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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA Fecha: 1. DATOS FILIATORIOS · Nombre y apellido: · Fecha de nacimiento: · D.N.I.: · Nacionalidad: · Domicilio: · Teléfono de línea: · Celular: · Diagnóstico: · Cantidad de hermanos: · Ubicación ordinal del paciente: 2. ANTECEDENTES FAMILIARES Y AMBIENTALES: · Composición del grupo familiar: · ¿Hay algún antecedente de enfermedad en la familia? · Con quién duerme el niño: 3. ANTECEDENTES PERSONALES PRENATALES · ¿Tomó alguna medicación durante el embarazo? · ¿Tuvo alguna complicación? NATALES · Lugar del parto: CASA-CLÍNICA-CALLE-MEDIO DE TRANSPORTE- OTROS · Semanas de gestación: · Parto normal o cesárea: · Peso al nacer: · ¿Hay algo relevante que nos quiera contar? 4. EVOLUCIÓN NEUROPSÍQUICA DEL NIÑO · Cómo se alimentó: · ¿Gateó? ¿A qué edad? · A qué edad caminó: · A qué edad comenzó a balbucear: · A qué edad comenzó a hablar: · A qué edad controló esfínteres: · Enfermedad que pudo influir en el trastorno lingüístico del niño: 5. TRASTORNO LINGÜÍSTICO PROPIAMNETE DICHO · Cómo se desarrolló hasta el momento, el trastorno lingüístico: · Cómo reacciona al medio ( compañeros, familiares) ante este trastorno: · Qué especialista lo derivó: 6. ¿Cómo se desarrolló su lenguaje desde el nacimiento hasta la edad actual?
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