Precion arterial monitoreo

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DR. JOSÉ Z. PARRA CARRILLO
 MÉDICO NEFRÓLOGO, DOCTOR EN CIENCIAS.
Director del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro Universitario de 
Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Jefe del Departamento de Clínicas Médicas del Centro Universitario de Ciencias 
de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
Clinica de Hipertensión Arterial Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. 
Menchaca”.
DR. SALVADOR FONSECA REYES
 MÉDICO INTERNISTA, DOCTOR EN CIENCIAS.
Clinica de Hipertensión Arterial, Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. 
Menchaca”.
Investigador Titular del Instituto de Investigación Cardiovascular del Centro 
Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.
La medición de la presión arterial como parte de la evaluación clínica 
de un individuo, se realiza mediante la técnica auscultatoria inventada 
por Scipione Riva-Rocci y Nikolai Korotkoff desde hace más de un siglo. 
Sin embargo, las lecturas obtenidas en forma casual u ocasional en 
el consultorio solo representan una pequeña parte de un continuo de 
información. Las pocas mediciones obtenidas en la consulta así como su 
variabilidad intrínseca, la no utilización de esfigmomanómetros validados 
y calibrados, el no apego a una técnica correcta de medición pueden 
influir importantemente para que los valores de presión arterial no reflejen 
en realidad el verdadero promedio de un individuo. Algunas de estas 
limitaciones de la técnica auscultatoria propiciaron hace más de cuatro 
décadas el desarrollo de otras técnicas de medición de presión arterial. Una 
de ellas, el monitoreo ambulatorio de la presión arterial conocido por sus 
siglas como MAPA, proporciona mediciones automatizadas en el ambiente 
natural de un paciente durante las actividades más representativas 
como su trabajo, durante el traslado a su hogar o durante las comidas, 
durante reposo, sueño y muchas otras actividades. Las mediciones 
obtenidas en estos escenarios nos han permitido identificar un patrón 
circadiano reproducible de presión arterial con valores más altos durante 
el período de actividad y más bajos durante el período de reposo o sueño.
La posibilidad de medir la presión arterial en circunstancias diferentes al reposo 
y en forma repetida durante un día completo nos ha presentado nuevos 
horizontes y nos ha enseñado que la hipertensión arterial no es un simple 
trastorno patológico identificado sólo por un nivel arbitrario de presión arterial. 
En realidad reúne características de un síndrome clínico que se manifiesta por 
diferentes perfiles de presión arterial. Los más estudiados y que han mostrado 
asociación con la morbi-mortalidad cardiovascular son: La hipertensión por 
la bata blanca, la hipertensión enmascarada, el aumento matutino de la 
PRÓLOGO
II
III
presión arterial, la hipertensión nocturna aislada y el descenso nocturno de 
la presión arterial. La importancia de identificar estos subtipos reside en que 
puede influenciar el pronóstico y la elección del tratamiento. No sólo se han 
tenido importantes avances en el estudio de la presión arterial al identificar 
más exactamente estos subgrupos, también el MAPA ha demostrado ser 
más preciso para predecir lesión a órganos vulnerables por la hipertensión.
Por otro lado, este método de medición y su aplicación en la clínica es 
de considerable interés para un mejor conocimiento de los efectos de los 
diferentes fármacos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial. 
En la actualidad el MAPA prácticamente ha cambiado el significado y las 
posibilidades de evaluación de los efectos de la medicación antihipertensiva. 
En el momento actual, no es concebible un estudio farmacológico de la 
eficacia terapéutica de un antihipertensivo sin MAPA, ya que este método 
permite la inclusión de un gran número de mediciones sobre el período de 
24 horas, la apreciación de los efectos del tratamiento durante el día y la 
noche o las variaciones de la acción mínima y máxima de un medicamento. 
Estas y otras ventajas no pueden ser obtenidas con la técnica habitual de 
medición. Nuestro mayor conocimiento de la presión arterial mediante 
el MAPA se beneficia considerablemente con este moderno sistema de 
medición dirigiéndonos a nuevas actitudes y nuevas formas de pensar, 
distintas a las que habían sido con el método tradicional, para mejorar la 
calidad en el estudio y seguimiento de la hipertensión arterial. 
En años recientes se ha publicado cada vez más información relacionada 
al monitoreo ambulatorio en artículos, capítulos de libros o como parte 
de guías internacionales. Algunas veces de manera muy especializada 
dirigida al experto y en otras ocasiones de manera muy general dirigida al 
estudiante o insuficiente para que el médico modifique sus decisiones en 
sus pacientes hipertensos. Nosotros deseamos que este manual, pensado 
y escrito en el médico interesado en la hipertensión arterial, le facilite la 
comprensión del comportamiento de la presión arterial fuera del consultorio 
y proporcione la suficiente información para incentivarlo a enriquecerla 
más y al mismo tiempo le amplíe su habilidad para el correcto diagnóstico 
y seguimiento de la hipertensión arterial en su práctica clínica diaria.
Los autores agradecemos al Dr. Omar Jacques Camarena, Dr. en 
Farmacología por la Universidad de Guadalajara, por su apoyo editorial y 
valiosas sugerencias para la elaboración de este manual.
Dr. Salvador Fonseca Reyes
Dr. José Z. Parra Carrillo
IV
CONTENIDO
PRÓLOGO II
LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA 1
Registro intra-arterial 2
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial 2
La variabilidad de la presión arterial 3
Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano 5
Variabilidad absoluta de la presión arterial 7
Carga total hipertensiva 7
Cambios en la variabilidad de la presión arterial y riesgo cardiovascular 8
Referencias bibliográficas 13
EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL 16
Dispositivos del MAPA 18
Esfigmomanómetro automático 18
Brazalete 22
VI
Software y computadora 22
Entrenamiento. 22
Procedimiento del MAPA 23
Presentación de los datos. 26
Período de 24 horas. 27
Mapa para el diagnóstico de hipertensión arterial 30
Mapa para evaluar el tratamiento 33
Referencias bibliográficas 34
LA HIPERTENSIÓN POR LA BATA BLANCA 37
Referencias bibliográficas 41
EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL 42
Hipertensión matutina y daño a órgano blanco 44
Manejo de la Hipertensión Matutina 45
Referencias bibliográficas 47
LA HIPERTENSIÓN ENMASCARADA Y EL DESCONTROL ENMASCARADO 50
Caso clínico de hipertensión arterial enmascarada 52
Referencias bibliográficas 54
VII
LA HIPERTENSIÓN NOCTURNA AISLADA 55
Hipertensión enmascarada nocturna en pacientes diabéticos 56
Apnea obstructiva del sueño 56
Referencias bibliográficas 58
ÍNDICE ALFABÉTICO 60
VIII
1
LA VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA
La variabilidad de la presión arterial se conoce desde que Stephen Hales, en 
1733, midió por primera vez la presión arterial (PA) en una yegua. Introdujo 
un tubo de cobre en una arteria y agregó otro de vidrio al de cobre y, desde 
entonces, reportó que la presión “no es igual ni cada dos minutos durante 
toda la vida del animal” 1 (Figura 1).
La PA y la Frecuencia 
Cardiaca (FC) siguen un ritmo 
circadiano estrechamente 
asociado al ciclo vigilia-sueño.
Durante el día, periodo 
de actividad, se observan 
oscilaciones importantes que 
puedes estar relacionadas con 
las condiciones ambientales o 
de actividad física y mental 
del sujeto. 
Por la noche, durante el reposo, 
se produce una disminución 
importante de la PA. Por 
la mañana, se observa un 
aumento importante de la PA, 
coincidente con el despertar 
y el inicio de actividad 2.
El ritmo circadiano de la frecuencia cardiaca lleva un paralelismo muy 
cercano al de la PA, con el mismo patrón de ascensos y descensos3.
Figura 1. Dibujo que muestra la forma en que 
Stephen Hales determinó por primera vez la PA en 
una yegua.
2
Desde el punto de vista tecnológico la PA y su variabilidad pueden medirse 
por medio de:
Registro intra-arterial
Aunque se acepta como el estándar de oro, su uso clínico es muy limitado 
por ser invasivo, costoso y requerir de estancia hospitalaria. Utiliza una línea 
delgada que conecte la arteria y el transductor, lo que puede afectar la 
fidelidad de la presión intra-arterial que se registra, además posibilita la 
presencia de pequeñas burbujas que pueden causar distorsión de la señal y 
modificación de los valores de presión 4.
Monitoreo ambulatorio de la presión arterial
Con el desarrollo de dispositivos automatizados para la toma de la PA, 
baratos y validados en su precisión, que pueden ser fácilmente cargados 
por el paciente, nos permiten obtener un número importante de lecturas que 
son representativas del ambiente natural en el que se desenvuelve el sujeto, 
obteniendo así, un registro que nos permita apreciar las distintas variaciones 
de la presión durante todas las 24 horas del día o periodos aún mas largos, 
programando la frecuencia en que se desee tomar las presiones durante los 
periodos de actividad o reposo, por ejemplo, cada 15 min. durante el día y 
cada 20 o 30 min. durante la noche 5.
Los valores de PA obtenidos con este procedimiento se caracterizan por su 
alta reproducibilidad, no están sujetos a sesgos del observador o preferencia 
a dígitos, cinco o cero, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la 
presencia del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto 
“por la bata blanca”) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno 
cotidiano de actividad y reposo del sujeto 6.
Con el advenimiento de la medición de la presión intra-arterial y con 
el monitoreo ambulatorio de la PA, se sabe que la variabilidad de la PA 
depende, fundamentalmente, de la actividad-reposo y de error aleatorio 
(Figura 2).
3
Respiratorio (3s)
“Mayer waves” (10s)
Ultradiano (90m)
Circadiano (24h)
Estacional (1a)
Error aleatorioActividad físicay mental
Figura 2. Principales fuentes de variabilidad de la presión arterial. s = segundos, m = minutos, h = horas,
 a = años
La variabilidad de la presión arterial
La variabilidad de la PA se clasifica: 7-9
De muy corto plazo. La relacionada al ritmo respiratorio, cada tres segundos, 
y al tono simpático, cada seis segundos (Figura 3).
Figura 3. Se aprecia como la PA tomada con técnica intra-arterial sigue en sus cambios al ritmo
 respiratorio.
Acostado Parado
Respiración
Presión Sanguínea
4
De corto plazo. El llamado ritmo ultradiano con cambios cada 90 a 120 
minutos, y el ritmo circadiano de 24 horas, fundamentalmente bifásico, con 
valores más altos durante el periodo de actividad y más bajo durante el 
periodo de reposo (Figura 4).
Figura 4. Monitoreo ambulatorio de 24 horas de un paciente con hipertensión arterial. Muestra los 
cambios continuos de la PA durante el ciclo de 24 hrs. y el descenso de la misma durante la noche 
(reposo).
Período diurno Despertar
Período nocturno
De largo plazo. Con cambios durante el transcurso del año o estacional, 
con PA más alta en el periodo de invierno y más baja durante el verano 
(Figura 5).
Cambios en la presión durante el año
Figura 5. La PA sistólica se encuentra más elevada durante el invierno que durante
 el verano.
5
Patrones de la presión arterial por el ritmo circadiano
De lo anterior lo más importante por su relación con daño cardiovascular es 
el ritmo circadiano, del que se han definido cuatro patrones:
Descendedor nocturno. En el que los valores promedio durante el reposo, 
habitualmente nocturno, descienden entre el 10 y 20% comparados con el 
periodo de actividad, habitualmente diurno (Figura 6).
Horario
Horario
Figura 6. MAPA en un médico residente, en la parte superior durante un día de no guardia en que 
el descenso inicia aproximadamente a las 10 PM. En la parte inferior, el día de guardia, reposa 
aproximadamente a las 2 AM, siendo claro que el descenso corresponde a la hora y tiempo de 
reposo. Se observa también el ascenso brusco de la PA y frecuencia cardiaca (flecha) al despertar y 
levantarse aproximadamente a las 6 AM.
6
No descendedor nocturno. En el que desciende menos del 10% durante el 
reposo, en relación al valor durante la actividad (Figura 7).
Figura 7. Es evidente la ausencia del descenso durante las horas de reposo, a partir de las 22 hrs.
Horario
Descendedor extremo. En el que se presenta durante el reposo, descenso 
mayor a 20% comparado con el valor diurno o en actividad.
Ascendedor nocturno. En el que los valores promedio en el periodo de reposo 
son superiores a los de actividad. Descenso en reposo <0% (Figura 8).
7
Figura 8. En este paciente con nefropatía diabética es evidente el ascenso nocturno de la PA.
Horario
Variabilidad absoluta de la presión arterial
La variabilidad absoluta es otro aspecto reconocido de la variabilidad de 
la PA. Es importante no confundir estos dos términos. El primero se refiere a 
las oscilaciones de la PA durante el periodo de 24 horas, se mide como la 
desviación estándar del promedio de valores en este periodo, es decir, mide 
la dispersión de los valores obtenidos. El segundo incluye a todos los cambios 
que pueden suceder en la PA desde muy corto hasta largo plazo.
Carga total hipertensiva
Se refiere al porcentaje o tiempo de los registros de la PA en que los valores se 
encuentran por encima de los programados como normales, habitualmente 
≥ 135/ 85 mmHg en el periodo diurno o de actividad, así como ≥ 120/70 
mmHg para el periodo nocturno o en reposo.
8
Cambios en la variabilidad de la presión arterial y riesgo cardiovascular
Los cambios en la variabilidad que se han relacionado con riesgo 
cardiovascular, estudiados principalmente en pacientes hipertensos, son:
No descenso nocturno de la PA. En el que existe evidencia –sobre todo en 
mujeres- que se acompaña de hipertrofia ventricular izquierda y también de 
más enfermedad cardiovascular 10,11 (Figura 9).
Índice de Masa Ventricular Izquierda y Reducción Nocturna de la PA
Figura 9. Es claro, especialmente en mujeres, como a más elevada la PA de cuartila 1 a cuartila 4 el 
IMVI es mayor, por lo que el nivel de la PA es un factor independiente de riesgo cardiovascular y que 
el no descenso es otro factor de riesgo cardiovascular independiente ya que al mismo nivel de PA los 
no descendedores tienen mayor IMVI.
Descenso extremo. Ha sido reportado como más deletéreo que el 
descendedor o el no descendedor, sobre todo a nivel microvascular 12 
(Figura 10).
9 
Figura 10. Las lesiones lacunares e hiperlucencias periventriculares observadas con RMN son mayores 
en el cerebro de pacientes descendores máximos cuando se comparan con pacientes con descenso 
normal o con pacientes no descendedores.
Hiperlucencias periventriculares
Áreas de hiperlucencias periventriculares
Hiperlucencias PV
Lacunar
Lacunar
Lacunar
Variabilidad absoluta. Se ha demostrado, en pacientes hipertensos, que 
a mayor variabilidad, existe mayor número de eventos cardiovasculares a 
largo plazo. Parati y cols. 13 con monitoreo intra-arterial de la PA y Pessina y 
cols. 14 y otros, 15,16 han demostrado que el aumento de la variabilidad de la 
PA correlaciona con mayor daño a órganos “blanco” o “víctima” (Figura 11).
10
Figura 11. En este esquema un paciente con PA sistólica promedio de 170 mmHg, oscilando entre 
150 y 190, 40 mmHg, (rojo), el medicamento A (café) le disminuye a un promedio de 140 mmhg pero 
manteniendo la misma variabilidad, 40 mmHg. El medicamento B (verde), disminuye la PA promedio 
también a 140 mmHg pero disminuye variabilidad a 20 mmHg. El medicamento C (azul) disminuye 
más la PA y la variabilidad.
La variabilidad de la PA sistólica en pacientes con ataques previos de 
isquemia cerebral transitoriaes predictora de accidentes vasculares 
cerebrales subsecuentes. Los medicamentos que más reducen esta 
variabilidad sistólica son los bloqueadores de canal de calcio (BCC) y las 
tiazidas, y puede incrementarse con beta bloquadores (atenolol) (BB), 
inhibidores de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueadores 
de receptores de angiotensina II tipo 1 (ARAII). La combinación de BCC o 
tiazidas con BB, IECA o ARAII puede minimizar sus efectos colaterales, entre 
ellos, la variabilidad de la PA sistólica 17.
Aumento matutino de la PA. Se refiere al cambio que sufre la PA en el momento 
de despertar en el que existe un incremento importante al levantarse. Este 
incremento se ha asociado con el aumento de la incidencia de: infarto agudo 
de miocardio, isquemia transitoria, evento cerebro-vascular, entre otros.
11
Figura 12. Durante las primeras horas del día después del despertar, la isquemia transitoria, la muerte 
súbita y el infarto agudo del miocardio tienen un incremento en su incidencia de aproximadamente 
40% cuando se comparan con el resto del día.
Lo anterior fundamentalmente en las tres primeras horas después del despertar 
18-20 (Figura 12).
Recientemente se ha reportado la importancia de valorar el efecto 
antihipertensivo de algunos medicamentos, no solo en el control nocturno 
de la presión arterial, sino sobre el control en la últimas cuatro horas del 
intervalo de dosificación, con objeto de disminuir el aumento matutino y 
disminuir sus riesgos, lo que favorece a los fármacos de larga acción que 
adecuadamente controlan este periodo 21-23 como es el caso del aliskireno 
24 (Figura 13).
12
Figura 13. El aliskireno con vida media prolongada disminuye en forma significativa el aumento 
al despertar o pico matutino.
Muchos estudios han demostrado que el daño a órganos “blanco” o “víctima” 
como hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, así como el riesgo 
de sufrir una complicación cardiovascular, correlaciona mucho mejor con 
los valores de PA ambulatoria que con la presión convencional tomada en 
el consultorio 5,25,26 y es un mejor predictor, que la toma convencional, de 
morbilidad y mortalidad cardiovascular 27. El estudio Sist-Eur de tratamiento 
de hipertensión sistólica aislada en pacientes añosos y otros, reportan que 
la presión arterial nocturna basal correlaciona mejor con las complicaciones 
futuras que la diurna 28,29. Los resultados de que la reducción o ausencia del 
descenso nocturno de la presión empeora el pronóstico apuntan en esta 
misma dirección 10
Los cambios en la variabilidad que se han asociado con incremento en el 
riesgo cardiovascular son: el no descenso nocturno, el descenso extremo, el 
incremento de la variabilidad absoluta y el aumento matutina de la PA.
Por todo lo anterior, es importante conocer, tanto en el sujeto normal como 
en el hipertenso, no sólo el valor ocasional de la PA, como habitualmente 
13
lo hacemos en el consultorio, sino evaluar los valores que existen durante 
todo el periodo de 24 horas, el perfil del ritmo circadiano de la PA y sus 
diferentes aspectos de variabilidad para de esta manera adecuar el 
tratamiento antihipertensivo con medicamentos que permiten un efecto 
suave, con efecto durante las 24 horas, que mantengan el perfil normal del 
ritmo circadiano de la presión arterial o que en caso de ser anormal tiendan 
a normalizarlo y que disminuyan la variabilidad absoluta.
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16
EL MONITOREO AMBULATORIO DE PRESIÓN ARTERIAL
La utilización del esfigmomanómetro de mercurio en la medición de la 
presión arterial introducido por Scipione Riva-Rocci y Nicolai Korotkoff hace 
más de un siglo, técnica conocida como auscultatoria, ha sido el sustento 
del conocimiento epidemiológico y clínico sobre hipertensión arterial. Se 
acepta que la hipertensión arterial es una entidad clínica específica que 
se asocia a un riesgo cardiovascular mayor en individuos que la padecen 
y no parece existir un límite preciso por debajo del cual no haya mayor 
reducción del riesgo cardiovascular. No obstante, para propósitos clínicos 
existen valores umbral de presión arterial que identifican a un paciente que 
se beneficiaría de recibir tratamiento y en donde los riesgos y los costos 
derivados de éste son menores que la no acción y justifican la necesidad de 
medirla de manera exacta 1.
Se asume que los efectos adversos de la hipertensión arterial sobre las arterias 
y otros tejidos son ocasionados por el valor promedio o “verdadero” de 
presión arterial durante amplios períodos de tiempo, y que éste parámetro 
es un exacto reflejo del que se obtiene de un individuo en el consultorio 
a través de la medición por técnica auscultatoria. Sin embargo, esta 
conclusión no es del todo exacta, la identificación de la presión arterial 
por técnica auscultatoria posee características intrínsecas que pueden 
ocasionar una identificación errónea de hipertensos que en realidad no lo 
son (hipertensos por la bata blanca), así como de otros pacientes con presión 
arterial normal en el consultorio pero que en realidad son hipertensos en la 
medición ambulatoria (hipertensos enmascarados) y que poseen alto riesgo 
cardiovascular 2. Las lecturas de presión arterial tomadas en el consultorio 
en forma casual y ocasional sólo son una pequeña parte de un continuo de 
información como lo es el ciclo circadiano de presión arterial. Existen por lo 
menos cuatro situaciones que influyen para que la medición auscultatoria 
no sea tan precisa; 1) la variabilidad inherente de la presión arterial, 2) la 
aplicación defectuosa de la técnica de medición, 3) la confiabilidad y 
precisión de los dispositivos de medición y 4) el fenómeno por la bata 
17
blanca 3-5. La obtención de la presión arterial sin considerar éstos factores 
puede ocasionar errores de diagnóstico y la prescripción o no utilización de 
medicamentos antihipertensivos de manera correcta 6,7.
Las limitaciones de la técnica auscultatoria propiciaron desde hace casi 
50 años el diseño y desarrollo de técnicas alternas de medición de presión 
arterial más exactas y confiables con registros en lugares más representativos 
del ambiente de un individuo. Una de estas metodologías se le conoce como 
monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) 8,9. En el mejor de los casos la 
presión arterial registrada en la consulta es el promedio de dos a tres lecturas, 
aunque por lo general sólo se obtiene una, mientras que con el MAPA se 
obtienen valores promedio de entre 60 y 80 mediciones así como información 
adicional sobre el ritmo circadiano de presión arterial, el incremento de la 
presión al despertar, la variabilidad durante 24 horas o la relación de presión 
arterial con los diferentes medicamentos antihipertensivos o ante diferentes 
situaciones como hipotensión ortostática, carga tensional, etc 8.
El MAPA es una técnica de medición no invasiva que proporciona mediciones 
completamente automatizadas de presión arterial en la arteria humeral por 
períodos de 24 y hasta 48 horas durante actividad física, trabajo, reposo y 
sueño en cualquier individuo, muy diferente a la circunstancia artificial del 
consultorio u hospital. Inicialmente se utilizaba casi de manera exclusiva de 
estudios de investigación, pero desde hace algunos años se acepta como 
un auxiliar muy útil en el ejercicio clínico del estudio de la hipertensión arterial 
sistémica tanto en ambiente de consulta de especialidad como su reciente 
recomendación para su empleo en el nivel primario de atención 10,11. La 
medición obtenida en éstos ambientes ha permitido identificar un perfil 
circadiano altamente reproducible de presión arterial, con valores más altos 
cuando el paciente está despierto, mental y físicamente activo, y valores 
más bajos durante el reposo y sueño, con aumento matutino temprano que 
dura aproximadamente dos a tres horas durante la transición del sueño al 
despertar (Figura 4).
Éste método se utiliza con mayor frecuencia en investigación clínica en 
pacientes con hipertensión arterial y trastornos asociados 12. La evidencia 
proveniente de estudios longitudinales muestran como el MAPA es 
18
Figura 14. Dispositivos para 
realizar un MAPA
mejor predictor de morbi-morbilidad cardiovascular que la medición 
en el consultorio 13,14. Ésta y otras ventajas han propiciado que diferentes 
sociedades internacionales hayan publicado recomendaciones para 
el uso e interpretación del MAPA en la práctica clínica y reconocen que 
esta técnica de medición debería estar disponible para la evaluación y 
seguimiento de la mayoría de pacientes hipertensos 15-18.
Dispositivos del MAPA
La mayoría de esfigmomanómetros 
automatizados para medición ambulatoria 
de presión arterial utilizan un micrófono 
que identifica los sonidos de Korotkoff o un 
sensor que detecta las ondas arteriales por 
el método oscilométrico. Los dispositivos 
necesarios para realizar el MAPA son: un 
monitor o esfigmomanómetro automático, 
brazaletes de diferente tamaño y un 
software que se instala en una computadora 
personal (Figura 14). A continuación se 
describen sus principales características.
Esfigmomanómetro automático.
Se prefieren los esfigmomanómetros oscilométricos que suelen ser de 
colocación más rápida y práctica. Dependiendo del modelo y la marca 
del fabricante los diferentes modelos han ido evolucionando y se han 
transformado en dispositivos por lo general muy livianos (300 a 600 gramos) 
y pequeños. Poseen un mecanismo de inflado que opera con una bomba 
de aire mecánica o alimentada por una cápsula de gas comprimido que 
genera poco ruido.
Utilizan como fuente de energía, pilas de uso común (doble o triple A 
según el modelo), de preferencia las de tipo alcalino que proporciona 
19
suficiente solvencia para la realización de registros hasta por48 horas. Las 
pilas recargables son quizás la mejor alternativa debido a que pueden 
utilizarse decenas de ocasiones y proveen mayor ahorro con mucha menor 
contaminación ambiental.
La información se almacena en una memoria de estado sólido que 
posteriormente se descarga a una computadora personal para el manejo 
de los datos. La capacidad de almacenamiento es de varias decenas 
de datos que incluyen: presión sistólica, presión diastólica, presión arterial 
media, presión de pulso y frecuencia cardiaca, los cuales presenta en forma 
individual y en forma de sumario separándolos por; a) período de 24 horas, 
b) período diurno y c) período nocturno.
Pueden programarse cada “x” minutos hasta cada hora para funcionar 
automáticamente, dependiendo del fenómeno que se desee estudiar. Por 
lo general, se espacian más los intervalos durante las horas del sueño. Tiene 
un costo aproximado de entre 1500 y 3000 dólares, según el fabricante y el 
modelo.
Para optimizar la técnica del MAPA, debe utilizarse un esfigmomanómetro 
que previamente haya sido validado y recomendado para uso clínico en 
acuerdo a alguno de los tres protocolos internacionales: 
1) El de la Sociedad Británica de Hipertensión (BHS por sus siglas en inglés) 
19 determina un sistema de graduación utilizando letras, desde A hasta D, 
para evaluar la exactitud de un monitor comparado con el de mercurio. 
El grado A indica que el 60% o más de los registros tuvieron error de menos 
de 5 mm Hg, el 85% menos de 10 mm Hg y el 95% de menos de 15 mm Hg. 
La A se asigna cuando el monitor en estudio para validación se aproxima al 
estándar de mercurio y D cuando existe poca concordancia.
Sólo son recomendados los monitores que obtienen grado A o B en sistólica 
como en diastólica. 
2) El protocolo de la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica 
(AAMI) 20 exige que el promedio de todas las diferencias de los registros de 
20
presión arterial entre el monitor evaluado y el de mercurio sea menor de ±5 
mm Hg y que la desviación estándar del promedio de las diferencias sea 
menor de ± 8 mm Hg. 
3) El Protocolo Internacional de la Sociedad Europea de Hipertensión (IP) 
21, es menos complejo que los dos anteriores, considera dos fases e incluye 
menos individuos a evaluar. Para conocer a más detalle las características 
necesarias para validar un dispositivo mediante este protocolo se recomienda 
visitar la página web Dabl educational 22.
La disponibilidad de estos monitores en el mercado se está incrementando 
cada vez más a medida que su uso también se extiende. En la página Dabl 
educational se proporciona la actualización más reciente de los monitores 
en el mercado 22.
En el Cuadro 1 se muestran sólo los que han sido validados y las 
recomendaciones clínicas de los diferentes modelos de monitores para su 
uso en MAPA.
21
Cuaadro1. Esfigmomanómetros validados y disponibles para MAPA.
Modelo de 
Monitor
Tipo AAIM SBH SEH Circunstancia Recomendación
A&D TM-2430 Osc Aceptado A/A En reposo Recomendado
Cardiette BP One Osc A/A En reposo Recomendado
IEM
Mobil O Graph 
(version 12)
Osc Aceptado B/A En reposo Recomendado
Meditech ABPM-
04
Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado
Meditech ABPM-
05
Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado
Meditech 
card(X)plore
Osc Aceptado B/B Equivalencia del ABPM-4 Recomendado
Microlife WatchBP
O3 3MZ0
Osc Aceptado En reposo Recomendado
Aus Aceptado Recomendado
Save 33, Model 2 Osc Aceptado B/B En reposo Recomendado
Aceptado B/B En reposo Recomendado
Aceptado B/B En embarazo Recomendado
Aceptado A/B
Ancianos de pie y sentados 
Presión arterial sistólica <161 
mmHg 
Recomendado
Aceptado A/C En embarazo No recomendado
Aceptado B/C En embarazo No recomendado
Rechazado D/D Pre-clampsia No recomendado
Aceptado C/C Pre-clampsia No recomendado
Acept/Rech. C/D Niños No recomendado
Aceptado A/D Ancianos con diferentes niveles 
de PA 
No recomendado
Spacelabs 90207 Osc 
Aceptado C/B Durante hemodiálisis No recomendado
Spacelabs 90217 Osc Aceptado A/A En reposo Recomendado
Suntech AGILIS Osc Aceptado En reposo Recomendado
Aceptado En reposo RecomendadoSuntech Medical 
OSCAR 2
Osc 
A/A En reposo Recomendado
Tensioday Osc Aceptado A/A En reposo; diferentes grados de 
presión arterial y posiciones 
Recomendado
AAIM: Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica
SBH: Sociedad Británica de Hipertensión
SEH: Sociedad Europea de Hipertensión
OSC: Oscilométrico, Aus. Auscultatorio
*Modificada de http://www.dableducational.org/sphygmomanometers/p_devices_3_abpm.html
22
Brazalete.
Hay disponibilidad de diferentes tamaños de brazalete para utilizar el 
más apropiado a la circunferencia del brazo de cada individuo, los tres 
principales tamaños son el adulto estándar (para circunferencia de 24 a 
32.9 cm), el adulto grande (circunferencia de 33 a 42 cm) y el extragrande 
(circunferencia mayor de 42 cm). Dentro de la porción de tela va colocada 
la bolsa inflable, este dispositivo integra un sensor o micrófono dependiendo 
del modelo, que en conjunto se coloca sobre la arterial humeral. Únicamente 
tiene una manguera de conexión lo suficientemente larga para rodear 
el tórax y conectarse al esfigmomanómetro. La mayoría de los diferentes 
modelos de monitores tienen como opción diferentes tamaños de brazalete 
a un costo extra aproximado de 250 a 350 dólares cada uno. Entre mayor 
sea el tamaño del brazalete el costo también se incrementa. 
Software y computadora.
La programación del esfigmomanómetro, así como el análisis de la información 
es posible mediante un programa de cómputo específico a través de 
una interface especial (cuyo costo ya está incluido en el precio total del 
monitor) y una computadora personal. Por lo general, el esfigmomanómetro 
se programa para realizar mediciones de manera automática a intervalos 
variables, desde algunos minutos hasta cada hora y en diferentes periodos 
durante las 24 horas. La ventaja de estos esfigmomanómetros es la posibilidad 
de efectuar mediciones adicionales a libre demanda dependiendo de las 
necesidades del estudio, únicamente oprimiendo el paciente un botón que 
está localizado en el monitor. 
Entrenamiento.
Esta técnica de medición es especializada y de preferencia el personal a 
cargo de ella debe entrenarse para optimizar su resultado. Puede constituirse 
un servicio especialmente diseñado para la realización del MAPA como parte 
de una clínica de hipertensión a donde es referido un paciente, a menudo 
casos complejos o complicados para una evaluación completa de riesgo 
cardiovascular. O también como un servicio de acceso abierto integrado a un 
23
departamento de cardiología o de medicina interna sólo para la realización 
del MAPA. Desde luego que es imprescindible conocer y entender los 
principios básicos de variabilidad de la presión arterial y su técnica correcta 
de medición, conocer las características del funcionamiento del monitor e 
indicaciones y disponibilidad de los diferentes tamaños de brazaletes, así 
como, capacitación para el análisis e interpretación de los resultados. 
Una enfermera o un técnico con interés y experiencia en hipertensión 
pueden entrenarse por un breve período de tiempo para encargarse de 
la colocación y uso del equipo de MAPA. No obstante, es indispensable un 
médico entrenado y con experiencia en la técnica de MAPA, así como en 
la evaluación y tratamiento de la hipertensión y del riesgo cardiovascular 
para el análisis e interpretación de los diferentes perfiles de presión arterial 
ambulatoria 23.
Procedimiento del MAPA
La prueba no requiere una especial preparación. Es importante que el 
paciente acuda al consultorio o clínica con ropa holgada, específicamente 
en lo referente a las mangas, para facilitar la colocación y correcto 
funcionamiento del brazalete de presión. 
El tiempo de permanencia usual será de 24 horas. En algunos centros de 
investigación clínicahan utilizado períodos de hasta 48 horas, pero no 
parece haber ventajas adicionales importantes y si poca tolerancia por 
parte del paciente 24.
Previamente a su colocación el equipo deberá programarse a intervalos 
regulares mediante el software específico instalado previamente en la 
computadora personal para efectuar las tomas de presión arterial. De 
acuerdo con las necesidades, se pueden realizar modificaciones en la 
programación del equipo en cuanto a la presión máxima de inflado, 
velocidad de desinflado, intervalo entre mediciones, duración del estudio y 
períodos diurno y nocturno.
24
El esquema varía poco pero una programación típica consiste en: 
Cada 15-20 minutos durante el período diurno o de actividad y
Cada 20 o 30 minutos durante la noche o sueño. 
Este criterio puede variar en función de los hábitos particulares de cada 
paciente. Se elige el brazalete de tamaño apropiado a su circunferencia 
y se coloca con el brazo relajado por lo general en el lado no dominante 
para evitar al máximo la interferencia de las actividades del sujeto, a 
menos que en la evaluación inicial se hubiese encontrado una diferencia 
de presión arterial mayor de 10 mm Hg entre ambos brazos, en tal caso 
se coloca en el brazo de mayor presión arterial. Las principales causas de 
registros inexactos con el uso del MAPA son; el movimiento del brazo donde 
se colocó el brazalete al momento de realizar la lectura, error intrínseco del 
dispositivo electrónico de medición, inadecuada elección del tamaño del 
brazalete para la circunferencia de brazo de cada paciente o individuos 
con brazos muy obesos independientemente que se utilice un brazalete 
grande o extragrande 25.
En nuestra experiencia clínica, individuos con circunferencia braquial de más 
de 44 cm frecuentemente no toleran el estudio debido a que las numerosas 
mediciones ocasionan incomodidad por la compresión del brazalete y en 
muchos ocasiones presentan algunos efectos secundarios, como edema 
del brazo, equimosis o entumecimiento por compresión nerviosa.
El brazalete posee una pequeña marca para indicar el sitio que debe 
descansar sobre la arteria humeral. Es necesario dejar libre el pliegue del 
brazo para no interferir con los movimientos de flexión y evitar apretarlo 
o dejarlo demasiado holgado puesto que permanecerá durante un día 
completo, tiempo durante el cual el paciente debe realizar en lo posible 
todas sus actividades cotidianas; trabajo, comidas, siesta, etc. El paciente 
deberá sentirse cómodo con el monitor y brazalete. Pacientes bien motivados 
y preparados toleran mejor el procedimiento y las presiones serán más 
representativas de sus valores habituales 26.
25
Para un MAPA exitoso, es imprescindible una buena instrucción del paciente 
en relación al procedimiento. Se le explicará en forma clara y precisa que 
el monitor tiene una programación de tomas de PA durante el día y durante 
la noche de forma automática. No puede bañarse, hacer ejercicios 
extenuantes, trotar, nadar, etc, ni deberá retirar o movilizar el brazalete.
Si está bajo tratamiento, debe seguirlo de acuerdo a la indicación de su 
médico tratante. Cuando el monitor no logra hacer una determinación 
correcta de presión arterial, dos o tres minutos después, el dispositivo de 
medición intenta automáticamente otra adicional. Movimientos del brazo 
durante la medición, doblamiento o fugas de aire de la manguera de 
conexión entre el brazalete y el monitor pueden explicar en ocasiones este 
inconveniente. Si esta situación se repite constantemente, puede ocasionar 
incomodidad al paciente por la mayor frecuencia de mediciones.
Algunos monitores emiten un sonido de baja intensidad pero audible por 
algunos segundos previo a cada medición para alertar al paciente y así 
evite realizar movimientos con el brazo durante la inflación del brazalete. Al 
programar el monitor, se debe deshabilitar la alarma durante las mediciones 
del período nocturno para evitar incomodidad durante el sueño. El individuo 
notará el inflado hasta llegar a la presión máxima (previamente establecida 
en la programación del monitor), por ello suele notarse una sensación de 
presión importante, así como sensación de falta de riego en la extremidad, 
incluso se puede sentir el pulso de la arteria humeral a la altura del codo.
Esta sensación, en ocasiones algo incomoda persiste unos pocos segundos 
conforme se desinfla el brazalete. Durante este proceso se recomienda 
mantener el brazo quieto para no desplazar el brazalete a otra posición y 
ocasionar mediciones incorrectas. El paciente no debe observar la pantalla 
del equipo con las lecturas de la presión para no inducir algún efecto de 
reactividad presora que contamine el estudio. 
Finalmente, la manguera de conexión se dirige hacia arriba, se pasa por 
detrás del cuello rodeando el tórax para conectarse al monitor, que se 
coloca en una funda protectora para evitar que el monitor se estropee. 
26
Puede añadirse una banda para colgárselo al 
paciente o también se puede colocar sujeto a 
un cinturón alrededor de la cintura (Figura 15).
Es recomendable que el paciente utilice un 
diario o libreta donde anotará los aspectos 
relevantes de su actividad cotidiana, horas 
de trabajo, comidas, horas de siesta y horas 
de sueño y momento de levantarse, así como 
cualquier síntoma o situación que lo hubiese 
perturbado. Posteriormente el paciente deberá 
regresar a las 24 horas para retirar el equipo y 
transferir la información a la computadora.
Presentación de los datos.
Los datos son elaborados y presentados en forma numérica y gráfica. El 
programa rechaza automáticamente registros que se consideran erróneos 
por ser disparatados, (Ej. sistólicas de más de 240 mm Hg o diastólicas 
menores de 40 mm Hg) aunque durante la programación del estudio en 
cada paciente se pueden modificar estos criterios de eliminación según se 
requiera. 
Como se puede observar en la Figura 4, la gráfica muestra la representación 
horaria sobre el eje de las abscisas y los valores de presión arterial en el 
eje de las ordenadas lo que permite apreciar todos los registros durante el 
período de 24 horas para reconocer el patrón circadiano de presión arterial.
Todos los equipos de MAPA proporcionan un reporte de los resultados 
distribuidos en 5 o más hojas tamaño carta que pueden imprimirse o 
guardarse en una base de datos que contiene el software. El resumen es una 
de las partes importantes del reporte y contiene el valor promedio, mínimo 
y máximo de cada uno de los datos y por cada uno de los tres períodos en 
que habitualmente se divide el estudio (Figura 16).
Figura 15. Monitoreo ambulatorio 
de presión arterial.
27
Figura 16. Presentación numérica de los datos. Dividida en resumen general o de 24 horas, período 
diurno o despierto y período nocturno o de sueño.
Período de 24 horas.
Período diurno o despierto. Se puede utilizar un tiempo pre-establecido 
en el programa de cómputo, 06:00 a 23:00 horas, 07:00 a 22:00, etc. o 
acomodarlos a los tiempos reales de sueño y despertar de cada individuo, 
lo cual es más preferible.
Período nocturno. 23:00 a 06:00 o 22:00 a 07:00. También puede programarse 
en el horario real de cada paciente.
De manera adicional, entre paréntesis se registra la hora y minutos del valor 
mínimo y máximo de la presión arterial sistólica y diastólica.
28
La calidad del estudio del MAPA es importante para determinar la fiabilidad 
y precisión del registro. Se considera como aceptable cuando el porcentaje 
de lecturas realizadas sobre las programadas es igual o mayor del 80% y al 
menos una lectura por cada hora del período completo de 24 horas (en 
promedio 2 o 3 por hora).
Los valores normales obtenidos por MAPA son diferentes y más bajos que 
los registrados en la consulta. Es motivo de debate el punto de corte para 
considerar a un paciente como hipertenso con la técnica de MAPA. En 
el pasado seconsideraba como normalidad los mismos valores que los 
obtenidos en consultorio, no obstante en la actualidad el promedio de las 
mediciones del periodo diurno deberán ser menores de 135 mm Hg de 
sistólica y menores de 85 mm Hg de diastólica 17,18. 
El Cuadro 2 muestra los valores de presión arterial considerados como 
normales y anormales por MAPA de acuerdo a la American Heart 
Association27.
Promedio (mm Hg) Normal Limítrofe Anormal
24 horas < 130 / 80 130-135 / 80-85 > 135 / 85 
 
Período diurno < 135 / 85 135-140 / 85-90 > 140 / 90 
 
Período nocturno 120 / 70 121-125 / 71-75 > 125 / 75 
 
Carga hipertensiva 
Sistólica / Diastólica (%) 
 
24 horas < 15 / 15 15-30 > 30 
 
Período diurno < 15 / 15 15-30 > 30 
 
Período nocturno < 15 / 15 15-30 > 30 
Cuadro 2. Clasificación de los valores de presión arterial por monitoreo ambulatorio (MAPA)
29
Se carece de una referencia de normalidad para la variabilidad intrínseca 
porque ésta debe evaluarse en el contexto de los valores medios de la presión 
arterial, así mismo la normalidad del incremento matutino depende del nivel de 
la presión arterial nocturna de cada individuo.
Los valores de presión arterial por MAPA de 24 horas tienen pobre correlación 
con los valores de presión arterial medida en consultorio, por lo general no 
mayor de 0.50, lo que indica una importante discrepancia inter-individual, 
mientras una es alta la otra es baja y viceversa.
La interrogante que se desprende de este hecho es, ¿cuál de las presiones tiene 
mayor significancia clínica para tomarla como mejor predictora del riesgo 
cardiovascular de un paciente o mejor indicador de protección inducido 
por tratamiento? En este sentido el MAPA ha demostrado mejor correlación 
28, buena reproducibilidad 29, evita sesgos del observador y no despierta el 
“fenómeno por la bata blanca”. Las principales ventajas y limitaciones del 
MAPA se muestran el Cuadro 3.
Cuadro 3. Ventajas y limitaciones del monitoreo ambulatorio de presión arterial
 
Ventajas 
 
Evita sesgo del observador y preferencia de dígitos 
Mayor número de registros de presión arterial en un período de 24 horas 
No despierta fenómeno de alerta ni efecto de bata blanca 
Mayor reproducibilidad del promedio de presión arterial durante 24 horas 
No efecto placebo 
Identifica presión arterial durante el día y noche y promedio horario 
Permite identificar la variabilidad de presión arterial 
Identifica el descenso nocturno de presión arterial 
Predice mejor la asociación con el daño a órgano blanco 
Valora mejor el efecto del tratamiento farmacológico a través de índices matemáticos como el efecto 
valle-pico. 
 
Desventajas 
 
Inexactitud de algunos dispositivos de medición 
Interferencia con las actividades habituales del individuo 
Afecta en mayor o menor grado la calidad del sueño 
Limitada reproducibilidad de los valores horarios de presión arterial 
Aun en debate los valores considerados como normales de presión arterial ambulatoria 
Alto costo 
 
30
MAPA para el diagnóstico de hipertensión arterial
El diagnóstico de hipertensión arterial, en ocasiones no resulta tan sencillo. 
Existe una cantidad no despreciable de pacientes (entre el 15 y 30%) con 
supuesto diagnóstico de hipertensión arterial que en realidad no lo son.
Se ha observado en ensayos clínicos que algunos pacientes por el sólo hecho 
de ingresar al estudio o por la asignación de un placebo, con el seguimiento 
normalizan su presión arterial.
Así mismo algunos hipertensos leves o estadio I después de suspender los 
antihipertensivos, permanecen normotensos durante mucho tiempo 28.
La comparación entre los promedios de presión arterial obtenidos en 
la consulta con los registrados mediante el MAPA ha agregado mayor 
complejidad en la identificación del valor real de presión arterial y en el 
diagnóstico de hipertensión.
En un individuo puede encontrase discrepancia entre ambos valores, 
propiciando cuatro diferentes grupos (Cuadro 4):
Cuadro 4. Diagnóstico de los diferentes niveles de presión arterial obtenidos por medición en 
consultorio y MAPA diurna.
PA ambulatoria diurna PA ambulatoria diurna
<135/85 mm Hg 135/85 mm Hg 
PA en consultorio Normotensión Hipertensión enmascarada 
< 140/90 mm Hg Controlado* Pseudo-controlado* 
PA en consultorio Hipertensión por bata blanca Hipertensión sostenida 
 140/90 mm Hg Pseudo-descontrolado* Descontrolado* 
 (efecto por la bata blanca) 
PA: Presión arterial 
*términos utilizados para individuos con tratamiento antihipertensivo 
31
Normotensión verdadera. Presión arterial normal en ambos métodos de 
medición. Individuos normotensos o no hipertensos. Si son hipertensos y 
reciben tratamiento entonces son pacientes bien controlados.
Hipertensión arterial verdadera. Presión arterial alta con los dos métodos. Si 
es en la fase de diagnóstico entonces son Hipertensos Sostenidos o si reciben 
tratamiento se trata de pacientes descontrolados.
Hipertensión por la bata blanca. Hipertensos en la consulta y normotensos 
en el MAPA. Si estaban en tratamiento antihipertensivo entonces en realidad 
son pacientes pseudo-descontrolados o falsos resistentes.
Hipertensión enmascarada. Pacientes normotensos en la consulta 
pero hipertensos en el MAPA, en realidad son hipertensos. Si recibían 
antihipertensivos se trata de pacientes descontrolados o falsos controlados. 
Más adelante se discutirán los dos últimos grupos. En el Cuadro 5 se muestran 
las principales indicaciones del MAPA 30.
 
 
Diagnóstico 
 Sospecha de hipertensión de bata blanca 
 Sospecha de hipertensión nocturna 
 Elevaciones intermitentes de presión arterial 
 Evaluación de hipotensión o insuficiencia autonómica 
 
Tratamiento 
 Proporciona una mejor idea de respuesta al tratamiento 
 Evalúa más adecuadamente la necesidad de modificar dosis 
 
 Valora la posibilidad de resistencia o pseudo-resistencia 
 Discrepancia entre buen control clínico pero progresión de 
 daño a órgano blanco 
Cuadro 5. Indicaciones clínicas para realizar medición ambulatoria de presión arterial.
32
Por otra parte, el MAPA proporciona no sólo el promedio de 24 horas, con 
mayor frecuencia aparecen reportes hacia ciertos componentes que pueden 
tener trascendencia clínica. Los más estudiados son: el aumento matutino 
de presión arterial, el descenso nocturno de presión arterial, la variabilidad 
de corto plazo y la carga total hipertensiva. El aumento matutino de presión 
arterial se ha asociado con incremento de eventos cardiovasculares 
sobre todo con afectación cerebrovascular 31. Sin embargo, el beneficio 
potencial de modificar este aumento matutino a través de tratamiento aún 
se encuentra en investigación.
Quizá uno de los componentes más importantes es el fenómeno de descenso 
nocturno de presión arterial. Un sujeto descendedor es aquel cuyo promedio 
de presión arterial nocturna desciende 10% del nivel registrado durante el 
periodo diurno. Si no se presenta descenso o es menor de 10% se denomina no 
descendedor, y si el descenso cae excesivamente, mayor de 20%, se denomina 
descendedor extremo. Estas dos últimas características tienen un significado 
adverso para que se desarrolle daño cardiovascular 32,33. Son numerosos 
los trastornos que se asocian a no descenso nocturno de la presión arterial, 
hipertensión maligna, insuficiencia renal, enfermedad vascular cerebral, 
diabetes asociada a neuropatía autonómica, feocromocitoma, insuficiencia 
cardiaca, preeclampsia, menopausia y apnea del sueño (Cuadro 6).
Cuadro 6. Condiciones asociadas con anormalidades del estado de no descendedor nocturno.
Descendedor Extremo 
∞ Pacientes ancianos. 
∞ Hipertensión ortostática 
∞ Aumento matutino 
exagerado de la PA. 
∞ Esclerosis aórtica? 
∞ Deshidratación? 
∞ Hiperactividad alfa 
adrenérgica? 
No descendedor/Ascendedor 
∞ Incremento del volumen 
intravascular (ICC, IRC) 
∞ Anormalidadesdel SNA (DM, 
Parkinson, Transplante 
cardiaco, hipotensión 
ortostática, etc.) 
∞ Sensibilidad a la sal 
∞ Pacientes de raza negra 
∞ Mala calidad del sueño 
∞ Desordenes del sueño 
(apnea del sueño) 
∞ Síndrome metabólico 
(Obesidad) 
∞ Hipertensión secundaria 
(Aldosteronismo primario, 
Síndrome de Cushing, 
Feocromocitoma) 
∞ Problemas de la función 
cognitiva 
∞ Depresión 
∞ Pacientes ancianos 
∞ Daño a órgano víctima por la 
Hipertensión (Infartos 
cerebrales silentes, 
Hipertrofia cardiaca, 
Microalbuminuria) 
 DM; Diabetes mellitus, ICC; insuficiencia cardiaca congestiva, IRC; insuficiencia renal crónica, PA; presión 
arterial, SNA; Sistema nervioso autónomo. 
33
La carga total hipertensiva, corresponde al porcentaje de valores que están 
por encima de los normales y se le asocia con una mayor predicción de daño 
cardiovascular que la observada con los valores promedio de presión arterial.
MAPA para evaluar el tratamiento.
Una de las principales indicaciones clínicas donde el MAPA demuestra su 
utilidad es en evaluar la eficacia antihipertensiva de diferentes fármacos 
durante un período de 24 horas, lo cual facilita una prescripción más racional 
en lugar de basar la decisión en una o unas pocas mediciones de consultorio 
que sólo son una pequeña parte del ciclo diurno de la presión arterial.
El estudio español sobre MAPA que se realizó en el ambiente primario de 
atención médica en casi trece mil individuos, demostró que el grado de 
control de la presión arterial en pacientes hipertensos en tratamiento, se 
hubiese subestimado en aproximadamente un 30% frente a la toma casual 
de la consulta, lo que indicó un alto porcentaje de efecto de bata blanca. 
En este estudio también se detectó un 5.4% de hipertensión enmascarada 34. 
El control de la presión arterial fue más frecuentemente subestimado en 
ancianos, mujeres, obesos o cuando la presión arterial fue determinada en 
la mañana, mientras que fue sobreestimado en pacientes jóvenes, hombres, 
delgados, fumadores o cuando las mediciones de presión arterial fueron 
identificadas por la tarde.
Se han diseñado algunos índices numéricos para definir el perfil farmacológico 
de un antihipertensivo, el índice valle-pico y el índice de descenso suave 35. 
Estos índices son utilizados en investigación farmacológica para identificar 
que antihipertensivo posee el mejor perfil de reducción de presión arterial.
En los siguientes capítulos revisaremos los tópicos derivados de la comparación 
entre la medición realizada en consultorio y la efectuada en el ambiente 
ambulatorio.
34
Referencias bibliográficas
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37
LA HIPERTENSIÓN POR LA BATA BLANCA
El MAPA disminuye importantemente la reacción de alerta que genera 
la medición de la presión arterial en el ambiente clínico, situación 
particularmente de interés en los ancianos quienes la desarrollan con más 
frecuencia, además de exhibir una mayor variabilidad de la presión arterial. 
Una de las principales indicaciones del MAPA, es en pacientes con sospecha 
de presentar el fenómeno conocido como hipertensión por la bata blanca 
o también denominado “hipertensión desarrollada en el consultorio” 1,2. 
Se identifica cuando un paciente tiene promedio de presión arterial en 
consultorio (después de por lo menos 2 visitas y al menos dos mediciones por 
visita) igual o mayor a 140 mm Hg de sistólica y/o 90 mm Hg de diastólica, y 
la medición ambulatoria del periodo diurno es menor de 135/85 mmHg de 
sistólica y diastólica respectivamente.
Su frecuencia es variable dependiendo del criterio tomado como valor normal 
del MAPA, el rango oscila entre un 15% y 30% de pacientes con diagnóstico 
de hipertensión arterial de reciente inicio. En un estudio realizado en nuestro 
instituto con pacientes que tenían diagnóstico previo de hipertensión 
establecido por médicos familiares en una unidad médica familiar, se 
encontró 20% de hipertensión por la bata blanca 1. Desafortunadamente, no 
existen marcadores clínicos precisos para saber cuáles pacientes presentan 
esta situación clínica. La disyuntiva es, por consideraciones de costo, si 
necesariamente a todos los pacientes se les debe realizar un MAPA. 
En este sentido, desde hace algunos años se recomienda que si un individuo 
presenta presión arterial alta persistentemente en la clínica por la técnica 
auscultatoria y si no existe daño a órgano blanco, primero se deba realizar 
automedición. En caso de que por automedición se obtenga un promedio 
de todas las mediciones de que consta el estudio, igual o mayor de 135/85 
mm Hg, se confirma hipertensión. Pero si la presión arterial por automedición 
es normal, entonces se debe realizar el MAPA (Figura 17) 3.
38
Figura 17. Algoritmo para evaluar a un paciente con sospecha de hipertensión.
Ésta recomendación fue confirmada por nosotros en un estudio con pacientes 
hipertensos leves o grado I provenientes de una consulta médica familiar a 
los cuales se les midió la presión arterial con automedición, MAPA y técnica 
auscultatoria. Encontramos que cuando la automedición fue alta, había 
una coincidencia con el MAPA en 96% de los pacientes. En contraparte, 
cuando la automedición fue normal sólo había coincidencia con el MAPA 
en un 70% de los casos 1. 
En la Figura 18 se muestra el resultado de un MAPA con el dispositivo modelo 
SpaceLab de un paciente sin daño a órgano blanco que en las mediciones 
en consultorio su presión arterial había sido de 150/92 mm Hg. (promedio 
de seis lecturas en dos visitas). En este paciente, la presión ambulatoria del 
período diurno fue de 129/80 mm Hg, lo que estableció el diagnóstico de 
Sí
Presión arterial
en el consultorio
persistentemente alta
¿Daño a órgano blanco?
¿Automedición alta?
¿MAPA de 24 horas alta?
Hipertensión por bata blanca Cambios al estilo de vida
Diagnóstico de
hipertensión arterial
Tratamiento
¿Con síndrome metabólico?
Continuar seguimirnto
Repetir MAPA o Automedición
en 6-12 meses
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
39
hipertensión por la bata blanca. Otra información obtenida fue que la PA 
del período nocturno (115/70 mm Hg) en relación a la presión arterial diurna 
lo ubicó como descendedor, dado que el descenso sistólico fue del 10.8% 
y el diastólico de 12.5%. Además, la carga total hipertensiva en sistólica y 
diastólica fue entre el 12.5% y 12.7%. La decisión clínica en éste paciente fue 
Figura 18. Resumen de los datos del Monitoreo Ambulatorio de un paciente con Presión arterial alta en 
el consultorio. Con estos resultados se estableció el diagnóstico de hipertensión por la bata blanca.
 RESUMEN 
 MÍNIMA MEDIA MÁXIMA DESV.EST. 
Sistólica 75 (1-05:30) 130 135 (1-07:32) 11.10 mmHg 
Diastólica 60 (1-03:15) 74 89 (1-15:25) 10.27 mmHg 
PAM 53 84 102 8.59 mmHg 
Frec. Card. 52 75 112 11.27 LPM 
 
Porcentaje de lecturas de Sistólica que exceden límites del período: 12.7% 
Porcentaje de lecturas de Diastólica que exceden límites del período: 12.5% 
 
Porcentaje del tiempo con Sistólica. excede límite del período: 6.0% 
Porcentaje del tiempo con Diastólica. excede límites del período: 10.3% 
 PERIODO: 7:00 A 23:00 
 MÍNIMA MEDIA MÁXIMA DESV.EST. 
Sistólica 119 (1-04:45) 129 135 (1-07:32) 13:15 mmHg 
Diastólica 65 (1-10:40) 80 89 (1-15:25) 8:20 mmHg 
PAM 80 92 105 8.16 mmHg 
Frec. Card. 62 78 110 8.43 LPM 
 
Porcentaje de lecturas de Sistólica > 135 mmHg: 14.2% 
Porcentaje de lecturas de Diastólica >85 mmHg: 9.1% 
 
Porcentaje del tiempo con Sistólica >135 mmHg: 7.4% 
Porcentaje del tiempo con Diastólica >85 mmHg: 10.9% 
 PERIODO: 23:00 A 7:00 
 MÍNIMA MEDIA MÁXIMA DESV.EST 
Sistólica 104 (1-02:10) 115 110 (1-23:00) 11:10 mmHg 
Diastólica 70 (1-03:34) 70 71 (1-23:36) 7:29 mmHg 
PAM 71 78 105 5.0 mmHg 
Frec. Card. 64 70 74 5.0 LPM 
 
Porcentaje de lecturas de Sistólica > 120 mmHg: 11.6% 
Porcentaje de lecturas de Diastólica >70 mmHg: 15.4% 
 
Porcentaje del tiempo con Sistólica >120 mmHg: 4.2% 
Porcentaje del tiempo con Diastólica >70 mmHg: 9.8% 
 
40
no prescribir antihipertensivos y únicamente se le indicaron modificaciones al 
estilo de vida. Sin embargo, aunque la presión arterial por MAPA fue normal, 
éstos pacientes requieren seguimiento. Como se describe en la Figura 17, 
se debe continuar con mediciones en consultorio y repetir el MAPA en un 
tiempo conveniente.
Se reporta que una proporción de éstos pacientes con el tiempo desarrollan 
hipertensión arterial sostenida 4. En nuestro instituto nosotros también hemos 
encontrado el mismo hallazgo 5, por lo que se aconseja repetir el MAPA 
cada uno o dos años.
El aspecto más relevante de identificar pacientes con hipertensión por la 
bata blanca radica principalmente en el hecho de que a estos individuos, 
por lo general sólo se les prescribe modificaciones al estilo de vida como 
tratamiento, dado que no existe evidencia aún de que los fármacos 
antihipertensivos modifiquen su pronóstico 6. No obstante,tal parece que los 
pacientes con hipertensión por la bata blanca son un grupo heterogéneo 
y entre ellos existen algunos con mayor riesgo cardiovascular, por ejemplo, 
los que tienen evidencia de daño a órgano blanco o el llamado síndrome 
metabólico 7,8. La presencia de una o ambas alteraciones justifican el 
tratamiento farmacológico de éstos pacientes. 
A pesar de los avances en este sistema de medición, el MAPA no se debe 
utilizar como una prueba de rutina en todos los pacientes con sospecha de 
hipertensión arterial, sobre todo si ya existe daño a órgano blanco. No se 
debe abandonar la medición auscultatoria, al contrario, se debe medir en 
forma repetida siguiendo una técnica validada con dispositivos confiables 
y de preferencia visualizarse como una prueba de tamizaje 9. Dejando a la 
automedición y al MAPA para aquellas condiciones en donde ha demostrado 
su utilidad, como individuos con exagerada variabilidad o efecto de bata 
blanca y por lo tanto con diagnóstico erróneo de hipertensión o pacientes 
ya hipertensos con tratamientos complejos y que no han alcanzado un 
aceptable grado de control de su presión arterial 10.
41
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42
EL AUMENTO MATUTINO DE LA PRESIÓN ARTERIAL
La presión arterial (PA) sistémica utiliza como estándar clínico la técnica 
auscultatoria mediante el empleo del esfigmomanómetro de mercurio. 
Aunque aparentemente simple, ésta técnica posee importantes variaciones 
intrínsecas relacionadas con las principales características involucradas 
con la propia medición: a) el individuo al cual se le medirá la PA, b) del 
observador que realizará las mediciones, c) de los dispositivos necesarios 
para la medición y, d) la técnica correcta para la determinación de PA.
El perfeccionamiento de dispositivos automatizados para la técnica de la 
toma de la PA ha logrado que se desarrolle la metodología del monitoreo 
ambulatorio de la presión arterial (MAPA). Los valores de PA obtenidos con 
este procedimiento se caracterizan por su alta reproducibilidad, no están 
sujetos a sesgos del observador como la preferencia a cerrar los valores en 
cero o cinco, minimiza el aumento transitorio en respuesta a la presencia 
del médico o del ambiente hospitalario o del consultorio (efecto por la bata 
blanca) y nos permiten conocer los valores de PA en el entorno cotidiano de 
actividad y reposo del sujeto 1. La PA y la frecuencia cardiaca (FC) siguen un 
ritmo circadiano estrechamente asociado al ciclo vigilia-sueño. Por la noche, 
durante el reposo, se produce una disminución importante de la PA y FC. Por 
la mañana se observa un aumento importante de ambas, coincidente con 
el despertar y el inicio de actividad 2.
Existe evidencia sobre la importancia que tiene el aumento de la PA que el 
individuo presenta al momento de levantarse y en las horas siguientes, y su 
relación con un incremento simultaneo de eventos cardiovasculares: infarto 
del miocardio, muerte súbita, enfermedad cerebrovascular (ECV) isquémica 
y hemorrágica 3. Este aumento en la morbi-mortalidad cardiovascular se 
observa fundamentalmente en las tres primeras horas después del despertar. 
Concomitantemente en éste mismo periodo se ha observado mayor 
actividad plaquetaria, hipercoagulabilidad e hipofibrinolisis, que también 
tienen efectos negativos sobre el riesgo cardiovascular.
43
Aún es controversial la definición del aumento matutino de PA, sin embargo, 
se reportan dos tipos: 1.- el aumento al despertarse y caminar, definida 
como la presión sistólica (PAS) matutina menos la PAS previa al despertar; y 
2.- el aumento previo al levantarse definida como la PAS previa al levantarse 
menos la PAS nocturna más baja. El aumento previo al levantarse se asocia a 
la calidad del sueño y el aumento al despertarse se asocia con la alteración 
de reflejos barorreceptores. La presión matutina se define como el promedio 
de la presión durante las primeras dos horas después del despertar. El 
excesivo aumento de la presión matutina parece ser un factor de riesgo 
cardiovascular, especialmente en pacientes ancianos 4,5.
La PA puede variar importantemente en los pacientes, por lo que la PA tomada 
con la técnica auscultatoria o incluso con automedición en casa puede no 
detectar incrementos peligrosos de PA al momento del despertar, fenómeno 
al que se la ha llamado “hipertensión matutina enmascarada”, ésta puede 
tener dos patrones que dependen del perfil nocturno de la PA: el patrón “de 
aumento matutino” caracterizado por un aumento exagerada de la PA al 
levantarse; y el de “ascendedor/ no descendedor nocturno” 6 (Figura 19).
Figura 19. Patrones de hipertensión matutina. Modificado de Kario K, Am J Hypertens 2005;18:149-151.
44
La definición de no descendedor nocturno de la PA se refiere al porcentaje 
de descenso durante el reposo (habitualmente nocturno) en relación a los 
valores diurnos o de actividad. De acuerdo a lo anterior se han clasificado 
los siguientes patrones: descendedor cuando el descenso es del 10 al 20%, 
no descendedor 0 a 10%, ascendedores <0% (cuando la PA nocturna es 
superior a la diurna) y descendedor extremo o máximo >20%.
Diferentes condiciones clínicas se han asociado al estado de no descendedor 
y descendedor extremo de la PA (Cuadro 6).
Hipertensión Matutina y daño a órgano Blanco
En un estudio prospectivo de largo plazo se demostró el valor predictivo del 
aumento matutino de la PA para eventos cardiovasculares, por cada 10 
mmHg de incremento en la PAS el riesgo de ECV se incrementó en 22% 5. 
En otro estudio el cambio en la magnitud del incremento de la PA predijo 
significativamente eventos cardiovasculares, independientemente del 
promedio de PA de 24 h, edad e índice de masa ventricular 7. Otro estudio 
a largo plazo con seguimiento por 10 años, mostró que el aumento matutino 
importante de la PA se asocia con el desarrollo de ECV hemorrágica 8.
El incremento matutino exagerado de la PA tiene mejor correlación