Resumen de pediatría - Santojanni

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Resumen de Pediatría
Santojanni 2023
Resumen de Pediatría - Santojanni | 
Índice
Valores normales	3
Crecimiento Normal	3
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO	4
MADURACIÓN	6
Retardo de crecimiento	6
RETARDOS PRENATALES	6
RETARDOS POSTNATALES	7
Desarrollo	7
1° TRIMESTRE	7
2° TRIMESTRE	8
3° TRIMESTRE	9
4° TRIMESTRE	9
1° AÑO	9
>2° AÑO	10
Juego y desarrollo	10
Adolescencia	11
PUBERTAD	12
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA	13
MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTES	13
CONSULTAS GINECOLÓGICAS FRECUENTES	14
Inmunizaciones	15
VACUNAS	16
SARS-COV2	19
Neonatología	19
PESQUISA NEONATAL	21
EXAMEN FÍSICO	21
PREMATUREZ	22
SEPSIS NEONATAL	23
ICTERICIA	24
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO	25
DIFICULTAD RESPIRATORIA	25
REANIMACIÓN	26
Alimentación	26
COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA •	28
Vías aéreas superiores	28
FARINGOAMIGDALITIS	28
OTITIS MEDIA AGUDA	29
PATOLOGÍA LARINGOTRAQUEAL	30
> CONGÉNITA	30
> FUNCIONAL	30
> INFLAMATORIA	30
SINUSITIS	31
Vías aéreas inferiores	32
BRONQUIOLITIS	32
ASMA	33
NEUMONÍA AGUDA DE LA COMUNIDAD	34
Tuberculosis	35
Infecciones urinarias	36
Síndrome nefrítico	37
Síndrome nefrótico	38
Gastroenterología	38
REFLUJO GASTROESOFÁGICO	39
DOLOR ABDOMINAL	39
ESTREÑIMIENTO	39
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG	40
INVAGINACIÓN INTESTINAL	40
ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO	41
Enteroparasitosis	41
PROTOZOOS	41
NEMATODES	42
CESTODES	42
Diarrea crónica	43
DIARREA INESPECÍFICA	44
Diarrea aguda	44
DESHIDRATACIÓN	45
Síndrome Urémico Hemolítico	46
Traumatismo encefalocraneano	47
Convulsiones de la infancia	48
CONVULSIONES NEONATALES	48
CONVULSIONES FEBRILES •••••	48
SÍNDROME DE WEST	49
Traumatismo pediátrico	49
PREHOSPITALARIO	49
TRIAGE	50
HOSPITALARIO	50
Intoxicaciones pediátricas	50
Familia	50
Cardiología	51
CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS	51
> ACIANÓTICAS	52
> CIANÓTICAS	53
> MIOCARDIOPATÍAS	53
Patología quirúrgica	53
Nutrición	56
DESNUTRICIÓN	56
OBESIDAD	57
Raquitismo	58
Lactante febril	59
Sepsis	60
Infecciones perinatales y TORCH	60
SÍFILIS	60
TOXOPLASMOSIS	61
RUBEOLA	61
CMV	61
CHAGAS	62
HERPES SIMPLEX	62
HIV	62
HEPATITIS B	63
Mononucleosis infecciosa	63
Meningitis	63
MENINGOCOCCEMIA	64
Trastornos genéticos	64
Dermatología	65
DERMATITIS	65
INFECCIOSAS	66
ECTOPARASITOSIS	66
EXANTEMÁTICAS	67
Maltrato infantil	68
Anemia	69
MICROCÍTICA	69
MACROCÍTICA Y NORMOCÍTICA	70
Síndromes hemorrágicos	70
Traumatología	71
ORTOPEDIA	71
ARTRITIS	72
Tumores pediátricos	73
LEUCEMIA	74
Endocrinología	74
Oftalmología	75
☕ Alejandro Bogino | Cafecito 
🔎 Correcciones/Sugerencias
📂 Drive Completo 
Fuentes: Clases, Pediatría - Luis Voyer (3°ed), Conceptos de Pediatría - Ferrero, Tratado de pediatría - Nelson (21°ed), Guía para la evaluación del crecimiento físico (2013) (libro verde), Flor & Co - Florencia Soldano Malvar y Natalia Abigail Goya
EFUS: EFUs Pediatría
Valores normales
Hemograma:
	Determinación
	RN
	1 mes
	Lactantes
	Niñes
	Hto (%)
	45-64
	40-60
	30-45
	35-44
	Rojos (/mm3)
	4-5.6 millones
	4-5.5 millones
	3,1-4.5 millones
	3.8-5.3 millones
	Hb (g/dl)
	14.5-22.5
	11-19
	10-14
	11-13.5
	Blancos (mil/mm3)
	8-30 mil
	5-19 mil
	6-15 mil
	7-13 mil
	PMN Cayado
	10-18%
	6-12%
	0-10%
	0-5%
	PMN Segmentados
	35-62%
	15-35%
	20-45%
	35-60%
	Linfocitos
	26-36%
	41-70%
	25-60%
	25-50%
	Plaquetas (mil/mm3)
	100-470 mil
	200-450 mil
	200-400 mil
	150-400 mil
Laboratorio:
	Determinación
	RN
	Lactantes
	Niñes
	GOT/GPT
	<37 UI/L
	FAL
	95-368
	115-460
	115-345
	Urea (mg/dl)
	3-12
	10-40
	
	Creatinina (mg/dl)
	0.3-1
	
	
	Albúmina
	2,5-3,4 g/dL
	4-5,2 g/dL
Examen físico:
	
	Pretérmino
	RN
	< 1 año
	2 años
	6-10 años
	> 14 años
	
	
	
	
	
	
	
	Peso (kg)
	~1
	3-4
	7-10
	10-14
	19-32
	>50
	FC (/min)
	140-160
	120-180
	100-130
	90-120
	80-110
	70-100
	FR (/min)
	40-60
	30-50
	20-30
	15-25
	15-20
	13-15
	TA (Sist/Diast)
	50/25
	60/40
	90/55
	100/65
	110/65
	115/75
Crecimiento Normal 
	El crecimiento normal es el aumento de la masa corporal durante el desarrollo, por hiperplasia o hipertrofia de los tejidos. Es un proceso cuantitativo que se completa entre los 16-18 años para el sexo femenino y 18-20 para el masculino. Tiene 5 períodos:
· Intrauterino: Crecimiento muy acelerado, muy sensible a noxas. Al momento del parto, en promedio, pesan 3,25 kg, y miden 50 cm, con un perímetro cefálico de 35 cm.
· Embrionario: Desde la concepción a la semana 12. Predomina la hiperplasia y la diferenciación celular. Muy sensible a tóxicos e infecciones.
· Fetal: Desde la semana 13 a la 40. Predomina la hipertrofia. Muy sensible a déficits nutricionales.
· Infancia temprana: 0-2 años. Alta velocidad de crecimiento con desaceleración progresiva. En 5 meses duplica su peso, y en 12 lo triplica. Determinado por condiciones intrauterinas y nutrición postnatal, y modulado por insulina e IGF-1. Ocurre la recanalización genética: cambios en el percentil para alcanzar el rango genético.
· Niñez: 2-12 años. Velocidad de crecimiento lenta y constante, con cambios intelectuales y funcionales, acorde al rango genético de los padres. Los cambios son modulados por GH.
· Pubertad: 12-16 años. Cambios rápidos con aceleración del crecimiento.
· Detención del crecimiento: Desaceleración gradual del crecimiento hasta los 30 años.
	El tamaño de un individuo es determinado por los factores genéticos y por las condiciones medioambientales y nutricionales. Los periodos de mayor crecimiento son las más sensibles a déficits nutricionales y enfermedades.
Los neonatos pueden disminuir hasta 10% de su peso corporal en los primeros días (por reabsorción de fluidos), que se recupera normalmente en las siguientes 2 semanas.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO
· Percentilos: Puntos estimativos porcentuales de una curva de normalidad (Gaussiana), sobre el peso, talla, perímetros, y velocidades de crecimiento. Se realizan para cada edad y sexo, y se comparan con tablas y gráficos con patrones de referencia. 
· El score Z es la distancia de la media (percentil 50). Se calcula como: (Talla - Talla del Pc50)/desvío estándar.
· Antropometría: Mide los diferentes segmentos corporales y sus proporciones. El segmento inferior se mide desde la sínfisis pubiana hasta el suelo, y el segmento superior es la estatura menos el segmento inferior.
	Tablas de normalidad
	
	
	
	
	El blanco genético es una estimación sobre el peso y talla de un individuo, basándose en las características de sus padres. El rango genético es el blanco genético ± 8. Se calcula como:
	En sexo masculino
	En sexo femenino
	
	
MADURACIÓN
	La maduración es la adquisición de nuevas funciones y características físicas. No se completa a una edad determinada, y la velocidad es individual. Se evalúa:
· Maduración dentaria: 6 meses-18 años. La dentición primaria va de los 6 a 30 meses, con 20 dientes (“de leche”). Entre los 6 y 18 años se reemplazan por la dentición definitiva, iniciando por los molares. En la edad adulta, hay 32 dientes definitivos.
· Maduración sexual: Se evalúa por los estadíos de Tanner.
· Maduración psicomotriz: Adquisición de funciones motoras gruesas (sostén cefálico, gateo, marcha, etc.), motoras finas (manipulación de objetos, escritura, etc.), sensoriales, sociales (sonrisa social, lenguaje) y emocionales (funciones adaptativas, individualización e independencia).
· Maduración ósea: Fusión de las epífisis con las diáfisis, que se completa entre los 16 y 20 años. Se evalúa con una radiografía de mano y muñeca izquierda de frente, con foco en el 3° metacarpiano, y se compara con estándares de referencia. Se correlaciona con la maduración sexual, y debe ser acorde con la edad cronológica ± 2. Tiene escaso valor en <4 años.
Retardo de crecimiento
	El retardo del crecimiento es una disminución de la velocidad de crecimiento, evidenciada por el cruce de 2 o 3 carriles principales en las tablas de estatura, o persistencia de percentiles bajos en las tablas de velocidad de estatura.
	La baja talla es un crecimiento por debajo del potencial genético esperado, o -2 desviaciones estándar (o Pc <10) para la edad y el sexo. No siempre son patológicos, pero por debajo -3 desviaciones (Pc <3) suelen serlo. Haydos variantes normales:
· Baja talla familiar: Nace con baja talla, con peso normal para la estatura, y dentro del rango genético, sin signos ni síntomas de enfermedad, y edad ósea acorde a la cronológica.
· Retardo del crecimiento constitucional o “madurador lento”: Nace con talla promedio, pero en algún momento comienza a crecer más lentamente, y frecuentemente tienen una pubertad tardía. La estatura es normal para la edad ósea, y no hay signos ni síntomas de enfermedad. Suele haber antecedentes familiares, y eventualmente llega a la estatura para su rango genético. Se diagnostica por exclusión.
RETARDOS PRENATALES
	Los recién nacidos prematuros tienen bajo peso al nacer, pero adecuado a la edad gestacional (PAEG). Si reciben una nutrición adecuada, el crecimiento postnatal es normal y recuperan la estatura en los primeros 2 años de vida.
	Los retardos en el crecimiento intrauterino producen bajo peso para la edad gestacional (BPEG). Puede ser causado por desnutrición, infecciones o tóxicos:
· 3° trimestre: Afecta principalmente el peso, con crecimiento disarmónico. Se recuperan rápidamente.
· 2° trimestre: Afecta la estatura y el peso. 10% nunca alcanza la estatura mínima normal.
· 1° trimestre: Retardo en el crecimiento grave, asociado a lesiones orgánicas.
RETARDOS POSTNATALES
	El crecimiento postnatal puede verse afectado por factores genéticos, psicosociales, endocrinológicos, nutricionales y metabólicos:
· Genéticas: 
· Síndrome de Silver Russell: Retardo del crecimiento intrauterino con macrocefalia, clinodactilia, asimetría corporal, con desarrollo puberal temprano y alteraciones en la hormona de crecimiento.
· Síndrome de Turner: Mosaico del X que causa peso y talla bajas, con velocidad de crecimiento baja, sin desarrollo sexual.
· Displasias esqueléticas: acondroplasia, mucopolisacaridosis, osteogénesis imperfecta, etc.
· Desnutrición: Puede ocurrir por una falta de aporte exógeno, por un aumento del requisito (actividad física exagerada, neoplasias, etc.) o falta de absorción. Produce pérdida transitoria o definitiva, según en qué momento se produzca. 
· Enfermedades crónicas: Por hipoxemias crónicas (infecciones crónicas, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, enfermedad asmática grave), pérdida renal (IRC), anemia, neoplasias, etc.
· Alteraciones psicosociales: La carencia afectiva puede ser causa de retardo en el crecimiento y desarrollo, asociado a ingesta de desechos y conducta depresiva.
· Endocrinas: Hipotiroidismo, déficit de GH, exceso de corticoides, hipogonadismo, pubertad precoz.
	
Desarrollo
(=> EFUs de desarrollo <=)
>> De: PRONAP 07 - Módulo 2
	El desarrollo es un proceso dinámico y continuo que determina la expresión de las potencialidades de un ser humano, su autonomía e independencia. Comienza con la concepción y es una secuencia universal, pero la velocidad es variable. Depende de la genética, el ambiente y la crianza (nutrición y estimulación).
	El SNC tiene un desarrollo en dos periodos:
· Prenatal: Multiplicación, migración y organización neuronal, y proliferación de células dendríticas.
· Postnatal: Sinaptogénesis y poda genética, produce el aprendizaje a través de la experiencia.
	El eje del desarrollo está marcado por el sentido de la mielinización: de cefálico a caudal, de proximal a distal, de reflejo a cortical, y de involuntario a voluntario.
1° TRIMESTRE
	En el primer trimestre hay un dominio subcortical, el neonato responde de manera refleja e idéntica a todos los estímulos. Hay sueño prolongado (20 hs) y movimientos escasos y desordenados.
	La postura es marcada por un tono cervical asimétrico, con fuerte tono flexor y aductor (posición fetal). Hay opistótonos fisiológico, y ángulo poplíteo de 90°.
El llanto aparece ante cualquier necesidad o estímulo nociceptivo. Hay sonrisa social y un lenguaje inicial con gorjeos. La visión es de muy baja agudeza, con mirada fija y perdida. La percepción del color aparece al 2-3° mes. 
La conducta está regida por los reflejos arcaicos:
	Extinción
	Reflejo
	1° mes
	Defensa oculo-palpebral: Cierra los ojos ante la luz. Cuando desaparece aparece la fijación ocular.
	
	Ojos de muñeca: Mantiene la mirada fija en un objeto al mover la cabeza.
	
	Cócleo-palpebral: Con la estimulación sonora hay cierre de los ojos brusco.
	2° mes
	Incurvación del tronco: La estimulación espinal produce flexión dorsal.
	3° mes
	Liberación de orificios: En decúbito ventral, gira la cabeza para respirar.
	
	Tono cervical asimétrico: Extiende el hemitórax hacia donde mira, y retrae el otro (“postura de esgrimista”). 
	
	Prensión palmar: Cierra los dedos ante estimulación palmar. 
	
	Reptación: Boca abajo, al empujarle las piernas, intenta reptar.
	
	Enderezamiento y marcha: Sostenido en el aire, intenta dar pasos (“caminata lunar”)
	6° mes
	Moro: Cualquier movimiento brusco produce abducción del tronco y miembros superiores.
	
	Defensa plantar: Cuando se estimula la planta del pie, retira el miembro.
	
	Extensión cruzada: Cuando se estimula la planta del pie, el miembro libre intenta retirar el estímulo.
	5-7° mes
	Búsqueda en 4 puntos: Orienta la boca a un estímulo suave alrededor de la boca.
	
	Succión/deglución: Succiona ante estímulo de los labios.
	12° mes
	Prensión plantar: Al estimular la planta (en el metatarso), cierra los dedos.
	
	Palmo-mentoniano: Al presionar las masas musculares de la mano, abre la boca.
	24° mes
	Landau: Al sostenerlo boca abajo, abduce los miembros (“posición de paracaidista”).
	Hitos del 1° trimestre
	1- Fijación de la mirada (1° mes).
2- Sonrisa social (2° mes).
3- Postura simétrica y sostén cefálico.
	4- Lenguaje inicial (“ajó”).
5- Pérdida de la prensión refleja e inicio de la voluntaria.
	6- Pérdida de la mayoría de los reflejos arcaicos.
7- Adquisición del ritmo circadiano.
2° TRIMESTRE
	El segundo trimestre está marcado por la “posición de balconeo”: desde un decúbito ventral levanta el tórax con las manos, lo que le permite ver su entorno. La postura pasa a ser simétrica, con línea media y sostén cefálico definitivo. 
	Al final del trimestre hay sedestación independiente (primero bimanual, luego trípode-monomanual, hasta sentarse sin apoyo), por aumento del tono de los músculos paravertebrales. Comienza el reconocimiento del esquema corporal. Puede extender un brazo hasta perder la estabilidad y rolar, lo que supone un riesgo de caídas. 
	Durante el 5° mes hay astasia-abasia (astasia: Imposibilidad de mantener la postura vertical, y abasia: de andar), que se manifiesta al sostenerlo y apoyarlo sobre un plano, flexiona los miembros inferiores. Desaparece cuando inicia la marcha voluntaria. 
	Comienza la prensión voluntaria usando el borde cubital, y luego pronando y usando toda la palma (“barrido cubital” y “grasping”). 
Mejora la visión en detalle y de los colores, se pierde el seguimiento ocular microsacádico, y los ojos se anticipan al movimiento. El lenguaje comienza con vocalizaciones, gorjeos y carcajadas.
	Hitos del 2° trimestre
	1- Balconeo
2- Pérdida de automatismos orales, con succión/deglución voluntarias
3- Pérdida de reflejos plantares
	4- Trípode monomanual o esbozo de sedestación sin apoyo.
5- Roleo
6- Pasaje de un objeto de una mano a la otra.
3° TRIMESTRE
	En el tercer trimestre se da el pico de proliferación sináptica y poda axonal. Se pierde la astasia-abasia, para dar lugar a la etapa del saltarín: Al sostenerlo sobre una superficie, flexiona los miembros inferiores y los extiende continuamente. 
	Se madura la sedestación (sin apoyo), y comienza el gateo (reptación voluntaria). Puede tomar objetos pequeños utilizando el borde radial o con pinza inferior, lo que le permite llevarse alimentos a la boca.
	Hay atención conjunta, puede seguir la mirada de un otro hacia objetos. La comunicación evoluciona con silabeo y vocalizaciones (“ma-ma”, “pa-pa”). Aparece la angustia del 8° mes por separación materna, y miedo frente a extraños.
	Al 7° mes aparece un reflejo que se conserva toda la vida: el paracaidismo, que consiste en extender los miembros superiores anteuna caída.
	Hitos del 3° trimestre
	1- Reflejo de paracaídas.
2- “Postura de oso” (gateo).
	3- Pinza digital inferior.
4- Silabeo.
4° TRIMESTRE
	En el cuarto trimestre comienza la bipedestación y deambulación. Disminuye el tono muscular, y aumenta el ángulo poplíteo (180°), lo que le permite llevarse los pies a la boca.
Puede oponer el pulgar, formando una pinza digital superior, que le permite tomar objetos más pequeños, y usar herramientas, como una cuchara, para alimentarse de forma autónoma. 
	La comunicación evoluciona con palabras-frases y bisílabos. Explora el entorno, moviendo y tirando cosas (“etapa del tirador”), para evaluar la respuesta del ambiente y de otros. Entiende y repite gestos, y señala de forma imperativa. Puede señalar, usar el “no” (verbal o gestual), y puede hacer juegos de imitación.
Killer: la silla de andar está contraindicada, retrasa la bipedestación. Puede introducir objetos en un recipiente.
	Hitos del 4° trimestre
	1- Gateo/bipedestación o intención de desplazamiento y deambulación.
2- Bisílabos.
3- Pinza digital superior.
	4- Alimentación independiente.
5- Exploración del mundo y modificación del entorno voluntaria.
1° AÑO
· 13 meses: Marcha con o sin apoyo, sube escaleras gateando. Puede recoger cosas del suelo, intenta comer solo, e intenta utilizar un lápiz. Responde a su nombre, y puede entender lenguaje gestual (señala cosas). Emite palabras-frase, imita sonidos de animales, e incorpora nombres de objetos. 
· 15 meses: Marcha estable con menor base de sustentación, y puede subir escaleras con ayuda. Reconoce la suciedad, y repite palabras. Puede utilizar apuntado declarativo (para mostrar algo). Puede apilar 2 cubos.
· 18 meses: Puede trepar sillas, sube y baja escaleras lentamente, puede agacharse y levantarse sin caerse. Puede patear pelotas. Puede hacer garabatos desorganizados. Puede apilar 4 cubos. Usa palabras para pedir cosas, y puede haber jerga o palabras claras. Aparecen los “berrinches” (hasta los 4 años), como frustraciones ante el límite. 
· 21 meses: Corre, camina hacia atrás, sube escaleras. Juega en paralelo (con otra gente presente pero a lo suyo), y puede unir dos palabras. Puede apilar 5 cubos.
>2° AÑO
· 2° año: Corre, puede trepar y mantener equilibrio en un pie. Sube escaleras alternando pies. Tiene control de esfínteres (entre 2 y 5 años). Aparece el juego simbólico (tomar un objeto e imaginar que es otra cosa), lo que permite abstraer. Dibuja líneas. Puede apilar 6 cubos y lanzar una pelota con ambas manos. Puede jugar con otros y se interesa por los cuentos. Usa su nombre, y puede responder preguntas básicas. 
· 3° año: Puede saltar en el lugar. Puede apilar 8-10 cubos. Puede usar triciclos. Dibuja personas como “renacuajos” con cabezas grandes, y comprende consignas de juegos, con aparición del juego de roles. Puede plegar un papel, comparar tamaños, contar hasta 3 y reconocer colores. 
· 4° año: Puede saltar con un pie. Puede vestirse y desvestirse con ayuda. Puede copiar figuras sencillas. Aparecen los terrores nocturnos, y puede haber amigos imaginarios. Aparece el Superyó, para reprimir impulsos. Puede sacar conclusiones, expresar deseos y tener pensamiento mágico.
· 5° año: Camina en punta de pie (talón-punta), salta la cuerda, puede atarse los cordones. Puede copiar triángulos y figuras más complejas, y realizar juego asociativo. Escribe su nombre y reconoce izquierda de derecha.
· 6/7 años: Se baña y peina solo, se viste y desviste sin ayuda. Dibuja una figura humana con >12 partes y puede colorear sin salirse de la línea. Respeta reglas, reconoce el alfabeto, suma, resta y escribe en imprenta.
· 8/9 años: Puede realizar deportes, juegos grupales, competencias. Dibuja figuras humanas proporcionales. Cuida objetos personales y está atento a la opinión de los demás. Entiende y resuelve problemas matemáticos básicos.
Juego y desarrollo
	El juego es una actividad humana universal de la temprana edad. Es un derecho, y es un proceso continuo que tiene un lugar y tiempo determinados. Está regido por los deseos del niño y su imaginación, con la creación de un mundo propio que domina, y permite aprender sobre el mundo y elaborar sobre traumas. Cuando hay patologías del desarrollo, los períodos de juegos se prolongan o estancan, y el juego se vuelve repetitivo y estereotipado.
	Según Freud, el primer juego autocreado se desarrolla a los 18 meses, el Fort-Da: tira objetos que están a su alcance, y evalúa el concepto de ausencia-presencia, lo que le permite elaborar activamente sobre lo que padece pasivamente: la ausencia materna.
	Hay juegos anticipatorios de la ausencia-presencia, como el ajó (arma la matriz dialógica), del sonajero, esconderse o arrojar objetos (desarrolla la permanencia de objetos), y juegos de borde (medir límites).
	Piaget plantea el juego como un modo de comprender y asimilar la realidad. Los niños organizan el mundo de acuerdo a estructuras mentales, que se van actualizando en periodos. El primero es el sensitivo-motor (0-2 años), donde se repiten acciones para obtener resultados inmediatos:
· Reflejos involuntarios automáticos: 0-2 meses. Estimulación sensorial y de la atención.
· Reacción circular 1°: 2-4 meses. Descubre algo de su cuerpo, e intenta repetirlo (ej: sonreir, ruidos guturales, mover el cuerpo, mirar, etc.).
· Reacción circular 2°: 4-8 meses. Descubre algo del entorno, e intenta repetirlo y prolongar estímulos interesantes (ej: sacudir el sonajero, explorar objetos/mundo).
· Coordinación de esquemas: 8-12 meses. Coordina acciones con una intención, diferenciando los medios de los fines. Aparece la permanencia de objeto, comienza el desplazamiento autónomo y el desarrollo de la matriz dialógica.
· Reacciones circulares 3°: 12-18 meses. Juego instrumental con coordinación de acciones.
· Representaciones mentales: 18-24 meses. Representa objetos ausentes o acontecimientos que no percibió, a través de significantes.
	El segundo periodo de Piaget es el simbólico (2-6 años). Hay razonamiento por intuición sin lógica, con relatos de historias fantasiosas. A los 7-12 años se desarrollan las operaciones concretas, con el razonamiento lógico, y en la adolescencia aparecen las operaciones formales, con razonamiento hipotético deductivo y abstracto, que se maduran en la adultez.
El juego pasa por estadíos desde el ser jugado (el adulto da significado al juego), jugar solo (el niño da significado al juego), y finalmente a jugar con otros. La secuencia de aparición de los juegos es igual para todos los individuos, pero los tipos de juego no desaparecen, sino que los anteriores se perfeccionan e incluyen en los posteriores:
· Juego funcional: 0-12 meses. Senso-motor, con el cuerpo propio, objetos u otras personas.
· Ritualizaciones lúdicas: 12-18 meses. Imitación de actos simbólicos aislados.
· Juego simbólico: 2 años, se madura a los 7. Asimilación del acto, arma una escena.
· Juegos reglados: 4-5 años. Incorpora reglas.
· Juegos de construcción: Comienza al año. Empiezan sencillos y se van complejizando.
Adolescencia
	La adolescencia es la etapa entre los 10-19 años, donde se desarrollan los caracteres sexuales secundarios, con cambios neurohormonales y psicológicos, aceleración del crecimiento, cambios en la composición corporal, fuerza y resistencia. Son modulados por IGF-1 y las hormonas sexuales. Se divide en:
· Temprana: 10-13 años. Cambios somáticos, con nueva imagen corporal. Hay cambios frecuentes de humor, hipersensibilidad y desajuste con la nueva imagen corporal. Conviven reacciones infantiles con otras muy adultas. Predomina el pensamiento concreto, pero comienza a aparecer el pensamiento abstracto.
· Media: 14-17 años. Madurez reproductiva, con afirmación de la identidad sexual. Aumenta el pensamiento abstracto, la responsabilidad, altruismo y proyección a futuro.
· Tardía: 18-21 años. Mayor autonomía y afirmación de la identidad. Relaciones más adultas (especialmente con los padres), y adquisición de capacidad de introspección, planificación a futuro y anticipación.
	La atención a losadolescentes es a través de un abordaje integral. Se evalúa el bienestar físico, mental, social y espiritual, con perspectiva de género y diversidad. El foco está en los derechos del individuo: su participación directa, interés superior y autonomía progresiva. 
El adolescente es el protagonista de la consulta, que es confidencial. Se recomienda que en algún momento de la entrevista, el adolescente esté solo. Los pacientes menores pueden ingresar solos a la consulta si así lo desean, en caso de requerir acompañamiento (situaciones emocionales), se debe preguntar si cuenta con alguna persona de confianza que pueda ser convocada. 
· <13 años: Pueden dar consentimiento con asistencia de una persona adulta referente, teniendo en cuenta su autonomía progresiva.
· 13-16 años: Puede decidir sobre toda práctica que no implique riesgo grave para su salud o su vida.
· >16 años: Capacidad plena para la toma de decisiones sobre su salud.
Las consultas se realizan cada seis meses. Se deben evaluar:
· Motivo de consulta del adolescente y del acompañante.
· Antecedentes personales e inmunizaciones.
· Dinámica familiar y vivienda, e indagar sobre situaciones de violencia.
· Desarrollo físico, cambios corporales e imagen corporal.
· Conducta, psiquismo, autoestima, autonomía y planes a futuro. Son frecuentes las crisis de angustia, ansiedad, depresión, psicosomatismo, ideación suicida y autolesiones.
· Escolaridad y trabajo.
· Tóxicos, con enfoque en la reducción de riesgos y daños.
· Salud sexual y reproductiva.
	El examen físico evalúa la antropometría, IMC, TA, estadío de Tanner y secuencia puberal. Se recomienda la maniobra de Adams (para evaluar escoliosis) y examen tiroideo. Una vez en la pubertad se pide hemograma, evaluación cardiológica y ECG. Se indican inmunizaciones con DTPa, contra el HPV y meningococo. 
PUBERTAD
La pubertad es el proceso por el cual las personas se vuelven sexualmente maduras. El comienzo es variable, pero la secuencia es estable. Se produce por la activación del eje sexual, con la secreción de GnRH y, consecuentemente, de hormonas sexuales. Está regulado por factores hormonales, genéticos, esqueléticos, nutricionales, socioeconómicos y emocionales.
Se evalúa por los estadíos de Tanner, el estadío II marca el comienzo de la pubertad, en el sexo femenino con la aparición del botón mamario (10,8 ± 2 años), y en el sexo masculino con el aumento del tamaño testicular a 4 cm3(11,8 ± 2 años).
Luego del estadío II, hay un pico de empuje puberal, un aumento del crecimiento, que es de mayor longitud y magnitud en el sexo masculino, pero generalmente aparece más tarde (promedio 14 años). 
En el sexo femenino, la secuencia es: telarca (botón mamario) > pubarca (vello púbico) > pico de empuje puberal > menarca, que marca el estadío IV (12,5 ± 2 años).
En el sexo masculino, la gonarca (aumento de tamaño testicular), aumento de tamaño del pene, vello pubiano y axilar ocurren relativamente en simultáneo (aunque en ese órden), y luego se da el pico de empuje puberal. Los cambios en la voz marcan el estadío IV, y el vello facial es un fenómeno tardío.
	Estadíos de Tanner
	
	
	
	
	Se considera pubertad precoz al adelanto de los estadíos de tanner de al menos dos años (botón mamario antes de los 8 años, o aumento del tamaño testicular antes de los 9 años). Suele verse asociado a una velocidad de crecimiento acelerada, con cruce de percentilos, y una edad ósea adelantada (>2 años).
	El diagnóstico es por clínica. Se debe evaluar edad ósea, eje gonadotrófico, y la presencia de neoplasias hipofisarias (adenoma hipofisario secretor) con una RM. Se puede pedir ecografía uterina para evaluar maduración.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
	Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son trastornos psicológicos que se caracterizan por un patrón persistente de comer no saludablemente, asociado a angustia emocional, física y social. Suele haber cambios en los hábitos alimentarios, fluctuaciones en el peso, alteración de la imagen corporal, ejercicio excesivo y conductas de purga o vómitos.
	Con el tiempo lleva cambios físicos como detención del crecimiento, fracturas patológicas, retraso de la menarca o amenorrea, uñas quebradizas, alopecia, lanugo, alteración del esmalte dental, y petequias en cara e hipertrofia de glándulas salivales (por vómitos).
· Anorexia nerviosa: Restricción calórica, con rechazo a mantener un peso corporal por sobre el valor mínimo normal, miedo a aumentar de peso y alteración en la percepción del peso.
· Criterios de internación: Desnutrición >30%, bradicardia (<40/min), hipotensión <70 mmHg, deshidratación y/o alteraciones hidroelectrolíticas, conductas autolesivas o intento de suicidio, fracaso del tratamiento o falta de continencia familiar.
· Bulimia nerviosa: Episodios repetidos de atracones, seguidos por conductas compensadoras inadecuadas (purgantes o de ejercicio). La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporal.
· Criterios de internación: Trastornos hidroelectrolíticos graves (K+ <3,2 mEq/l), imposibilidad de controlar impulsos, intentos de suicido, hematemesis, ruptura esofágica, desmayos recurrentes o arritmias.
· Trastorno alimentario no especificado (TANE): Síntomas de TCA que no se corresponden con criterios diagnósticos tradicionales. Son los más comunes.
MOTIVOS DE CONSULTA FRECUENTES
· Cefaleas: Generalmente migrañosa o tensional.
· Alertas: Intensa y de reciente comienzo, de curso progresivo, asociado a síntomas neurológicos, vómitos o convulsiones.
· Lumbalgia: Generalmente por contracturas o distensiones de tejido blando. Autolimitadas.
· Alertas: >1 mes, limitación de la actividad, dolor nocturno persistente, post-traumático, o asociado a síntomas sistémicos o neurológicos.
· Cansancio: Generalmente por déficit en las horas de sueño. Brindar pautas sobre higiene del sueño.
· Ginecomastia: Aumento de la glándula mamaria por desbalance androgénico. Es fisiológica en el Tanner III-IV (14 años), y remite espontáneamente a los 12-18 meses. Puede ser secundaria a tumores (especialmente testiculares), fármacos o marihuana.
· Alertas: No remite luego de 18 meses, >4 cm o en otro estadío puberal. 
CONSULTAS GINECOLÓGICAS FRECUENTES
	El examen ginecológico pediátrico se realiza en posición de rana, y se deben separar los labios mayores para evaluar estructuras internas.
	El himen imperforado o microperforado es la malformación congénita más frecuente en el aparato genital femenino. El resto de las variaciones del hímen son normales.
Produce dolor abdominal cíclico en adolescentes, con amenorrea primaria, asociado a la menarca, con formación de hematocolpos (y pio-hematocolpos). El tratamiento es la himenectomía o perforación en cruz.
La sinequia vulvar es la fusión de los labios menores, asociado a un déficit estrogénico, y gatillado por irritación genital (generalmente por dermatitis). Forma un rafe medial grisáceo o translúcido (a diferencia del congénito, que no tiene rafe medial), y puede causar retención urinaria, con ITUs a repetición.
El tratamiento puede ser el seguimiento (se autolimita en la pubertad), estrógenos tópicos por 2-6 semanas, o corticoides tópicos. Luego, se aplica vaselina sólida para que no se vuelva a adherir. También se puede separar quirúrgicamente.
La vulvovaginitis es la inflamación vulvovaginal. Suelen ser de etiología específica en edad sexual e inespecíficas en prepúberes, ya que la falta de estrógeno (produce mucosa delgada y pH alcalino) y los hábitos exploratorios y masturbatorios propios de la edad predisponen a infecciones. 
Es desencadenado por higiene inadecuada, irritantes, E. vermicularis, Oxiurius o cuerpos extraños. Se manifiesta con prurito, ardor, disuria, hemorragia, flujo, eritema vulvar y vaginal.
Tratamiento: En un primer episodio se indican medidas higiénicas. Si persiste, se puede hacer un parasitológico seriado (si da positivo, tratar con antiparasitarios a toda la familia). Si da negativo, se hace un cultivo bacteriano, y se trata según el antibiograma. Si da positivopara microorganismos responsables de ITS en pacientes prepúberes, sospechar abuso.
La leucorrea fisiológica aparece 6 meses antes de la menarca. El flujo normal es inodoro, claro, viscoso y de aspecto lechoso. En el periodo periovulatorio es transparente y pasa a lechoso durante la menstruación (por aumento de la descamación vaginal).
	Los trastornos del ciclo son uno de los motivos más frecuentes de consulta. El ciclo menstrual dura entre 24-38 días, pero puede ser de entre 24-45 en adolescentes (por anovulación durante los primeros años), que se estabiliza entre el 2-6° año ginecológico (19-20 años). 
La causa más frecuente es la hemorragia uterina disfuncional por inmadurez del eje sexual hipotalámico, pero también puede ser secundario a trastornos endocrinológicos, nutricionales, metabólicos o hematológicos.
· Metrorragia: Sangrado uterino intermenstrual. Descartar embarazo ectópico o aborto.
· Hipermenorrea: Sangrado abundante (>80 ml) o prolongado (>7 días), con intervalos regulares. Puede causar anemia, y puede asociarse a trastornos hematológicos (enfermedad de Von willebrand).
· Hipomenorrea: <2 días, <30 ml.
· Polimenorrea: Ciclos de <21 días de intervalo.
· Oligomenorrea: Ciclos menstruales de >45 días.
· Amenorrea: >90 días sin menstruación. Puede ser 2° si tuvo menstruaciones previas (descartar embarazo) o 1° si nunca las tuvo. Puede ser secundario a alteraciones del peso, estrés o hiperPRL.
	Se debe evaluar el estado nutricional (peso, talla, IMC), desarrollo de caracteres sexuales secundarios, signos de anemia (palidez), hiperandrogenismo (acné, seborrea, hirsutismo), hiperprolactinemia (secreción mamaria), y estadificar la pubertad. Descartar embarazo. Se puede pedir ecografía ginecológica.
La dismenorrea es el dolor pélvico durante la menstruación. Puede ser:
· 1°: Más común, en el inicio del ciclo. Difusa, bilateral, de corta duración. Puede haber cefaleas, tensión mamaria, náuseas, vómitos y diarrea.
· 2°: Por EIP, malformaciones congénitas, endometriosis, quistes ováricos, tumores, adenomiosis, pólipos, miomas, DIU o estenosis cervical. Produce dolor progresivo intenso, que puede no relacionarse con la menstruación y puede acompañarse de dispareunia.
Inmunizaciones
EFUs: •••••
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	Inactivadas
	● Enteras: Polio (Salk), influenza, Pertussis, hepatitis A.
● Toxoide: Difteria, tétanos.
● Fracciones: Neumococo (23-valente), Pertussis acelular, influenza.
● Conjugadas: Haemophilus, neumococo (13-valente), meningococo (ACY W135).
● Recombinantes: HPV, hepatitis B, COVID.
	Atenuadas
	Polio (Sabin), rotavirus, sarampión, parotiditis, varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica argentina.
	Se pueden administrar múltiples vacunas sin importar el intervalo si son inactivadas (o una atenuada con una inactivada), pero deben darse en lugares separados por 2,5 cm. 
	Las vacunas atenuadas se dan con 4 semanas de separación entre sí (recomendado para triple viral y fiebre amarilla), o todas simultáneamente.
	La inmunización pasiva (concentrados de inmunoglobulinas) pueden inhibir la respuesta de vacunas atenuadas (excepto BCG y rotavirus), por lo que se debe esperar 2 semanas post vacunación para administrar. De la misma manera, si se administran inmunoglobulinas 3-11 meses (depende el preparado) luego de una vacuna, ésta se considera no efectiva.
	Si se dieron corticoides en altas dosis (>2 mg/kg/día) por tiempo prolongado (>14 días) se debe esperar 1 mes de suspensión para vacunar. Si se dan por <14 días se debe esperar 2 semanas.
	Los esquemas interrumpidos no se reinician, sino que se continúan con las dosis faltantes, respetando los intervalos interdosis mínimos. Evitar perder oportunidades para vacunar!
Las vías de administración son:
· Intradérmica: Con la aguja a 15°. Sólo BCG.
· Subcutáneo: Con la aguja a 45°. Vacunas virales atenuadas.
· Intramuscular: Con la aguja a 90°, en la parte anterolateral del muslo (en neonatos) o en el deltoides. Vacunas inactivadas generalmente.
· Oral: En gotas. Rotavirus, Sabin (OPV).
	Precauciones: No vacunar en zonas con signos locales de inflamación, respetar intervalos mínimos entre dosis de una misma vacuna. En prematuros, se vacuna por edad cronológica (excepto BCG, que se da en >2 kg).
Para todas las vacunas:
· Contraindicaciones: antecedente de hipersensibilidad grave (anafilaxia) a la vacuna o a sus componentes. Las vacunas atenuadas no se pueden dar en inmunocomprometidos (TCD4 <200/mm3, corticoterapia, quimioterapia, etc.) ni embarazadas. 
· Efectos adversos: dolor, eritema e induración local, cefalea, fatiga, irritabilidad y fiebre.
	Falsas contraindicaciones: Reacciones leves, enfermedad aguda benigna, tratamiento con ATB, lactancia, contacto con embarazadas, historia de alergias inespecíficas, desnutrición, bajas dosis de corticoides o corticoides inhalatorios.
	
VACUNAS
>> Octubre 2023
	Esquema de vacunación por edad
	Recién nacido: Hepatitis B, BCG.
	15 meses: Varicela, meningocócica.
	2-4 meses: 2 dosis de quíntuple (DPT, Haemophilus, hepatitis B), Salk, rotavirus, neumocócica-13.
	15-18 meses: Refuerzo quíntuple (DPT, Haemophilus, hepatitis B)
	3-5 meses: 2 dosis de meningocócica.
	Ingreso escolar: DTP, Salk, Triple viral, varicela.
	6 meses: Quíntuple (DPT, Haemophilus, hepatitis B), Salk.
	11 años: dTpa, HPV. Meningococo y triple viral si no se completó el esquema previamente.
	12 meses: Triple viral, neumocócica-13, hepatitis A.
	
La vacuna antigripal se da de forma anual (la primera vez se dan dos dosis), desde los 6 meses hasta los 2 años. En zonas endémicas se vacuna contra la fiebre amarilla a los 18 meses y 11 años. La vacuna contra la fiebre hemorrágica argentina se da a partir de los 11 años.
	La BCG es una vacuna atenuada que se da en única dosis en recién nacidos (antes del egreso de la maternidad) de ≥2 kg, y hasta 6 años inclusive (se da si no tiene documentación o cicatriz). Se da por vía intradérmica. Previene las formas graves (TBC miliar o meníngea) en la población infantil.
En el sitio de inyección se forma una pápula que dura 30 minutos, y en 2 semanas evoluciona a un nódulo. A los 30 días se ulcera y puede secretar líquido seropurulento. Deja una cicatriz deprimida.
· Efectos adversos: Adenopatías axilares, ulceración prolongada, osteítis y abscesos. Puede diseminarse en inmunocomprometidos.
· Contraindicada: Embarazo, inmunosupresión, afecciones de la piel. Si tiene sarampión o varicela se debe esperar 1 mes. En neonatos expuestos a VIH (madre positiva) se vacuna luego de 2 PCR negativas.
 	La vacuna contra hepatitis B es inactivada. Se da en neonatos de forma monovalente (recombinante), y se continúa el esquema dentro de la quíntuple a los 2, 4 y 6 meses de vida, con un refuerzo a los 18 meses. Los mayores de 5 años sin vacunación se vacunan con 3 dosis monovalentes (0-1-6 meses). 
Los trabajadores de la salud, inmunodeprimidos o personas de riesgo (hemodiálisis, VIH) se revacunan si la concentración de antiHBs sérica es <10 mUI/ml.
· PEP: En neonatos con AgHBs positivo, se vacuna dentro de las 72 hs de vida y se da gammaglobulina antes de los 7 días. Luego, se completa el esquema, y se vuelve a testear a los 9 y 18 meses de vida.
	La vacuna contra la polio que se utiliza es la salk (IPV), que contiene los virus atenuados 1, 2 y 3, y se da a los 2-4-6 meses de vida, con un refuerzo al ingreso escolar (5-6 años). Se puede dar monovalente, o combinada (sextuple, disponible de forma privada). 
	Los esquemas atrasados se completan con 3 dosis + 1 refuerzo hasta los 7 años. A partir de los 7 años, se dan 2 dosis + 1 refuerzo. El intervalo interdosis es de 1 mes, y 6 meses para el refuerzo.
	Todavía circulan (2023) poliovirus derivados de la Sabin, que pueden causar parálisis asociada a la vacuna. Es anecdótico, pero la vacunación con sabín es a virus atenuado, por vía oral, y requiere un intervalo interdosis de 45 días. 
	La vacuna contra la hepatitis A es a virus inactivado, y se da una única dosis a los 12 meses de vida. Se da otra dosis a grupos de riesgo(con hepatopatías crónicas, VIH o hemofilia, trabajadores de la salud, cocinas, limpieza, jardines maternales).
· Efectos adversos: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, mareos, aumento de las transaminasas, hiperbilirrubinemia, proteinuria, eosinofilia.
· PEP: En <1 año y embarazadas dar inmunoglobulina. En >1 año, vacunar dentro de las dos semanas de exposición.
	La triple viral contiene virus atenuados de sarampión, rubéola y parotiditis. Se da por vía subcutánea en dos dosis: a los 12 meses de vida y al ingreso escolar. En esquemas incompletos se completa con un intervalo de un mes.
· Efectos adversos: 
· Antisarampionoso: Fiebre, exantema, tos, coriza, conjuntivitis, manchas de koplik, PTT.
· Antirrubeólica: Fiebre, exantema, linfadenopatías, artralgias, artritis.
· Antiparotídico: Raro. Fiebre, hipertrofia parotídea, meningoencefalitis.
	La doble viral contiene sarampión y rubéola. Se utiliza con una dosis en mujeres en edad fértil, puerperio o aborto inmediato que no hayan recibido 2 dosis de triple viral, y para manejo de contactos de sarampión y rubéola (dentro de las 72 hs del contacto). En inmunocomprometidos, embarazadas y <1 año se puede usar gammaglobulina polivalente.
	La quíntuple o pentavalente contiene DPT, H. influenzae B y hepatitis B. Se da a los 2-4-6 meses, con un 1° refuerzo entre los 15-18 meses. A partir de los 5 años, no es necesario administrar la vacuna de H. influenzae.
	La vacuna contra Haemophilus influenzae es una vacuna inactivada, con polisacáridos capsulares conjugados con toxoide tetánico. Se da generalmente como parte de la quíntuple.
	La DPT (Difteria, Pertussis, Tétanos) es una vacuna inactivada con células enteras, que se da como parte de la quíntuple. La DPT por su cuenta se utiliza sólo como 2° refuerzo, al ingreso escolar. 
· Efectos adversos: Guillain barré (por toxoide tetánico).
· Contraindicaciones: antecedente de encefalopatía (signos neurológicos focales, alteración de la conciencia o convulsiones prolongadas) o enfermedad neurológica progresiva, epilepsia no controlada o encefalopatía progresiva. No usar DPT ni dTpa, usar dT.
· Precauciones: Fiebre alta (>40,5°C), convulsiones 3 días previos, antecedente de hipotonía hiporrespuesta.
La dTpa es una vacuna inactivada con fragmentos de células, que contiene los componentes antidiftérico y anti-pertussis en menor proporción que el componente tetánico. Se da una única dosis como 3° refuerzo, a los 11 años. Si el primer refuerzo de la DPT se dió entre los 4 y 6 años, no es necesario dar la dTpa a los 11.
Se utiliza en >7 años, porque el componente pertussis tiene alta tasa de efectos adversos en mayores, pero no confiere tanta inmunidad contra difteria o pertussis. También se puede usar para completar el calendario, con 2 dosis, separadas por 1 mes y la tercera a los 6 meses. 
La dT se utiliza como refuerzo cada 10 años para la población general y cada 5 para personal de la salud. En heridas tetanigénicas con el último refuerzo hace >10 años se indica una dosis única. También se da una dosis a partir de la semana 20 de gestación. 
· Efectos adversos: Guillain barré (por toxoide tetánico).
	La vacuna contra la varicela contiene una cepa OKA atenuada, y se da monovalente, o como parte de la cuádruple viral (disponible privado). Se dan dos dosis: a los 15 meses de edad y al ingreso escolar (5-6 años). En personal de salud, convivientes de inmunocomprometidos, VIH con alto recuento de TCD4 o con futura inmunodepresión se dan dos dosis separadas por 1 mes.
· PEP: Vacunación antes de los 5 días del contacto. En inmunocomprometidos y embarazadas se da inmunoglobulina. También se usa aciclovir 80 mg/kg/día durante 5 días.
· Efectos adversos: Rash variceliforme leve (<30 vesículas, <30 días).
· Contraindicaciones: Embarazo, consumo de salicilatos en las últimas 6 semanas.
	La vacuna antineumocócica 13-valente es inactivada, y se da con 3 dosis: a los 2 y 4 meses y un refuerzo a los 12. Los niños con factores de riesgo reciben una dosis extra a los 6 meses. Se da hasta los 5 años, los esquemas atrasados se completan con sólo 2 dosis para mayores de 1 año, y con sólo 1 dosis para mayores de dos años.
	La 23-valente se utiliza para grupos de riesgo >2 años (>65 años, síndrome nefrótico, inmunodeprimidos, diabetes, hepatopatías crónicas, tabaquismo, etc.).
	La vacuna antimeningocócica es una vacuna tetravalente inactivada, con las cepas A, C, Y y W135. Se dan 3 dosis (3-5-15 meses) en >3 meses (a partir del 2017). En esquemas atrasados se dan dos dosis si son menores de 2 años, o 1 sola entre los 2 y 11 años.En >11 se da en grupos de riesgo (inmunodeficiencias, contactos de brote).
	
La antigripal es inactivada. Se da de forma anual (la primera vez se dan dos dosis), desde los 6 meses hasta los 2 años. También en trabajadores de la salud, embarazadas y puérperas, <2 y >65 años, o >2 años con factores de riesgo (enfermedades respiratorias, cardíacas, inmunodeficiencias, oncohematológicos, etc.).
La vacuna contra el HPV es inactivada (recombinante), y se da a todas las niñas nacidas a partir del 2000, y a los niños nacidos a partir del 2006, a los 11 años, con dos dosis separadas por 6 meses. En mayores de 14 años o con inmunodeficiencias se suma otra dosis, separada por 3 meses.
La vacuna contra el rotavirus es atenuada, monovalente, y se da por vía oral. Se dan dos dosis, a los 2 y 4 meses de edad. La primera dosis debe ser dada antes de las 14 semanas, y el esquema se debe completar antes de los 6 meses de vida.
· Contraindicaciones: invaginación intestinal, malformaciones intestinales.
SARS-COV2
	No creo que lo tomen pero está bueno saberlo. Hay tres tipos de vacunas para COVID19 (SARS-COV2). Se recomienda un intervalo interdosis de 4 semanas, u 8 para las de vector viral no replicativo:
· Inactivadas: Sinopharm.
· Vector viral no replicativo: AstraZeneca, CoviShield, Sputnik, Cansino.
· ARNm: Moderna, Pfizer. Pueden ser monovariantes (para >6 meses) o bivariantes (para >6 años).
	Edad
	Esquema inicial
	Refuerzo
	6-24 meses
	ARNm monovariante (Moderna pediátrica)
	ARNm monovariante
(Moderna pediátrica)
	3-5 años
	Inactivada o ARNm monovariante (Moderna pediátrica)
	
	6-11 años
	Inactivada o ARNm monovariante
	ARNm mono/bivariante
	12-17 años
	ARNm monovariante
	
	Personas gestantes
	Inactivada o ARNm monovariante
	
	>18 años
	ARNm monovariante, vector viral o inactivada
	ARNm mono/bivariante, vector viral
	El esquema completo son 2 dosis y 1 de refuerzo.Las dosis adicionales se aplican a personas inmunocomprometidas, >50, o >18 que hayan recibido un esquema primario con vacunas de virus inactivado (Sinopharm). 
Las dosis de refuerzo se dan con un intervalo >4 meses, en personas de riesgo (inmunocomprometidos, comorbilidades, personal de salud). Se utiliza cualquier vacuna menos las inactivadas.
	
Neonatología
	Para la recepción del recién nacido se requiere una habitación preparada y con temperatura cálida. Se recibe con compresas estériles precalentadas, y se secan o aspiran secreciones para evitar hipotermia. Si es posible, se pone en contacto con la madre, ya que el contacto piel con piel y la lactancia temprana favorecen la lactancia exitosa.
	En situaciones normales, se clampea y corta el cordón una vez que deja de latir (o luego de 3 minutos). Este tiempo mejora los depósitos de hierro a corto y largo plazo (mejora el hematocrito y en los primeros dos años el hierro es un cofactor de desarrollo neurológico).
	Luego, se identifica con una pulsera, y se imprime la huella plantar junto al pulgar derecho de la madre. En los primeros 5 minutos de vida se calcula el APGAR, que evalúa la tolerancia al proceso de parto y la adaptación al medio extrauterino:
	
	0
	1
	2
	Aspecto
	Cianosis
	Acrocianosis
	Rosado
	Pulso
	Ausente
	<100/min
	>100/min
	Gesticulación
	Débil
	Muecas
	Llanto
	Actividad
	Flácido
	Flexión de miembros
	Movimientos activos
	Respiración
	Ausente
	Lento e irregular
	Llanto vigoroso
	7-10= Normal. 4-6= Depresión moderada. 0-3= Depresión severa.
	Si el APGAR es <7, se midede nuevo cada 5 minutos hasta los 20 minutos. Las maniobras de resucitación se inician según el pulso y color. Se coloca en un sitio cálido, con el cuello en posición neutra, y se liberan las vías aéreas (con aspiración suave). Si hay taquicardia y cianosis, se da oxígeno suplementario. Si hay bradicardia o persiste la cianosis, se ventila con bolsa, máscara laríngea o intubación endotraqueal.
	Si persiste con baja frecuencia cardíaca o cianosis, se comienza compresiones torácicas. Se puede administrar adrenalina IV (0,01 mg/kg) o por vía endotraqueal. Si está en shock, expandir el volumen.
	Como profilaxis, se administra vitamina K (1 mg) para prevenir hemorragias, colirios (de solución iodada, tetraciclina o eritromicina) para evitar conjuntivitis por C. trachomatis o N. gonorrhoeae, y se vacuna con la 1° dosis de VHB en la cara anterior del muslo.
	Se evalúa la presencia de malformaciones congénitas: implantación de las orejas, pliegue palmar y nucal, arteria umbilical (debe ser única), polihidramnios, oligohidramnios.
Killer: Insertar una sonda para descartar atresia de coanas u obstrucción intestinal congénita, puede dañar tejidos y causar perforaciones.
En las primeras 48 horas de vida se realiza un examen físico completo. Se evalúan reflejos, integridad del paladar, tensión abdominal, desarrollo de las clavículas, peso (la talla y perímetro cefálico se miden al alta). 
Se determina la edad gestacional (generalmente antes del parto, por ecografía precoz o fecha de última menstruación), y se clasifica según el peso para su edad:
	Edad gestacional
	Peso
	Pretérmino: <37 semanas
	Muy bajo (MBPEG): <1500 g
	Término: 37-42 semanas.
	Bajo (BPEG): <2500 g
	Postérmino: >42 semanas
	Adecuado (PAEG): 2500-4000 g
	
	Alto (APEG): <4000 g
El retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) puede ser:
· Simétrico: Por causas fetales, afectan tempranamente al peso, talla y perímetro cefálico, con número celular disminuido. Por anomalías o infecciones congénitas.
· Asimétrico: Por causas tardías, afectan principalmente el peso, con disminución del tamaño celular. Generalmente es por insuficiencia placentaria (tabaquismo, HTA materna, etc.).
En el recién nacido bajo peso (BPEG), se debe evitar la pérdida de calor, liberar secreciones de las vías aéreas y alimentar precozmente. Son más frecuentes:
· Mala tolerancia al proceso de parto: Asfixia, muerte intraparto.
· Hipoglucemia: Durante los primeros 3 días, por aumento del índice metabólico y bajas reservas de glucógeno y grasas. Asociado a sufrimiento fetal (extracción dificultosa con procidencia del cordón), causa temblores, succión débil, irritabilidad, hipotonía.
· Policitemia: Por hipoxia intrauterina crónica. Requiere control del hematocrito a las 2 horas de vida.
· Otras: Infecciones, malformaciones congénitas, hipocalcemia, hipotermia.
PESQUISA NEONATAL
Entre las 48-72 horas de vida, antes del egreso, se realiza la pesquisa neonatal:
· Programa de Pesquisa Neonatal (PPN): Con gotas de sangre del talón se evalúa la presencia de hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congénita, fenilcetonuria, galactosemia, déficit de biotinidasa, sífilis, MCAD y MSUD.
· Otoemisiones acusticas (OEA): Con una sonda que se introduce en el CAE, se recoge la respuesta de las células ciliadas a ondas de sonido, para evaluar la presencia de hipoacusia. En poblaciones de riesgo (prematuros, TORCH, malformaciones craneofaciales, antecedentes familiares o en zonas rurales con uso de agroquímicos) se hace un Potencial Evocado Auditivo, que es más sensible.
· Reflejo rojo o Prueba de Bruckner: Con un oftalmoscopio (u otoscopio) se ve el reflejo de los vasos de la retina, que debe ser brillante, rojo y simétrico. Puede evidenciar cataratas o retinoblastomas.
· Pesquisa cardíaca: Si la saturación es <90% o diferente entre muñeca y tobillo, sospechar cardiopatía.
	El PPN evalúa las siguientes patologías:
	Patología
	Diagnóstico
	Hipotiroidismo congénito: 95% asintomáticos, o con fontanela posterior amplia, ictericia prolongada, hipotonía, constipación, somnolencia, macroglosia.
Tto: levotiroxina 10-15 µg/día
	TSH >10 µg/ml
	Fenilcetonuria: Convulsiones, hiperactividad, microcefalia.
Tto:Dieta restringida en fenilalanina (sin lácteos, legumbres, frutos secos, carnes).
	Fenilalanina >4 mg/dl
	Fibrosis quística: Íleo meconial, ictericia prolongada, malabsorción, prolapso rectal, enfermedad hepática, diabetes, retraso del crecimiento, enfermedad respiratoria, infecciones recurrentes, afectación de senos paranasales.
Tto: Prevención de infecciones respiratorias y déficit nutricional.
	Tripsina inmunorreactiva aumentada
	Galactosemia: Vómitos y diarrea en los primeros días, hepatomegalia, hiperbilirrubinemia directa, cataratas y sepsis. Se ven agentes reductores en orina.
Tto: Suspensión de la lactancia materna, dieta sin lactosa (con fórmula de soja).
	Galactosa >8-10 mg/dl, confirma con GALT
	Déficit de biotinidasa: Síntomas neurocutáneos, convulsiones, hipotonía, pérdida de la audición y visión, dermatitis seborreica, hiperventilación, alopecia, cetoacidosis, hiperamonemia
Tto: Biotina 5-20 mg
	Biotinidasa disminuida
	Hiperplasia suprarrenal congénita:
Forma perdedora de Na+: Crisis a la 2° semana de vida, con pérdida de peso, vómitos, letargia, deshidratación, hiponatremia o hiperpotasemia.
Forma no perdedora de Na+: Virilización sin alteración electrolítica.
Presentación tardía: Pubertad precoz y maduración ósea temprana
	17-OH-progesterona aumentada
	Enfermedad de la orina color a jarabe de arce: Letargia, irritabilidad, vómitos, coma y muerte.
Tto: Tiamina.
	Perfil de aminoácidos
EXAMEN FÍSICO 
Consultas frecuentes de cosas normales:
· Vermix caseoso: Líquido blanquecino caseoso. Lavar, pero no frotar.
· Lanugo: Pelo fino, más común en prematuros. Normalmente se cae en las últimas semanas intraútero, y el pelo de la cabeza se cae a los 2-3 meses.
· Descamado: Común en prematuros, normalmente ocurre en las últimas semanas intraútero.
Lesiones transitorias normales:
	Por fenómenos vasomotores:
● Acrocianosis
● Cambio de color en arlequín
● Cutis marmorata
	Por estrógenos placentarios:
● Eritema tóxico: Máculas, pápulas y vesículas diseminadas, con eosinófilos, autolimitadas a la semana.
● Melanosis pustulosa: Vesículo-pústulas amarillas, con infiltrado PMN, presentes desde el nacimiento, en cuello, espalda, palmas, plantas. Desaparece a los 2-3 días.
● Quistes de millium: pápulas o quistes blanco perlados.
● Telarca: En sexo femenino o masculino. Puede haber secreción láctea.
● Uratos amorfos: Orina de color anaranjado por la presencia de uratos.
● Flujo sanguinolento
	Otros:
● Mancha mongólica: máculas azuladas, más frecuentes en región lumbosacra. Desaparece a los 18 meses. Si es muy grande, descartar nevo gigante congénito.
● Hemangiomas transitorios: Más frecuentes en párpados y cuellos.
● Mancha salmón: Más frecuente en frente y nuca. Desaparece al año y medio de vida.
● Sudamina o miliaria: Pápulas o vesículas por retención de sudor.
● Callos de succión.
● Máscara equimótica: Hematoma facial por partos dificultosos.
PREMATUREZ
	El recién nacido prematuro es aquel que nace antes de la semana 37 de gestación. Los factores de riesgo son:
· Maternos: Bajo peso y talla, <20 o >40 años, estrés, tóxicos, antecedentes de abortos o partos prematuros, diabetes, anemia, asma, traumatismos, infecciones urinarias y vaginales, miomas uterinos.
· Gestacionales: HTA inducida por el embarazo, preeclampsia, eclampsia, metrorragia, placenta previa, corioamnionitis, insuficiencia placentaria.
· Fetales: Embarazo múltiple, anomalías congénitas, macrosomía, polihidramnios, incompatibilidad Rh, defectos del cierre del tubo neural.
	
	La edad gestacional es el tiempo transcurrido desde el comienzo del embarazo. Se calcula por la fecha de última menstruación (+ 7 a 10 días), ecografía precoz (<12 semanas) o examen físico (test de capurro).
	La edad corregida es la [(edad gestacional + edad cronológica) - 40] (en semanas). Se utiliza para percentilar peso y talla hasta los dos años.Las inmunizaciones se aplican según edad cronológica (excepto BCG).
	Siempre se prefiere la alimentación con leche materna, porque disminuye la probabilidad de enterocolitis necrotizante.
Patologías asociadas a la prematurez:
	Neurológicas
	Gastrointestinales y nutricionales
	Hidrocefalia, kernicterus, microcefalia, trastornos del desarrollo, hemorragias intraventriculares, retinopatía, hipoacusia neurosensorial.
	ERGE, enterocolitis necrotizante, déficits en la succión/deglución
	Respiratorias
	Metabólicos
	Enfermedad de membrana hialina (EMH), síndrome de dificultad respiratoria transitoria, displasia broncopulmonar.
	Hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia,
	Cardiológicas
	Otros
	Ductus arterioso persistente, hipotensión, foramen oval permeable, hipertensión pulmonar.
	Inmadurez inmune, alteraciones en la termorregulación, osteopenia.
	Hematológicas
	
	Anemia, alteraciones plaquetarias.
	
	La enfermedad de membrana hialina (EMH) es una falta de producción de surfactante que lleva al colapso pulmonar. Se manifiesta con taquipnea y esfuerzo respiratorio progresivo, que progresa a insuficiencia respiratoria y apnea, con hipoxemia, hipercapnia y acidosis progresiva.
	El diagnóstico es clínico y por radiografías, donde se ve una granulación reticular fina y broncogramas aéreos (pueden tardar hasta 12 hs en aparecer, tratar bajo sospecha clínica). El tratamiento es:
· En la madre: 24 horas antes del parto, entre la semana 24-34, se administran corticoides para inducir la maduración pulmonar.
· En el neonato: Se intuba y administra surfactante, además de tratar la acidosis, hipotensión, hipotermia e hipoxia. Evitar ARM con presión positiva, produce displasia broncopulmonar.
	La displasia broncopulmonar es una dificultad respiratoria prolongada que requiere aporte de oxígeno hasta la maduración pulmonar (>36 semanas de edad corregida), generalmente por ventilación vigorosa en niñes pretérmino.
SEPSIS NEONATAL
	La sepsis en neonatos se manifiesta con letargia, irritabilidad, succión y llanto débiles, hipotonía, distensión abdominal, diarrea, vómitos, dificultad respiratoria (o apnea), cianosis, ictericia o inadecuado control térmico (hipo/hipertermia). 
Puede haber anemia, hepatoesplenomegalia, petequias o púrpura y sangrados. La presencia de hipoperfusión, oliguria e hipotensión indican shock séptico. Puede ser:
· Precoz: Horas o días post-parto, por transmisión materna (transplacentaria, ascendente o perinatal). Más frecuentemente por Streptococcus agalactiae y bacterias entéricas (E. coli, K. pneumoniae). Se previene con el hisopado del periné materno durante la semana 35-37 de gestación. 
· Tratamiento: Ampicilina + gentamicina o amikacina.
· Tardío: Por transmisión nosocomial, más frecuente en prematuros, y generalmente por procedimientos invasivos o focos urinarios. Más frecuentemente por Staphylococcus epidermidis, candida y E. coli.
· Tratamiento: vancomicina + gentamicina o amikacina.
 
	El diagnóstico es por clínica, y se comprueba con un hemograma (leucocitosis, aumento de neutrófilos en cayado, leucopenia o trombocitopenia), reactantes de fase aguda (elevados) y hemocultivos. Suele haber acidosis metabólica e hipoglucemia. Siempre descartar meningitis.
ICTERICIA
	El recién nacido tiene una mayor producción de bilirrubina, por una gran masa eritrocitaria con baja vida media (por la adaptación a la vida extrauterina), y una inmadurez del sistema enzimático de conjugación hepática, sumado a que tienen mayor circulación enterohepática por ausencia de flora intestinal. 
	La ictericia fisiológica es a predominio indirecto, aparece entre el 2-10° día de vida, y puede llegar hasta a 16 mg/dl (con un aumento <5 mg/dl por día), especialmente en los alimentados a pecho (a fórmula se tolera hasta 13 mg/dl). 
	En neonatos amamantados puede aparecer la ictericia por lactancia materna, que aparece después del 7° día de vida, puede persistir hasta 2 meses, y puede llegar hasta 10-30 mg/dl. No se sabe la causa, pero se cree que hay factores en la leche materna que interfieren con la conjugación de la bilirrubina. No suspender la lactancia, se recomienda aumentar las tomas diarias para aumentar la depuración de bilirrubina.
	
 	La ictericia patológica es cualquier ictericia a predominio directo (>2,5 mg/dl), con aumento de >5 mg/dl por día, con valores totales >16 mg/dl (o >13 mg/dl en alimentación a fórmula), o que aparece antes de las 24 horas de vida (incompatibilidad ABO). Puede ser por:
· Aumento de la producción: Incompatibilidad ABO o Rh, anemias hemolíticas, déficit de glucosa-6P-DH, déficit de vitamina K, hematomas*, policitemia, sangre deglutida, madre diabética.
· Disminución de la depuración: Aumento del circuito enterohepático (obstrucciones intestinales, estenosis pilórica, íleo meconial), galactosemia, hipotiroidismo, enfermedad de Hirschsprung (megacolon aganglionar), Síndrome de Gilbert o de Crigler-Najjar.
· Mixtas: Sepsis, toxoplasmosis, rubéola, CMV, sífilis, herpes simplex.
	*Los cefalohematomas son hemorragias subperiósticas causadas por partos traumáticos que respetan suturas y fluctúan a la palpación. Resuelven espontáneamente en 2-3 semanas, pero pueden causar hiperbilirrubinemia.
Diagnóstico diferencial: Caput succedaneum: edema del tejido celular subcutáneo, extraperióstico. No respeta las suturas y resuelven en días.
	La hiperbilirrubinemia directa se manifiesta con hipo/acolia y coluria, además de la ictericia. Puede ser causada por: 
· Atresia de las vías biliares: Ictericia progresiva a partir de la 2° semana. Se diagnostica por ecografía o colangiografía, y se trata con drenaje quirúrgico rápido (evoluciona a cirrosis).
· Déficit de G-6PD: Ictericia abrupta desde el 2-3° día, puede haber anemia.
· Galactosemia: Vómitos y diarrea en los primeros días, luego hepatomegalia, ictericia y cataratas.
· Otros: Hepatitis neonatal, sepsis bacteriana, alimentación parenteral.
El riesgo de la hiperbilirrubinemia patológica es el kernicterus o encefalopatía bilirrubínica, causado por el depósito de bilirrubina indirecta en los ganglios de la base y en el tronco del encéfalo. La concentración de riesgo depende de la edad gestacional y del tiempo de exposición, pero en recién nacidos a término es de >20 mg/dl.
Los factores de riesgo son: alteraciones de la BHE (hipoxia, hipercapnia, hipernatremia), hemólisis, hipoglucemia, hipoalbuminemia y acidosis respiratoria.
Se manifiesta inicialmente con letargo, rechazo del alimento y pérdida del reflejo del moro. Evoluciona con succión débil, irritabilidad, hipotonía, opistótonos, abultamiento de las fontanelas y llanto agudo. Puede haber convulsiones y espasmos musculares.
Tiene un 10% de mortalidad, y la mayoría quedan con secuelas: extrapiramidalismos (coreoatetosis, balismo, temblor), hipoacusia neurosensorial, displasia dental, alteraciones conductuales, mirada hacia arriba.
El diagnóstico es clínico, y con dosaje de bilirrubina transcutánea (se confirma con dosaje sérico). Se pide también prueba de Coombs, frotis de sangre, sedimento e ionograma. La escala de Kramer permite estimar las concentraciones de bilirrubina séricas según el alcance de la ictericia:
	<5 mg/dl
	>5 mg/dl
	>8 mg/dl
	>10 mg/dl
	>15 mg/dl
	Cabeza y cuello
	Hasta el ombligo
	Hasta las rodillas
	Hasta los tobillos
	Palmas y plantas
El tratamiento de la hiperbilirrubinemia es:
· Luminoterapia: En hiperbilirrubinemias indirectas (>17 mg/dl de bilirrubina total). Con luz azul, se isomeriza bilirrubina a compuestos solubles (lumirrubina). Requiere protección ocular y genital.
· Exanguinotransfusión: si tiene hiperbilirrubinemia directa o clínica de kernicterus. 
Killer: Poner el bebé al sol, no sean pelotudxs.
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA DEL RECIÉN NACIDO 
	La incompatibilidad del factor Rh, enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) o eritroblastosis fetal se produce por el paso de anticuerpos maternos contra antígenos eritrocitarios fetales, en embarazos con feto Rh+ y madre Rh-. Es la principal causa de enfermedad hemolítica en elrecién nacido. No se manifiesta en el primer embarazo, porque requiere sensibilización.
Cursa con anemia, hepatoesplenomegalia (por hiperplasia de los tejidos eritropoyéticos), edema fetal generalizado (hidrops fetal o anasarca fetal), trombocitopenia (hemorragias, petequias o púrpura) e hiperbilirrubinemia indirecta (ictericia).
La bilirrubina se elimina hacia la circulación materna, por lo que la hiperbilirrubinemia sólo es peligrosa post-nacimiento.
El diagnóstico es con laboratorio (anemia, reticulocitos >6%, plaquetopenia, hiperglucemia). 
El tratamiento es luminoterapia, IgG IV, transfusiones y exanguinotransfusión (en anemias severas, para eliminar los anticuerpos maternos).	
	La prevención se da en madres Rh negativas a las 28 semanas de gestación, y en las 72 horas post-parto, con inmunoglobulinas Anti-D.
La incompatibilidad ABO ocurre por anticuerpos IgM (no atraviesan placenta), por lo que es un cuadro más leve. Puede manifestarse desde el primer embarazo porque las personas con grupo O tienen anticuerpos anti-A y anti-B naturales.
El diagnóstico es por laboratorio (anemia leve, hiperbilirrubinemia) y exclusión. El tratamiento es luminoterapia.
DIFICULTAD RESPIRATORIA
	La dificultad respiratoria se define como la incapacidad para mantener la presión de gases arteriales en valores normales (PaO2 >60 mmHg; PaCO2 <45 mmHg). Las de tipo I sólo tienen hipoxemia, mientras que las de tipo II tienen hipoxemia con hipercapnia. El riesgo es mayor cuanto más inmaduros sean los pulmones.
Los factores de riesgo son: prematurez, diabetes materna, corioamnionitis, oligoamnios, ruptura prolongada de membranas, parto traumático, uso de drogas.
	Se manifiesta por cianosis, taquipnea (>40-60/min) con aleteo nasal y tiraje, bradicardia (no hay taquicardia compensatoria), e hiperinsuflación (en radiografías). Pueden ser causados por:
· Taquipnea transitoria: Retraso en la absorción de líquido de los pulmones fetales. En la radiografía se ve líquido intersticial y edema en las cisuras pulmonares. Mejora con oxígeno.
· Enfermedad de membrana hialina: Ver: Enfermedad de membrana hialina.
· Síndrome de aspiración de líquido meconial: Por sufrimiento fetal, se libera el meconio que es irritante, puede formar tapones en las vías aéreas y favorece infecciones. Es más frecuente en niñes post-término. En la radiografía se ve un patrón algodonoso parcheado.
	El diagnóstico es por clínica y se confirma por radiografía (hiperinsuflación). Se pide EAB (acidosis e hipercapnia e hipoxemia), hemograma e ionograma.
	El tratamiento es oxígeno (pueden requerir VPP), e internación. Si hay dificultad respiratoria >24 horas se da ATB (ampicilina + gentamicina, o según posibles focos fetales o maternos).
REANIMACIÓN
	En el recién nacido, se comienzan maniobras de reanimación en recién nacidos con dificultad respiratoria (o persistencia de cianosis), apneas, bradicardia (<100 lpm), sin tono muscular, sin llanto o prematuro. Los pasos iniciales se deben completar en el primer minuto (“minuto de oro”), reevaluar y si es necesario, ventilar.
	Se debe proveer calor, liberar la vía aérea (con el cuello en posición neutra), secar y estimular. Si hay dificultad respiratoria se da oxígeno hasta mejorar la saturación (SatO2 >85% en el minuto 10). Si hay bradicardia se da ventilación con presión positiva (VPP) y se monitorea el ECG.
	Si la frecuencia cardíaca es <60/min, se comienza el masaje cardíaco. Si persiste >1 minuto, se administra adrenalina (0,01 mg/kg IV o endotraqueal 0,05 mg/kg). Si hay sospecha de depresión farmacológica se da naloxona (0,1 mg/kg).
Alimentación 
(=> EFUs de alimentación <=)
	La lactancia es la forma ideal de aportar nutrientes para un lactante, favorece el desarrollo psicomotor, emocional, social e inmune (aporta inmunoglobulinas y sustancias inmunorreguladoras), y refuerza el lazo afectivo entre la madre e hijo. Se recomienda de forma exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y parcial (con otros alimentos) hasta los 2 años. 
La prolactina es necesaria para la secreción de leche por las células alveolares. La oxitocina produce la eyección de leche por contracción de las células epiteliales perialveolares. El factor inhibidor de la lactancia está presente en la leche humana, y produce un feedback negativo sobre la producción, por lo que si el lactante no puede succionar, la leche debe ser extraída igual. 
La leche extraída se puede conservar hasta 8 horas a temperatura ambiente, 3 días en la heladera, o 3 meses congelada. Siempre entibiar a falso baño maría (primero calentar el agua) para la alimentación, pero no hervir ni calentar a microondas. Se producen 4 tipos diferentes de leche:
· Leche de pretérmino: En partos pretérmino. Alto contenido en proteínas y bajo en lactosa.
· Calostro: 3-4 días post-parto. Es amarillento y espeso, de alta densidad y bajo volumen. Alto contenido de proteínas (e inmunoglobulinas) y bajo de lactosa y grasa.
· Leche de transición: 4-15 días post-parto. Aumento del volumen y valor calórico.
· Leche madura: 6 primeros meses post-parto. Alto contenido de grasa, lactosa y caseína.
Contraindicaciones:
· De la lactancia: Galactosemia, enfermedad de orina de jarabe de arce, fenilcetonuria, o infecciones (VIH/SIDA, CMV) o medicación maternas.
· Del amamantamiento: Lesiones por HSV, varicela o TBC materna.
	Las grietas en el pezón, taponamiento de conductos y mastitis no son contraindicación de lactancia. Lavar con agua sola, y la leche es lubricante, emoliente, humectante y desinfectante. El aire y sol mantienen sana y fortalecen la piel de los pezones.
La madre puede amamantar sentada o acostada, y el bebé debe quedar con la boca frente al pecho sin girar o flexionar la cabeza. Una vez concluida, se retira separando el labio inferior con el meñique en la comisura de los labios, para romper el vacío. El agarre del bebé al pecho debe ser con la boca abierta en máxima amplitud, con la nariz pegada al pecho, y los labios evertidos sobre el pezón. 
	Alimentación Suficiente: >8 veces por día, de 30-45 minutos c/u, por lo menos con 3 deposiciones diarias. Debe aumentar de peso 18-30 gramos por día.
	
	La fórmula o sucedáneo se utiliza como sustituto en lactantes cuyas madres eligen o no pueden amamantar de forma exclusiva, o como suplemento en recién nacidos <1500 g y/o <32 semanas. Tipos:
· Formula de inicio: Primeros 4-6 meses, pueden usarse con otros alimentos hasta el año. Es la más parecida a la leche materna.
· Fórmula de continuación: >6 meses. Mayor aporte calórico y de hierro.
· Fórmulas especiales: Sin lactosa (para intolerancia a la lactosa), a base de proteína de soja (para galactosemia), proteína hidrolizada (para alergias graves), elementales (para síndromes malabsortivos), antirreflujo, etc.
La leche de vaca en menores de 1 año produce déficit de hierro y vitaminas, sobrecarga renal de solutos, hipocalcemia (tetania) y diarrea. Puede diluirse:
· <6 meses: Polvo al 6% o leche fluida diluida 1/2 + 5% de azúcar y 2% de aceite.
· >6 meses: Polvo al 10%; o leche fluida diluida ⅔.
	A partir de los 6 meses se indica alimentación complementaria, ya que ni la leche materna ni las fórmulas solas son capaces de cubrir los requisitos nutricionales. Además, el bebé madura su intestino, tiene mayor tolerancia a la carga renal de solutos, y adquiere el sostén cefálico. La lactancia puede mantenerse hasta los 2 años, con un máximo de 600-700 ml de leche materna al día.
Se introduce un alimento a la vez, con intervalos de una semana para evaluar la tolerancia alimentaria. Primero se comienza con papillas, puré y comidas blandas, y a partir del año se introducen sólidos. Evitar sal, azúcares agregados, pollo (por estrógenos), soja (por fitoestrógenos) y alimentos esféricos o que se desgranen fácilmente (por riesgo de aspiración).
Killer: En <1 año dar miel (botulismo), aceite o vaselina solas (riesgo de aspiración), o carne picada en <5 años (SUH).
Se puede suplementar con vitaminas A, D y C a partir de los 2 meses. El hierro se puede suplementar en partos prematuros, gemelares,BPEG, hemorragias en periodo perinatal, alimentados a leche de vaca, o en casos de malabsorción. Se da en dosis de 1 mg/kg/día desde los 4 a 12 meses en nacidos a término, o 2 mg/kg/día hasta los 18 meses en pretérmino.
A partir de los 7-10 meses se utiliza fórmula deslactosada (o de soja), porque se atrofia el ribete en cepillo intestinal, y se pierde la acción de la lactasa y sacarasa, lo que causa que la lactosa produzca diarrea.
COMPLICACIONES DE LA LACTANCIA
La mayor parte de los problemas de la lactancia se presentan durante los primeros 15 días. 
· Pezones dolorosos: Puede ser porque los conductillos aún estén vacíos, se indica masaje desde la base de la mama; o por técnica de lactancia incorrecta.
· Grietas del pezón: Amamantar del otro lado, buscar posiciones que generen menos dolor, lubricar el pezón con leche al finalizar la mamada.
· Taponamiento de los conductos: Zonas endurecidas y dolorosas. Se indican paños tibios antes de dar de mamar, y drenaje frecuente.
· Mastitis: Produce ardor, dolor, calor y sensibilización localizada. No suspender la lactancia de ese lado (no drenar puede favorecer la inflamación), a menos que haya un absceso o el lactante rechace la leche (por su mayor contenido de sodio), donde se debe mantener la extracción manual. 
· Tratamiento: AINEs, drenaje del pecho. Si continúa >24 horas, dar amoxicilina-clavulánico o cefalexina. Si persiste >48, cultivar.
Vías aéreas superiores 
(=> EFUs de respi <=)
FARINGOAMIGDALITIS
La faringitis en pediátricos es más frecuentemente viral (75%), o por S. pyogenes (20%). Las virales, pueden asociar diferentes síntomas (especialmente conjuntivitis, coriza, tos, diarrea y/o rinitis).
· Rinovirus, coronavirus y adenovirus: resfrío, cefaleas, mialgias y conjuntivitis. 
· Coxsackie y echovirus: herpangina (vesículas en paladar blando con fiebre) o síndrome mano-pie-boca. Producen fiebre, vesículas y úlceras en mucosa bucal (mano-pie-boca también en piel), con adenopatías regionales y babeo intenso.
· HSV: gingivoestomatitis (lesiones vesiculares polimorfas), con adenopatía regional dolorosa y fiebre. 
· EVB y CMV: cuadros mononucleosiformes, con faringitis exudativa (especialmente EVB), fiebre, astenia, cefalea, poliadenopatías no dolorosas y esplenomegalia. 
· VIH: en la primoinfección, puede haber faringitis con linfadenopatías, a veces ulceraciones en mucosas.
Las bacterianas son principalmente causadas por Streptococcus pyogenes, un gram positivo que coloniza la piel y fauces. La infección es más frecuente en otoño y primavera, entre los 5-15 años. Produce fiebre, odinofagia, dolor abdominal con náuseas y vómitos, adenopatías cervicales, petequias en el paladar blando, eritema, hipertrofia y/o exudado amigdalino. 
	Las cepas con toxina eritrogénica pueden causar escarlatina, una enfermedad exantemática, y además puede producir un cuadro grave de shock tóxico estreptocócico. 
	Complicaciones: Adenitis supurada, absceso periamigdalino, mastoiditis, mediastinitis, fiebre reumática (dolor articular inflamatorio, pancarditis, corea de Sydenham) y glomerulonefritis aguda postestreptocócica. 
	El diagnóstico es clínico y microbiológico. La muestra debe tomarse de ambas amígdalas y puede quedar en un tubo seco estéril hasta 6 horas, si no, deben usarse medios de transporte. Hay tests rápidos para S. pyogenes, y se cultiva en agar sangre (es beta hemolítico).
	El tratamiento es con penicilina oral 50.000 UI cada 12 hs, durante 10 días. También se puede usar amoxicilina + clavulánico o eritromicina (40 mg/kg/día). El tratamiento se suspende si el hisopado da negativo. Si persiste la fiebre al 3° día del tratamiento se debe sospechar foco supurativo o un proceso viral.
	La amigdalectomía se utiliza si hay abscesos periamigdalinos, apneas del sueño o faringitis recurrentes (>6 episodios al año, determinados por cultivos).
Otros agentes bacterianos son:
· Difteria: Infrecuente (por vacunación). Faringitis membranosa blanquecina adherida a la amígdala con un cuadro tóxico infeccioso.
· Gonorrea: Faringitis exudativa. Sospechar abuso en pediátricos.
· Streptococcus C y G: Similar a pyogenes, asociados a brotes alimentarios.
· Anaerobios: Por asociación fuso-espirilar (angina de Vincent).
· Arcanobacterium haemolyticum: Faringitis exudativa con erupción eritematosa y pruriginosa en extremidades.
OTITIS MEDIA AGUDA
EFUs: •••••
	La otitis media aguda es principalmente bacteriana (80%), por S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S.pyogenes o S. aureus. Tiene máxima incidencia entre los 6-18 meses, porque la trompa de eustaquio es más corta y horizontal, lo que predispone al pasaje de bacterias durante la lactancia, especialmente si se hace con el lactante horizontal.
	Los factores de riesgo son: antecedentes familiares, prematurez, <1 año, tabaquismo pasivo, trastornos deglutorios, anomalías craneofaciales, inmunodeficiencias y lactancia en posición acostada.
	Produce otalgia por la distensión del tímpano, que se manifiesta con llanto. Puede haber fiebre, trastornos del sueño y la alimentación, vómitos y diarrea, hipoacusia, vértigos y mareos (se ven como lateralización de la cabeza).
	El diagnóstico es clínico, con otoscopio. Hay dos tipos:
· Exudativa: Primero la membrana timpánica se ve blanco-amarillenta, y luego se ve hiperémica y abombada hacia el exterior. Puede progresar hacia la perforación, con supuración y descamación. Si la trompa de eustaquio es permeable, se cierra y restituye con fibrosis.
· Necrosante: Generalmente por Staphylococcus. Comienza con vesículas serohemáticas y placas blanquecinas de necrosis, que puede extenderse hasta los huesecillos. Cura con secuelas.
	Las complicaciones son: mastoiditis (dolor retromastoideo, pabellón hacia adelante), parálisis facial, laberintitis, petrositis, meningitis, trombosis y absceso cerebral.
	El tratamiento es ibuprofeno 10 mg/kg cada 6 hs, para disminuir la inflamación y el dolor (puede usarse pulsos cortos de betametasona en pacientes muy sintomáticos).
· <6 meses: Antiinflamatorios y ATB (amoxicilina 80 mg/kg, ceftriaxona o azitromicina).
· >6 meses:
· Leve: Unilateral, con otalgia moderada y fiebre <39°C. AINEs y conducta expectante
· Severa: Bilateral, otalgia severa, fiebre >39°C, otorrea o signos de toxicidad. AINEs y ATB (amoxicilina 80 mg/kg, ceftriaxona o azitromicina).
	Si hay fracaso del tratamiento, inmunocompromiso o complicaciones, se puede hacer una timpanocentesis (miringotomía), que además permite tomar muestras para cultivo. 
PATOLOGÍA LARINGOTRAQUEAL
EFUS: ••
	El estridor es un ruido respiratorio causado por una estrechez. Puede ser:
· Inspiratorio: Originado por encima de la glotis.
· Espiratorio: Traqueal.
· Bifásico: En la glotis o subglotis.
> CONGÉNITA
	La laringomalacia es una debilidad del tejido blando supraglótico, lo que causa su colapso durante la inspiración. Es la causa más frecuente de estridor en neonatos. Empeora con la agitación, mejora en decúbito prono y al extender el cuello. Aparece en los primeros 2 meses, y suele ser benigno y autolimitado (resuelve a los 1-2 años).
	La estenosis subglótica se define como un espacio subglótico con un diámetro <4 mm. Puede ser primario, causado por hipoplasia cricoidea o fibrosis subglótica, o secundario a angiomas, que producen estridor progresivo, de peor pronóstico. Causa un estridor bifásico, que puede estar asociado a tos ronca, disnea y cianosis. 
El tratamiento es la dilatación endoscópica o quirúrgica.
	La membrana laríngea o diafragma laríngeo es una anomalía congénita poco frecuente, en donde persiste una membrana en los extremos anteriores de las cuerdas vocales. Produce un estridor inspiratorio o bifásico. 
El tratamiento es la dilatación endoscópica o traqueostomía, según el grado de obstrucción.
	Los hemangiomas subglóticos son tumores vasculares benignos, que aparecen a las 4-8 semanas de edad, producen estridor bifásico, y pueden causar obstrucción de la vía aérea. Suelen tener diagnósticos de laringitis a repetición. 
El diagnóstico es endoscópico, y el tratamiento es con corticoides