Voz, trastornos y rehabilitación (Navarro)

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VOZ: TRASTORNOS Y
REHABILITACIÓN
Susana Navarro Pozuelo
Fátima Navarro Marhuenda
Pilar Romero Martínez
Autoras y coordinadoras:
Susana Navarro Pozuelo
Fátima Navarro Marhuenda
Pilar Romero Martínez
VOZ: TRASTORNOS Y REHABILITACIÓN
© Editorial: FORMACIÓN ALCALÁ
C/. Ramón y Cajal, 20. Apdo. 130
23680 ALCALÁ LA REAL (JAÉN)
Telfs. 953 58 53 30 (4 líneas) - 902 108 801 - Fax: 953 58 53 31
E-mail: info@asociacionalcala.com - web: www.asociacionalcala.com
Portal: www.zonadesalud.org
ISBN: 84-95658-28-3 DL: GR-318-2002
Febrero 2002
Imprime: Lozano Impresores, S.L.L. 958 46 54 22
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ÍNDICE
PARTE I: ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA LARINGE ....................
Capítulo 1.
Anatomía de la laringe.......................................................................
Capítulo 2.
Fisiología vocal...................................................................................
PARTE II: TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO .....
Capítulo 1.
Exploración oral de la laringe............................................................
Capítulo 2.
Exploración funcional de la voz.........................................................
PARTE III: PATOLOGÍAS VOCALES Y TERAPÉUTICA ...............
Introducción ..............................................................................................
Capítulo 1.
Disfonías disfuncionales simples........................................................
Capítulo 2.
Disfonías disfuncionales con patología orgánica...............................
Capítulo 3.
Disfonías de etiología diversa............................................................
Capítulo 4.
Disfonías infantiles..............................................................................
Capítulo 5.
Parálisis laríngeas................................................................................
CUESTIONARIO ....................................................................................
PRÓLOGO
¿Hasta cuándo has de hablar de este modo?.
Libro de JOB.
Me siento especialmente satisfecho de prologar este tratado que sobre la
Rehabilitación de la voz han escrito las señoritas Susana, Pilar y Fátima;
relevantes logopedas.
Tengo conocimiento que se trata de un libro eminentemente práctico y
muy didáctico. Sé, de muy buenos resultados que he podido verificar en
muchas y diversas ocasiones.
Mi mejor deseo para que sigan en este mismo espíritu de hacerlo cada
vez mejor y de ayudar a los que necesiten de ellas.
Dr. D. Juan López Cullell,
 Otorrinolaringólogo.
AUTORAS
Susana Navarro Pozuelo
Logopeda de la Asociación de Esclerosis Múltiple de Albacete
Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete.
Fátima Navarro Marhuenda
Logopeda del Centro de Rehabilitación Logopédica y Foniátrica
Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete.
Pilar Romero Martínez
Logopeda del Centro de Rehabilitación Logopédica y Foniátrica
Especialista en rehabilitación de los trastornos de la voz. Albacete.
PARTE I
ANATOMOFISIOLOGÍA DE LA LARINGE
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CAPÍTULO 1
ANATOMÍA DE LA LARINGE
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
DEFINICIÓN
La laringe es un órgano impar, simétrico situado en la parte media y
anterior del cuello (a nivel de la nuez). Constituye el extremo superior del
tubo traqueal conectándose así con la faringe. Su función principal es la d
esfínter que impida la entrada en las vías aéreas inferiores de todo lo que n
sea aire. Sin embargo, la laringe representa el principal órgano de la vo
aunque ésta no sea su función primordial.
Podemos comparar la laringe a un embudo cuya parte más ancha s
comunica con la faringe y cuya parte más estrecha se adapta a la traquea
La laringe está constituida por numerosos elementos anatómicos (cartílago
ligamentos, músculos, nervios, etc). Los cartílagos sirven de soporte a lo
pliegues vocales y a la epiglotis.
Los pliegues vocales (denominados comúnmente cuerdas vocales) está
constituidos por dos de estos músculos y son como dos labios horizontale
situados en el extremos superior de la traquea. Están unidos es su par
anterior, por lo que pueden aproximarse (y vibrar durante la fonación) o
separarse entre sí (durante la respiración) por detrás.
La epiglotis es la válvula que durante la deglución impide el paso de los
alimentos hacia los pulmones replegándose hacia la laringe al mismo tiemp
que ésta se eleva.
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Voz: trastornos y rehabilitación
Figura 1: Laringe humana.
ELEMENTOS ANATÓMICOS QUE CONSTITUYEN LA
LARINGE
Cartílagos
Son los elementos esqueléticos de la laringe. Los principales son cinco:
- Tiroides.
- Cricoides.
- Epiglótico.
- Aritenoides (que es par).
Cartílago tiroides
Es el mayor cartílago de la laringe; tiene forma de libro semiabierto hacia
atrás y su morfología y situación permiten proteger la endolaringe actuando
asimismo de soporte a la mayor parte de los tejidos blandos de la laringe.
Está constituido por dos alas verticales, láminas aplanadas unidas por su
parte anterior y que conforman un ángulo abierto hacia atrás de unos 90º. Éste
constituye por delante la denominada nuez de Adán o prominencia laríngea.
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Anatomofisiología de la laringe
En la cara externa de cada lámina se inserta la musculatura extrínseca:
músculos esternotiroideos y músculos tirohioideos.
Los extremos posteriores de las láminas o alas tiroideas poseen unas
prolongaciones superiores e inferiores llamadas astas.
Las astas inferiores se curvan hacia adentro para articularse con el car-
tílago cricoides y las astas superiores se alargan hacia arriba y están relacio-
nadas con el hioides a través de los ligamentos tirohioideos laterales.
Figura 2: Visión frontal y lateral del cartílago tiroides.
Cartílago cricoides
Tiene forma de anillo de anillo de sello con su parte posterior más grande
y está situado por debajo del cartílago tiroides con el que se articula, como
ya hemos mencionado.
Sirve de apoyo a la estructura posterior de la laringe y está constituido
por dos caras:
- Cara anterior denominada arco cricoideo.
- Cara posterior denominada sello cricoideo o lámina del cartílago cricoides.
El arco cricoideo presenta en su parte anterior una protuberancia (el
tubérculo cricoideo) a cada lado de la cual se insertan los músculos cricotiroideos.
En su borde superior existen a cada lado una cara convexa y elíptica. En
cada una de ellas se articulan los cartílagos aritenoides. Así en este borde
superior se insertan los músculos cricoaritenoideos laterales. Este borde su-
perior del cricoides se une también al borde inferior del cartílago tiroides
mediante el ligamento cricotiroideo.
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Voz: trastornos y rehabilitación
Figura 3: Visión anterior y lateral derecha del cartílago cricoides.
Cartílago aritenoides
Son dos, simétricos y tienen forma de pirámide con tres caras laterales,
vértice superior y una base.
En cada una de estas pirámides distinguimos por tanto:
- Una cara medial.
- Una cara antero-lateral donde se inserta el pliegue vocal.
- Una cara posterior, donde se inserta el músculo interaritenoideo.
- Una base que se articula al cartílago cricoides.
El ángulo anterior de esta base forma la apófisis vocal, donde se inserta
el ligamento vocal y haces del músculo tiroaritenoideo.
El ángulo externo de esta base forma la apófisis muscular, donde se
insertan los músculos cricoaritenoideo lateral y cricoaritenoideo posterior.
Figura 4: Cartílagos aritenoides.
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Anatomofisiología de la laringe
Cartílago epiglótico
El cartílago epiglótico ocupa la porción antero-superior de la laringe, por
detrás del cartílago tiroides. Constituye una lámina cartilaginosa elástica, delgada
y muy frágil que adopta forma de pétalo ovalado.
Gracias a su elasticidad, contribuye a proteger el orificio laríngeo durante
la segunda fase de la deglución ya que su parte superior, móvil, se desplaza
hacia atrás.
Figura 5: Cartílago epiglótico.
La laringe posee otros cartílagosacceso-
rios que, aunque son menos importantes que
los anteriores, cabe mencionarlos:
- Cartílago corniculado (par, simétricos y
situados encima del vértice de los
aritenoides).
- Cartílago cuneiforme (también par).
Membranas
- Membrana cricotiroidea: Une el espacio
entre el borde superior del cartílago
cricoides y el borde inferior del cartílago
tiroides. Por delante, posee un refuerzo
que forma el ligamento cricotiroideo me-
dio.
- Membrana tirohioidea: Se extiende desde
 el borde inferior del hueso hioides hasta
el borde superior del cartílago tiroides.
Está reforzada en su parte media para formar el ligamento tirohioideo
medio y en sus bordes laterales para formar los ligamentos tirohioideos
laterales.
- Membrana cuadrangular: Ésta duplica lateralmente la mucosa de la
laringe y su forma es cuadrangular. Presenta a cada lado tres refuerzos
que forman los ligamentos aritenoepiglóticos, los ligamentos
tiroaritenoideos superiores y los ligamentos vocales.
Ligamentos
La estructura ligamentosa de la laringe permite los movimientos y des-
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Voz: trastornos y rehabilitación
plazamientos de los cartílagos según las distintas funciones en las que parti-
cipa la laringe (esfinteriana, fonatoria y respiratoria).
Según sus funciones podemos clasificar los ligamentos de la siguiente
forma:
a) Ligamentos relacionados con las funciones articulares:
- Ligamento cricoaritenoideo posterior: Mantiene en su posición las
articulaciones cricoaritenoides.
- Ligamento cricotiroideo: Ligamento articular localizado dorsalmente
y lateralmente a las articulaciones cricotiroideas.
b) Ligamentos que se relacionan con el mantenimiento estructural de la
laringe:
- Ligamento tirohioideo (membrana tirohioidea): Se localiza desde el
borde superior del cartílago tiroides hasta el borde inferior del hueso
hioides. Su línea media está reforzada por el ligamento tirohioideo
medio así como sus bordes laterales por los ligamentos tirohioideos
laterales.
- Ligamento glosoepiglótico: Conecta la epiglotis con la mucosa lingual.
- Ligamento faringoepiglótico: Los pliegues faringoepiglóticos que for-
man este ligamento unen la mucosa de la faringe con los bordes
laterales de la epiglotis.
- Ligamento tiroepiglótico: Conecta el pie de la epiglotis con la cara
interna del cartílago tiroides.
- Ligamento aritenoepiglótico: Se inserta en el borde libre de la epiglo-
tis y llega al cartílago aritenoides
- Ligamento ventricular: Se inserta por delante en el cartílago tiroides
y por detrás en el cartílago aritenoideo.
c) Ligamento vocal cuya función es básicamente fonatoria.
Estos ligamentos vocales también son conocidos como ligamentos
tiroaritenoideos inferiores dada su inserción:
- Por delante, en el cartílago tiroides.
- Por detrás, en la apófisis vocal del cartílago aritenoides.
Articulaciones
La laringe posee dos articulaciones, la cricoaritenoidea y la cricotiroidea,
para realizar los movimientos necesarios durante la función fonatoria y la
esfinteriana principalmente.
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Anatomofisiología de la laringe
Articulación cricoaritenoidea
Es par y simétrica y conecta la base de los aritenoides con el borde
superior del cartílago cricoides.
Estas articulaciones permiten la ejecución de dos tipos de movimientos:
- Deslizamiento lateral del aritenoides (dando lugar a la abducción y a la
aducción de los pliegues vocales).
- Rotación del cartílago aritenoides sobre el eje vertical, desplazando así
la apófisis vocal hacia adentro y hacia fuera.
- Articulación cricotiroidea: Es par y simétrica. Articulan las astas infe-
riores del cartílago tiroides con la cara externa del cartílago cricoides.
Estas articulaciones permiten el movimiento basculante del cartílago tiroides
con respecto al cricoides, de gran importancia durante la fonación ya que
permite tensar o relajar el ligamento vocal y los músculos tiroaritenoideos.
Músculos
Vamos a hablar de musculatura extrínseca (si sus músculos tienen puntos
de inserción en la laringe y fuera de ella) y de musculatura intrínseca (si sus
músculos tienen todos sus puntos de inserción dentro de la laringe).
Musculatura intrínseca
Sus músculos intervienen principalmente en la fonación, por lo que su
función representa la parte activa de la laringe.
Los podemos clasificar de la siguiente forma (según su acción):
- Músculos tensores de los pliegues vocales: Son los dos cricotiroideos.
Se inserta por abajo en el cartílago cricoides y por arriba, en la parte
extrema e inferior de las alas del cartílago tiroides.
Como se menciona, es un músculo tensor de los pliegues vocales. Es
decir, su contracción permite una tensión o estiramiento del repliegue
vocal que los relaciona con la frecuencia fundamental de la voz
Estos músculos están inervados por el nervio laríngeo externo, ramo
del nervio laríngeo superior, que es el único motor de este nervio.
- Músculos dilatadores de la glotis: Son los dos cricoaritenoideos poste-
riores. Se inserta en la depresión de la cara posterior del cartílago
cricoides y se dirige lateral y cranealmente para insertarse en la apófisis
muscular del aritenoides.
Es el único músculo dilatador de la glotis, su contracción produce un
giro del cartílago aritenoides con relación al eje vertical, desplazando
la apófisis vocal hacia fuera y permitiendo así la abducción o apertura
de los repliegues vocales.
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Voz: trastornos y rehabilitación
Está inervado por el nervio laríngeo recurrente.
- Músculos constrictores de la laringe; son siete:
a) El músculo interaritenoideo: Es el único que es impar. Se inserta en
la cara posterior de los cartílagos aritenoideos. Tiene un haz transver-
sal (aritenoideo transverso) y dos haces oblicuos (aritenoideos obli-
cuos).
La contracción del aritenoideo transverso acerca las caras posteriores
de los cartílagos aritenoides entre sí, cerrando el espacio glótico
posterior.
Los aritenoideos oblicuos se insertan de forma cruzada desde la apó-
fisis muscular de un cartílago aritenoideo, dirigiéndose oblicuamente
hacia adentro y arriba hasta el otro ariteonideo.
Algunas de estas fibras siguen el pliegue aritenoepiglótico para for-
mar el músculo aritenoepiglótico, que desciende la epiglotis y facilita
así el aditus laríngeo durante la deglución.
La acción del músculo interaritenoideo es la de constrictor de la glo-
tis basándose fundamentalmente en la protección del árbol
traqueobronquial, por lo que su función fonatoria es poca o nula.
Está inervado por el nervio recurrente.
b) Los dos cricoaritenoideos laterales: Se insertan lateralmente por
abajo desde el borde superior del arco cricoideo y se dirigen hacia
atrás y hacia arriba hasta la apófisis muscular del cartílago aritenoides.
Como músculo constrictor de la laringe que es, su acción facilita el
cierre de la glotis tirando hacia delante la apófisis muscular e indu-
ciendo así un movimiento de rotación del cartílago aritenoides sobre
su eje vertical. De esta manera, impulsa hacia adentro la apófisis
vocal y por tanto se produce el cierre glótico.
Es decir, su acción es inversa a la del músculo cricoaritenoideo pos-
terior (apertura de la glotis).
Está inervado por el nervio laríngeo recurrente.
c) Los dos tiroaritenoideos superiores: Sus fibras se insertan anterior-
mente al cartílago tiroides a nivel de la unión de las alas y en su parte
superior, y bajan hasta la apófisis muscular del cartílago aritenoides.
Los músculos tiroaritenoideos superiores se unen al grupo de los
músculos constrictores de la glotis, por lo que la acción que desem-
peñan es la del cierre de la misma.
Está inervado por el nervio laríngeo recurrente.
21
Anatomofisiología de la laringe
d) Los dos tiroaritenoideos inferiores: Se insertan por delante al ángulo
de unión de las alas del cartílago tiroides y se dirigen hacia atrás
insertándose las fibras de su capa externa en el cuerpo del cartílago
aritenoides y las fibras de su capa interna en la apófisis vocal.
Las fibras de la capa interna o músculo vocal constituyen junto al
ligamento vocal el pliegue vocal.
Como músculo constrictor de la glotis,realiza una función esfinteriana
(cierre de la glotis) pero más importante es su función fonatoria re-
lacionada muy directamente con la producción de la voz.
Está inervado por el nervio laríngeo recurrente.
Musculatura extrínseca
Como hemos mencionado, hablamos de musculatura extrínseca a todos
aquellos músculos que tienen un punto de inserción dentro de la laringe y el
otro fuera de ella.
Son tres músculos pares:
- Músculo constrictor inferior de la faringe: Tiene su inserción en la cara
externa de las alas del cartílago tiroides y en el cartílago cricoides. Sus
fibras adoptan una dirección hacia adentro y hacia atrás y se unen en
la línea media con las fibras musculares del constrictor contralateral.
Su función es la de dotar de estabilidad a la faringe y a la laringe y
colaboran asimismo en el mecanismo de la deglución ya que al con-
traerse estos músculos, ascienden la laringe.
Están inervados por el nervio vago, el nervio glosofaríngeo y el plexo
simpático cervical.
- Músculo esternotiroideo: De dirección ascendente, tiene una inserción
en la cara externa de las alas tiroideas por su porción inferior y en la
horquilla esternal.
Su acción, como la del resto de los músculos extrínsecos de la laringe,
es la de estabilizar y proteger dicho órgano. Además, también participa
en el proceso de la deglución ya que al contraerse desplaza la laringe
hacia abajo.
Está inervado por una rama del hipogloso.
- Músculo tirohioideo: Con forma rectangular, tiene su inserción por arriba
en el hueso hioides y baja para insertarse en la cara externa del ala del
cartílago tiroides.
Como los anteriores, participa en la protección y estabilidad de la la-
ringe.
Está inervado por ramas del hipogloso.
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Voz: trastornos y rehabilitación
Hueso hioides
Situado por encima del cartílago tiroides, tiene forma de -U-, estando su
parte abierta hacia atrás.
Está compuesto por un cuerpo cóncavo, que hacia atrás termina en las
astas o cuernos mayores y hacia arriba en las astas o cuernos menores.
En él, se insertan numerosos músculos: los suprahioideos, los músculos
infrahioideos y el músculo constrictor medio de la faringe.
Vasos
Cabe mencionar las arterias y las venas de la laringe. Son tres:
- Laríngea superior.
- Laríngea media o anteroinferior.
- Arteria laríngea posteroinferior.
También destacamos tres venas de la laringe, que se corresponden con las
arterias.
Nervios
La laringe está inervada por el nervio laríngeo superior y por el nervio
laríngeo inferior o recurrente. Ambos nervios surgen del vago (décimo par
craneal) e inervan la laringe a cada lado.
- El nervio laríngeo recurrente o inferior derecho es más corto que el
izquierdo y se desprende del Vago en la base del cuello ascendiendo
por el borde derecho del esófago y de la traquea hacia la laringe.
El recurrente izquierdo se separa del Vago en el tórax, y asciende por
el borde izquierdo de la traque hacia la laringe.
A un lado y a otro, en su ascenso discurren por la glándula Tiroides (de
ahí las parálisis laríngeas recurrenciales producidas por intervenciones
quirúrgicas sobre ésta glándula o por procesos patológicos tiroideos) y
acaban divididos en dos ramos, uno anterior y otro posterior.
El ramo anterior del nervio laríngeo inferior inerva, como ya se ha
mencionado, todos los músculos de la laringe excepto el cricotiroideo
y el ramo posterior inerva el músculo constrictor inferior de la faringe
(extrínseco de la laringe).
- El nervio laríngeo superior surge también del vago, en la base del
cráneo. Baja y se dirige hacia delante cruzando la carótida interna,
desciende junto a la pared lateral de la faringe y cruza la carótida
externa a nivel del cuerno mayor del hueso hioides donde se divide en
dos ramos:
23
Anatomofisiología de la laringe
• Uno superior y sensitivo que se reparte por toda la mucosa laríngea: El
nervio laríngeo interno.
• Otro inferior que es nervio motor e inerva el músculo cricotiroideo: El
nervio laríngeo externo.
CONFIGURACIÓN INTERNA DE LA LARINGE
Podemos dividir a la laringe en tres partes:
- Subglotis o nivel infraglótico: Espacio que queda por debajo de los
repliegues vocales. A este nivel la laringe se une a la traquea.
- Nivel glótico: Espacio triangular que queda cuando los repliegues vo-
cales están abiertos. Este triángulo tiene su vértice anterior que cons-
tituye la comisura anterior.
Los dos tercios anteriores de la glotis conforman la glotis ligamentosa
o membranosa y el tercio posterior constituye la glotis cartilaginosa o
interaritenoidea.
- Supraglotis o nivel supraglótico: Es el espacio situado por encima de
los repliegues vocales, el vestíbulo laríngeo.
La entrada superior de la laringe está constituida de delante hacia atrás
por la cara posterior de la epiglotis, el ligamento interaritenoideo y la
incisura interaritenoidea.
Cuadro resumen: Elementos anatómicos que constituyen la laringe.
Cartílagos
Impares:
- Cartílago tiroides.
- Cartílago cricoides.
- Cartílago epiglótico.
Pares:
- Cartílago aritenoides.
- Cartílago corniculado.
- Cartílago cuneiforme.
Membranas
- Membrana cricotiroidea.
- Membrana tirohioidea.
- Membrana cuadrangular.
- Ligamento cricoaritenoideo posterior.
- Ligamento cricotiroideo.
- Ligamento tirohioideo.
- Ligamento glosoepiglótico.
24
Voz: trastornos y rehabilitación
Ligamentos
g g p g
- Ligamento faringoepiglótico.
- Ligamento tiroepiglótico.
- Ligamento aritenoepiglótico.
- Ligamento ventricular.
- Ligamentos tiroaritenoideos.
Articulaciones
- Articulación cricoaritenoidea.
- Articulación cricotiroidea.
Músculos
Musculatura intrínseca:
- Músculos tensores de los repliegues vocales: Cricotiroideos.
- Músculos dilatadores de los repliegues vocales: Cricoaritenoideos 
 posteriores.
- Músculos constrictores de la laringe: Interaritenoideo, cricoaritenoideos 
 laterales, tiroaritenoideos superiores y tiroaritenoideos inferiores.
Musculatura extrínseca:
- Músculo constrictor inferior de la faringe.
- Músculo esternotiroideo.
- Músculo tirohioideo.
Huesos - Hueso hioides.
Vasos
Arterias y venas de la laringe:
- Laríngea superior.
- Laríngea media o anteroposterior.
- Laríngea posteroinferior.
Nervios
- Nervio laríngeo superior.
- Nervio laríngeo inferior o recurrente.
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Anatomofisiología de la laringe
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e
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e
CAPÍTULO 2
FISIOLOGÍA VOCAL
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
FUNCIÓN PRIMARIA: ESFÍNTER
Si mencionamos laringe, rápidamente asociamos ésta a la producción d
voz. Sin embargo, si nos detenemos a pensar en las funciones laríngea
encontramos que su papel en la emisión vocal no es sino una función secun
daria a lo que sería la función primordial de la laringe.
La laringe funciona como un esfínter protegiendo la parte inferior del
aparato respiratorio y siendo ésta su función primaria.
Los músculos laríngeos intrínsecos desempeñan una importante labo
durante la respiración. Hacen que la laringe descienda en la inspiración a la
vez que aumenta su amplitud de manera transversal, facilitando que el flujo
aéreo llegue a los pulmones.
La inspiración no siempredesencadena las mismas respuestas fisiológi
cas, ya que el individuo puede libremente realizar inspiraciones más o meno
forzadas, que pueden o no estar asociadas a un esfuerzo físico extra. E
cualquier caso, una inspiración tranquila y en reposo, conseguirá que la ab
ducción de los pliegues vocales sea muy ligera, quedando éstos en posició
intermedia. Por el contrario, si la espiración es forzada, el desplazamiento de
los pliegues vocales será mayor, y dicha abducción dará lugar a una posició
más exterior de los pliegues vocales aumentando incluso la capacidad de l
vía aérea.
Durante la espiración, la laringe se desliza libremente a craneal, movién-
dose en su totalidad hacia arriba, produciéndose a la vez, la aproximación d
los pliegues vocales.
28
Voz: trastornos y rehabilitación
La función principal de la laringe es, pues, abastecer de aire a los pul-
mones haciendo de válvula esfinteriana protectora para las vías respiratorias
bajas.
FUNCIÓN SECUNDARIA: FONACIÓN
El sistema fonatorio permite al individuo emitir sonidos que posterior-
mente articula en forma de palabras pudiendo entonces expresar ideas y
emociones a través de la voz. Es sin duda nuestra herramienta de comunica-
ción más valiosa, que si bien puede verse sustituida forzosamente en ocasio-
nes por otros métodos de comunicación, nunca superan éstos la importancia
de la voz hablada.
La fonación es de suma importancia en el individuo. Requiere la coordi-
nación plena de estructuras anatómicas concretas (a las que se ha hecho
referencia anteriormente) y el correcto funcionamiento de estructuras nervio-
sas al servicio de la producción vocal.
La fonación es el resultado de la acción de los músculos laríngeos intrín-
secos gracias a los cuales los pliegues vocales pueden aproximarse o separar-
se movilizando los cartílagos laríngeos y originando la existencia de ondas
sonoras en el interior de la laringe. Es el aire espirado desde los pulmones el
que origina la presión subglótica necesaria para hacer vibrar los pliegues
vocales. Los músculos laríngeos actúan sinérgicamente en la ejecución de
esta función laríngea.
La laringe es el principal órgano de la fonación, generando sonidos a
través de movimientos de abducción y adducción de las cuerdas vocales y de
la vibración de la mucosa que recubre éstas. La presión del aire al ser espi-
rado desde los pulmones y la acción de los músculos intrínsecos de la laringe
exigen una relación equilibrada para evitar cualquier alteración en la calidad
de la voz que producimos.
Desde hace siglos numerosos investigadores tratan de explicar la laringe
comparándola con instrumentos musicales, asociando la acción de las cuerdas
vocales al funcionamiento de la cuerda musical. De ahí que surgiera el tér-
mino de cuerda vocal propuesto por Ferrein, tan extendido y utilizado en la
jerga otorrinolaringológica y foniátrica que hace olvidar su carácter de inade-
cuado (se debe utilizar el término pliegues vocales en lugar de cuerdas voca-
les). Han surgido así múltiples teorías explicativas del sistema fonatorio, entre
las que podemos nombrar la teoría mioelástica de Ewald (1898) que se ca-
29
Fisiología vocal
racteriza por dos importantes conceptos, la vibración pasiva de los pliegues
vocales y las características del sonido dependientes exclusivamente de la
presión infraglótica y de la tensión de los pliegues vocales, o la teoría
neurocronáxica de Husson (1950) según la cual, la laringe funciona como una
sirena de activación periódica, en la que los pliegues vocales poseen una
función activa.
Sin embargo, son investigaciones más recientes las que adquieren una
mayor consideración en su intento por explicar la fisiología fonatoria, desta-
cando como una de las más importantes la teoría mucoondulatoria de Perelló
que se expone a continuación.
Según la teoría mucoondulatoria de la fonación, la emisión de un sonido
en la glotis está producida por la ondulación de la mucosa del pliegue vocal,
encima del músculo vocal y ocasionada por la corriente de aire espiratorio
(Perelló, 1962).
La vibración de los pliegues vocales se percibe como una ondulación de
la mucosa de dichos pliegues mediante observación estroboscóspica y cine-
matografía ultrarrápida.
La teoría aerodinámica-mioelástica, describe la fonación como la rela-
ción entre fuerza elástica del tejido muscular laríngeo y fuerzas físicas
aerodinámicas. En la inspiración, los pliegues vocales se deslizan hacia una
posición intermedia, al contrario de lo que ocurre en la espiración donde los
pliegues vocales realizan un movimiento de addución. Esto explicaría lo que
ocurre en la laringe basándose en la ley de Bernoulli (o efecto de Bernoulli)
según la cual en el momento que se crea un vacío entre los pliegues vocales,
este efecto sería el responsable de que los pliegues vocales se mantengan en
contacto ocluyendo las vías aéreas y originando una presión subglótica lo
suficientemente elevada como para permitir que dichos pliegues se separen
dejando escapar el aire retenido disminuyendo en consecuencia la presión
subglótica. Nuevamente se repite este ciclo por la acción elástica de los plie-
gues vocales junto con el efecto de Bernoulli consiguiendo que éstos se aproxi-
men entre sí.
La separación de los pliegues vocales comienza en la parte inferior de la
glotis cuya acción más bien lenta, contrasta con la brusquedad del fenómeno
consecutivo de aproximación.
La repetición rápida y continua de esta secuencia medida en número de
repeticiones por segundo equivale a la frecuencia fundamental de la voz, o
tono vocal, característica que permite al individuo realizar variaciones de
emoción, tristeza, sorpresa, nerviosismo, etc. durante el habla.
30
Voz: trastornos y rehabilitación
No obstante, estas variaciones vocales no dependen exclusivamente del
tono vocal, sino que se producen gracias a la triple acción de las cualidades
acústicas vocales: Intensidad, tono y timbre.
La intensidad vocal hace referencia a la fuerza con que se emite la voz.
El nivel de intensidad debe ser el suficiente para sobrepasar el nivel de ruido
ambiental y permitir que el receptor capte la voz con las mínimas interferencias
posibles. La intensidad se mide en dB a tres metros de distancia. El sonómetro
nos ayuda a determinar la intensidad vocal con precisión. La intensidad será
fuerte o débil en relación con la presión infraglótica originada durante la
producción de voz, de manera que no será posible producir sonidos potentes
sin una presión infraglótica competente. Si bien, es necesario hacer referencia
al hecho de compensación que puede sufrir la presión infraglótica por la
acción de contracciones laríngeas y supralaríngeas, resultando una intensidad
vocal deficiente aunque la presión infraglótica inicial fuese la adecuada.
El tono equivale a la frecuencia de las vibraciones por segundo, fenóme-
no al que se ha hecho referencia anteriormente. El tono medio de la voz
hablada sería aquel alrededor del cual se producen normalmente las modulaciones
de la voz (o inflexiones vocales). El tono será tanto más grave cuanto mayor
sea la masa de los pliegues vocales, lo que hace que éstos vibren más lenta-
mente. De la misma manera, la mayor longitud de los pliegues provocará una
reducción de su masa que acompañada de una tensión aumentada de los
pliegues, dará lugar a tonos más agudos.
El timbre adquiere gran importancia en la voz humana. Es la caracterís-
tica que nos permite distinguir a unas personas de otras simplemente oyendo
su voz y permitiendo identificar a un individuo concreto dentro de un grupo
de hablantes. Se define como el modo propio y característico de sonar la voz
de una persona. Depende de la aproximación de los pliegues vocales y de las
características anatómicas y disposición de las cavidades de resonancia. El
timbre está caracterizado por los armónicos que se añaden al tono fundamental.
FISIOLOGÍA LARÍNGEA EN OTRAS ACCIONES
Respiración
La laringe desempeña una función mecánica en su participación de regu-
lación del dióxido de carbono y en el sostenimientodel equilibrio ácido
básico en sangre y tejidos. La función respiratoria de la laringe es de suma
importancia vital, ya que la privación del intercambio gaseoso pulmonar provo-
caría la muerte.
31
Fisiología vocal
El movimiento inspiratorio permite la entrada de aire en los pulmones y
el movimiento espiratorio dirige este mismo aire hacia el exterior de manera
que se garantiza una renovación constante del aire que contienen los alvéolos
pulmonares. Este procedimiento de transformación de sangre venosa en san-
gre arterial se denomina hematosis.
Deglución
La laringe desempeña un papel protector durante la deglución.
Los músculos laríngeos intrínsecos facilitan la elevación de la laringe
durante el acto deglutorio, impidiendo la entrada de alimentos o líquido en
los pulmones.
La epiglotis, situada encima del orificio superior de la laringe, durante la
deglución se superpone al vestíbulo laríngeo cuando la laringe se eleva contra
la lengua, taponando el acceso a las vías aéreas evitando así la aspiración de
sólidos o líquidos, o cualquier sustancia extraña.
Tos
Para evitar el paso de alimentos, sustancias extrañas o todo lo que no sea
aire hacia los pulmones, la laringe desempeña como hemos visto un papel
protector del árbol respiratorio y actúa ocluyendo el paso.
Si esto falla, los alimentos pueden desviar su trayectoria inicial que los
conduce hacia el esófago poniendo en marcha las distintas estructuras laríngeas
y desencadenando la tos como mecanismo de protección.
En dicho mecanismo, la laringe comienza elevándose hacia el hueso hioides
simultáneamente a la elevación del conjunto laringe-hioides hacia la mandí-
bula. La epiglotis se desliza ligeramente hacia atrás ocluyendo la glotis. La
puesta en contacto de las bandas ventriculares permite que el espacio aéreo
intralaríngeo quede ocluido, se produce inhibición refleja de la respiración y
el alimento es conducido hacia el esófago.
La tos es fundamental en la eliminación de secreciones traqueo-pulmonares.
Aumento del mecanismo muscular
Es el llamado reflejo de cierre por esfuerzo glótico, que se produce cuan-
do se realiza un gran esfuerzo físico el cual provoca la aducción laríngea total
aproximándose de manera tensa tanto pliegues vocales como repliegues
vestibulares.
32
Voz: trastornos y rehabilitación
El taponamiento de las vías aéreas cuando se produce este reflejo permite
a las personas aprovechar el aire almacenado en los pulmones que provocan-
do un ensanchamiento torácico y mayor firmeza de músculos torácicos hacen
posible la realización de un esfuerzo físico extra muy superior al que se
pudiera obtener si las vías aéreas se mantuvieran abiertas.
De ahí que este reflejo facilite al individuo funciones vitales tan impor-
tantes como orinar, defecar o toser.
DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS LARÍNGEAS
El tamaño de los cartílagos laríngeos en el recién nacido no presenta
diferencias en cuanto al sexo, siendo iguales en los recién nacidos varones y
hembras. Estos cartílagos se encuentran en fase de crecimiento hasta la edad
de cinco a seis años aproximadamente, y el ritmo de desarrollo es semejante
en ambos sexos. Inicialmente, en los niños la laringe está más elevada y el
ángulo formado con la traquea es más agudo que en el adulto. La pubertad
estimula a posteriori nuevamente el desarrollo laríngeo, favorecido por el
aumento de actividad física y de los cambios respiratorios. Sin embargo, en
esta etapa se advierte un ritmo de crecimiento superior en la laringe del sexo
masculino, de ahí que el tono del varón se torne más profundo a causa de la
rapidez del cambio, lo que provoca una pérdida de dominio de la voz por
parte del adolescente caracterizándose el llamado periodo de muda por esta
falta de destreza en el control vocal. Este periodo está delimitado en el tiem-
po, y en caso de extenderse demasiado sería susceptible de estudio exhaustivo
por la posibilidad de la existencia de alguna patología vocal.
Al crecer la laringe los tonos que se alcanzan tienden más al grave y las
cuerdas vocales se alargan.
En los niños, este desarrollo es gradual.
33
Fisiología vocal
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PARTE II
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Y
DIAGNÓSTICO
e-
.
el
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,
CAPÍTULO 1
EXPLORACIÓN ORAL DE LA LARINGE
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
Antes de iniciar la descripción de cada uno de los métodos de explora-
ción laringea que utilizan otorrinolaringólogos y foniatras, es necesario seña-
lar la importancia de explicar al paciente previamente el objetivo que se
persigue con la aplicación de cada uno de estos métodos. Cuando sea nec
saria la colaboración activa por parte del paciente durante la exploración, se
deberán dar las instrucciones necesarias antes de iniciar dicha observación
Por último, consideramos de gran importancia la información al paciente
acerca de las alteraciones que presenta, causas de su aparición y fases d
tratamiento correspondiente.
Los métodos de exploración que exponemos a continuación son
laringoscopia indirecta, telelaringoscopia, nasofibrolaringoscopia y
laringoestroboscopia. Además de las técnicas anteriores, se explican alguna
de las técnicas que pueden complementar el diagnóstico obtenido mediante
dichas observaciones.
El diagnóstico obtenido a través de la aplicación de una o varias de las
exploraciones anteriores es imprescindible para iniciar el tratamiento reeducado
de la voz.
Laringoscopia indirecta
Este procedimiento, denominado también laringoscopia especular, pro-
porciona una imagen de la laringe durante las funciones fonatoria y respira-
toria, así como del paso de la una a la otra. La imagen obtenida es invertida
observándose la epiglotis en la zona superior del espejo laringoscópico.
38
Voz: trastornos y rehabilitación
Procedimiento
La persona que va a realizar la observación se sitúa de pie frente al
paciente sentado, traccionando la lengua de éste y sujetándola con una gasa.
A continuación introduce en la cavidad bucal un espejo laringoscópico, que
se ha calentado previamente para evitar que se empañe. Este espejo se lleva
a la zona inferior del velo palatino, apoyándolo en la úvula con un ángulo de
45º, y será iluminado por un espejo frontal o un fotóforo, situado en la frente
del examinador. Se indica al paciente que emita la vocal/e/o que realice una
inspiración bucal, lo que posibilita la imagenlaríngea en fonación y respira-
ción respectivamente.
Observación
Se observarán los repliegues vocales, que comprenden el espacio deno-
minado glotis, separados en la parte posterior y unidos en la anterior en
respiración, mientras que en fonación se encontrarán en acercamiento al pla-
no medio, es decir en aducción.
A ambos lados de los pliegues vocales están los repliegues vestibulares
(bandas ventriculares o cuerdas vocales falsas), situadas en un plano superior.
Unas y otras se sitúan entre el borde libre de la epiglotis, situado hacia
delante de forma transversal, y la región aritenoidea, situada hacia atrás y en
un nivel más profundo. Los dos segmentos del aritenoides aparecen separados
en respiración y unidos durante la emisión vocálica.
 El canal vertical que aparece a ambos lados de la laringe está constituido
por los senos piriformes que aparecen abiertos durante la fonación.
Telelaringoscopia
Este tipo de exploración, así como las siguientes, pertenece a los métodos
de exploración directa. Se conoce también como laringoscopia directa con
tubo rígido. Este tipo de exploración y el método siguiente se denominan
fibroscopia laríngea o fibrolaringoscopia, especificándose a continuación el
tipo de endoscopio (oral o nasal) para diferenciar ambos métodos.
Se realiza con fibroscopio para endoscopio oral, que es un tubo rígido de
aproximadamente 20 cm. de longitud y 1 cm. de diámetro.
Esta exploración aporta imágenes de gran calidad gracias a la utilización
de fibras ópticas conectadas a un emisor de luz fría, que pasan a través del
tubo y alcanzan el extremo de éste donde se sitúa la lente.
El endoscopio se conecta a un aparato de televisión, lo que permite visualizar
la imagen laríngea simultáneamente a la realización de la exploración. Es
39
Exploración oral de la laringe
posible grabar las imágenes obtenidas y obtener fotografías conectando tam-
bién a video e impresora.
Procedimiento
Al igual que en la laringoscopia indirecta, es necesaria la tracción lingual
con una mano, mientras que con la otra se introduce el endoscopio rígido en
la boca del paciente llevándolo hacia el borde libre del velo del paladar y
describiendo allí un ángulo de 90º. Un ángulo de 70º facilitará la visualiza-
ción de la comisura anterior. Se observa el comportamiento laríngeo en res-
piración, pidiéndole al paciente que realice respiración bucal, y en fonación,
emitiendo la vocal i.
Es importante evitar el contacto del tubo rígido con la base lingual para
evitar el reflejo de la nausea.
En esta, como en el resto de exploraciones endoscópicas de la laringe, se
aplicará un anestésico local al paciente cuando esto sea necesario.
Observación
A través de la laringoscopia se puede observar la base de la lengua, la
vallécula (situada entre la base de la lengua y la epiglotis, y el repliegue
glosoepiglótico), pliegues vocales, glotis, repliegues ventriculares, aritenoides,
ligamento aritenoepiglótico y senos piriformes.
Nasofibrolaringoscopia
Se utiliza el fibroscopio para endoscopio nasal flexible. En lugar del tubo
rígido que se utiliza en la telelaringoscopia, el ocular y las fibras ópticas se
presentan en una sonda.
Este método de exploración, que puede denominarse también fibroscopia
laringea para endoscopio nasal, es con frecuencia más usado con niños y
permite, además de la exploración del comportamiento laríngeo, la endoscopia
nasal y de cavum.
Procedimiento
Se introduce la sonda por una narina, deslizándola por la faringe hasta
alcanzar la situación que permitirá la adecuada exploración laríngea.
Observación
Esta técnica permite observar la morfología y movilidad de las estructu-
ras ya señaladas en los métodos de exploración anteriores. La diferencia con
las demás técnicas radica en que la nasofibrolaringoscopia posibilita dicha
observación no sólo durante la respiración y emisión de vocales sostenidas
sino también durante el habla, puesto que en este caso no se requiere que la
lengua del paciente esté traccionada.
40
Voz: trastornos y rehabilitación
Esta técnica proporciona, al igual que la telelaringoscopia, una imagen
laringea donde la epiglotis se presenta hacia abajo. Las imágenes obtenidas
vía nasal presentan una calidad inferior a las que proporciona la laringoscopia
directa con tubo rígido, pues la sonda flexible contiene menor cantidad de
fibras ópticas que dicho tubo. Conectando la sonda a los aparatos correspon-
dientes en cada caso, se pueden obtener fotografías o grabar la imagen laríngea.
Laringoestroboscopia
Se puede realizar con endoscopio flexible o rígido, siendo más aconse-
jable éste último debido a la mayor calidad de la imagen que proporciona.
Este método, también conocido como estroboscopia, se fundamenta en la
observación laríngea con una iluminación intermitente a intervalos muy cor-
tos que se adapta con desfase variable a la frecuencia fundamental del sonido
que se emite. La imagen obtenida de esta manera aparece enlentecida, de
modo que es posible la observación de los movimientos de los pliegues vo-
cales así como de la mucosa que los recubre. La vibración de la mucosa de
los repliegues vocales presenta un aspecto borroso en las técnicas de explo-
ración anteriores debido a la rapidez con que se produce dicho movimiento
vibratorio.
La exploración laríngea realizada con este método resulta de gran utili-
dad para observar el comportamiento laríngeo especialmente durante la fonación.
Procedimiento.
Se realiza siguiendo los mismos pasos que en la exploración mediante
fibroscopia rígida o flexible, dependiendo del tipo de endoscopio que se uti-
lice.
Observación
La exploración estroboscópica permite valorar la morfología de los plie-
gues vocales, posición y tono del cartílago aritenoides, plano de aproxima-
ción de pliegues vocales, actividad supraglótica, tonicidad laríngea, cierre
glótico, fase de apertura-cierre, amplitud de la vibración lateral y onda mu-
cosa.
Resulta muy adecuada la grabación en video de las imágenes obtenidas
a través de este método que permite valorar la forma, amplitud y frecuencia
de vibración que presentan los pliegues vocales, así como las características
del movimiento de la onda mucosa cuya ondulación se propaga desde abajo
hacia arriba.
La laringoestroboscopia constituye un método de detección precoz del
cáncer de pliegues vocales. Por otra parte, se está empezando a practicar en
41
Exploración oral de la laringe
nuestro país la cirugía endolaríngea con utilización de visión estroboscópica,
presentando ésta grandes ventajas sobre la microcirugía laríngea que se ha
llevado a cabo tradicionalmente.
Técnicas complementarias
En ocasiones, la exploración laríngea a través algunos de los métodos
anteriores, requiere la aplicación de otras técnicas de exploración cuyos datos
complementarán la información obtenida previamente. A continuación co-
mentamos brevemente algunas de estas técnicas, en concreto, la tomografía
computerizada, la resonancia magnética y la cinematografía.
La tomografía computerizada, escáner o TC realizada en la laringe pro-
porciona imágenes de las estructuras laríngeas obtenidas a partir de cortes
axiales, permitiendo el estudio con gran exactitud de dichas estructuras.
La resonancia magnética (RM) resulta especialmente eficaz para el es-
tudio de las partes blandas. Proporciona cortes en todos los ejes del espacio,
obteniéndose imágenes de gran calidad. Gracias a ella se obtiene información
de la forma y características estructurales de las zonas analizadas.
La cinematografía ultrarrápida se basa en la grabación de la laringe
observada través de laringoscopia directa o indirecta. El desfase entre la
velocidad de grabación y la velocidad de proyección proporciona una imagen
enlentecida. La diferencia con la estroboscopia radica en que en la cinema-
tografía no se obtiene el enlentecimiento a costa de una pérdida de imágenes,
cosa que si ocurre en la laringoestroboscopia. A pesar de esto, la cinemato-
grafía se suele utilizar a nivel investigador y no como uno de los métodos que
se aplican sistemáticamentepara llevar a cabo la exploración laríngea.
42
Voz: trastornos y rehabilitación
Bibliografía
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e-
n
tos
ran
l,
ón
e
un
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de
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La
CAPÍTULO 2
EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA VOZ
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
IMPORTANCIA DE LA EXPLORACIÓN
La exploración logopédica es la base que sustenta un programa de obj
tivos en un tratamiento específico. No es posible plantearse la rehabilitació
sin realizar previamente una evaluación exhaustiva de todos aquellos aspec
que influyen o pudieran influir en el comportamiento vocal del paciente, si
bien, esta evaluación contempla gran cantidad de datos que previamente pudie
pasar desapercibidos.
Se pone al descubierto no sólo las características de un trastorno voca
sino también cuál es el efecto que este trastorno produce en la comunicaci
del paciente y la vivencia que el paciente tiene acerca de su problema.
Se incide, pues, en la importancia que cobra la evaluación inicial, ya qu
si ésta no contempla en toda su amplitud las características de la voz de 
paciente determinado, el tratamiento pudiera resultar inadecuado e inclus
desastroso.
La evaluación inicial nos permite acumular información relevante pro-
porcionada por el paciente y aquella que proviene de la exploración realizad
por otros profesionales, al mismo tiempo que facilita la recogida de datos e
diversas pruebas. La garantía de un buen diagnóstico, y en consecuencia 
la metodología de trabajo correcta parte de una buena exploración.
Se inicia la evaluación de la voz de un paciente y en ese mismo momen
se da comienzo a una parte del tratamiento. Esto se explica bajo la frase 
exploración ya es en sí misma terapéutica, ya que esta primera exploración
44
Voz: trastornos y rehabilitación
constituye una buena ocasión para informar al paciente de qué es aquello que
vamos a valorar y por qué, con el fin de que la persona comprenda mejor sus
trastornos y acepte desde el primer momento la necesidad de un tratamiento,
previo entendimiento de cuales son exactamente los mecanismos patológicos
causantes de su trastorno vocal.
PROCEDIMIENTOS
Espacio físico
Antes de iniciar la exploración de un paciente conviene examinar el
espacio físico dónde se va a realizar. Debe ser un despacho tranquilo, orde-
nado y sin ruidos excesivos. Si es posible, debemos evitar ser interrumpidos
mientras se desarrolla la evaluación, a fin de que tanto el paciente como el
profesional se sientan cómodos y no se desliguen del proceso de evaluación.
Familiarización
Inicialmente, el logopeda debe familiarizarse con el paciente, mostrar
simpatía hacia la persona e iniciar una conversación al margen de lo que va
a ser la propia exploración. Debe situarse en el mismo plano que el paciente,
y no parecer superior, crítico o divertido.
El periodo de familiarización nos va a permitir en grandes líneas conocer
cómo se comunica un paciente, aunque el profesional no debe hacer anotacio-
nes. Obtendremos aquí las primeras impresiones de la calidad vocal del pa-
ciente, si bien, posteriormente se evalúan con más detenimiento.
Anamnesis
La anamnesis hace referencia a la historia de la patología vocal, síntomas
y otros datos relevantes.
Es absolutamente necesario que el paciente que acude a consulta logopédica
llegue provisto de un informe médico realizado por el otorrino o el foniatra,
donde se plasme con claridad cuál es el problema del paciente y se recomiende
el inicio de tratamiento logopédico. Bajo ningún concepto el logopeda inicia-
rá tratamiento sin la justificación médica necesaria debido al peligro que
conlleva someter a un paciente a terapia vocal sin antes delimitar la amplitud
de síntoma de su trastorno, pudiendo ser perjudicial para el paciente y para
la reputación del profesional.
La información necesaria para elaborar la anamnesis de un paciente res-
ponde a los siguientes puntos:
45
Exploración funcional de la voz
- Información biográfica: Nombre y apellidos, fecha de nacimiento,
dirección y número de teléfono, estado civil, profesión y/o estudios.
- Información sanitaria: Solicitaremos al paciente o a un familiar si se
trata de niños, información acerca del nacimiento y período neonatal,
accidentes sufridos, alergias, enfermedades padecidas u hospitalizacio-
nes y medicación anterior o actual.
- Tratamientos anteriores: Debemos conocer si el paciente recibe o ha
recibido tratamiento con anterioridad por logopedas, foniatras, o en su
caso, por otros profesionales como pudieran ser el psicólogo o psiquiatra.
Descripción del trastorno vocal
En primer lugar será el paciente quien describa su trastorno.
Desde el momento en que le preguntamos, ¿qué le ocurre?, nos expone-
mos a recibir información acerca de cómo vive el paciente su problema y cual
considera que es la causa del mismo, lo que permite al logopeda entender
mejor al paciente.
Se trata de averiguar lo que opina la persona de su voz y de sus posibi-
lidades vocales, si lo considera un problema o por el contrario cree que es
algo pasajero que igualmente desaparecerá sin recibir tratamiento.
De manera frecuente la descripción que el paciente hace de su problema
vocal, no coincide con la descrita por el logopeda. En parte, puede deberse
a que el paciente encuentra escasos recursos léxicos para definir su trastorno,
y en el intento de aproximarse a aquello que le ocurre termina por confundir
al examinador, o simplemente, puede ocurrir que el paciente sea incapaz de
considerar su trastorno de manera realista. A menudo esta idea está reforzada
por el entorno del paciente en el que no consideran que la voz de éste sea un
problema de modo que la persona en cuestión no alcanza a reconocer que
padece un trastorno vocal porque nadie en su entorno parece percibirlo. Este
tipo de pacientes suelen mostrarse desmotivados con el tratamiento y poco
dispuestos a experimentar cambios en su voz. Por el contrario, si el paciente
reconoce abiertamente que tiene un trastorno vocal y solicita ayuda para
mejorarlo mostrándose interesado en iniciar el tratamiento, la motivación se
haya presente desde el primer momento.
Los pacientes poco motivados encajan la terapia mucho peor que aque-
llos que sí lo están, aunque a veces puede ocurrir que el paciente desmotivado
cambie su punto de vista acerca de la terapia por las ventajas vocales que le
proporciona ya en las primeras sesiones de rehabilitación de voz.
46
Voz: trastornos y rehabilitación
Por otro lado, es imprescindible determinar si existen factores sociales o
emocionales que el pacienteconsidere como causantes de su trastorno.
El paciente describe sus problemas vocales desde su punto de vista y
desde el punto de vista de los demás. Muchas veces el paciente afirma acudir
a tratamiento porque todo el mundo me pregunta qué me pasa en la voz
siendo él la última persona en considerar la posible existencia de un trastorno.
Es entonces cuando el paciente comienza a preocuparse y solicita la ayuda de
los profesionales.
Otros pacientes no revelan información acerca de las reacciones que los
demás experimentan sobre su voz o simplemente refiere que nadie ha hecho
observaciones sobre su voz.
En este mismo apartado, trataremos de que el paciente evalúe la gravedad
de su trastorno vocal, situando su voz en una escala de 1 a 10 desde normal
a muy grave. Mediante esta simple valoración podremos adivinar el grado de
exigencia del paciente para con su voz, ya que en ocasiones los pacientes
consideran su voz mucho peor de lo que realmente está siendo muy exigentes
a la hora de reconocer avances positivos en la terapia y esperando conseguir
metas imposibles.
También se realizarán preguntas acerca de la variación de los síntomas.
Es importante conocer cómo afecta el problema al paciente durante todo el
día, si es algo continuo o que en ocasiones desaparece. Existen numerosos
factores que pueden ser causa del empeoramiento de voz independientemente
de cuál sea la causa orgánica del trastorno, como ocurre durante períodos de
estrés emocional que provocan empeoramiento de la disfonía.
Pruebas logopédicas
Una vez que se conoce el problema a través de los informes médicos y
del propio paciente, el logopeda realizará sendas pruebas al paciente, que le
permitirán delimitar los puntos del tratamiento.
La evaluación de la voz requiere previamente una evaluación de la res-
piración, observando si el paciente hace un uso eficaz o no del aparato res-
piratorio.
La evaluación del aparato respiratorio responde a los siguientes apar-
tados:
- Tipo de respiración: Se trata de determinar el tipo de patrón respirato-
rio que usa el paciente. Mediante observación directa podremos cono-
cer si la respiración del paciente es costal superior (clavicular), abdo-
minal (diafragmática) o mixta.
47
Exploración funcional de la voz
- Movimientos respiratorios: Suaves o rígidos, profundos o superficiales.
- Frecuencia respiratoria: Respiraciones frecuentes, poco frecuentes o
normales.
- Tipo de inspiración: Nasal o bucal.
- Características de la respiración: Comparar la respiración del paciente
en reposo, hablando o leyendo determinando qué patrón respiratorio
predomina en estas tres acciones. Cuando se lee en voz alta un párrafo,
la terminación de las frases coincide con el final de la espiración siem-
pre que se trata de personas con voz normal. Sin embargo, los pacientes
con trastornos vocales, son incapaces de administrar correctamente el
flujo de aire y en lectura su voz revela un incremento de la tensión
laríngea.
- Coordinación fono-respiratoria: Este factor debe señalar el grado de
coordinación respiratoria del paciente durante la acción de fonación
continuada, que determinaremos mediante la fórmula siguiente, debien-
do ser el resultado del cociente lo más aproximado al valor 1. Suele
ocurrir que los pacientes con trastorno vocal manifiesten coordinación
fono-respiratoria.
Tiempo de espiración
≈ 1
Tiempo de fonación
- Capacidad vital: Debemos obtener la medida de la capacidad vital del
paciente, que se representa bajo las siglas CV. Determina la cantidad de
aire que es posible espirar a continuación de una inspiración máxima.
Este dato se obtiene mediante el uso del espirómetro, instrumento de
medición del aire ventilatorio de los pulmones. En la actualidad, exis-
ten espirómetros digitales muy completos, que nos permiten conocer
numerosos datos acerca de la capacidad pulmonar en las funciones
respiratorias. Podemos guiarnos a través de las medidas de capacidad
media, que oscilan entre 4.800 ml en los hombres y 3.200 ml. en las
mujeres, no obstante, el uso de espirómetros digitales proporciona los
valores reales en comparación con los teóricos que corresponden a un
paciente determinado atendiendo a las cualidades de edad, estatura,
peso y sexo.
El procedimiento de medición debe repetirse al menos dos veces y elegi-
remos el mayor valor obtenido.
48
Voz: trastornos y rehabilitación
Una vez hayamos obtenidos estos valores generales, evaluaremos más
detalladamente la respiración, en concepto de tiempos respiratorios. Esta
medición incluye:
- Tiempo de mantenimiento: Se pide al paciente que realice una inspira-
ción y mantenga el aire sin ser espirado durante todo el tiempo posible.
Calcularemos con la ayuda de un cronómetro el tiempo que el paciente
resiste si expulsar el aire.
- Tiempo de soplo: El paciente realiza una inspiración normal y sopla
hasta que el aire se agote. Debe ser un soplo suave. Igualmente, reali-
zará una inspiración profunda y repetirá la prueba. Compararemos los
valores, teniendo en cuenta que teóricamente una inspiración mayor,
permite alargar el tiempo de soplo.
- Prueba s/z: Esta prueba determina el contraste entre la duración máxi-
ma de /s/ sorda y la duración máxima de /c/ sonora. En mujeres adultas
se considera valores normales los situados alrededor de 18 segundos,
tanto para /s/ como para /c/ y en varones este valor asciende hasta 24
segundos para ambas variables. En niños se estima que la cifra normal
se sitúe entorno a 8-12 segundos. El cociente debe resultar 1 o próximo
a la unidad. Si el resultado es menor de 1 sospecharemos una disfunción
de la laringe, desde una simple hiperfunción hasta una patología mucho
mayor. Si el valor obtenido en /c/ es mucho mayor que /s/ sospechare-
mos que hay un mal control de soplo. Si los resultados son muy bajos
incluso aunque se obtuviera como resultado del cociente 1, indicará la
existencia probable de mal control de soplo y fonatorio.
- Tiempo de fonación: Este tiempo indicará la duración máxima de la
fonación de una persona. Para la realización de esta prueba se utiliza
generalmente la vocal /a/ y el paciente debe mantenerla después de una
inspiración profunda. El tiempo de fonación y la capacidad vital son
proporcionales. Se consideran normales aquellos valores que oscilan
entre 15-25 segundos, considerándose patológicos los inferiores a éstos.
- Tiempo de habla: Pedimos al paciente que realice una inspiración pro-
funda. Después, contará tantos números como pueda, comenzando con
el número 1 y anotaremos hasta cuál consigue llegar con una sola
inspiración. La velocidad de emisión de números debe ser media.
- Cociente neumofónico: Determina la calidad de una voz. Es el cociente
entre el tiempo de espiración del aire con la boca abierta y el tiempo
de fonación. El resultado debe ser menor de uno para que hablemos de
49
Exploración funcional de la voz
voz cultivada. Si dicho resultado es mayor que la unidad diríamos que
se trata de una voz inculta.
Tiempo de exhalación
 Cociente neumofónico =
Tiempo de fonación
Como prueba complementaria, podemos realizar la denominada Prueba
de Rosenthal que nos permite comprobar la permeabilidad de las fosas nasales.
Pedimos al sujeto que respire por la nariz y con la boca cerrada durante 20
veces seguidas. Después taponaremos una narina (puede hacerse con un trozo
de algodón o simplemente presionando con el dedo), y de nuevo, pediremos
al paciente que respire 20 veces seguidas. A continuación, repetiremos el
procedimiento pero taponando la otra fosa nasal. Esta prueba es posible siem-
pre que el sujeto posea una buena respiración nasal.
Antes de explorar las características de la voz detalladamente, conviene
realizar algunas pruebas funcionales del velo palatino debido a la importan-
cia que éste tiene en las cualidades vocales, ya que en ocasiones un velo
palatino incompetente será motivo más que suficiente para iniciar el trata-
miento.
Existen numerosas pruebas que pueden ayudar a la exploración del velo
del paladar. Sin embargo, seleccionamos a continuación aquellasque resultan
más sencillas para el examinador y a la vez, más fiables.
- Prueba de soplo: El paciente debe soplar a la vez que le colocamos un
espejo de Glatzer debajo de su nariz. El espejo se empaña cuando hay
escape de aire, y esto indica que el cierre velo faríngeo no es correcto.
- Prueba de retención del aire: El paciente hincha las mejillas y comien-
za a soplar por una abertura de labios mínima. Si tiene dificultad para
la retención del aire en la boca, o le es imposible, significará que el
esfínter velopalatino no cierra. Algunos pacientes elevan el postdorso
lingual una vez que la boca está llena de aire, lo que les ayuda a
retenerlo aún cuando el funcionamiento velopalatino es incorrecto. Cuando
existe sospecha de que el paciente utiliza esta estrategia se evita ha-
ciendo que introduzca la punta de la lengua entre los incisivos.
- Prueba de aspiración y de soplo: Se valoran dos acciones: beber agua
a través de un tubo pequeño y después soplar aire para hacer burbujas
en el agua. Ambas acciones resultan difíciles si el velo palatino no
cierra bien.
50
Voz: trastornos y rehabilitación
Después de evaluar la función respiratoria y el funcionamiento velopalatino,
nos centraremos en la evaluación de la voz propiamente dicha.
La evaluación de la voz, debe permitirnos describir con exactitud la voz
del paciente, estableciendo cuales son sus límites vocales, siendo capaces de
emitir un diagnóstico y un posible pronóstico, programando aquellos objeti-
vos que pudieran beneficiar al paciente a través de terapia vocal.
Escucharemos la voz del paciente y juzgaremos simplemente de oído
cuales son sus características acústicas. Esto es, pediremos al paciente que
nos hable sobre un tema determinado, o una experiencia vivida. Puede resul-
tar útil registrar la voz de los pacientes en un magnetofón, con el fin de que
el paciente pueda comparar su voz antes de iniciar la terapia y una vez que
esta haya finalizado. También nos puede servir de gran ayuda como medio
para efectuar un análisis de la voz posterior al que se efectúa a oído descu-
bierto, pudiendo comparar los resultados. Analizaremos entonces:
- Intensidad: La intensidad vocal se mide en decibelios (dB) y mediante
un instrumento denominado sonómetro. No obstante, simplemente con
oír una voz ya podemos juzgar si la intensidad es fuerte o débil.
Se emite la vocal /a/ a una distancia de tres metros. Los valores medios
en escala C son de aproximadamente 80-90 dB. Debemos tener en
cuenta que la intensidad de la voz en el hombre es por lo general
superior a la de la mujer.
- Tono: La voz puede ser grave, aguda, monótona, normal con respecto
a la edad y sexo del paciente o bien tener tendencia al grave o al agudo
(sin considerarse necesariamente grave ni aguda). Podemos determinar
el tono medio de voz hablada pidiendo al sujeto que tosa con la vocal
/e/ y el tono de la voz nos indicará el tono propio de la laringe en
cuestión. Otra manera de determinar el tono normal de un sujeto es
haciendo que emita /um-hum/ como si mostrase su aprobación hacia
algo que acaba de escuchar (Cooper, 1974). Igual de importante que la
clasificación del tono es determinar el mantenimiento del mismo. Para
identificar el mantenimiento de tono se hace que el paciente emita tanto
tiempo como pueda un tono central, y comprobaremos si realmente el
sujeto mantiene el tono de inicio o por el contrario desafina hacia el
grave o agudo.
- Timbre: Es el modo propio y característico de sonar la voz de una
persona. Se le pueden atribuir diferentes cualidades y dependerá siem-
pre del oído examinador que el timbre de una voz determinada posea
51
Exploración funcional de la voz
unas características u otras, pudiendo llegar incluso a describir una
misma voz como diferente si es evaluada por dos personas distintas.
Podemos definir el timbre de una voz como: Ronco, cascado, crepitan-
te, gutural, chillón, gangoso, sofocado, opaco, mate, o velado.
- Calidad de la voz: Juzgaremos la voz de manera subjetiva y le otorga-
remos adjetivos tales como: dura, blanda, áspera, seca, fría, caliente,
plana o brillante.
Por último, y una vez completados todos y cada uno de los apartados de
exploración se procede a redactar el informe donde quedarán plasmados los
datos obtenidos. El informe debe ser claro y en él debemos limitarnos a
redactar los resultados de la exploración sin necesidad de extendernos dema-
siado con observaciones complementarias aunque en ocasiones éstas pueden
resultar muy valiosas. Al finalizar el informe, se anota la fecha, nombre
completo y firma del examinador.
A continuación se presenta a modo de esquema el proceso de evaluación
de la voz expuesto con anterioridad.
Exploración funcional de la voz.
1. Importancia de la exploraciónLa exploración ya es en sí misma tera-
péutica.
2. Procedimientos
- El espacio físico Despacho tranquilo, ordenado y sin
ruidos excesivos.
- Familiarización El logopeda debe familiarizarse con el
paciente, situarse en el mismo plano
que éste.
- Anamnesis Historia de la patología vocal, sínto-
mas y otros datos relevantes.
- Descripción del En primer lugar es el paciente quien
 trastorno vocal describe su trastorno.
- Pruebas Evaluación del aparato respiratorio.
 logopédicas Tiempos respiratorios.
Pruebas funcionales del velo palatino.
Evaluación de la voz propiamente dicha.
52
Voz: trastornos y rehabilitación
- Redacción del informe El informe debe ser claro y conciso,
de fácil entendimiento para cualquier
futuro lector.
Pruebas logopédicas.
a. Aparato respiratorio Tipo de respiración, movimientos
respiratorios, frecuencia respiratoria
tipo de inspiración, características
de la respiración, coordinación fono-
respiratoria, capacidad vital.
b. Tiempos respiratorios Tiempo de mantenimiento, tiempo de
soplo, prueba s/z, tiempo de fonación,
tiempo de habla, cociente neumofónico.
c. Pruebas funcionales del velo Prueba de soplo, prueba de retención
 palatino del aire, prueba de aspiración y de
soplo.
d. Evaluación de la voz Intensidad, tono, timbre, calidad de
 propiamente dicha la voz.
Complementos de exploración
En el apartado de complementos de exploración nos limitaremos a cono-
cer la utilización de algunos programas informáticos en la exploración y
rehabilitación de la voz, sin detenernos en analizar las características del
ordenador requerido para cada uno de ellos.
a. Programa Multi Speech: Es un programa de análisis acústico para
capturar, editar, analizar y reproducir los parámetros de voz. Se utiliza
en exploración y en rehabilitación.
b. Programa CSL: Es un equipo completo de análisis de voz. Nos per-
mite editar, reproducir y analizar.
c. Programa Sona-match: Representa en tiempo real la articulación vocálica
y de sibilantes. Incorpora una carta de vocales cuya representación en
tiempo real permite estudiar distintas formas de articulación. Está reco-
mendado en afasias y rehabilitación de voz.
53
Exploración funcional de la voz
d. Programa de juegos Visi-pitch: Mediante este programa que incorpora
10 juegos es posible tratar una variedad de parámetros de la voz y el
lenguaje. Es ideal para terapia infantil en hipoacusias y trastornos de
voz.
e. Programa Multi-dimensional de la voz: Calcula más de 22 parámetros
clínicos de la voz y los compara en una base de datos. Es un programa
standard para el diagnóstico clínico de la voz.
f. Programa de espectogramas en tiempo real: Genera espectogramas de
banda ancha y banda estrecha. Está recomendado en fonética y foniatría.
g. Base de datos de voces patológicas: Referencia muy útil en patología
de la voz ya que contiene hasta 500 MB. de ficheros de voz.
h. Programa Vox-Son: Es un software desarrollado para el análisis de
voces que permite caracterizar acústica y articulatoriamente sonidos
vocálicos así como el estudio de las transiciones entre sonidos vocálicos
y consonánticos.
54
Voz: trastornos y rehabilitación
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PARTE III
PATOLOGÍAS VOCALES Y TERAPÉUTICA
voz
e la
dad
era:
s
Se
de
un
ndo
cia
n
80
e
es
el
os
INTRODUCCIÓN
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
Definición de disfonía y disfonía disfuncional
Comúnmente la disfonía es denominada ronquera, que es cuando la 
es anormal, poco sonora e incluso desagradable y hay que diferenciarla d
afonía que, por el contrario, significaría una pérdida total de la voz.
Según F. Le Huche la disfonía suele definirse como la alteración de una
o varias de las cualidades acústicas de la voz, que son el timbre, intensi
y altura tonal. Estas cualidades son aplicadas a cualquier sonido de la natu-
raleza pero aplicadas a la voz las podríamos resumir de la siguiente man
- La intensidad o volumen de la voz es la variación de la amplitud de la
ondas sonoras producidas al transmitirse la voz en el medio aéreo. 
expresa en decibelios (dB) y depende de la amplitud de la vibración 
los repliegues vocales así como de la presión subglótica.
- El tono o altura tonal representa el número de vibraciones que tiene 
sonido, en este caso la voz, por segundo. Se mide en ciclos por segu
(c/s) o hertzios (Hz).
Esta cualidad nos permite situar los sonidos en la escala de frecuen
de graves a agudos. La altura tonal varía a lo largo de la vida y e
función del sexo:
• Las frecuencias en las que se sitúa la voz femenina varían entre 1
y 270 Hz y las de la voz masculina entre 90 y 160 Hz. A lo largo d
la vida varía en disminución tanto para hombres como para mujer
y al final de la vida desciende para las mujeres y asciende para 
hombre. En los niños los valores normales oscilan alrededor de un
350 Hz.
58
Voz: trastornos y rehabilitación
- El timbre de la voz podría explicarse como aquella cualidad que per-
mite distinguir la voz de una persona, su modo característico de sonar
y se produce por los armónicos que se añaden al tono fundamental y
que resulta del uso de los resonadores.
Siguiendo con la terminología de F. LeHuche, la disfonía disfuncional se
considera una alteración de la función vocal mantenida fundamentalmente
por un trastorno del acto vocal.
Este término, por tanto, incluye también aquellas disfonías disfuncionales
complicadas por patologías orgánicas como nódulos, pólipos, edemas, etc y
que se describirán en los capítulos siguientes.
En todas ellas, el origen y mantenimiento del trastorno se debe a un
comportamiento de sobreesfuerzo vocal que es desencadenado en su origen
por distintos factores que a continuación describiremos, y que favorecido por
otros, conlleva a un establecimiento del acto vocal defectuoso.
Los factores que pueden desencadenar el establecimiento de dicho com-
portamiento de sobreesfuerzo y por consecuencia, una disfonía disfuncional
con o sin lesiones orgánicas son los siguientes:
- Abuso o mal uso de la voz. Un abuso vocal se da por ejemplo, en
aquellas personas que tienen que utilizar su voz como su instrumento
de trabajo. Un mal uso vocal lo puede hacer cualquier persona que
altere permanentemente cualquiera de los mecanismos o actitudes que
intervienen durante la fonación, como la posición corporal, respiración,
relajación bucal, pectoral y cervical, etc.
- Procesos inflamatorios otorrinolaringológicos como rinitis, faringitis o
laringitis. En todos estos procesos, al haber inflamaciones la mucosa
laríngea funciona con dificultad durante la emisión vocal y por tanto no
es difícil que se desencadene un comportamiento de sobreesfuerzo vocal.
- Factores hormonales como el período premenstrual, embarazo o meno-
pausia, En estos casos, se produce una modificación de la mucosa laríngea
que aunque por lo general es ligera, en muchos casos sí puede desem-
bocar en la obstaculización de la mecánica vocal y desencadenar así el
establecimiento del comportamiento de sobreesfuerzo vocal.
- Factores psicológicos: Las alteraciones del sistema nervioso, los tras-
tornos psíquicos y los trastornos emocionales pueden provocar obstácu-
los tan importantes a la mecánica de la fonación que acaben constitu-
yendo un sobreesfuerzo de la voz permanente.
- La debilidad física general puede provocar una disminución de la fuer-
59
Introducción
za muscular que altere la movilidad de los repliegues vocales y generar
así procesos disfónicos.
- Factores de origen lesivo: Intubaciones u otras lesiones laríngeas
traumáticas que, aunque son menos frecuentes pueden provocar tam-
bién disfonías disfuncionales leves o graves.
Junto a estos factores que dan origen al establecimiento de comporta-
mientos de sobreesfuerzo vocal y con ello a disfonías, es importante enume-
rar otros factores que favorecen el establecimiento y mantenimiento de las
mismas:
- Profesionales: La obligación de muchas profesiones al uso de la voz
como herramienta de trabajo favorece en muchos casos el manteni-
miento de disfonías momentáneas. Hablamos por tanto de profesores,
cantantes, actores, locutores, etc.
- Características personales: Personas con temperamento nervioso o agre-
sivo, emotivas, con tendencia a la ansiedad, al perfeccionamiento etc.
Éstas constituyen cualidades que pueden favorecer la constitución de
disfonías disfuncionales.
- Consumo de tabaco y alcohol: Tanto uno como otro irritan la mucosa
laríngea dificultando así la movilidad de los repliegues vocales.
- Hipoacusias más o menos importantes o simplemente personas con
dificultades para utilizar la tonalidad de su voz pueden constituir fac-
tores que favorecen el comportamiento de sobreesfuerzo.
- Exposición a ambientes cargados de polvo, vapores irritantes, ruido,
aire acondicionado, etc. Todos éstos pueden provocar irritación laríngea,
con las consecuencias que ésta conlleva.
- Ambiente familiar: La presencia de personas sordas o disfónicas en la
familia es otro factor favorecedor importante.
- Alergias, sinusitis, amigdalitis, reflujo gastroesofágico, etc, constituyen
procesos crónicos que alteran la mecánica vocal pudiendo participar así
en la creación de una disfonía.
Una vez aclarados los conceptos de disfonía, afonía y disfonía disfuncional
y explicados los factores que las provocan y las favorecen pasaremos a ex-
plicar los tipos de disfonías disfuncionales que hay, sus características y el
programa terapéutico para cada una de ellas.
les
en-
en
ca
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CAPÍTULO 1
DISFONÍAS DISFUNCIONALES SIMPLES
Susana Navarro Pozuelo, Fátima Navarro Marhuenda y
Pilar Romero Martínez
Como ya se ha mencionado