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SIN SIGLA

Marta Bender

28/2/2024

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Psicología Clínica

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Ministerio de Salud. Guía Clínica para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años
con Depresión. Santiago: MINSAL, 2013.
Todos los derechos reservados. Este material puede ser reproducido total o parcialmente
para fines de diseminación y capacitación. Prohibida su venta.
ISBN ...........
Fecha 1ª edición y publicación: junio 2013.

2
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

INDICE

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS CON DEPRESIÓN ............................................................ 5
RECOMENDACIONES CLAVE ................................................................................................................................................................................... 6
1. INTRODUCCIÓN ......................................................................................................................................................................................................... 8
1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud ............................................................................................................. 8
1.2. Alcance de la guía ..................................................................................................................................................................................... 16
a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía ...................................................................... 16
b. Usuarios a los que está dirigida la guía.................................................................................................................................... 16
1.3. Declaración de intención ...................................................................................................................................................................... 17
2. OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................... 18
3. RECOMENDACIONES ........................................................................................................................................................................................... 19
3.1. Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica..................................................................................................... 19
a) Preguntas clínicas abordadas en la guía .................................................................................................................................. 19
b) Síntesis de evidencia ........................................................................................................................................................................... 19
3.2. Diagnóstico Integral ................................................................................................................................................................................ 31
3.3. Tratamiento .................................................................................................................................................................................................. 35
3.3.1. Intervenciones psicosociales .................................................................................................................................................. 35
3.3.2. Intervenciones farmacológicas ............................................................................................................................................. 35
3.3.3. Consideraciones específicas .................................................................................................................................................... 35
3.3.4. Consideraciones específicas .................................................................................................................................................... 64
3.4. Suicidio en adolescentes con depresión ..................................................................................................................................... 74
4. IMPLEMENTACIÓN DE LA GUÍA .................................................................................................................................................................... 81
4.1. Situación de la atención del problema de salud en Chile y barreras para la implementación de las
recomendaciones. .............................................................................................................................................................................................. 81
4.2. Diseminación ................................................................................................................................................................................................ 81
5. DESARROLLO DE LA GUÍA ................................................................................................................................................................................ 82
5.1. Grupo de trabajo ........................................................................................................................................................................................ 82
5.2. Declaración de conflictos de interés ............................................................................................................................................ 85
5.3. Revisión sistemática de la literatura ............................................................................................................................................ 85
5.4. Formulación de las recomendaciones .......................................................................................................................................... 87
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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

5.5. Validación de la guía ............................................................................................................................................................................... 87
5.6. Vigencia y actualización de la guía ................................................................................................................................................ 87
ANEXO 1. Flujogramas de Manejo de Adolescentes con Depresión .......................................................................................... 89
ANEXO 2. Clasificaciones Diagnosticas ........................................................................................................................................................ 93
ANEXO 3. Abreviaturas y Glosario de Términos ................................................................................................................................... 105
ANEXO 4. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación ..................................................................................................... 109
ANEXO 5. Cuestionario Detección Depresión Infantil de Birleson ........................................................................................... 110
REFERENCIAS ............................................................................................................................................................................................................. 111
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................................................................................ 129

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Guía de Práctica ClínicaNo GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

FLUJOGRAMA DE MANEJO DEL ADOLESCENTE DE 10 A 14 AÑOS CON DEPRESIÓN

PESQUISA, SOSPECHA Y CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Ver Flujograma
Respectivo
Detección de Factores
de Riesgo y/o
sintomatología
presuntiva de
Depresión
Controles de Salud
Consulta de Morbilidad
Atenciones de Urgencia

Presencia de
sintomatología
presuntiva de
Depresión

Consulta a Médicos
Generales, familiares,
Pediatras o
Adolescentólogos
Sospecha de
Depresión
Controles de salud
general con exploración
de sintomatología
depresiva

Consulta a
Psiquiatra
Infantoadolescente
Confirma
Diagnóstico de
Depresión

Tratamiento según
tipo de Depresión
SI
SI
SI
NO
NO
NO
5
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

RECOMENDACIONES CLAVE

Recomendación
Nivel de
Evidencia
Grado de
Recomendación
Sospecha diagnóstica y tamizaje
Se debe aplicar tamizaje de depresión a todos los adolescentes que
asistan a control de salud.
2 A
Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el
adolescente y algún adulto significativo, por separado, respondan un
instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y
falsos negativos.
2 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión en
adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnóstico de
depresión, ya que tienen de 3 a 4 veces más probabilidades de
desarrollar el trastorno.
1 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión a adolescentes
con antecedentes de VIF, abuso o negligencia.
1 A
Diagnóstico integral
Ante la presencia de factores presuntivos de depresión en
adolescentes entre 10 y 14 años, derivar a psiquiatra para
confirmación diagnóstica.
3 A
La derivación a confirmación diagnóstica, debe incorporar el resultado
de la aplicación del instrumento de tamizaje.
3 A
El proceso diagnóstico deberá incluir la evaluación de factores de
riesgo y protectores para el trastorno depresivo en adolescentes.
1 A
Son exámenes recomendados para diagnóstico integral: hemograma,
prueba de función tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioquímico y
screening de consumo de drogas.
1 A
El diagnóstico clínico y la severidad del trastorno depresivo, deberá
realizarse siguiendo los criterios para depresión de CIE-10, según ejes.
1 A
Antes de iniciar el tratamiento farmacológico con antidepresivos se
debe descartar que los síntomas se deban a una depresión bipolar.
1 A
Tratamiento
Como parte de la intervención terapéutica e recomienda la promoción
de estilos de vida saludables, como actividad física regular,
alimentación sana y horarios de sueño adecuados.
4 A
Las intervenciones escolares deben realizarse previa autorización de
los padres o tutores, así como el asentimiento del adolescente,
respetando el derecho a la privacidad
4 A
Se realizará psicoeducación frente a sospecha o diagnóstico de
depresión a adolescentes y sus padres.
1 A
Las intervenciones psicoterapéuticas de primera línea son las
realizadas bajo los enfoques cognitivo-conductual e interpersonal
manualizadas.
1 A
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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Los fármacos recomendados para el manejo de la depresión en
adolescentes entre 10 y 14 años son la Fluoxetina y el Escitalopram a
partir de los 12 años.
1 A
El tratamiento farmacológico requerirá de un período de ensayo
clínico de 6 a 8 semanas para evaluar la respuesta o ausencia de ésta
con cada fármaco utilizado.
1 A
El tratamiento farmacológico debe mantenerse entre 6 y 12 meses
después de la remisión total de síntomas.
1 A
El tratamiento de adolescentes con depresión deberá realizarse en
tres fases: aguda, de continuación y de mantención, con el fin de
consolidar la respuesta y prevenir nuevos episodios.
1 A
Frente a la presencia de comorbilidades al cuadro depresivo se debe
dar tratamiento a las patologías presentes, ya que esto puede ayudar
a mejorar los resultados del tratamiento.
2 A
Se recomienda la intervención combinada, incorporando al
tratamiento farmacológico y la terapia psicoterapia (ej. cognitivo
conductual), en todos los tipos de depresión, excepto en la leve, en la
que no están indicados los antidepresivos.
1 B
En cada control de salud mental evaluar la presencia de ideación
suicida, efectos adversos a los fármacos como acatisia, síndrome
serotoninérgico o síndrome de discontinuación.
1 A
El término del tratamiento farmacológico debe ser gradual,
disminuyendo las dosis de forma progresiva.
1 A

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

1. INTRODUCCIÓN

1.1. Descripción y epidemiología del problema de salud

La depresión es un trastorno del humor y del estado de ánimo que se manifiesta a partir de una
serie de síntomas que incluyen cambios bruscos del humor, irritabilidad, falta de entusiasmo y
una sensación de congoja o angustia que trasciende a lo que se considera como normal. Puede
implicar la pérdida de interés en actividades hasta entonces placenteras, así como cambios
cognitivos, como pensar ineficiente y elevada auto-crítica.

Es definida operacionalmente por el Ministerio de Salud de Chile [1] como una alteración
patológica del estado de ánimo, caracterizada por un descenso del humor que termina en
tristeza, acompañado de diversos síntomas y signos que persisten por a lo menos 2 semanas. Con
frecuencia tiende a manifestarse en cualquier etapa del ciclo vital y con varios episodios,
adquiriendo un curso recurrente con tendencia a la recuperación entre episodios. Por esas
razones, la depresión es la principal causa de discapacidad en el mundo, en términos de número
total de años perdidos por discapacidad [2].

La depresión en la adolescencia incluye el Trastorno Depresivo Mayor y la Distimia [3], en tanto,
estos trastornos provoquen alteraciones en el funcionamiento biopsicosocial en una o más áreas
de su vida.

Actualmente, existe un considerable, aunque todavía incompleto cuerpo de conocimiento sobre
la ocurrencia, curso y tratamiento de la depresión en la infancia y adolescencia, que ha seguido
evolucionando [4].

Los trastornos depresivos en la adolescencia deben ser tomados seriamente, debido a las
complicaciones potenciales que conllevan y porque constituyen un riesgo de salud para los niños
y adolescentes que los padecen. Este es un trastorno que implica dificultades de adaptación
psicosocial prolongada con alto riesgo de suicidalidad, afectando directa e indirectamente a un
alto porcentaje de la población [5].

El costo económico de no tratar precozmente los trastornos depresivos en la adolescencia
sobrepasan con creces los del tratamiento, sea sólo farmacológico o integral [6]. A mediano
plazo, el mayor costo económico se produce, entre otros, por hospitalizaciones repetidas,
mientras que a la larga son los días perdidos de trabajo adulto, así como de las licencias médicas
prolongadas.

Kieling et al (2011), evidencian que la inversión en salud mental en la infancia y adolescencia
tiene altos retornos en términos de potencial desarrollado en tales etapas, en prevención de
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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

enfermedades en los adultos o en que las patologías se presenten con menor severidad y en
términos de ventajas económicas a observadas a nivel individual [7].

Estudios prospectivos [8] han mostrado que la depresión del adolescente se correlaciona con
mayor frecuencia de psicopatología en la vida adulta, especialmente nuevos episodios de
depresión [9]. Ésto, junto al uso de servicios especializados de salud mental, es costoso tanto
desde el punto de vista emocional como económico.Epidemiología

Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud [10], 350 millones de personas
padecen depresión en el mundo. Esta cifra alarmante es una llamada de atención para hacer
frente a este problema mundial de enfermedades no transmisibles.

En Chile, según la Encuesta Nacional de Salud (2011) [11], el 25.7% de las mujeres mayores de 15
años y el 8.5% de los hombres, presentaron sintomatología depresiva.

La Depresión tiene una prevalencia de un 2% en la niñez y entre 4% a 8% en la adolescencia,
aumentando a medida que se avanza en el periodo evolutivo (riesgo de 2 a 4 veces mayor
después de la pubertad, especialmente en mujeres). La relación entre mujeres y hombres es de
1:1 en menores 10 años y de 2:1 en la adolescencia. Existen cuadros sub-sindromáticos que
pueden afectar entre un 5% a un 10% de niños y adolescentes. La prevalencia del Trastorno
Depresivo Mayor varía desde 3.3% a 12.4% y para Distimia desde 2.0% a 6,4% [12].

En 2012, Vicente y cols. [13], publicaron un estudio epidemiológico de prevalencia de trastornos
mentales en niños y adolescentes chilenos. Encontraron que la prevalencia total de trastornos
afectivos (depresión mayor y distimia), alcanzaba a un 6.1% de la población nacional entre los 4 y
18 años de edad. Consistentemente con los hallazgos internacionales, la prevalencia es mayor
entre las mujeres (8.6%) que los hombres (3.7%) y en el rango entre los 12 a 18 años que entre
los 4 y 11 años de edad (8.6% y 3.8% respectivamente). Los autores también encontraron más
prevalente al trastorno depresivo mayor que la distimia, por grupos de edad y por sexo (total
prevalencia de trastorno depresivo mayor 5.9%; distimia 0.2%).

Ciertos subgrupos de niños, niñas y adolescentes tienen tasas mucho más altas de depresión que
las señaladas anteriormente [4]. Las adolescentes con enfermedades crónicas o frecuentes
quejas somáticas también pueden estar en mayor riesgo [14]. Los individuos con retrasos en el
desarrollo y otras necesidades especiales son otra importante población con tasas notables de
depresión que a menudo se pasan por alto [15] [4].

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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Conducta suicida y depresión en adolescentes

Una de las metas sanitarias de la Estrategia Nacional de Salud [16], es la reducción de los
suicidios en adolescentes. En el grupo de adolescentes de 10 a 14 años de ambos sexos, el
suicidio ha aumentado en forma sostenida entre el 2000 al 2005 (desde 1 por 100.000- 14
casos- a 2,6 por 100.000- 25 hombres y 14 mujeres [16]). Por ello, es importante reconocer los
signos y síntomas de trastornos depresivos y de ideación suicida en esta población.

Es conocida la multicausalidad del comportamiento suicida en adolescentes y jóvenes, entre las
cuales la enfermedad mental es una de las más preponderantes. Dentro de los trastornos más
frecuentemente asociados al comportamiento suicida se encuentra la depresión [16].

Sumado a lo anterior, los eventos estresantes como rupturas, pérdida de seres queridos,
conflictos con amigos, o relacionados con trabajo o escuela, así como eventos vinculados a
estigma, humillación y vergüenza, pueden asociarse a tentativas de suicidio. Esto último se hace
particularmente relevante en adolescentes víctimas de situaciones de abuso y/o violencia en el
entorno escolar [16].

Criterios diagnósticos

Las siguientes tablas presentan los criterios para depresión según los sistemas de clasificación
diagnóstica CIE 10 [17]y DSM IV-TR [18]:

Tabla Nº 1 Criterios diagnósticos para Episodio Depresivo, CIE-10(*)
A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas.
B. No ha habido síntomas hipomaniacos o maniacos suficientes para cumplir los criterios del
episodio hipomaniaco o maniaco en ningún período de la vida del individuo.
C. Criterio de exclusión con más frecuencia: El episodio no es atribuible a abuso de sustancias
psicoactivas o a trastorno mental orgánico.
Síndrome Somático

Comúnmente se considera que algunos síntomas depresivos, de aquí denominados “somáticos” tienen un
significado clínico especial (en otras clasificaciones se usan términos como biológicos, vitales,
melancólicos o endogenomorfos).

Puede utilizarse un quinto carácter para especificar la presencia o ausencia del síndrome somático. Para
poder codificar el síndrome somático deben estar presentes cuatro de los siguientes síntomas:

(1) Pérdida de interés o capacidad para disfrutar importantes, en actividades que normalmente eran
placenteras.
(2) Ausencia de reaccione emocionales ante acontecimientos o actividades que normalmente
provocan una respuesta emocional.
10
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

(3) Despertarse en la mañana dos o más horas antes de la hora habitual
(4) Empeoramiento matutino del humor depresivo.
(5) Presencia objetiva de enlentecimiento psicomotor o agitación (observada o referida por terceras
personas)
(6) Pérdida marcada de apetito
(7) Pérdida de peso (5% o más del peso corporal en el último mes)
(8) Notable disminución la líbido.
Fuente: Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión, CIE-10. OMS.

Tabla Nº 2 Criterios para el Episodio Depresivo Mayor, DSM-IV-TR
A. Cinco o más de los síntomas siguientes han estado presentes durante un período de dos semanas y
representen un cambio respecto del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas debe ser (1)
estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o placer.

Nota: no incluye síntomas que se explican claramente por una condición médica general, estado de
ánimo incongruente, delirios o alucinaciones.

(9) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi todos los días, indicado por el sujeto (ej.
Sentirse triste o vacío) u observado por otros (ej. Apariencia llorosa). Nota: en niños y
adolescentes puede ser humor irritable
(10) Marcada disminución del interés o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor
parte del día, casi todos los días (señalada por el sujeto o por la observación de otros)
(11) Pérdida significativa de peso sin estar a dieta o aumento significativo de peso (ej. variación del
5% del peso corporal en un mes), o bien una disminución o aumento del apetito casi todos los
días. Nota: en niños considere no alcanzar la ganancia de peso esperada
(12) Insomnio o hipersomnia casi todos los días.
(13) Agitación o retraso psicomotores casi todos los días (observado por otros, no simplemente la
sensación subjetiva de cansancio o de estar enlentecido).
(14) Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.
(15) Sentimientos de desvalorización o de culpa excesiva inapropiados (que pueden ser delirantes)
casi todos los días (no simplemente autorreproches o culpa por estar enfermo).
(16) Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión casi todos los días (señalada por el
sujeto o por la observación de otros).
(17) Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor de morir), ideación suicida recurrente sin
plan específico o un intento de suicidio o un plan de suicidio específico.
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro del funcionamiento social,
laboral o en otras esferas importantes.
D. Los síntomas no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (ej. Abuso de drogas,
medicamentos), ni a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)
E. Los síntomas no son mejor explicados por un duelo. Es decir que tras la pérdida de un ser querido, los
síntomas persisten por más de 2 meses o se caracterizan por un marcado deterioro funcional,
preocupación insana con desvalorización, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.
Fuente: Traducción de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition, text revision.Washington, DC, American
psychiatric association, 2000
11
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Tabla Nº 3 Criterios para la Distimia, DSM-IV-TR
A. Humor depresivo la mayor parte del día, la mayoría de los días, indicado por el sujeto o por la
observación de otros, por al menos 2 años. Nota: en niños y adolescentes el humor puede ser irritable
y la duración puede ser de 1 año.

B. Mientras está deprimido se presentan 2 (o más) de los síntomas siguientes
(1) Falta de apetito o comer en exceso
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Baja energía o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultad para concentrarse o tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza

C. Durante un período de 2 años (1 para niños y adolescentes) del malestar, la persona nunca ha estado
más de 2 meses sin los síntomas de los criterios A y B

D. No se ha presentado un episodio depresivo mayor (ver anterior) en los 2 años de molestias (1 para
niños y adolescentes). Es decir, las molestias no se explican mejor por un trastorno depresivo crónico
o un episodio depresivo mayor en remisión parcial.

Nota: puede haber habido un episodio depresivo mayor siempre que haya tenido una remisión total
(ausencia de signos y síntomas significativos por más de 2 meses), antes de desarrollar el trastorno
distímico. Además, luego de los 2 años iniciales del trastorno distímico (1 para niños y adolescentes) pude
haber superposición con episodios de trastorno depresivo mayor, en cuyo caso ambos diagnósticos
pueden ser dados cuando se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

E. Nunca se ha producido un episodio maniaco, mixto o hipomaniaco y nunca se han cumplido los
criterios para un trastorno ciclotímico.

F. Las molestias no ocurren exclusivamente durante el curso de un trastornos psicótico crónico, como
esquizofrenia o un trastorno delirante.

G. Los síntomas no se deben a un efecto psicológico directo de sustancias (ej. Abuso de drogas,
medicamentos), ni a una enfermedad médica general (ej. Hipotiroidismo)

H. Los síntomas causan malestar o discapacidad significativos en los ámbitos sociales, ocupacionales u
otras áreas importantes del funcionamiento.

Especifique si es de:
Comienzo temprano: si el inicio fue antes de los 21 años
Comienzo tardío: si el inicio fue posterior a los 21 años.
Especifique si los 2 años más recientes de trastorno distímico incluyen características atípicas
Fuente: Traducción de: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders, Fourth edition, text revision. Washington, DC, American
psychiatric association, 2000
12
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Tabla Nº 4 Criterios para la Distimia, CIE-10

A. Presencia de al menos dos años de humor depresivo constante o constantemente recurrente. Los
períodos intermedios de estado de ánimo normal raramente duran más que pocas semanas y no hay
episodios de hipomanía.

B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de depresión en este período de dos años debe
ser lo suficientemente severo o prolongado para cumplir los criterios de episodio depresivo
recurrente leve.

C. Presencia de por lo menos 3 de los siguientes síntomas durante, al menos, alguno de los períodos de
depresión:
(1) Disminución de la energía o la actividad
(2) Insomnio
(3) Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad
(4) Dificultad para concentrarse
(5) Llanto fácil
(6) Pérdida de interés o satisfacción por el sexo u otras actividades placenteras
(7) Sentimientos de desesperación o desesperanza
(8) Percepción de incapacidad para afrontar responsabilidades rutinarias de la vida diaria
(9) Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado
(10) Aislamiento social
(11) Disminución de la locuacidad

Fuente: Guía de Bolsillo, Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión, CIE-10. OMS.

Esta Guía adopta los criterios de clasificación diagnóstica para la depresión contenidos en la
Décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) [17].

En todas las edades, las características prominentes de los trastornos depresivos incluyen
alteraciones en el estado de ánimo, depresión o irritabilidad, cambios concomitantes en el sueño,
desinterés en las actividades, sentimientos de culpa, pérdida de energía, problemas de
concentración, cambios en el apetito, el procesamiento psicomotor (retraso o agitación), e
ideación suicida. En comparación con los niños pre-púberes, los adolescentes deprimidos pueden
ser más propensos a experimentar anhedonia, definida como una profunda falta de disfrute en la
vida y actividades, hipersomnia, aumento de peso significativo y desesperanza [4].

Los criterios diagnósticos para depresión en adolescentes son esencialmente los mismos que
para los adultos, aunque muchos adolescentes tienen dificultades para describir sus estados
anímicos internos [19]. Los adolescentes podrán manifestar los síntomas depresivos según la
capacidad que tengan para vivenciar la patología depresiva, es decir, la capacidad de describir y
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Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

reconocer el tipo de ánimo depresivo así como la capacidad de conectar los afectos y
sentimientos depresivos con sus experiencias cotidianas [20].

A nivel cerebral, el sistema límbico controla las emociones y la regulación del estado de ánimo,
desempeñando el hipocampo un papel crítico en la regulación de la motivación y la emoción, y la
amígdala en la interpretación de las experiencias emocionales y motivacionales. Ambos son las
regiones del cerebro en las que se cree que están las bases de la disfunción afectiva y los
procesos cognitivos de la depresión [21].

Videbech y Ravnkilde (2004) [22] realizaron un meta-análisis en el que se confirmó la disminución
de volumen del hipocampo en pacientes con depresión y una correlación significativa entre el
número de episodios depresivos y el volumen del hipocampo derecho. Campbell y MacQueen [23]
en una revisión cuyo objetivo fue examinar si hay características demográficas o clínicas de las
personas con trastornos del estado de ánimo que se asocian con cambios en volúmenes de
distintas regiones cerebrales, encontraron una disminución del volumen del hipocampo entre los
sujetos deprimidos sin alteraciones en el volumen de la amígdala. Ambas revisiones sugieren un
menor volumen del hipocampo en pacientes con depresión recurrente, ajustando por edad y sexo
[21].

Tipos de Depresión

Según su intensidad, los Trastornos Depresivos se clasifican en leves, moderados o graves. Para
ambos sistemas de clasificación diagnóstica, la gravedad de los episodios está dada por el
número, el tipo y la intensidad de los síntomas, así como en el deterioro funcional.

Siguiendo lo planteado por Zuckerbrot et al. [24], la depresión leve puede identificarse cuando la
persona obtiene puntuaciones bajas en las escalas estandarizadas de depresión, breve duración
de síntomas o criterios mínimos para la depresión. El DSM IV señala que la depresión leve puede
definirse como la presencia de entre 5 a 6 síntomas leves, además de experimentar sólo un leve
deterioro en su funcionamiento. Los autores consideran que la depresión puede ser grave si el
paciente presenta todos los síntomas depresivos listados, si sufre un grave deterioro en su
funcionamiento (como no poder salir de casa), si presenta un plan de suicidio específico, la
intención clara, un intento reciente o síntomas psicóticos.

Esta Guía adopta los criterios de clasificación diagnóstica para la depresión contenidos en la
Décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)(27), para el Episodio
Depresivo (F32) leve (F 32.0), moderado (F32.1), grave sin síntomas psicóticos (F32.2), grave con
síntomas psicóticos (F32.3), otros episodiosdepresivos (F32.8), episodio depresivo sin
especificación (32.9). De la misma forma se incluyen los trastornos depresivos recurrentes (F33)
episodio actual leve (F33.0), moderado (F33.1), grave sin síntomas psicóticos (F33.2), grave con
14
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

síntomas psicóticos (F33.3), actualmente en remisión (F33.4), otros trastornos depresivos
recurrentes (F33.8), trastornos depresivos recurrentes sin especificación (F33.9). En el marco de
los trastornos afectivos recurrentes (F34) se incluye el diagnóstico y tratamiento de la Distimia
(F34.2). Los criterios diagnósticos de los trastornos antes mencionados, así como los criterios de
trastorno bipolar, ciclotimia, episodios maníacos y otros relevantes para el diagnóstico
diferencial, se detallan en el anexo 2.

Curso y pronóstico:

El episodio depresivo tiene un curso clínico prolongado asociado a una elevada carga familiar
para trastornos del ánimo y otros trastornos psiquiátricos. La mayoría de los jóvenes deprimidos
se recuperan del episodio índice, sin embargo, es importante realizar un tratamiento oportuno y
continuo, dado que este trastorno se acompaña de efectos negativos sobre el desarrollo normal,
el funcionamiento académico y familiar, aumentando el riesgo para recurrencias, conducta
suicida y otras condiciones psiquiátricas como el abuso de sustancias [25].

La duración media del episodio depresivo en adolescentes es de aproximadamente 8 meses.
Alrededor del 10% de los niños y adolescentes con depresión se recuperan espontáneamente en
el plazo de 3 meses y otro 40% se recupera dentro del año. A los 12 meses, el 50% mantiene el
cuadro clínico y entre un 20 y un 30% se mantiene con depresión a los 24 meses [26] [27].

Si bien la mayoría de los adolescentes se recuperan de su primer episodio depresivo, estudios
longitudinales han mostrado una recurrencia de entre un 20 y 60% en el plazo de 1 ó 2 años,
desde la remisión de los síntomas, lo cual aumenta al 70% luego de 5 años [28] [29]. La
recurrencia puede persistir en el transcurso de la vida y una proporción importante de niños y
adolescentes con depresión, presentarán el trastorno en la edad adulta.

La psicosis puede ocurrir como parte de un episodio depresivo y puede sugerir una mayor
probabilidad de desarrollar enfermedad bipolar a una edad más avanzada [30] [4]. Alrededor de
un 20 a 40% puede virar hacia bipolaridad, particularmente si presentan los factores de riesgo
asociados [31].

La complicación más seria de la depresión es el suicidio con un riesgo cercano al 3% durante los
10 años siguientes a la aparición del trastorno [32]. Es entonces necesario evaluar el riesgo
suicida en todo adolescente con depresión, tanto al momento de la confirmación diagnóstica
como durante el tratamiento e incluir en éste, acciones de prevención del suicidio [33], [34].

Aunque haya algunas diferencias, en general los predictores de recuperación, recaída y
recurrencia se superponen. Así, se asocian a una mayor severidad del cuadro la cronicidad o los
episodios de recurrencia múltiples, comorbilidad, presencia de síntomas subsindromales
15
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

residuales, el estilo cognitivo negativo, presencia de problemas al interior de la familia, un bajo
nivel socioeconómico y la exposición a eventos negativos (abuso, maltrato).

1.2. Alcance de la guía

a. Tipo de pacientes y escenarios clínicos a los que se refiere la guía

Esta Guía aborda la atención de adolescentes entre 10 y 14 años con un episodio de depresión
mayor o distimia, en todos los niveles de atención, ambulatoria y cerrada. La atención comprende
la pesquisa activa, la detección y el manejo clínico asistencial de la depresión leve, moderada y/o
severa.

Contempla recomendaciones para el tratamiento de adolescentes embarazadas con depresión.
De la misma forma incorpora orientaciones respecto del diagnóstico y tratamiento de la
depresión con comorbilidad, así como para la pesquisa, prevención y tratamiento de conducta
suicida, complementario al documento Orientaciones Técnicas para la Implementación de un
Programa Nacional de Prevención del Suicidio [35].

No incluye información respecto de episodios depresivos en el marco de un trastorno bipolar, ya
que son materia de la Guía de Práctica clínica para el manejo del Trastorno Bipolar, ni el manejo
de la depresión postparto en adolescentes, contemplado en la Guía de práctica Clínica para el
tratamiento de personas con depresión sobre 15 años.

b. Usuarios a los que está dirigida la guía

Esta Guía de Práctica Clínica está dirigida a todos los profesionales de atención primaria y de
especialidad, del sistema de salud público o privado, en atención abierta o cerrada que entreguen
atención a adolescentes con sospecha o diagnóstico de depresión y/o conductas suicidas:
- Médicos Generales
- Médicos Familiares
- Psiquiatras
- Neurólogos
- Pediatras
- Médicos Adolescentólogos
- Enfermeras
- Psicólogos
- Terapeutas Ocupacionales
- Asistentes Sociales

16
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

1.3. Declaración de intención

Esta guía busca apoyar a los equipos profesionales en la toma de decisiones clínicas. Sin embargo
no fue elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para adolescentes
individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por profesionales competentes sobre la
base de toda la información clínica respecto del caso. Está sujeta a cambio conforme al avance
del conocimiento científico, las tecnologías disponibles en cada contexto en particular, y según
evolucionen los patrones de atención.

En el mismo sentido, es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la
guía no asegura un desenlace exitoso en cada adolescente.

No obstante lo anterior, se recomienda que las desviaciones significativas de las
recomendaciones de esta guía o de cualquier protocolo local derivado de ella, sean debidamente
fundadas en los registros del adolescente.

En algunos casos, las recomendaciones desarrolladas no aparecen avaladas por estudios clínicos,
porque la utilidad de ciertas prácticas resulta evidente en sí misma y nadie consideraría
investigar sobre el tema o resultaría éticamente inaceptable hacerlo. Es necesario considerar que
muchas prácticas actuales sobre las que no existe evidencia pueden de hecho ser ineficaces, pero
otras pueden ser altamente eficaces y quizás nunca se generen pruebas científicas de su
efectividad. Por lo tanto, la falta de evidencia no debe utilizarse como única justificación para
limitar la utilización de un procedimiento o el aporte de recursos.

17
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

2. OBJETIVOS

Esta Guía de Práctica Clínica es una referencia para la atención de adolescentes entre 10 y 14
años, con sospecha y/o diagnóstico de depresión, bajo el régimen de Garantías Explícitas en
Salud. En ese contexto sus objetivos son:

- Entregar recomendaciones a equipos, de nivel primario y de especialidad, respecto de la
detección de factores de riesgo y factores protectores para desarrollar depresión en
adolescentes entre 10 y 14 años.

- Entregar orientaciones para el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado de la
depresión, según gravedad, con el fin de reducir la probabilidad de complicaciones y
psicopatología futura, en adolescentes entre 10 y 14 años.

- Contribuir con recomendaciones a los equipos de salud general y de especialidad sobre el
manejo de adolescentes entre 10 y 14 años con riesgo y/o conducta suicida.

- Favorecer el uso racional de recursos mediante recomendaciones de intervenciones costo-
efectivas para el tratamiento de adolescentes con depresión.

18Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

3. RECOMENDACIONES

3.1. Prevención primaria, tamizaje y sospecha diagnóstica.

a) Preguntas clínicas abordadas en la guía

1. ¿Cuáles son los factores de riesgo para desarrollar depresión en adolescentes entre 10 y 14 años?

2. ¿Qué factores de riesgo son más predictivos de depresión en adolescentes?

3. ¿Qué escalas de tamizaje se recomienda aplicar?

4. ¿Cuáles son los síntomas presuntivos de depresión en adolescentes de 10 a 14 años?

b) Síntesis de evidencia

Factores de riesgo

La depresión en adolescentes es una patología compleja, con múltiples factores de riesgo, que en
ocasiones interactúan entre sí y pueden tener un efecto acumulativo [36]. Actualmente se sabe
que en el desarrollo de la depresión, interactúan factores genéticos y ambientales [37] [38] [39]
[40] [41] [42] [43], siendo la carga familiar para el trastorno, el principal factor de riesgo
predictivo [44].

Es improbable que un único factor pueda explicar el desarrollo de la depresión, reducir la
probabilidad de ocurrencia o que su control sea suficiente para prevenir la depresión [45] [46]
[36].

Factores familiares:

a) Psicopatología de la madre y/o el padre

La depresión de uno o ambos padres es considerada
un importante factor de riesgo, asociado con
depresión en los hijos [36] [45] [33] [24] [47].

Los hijos de madres con depresión tienen entre tres
y cuatro veces más probabilidades de desarrollar un
trastorno del humor (ánimo) [46] [48][50].
Un factor de riesgo es todo evento o
entorno que eleva las probabilidades de
ocurrencia de un evento adverso o de
desarrollar una enfermedad 1.
Los factores de riesgo no son las causas,
necesariamente, sino que se asocian con el
evento y dado que tienen valor predictivo,
pueden utilizarse para diseñar programas
de prevención (Argimon y Jimenez, 2000;
Sackett, Haynes, Guyatt y Tugwell, 1994)1.
19
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

El alcoholismo familiar también se ha asociado a una mayor probabilidad de depresión, mientras
que la psicopatología materna se considera un predictor de depresión en el niño [49].

Tully, Iacono y McGue en 2008 [50], realizaron un estudio respecto de la influencia de la
depresión de cualquiera o ambos padres, sobre adolescentes adoptados o no adoptados, con el
fin de evaluar el grado de influencia genética de la psicopatología de los padres. En ambos grupos
de adolescentes, la madre o ambos padres con depresión mayor se asociaron con un riesgo
significativamente mayor de depresión mayor y trastornos de comportamiento disruptivo en los
adolescentes, no así cuando únicamente el padre se encontraba deprimido. De esta forma, la
depresión materna no es sólo un factor genético de depresión, sino también un factor ambiental
que muestra asociación con la depresión de los hijos adolescentes, necesario de evaluar.

b) Relaciones familiares y Estilos de crianza

Sheeber, Hops, Alpert, Davis y Andrews (1997) señalan que estudios de adultos depresivos, hijos
de padres depresivos, y adolescentes depresivos han evidenciado que sus interacciones
familiares se caracterizan por presentar más conflictos, más rechazo, menos expresión de
afectos, más problemas en la comunicación, más abuso parental, y menos apoyo familiar [51]. En
Chile, Vicente y cols. [13], encontraron que bajos niveles de funcionamiento familiar (medido con
la versión en español del Family Assessment Device) se asociaron con la presencia de trastornos
emocionales en niños y adolescentes.

Un estudio indica que las familias con menores grados de apoyo, cohesión, afectividad y más
críticas, hostiles, tensas, y rechazantes se asocian con depresión en la niñez y adolescencia [52].

Un seguimiento de 40 años [53] para evaluar los efectos del apego y el cuidado parental sobre
algunos procesos adaptativos en el niño, encontró que los principales predictores tempranos
(primeros 3 años de vida) de la depresión durante la niñez y adolescencia son:
- Alguna forma de abuso parental
- Falta de apoyo en la crianza
- Haber experimentado algún evento estresante en el contexto familiar
- Falta de apoyo afectivo por parte de la madre
- Depresión materna

Entre otras variables familiares, el divorcio parece generar una serie de estresores secundarios
que contribuyen a la depresión en la adolescencia. Vicente y cols. (2012) [13] encontraron que,
entre niños chilenos, vivir con un padre o en una estructura familiar distinta de la biparental
estaba fuertemente asociado con la presencia de trastornos afectivos en niños y adolescentes,
así como con comorbilidad de 2, 3 ó más diagnósticos psiquiátricos.
20
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Ballesteros et. al [54] señalan diversas investigaciones epidemiológicas que demuestran que
vivenciar negligencia, abuso físico o sexual en la infancia constituyen un factor de riesgo
importante para desarrollar depresión [55] [56] [57] [58] [59] [60].

Factores contextuales:

a) Grupos de pares

Tener pocos amigos tiene mayor asociación al desarrollo de depresión en niños y adolescentes,
así como la presencia de trastornos de conducta y mayor aislamiento social [45].

El acoso o bullying, la humillación, el trato indigno, las burlas o el sentirse ignorado son también
factores de riesgo de depresión [61].

b) Factores sociodemográficos

Ni en población chilena ni en estudios extranjeros, parece existir asociación entre vivir en el
medio rural o urbano y el desarrollo de depresión en la adolescencia [62] [13].

Aquellos niños y adolescentes sin hogar, internos en centros de acogida, refugiados y/o con
antecedentes delictuales, en especial los recluidos en instituciones de seguridad, deben
considerarse con riesgo elevado de presentar trastornos mentales, incluida la depresión [36] [45].

Un estudio mostró, mediante modelos de regresión multinivel, que tanto los ingresos del hogar (p
< 0,01) como los ingresos medios de la escuela (p <0,05) se relacionan de forma significativa con
la presencia de síntomas depresivos después de ajustar por covariables, con evidencia de una
interacción entre ambos niveles de ingresos. Así, el contexto escolar se asocia con síntomas
depresivos de los adolescentes, incluso después de ajustar por factores individuales, dado que el
ambiente escolar puede amortiguar en parte la influencia negativa de los ingresos familiares más
bajos en los síntomas depresivos adolescentes [63].

c) Estrés postraumático:

Groenjian et al. [64] estudiaron 125 niños expuestos a un terremoto en Armenia, aplicándoseles
escalas de TEPT y Depresión (CPTSD-R y DSRS) a los 1,5 y 5,5 años post-desastre. A un grupo de
ellos se les sometió a un grupo focal centrado en el enfrentamiento del trauma. En la primera
medición, ambos grupos presentaron puntajes elevados en ambas escalas. En el seguimiento, el
grupo tratado disminuyó sus puntajes tres a cuatro veces más que el no tratado. La intervención
focal en crisis parece ser efectiva.
21
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Factores individuales:

a) Edad y Sexo

En población chilena, Vicente y cols. (2012) [13] encontraron asociaciones entre el desarrollo de
trastornos afectivos, sexo femenino y edades entre 12 y 18 años, en población chilena.

b) Factores psicológicos

La afectividad negativa conlleva una mayor reactividad frente a los estímulos negativos, y se
asocia a una mayor probabilidad de trastornos emocionales, sobre todo en niñas [46].

Frente a eventos vitales estresantes,
características cognitivas asociadas a la
afectividad negativa, así como un estilo cognitivo
rumiativo, pueden dificultar el afrontamiento y
aumentar la probabilidad de sufrir depresión,
respecto de individuossin dichas características
[36] [45] [46].

Niños(as) y adolescentes con discapacidades físicas o de aprendizaje [36], déficit atencional,
hiperactividad o problemas de conducta, tienen también mayor riesgo de depresión [46] [3] [65].

Siguiendo lo señalado por el National Health Service [45] y por el Grupo de Trabajo de la Guía de
Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia [36], a continuación
se presenta una tabla que resume los principales factores personales implicados en la depresión
en niños y adolescentes, clasificados como factores de vulnerabilidad, de activación y
protectores.

Afectividad negativa: la tendencia a
experimentar estados emocionales
negativos, que se acompañan de
características cognitivas y conductuales,
como la inhibición y el retraimiento social.
22
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Tabla Nº 5: Factores de vulnerabilidad, activación y protección en la depresión de niños y
adolescentes

Factores de Vulnerabilidad
 Factores genéticos
 Historia de trastorno afectivo de los padres
 Sexo Femenino
 Edad Post-puberal
 Antecedentes de síntomas depresivos
 Antecedentes de abuso sexual en la infancia
(especialmente en mujeres)
 Afectividad Negativa
 Pensamientos de tipo rumiativo
Incrementan la predisposición general, pero
rara vez provocan directamente la
enfermedad
Factores de Activación (gatillantes)
 Conflictos Conyugales
 Desestructuración familiar
 Acoso o humillación
 Situaciones de abuso: físico, emocional o sexual
 Consumo de tóxicos
Directamente implicados en el comienzo de la
depresión y en presencia de factores de
vulnerabilidad, sus efectos pueden ser
mayores. Suelen ser acontecimientos no
deseados que dan lugar a cambios
permanentes en las relaciones familiares y de
amistad
Factores de Protección
 Buen sentido del humor
 Buenas relaciones de amistad
 Relaciones estrechas con uno o más miembros de la
familia
 Logros personales valorados socialmente
 Nivel de inteligencia normal-alto
 Práctica de algún deporte o actividad física
 Participación en clubes escolares/sociales o en
voluntariado
Reducen la probabilidad de depresión en
presencia de factores de vulnerabilidad o de
activación
Fuente: Adaptado de Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia
(2009) [36]

En la Tabla Nº 6 se enuncian algunos de los principales factores de riesgo individuales, familiares
y contextuales asociados a depresión en adolescentes

Tabla Nº 6: Factores de Riesgo para Depresión en Adolescentes
INDIVIDUALES FAMILIARES CONTEXTUALES
 Estilo atribucional estable,
negativo e interno.
 Baja autoestima
 Competencia social limitada.
 Presencia de trastornos
comórbidos: ansiosos, abuso
 Madre con antecedentes de depresión
 Historial de depresión en la familia
 Maltrato físico
 Abandono
 Negligencia
 Abuso sexual
 Pobreza

 Hacinamiento

 Alta movilidad
residencial
23
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

de sustancias, déficit
atencional con o sin
hiperactivdad, de la
conducta, del aprendizaje,
trastornos de la
alimentación, enfermedades
médicas crónicas se asocia al
desarrollo y mantención de
síntomas depresivos.
 Crianza sin apoyo
 Hostilidad
 Rechazo
 Falta de comunicación afectiva.
 Patología psiquiátrica de los padres
(incluido el abuso de sustancias, los
trastornos somatomorfos y los
trastornos de ansiedad en general).

 Haber sufrido
violencia escolar por
más de 3-6 meses.
Fuente: Elaboración propia con datos [66] [67] [68] [69] [70] [71]:

Escalas de tamizaje

Según estudios en Estados Unidos, sólo la mitad de los adolescentes con depresión son
diagnosticados antes de llegar a la edad adulta y dos de cada tres jóvenes con depresión
no se detectan en atención primaria [24]. En Chile, según datos obtenidos de la Encuesta
Nacional de Salud [11] la población entre 15 y 17 años con síntomas depresivos, el 50%
dice haber sido diagnosticado alguna vez en la vida.

Los instrumentos de tamizaje tienen por fin aumentar la detección precoz de pacientes
con depresión, con el fin de que más personas reciban tratamiento adecuado, así como
para realizar intervenciones preventivas en aquellos pacientes con mayor riesgo [72]. En
todo caso, los instrumentos de cribado servirían únicamente para detectar una posible
depresión, y será necesario realizar posteriormente un diagnóstico mediante entrevista
clínica [3] [24].

Para lograr los mejores resultados, existe consenso respecto de que es necesario
preguntar sobre los síntomas y los problemas actuales tanto a los niños como a sus
padres, de forma independiente, combinando ambos grupos de respuesta para lograr una
mejor estimación [45] [3] [24] [72], fundamentalmente, en edades por debajo de los 14
años [72].

Con respecto al tamizaje en el ámbito escolar, en un ensayo clínico aleatorizado y
controlado se observó que el entrenamiento de profesores para detectar la depresión en
adolescentes no mejoró su habilidad para reconocer esta patología entre los alumnos
[73].

24
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Respecto de si la realización de cribados mejoran los resultados de niños y adolescentes
con depresión [72] [74] y si debería realizarse a la población general o limitada
únicamente a pacientes que presenten factores de riesgo, algunos autores proponen que
los médicos de atención primaria deben realizar un cribado a los adolescentes con riesgo
elevado de depresión durante las visitas a la consulta, mientras que otros [75] [76]
consideran que la evidencia científica actual es insuficiente para recomendar o no esta
práctica.

Específicamente para niños y adolescentes está validada en Chile [77] la escala CDI
(Children´s Depression Inventory) de Kovaks [78], que es una modificación del BDI (Beck
Depression Inventory) original. Fue validada como escala autoaplicada para niños y
adolescentes entre 7 y 17 años y existe en versión larga con 27 ítems y en versión corta
con 10 ítems, además de las versiones para padres y profesores. Cada ítem en la escala
recibe un puntaje de 0 a 2 según la presencia o ausencia de síntomas en las dos semanas
anteriores: “0” indica ausencia del síntoma, “1” indica síntomas leves, y “2” indica
síntomas marcados. El puntaje final se obtiene de la suma de los puntajes obtenidos en
cada ítem. Un puntaje total mayor de 17 en la forma larga o mayor de 7 en la forma corta
indica posible presencia de depresión. No obstante, este cuestionario tiene algunas
limitaciones, entre las que destaca la ausencia de ítems relacionados con aspectos
conductuales y biológicos, puesto que se centra en aspectos cognitivos [79].

El inventario de depresión de Beck II fue validado para adolescentes chilenos [80]. La
muestra clínica de la validación estuvo compuesta por 78 adolescentes entre 11 y 20
años, con un promedio de edad de 16.45 años. El grupo de muestra control fueron 78
adolescentes entre 15 y 20 años. Finalmente, un tercer grupo, representativo de alumnos
de enseñanza media de la ciudad de Concepción, consistente en 737 estudiantes de
entre 14 y 20 años de edad (promedio 16.08 años). Las características de la muestra no
permiten afirmar que el instrumento efectivamente discrimina la presencia o ausencia
de depresión en el rango de entre 10 y 14 años de edad.

Álvarez, Guajardo y Messen, en 1986 validaron una escala de autoevaluación para la
depresión entre 9 y 18 años [81], encontrando una sensibilidad de 87.5%, una
especificidad de 93% y un valor predictivo de 50%. Este instrumento se anexa.

De la revisión publicada en 2010 por la revista Pediatrics [82] se extrae la siguiente tabla,
que resume algunos de los instrumentosdisponibles para el tamizaje de depresión en
adolescentes entre 10 y 14 años, con versión en español.

25
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Sintomatología depresiva

Tabla 7: instrumentos de tamizaje de depresión
Nombre Instrumento Rango edad Tiempo aplicación Costo Validación en Chile
Pediatric Symptom Check
List 17 ítems
4 a 16 años < 5 minutos Gratuito No
Pediatric Symptom Check
List 35 ítems
4 a 16 años <5 minutos Gratuito Sí
Strengths and difficulties
Questionnaire 3 a 17 años
10 minutos Gratuito No
Modified PHQ-9 5 a 22 5 a 10 minutos Gratuito >20 [83]
Kutcher Adolescent
Depression Scale
12 a 17 5 minutos Gratuito No
Center of Epidemiological
Studies- Depression scale
6 a 17 5 a 10 minutos Gratuito No
Columbia Diagnostic
Interview for children
diagnostic Predictive Scale
9 a 17
Depende de los ítems
aplicados
Gratuito Sí
Child Depression Inventory 7 a 17 5 a 10 minutos
US 450
3 años
Sí
Short Mood and Feelings
Questionnaire¿?
8 a 16 <5 minutos Gratuito No

Discapacidad1

Tabla 8: instrumentos de tamizaje de discapacidad asociada a depresión
Nombre Instrumento Rango edad Tiempo aplicación Costo Validación en Chile
Brief Impairment scale 4 a 17 años 10 minutos Gratuito No
Columbia Impairment scale
niños y
adolescentes
5 minutos Gratuito No
SDQ Impact Scale 3 a 17 años <5 minutos Gratuito No

Riesgo Suicida
Tabla 9: instrumentos de tamizaje de suicidio en adolescentes
Nombre Instrumento Rango edad Tiempo aplicación Costo Validación en Chile
SAD PERSON
niños y
adolescentes
Parte de un proceso de
entrevista
S/I No
Modified PHQ-9 5 a 22 5 a 10 minutos
$ US
100 Kit
No
Escala de Suicidalidad de
Okasha
13 a 192 5 a 10 minutos S/I Sí
1 Para la evalaución de la discapacidad, también resultará útil la utilización del eje IV del DSM IV-TR
2 El proceso de validación se realizó con alumnos de 1º a 4º medio, por lo cual las edades son aproximadas
26

Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Síntomas Presuntivos

Aún cuando los síntomas y signos centrales de la depresión son los mismos para niños,
adolescentes y adultos, la prominencia de algunos de éstos puede cambiar según la edad.

A menudo los adolescentes con depresión se presentan a la consulta con un problema de
expresión conductual, lo cual dificulta la detección de la depresión. Los síntomas de depresión se
expresan por lo general en un cambio brusco en su comportamiento, descenso del rendimiento
escolar, notas o fracaso académico, así como en problemas de concentración, fatiga, aislamiento
y ausentismo escolar, incremento de la irritabilidad con discusiones o peleas en casa o con
profesores o compañeros.

Los adolescentes muchas veces no quieren ir al colegio, no desean estar en su casa y pasan
mucho tiempo fuera. Suelen presentarse sentimientos de que nadie los quiere. También puede
presentarse conductas de robo como refuerzo emocional, conductas de búsqueda de contacto
sexual, especialmente en niñas, como forma de obtener atención y afecto, las que se relacionan
con baja autoestima y poca confianza en el futuro.

Es posible identificar elementos clínicos de la depresión en los diversos ambientes o
contextos de un adolescente. La Tabla Nº 10 muestra los principales síntomas en las
áreas: afectiva, psicomotora, cognitiva, conductual, relacional y de los ciclos bilógicos,
según el contexto donde se desenvuelve el adolescente [84].

Tabla 10: sintomatología depresiva en el adolescente, según áreas.
ADOLESCENTE FAMILIA COLEGIO
Síntomas Afectivos
Tristeza La familia se queja de las
variaciones de ánimo y de la
irritabilidad
En el colegio pueden verse más
aislados, poco participativos en clases
Labilidad emocional
Irritabilidad
Pueden reconocer comportamientos
evitativos asociados a la ansiedad
Ansiedad Perciben mayor nerviosismo e
impaciencia

Síntomas del Ánimo
Desánimo
Apatía
Desgano
Anhedonia

La familia identifica las
dificultades para mantener en
funcionamiento las actividades
normales
El colegio informa escasa participación
en clases, poco interés, distractibilidad
y desatención
Algunos padres tienen problemas
en la comprensión de los
síntomas depresivos cuando el
adolescente manifiesta interés
27
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Baja de la libido
por actividades sociales o por
labores que demanden menor
esfuerzo en comparación con las
actividades escolares o
domésticas
Las parejas de los adolescentes pueden
reconocer el cambio en el interés
Síntomas de los Ciclos Biológicos
Insomnio de conciliación,
medio y de despertar
precoz
Menos sensible de ser detectado
por los padres
En el colegio se les ve cansados
Algunos se quejan de la
prolongación de las actividades
nocturnas, tales como uso del
computador y otros
Pueden haber inasistencias debidas al
mal dormir
Pueden reportar que se duermen en
clases
Hipersomnia diurna (Más
frecuente en mujeres con
otros elementos atípicos)
La familia se queja del bajo
interés por estudiar, hacer los
trabajos o participar en otras
actividades familiares por el
exceso de sueño
Ídem
Cambios en el patrón
alimentario
La familia registra los aumentos
del apetito como “ansiedad por
comer”
Algunos pueden percibir la baja de
energía
Aumento o disminución del
apetito
Menor rendimiento en las actividades
físicas
Aumento o disminución del
peso

Síntomas Psicomotores
Agitación psicomotora Cambios en el nivel de actividad
que aparece junto a estado de
ánimo variable
Pudiera manifestarse como episodios
conductuales o disruptivos en el colegio
Retardo psicomotor Se los ve cansados Ídem
Los padres se quejan del
enlentecimiento para realizar las
actividades domésticas o los
estudios

Síntomas Cognitivos
Baja concentración Evitan el estudio Mal rendimiento
Olvidan los trabajos
Impresionan desinteresados en los
aprendizajes
Sentimientos de
inseguridad,
incompetencia, inutilidad
En la familia pueden mostrarse
evitativos y rechazantes a realizar
las actividades normales
Poca participación en las actividades
regulares
Los padres se preocupan de la
28
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

expresión de emociones
autodepreciativas
Pensamientos suicidas No aparecen abiertamente en la
familia
No aparecen abiertamente
Pensamientos asociados
con la muerte
A veces el adolescente los reporta
ante una situación vivida con
mayor frustración
Pares cercanos al adolescente pueden
tomar la iniciativa de contarle a
profesores u orientadores
Sentimientos de culpa No aparecen abiertamente No aparecen abiertamente
Síntomas Conductuales
Comportamiento agresivo Episodios de autoagresión pueden
tardar meses en ser reconocidos
por los padres
Pudieran mostrarse primeramente en el
contexto escolar Auto o heteroagresividad
Consumo de alcohol u
otras sustancias
Pueden pasar inadvertidos Pueden aparecer complicaciones
derivadas del consumo, tales como
cambios de ánimo, baja del
rendimiento, problemas mayores de
conducta
Síntomas Relacionales
Menor interés en las
relaciones interpersonales
Los padres describen el
aislamiento y retraimiento en las
casas
En el colegio se los puede describir
como replegados sobre sí mismo y con
tendencia al aislamiento
Notan el cambio en el interés para
salir e interactuar con los pares
Mayor conflictividad en las
relaciones interpersonales
Aparecen importantes problemas
dentro de las familias
Pueden aparecer expresiones de
negativismo, desafío y pasividad en la
sala de clases
Los padres se quejan de mayor
oposicionismo y falta de
participación en las actividades
regulares familiaresPuede rechazar la participación en las
actividades con el grupo curso, por
ejemplo, salidas, fiestas, viaje de
estudio
Fuente: (*) Elaborado por Dra. Muriel Halpern para esta Guía Clínica [84]
29
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

Síntomas Presuntivos de Depresión en Adolescentes:

Puesto que los adolescentes se encuentran insertos en sus familias y en la comunidad escolar, la
detección de los cambios asociados al trastorno depresivo puede ser efectuada en estos
contextos. Cambios conductuales, disminución del rendimiento escolar o alteraciones
fisiológicas, son algunos de los elementos clínicos que deben generar una alerta en las personas
que se encuentran próximas a los adolescentes.

Junto con los elementos categoriales que permiten establecer el diagnóstico de los trastornos
depresivos en la adolescencia, es necesario integrar los enfoques ecosistémicos y evolutivos, que
van a permitir enriquecer la evaluación y por lo tanto, las intervenciones preventivas, promotoras
y de diagnóstico integral, implicando mejoras en el tratamiento de este grupo particular.

En la tabla Nº 11 se presenta un resumen de los principales síntomas asociados a la depresión en
adolescentes.

Tabla Nº 11: Resumen principales síntomas asociados a depresión en adolescentes
EMOCIONALES SOMÁTICOS RELACIONALES
- Animo bajo
- Ansiedad, angustia
- Pérdida del interés o del placer
- Variaciones en el estado emocional
- Tristeza
- Ideación, amenazas e intentos suicidas
- Baja del rendimiento escolar y la
concentración en clases
- Rechazo escolar
- Irritabilidad, mal humor
- Fobias aisladas
- Alteraciones en la
alimentación y en el
sueño
- Quejas somáticas o
físicas
- Dificultades en la
relación con la familias y
con los pares
- Aislamiento

- Labilidad emocional

- Pensamientos suicidas

Recomendaciones
Recomendación
Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Se debe aplicar tamizaje de depresión a todos los adolescentes que
asistan a control de salud.
2 A
Para que el proceso de cribado sea completo, se recomienda que el
adolescente y algún adulto significativo, por separado, respondan un
instrumento de tamizaje, con el fin de minimizar los falsos positivos y
falsos negativos.
2 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión en
adolescentes cuyas madres y/o padres tengan diagnóstico de
depresión, ya que tienen entre 3 y 4 veces más probabilidades de
desarrollar el trastorno.
1 A
Se debe evaluar anualmente la presencia de depresión a adolescentes
con antecedentes de VIF, abuso o negligencia.
1 A
30
Guía de Práctica Clínica No GES para el Tratamiento de Adolescentes de 10 a 14 años, 2013

3.2. Diagnóstico Integral

a) Preguntas Clínicas abordadas

1. ¿Qué factores se deben considerar en el diagnóstico integral de depresión en niños y
adolescentes?

2. ¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentemente asociadas?

3. ¿Qué patologías se deben considerar en el diagnóstico diferencial de la depresión de
adolescentes entre 10 y 14 años?

4. ¿Cuál es el patrón evolutivo de la enfermedad a corto y largo plazo?

b) Síntesis de evidencia (Pregunta 1)

El enfoque ecosistémico permite el reconocimiento de la patología, así como su abordaje con un
criterio integral de salud general y de salud mental. La comprensión evolutiva o del desarrollo
permitirá establecer un diagnóstico individual de riesgo o protección para la continuidad de la
patología o para el impacto en el desarrollo ulterior [85].

En general, la clínica es similar a la
Depresión en el adulto, sin embargo las
manifestaciones sintomáticas van a estar
moduladas por el nivel de desarrollo en
que se encuentre el adolescente [3], el cual
puede ser evaluado según las diferentes
áreas de función.

En la Tabla Nº 12 se presentan las distintas
áreas de función y los aspectos incluidos
en cada una de ellas.

La atención de salud integral del adolescente es
aquella que permite evaluar su estado de salud, así
como el crecimiento y normal desarrollo,
fomentando precozmente los factores y conductas
protectores e identificando precozmente los
factores y conductas de riesgo, así como los
problemas de salud, con objeto de intervenir en
forma oportuna, integrada e integral, con enfoque
anticipatorio, participativo y de riesgo
(Orientaciones Técnicas Para El Control De Salud
Integral De Adolescentes, MINSAL 2011).
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Tabla Nº 12: Aspectos comprendidos en las distintas áreas de función en el desarrollo del
adolescente
ÁREA DE FUNCIÓN ASPECTOS QUE COMPRENDE
Desarrollo biológico
- La etapa de desarrollo en que se encuentra el sistema nervioso central
- El nivel de desarrollo puberal (puede evaluarse según la clasificación de
Tanner)
Desarrollo afectivo
- La maduración de los sistemas de regulación emocional y del control de
impulsos
Desarrollo social - Los niveles de ajuste interpersonal y los vínculos del adolescente
Desarrollo cognitivo
- El nivel de pensamiento que tiene el adolescente
- El desempeño intelectual o nivel de inteligencia
- El ajuste y rendimiento académicos
Desarrollo moral
- La capacidad empática, la toma de perspectiva social y los valores éticos
personales o sociales
Fuente: Elaboración propia

Entre los factores a considerar en el diagnóstico integral se encuentran la historia familiar de
depresión, el abuso o descuido infantiles, los eventos vitales traumáticos y las enfermedades
crónicas. Así mismo, existen factores de riesgo asociados a un peor pronóstico del cuadro
depresivo, tales como el sexo femenino, elevados niveles de culpa, episodios depresivos previos y
psicopatología parental.

Además, para el diagnóstico integral, habrá que indagar respecto de los factores de activación y
protección señalados en la tabla Nº 5 (pag. 24), con el fin de articular un plan de tratamiento
incorpore la modificación de aspectos de riesgo, así como el fortalecimiento de ámbitos
protectores del adolescente.

Comorbilidades frecuentemente asociadas

Tanto los estudios realizados en servicios de especialidad como aquellos realizados en la
comunidad muestran que la depresión en los adolescentes rara vez se presenta como una
entidad única, siendo frecuente la comorbilidad con uno o más trastornos. Entre el 40 y el 70%
presentan trastornos mentales asociados a la depresión y entre el 20 y el 50% han sido
diagnosticados de dos o más patologías. En Chile, Vicente y cols. (2012) [13] hallaron que la
comorbilidad, sin impedimentos alcanzó al 26,6% de los niños que cumplieron criterios
diagnósticos de trastornos mentales. Cabe destacar que no se presentan, en esta publicación, las
comorbilidades específicamente asociadas con depresión.

Según la literatura internacional, en un número importante de casos se encuentran síntomas
asociados a ansiedad y alteraciones del comportamiento y entre un 50% y 80% de los
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adolescentes con depresión también cumplen con criterios para otra psicopatología [86] [87] [88]
[89].

La comorbilidad más frecuente son los trastornos de ansiedad, seguidos por los trastornos de
déficit atencional e hiperactividad y abuso de sustancias. La depresión se manifiesta
generalmente después del inicio de otros trastornos psiquiátricos, pero a su vez la depresión
incrementa el riesgo de desarrollarlos [90] [91] [92] [93] [94] [37].

Según señala el Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la
Infancia y en la Adolescencia (2009) [36], otros estudios extranjeros [95] [96] [97] [98] muestran
que los diagnósticos comórbidos más frecuentemente asociados son la distimia y los trastornos
de ansiedad (ambos entre un 30 y un 80%), abuso de sustancias (20-30%)y trastornos de
conducta (10-20%). Excepto para el abuso de sustancias, el trastorno depresivo mayor es más
probable que ocurra después del comienzo de los otros trastornos [99]. La presencia de
comorbilidades incide en forma importante en la aparición de depresión resistente, la duración
del episodio, ideación o comportamientos suicidas, nivel de funcionamiento cotidiano o
respuesta al tratamiento [100] [101].

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de depresión puede hacerse si los síntomas depresivos no son atribuibles
solamente a enfermedades o medicaciones y si el adolescente satisface los criterios para
depresión (DSM-IV ó CIE-10).

Es importante considerar que algunos adolescentes con depresión acuden a consultar al nivel
primario por dolores físicos de diversa índole, como por ejemplo cefaleas, epigastralgia, dolor
lumbar o de extremidades.

La depresión deberá explorarse frente a la sospecha de condiciones psiquiátricas como ansiedad,
distimia, trastorno opsicionista desafiante y disocial, trastornos del desarrollo, abuso de
sustancias, duelos patológicos, reacciones adaptativas, trastorno de estrés post traumático, así
como algunas condiciones médicas como hipotiroidismo, mononucleosis, anemia, ciertos
cánceres, enfermedades autoinmunes, síndrome premenstrual y síndrome de fatiga crónica, ya
que pueden confundirse con depresión en el adolescente. Además, los síntomas de estos
trastornos pueden encubrir los síntomas de la depresión (por ejemplo, cansancio,
disminución de la concentración, alteraciones del sueño y del apetito), complicando aún
más el diagnóstico diferencial.

Algunos medicamentos pueden producir sintomatología similar a la depresión. La tabla
Nº 13 condiciones a explorar en el diagnóstico diferencial de depresión en adolescentes:
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Tabla Nº 13: Aspectos a considerar en el diagnóstico diferencial del trastorno depresivo
mayor en adolescentes:
PATOLOGÍAS FÁRMACOS CONSUMO DE DROGAS
 Endocrinas: anemia, enfermedad
de Addison, Hipotiroidismo.
 Neurológicas: síndrome
postcontusional, epilepsia.
 Metabólicas: diabetes, déficit
vitamina B12.
 Autoinmunes: lupus eritematoso
sistémico (LES), síndrome de
inmuno deficiencia adquirida
(SIDA)
 Glucocorticoides
sistémicos
 Anticonvulsionantes
 Neurolépticos
 Estimulantes
 Anticonceptivos orales
 Alcohol
 Cocaína
 Pasta base de cocaína
 Anfetaminas
 Marihuana
Fuente: adaptado de Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia
(2009)

Recomendaciones
Recomendación
Nivel de
evidencia
Grado de
recomendación
Ante la presencia de síntomas presuntivos de depresión en adolescentes
entre 10 y 14 años, derivar a psiquiatra para confirmación diagnóstica.
3 A
La derivación a confirmación diagnóstica, debe incorporar el resultado de la
aplicación del instrumento de tamizaje.
3 A
La entrevista clínica es la herramienta fundamental y la acción de elección
para la realización del diagnóstico integral
3 A
El proceso diagnóstico deberá incluir la evaluación de factores de riesgo y
protectores para el trastorno depresivo en adolescentes.
4 A
El diagnóstico diferencial deberá descartar la presencia de otras
condiciones que pudieran estar a la base de la sintomatología (otras
patologías, a la ingesta de fármacos y/o al consumo de drogas).
1 A
Son exámenes recomendados para diagnóstico integral: hemograma,
prueba de función tiroidea (TSH, T3, T4 libre), perfil bioquímico y screening
de consumo de drogas.
1 A
El diagnóstico clínico y de la severidad del trastorno depresivo, deberá
realizarse siguiendo los criterios para depresión de CIE-10, según ejes.
1 A

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3.3. Tratamiento

a) Preguntas clínicas abordadas en la guía

3.3.1. Intervenciones psicosociales

1. ¿Cuál es el efecto de la psicoeducación en el tratamiento de la depresión en adolescentes 10
y 14 años?

2. ¿Es efectivo que el ejercicio físico ayuda en la reducción de síntomas de adolescentes con
depresión mayor?

3. ¿Son efectivas las intervenciones en el ámbito familiar, social, escolar y del entorno?

4. ¿Cuál es la eficacia de los distintos tipos de psicoterapia en el tratamiento de depresión
mayor de niños y adolescentes?

5. ¿Hay algún tipo de psicoterapia más efectiva que otra según el grado de gravedad de la
depresión?

3.3.2. Intervenciones farmacológicas

6. ¿Qué fármacos son efectivos para el tratamiento de la depresión en niños/adolescentes entre
10 y 14 años?

7. ¿Cuál es la seguridad del tratamiento farmacológico y cuál es su relación con la conducta
suicida?

8. ¿Cuáles son las dosis recomendadas de cada uno de los fármacos que se utilizan para el
tratamiento de la depresión en adolescentes de 10 a 14 años?

9. ¿Cuál es el papel del tratamiento combinado en la depresión de adolescentes entre 10 y 14
años?

3.3.3. Consideraciones específicas

10. ¿Cuáles son y en qué consisten las fases de tratamiento de depresión de adolescentes?

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11. ¿Cómo evaluar la mejoría de la depresión en adolescentes?

12. ¿Qué estrategias pueden seguirse en la depresión resistente?

13. ¿Qué estrategias pueden seguirse en el tratamiento de comorbilidades?

14. ¿Qué estrategias de tratamiento pueden aplicarse con adolescentes con depresiones
síntomas psicóticos?

15. ¿Son necesarias y cuáles serían la recomendaciones específicas para tratamiento de la
depresión en adolescentes embarazadas?

16. ¿Son efectivos los programas de tratamiento de adolescentes con depresión en el nivel
primario?

Los síntomas depresivos siempre exigen un tratamiento multimodal, incluyendo psicoeducación
e intervenciones psicoterapéuticas [102]. El objetivo del tratamiento es la remisión del trastorno
depresivo. La elección de tratamiento dependerá de una serie de factores específicos tales como
la etapa de desarrollo, la gravedad de la depresión, las características clínicas del caso, recursos
disponibles, la historia de respuestas al tratamiento, trastornos comórbidos, las dinámicas
familiares y ambientales así como las preferencias del paciente y su familia [103] [104].

La psicoeducación, terapia de apoyo, terapias cognitivo-conductual, interpersonal, contextual de
regulación emocional, sociales y farmacológicas son elementos importantes de considerar en la
formulación del plan de tratamiento de un adolescente deprimido ya que puede ser útil para los
jóvenes con depresión [103] [104] [4].

Decidir cuál es el nivel de la atención o qué modalidad de tratamiento es la indicada, por ejemplo,
psicoterapia y/o tratamiento farmacológico, así como el desarrollo de un plan de contención de
crisis son componentes importantes de la evaluación y la intervención temprana. También es
importante determinar qué parte de la atención y del tratamiento podrá proporcionarse por los
profesionales y equipos de salud general en la atención primaria [4].

b) Síntesis de evidencia Intervenciones psicosociales (preguntas 1 a 6)

Uno de los propósitos de la psicoeducación es el de compartir el proceso de tratamiento y la
toma de decisiones además de posicionar a los padres/cuidadores y al adolescente como
colaboradores en su propio cuidado.

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Mediante material escrito o un sitio web confiable,
los padres y sus hijos pueden aprender sobre
depresión y su tratamiento, ayudar a y supervisar el
progreso del adolescente y, si el adolescente está
tomando medicamentos, los posibles efectos
secundarios emergentes.

Algunos autores señalan que la psicoeducación