GINECOLOGIA (426)

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405Endocrinología de la reproducción 
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la pubertad. Su frecuencia es de 1:1 000 nacimientos. Durante la 
pubertad, la activación del eje suprarrenal aumenta la esteroi-
dogénesis, ocultando una defi ciencia leve de la actividad de la 
21-hidroxilasa. La concentración de corticotropina (ACTH, adre-
nocorticotropin hormone) se eleva por la ausencia de una retroali-
mentación negativa por parte del cortisol, lo que exacerba aún más 
la producción de andrógenos. Estas pacientes a menudo manifi es-
tan hirsutismo, acné y anovulación. Así, la CAH tardía simula un 
PCOS.
La 17-hidroxiprogesterona sérica (17-OHP) es muy sensible 
para detectar la presencia de CAH (cap. 17, pág. 471). Esta con-
centración se debe medir durante la fase folicular para evitar obte-
ner resultados positivos falsos por la secreción de 17-OHP en el 
cuerpo lúteo.
Síntesis de estrógenos a partir de andrógenos. La aromati-
zación de los andrógenos C19 a través de la P450arom (aromatasa; 
CYP19) genera estrógenos C18 que contienen un anillo fenólico 
(fi g. 15-5). La aromatasa se expresa en los ovarios, el tejido adi-
poso, la piel y el cerebro (Boon, 2010). Su importancia clínica 
estriba en que se pueden obtener sufi cientes estrógenos a partir 
de la aromatización periférica como para generar una hemorragia 
endometrial en las mujeres posmenopáusicas, en especial en aque-
llas con sobrepeso u obesidad.
5α-reductasa de tipos 1 y 2. Existen dos variedades de la 
enzima 5α-reductasa y cada una es codifi cada por un gen dis-
tinto. La enzima de tipo 1 se encuentra en el hígado, los riño-
nes, la piel y el cerebro. Por el contrario, la de tipo 2 se produce 
en primera instancia en los genitales masculinos (Russell, 1994). 
La 5α-reductasa convierte a la testosterona en un andrógeno más 
potente, 5α-dihidrotestosterona (DHT). Ésta acelera la transfor-
mación del vello en cabello terminal, de manera que los medi-
camentos que antagonizan a la 5α-reductasa son efectivos en el 
tratamiento del hirsutismo (Stout, 2010).
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES
Los esteroides y los péptidos difi eren en cuanto a su interacción 
específi ca con el DNA, sin embargo ambos inducen transcripción 
génica y producción de proteínas. En el núcleo, los receptores uni-
dos a los esteroides se adhieren a los elementos que regulan al DNA 
dentro de las regiones promotoras del gen destinatario. En el caso 
de los factores peptídicos, la fosforilación secuencial activa a las 
proteínas unidas a secuencias promotoras de genes. Después de la 
activación de un alelo, la polimerasa de ácido ribonucleico (RNA) 
transcribe la información en una molécula de mRNA, que la trans-
porta hasta el compartimiento citoplasmático de la célula. Así, la 
información es traducida por los ribosomas para formar proteínas.
 ■ Receptores unidos a la proteína G
Sistemas de señalización intracelular
Los receptores unidos a la proteína G forman una gran familia de 
moléculas de la membrana celular que se unen a factores peptídi-
cos. Estos receptores constan de tres dominios: uno extracelular 
hidrófi lo, uno intracelular y otro transmembrana hidrófobo que 
atraviesa siete veces la membrana plasmática. Cuando se unen a 
una hormona, estos receptores sufren un cambio de conformación, 
activan ciertas vías intracelulares de señales y, a través de diversos 
primera instancia en el hígado, aunque también se ha identifi cado 
en otros tejidos como el cerebro, la placenta, el endometrio y los 
testículos (Hammond, 1989, 1996). La concentración de SHBG 
aumenta en casos de hipertiroidismo, durante el embarazo y con la 
administración exógena de estrógenos. Por el contrario, los andró-
genos, los progestágenos, la hormona del crecimiento (GH, growth 
hormone), la insulina y los corticoides reducen la concentración de 
SHBG. El aumento de peso, en particular del tejido adiposo cen-
tral, amortigua de manera considerable la expresión de dicha glo-
bulina y de esta manera eleva la concentración de hormonas libres.
Nótese que en ocasiones es difícil medir la cantidad de hormona 
libre y por lo tanto los resultados se deben interpretar con cautela. 
La hormona libre que se mide con más frecuencia es la testoste-
rona. Los estudios más precisos requieren de diálisis de la muestra y 
se realizan en muy pocos laboratorios comerciales. Los análisis más 
comerciales son poco precisos. A diferencia de la hormona tiroidea, 
rara vez es necesario medir la testosterona libre para establecer un 
diagnóstico clínico en mujeres. Por ejemplo, es importante calcular 
la concentración de testosterona en pacientes con sospecha de sín-
drome de ovarios poliquísticos (PCOS, polycystic ovarian syndrome) 
para eliminar la posibilidad de un tumor productor de andrógenos. 
La concentración normal o elevada de testosterona total concuerda 
con el diagnóstico de PCOS. Puesto que la testosterona reduce 
la concentración de SHBG, las pacientes con testosterona normal 
pero con datos clínicos de hiperandrogenismo (hirsutismo y acné) 
siempre tienen niveles elevados de testosterona libre o mayor sen-
sibilidad de los folículos pilosos y de las glándulas sebáceas. En la 
mayoría de los casos es poco probable que la cuantifi cación de 
la concentración de testosterona libre brinde más información que 
los niveles de testosterona total.
Esteroidogénesis y trastornos clínicos
Hiperplasia suprarrenal congénita. La hiperplasia suprarre-
nal congénita (CAH, congenital adrenal hyperplasia) clásica es cau-
sada por una defi ciencia de 21-hidroxilasa y constituye una de las 
enfermedades metabólicas más comunes, con una frecuencia de 
1:10 000 a 1:15 000 nacimientos (Trakakis, 2010). Se ha obser-
vado en diversos grupos étnicos, en particular en la población de 
judíos ashkenazíes. Entre 5 y 8% de los casos de hiperplasia supra-
renal congénita son causados por defi ciencias en la actividad de la 
11β-hidroxilasa.
Los pacientes con CAH presentan diversos fenotipos clínicos 
que dependen de la magnitud de la defi ciencia enzimática. En un 
extremo, las conversiones genéticas y las grandes deleciones gene-
ran una defi ciencia enzimática pronunciada que se manifi esta en 
forma de hiperplasia suprarrenal congénita con pérdida de sal en 
recién nacidos. Por ejemplo, en la forma más común de CAH, 
el bloqueo del paso de la 21-hidroxilasa provoca concentraciones 
muy reducidas de aldosterona y cortisol. El respaldo de los pre-
cursores desvía la esteroidogénesis hacia la vía androgénica. Por 
lo tanto, algunas mujeres con CAH manifi estan seudohermafrodi-
tismo femenino (cariotipo femenil con genitales externos mascu-
linos) (cap. 18, pág. 489). A menos que reciban corticoesteroides, 
estos recién nacidos mueren en el periodo neonatal. Una mutación 
menos pronunciada puede provocar la también denominada CAH 
virilizante simple. Como su nombre lo indica, esta enfermedad se 
caracteriza por una producción sufi ciente de corticosteroides pero 
con andrógenos excesivos.
En la variedad no clásica de CAH, también conocida como CAH 
tardía o del adulto, la hiperandrogenemia se presenta hasta empezar 
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	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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	ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LOS RECEPTORES����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������