GINECOLOGIA (271)

Vista previa del material en texto

250 Ginecología general
SECCIÓ
N
 1
Los leiomiomas metastásicos benignos provienen de leiomiomas 
uterinos con morfología benigna que se diseminan por vía hema-
tógena. Se han localizado dichas lesiones en los pulmones, el tubo 
digestivo, la columna vertebral y el cerebro (Alessi, 2003). En forma 
clásica, tales masas se detectan en mujeres con el antecedente reciente 
o distante de operaciones del aparato reproductor (Zaloudek, 2002).
La leiomiomatosis peritoneal diseminada asume la forma de múl-
tiples nódulos pequeños en las superfi cies peritoneales de la cavidad 
abdominal, en órganos del abdomen o en ambos sitios. Por lo común 
se les detecta en mujeres en edad de reproducción, y 70% de ellos 
se vinculan con el embarazo o el consumo de anticonceptivos hor-
monales combinados (Robboy, 2000). 
En fecha reciente, señalamientos de casos describen múltiples 
leiomiomas peritoneales pequeños, detectados después de una mio-
mectomía o una histerectomía por laparoscopia; han recibido el 
nombre de leiomiomas parásitos o leiomiomatosis peritoneal disemi-
nada. Se ha dicho que en tal situación interviene la fragmentación de 
la masa y la implantación de restos tumorales después de la cirugía 
inicial (Kho, 2009; Miyake, 2009; Paul, 2006; Sinha, 2007).
El tratamiento de los cuadros benignos mencionados puede com-
prender histerectomía con ovariectomía, disminución de la masa 
tumoral (citorreducción) y, en fecha reciente, el empleo de agonistas 
de la GnRH, inhibidores de aromatasa, moduladores selectivos de 
los receptores de estrógenos o agentes quimioterapéuticos (Bodner, 
2002; Lin, 2009; Rivera, 2004).
Manifestaciones clínicas
Muchas mujeres con leiomiomas no tienen síntomas. Sin embargo, 
las que los tienen de manera típica señalan expulsión de sangre, 
dolor, sensación compresiva o infecundidad. En términos generales, 
mientras más grande sea el leiomioma, mayor será la posibilidad de 
que aparezcan síntomas (Cramer, 1990). Muchas de las manifesta-
ciones son de tipo crónico, pero en presencia de un leiomioma en 
degeneración o en casos de prolapso tumoral desde el útero, puede 
aparecer dolor agudo. Un cuadro doloroso agudo puede surgir como 
consecuencia de complicaciones raras como torsión de un leiomioma 
pediculado subseroso, retención aguda de orina, tromboembolia de 
venas profundas o hemorragia intraperitoneal (Gupta, 2009).
Pérdida hemática. Constituye la manifestación más frecuente y 
suele asumir la forma de menorragia (Olufowobi, 2004). El meca-
nismo fi siopatológico de esta pérdida sanguínea pudiera depender 
de la dilatación de vénulas. Se piensa que los tumores voluminosos 
ejercen presión y comprimen el sistema venoso del útero, lo cual 
hace que se dilaten las venas dentro del miometrio y el endometrio 
(figs. 9-4 y 9-5). Por la razón expuesta, se ha demostrado que los 
tumores intramurales y subserosos tienen la misma propensión a 
ocasionar menorragia que los submucosos (Wegienka, 2003). 
Según se piensa, la disregulación de factores locales de creci-
miento vasoactivos induce la vasodilatación. Cuando las vénulas 
ingurgitadas se rompen en el momento del desprendimiento mens-
trual, la pérdida sanguínea de las vénulas muy dilatadas rebasa los 
mecanismos hemostáticos usuales (Stewart, 1996).
Molestias pélvicas y dismenorrea. Un útero sufi cientemente 
agrandado origina una sensación compresiva, polaquiuria, incon-
tinencia o estreñimiento. En contadas ocasiones, los leiomiomas 
se extienden hacia un lado y comprimen un uréter y pueden ori-
ginar obstrucción del mismo e hidronefrosis. La dismenorrea es 
un signo frecuente, pero Lippman y sus colaboradores (2003) en 
Clasificación de los leiomiomas uterinos
Los leiomiomas se clasifi can según el sitio en el que están y la direc-
ción de su crecimiento (fig. 9-3). Los subserosos nacen de miocitos 
localizados muy cerca de la serosa uterina y proliferan hacia afuera. 
Cuando ellos están unidos sólo por un pedículo al miometrio de 
origen, reciben el nombre de pediculados. Los leiomiomas parásitos 
son variantes subserosas que se fi jan por sí mismas a estructuras 
pélvicas vecinas, de las cuales obtienen sangre para su nutrición; en 
esos casos pueden desprenderse o no del miometrio original. Los 
leiomiomas intramurales son aquellos cuyo crecimiento se “centra” 
dentro de las paredes del útero. Por último, los submucosos están 
muy cerca del endometrio, crecen hacia la cavidad endometrial y 
sobresalen en ella. Al valorar a los leiomiomas submucosos para su 
ablación endoscópica, es necesario clasifi carlos todavía más según la 
profundidad de la afectación. La Sociedad Europea de Histeroscopia 
defi ne a estas masas de la manera siguiente: de tipo 0, si están por 
completo dentro de la cavidad uterina; de tipo I, si menos de la 
mitad está dentro del miometrio; y de tipo II si más de la mitad 
de la masa está rodeada por miometrio (Wamsteker, 1993). Sólo 
0.4%, en promedio, de los leiomiomas se desarrollan en el cuello 
uterino (Tiltman, 1998); también se les ha localizado con menor 
frecuencia en los ovarios, las trompas de Falopio, el ligamento ancho, 
la vagina y la vulva.
Leiomiomatosis. Algunos tumores extrauterinos de músculo 
liso, que son benignos pero infi ltrantes, pueden aparecer de manera 
simultánea en mujeres con leiomiomas uterinos. Tal entidad recibe 
el nombre de leiomiomatosis. En tales casos hay que descartar la 
posibilidad de metástasis cancerosas provenientes de un leiomio-
sarcoma.
La leiomiomatosis intravenosa es un tumor benigno poco común 
de músculo liso que invade y se extiende “en forma serpiginosa” 
en las venas uterinas y otras del aparato reproductor, la vena cava 
e incluso cámaras cardiacas. El tumor, a pesar de ser benigno en 
términos histológicos y que puede ser extirpado, puede ser letal 
como consecuencia de obstrucción venosa o la afectación del corazón 
(Uchida, 2004; Worley, 2009; Zhang, 2010).
Submucoso 
pediculado
Seroso 
pediculado
Seroso
Submucoso
Cervicouterino
Intramural
Intraligamentoso
FIGURA 9-3. Los leiomiomas se subdividen en la forma que se señala 
en la figura. Sin embargo, los bordes de muchos de ellos “comparten 
zonas fronterizas” entre estas regiones precisas.
09_Chapter_09_Hoffman_4R.indd 25009_Chapter_09_Hoffman_4R.indd 250 06/09/13 20:5806/09/13 20:58