, 
teniendo cuidado para que quede el plano del tejido linfograso 
adherido al plano vascular.
Accedemos a nivel de la porción superior de arteria y vena 
ilíaca común derecha. (Vídeo 11-7)
Vídeo 11-7 Apertura del peritoneo.
Vídeo 11-8 Puntos sobre el peritoneo para rechazar las asas intestinales.
En algunas ocasiones, por problemas de obesidad de la 
paciente o dificultad para retirar las asas, nos ayudamos de 
unos puntos sobre el peritoneo, que fijamos a pared abdominal. 
De esta manera, conseguimos rechazar las asas intestinales y 
optimizamos el campo quirúrgico. (Vídeo 11-8)
16 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
El límite superior lo constituye la vena renal izquierda, que 
habitualmente se localiza a unos 2-3 cm por encima del cayado 
de la vena ovárica derecha, en su cara lateral derecha.
El desplazamiento lateral de vena y uréter derechos constituye 
una maniobra interesante para evitar lesionarlos en el proceso 
de disección tisular.
Lateralmente a la cava, por debajo del cayado de la vena ovárica 
derecha, nos encontramos con la grasa prerrenal; por encima 
del mismo, disecaríamos el trayecto de la vena renal derecha.
Espacio ilíaca común derecha
En sentido caudal al punto de abordaje inicial, disecaremos el 
trayecto de la arteria y vena ilíaca común derecha. En este lado 
la vena discurre lateralmente respecto a la arteria a este nivel, 
mientras que en el lado izquierdo, queda por dentro.
Deberemos tener cuidado especial con las anastomosis vasculo-
linfáticas que se establecen en este trayecto. (Vídeo 11-10)
El límite inferior, en este abordaje, lo constituye el cruce del 
uréter derecho sobre la arteria ilíaca común. 
Para completar el resto de la linfadenectomía de este 
territorio, deberíamos acceder desde la apertura realzada 
en la hoja posterior del ligamento ancho, necesaria para la 
linfadenectomía pélvica.
Espacio interaortocavo
Realizamos en sentido ascendente la disección del paquete de 
tejido linfograso, procurando traccionar cranealmente de dicho 
tejido, para intentar establecer “ventanas” que nos permitan 
coagular y cortar el mismo, visualizando las estructuras 
vasculares que nos encontramos en su recorrido. En ese 
trayecto, nos encontraremos con la arteria ovárica derecha, que 
saliendo de la cara anterior de la aorta, cruza por encima de la 
cava para descender lateralmente a la misma. (Vídeo 11-11)
De manera constante, la arteria mesentérica inferior nos la 
encontramos en la cara anterolateral izquierda de la aorta, a 
unos 4-5 cm de su bifurcación.
En sentido ascendente, nos encontraremos con origen en la 
aorta, la arteria ovárica derecha (en su cara anterior), y más 
arriba y lateral, la arteria ovárica izquierda.
En un porcentaje cercano al 30 %, la disposición de las 
estructuras vasculares puede verse alteradas respecto a lo 
anteriormente mencionado. Una de las anomalías anatómicas 
más habituales suele ser la disposición de arterias polares 
renales.
Vídeo 11-11 Espacio interaortocavo.
Espacio pre-laterocavo
Avanzamos en sentido ascendente por encima de la cava, de 
manera cuidadosa para evitar desgarros de su adventicia y 
procurando disecar y coagular los capilares y pequeñas ramas 
que puedan drenar en su trayectoria. (Vídeo 11-9)
Vídeo 11-9 Espacio pre-laterocavo.
Vídeo 11-10 Espacio ilíaca común derecha.
Espacio de la bifurcación de la aorta
Como hemos comentado anteriormente, deberemos tener 
cuidado en esta zona, ocupada prácticamente en su totalidad, 
en el plano vascular, por la vena ilíaca común izquierda, que se 
sitúa medialmente a la arteria. (Vídeo 11-12)
Suele tener poco tejido, si bien necesitamos valorarlo y 
comprobar que no presenta eventuales adenopatías. 
Constituye zona donde se asientan las fibras del plexo 
hipogástrico superior; que, aun con dificultad, pueden ser 
respetadas.
17 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Espacio lateroaórtico supramesentérica 
inferior
Tal y como hemos mencionado previamente, en nuestra 
sistemática de trabajo, cambiamos la colocación de la óptica, 
trasladándola del trócar de fosa ilíaca derecha, al umbilical. 
(Vídeo11-13)
Algunos cirujanos trabajan con óptica de 30º, lo que facilita la 
visualización de toda la cavidad abdominal sin necesidad de 
cambiar su localización inicial.
Vídeo 11-14 Espacio lateroaórtico inframesentérica inferior.
Vídeo 11-12 Espacio de la bifurcación de la aorta.
Espacio suprarrenal
En algunas ocasiones, nos vemos obligados a explorar el territorio 
localizado por encima de los vasos renales ante la sospecha de 
localización de adenopatías o tejido tumoral a dicho nivel.
Debemos extremar las precauciones ante el riesgo de sangrado 
existente, teniendo en cuenta, además, que la lesión de alguno 
Vídeo 11-13 Espacio lateroaórtico supramesentérica inferior.
Espacio lateroaórtico inframesentérica 
inferior
A este nivel, en la delimitación del margen lateral, debemos 
identificar previamente vena y uréter (que en su recorrido 
descendente se desplaza medialmente) para evitar su lesión al 
extirpar el tejido. (Vídeo 11-14)
Caudalmente, este territorio se continúa con el correspondiente 
al de la arteria ilíaca común. Para el abordaje completo de 
dicho territorio, deberemos abordarlo, bien desplazando 
medialmente el sigma con su meso, o como lo explicado en el 
caso de la ilíaca común derecha, abordándolo desde el acceso 
utilizado para la linfadenectomía pélvica.
Debemos insistir en el tejido que resta justo por debajo de la 
arteria mesentérica inferior, desplazándola con cuidado caudal 
o cranealmente, lo que nos facilitará su exéresis.
Una vez visualizada la arteria mesentérica inferior, disecamos 
el tejido en sentido ascendente, pegados a la pared de la aorta, 
objetivando la arteria ovárica izquierda y ramas lumbares hasta 
la zona del hilio renal izquierdo.
El límite lateral lo constituye la vena ovárica izquierda. A este 
nivel, el uréter suele estar lateral a la misma. El suelo o porción 
caudal de dicho espacio, constituido por la parte lateral de los 
cuerpos vertebrales y el psoas. A dicho nivel podemos encontrar 
trayectos de conductos linfáticos, así como ramas lumbares y la 
vena ácigos lumbar.
Debemos tener especial cuidado en la disección ganglionar 
de dicho espacio cuando llegamos a la zona del hilio renal 
izquierdo. Por debajo de la vena renal, en un plano más 
profundo, se suele encontrar la arteria renal, de manera que 
debemos disecarla para evitar dañarla, previa extracción del 
tejido linfograso. Vídeo 11-15 Espacio suprarrenal.
18 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Vídeo 11-17 Visión global tras la linfadenectomía.
tratamiento primario o adyuvante. Por otro lado, el abordaje 
laparoscópico extraperitoneal comparado con el abordaje 
laparoscópico transperitoneal presenta menor riesgo de 
lesión intestinal; la cirugía abdominal previa no supone 
un inconveniente y también puede reducir la formación de 
adherencias intraabdominales, lo que va asociado con menor 
radiotoxicidad cuando son necesarios campos extendidos 
a territorios paraaórticos para el tratamiento. El abordaje 
extraperitoneal es una técnica que combina los beneficios de la 
laparoscopia con el abordaje extraperitoneal4.
Visión global tras la linfadenectomía
Una vez finalizada la intervención, una revisión del campo 
quirúrgico nos permitirá confirmar que no tenemos ningún 
proceso hemorrágico pendiente, al mismo tiempo que 
nos ayudará a confirmar la integridad de las estructuras 
previamente disecadas. (Vídeo 11-17)
de los vasos renales abocará a la necrosis de dicho órgano. 
Dicha precaución extendida a los tejidos que se encuentran a 
su alrededor, en el plano superior: duodeno, páncreas, vasos 
mesentéricos superiores y tronco celíaco.
La presencia de numerosos vasos linfáticos a dicho nivel, 
aconseja la utilización de una cuidadosa hemostasia de la 
zona, así como la utilización de hemostáticos locales en la 
prevención de eventuales linforragias que pudieran complicar 
el postoperatorio. (Vídeo 11-16)
Vídeo 11-16 Prevención de linforragias.
LINFADENECTOMÍA PARAAÓRTICA 
EXTRAPERITONEAL
La linfadenectomía paraaórtica con abordaje extraperitoneal 
fue descrita por primera vez por Vasilev y McGonigle en 19963. 
La estadificación quirúrgica por laparoscopia es un 
procedimiento de cirugía mínimamente invasiva factible 
con ventajas sobre la laparotomía, como la reducción de la 
pérdida sanguínea, menor estancia hospitalaria y la más 
rápida recuperación, que favorece el inicio casi inmediato del 
Fig. 11-47 Visión general del retroperitoneo con las áreas ganglionares 
paraaórticas. 
Fig. 11-46 Quirófano. 
Antes de empezar
Repaso anatómico
El retroperitoneo es la región anatómica abdominopélvica, 
localizada entre la hoja posterior del peritoneo parietal y la 
pared posterior del abdomen.
19 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
• Vascularización arterial: Ramas de la porción abdominal de la 
aorta descendente:
 - Arterias renales: Generalmente encontramos dos, una 
derecha y otra izquierda, aunque existen variaciones. Nacen 
de la aorta abdominal, y se localizan 4-5 cm cranealmente 
a la arteria mesentérica inferior. La izquierda aparece 
recubierta por su vena homónima; y la derecha primero 
por la vena cava inferior y después por su vena homónima.
 - Arterias ováricas: Se originan a nivel de L2, a 2 cm por 
encima de la arteria mesentérica inferior, una a cada lado 
de la aorta. Son de pequeño calibre y transcurren junto a la 
vena ovárica homolateral. 
 - Arteria ovárica dcha.: transcurre por detrás del peritoneo 
y por delante de la vena cava inferior y del psoas. Cruza el 
uréter y desciende por fuera de éste hasta la bifurcación 
de a. ilíaca primitiva, donde cruza la a. ilíaca externa y 
desciende luego en el ligamento infundíbulopélvico.
 - Arteria ovárica izda.: transcurre por detrás del peritoneo 
y por delante del psoas. Mismas relaciones con uréter y 
vasos ilíacos que su homónima derecha.
 - Arteria mesentérica inferior: Nace de la cara anterolateral 
izquierda de la aorta, a 4-5 cm por encima de su bifurcación, 
a la altura de L3-L4 y se extiende hacia el mesosigma a 
irrigar colon descendente, colon sigmoideo y recto.
 - Arterias lumbares: Del orden de tres a cuatro arterias 
segmentarias que corresponden a las arterias intercostales. 
Nacen de la cara posterolateral de la aorta junto a sus venas 
homónimas muy cercanas al psoas. 
 - Ramas terminales de la aorta: A la altura de L4, 
inmediatamente por debajo del ombligo, da sus 3 ramas 
terminales: una media, la arteria sacra media y dos 
laterales, las arterias ilíacas comunes.
 - Arterias ilíacas comunes o primitivas: Se extienden desde 
la bifurcación aórtica hasta su división, después de un 
trayecto de 6 cm, en las arterias ilíacas interna y externa, 
en la cara anterior de la articulación sacroilíaca. Los vasos 
ováricos transcurren lateralmente y sus venas homónimas 
posteriormente. El uréter izquierdo cruza la porción 
inferior de la arteria ilíaca primitiva izquierda, mientras 
que el derecho cruza la arteria ilíaca externa derecha.
• Drenaje venoso.
 - Vena cava inferior: Procede de la unión de las dos venas 
ilíacas comunes o primitivas, transcurre por delante y a la 
derecha de la columna lumbar, por debajo de la bifurcación 
de la aorta. Recibe el drenaje de las venas lumbares, renales, 
suprarrenal derecha, ovárica derecha, suprahepáticas y 
diafragmáticas inferiores. Se relaciona:
 - Posteriormente: con el músculo Psoas, el lado derecho 
de la columna, las arterias lumbares derechas y la 
cadena del simpático.
 - Anteriormente: Cruzada por la arteria ovárica derecha y 
recubierta por peritoneo y paquete intestinal.
 - Medialmente: Aorta.
 - Lateralmente: Colon ascendente, uréter derecho, riñón 
derecho, cápsula suprarrenal derecha y lóbulo hepático 
derecho.
 - Vena mesentérica inferior: Desde el tercio izquierdo del 
colon y recto superior hacia la vena esplénica. Asciende a 
lo largo y a la izquierda de su arteria homónima y puede 
observarse lateralmenteal duodeno.
 - Venas lumbares ascendentes: Paralela al trayecto de la 
vena cava, en su segmento abdominal corresponde en 
la derecha con la vena ácigos y en izquierda con la vena 
hemiácigos. Ésta última parte drena en la parte posterior 
de la vena renal izquierda. 
 - Venas ováricas: Se originan en el territorio de las arterias 
ováricas y en una pequeña porción de las arterias uterinas 
del plexo pampiniforme formando dos troncos que se 
unen en uno solo antes de drenar la vena ovárica derecha 
directamente en la vena cava inferior (cara lateral) y la vena 
ovárica izquierda en la vena renal izquierda.
 - Venas ilíacas comunes o primitivas: Constituidas por 
la unión de la vena ilíaca externa y la vena ilíaca interna. 
La vena ilíaca primitiva derecha descansa sobre el psoas 
y en su trayecto craneal, primero transcurre por detrás 
y después por fuera de la arteria homónima. La vena 
ilíaca primitiva izquierda primero trascurre posterior y 
medialmente a la arteria común izquierda, cruza después la 
línea media y pasa finalmente detrás de la porción superior 
de la arteria ilíaca común derecha. La vena ilíaca primitiva 
izquierda recibe un solo afluente, la vena sacra media. 
Fig. 11-48 Visión de los grandes vasos. 
Fig. 11-49 Detalle del límite superior de la linfadenectomía paraaórtica 
(arteria renal izquierda). 
Vascularización del territorio de la linfadenectomía 
paraaórtica
20 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Anatomía neurológica 
• Nervio génitocrural o genitofemonal: Procede de los 
nervios L1-L2, desciende a través del músculo psoas 
mayor y emerge del vientre del músculo a nivel de L3 
donde desciende y cruza por detrás los vasos ováricos y el 
uréter hasta alcanzar la arteria ilíaca externa. La sigue en 
su borde lateral hasta dividirse en 2 ramas, rama externa 
o femoral, lateral y anterior a la arteria femoral y rama 
interna o genital, que desciende en el conducto inguinal, 
por detrás del ligamento redondo y termina en los labios 
mayores.
• Sistema autónomo
 - Plexos aórticos abdominales: Plexo nervioso situado por 
delante y a ambos lados de la aorta. Se extiende desde 
el plexo celíaco hasta la bifurcación aórtica, contiene 
fibras procedentes de los ganglios lumbares superiores 
y se extiende caudalmente hasta el plexo hipogástrico 
superior. 
 - Plexo hipogástrico superior: Primera porción autónoma 
pélvica situado por delante de la aorta: une los plexos 
aórtico abdominal e hipogástrico inferior con ramas 
procedentes de los ganglios simpáticos lumbares. 
 - Tronco simpático: Tronco de fibras nerviosas uniendo 
ganglios nerviosos entre sí situado a derecha e 
izquierda de la columna vertebral. En este territorio 
extraperitoneal solemos encontrar un ganglio de esta 
cadena de tamaño mayor caudalmente a la última 
arteria lumbar.
Ganglios linfáticos paraaórticos 
Las cadenas ganglionares retroperitoneales de la región 
lumboaórtica siguen el trayecto de los grandes vasos, arteria 
aorta y vena cava inferior, en su recorrido intraabdominal. 
Dichas estaciones linfáticas sirven de drenaje a los órganos 
pélvicos. Si bien no hay un claro consenso en cuanto a definir los 
territorios de dicho drenaje y sus límites, podemos diferenciar 
dos áreas en relación a la arteria mesentérica inferior. Los 
ganglios linfáticos lateroaórticos se disponen por delante, 
por fuera y a los lados de la aorta. Así diferenciamos entre 
ganglios paraaórticos lateroaórticos infra y supramesentéricos, 
interaortocavos, precavos y laterocavos. (Fig. 11-50)
Fig. 11-50 Cadena ganglionar paraaórtica. 
Recorrido ureteral
El uréter es un órgano retroperitoneal y se encuentra 
íntimamente adherido al peritoneo parietal en todo su 
recorrido abdominal. Nace a la altura de la tercera vértebra 
lumbar L3 y discurre desde la pelvis e hilio renal paralelo a los 
cuerpos vertebrales de L3, L4 y L5. Por delante se encuentra el 
duodeno, medialmente la vena cava y la arteria aorta y por los 
lados los dos riñones. Posteriormente pasa sobre el ala pélvica 
cruzando medialmente en la pelvis a la altura de la bifurcación 
de las arterias ilíacas comunes.
Fig. 11-51 Doble sistema ureteral derecho. 
Fig. 11-52 Uréter derecho rechazado ventralmente. 
Material necesario
Dentro del aparataje externo al paciente, para realizar la 
linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal necesitamos estar 
provistos de un insuflador, una fuente de luz y cable, un equipo 
óptico, un laparoscopio preferiblemente de 30º, una cámara, 
un monitor y un sistema de irrigación-aspiración.
Utilizamos para la hemostasia la pinza monopolar, bipolar, clips 
vasculares y opcionalmente un sistema de sellado de vasos. 
Después de la cirugía los orificios de los trócares se irrigan con 
una solución de suero y povidona yodada al 10 %, y los orificios 
de los trócares de 11 mm y 12 mm se cierran aproximando la 
aponeurosis con sutura del 0 (poliglactina 910).
La presión de trabajo cuando trabajamos a nivel transabdominal 
es de 12 mm Hg, la misma que cuando trabajemos en el 
retroperitoneo. 
21 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Para la linfadenectomía extraperitoneal la paciente se coloca en 
decúbito supino, con leve Trendelenburg (<5º) y leve decúbito 
lateral derecho (<5º), con el cirujano y el ayudante a la izquierda 
de ella. Se elige el abordaje izquierdo porque la mayoría de los 
ganglios se localizan por delante y a la izquierda de la arteria 
aorta, aunque también es posible un abordaje derecho. 
Previo al procedimiento extraperitoneal en sí, se realiza una 
laparoscopia transperitoneal, a través de un trócar transumbilical 
de 11 mm, para descartar carcinomatosis peritoneal y en el caso 
de cáncer de cérvix, considerar una posible transposición ovárica 
en mujeres jóvenes que aleje los ovarios del campo de irradiación.
Creación del espacio extraperitoneal
• Entrada digital: La incisión del primer trócar se realiza 
2 cm por dentro y por encima de la espina ilíaca antero-
superior, a lo largo de la línea de MacBurney. Muchos 
equipos utilizan la técnica descrita por Querleu et al.4 y usan 
directamente el dedo índice izquierdo del cirujano a través 
de este orificio para separar el peritoneo parietal de los 
músculos parietales. (Fig. 11-53)
• Entrada directa: El equipo de Ginecología Oncológica 
del hospital Vall d’Hebron publicó en el año 2006 una 
modificación de la técnica original usando un trócar de 11 
mm para la disección del espacio extraperitoneal, en lugar 
del dedo, con visión directa transperitoneal, intentando no 
lesionar el peritoneo. Esta modificación de la técnica por 
nuestro grupo prescinde de la incisión de 2 cm necesaria para 
introducir el dedo con la posible pérdida de neumoperitoneo 
(aunque actualmente existen trócares para evitar esta 
complicación), y permite ganar tiempo quirúrgico puesto que 
al final únicamente requiere un punto de sutura5. (Fig. 11-54)
Fig. 11-54 Creación del espacio extraperitoneal con entrada directa vi-
sión intraabdominal. . 
Colocación de los trócares de trabajo
• Laparoscopia convencional: Se colocan dos trócares de 
5 mm mediante visión directa en la línea media-axilar, 
uno por detrás de la undécima costilla y el otro entre la 
undécima costilla y la espina ilíaca anterosuperior. En el 
caso de dificultad en el acceso infrarenal por ptosis renal 
puede colocarse un 4º trócar de 5 mm, 3 cm cranealmente 
al trócar de la cámara por donde se introduce un separador 
abdominal de 5 mm que manipula el ayudante. (Fig. 11-55)
• Laparoscopia robótica: Para la realización del procedimiento 
con el sistema Da Vinci S surgical system (Intuitive Inc., 
Sunnyvale, CA) se posiciona el robot a la derecha de la 
paciente, a la altura del hombro. La posición de los trócares 
es similar a la descrita en laparoscopia convencional, 
únicamente hay que tener en cuenta que debe existir una 
distancia mínima entre trócar y trócar de 7-8 cm para evitarla colisión de los brazos robóticos. (Fig. 11-56)
El brazo izquierdo del robot se ajusta sobre un trócar 
robótico de 8 mm. introducido a su vez en un trócar de 
12 mm de laparoscopia convencional situado cerca de la 
espina ilíaca izquierda (“telescopado”). El laparoscopio Da 
Vinci, de 30º, se introduce en el trócar central de 12 mm y 
el brazo derecho del robot se ajusta a un trócar robótico de 
8 mm detrás de la undécima costilla. 
Además, un trócar adicional de 5 mm se coloca por debajo 
del margen subcostal izquierdo para ser utilizado por 
el ayudante y con él poder mantener la tracción ventral 
del peritoneo y hacer succión-irrigación (igual que en 
laparoscopia convencional pero indispensable en robótica 
si no se cuenta con este sistema integrado en el robot)6. 
En el brazo izquierdo del robot utilizamos la pinza bipolar 
y en el derecho las tijeras monopolares. No se requiere 
el cuarto brazo robótico porque no cabria en el campo 
quirúrgico, que es reducido.
Con esta colocación de brazos robóticos descrita, se puede 
acceder a los ganglios situados por debajo de la vena renal 
izquierda incluso en pacientes con un IMC >40. 
Fig. 11-55 Abordaje extraperitoneal con 3 trócares de trabajo. 
Fig. 11-53 Creación del espacio extraperitoneal con entrada digital visión 
intraabdominal. 
22 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
Consideraciones específicas
El coste económico de la linfadenectomía laparoscópica 
(englobando la robótica) es más elevado que la laparotomía, 
sobre todo si tenemos en cuenta el elevado coste del material 
no inventariable que podemos utilizar. La justificación está 
en función de las ventajas que representa para la paciente y 
para el sistema sanitario, al reducir la tasa de complicaciones 
intraoperatorias, las estancias hospitalarias, las bajas laborales 
y también existe beneficio al no retrasar el inicio de la terapia 
primaria o adyuvante (radioterapia/quimioterapia).
Fig. 11-57 Visión general del campo quirúrgico. 
Fig. 11-56 Colocación de trócares robóticos. 
En cuanto a las vías de acceso podemos resumirlas en 
transperitoneal y extraperitoneal o preperitoneal. La vía 
transperitoneal es, en estos momentos, la más frecuentemente 
utilizada en ginecología oncológica a pesar de que debemos 
atravesar dos veces el peritoneo para realizar la linfadenectomía. 
Esto es debido a su menor complejidad de aprendizaje y 
probablemente porque es la vía que mejor nos permite realizar 
simultáneamente procedimientos oncológicos combinados 
e inspeccionar la totalidad de la cavidad abdominal. La vía 
extraperitoneal o preperitoneal permite el acceso a los grandes 
vasos proporcionando ventajas sobre la vía transperitoneal, 
una vez que se domina la técnica. 
En esta vía de abordaje, no es necesario poner a la paciente 
en gran Trendelenburg. Las cirugías previas no representan 
un problema y existe evidencia en la literatura que indica que la 
toxicidad derivada de la aplicación de radioterapia postoperatoria 
(enteritis grado III) disminuye en un 30-2,5 % comparando esta 
vía versus la transperitoneal debido a la disminución de la 
formación de adherencias intestinales7.
Fig. 11-58 Paciente en decúbito supino, posición de los trócares de tra-
bajo marcada. 
La tasa de complicaciones de la vía extraperitoneal es baja 
(alrededor del 5 %), siendo el evento más frecuente la 
formación de linfoquistes, la mayoría de ellos de manejo 
conservador (drenaje percutáneo ecoguiado o guiado por 
TC). Esta complicación se puede, no obstante, disminuir 
si al final de la cirugía se abre una pequeña ventana en el 
peritoneo de la gotiera paracólica izquierda permitiendo así el 
drenaje intraperitoneal del área de disección extraperitoneal. 
En casos de afectación linfática macroscópica no se realiza 
esta marsupialización y se deja un drenaje para evitar la 
comunicación con la cavidad abdominal a la vez que se evita el 
posible linfocele. 
Existe una gran controversia en cuanto al número de ganglios 
que deben ser extraídos para obtener una óptima información 
del estado ganglionar. Es por ello que debe realizarse la 
linfadenectomía hasta los límites anatómicos descritos. 
La linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal quizá tenga 
su máximo exponente en la valoración preterapéutica del 
Fig. 11-59 Ventana en el peritoneo tras la cirugía, visión transperitoneal. 
23 
Capítulo 11 Oncología: Linfadenectomía laparoscópica transperitoneal y extraperitoneal 
cáncer de cérvix localmente avanzado para acotar el campo 
de irradiación, ya que tanto en la estadificación del cáncer de 
ovario como en la cirugía del cáncer de endometrio se suelen 
asociar otros procedimientos abdominopélvicos que pueden 
condicionar la vía de abordaje. No obstante, no existen a día 
de hoy, estudios prospectivos randomizados que indiquen 
que la vía transperitoneal es superior a la extraperitoneal en 
cuanto a número de ganglios extirpados o complicaciones intra 
y postquirúrgicas. 
En el cáncer de cérvix, la evaluación de estos ganglios no está 
recogida en la estadificación de la FIGO. Sin embargo, el estado 
de los ganglios paraaórticos es el mayor factor pronóstico en 
su manejo8. Las técnicas de imagen (RMN/TC) hoy en día 
son incapaces de identificar la extensión linfática oculta o 
enfermedad de pequeño volumen. Estudios multicéntricos 
valoran actualmente la estadificación por Tomografía por 
emisión de positrones (PET-TAC) vs. la estadificación 
quirúrgica. Los resultados de dicha estadificación quirúrgica 
pueden alterar los campos de irradiación hasta en un 25-30 % de 
los casos por lo que la estadificación quirúrgica preterapéutica 
es utilizada en algunas instituciones para adaptar dichas 
campos.
Fig. 11-60 Disposición de los brazos robóticos en la paciente. 
Últimamente, desde la introducción de la laparoscopia 
asistida por robot, también existen en la literatura datos que 
comparan la linfadenectomía extraperitoneal con laparoscopia 
convencional versus robótica6. 
La laparoscopia asistida por robot nos ofrece una imagen en 
tres dimensiones, instrumentos articulados que permiten 7º 
de movimiento como la mano humana y un incremento en 
precisión y ergonomía. Sin embargo, las ventajas de la cirugía 
robótica en la linfadenectomía extraperitoneal no han sido 
demostradas, ya que la tradicional laparoscopia convencional 
es una técnica extremadamente ergonómica con mínimas 
complicaciones9.
Al tratarse de una técnica nueva, no hay estandarización todavía 
en cuanto a la colocación de los trócares robóticos, hecho muy 
importante para evitar la colisión de los brazos. El primer 
artículo describiendo la técnica fue publicado por el equipo 
de Vergote et al.10. Posteriormente, muchos otros equipos han 
compartido su experiencia. En la mayoría de los artículos, la 
posición del paciente difiere de la explicada en este capítulo ya 
que posicionan el brazo izquierdo paralelo y ligeramente por 
debajo del tronco de la paciente. Ambas opciones son prácticas 
y razonables. 
La posición de los trócares es crucial, debido al campo 
quirúrgico tan reducido, y no varía mucho entre autores. La 
variación máxima la presenta el grupo francés de Narducci 
et al.11 que colocan la cámara en la espina ilíaca anterior y los 
dos brazos robóticos a la derecha. En la técnica descrita en 
este capítulo, la localización de la cámara es central en la línea 
medioaxilar. El primer trócar de 12 mm de la espina ilíaca 
anterior se telescopa con el trócar robótico de 8 mm. 
El uso del laparoscopio de 30º es crucial para obtener una 
buena visión del área paracaval derecha. En este sentido, el 
sistema robótico Da Vinci permite cambiar la cámara de 0º a 
30º confortablemente desde la consola en caso necesario.
La mayoría de artículos en la literatura también describen el 
uso de solo tres brazos robóticos. 
En general, la laparoscopia extraperitoneal asistida con robot 
es un procedimiento que se puede hacer con margen de 
seguridad pero