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MANUAL DE ENCERADO OCLUSAL Por: William H. McHorris, D.D.S. Memphis, Tennessee Traducido Por Dr. Leslie Belmont. Distribuido por: Memphis Gnathological Academy 3100 Walnut Grove Road Suite Suite 302 Memphis, Tennessee 38111 Tlgrm: @BibliotecaMedicoOdontoTecnica PROPOSITOS DE ESTE MANUAL Enseñar al alumno la técnica del montado de modelos sobre un articulador, enseñándole, también, a reconocer su importancia como imitación mecánica de los componentes anatómicos del paciente por los cuales, los miembros maxilares y mandibulares se relacionan adecuadamente uno con otro, tanto en relaciones estáticas como de movimiento. Enseñar al alumno los elementos de morfología oclusal y el rol que desempeñan en oclusión, y como, cada uno de ellos debe estar en armonía con los movimientos de la mandíbula, de modo que sólo exista un mínimo de conflicto de las partes oponentes. Capacitar al alumno para reconocer que, la anatomía que él construirá en cera, puede ser estéticamente natural en apariencia, aún cuando observe las rigurosas leyes de la mecánica, geometría y física. Capacitar al alumno para aplicar estos principios a restauraciones simples ó múltiples y a otras fases de la odontología, e.g., operatoria, corona y puente, prótesis, ortodoncia y periodoncia. Capacitar al alumno para aplicar estos principios al tratamiento de mandíbulas de tipo normal, como así también a las de tipo anormal, atípicas y a afinidades de los dientes. Enseñar al alumno la importancia de la coordinación de las partes múltiples del sistema dental y la necesidad de tener un ordenamiento mutuamente protegido entre los dientes anteriores y los posteriores. Enseñar al alumno que los cóndilos de la mandíbula son los centros alrededor de los cuales tiene lugar el movimiento mandibular, y que todos las partes del sistema dental deben estar en armonía con los patrones de movimientos de los cóndilos. I Tlgrm: @BibliotecaMedicoOdontoTecnica AGRADECIMIENTOS Agradezco muy especialmente al Dr. Charles E. Stuart de Ventura, California, por sus esfuerzos a inspirada iniciativa en el campo de la oclusión dental. Sus enseñanzas, guía y estímulo fueron contribuciones materiales a mi esfuerzo por escribir este manual. Debo agradecer al Dr. Harvey Stallard y al Dr. B.B. Mc. Collom por sus esfuerzos pioneros para hacer que el mundo de la odontología tome conciencia de la necesidad de tratar el sistema dental como una parte bien integrada del total del cuerpo. Ellos, junto con el Dr. Stuart, nos han enseñado que la odontología es una ciencia y que debemos comprender la morfología, anatomía, histología, embriología, fisiología y patología del sistema masticatorio de manera tal que nos sea posible administrar al órgano oral la terapéutica necesaria para lograr y mantener su estado de salud. El Dr. Evertt Payne nos dio los fundamentos técnicos del sistema de adición de cera que se usa en este manual. El Dr. Peter K. Thomas, a través de sus diseños de instrumentos para encerados y de interminables horas de enseñanza, ha perfeccionado esta técnica y difundido sus conceptos por todo el mundo. Debo agradecer al Dr. William Slagle y a su equipo de la Universidad de Tennessee, cuyo tiempo y estímulo hicieron que este manual se convirtiese en realidad, para poder enseñar a los estudiantes de odontología los conceptos oclusales básicos, al Sr. John Jacobs por su ayuda en el trabajo artístico y al Dr. William Miller por su ayuda al convertir mis notas en algo gramáticamente legible. Sería negligente si no dijera que, sin la ayuda, paciencia y comprensión de mi familia y del equipo de mi oficina, este manual jamás se habría convertido en realidad. William H. McHorris, D.D.S. INDICE II INTRODUCCION A LA OCLUSION DENTAL 1 Movimiento mandibular 3 Movimiento oclusal 4 Elevaciones 4 Depresiones 9 Cúspide-fosa – Cúspide-tronera 13 Oclusión mutuamente protegida 14 SECUENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENCERADO I. Preparación de los modelos de yeso montados 17 A. Chequeando la precisión de los modelos montados B. Cortes de sierra C. Ajuste del articulador D. Tabla incisal individual E. Marcando los moldes II. CAPA DE CERA SOBRE LOS DIENTES PREPARADOS 23 III. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE 25 A. Colocación de puntas de cúspide bucales superiores 27 1. Primer premolar superior 27 2. Segundo premolar superior 28 3. Primer molar superior 28 B. Colocación de puntas de cúspide linguales superiores 29 1. Primer premolar superior 30 2. Segundo premolar superior 30 3. Primer molar superior 31 C. Colocación de puntas de cúspide bucales inferiores 32 1. Primer premolar inferior 32 2. Segundo premolar inferior 32 3. Primer molar inferior 33 D. Colocación de puntos de cúspide linguales inferiores 37 1. Primer premolar inferior 38 2. Segundo premolar inferior 38 3. Primer molar inferior 39 IV. COLOCACIÓN DE REBORDES MARGINALES 41 A. Colocación de rebordes marginales superiores 43 1. Primer premolar superior 43 bbbbbb 2. Segundo premolar superior 45 III 3. Primer molar superior 47 B. Colocación de rebordes marginales inferiores 1. Primer premolar inferior 49 2. Segundo premolar inferior 49 3. Primer molar inferior 49 V. DESARROLLANDO LOS CONTORNOS BUCALES Y LINGUALES 53 A. Contornos bucales y linguales superiores 53 1. Primer premolar superior 53 2. Segundo premolar superior 54 3. Primer molar inferior superior 54 B. Contornos bucales y linguales inferiores 56 1. Primer premolar inferior 56 2. Segundo premolar inferior 56 3. Primer molar inferior 56 VI. COLOCACIÓN DE REBORDES TRIANGULARES 59 A. Rebordes triangulares superiores 61 1. Primer premolar superior 61 2. Segundo premolar superior 61 3. Primer molar superior 63 B. Rebordes triangulares inferiores 65 1. Primer premolar inferior 66 2. Segundo premolar inferior 66 3. Primer molar inferior 67 VII. RELLENADO DE LOS HUECOS Y TALLADOS DE LOS SURCOS SUPLEMENTARIOS Y DE DESARROLLO 73 A. Rellenado superior y tallado de los surcos 73 de desarrollo. 1. Primer premolar superior 73 2. Segundo premolar superior 74 3. Primer molar superior 74 B. Rellenado superior y tallado de los surcos Suplementarios 74 C. Rebordes suplementarios 75 D. Rellenado inferior y tallado de los surcos 76 1. Primer premolar inferior 76 2. Segundo premolar inferior 76 IV 3. Primer molar inferior 76 VIII. CONTACTOS INTEROCLUSALES 76, 77, 79 Glosario 90 V VI INTRODUCCION La oclusión dental puede definirse como la posición contactante cerrada y estática de los dientes superiores e inferiores. Shaw, un antropólogo, afirmó que el área total de contacto entre dichas partes ocluyentes de los dientes no necesita exceder de cuatro milímetros cuadrados. La naturaleza ha provisto al ser humano de dientes una configuración consistente de las partes ocluyentes. También ha provisto al hombre de una compleja disposición de músculos, nervios, ligamentos y huesos con los que, al permitirle mover la mandíbula inferior, puede utilizar mejor los dientes como eficientes elementos de corte. El movimiento de la mandíbula en las posiciones requeridas, es dictado por los deslizamientos del conjunto del cóndilo y el disco contra las laderas óseas de la fosa glenoidea y la eminencia articular. Granger lo expresó de esta manera: Los movimientos de la mandíbula y la articulación de los dientes están activados por los músculos de la masticación pero son controlados por las articulaciones témporamandibulares.. El sistema neuro-muscular, responsable del movimiento mandibular, puede acomodar la postura de la mandíbula para lograr la máxima intercuspación de las superficies ocluyentes de los dientes superiores e inferiores. La máxima intercuspación deberá producirse con la debida centralización delconjunto del cóndilo y del disco dentro de su cavidad (fosa glenoidea) Este centro fisiológico o centricidad de cóndilo puede definirse como la posición de la mandíbula en que ambos cóndilos están en la parte más alta, media y posterior de la fosa glenoidea. Para que esta posición pueda ser estable, repetible y confortable, los dientes deben estar en su máxima intercuspación – su posición más cerrada. Esto ha sido definido como oclusión de relación céntrica. En otras palabras, los cóndilos están céntricamente relacionados con su fosa en la misma forma que los dientes están céntricamente relacionados entre sí. Esta armonía entre las partes del sistema mandibular está dispuesta por la naturaleza y, obviamente, requerirá menos esfuerzo y acomodamiento de los componentes neuro-musculares Cuando existe conflicto entre las posiciones de los cóndilos y de los dientes, el componente neuro- muscular debe adaptar la mayor parte de él. Esto ocasiona un esfuerzo de la musculatura y de los nervios que puede producir problemas de articulación témporomandibular (ATM) o Síndromes Neuro- musculares. Esto puede conducir al uso excesivo de aquellas partes de los dientes que son responsables de las desviaciones, desmoronamientos o debilitamiento de las estructuras que soportan los dientes en conflicto. Los dientes deben servir y ser útiles al hombre de la misma forma en que el sistema oral debe cumplir los requerimientos funcionales deseados, e.g.: masticar, tragar y hablar. La masticación de los alimentos es el primer paso de la digestión y, por consiguiente, el primer paso para que las sustancias nutritivas sean asimiladas por las células a fin de poder mantener la salud y sustentar la vida. Cuanto mejor sirvan los dientes para cortar y desmenuzar los alimentos, más fácil es para el aparato digestivo cumplir con su función. 1 Por lo tanto, es fácil deducir que, cuanto mejor organizados estén los dientes entre sí, mejor podrán desempeñarse como instrumentos de corte. cuanto mejor organizadas estén sus superficies oclusales o cortantes con el sistema que los mueve, más fácil será para dicho sistema, usarlos funcionalmente. Shaw también manifestó que las superficies oclusales de los dientes tienen un patrón de elevaciones y depresiones y que las direcciones de los rebordes y los surcos podrían ser el resultado de la capacidad de movimiento de la mandíbula. En otras palabras, las superficies oclusales de los dientes están diseñadas para trabajar en armonía con la dinámica del movimiento mandibular. Stuart confirmó las teorías de Shaw al descifrar la dinámica de los movimientos mandibulares y nos dio las determinantes de la morfología oclusal. La Odontología ha efectuado numerosos y exhaustivos intentos para comprender la oclusión. A propuesto diferentes arreglos y contornos de superficies de masticación, la mayoría de los cuales se basaron en la observación de dentaduras dañadas. Ya en 1886, G.V. Black observó la formación de facetas de desgaste que se convierten en grandes superficies oclusales planas, como una consecuencia anormal y desastrosa. Especuló con la necesidad de restaurar las cúspides de alguna forma, con el fin de prevenir ruinosos rechinamientos. No encontró ninguna forma técnica de hacerlo, reconociendo que la Odontología de esa época carecía, no sólo de conocimientos, sino también del instrumental necesario para efectuar exámenes funcionales preliminares y diagnósticos, sin embargo, puede decirse que Black comprendió que no se puede tener buena oclusión sin tener cúspides. La Odontología ha tratado infructuosamente de dar a los dientes una nueva superficie sin tener en cuenta a los cóndilos. La oclusión orgánicamente ordenada no existió ni fue comprendida hasta que los educadores reconocieron que los patrones de movimiento de los cóndilos debían ser consultados y que los dientes debían estar en armonía con esos movimientos. Cuando los dientes están subordinados a los cóndilos, tanto en estática como en relaciones de movimiento, existe una oclusión más armoniosa. Este es el ordenamiento oclusal encontrado en la mayoría de las buenas dentaduras, no importa la edad, dado que requiere menor adaptación neuro-muscular y menor esfuerzo del sistema mandibular como conjunto. La Odontología se dedicó siempre a buscar la oclusión ideal para el hombre, sólo para volver a la receta original de la naturaleza. Ahora se reconoce que los patrones de las superficies oclusales de los dientes no son más que las resultantes de los patrones del movimiento mandibular. De allí surge la necesidad de una clara compresión de la morfología oclusal y de la dinámica del movimiento mandibular. Movimiento mandibular: 2 La rotación es el movimiento más simple y repetible de la mandíbula. Dicho movimiento tiene lugar alrededor de un imaginario eje transversal (horizontal). Este eje es también llamado eje de bisagra dado que, acciones de apertura y cierre simples, pueden producirse sin que el cóndilo salga de su posición terminal o de cierre. El eje es constante al cóndilo y, naturalmente, existirá en cualquier posición condilar. Sin embargo, la única posición repetible en la que el eje puede ser fácilmente visualizado y marcado sobre la piel como futuro punto de referencia, es cuando el cóndilo está en su posición terminal o de cierre. La mandíbula puede, también, efectuar un movimiento de desplazamiento o de mordida lateral . Los cóndilos están conectados entre sí por la relativamente rígida mandíbula y, al movimiento de un cóndilo, corresponde un movimiento del otro. Dichos movimientos no son bilateralmente iguales, excepto cuando ambos cóndilos hacen un movimiento simultáneo de deslizamiento hacia delante (protrusión), como cuando se muerde o se corta con los dientes de adelante. La mandíbula puede hacer un movimiento lateral. Este movimiento es llamado “side shift” o de movimiento de Bennett. Cuando compromete a ambos cóndilos y se realiza a través, este recorrido lateral se llama transtrusión , de trans (a través), trusión (movimiento). Aunque ambos cóndilos están haciendo un movimiento de tipo side shift o transtrusión, el cóndilo de masticación o de trabajo lateral es llamado látero – trusión y siempre está relacionado con el cóndilo de trabajo. Al mismo tiempo que uno de los cóndilos se está moviendo lateralmente, el otro tiene que estar moviéndose medialmente o hacia la línea media. Este movimiento medial es llamado medio – trusión y se relaciona siempre con el cóndilo de no-trabajo. Debido a la configuración anatómica de la fosa glenoidea y a los ligamentos capsulares que revisten el comportamiento de la ATM, el cóndilo de no-trabajo (medio – trusión) tendrá también un movimiento hacia abajo y hacia delante, asociado con su movimiento medial. Esto permite que la mandíbula se abra suficientemente con el propósito funcional de colocar las dientes inferiores en relación correcta con los dientes superiores del lado opuesto o lado de trabajo, antes que se inicie la acción de cierre o masticación. Un movimiento o posición de la mandíbula entre látero – trusión y protrusión, es conocido como látero – protrusión . A veces se usan otros términos para describir las posibilidades de movimiento del cóndilo de trabajo. Este debe moverse siempre lateralmente para lograr las posiciones de masticación pero, al mismo tiempo, puede ir hacia abajo (latero – detrusión) , o hacia afuera y hacia arriba (látero – surtrusión ) o hacia fuera y hacia atrás(látero-retrusión), o hacia fuera y hacia delante (látero-protrusión). El cóndilo y la mandíbula, que son solidarios, tienen ambos las mismas posibilidades de movimiento, y pueden realizar combinaciones de esos movimientos, e.g., afuera, arriba y atrás (látero-sur-retrusión). Todos los movimientos de la mandíbula son posibles porque los cóndilos tienen muchas combinaciones de rotación y deslizamiento. Estos movimientos pueden ser grabados en un grabador de movimiento mandibular y transferidos a un articulador totalmente ajustable. Dicho articulador aceptará fácilmente las 3 posibilidades mandibulares y, una vez programado, puede duplicar los movimientos mandibulares del paciente. Esto lo convierte en un importante elementos de diagnóstico. Morfología oclusal: Las partes coronarias de los dientes y, particularmente la superficie oclusal, están compuestas por elevaciones y depresiones . Ellas constituyen los elementos de oclusión. Las elevaciones de importancia son: 1. Puntas de cúspide. 2. Rebordes marginales. 3. Rebordes centrales. 4. Rebordes triangulares. 5. Rebordes suplementarios. Las depresiones de importancia son: 1. Fosas. 2. Surcos de desarrollo. 3. Surcos suplementarios. Estos son los elementos que permiten que los dientes sirvan como unidades funcionales por lo que deben ser considerados en detalle. Elevaciones (figura1) 1. Puntas de cúspide Son la primera parte de los dientes en formarse y la primera parte que aparece a través de las encías. - Son la elevación más alta de la superficie oclusal. - Las puntas de cúspide de los dientes posteriores no deben tocar jamás otra cosa que los alimentos, las mejillas y la lengua. 2. Rebordes marginales - Son el perímetro más alto de la superficie oclusal y corren hacia mesial y distal desde cada punta de cúspide. ELEMENTOS OCLUSALES 4 Reborde Marginal Transverso Rebordes triangulares Azul Rebordes suplementarios Amarillo Rebordes centrales Verde Rebordes Marginales Naranja Puntas de cúspide Rojo FIGURA 1 - Cuando llegan a los contornos mesiales y distales de los dientes naturales, a veces disminuyen en altura pero, en nuestros procedimientos con cera, podemos tratar de mantenerlos un poco más altos. Esto se logra aproximándoles más a sus oponentes de mayor importancia durante la masticación. - Sirven como topes oclusales. 5 Tlgrm: @BibliotecaMedicoOdontoTecnica - Unen las partes bucales y las linguales de los dientes posteriores por medio de los rebordes marginales transversos. 3. Rebordes centrales - Son la mayor convexidad de la superficie bucal y lingual de cada unidad cúspidea. - Corren desde cada punta de cúspide hasta la unión cemento-esmalte (CEJ). - Sirven como topos oclusales. 4. Rebordes triangulares - Por su altura son la tercera elevación de la superficie oclusal. - Actúan como elementos de corte en la masticación. - Sirvan como topes oclusales. - Corren transversal u oblicuamente desde cada punta de cúspide, hasta terminar en una fosa o en el surco central de desarrollo. - Son de forma triangular con base en la parte central de la superficie oclusal y vértice en la punta de cúspide. 5. Rebordes suplementarios - Por su altura son la siguiente elevación de la superficie oclusal. - son los rebordes que usualmente se encuentran entre los surcos de desarrollo y los suplementarios. - Actúan como elementos cortantes en la masticación. - A veces sirven como topes oclusales. Usando la punta de cúspide como su vértice, estas elevaciones convergen para formar una pirámide redondeada de estructura dental. Esta se conoce como unidad básica de cúspide. La cúspide tiene una sola unidad de cúspide. Cada diente posterior tiene dos o más unidades de cúspide. Un premolar (bicúspide) tiene dos unidades de cúspide. Los tricúspides, tales como algunos premolares inferiores y algunos segundos y terceros molares superiores, tienen tres unidades de cúspide. Los dientes cuadri-cúspides, tales como los primeros molares superiores, tienen cuatro unidades de cúspide, etc.. Para simplificar, la palabra “cúspide” se usa para denominar la unidad de cúspide. Hay dos tipos básicos de cúspides. Aquellos que se estampan dentro de una fosa de un diente opuesto, son conocidos como cúspides estampadoras. Las cúspides linguales de los dientes superiores y las cúspides vestibulares o bucales de los dientes inferiores son las cúspides estampadoras posteriores. Las cúspides bucales superiores, durante la masticación, pasan muy cerca de las superficies de las cúspides estampadoras oponentes para desgarrar o cortar los alimentos. La acción cercenante de estas cúspides hace que se las clasifique como las cúspides de corte de los dientes posteriores. (Fig. 2) 6 Reiterando: Cúspides estampadoras = cúspides linguales superiores , cúspides bucales inferiores. Cúspide de corte = cúspides bucales superiores , cúspides linguales inferiores . SUPERIOR DE ESTAM- CORTE DORA BUCAL LINGUAL ESTAM- DE PADORA CORTE INFERIOR Figura 2. 7 Surcos de Desarrollo Azul Surcos suplementarios Naranja Figura 3 Depresiones (Figura 3) 6. Fosas - Son las depresiones más profunda de la superficie oclusal. - Pueden recibir las cúspides estampadoras opuestas en el cierre en céntrica. (Esta relación da origen al término usando en oclusión “relación cúspide - fosa”. - Nunca contactan las partes de las cúspides estampadoras opuestas dado que las elevaciones que rodean la fosa proveerán los topes oclusales para impedir que la punta de cúspide opuesta se hunda en la profundidad de la fosa. - Los dientes bicúspides (dos cúspides) tienen dos fosas, una mesial y otra distal, mientras que los tricúspides (tres fosas) cuadri-cúspides (cuatro fosas) y otros dientes posteriores tienen, 8 Tlgrm: @BibliotecaMedicoOdontoTecnica además, una fosa central. La depresión de la fosa central debe estar lo más cerca posible del eje largo del diente. Los contactos de la cúspide estampadora alrededor de esta fosa tienden a mantener las fuerzas sobre el eje largo del diente. 7. Surcos de desarrollo - Forman las líneas de sutura entre los lóbulos mayores del diente y se extienden hacia y a través de los rebordes marginales, asegurando la separación de dichos lóbulos. - Siempre se encuentran entre las unidades de cúspide. - Tienen fondos agudos y se originan en la fosa. - Corren desde la fosa mesial a la fosa distal de cada diente posterior. A La profunda sutura que se extiende entre las unidades de cúspide bucales y las linguales es llamada surco de desarrollo central (divisorio) B.- Las que se extienden hacia el lado bucal entre dos cúspides bucales, son llamadas divisorias de desarrollo. C Las que se extienden hacia el lado lingual entre dos cúspides linguales son llamadas divisorias de desarrollo linguales. Los que corren en dirección transversal pueden servir como surcos de trabajo. Los que corren en dirección oblicua pueden servir como surcos de no-trabajo. Los que son surcos de desarrollo centrales, proveen un pasaje o camino para las cúspides estampadoras posteriores en excursiones protrusivas. 8. Surcos suplementarios - Se originan en los surcos de desarrollo. - Se encuentran en la unión de los lóbulos menores de los dientes. - Se encuentran sobre mesial y distal de cada reborde triangular, aumentando, por consiguiente, la agudeza de los mismos. - Al usar el surco central de desarrollo como base , aparecen formando una “U” o “V” alrededor de cada reborde triangular. - Proveen pasajes o caminos para que las cúspides no choquen en las excursiones. - Tienen fondos redondeados. 9 - Se vuelven menos profundos a medida que se alejan de lossurcos de desarrollo y se desvanecen al aproximarse a los rebordes marginales. - RESUMEN Las superficies oclusales de los dientes están compuestas por elevaciones y depresiones (macizos y huecos). Las elevaciones son las que detienen el cierre de la mandíbula cuando ésta se relaciona céntricamente con el maxilar superior. Las elevaciones son las que proveen los filos cortantes que efectúan el trabajo. Los surcos permiten a las elevaciones funcionar sin chocar o rozarse entre sí. Los pasajes con que los surcos proveen a las elevaciones son adaptaciones esquemáticas que brinda la naturaleza para preservar un mecanismo de corte tan primorosamente tallado. Es así que, por medio de los elementos de los dientes podemos dar organización, función, estabilidad y belleza a la dentadura. 10 NOTAS 11 Cúspide-fosa (diente a diente) Figura 4 Cúspide Tronera (diente a dos dientes) Figura 5 12 Tlgrm: @BibliotecaMedicoOdontoTecnica CÚSPIDE-FOSA - CÚSPIDE-TRONERA El hombre está dotado de dos tipos básicos de ordenamientos dentales. Ellos se encuentran en todos los tipos de relaciones de mandíbula, tales como Clase I, Clase II, Clase III o cualquier combinación de éstas. El ordenamiento cúspide-fosa, o diente-a-diente, se encuentra cuando un diente tiene un solo oponente. Su cúspide o cúspides estampadoras ocluyen solamente con la fosa o fosas de su oponente. A la inversa, su fosa o fosas pueden recibir la cúspide o cúspides de ese oponente (Fig. 4) El ordenamiento cúspide-tronera, o diente-a- dos dientes, se encuentra cuando un diente tiene dos oponentes. En los premolares, la cúspide estampadora ocluirá en la tronera entre sus oponentes. En los molares, una cúspide estampadora puede ocluir en la tronera entre sus oponentes, mientras que la otra cúspide estampadora o cúspides estampadoras ocluyen en la fosa o fosas de dichos oponentes. (Fig. 5) La posibilidad de que los dientes anteriores, así como los posteriores, puedan tener un ordenamiento diente-a-diente o diente-a-dos dientes, depende del ancho mesio-dental. En cualquiera de los ordenamientos, los dientes deben poder cerrarse en céntrica y los dientes anteriores deben tener correcta coincidencia horizontal y vertical que les permita discluir los dientes posteriores en movimientos excéntricos. No importa dónde las cúspides estampadoras ocluyen en céntrica, deben poder discluir dentro de un hueco. Un hueco ser un surco de desarrollo o uno suplementario o puede ser una tronera. Buenas oclusiones con buenas disclusiones, pueden encontrarse en el ser humano en cualquiera de las dos relaciones interoclusales. La forma ideal es el ordenamiento cúspide-fosa, diente-a-diente, dado que tiene algunas ventajas de importancia sobre el ordenamiento cúspide-tronera. (1) Las fuerzas son dirigidas directamente sobre el eje largo de los dientes. (2) Hay mayor estabilidad para todo el arco de los dientes y menos tendencia al movimiento dental. (3) Hay menos posibilidad de empaquetamiento de alimentos entre las troneras. En este manual dedicaremos nuestro tiempo al aprendizaje del ordenamiento cúspido-fosa, diente-a-diente. Una vez comprendida, esta oclusión pueden ser fácilmente aplicada a cualquier forma u ordenamiento de dientes. OCLUSION MUTUAMENTE PROTEGIDA 13 Las funciones coordinadas de los componentes condilares y los dientes anteriores son la llave para la preservación de los dientes posteriores. Los dientes posteriores, debido a sus complejidades anatómicas, han insumido gran parte del tiempo dedicado a la enseñanza y al aprendizaje de los conceptos oclusales. Aprender la importancia de la altura de sus cúspides, de la profundidad de sus fosas, de sus partes anatómicas y de la dirección de sus surcos cuando se relacionan al movimiento mandibular, es un esfuerzo que insume largo tiempo. Sin embargo la integridad de sus partes es de significativa importancia para el sistema mandibular si se quiere que éste se conserve útil. La oclusión de los dientes posteriores es esencial para detener el cierre de la mandíbula, anulando el contacto severo de los dientes anteriores. El ordenamiento de las elevaciones y depresiones posteriores es lo que les permite pasar tan cerca unas de otras durante la masticación. Sin embargo, si dichas partes chocan, se abrasionarán entre sí. La masticación de alimentos abrasivos puede intensificar un poco el desgaste, pero la mayor parte del mismo se debe al excesivo frotamiento de los dientes, con gran esfuerzo muscular, durante el sueño (bruxismo, rechinar nocturno). No importa cuándo se produce el desgaste; si no se permite que los dientes posteriores choquen, no se producirá un desgaste significativo de sus partes. La naturaleza ha provisto a la mandíbula de cóndilos en su parte posterior y de dientes anteriores inferiores en el frente, los cuales sirven para separar los dientes posteriores. Cuando la mandíbula se mueve en cualquier dirección alejada de relación céntrica, estas estructuras de apoyo sólo necesitan hacer un movimiento vertical suficiente para que los dientes posteriores se separen. Las rampas de deslizamiento vertical de separación son la eminencia articular y la superficie lingual de los dientes frontales superiores. El esfuerzo de los cóndilos y de los dientes frontales produce la desoclusión (disclusión) de los dientes posteriores. Esto ha sido definido como desoclusión condilar y de los dientes anteriores. Dado que el cóndilo y los dientes frontales inferiores están unidos a la mandíbula, es deseable que haya armonía en sus esfuerzos disclusivos. Cuanto más armoniosos sean éstos, más suavemente se moverá la mandíbula a través de sus posiciones discursivas. La semejanza entre los ángulos, contornos y rutas de deslizamiento entre estas dos estructuras conduce al movimiento fisiológico mandibular fácil. (1) (1) Abruptas rutas de deslizamiento en la eminencia, permiten abruptas rutas de deslizamiento en los dientes frontales. (2) (2) Poco profundas rutas de deslizamiento en la eminencia, requieren poco profundas rutas de deslizamiento en los dientes frontales. Cuando existe conflicto entre los componentes condilares y los componentes de los dientes, se debe buscar satisfacer a los cóndilos. 14 Los dientes de adelante pueden subordinarse a los cóndilos moviéndolos ortodóncicamente, cambiando sus formas por medio de desgaste selectivo o cambiando sus ángulos, contornos y rutas de deslizamientos por medio de restauraciones. En resumen, una buen oclusión de los dientes posteriores en cierre céntrico, asegura sostén a los componentes condilares y protección a los componentes de los dientes anteriores asegura protección a los dientes posteriores en todas las posiciones excéntricas. Este ordenamiento de protección mutua permitirá que el sistema mandibular funcione sin conflicto entre sus partes y sea útil al hombre por largo tiempo. 15 NOTAS 16 SECUENCIA DE LOS PROCEDIMIENTOS DE ENCERADO I. PREPARACIÓN DE LOS MODELOS DE YESO MONTADOS II. CAPA DE CERA SOBRE LOS DIENTES PREPARADOS III. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE IV. COLOCACIÓN DE LOS REBORDES MARGINALES V. FORMACIÓN DE LOS CONTORNOS BUCALES Y LINGUALES VI. COLOCACIÓN DE LOS REBORDES TRIANGULARES VII. RELLENADO DE LOS HUECOS Y TALLADO DE SURCOS DE DESARROLLO Y SUPLEMENTARIOS VIII. CONTACTOS INTEROCLUSALES. 17 I. PREPARACION DE LOS MODELOS DE YESO MONTADOS A. Comprobar la precisión de los modelos montados. B. Cortes de sierra. C. Programación del articulador. D. Individualizar la tabla incisal. E. Marcado de los modelos. II. COLOCACIÓN DE UNA CAPA DE CERA SOBRE LOS DIENTES PREPARADOS III. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE A. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE BUCALES SUPERIORES1. Primer premolar superior 2. segundo premolar superior 3. Primer molar superior B. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE LINGUALES SUPERIORES 1. Primer premolar superior 2. Segundo premolar superior 3. Primer molar superior C. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE BUCALES INFERIORES 1. Primer premolar inferior 2. Segundo premolar inferior 3. Primer molar inferior D. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE LINGUALES INFERIORES 1. Primer premolar inferior 2. Segundo premolar inferior 3. Primer molar inferior 18 IV. COLOCACIÓN DE LOS REBORDES MARGINALES A. Colocación de los rebordes marginales superiores 1. Primer premolar superior 2. Segundo premolar superior 3. Primer molar superior B. Colocación de los rebordes marginales inferiores 1. Primer premolar inferior 2. Segundo premolar inferior 3. Primer molar inferior V. FORMANDO LOS CONTORNOS BUCALES Y LINGUALES A. Contornos bucales y linguales superiores 1. Primer premolar superior 2. Segundo premolar superior 3. Primer molar superior B. Contornos bucales y linguales inferiores 1. Primer premolar inferior 2. Segundo premolar inferior 3. Primer molar inferior VI. COLOCACIÓN DE LOS REBORDES TRIANGULARES A. Rebordes triangulares superiores 1. Primer premolar superior 2. Segundo premolar superior 3. Primer molar superior 19 B. Rebordes triangulares inferiores 1. Primer premolar inferior 2. Primer premolar inferior 3. Primer molar inferior VII. RELLENADO DE LOS HUECOS Y TALLADO DE LOS SURCOS DE DESARROLLO Y SUPLEMENTARIOS A. Rellenado superior y tallado de los surcos de desarrollo 1. Primer premolar superior 2. Segundo premolar superior 3. Primer molar superior B. Rellenado superior y tallado de los surcos suplementarios C. Rebordes suplementarios D. Rellenado inferior y tallado de los surcos 1. Primer premolar inferior 2. Segundo premolar inferior 3. Primer molar inferior V III. CONTACTOS INTEROCLUSALES 20 I. PREPARACIÓN DE LOS MODELOS DE YESO MONTADOS A. Chequear la precisión del montaje de los modelos preparados. B. Cortes de sierra (disecar la papila interdental mesial y distal de todos los dientes preparados). (Figuras U-1, L-1) C.Lubricación de los dados (opcional) D. Ajuste de instrumental (programación condilar = 30 grados) (side shift, ángulo de Bennett = 15 grados) E. Chequear la disclusión anterior F. Construir una tabla incisal individual para mantener y proteger la disclusión anterior durante el procedimiento de encerado. Figura U* 1 Figura L-1 *U = Muestra un ejemplo de dientes superiores L = Muestra un ejemplo de dientes inferiores. 21 G. Marcar la convexidad del reborde central sobre todos los dientes superiores e inferiores, desde la punta de cúspide hasta la línea cervical. (Figura U-2) H. Marcar el bisel periférico sobre los dientes preparados. (Figura U-3) Marcado los rebordes centrales Figura U-2 Marcado las líneas finales biseladas Figura U-3 22 II. CAPA DE CERA SOBRE LOS DIENTES PREPARADOS (Figuras U-4, L-2) A. Rellenar las tronera interproximales hasta una altura ligeramente superior a la del piso pulpar de los dientes preparados B. Una delgada capa de cera debe cubrir los dientes preparados hasta la línea final sobre las superficies bucales y linguales. Capa de cera sobre los dientes preparados Figura U-4 Capa de cera sobre los dientes inferiores Figura L-2 23 NOTAS III CUSP TIP PLACEMENT (Red Wax). 24 OBSERVACIONES. Ya que las cúspides son la elevación más alta de los dientes, es imporante utilizar ciertas pautas para obtener una altura satisfactoria . Debemos hacer notar que la posición de la cúspide es más importante que la altura de la cúspide, ya que la posición apropiada de la cúspide nos permite conseguir la altura correcta de ésta. El resto de la superficie oclusal se desarrollará desde estas puntas de las cúspides. Ellas son los puntos de inicio y deben ser posicionadas apropiadamente con respecto a los dientes antagonistas durante las relaciones estáticas como en las de movimientos. Debemos esforzarnos para obtener un milimetro de libertad en las puntas de las cúspides oponentes en las relaciones estáticas así como en las de movimiento cuando los dientes delanteros están en el tercer estadio de la desoclusión (punta con punta), debemos tener aproximadamente un espacio de dos milimetros entre todas las puntas de las cúspides posteriores y los dientes antagonistas. Después de que cada punta de cúspide esté posicionada al articulador debe cerrarse para ocluir los modelos en céntrica, para comprobar la libertad y posición de la punta de la cúspide hacia el antagonista. Después que la cúspide de corte esté posicionada (cúspides bucales de las piezas superiores y linguales de las piezas inferiores), debemos mover el articulador hacia la posición de trabajo y las excursiones de trabajo protusiva y latero-protrusiva solamente, ya que las cúspides de corte no están involucradas en las excursiones de no trabajo. Después de la colocación de las cúspides estampadoras (cúspide lingual de las piezas superiores y cúspide bucal de las piezas inferiores), debemos mover el articulador a través de todas las excursiones, para que las cúspides estampadoras se relacionen con las superficies antagonistas en todas las posiciones mandibulares. 25 Técnica de colocación de cúspides Figura U-5 Cúspides bucales superiores Figura U-6 A. COLOCACION DE PUNTAS DE CÚSPIDE BUCALES SUPERIORES (CÚSPIDES DE CORTE) (Figuras U-5, U-6) Observando el método desde una vista sagital, la punta de cúspide del canino superior las puntas de cúspide del primer premolar superior, del segundo premolar superior y 26 ambas puntas de cúspide bucales del primer molar superior deben descansar sobre una línea relativamente recta. Las cúspides bucales del segundo molar superior deben curvarse gradualmente desde esta línea hacia arriba. Esto proporciona una línea que sirve de base para la determinación de la altura cúspidea. Cada punta de cúspide bucal superior debe ser colocada distalmente de la cúspide estampadora antagonista correspondiente, para que dicha cúspide del diente inferior pase mesial a ella en excursiones de trabajo. Cada punta de cúspide bucal superior se coloca lo bastante lejos bucalmente como para mantener 1 mm. de separación durante las excursiones de trabajo. 1. Primer molar superior Colocar la punta de cúspide bucal del primer premolar superior. - Lo bastante alejada distalmente como para que la punta de cúspide bucal del primer premolar inferior pase mesial a ella en excursiones de trabajo. - Lo bastante alejada bucalmente como para mantener, al menos, 1 mm. de separación desde la punta de cúspide bucal inferior en excursiones de trabajo. - Aproximadamente del mismo largo que la punta de cúspide del canino superior pero sin excederla. 2. Segundo premolar superior Colocar la punta de cúspide bucal del segundo premolar superior usando las mismas líneas de guía usadas para el primer premolar. 3. Primer molar superior Colocar la punta de cúspide mesio-bucal del primer molar superior 27 - lo bastante lejos distalmente de modo tal que la punta de cúspide mesio-bucal del primer molar inferior pase mesial a ella en excursiones de trabajo. - lo bastante lejos mesialmente de modo que la punta de cúspide medio-bucal del primer molar inferior paso distal a ella durante excursiones de trabajo. - lo bastante lejos bucalmente como para mantener, por lo menos 1 mm. de separación en excursiones de trabajo. - su longitud debe completar una línea recta con la punta de la cúspide del canino y las puntas de cúspide bucales del primer y segundo premolares. Colocar la punta de cúspide disto-bucal del primer molar superior: - lo bastante lejos distalmente de modo que la punta de cúspide medio-bucaldel primer molar inferior pase distal a ella en excursiones de trabajo. - lo bastante lejos mesialmente de modo tal que la punta de cúspide disto-bucal del primer molar inferior pase distal a ella en excursiones de trabajo. - lo bastante lejos bucalmente como para mantener, por lo menos, 1 mm. de separación en excursiones de trabajo. - su longitud debe completar una línea relativamente recta con la punta de cúspide del canino y las cúspides de los premolares y molar colocadas hasta ahora. 28 B. COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE LINGUALES SUPERIORES (CÚSPIDES ESTAMPADORAS) Si todas las puntas de cúspide bucales superiores han sido correctamente colocadas (buco-lingualmente y mesio-distalmente y tienen la longitud correcta), ahora podemos tener una línea base de referencia para la colocación de las puntas de cúspide linguales superiores. Una referencia útil será observar el modelo superior desde una vista sagital, observando a través de la arcada (Fig. U-7). El modelo debe ser dado vuelta y se colocará la cera sobre el primer premolar superior para que resulte alineado con el segundo premolar del lado opuesto (a través del arco). La longitud y posición mesio-distal de la punta de cúspide lingual del primer premolar superior puede establecerse por la posición de la punta de cúspide bucal del primer premolar superior. Si observamos cuando se cubre con cera el segundo premolar, vemos que éste se alínea visualmente con el primer molar a través del arco (e.g., un diente distal). Se observa que el primer molar está alineado con el segundo molar, a través del arco. Si estuviéramos encerando el segundo molar lo alinearíamos con la posición del tercer molar a través del arco. Plano horizontal de referencia para colocación de puntas de cúspide superiores Figura U- 7 1. Primer premolar superior (Figura U-8) 29 Colocar la punta de cúspide lingual del primer premolar superior Vista sagital Mesial a la punta de cúspide bucal y ligeramente más corta (vista hacia el segundo premolar opuesto) Vista durante el cierre en céntrica Suspendida directamente sobre la fosa distal del primer premolar inferior con 1 mm. de separación ahora se debe mover el articulador a través de todas las excursiones. Se debe mantener 1 mm. de separación entre las puntas de cúspide y los dientes opuestos en céntrica, como así también en todas las excursiones. Tener en cuenta la presencia y dirección de los surcos naturales del premolar inferior a través de los cuales esta cúspide estampadora sale de la fosa cuando la mandíbula, o modelo, es movida lateral y protrusivamente. Tener en cuenta que los surcos de trabajo tienen dirección transversal y los de no-trabajo, dirección oblicua. Los surcos de desarrollo centrales dan separación a las cúspides estampadoras en los movimientos protrusivos. 2. 2. Segundo premolar superior Colocar la punta de cúspide lingual del segundo premolar superior Visita sagital Directamente en línea con su punta de cúspide bucal y con la misma longitud (observada hacia el primer molar opuesto). Vista lingual de las cúspides linguales superiores Figura U-8. 30 Vista durante el cierre en céntrica En la fosa central o en la fosa distal del segundo premolar inferior; debe suspenderse directamente sobre la fosa elegida con 1mm. de separación. Mover el articulador chequeando que haya 1 mm. de superación en todas las excursiones. Tener en cuenta la presencia y dirección de los surcos cuando esta punta de cúspide deja su fosa. 3. Primer molar superior a. Colocar la punta de cúspide mesio-lingual del primer molar superior. Vista sagital A mitad de camino entre las dos puntas de cúspide bucales y ligeramente más larga que ellas (observadas hacia el segundo molar del otro lado de la arcada). Vista durante el cierre en céntrica Suspendida directamente sobre la fosa central del primer molar inferior con 1 mm. de separación. Mover el articulador y chequear que haya 1 mm. de separación en todas las excursiones. Tener en cuenta la presencia y dirección de los surcos cuando esta cúspide sale de su fosa. b. Colocar la punta de cúspide disto-lingual del primer molar superior Vista sagital Ligeramente distal a la punta de cúspide disto-bucal y ligeramente más larga que ella (observada hacia el segundo molar del otro lado de la arcada). Vista durante el cierre en céntrica Suspendida directamente sobre la fosa distal del primer molar inferior con 1 mm. de separación. Mover el articulador y chequear que haya 1 mm. de separación en todas las excursiones. Tener en cuenta la presencia y dirección de los surcos cuando esta cúspide deja su fosa. Después que todas las cúspides superiores han sido colocadas, se las debe chequear nuevamente para asegurarse de que, en cierre céntrico, como también a través de todas las excursiones, su aproximación máxima a los dientes opuestos es, aproximadamente, de 1 mm. espolvorear la cera con polvo para encerados. Cerrar el articulador en céntrica y luego moverlo a través de todas las excursiones. Cualquier contacto sobre la cera debe ser ajustado para asegurar la separación adecuada. 31 Nota: No pasar a la siguiente etapa de encerado hasta que la colocación de la cúspide superior sea correcta. C.Colocación de la punta de cúspide bucal inferior (Estampadora) (Fig. L-3) 1. Primer premolar inferior Colocar la punta de cúspide bucal del primer premolar inferior. Vista sagital Lo bastante lejos distalmente como para estar a 1mm. del reborde marginal transverso mesial del primer premolar superior. Vista durante el cierre en céntrica Proyectándose hacia arriba hasta 1 mm. de la fosa mesial del primer premolar superior. Mover el articulador a través de todas las excursión. Debe pasar mesial a la punta de cúspide bucal del primer premolar superior durante las excursiones de trabajo. Tener en cuenta la presencia y dirección de los surcos cuando ésta cúspide deja su fosa. 2. Segundo premolar inferior Vista sagital y vista durante el cierre en céntrica Seguir las mismas líneas de guía que se usaron al colocar la punta de cúspide bucal del primer premolar inferior. Mover el articulador a través de todas las excursiones. Colocación de puntas de cúspide bucales inferiores probando en lado de trabajo Figura L-3 3. Primer molar inferior 32 a. Cúspide mesio-bucal Colocar la punta de cúspide mesio-bucal del primer molar inferior. Vista sagital Lo bastante lejos distalmente como para superar el reborde marginal transverso mesial del primer molar superior (1 mm. de separación). Lo bastante lejos mesialmente como para superar el reborde triangular de la cúspide mesio-bucal del primer molar superior (1 mm. de separación). Vista durante el cierre en céntrica Proyectándose hacia arriba hasta 1mm. de la profundidad de la fosa mesial del primer molar superior. Mover el articulador para asegurar 1mm. de separación a través de todas las excursiones. Debe pasar mesial a la punta de cúspide mesio-bucal del primer molar superior en excursiones de trabajo. b.- Cúspide Bucal. colocar la punta de cúspide medio-bucal del primer molar inferior. Vista Sagital Lo bastante lejos distalmente como para superar el reborde triangular de la cúspide mesio-bucal del primermolar superior (1 mm de separación) Lo bastante lejos mesialmente como para superar el reborde triangular de la cúspide disto-bucal del primer molar superior (1 mm de separación). Vista durante el cierre en céntrica. Proyectándose hacia arriba hasta 1 mm. , de la profundidad de la fosa central del primer molar superior. Mover el articulador a travésde todas las excursiones. En excursión de trabajo debe pasar a través del surco bucal de desarrollo que separa las cúspides bucales del primer molar superior. c. Cúspide disto-bucal Colocar la punta de cúspide disto-bucal del primer molar inferior. Vista Sagital Lo bastante lejos distalmente como para superar el reborde triangular de la cúspide disto-bucal del primer molar superior (1 mm. De separación), 33 lo bastante lejos mesialmente como para superar el reborde marginal transverso distal del primer molar superior. Vista durante el cierre en céntrica. Proyectándose hacia arriba hasta 1 mm. De la profundidad de la fosa distal del primer molar superior. Mover el articulador para asegurar 1 mm. De separación a través de todas las excursiones. NOTAS 34 35 Referencias en el plano horizontal para la colocación de puntas de cúspide linguales inferiores Figura L- 4 Vista sagital Referencias en el plano horizontal para la colocación de puntas de cúspide linguales inferiores Figura L-5 36 D.COLOCACIÓN DE PUNTAS DE CÚSPIDE LINGUALES INFERIORES (Figuras L-4, L-5, L-6) Antes de colocar las cúspides linguales de los dientes inferiores, debemos recordar que son siempre más cortas que las cúspides bucales inferiores. Aunque la cúspide lingual del primer premolar inferior en dientes naturales es, a menudo, una cúspide muy corta y mal desarrollada, en nuestros procedimientos de encerado nos tomaremos la libertad de alargarla un tanto. Esto se hace para lograr mayor estabilidad oclusal al obtener un contacto adicional. Del mismo, al aumentar su altura, se consigue mayor proximidad a la cúspide estampadora opuesta en excursiones de trabajo, aumentando, por consiguiente, su eficiencia de corte. Figura L-6 1. Primer premolar inferior Colocar la punta de cúspide lingual del primer premolar inferior 37 Vista sagital Directamente en línea con, y más corta que la cúspide bucal. Vista durante el cierre en céntrica Mesial a la cúspide lingual del primer premolar superior de modo que permanezca mesial a ella en excursiones de trabajo y con, por lo menos, 1 mm. de separación. Mover el articulador a través de excursiones de trabajo, protrusivas y látero- protrusivas Antes de colocar las cúspides linguales del segundo premolar inferior, es necesario discutir las opciones posibles. Este diente puede ser encerado como diente bicúspide o tricúspide. Si su contorno lingual es redondeado, tratarlo como bicúspide, colocando una sola cúspide lingual y siguiendo los mismos procedimientos de encerado usados en el primer premolar inferior. Si el contorno lingual es cuadrado, tratarlo como tricúspide, colocando dos cúspides linguales. Como diente tricúspide, tenemos todavía otra opción en cuanto a cuál fosa, central o distal, preferimos como fosa funcional para la cúspide lingual del segundo premolar superior. Como nosotros usaremos dos cúspides linguales en ese ejercicio (tricúspide), explicaremos también ambas posibilidades de elección de la fosa funcional 2. Segundo premolar inferior a. Cúspide mesio-lingual Colocar la punta de cúspide mesio-lingual del segundo premolar inferior. Vista sagital Mesial a la punta de cúspide bucal y más corta que ella. Vista durante el cierre en céntrica (desde lingual) Lo bastante lejos mesialmente como para permitir que la cúspide lingual del segundo premolar superior permanezca distal a ella en excursiones de trabajo. b. Cúspide disto-lingual Colocar la punta de cúspide disto-lingual del segundo premolar inferior. Vista sagital En línea con, y más corta que la cúspide bucal si la fosa distal va a ser fosa funcional. Si la fosa central va a ser la fosa funcional, la punta de cúspide deberá colocarse distal a la punta de cúspide bucal y más corta que ella. Vista durante el cierre en céntrica (desde lingual) 38 Lo bastante lejos mesialmente como para permitir que la cúspide lingual del segundo premolar superior permanezca distal a ella durante las excursiones de trabajo, si la fosa distal va a ser la fosa funcional, Si la fosa central es la que va a ser la fosa funcional, la cúspide debe ser colocada lo bastante lejos distalmente como para permitir que la cúspide lingual del segundo premolar superior permanezca mesial a ella durante las excursiones de trabajo. Mover el articulador a través de excursiones de trabajo, protrusivas y látero- protrusivas. 3. Primer molar inferior a. Cúspide mesio-lingual Colocar la punta de cúspide mesio-lingual del primer molar inferior. Vista sagital Levemente hacia distal, y más corta que la cúspide mesio-bucal. Vista durante el cierre céntrica Lo bastante lejos hacia mesial como para permitir que la cúspide mesio-lingual del primer molar superior permanezca distal a ella durante las excursiones de trabajo. b. Cúspide disto-lingual Colocar la punta de cúspide disto-lingual del primer molar inferior. Vista sagital Ligeramente hacia mesial de la cúspide disto-bucal (no confundir con la cúspide medio-bucal) y más corta que las cúspides bucales. Vista durante el cierre en céntrica Lo bastante lejos hacia distal como para permitir que la cúspide mesio-lingual del primer molar superior permanezca mesial a ella durante las excursiones de trabajo. Lo bastante lejos hacia mesial como para permitir que la cúspide disto-lingual del primer molar superior permanezca distal a ella durante excursiones de trabajo. Mover el articulador a través de excursiones de trabajo, protrusivas y látero- protrusivas. Después que todas las cúspides inferiores han sido colocadas, deben ser chequeadas nuevamente para asegurarse de que, durante el cierre en céntrica, como así también en todas las excursiones, hay un mínimo de 1 mm. de separación entre las puntas de cúspide y los dientes antagonistas. REITERANDO, las puntas de cúspide son los puntos de partida desde los cuales se desarrollará el resto de la superficie oclusal. No pasar al siguiente paso de encerado hasta que la colocación de puntas de cúspide haya sido cuidadosamente chequeada. Al seguir con el encerado recordemos que, cuando se desarrollan los componentes de las cúspides estampadoras , cada parte adicional de cera debe ser probada en posiciones de cierre céntrico, de trabajo, de no-trabajo, protrusivas y látero-protrusivas. Cuando se desarrollan los componentes de las cúspides de corte , se pueden excluir las posiciones de no-trabajo dado que, dichas cúspides, jamás se involucran con esas posiciones. 39 40 IV. COLOCACIÓN DE REBORDES MARGINALES (Cera amarilla) Los rebordes marginales constituyen el perímetro más alto de los elementos de la superficie oclusal. Corren hacia mesial y distal desde cada punta de cúspide, pero jamás la sobrepasan en altura. Actúan como contactos oclusales y son los filos cortantes de mayor importancia durante la masticación. Cada punta de cúspide tiene dos rebordes marginales: un reborde marginal mesial y un reborde marginal distal. Las partes de los rebordes marginales que se extienden transversalmente desde los segmentos bucales hasta los linguales son los rebordes marginales transversos . Por consiguiente, cada diente posterior tiene dos rebordes marginales transversos : un reborde marginal transverso mesial y un reborde marginal transverso distal . BUCAL Reborde Marginal distal de la cúspide bucal Reborde marginal mesial de la cúspide bucal Reborde marginal transverso distal Reborde marginal transverso mesial Reborde marginal distal de la cúspide lingual Reborde marginal mesial de la cúspide lingual LINGUAL Figura U-9 41 Contactos tope de cierre superioressobre los rebordes marginales transversos mesiales Pagina U 10 Líneas de guía : 42 La altura de los rebordes marginales estará determinada por las superficies del diente opuesto que aquellos contactan. La extensión mesial y distal de los rebordes marginales transversos está determinada por los cortes de sierra interproximales entre los dientes preparados. Ellos deben encontrar los rebordes marginales transversos de sus dientes adyacentes directamente encima del corte realizado con la sierra. El corte de sierra representa la punta de la papila interdental sobre los módulos de piedra preparados. El contacto interproximal entre los modelos de piedra preparados. El contacto interproximal entre los dientes posteriores adyacentes debe estar directamente encima de esta papila, en el tercio bucal y en el tercio oclusal de sus contornos coronarios interproximales. Este es el diseño de la naturaleza para proteger la saludable integridad del tejido interdental. A. COLOCACIÓN DE REBORDES MARGINALES SUPERIORES 1. Primer premolar superior Hacer correr el reborde marginal mesial de la cúspide bucal desde la punta de cúspide hasta la superficie distal del canino. Hacer correr transversalmente el reborde marginal trasverso mesial, desde este punto hasta la superficie lingual. Continuar corriendo el reborde marginal mesial de la cúspide lingual. Cerrar el articulador en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Modificar la cera por medio del tallado, etc., para satisfacer los siguientes requisitos: a) En excursiones de trabajo, el reborde marginal mesial de la cúspide bucal debe quedar separado del primer premolar inferior en, aproximadamente, 1 mm.. b) En excursiones de no-trabajo, el reborde marginal mesial de la cúspide lingual debe quedar separado del primer premolar inferior en, aproximadamente, 1 mm.. c) En cierre céntrico, el reborde marginal transverso mesial debe contactar el reborde marginal mesial de la cúspide bucal del primer premolar inferior, en un punto ligeramente mesial a la punta de cúspide bucal del primer premolar inferior, en un punto ligeramente mesial a la punta de cúspide inferior. (Fig. U-10). La cera debe ser modificada hasta que dicho contacto exista sólo como una pequeña superficie. Este punto de contacto debe encontrarse ligeramente hacia abajo (1) sobre la ladera distal, pero cerca de la cresta del reborde marginal transverso mesial superior. Si se coloca demasiado “abajo” sobre la ladera distal, las excursiones protrusivas y látero- protrusivas lo abrasionarán. (1) (1) Nota del traductor: Cuando el autor dice “hacia abajo”, lo hace en función de dar la idea de una cresta o montaña y todo lo que se aleja es hacia abajo pero, por ser maxilar superior, la realidad es que el contacto se coloca hacia arriba. 43 Contactos tope de cierre superiores que se pueden lograr contra los rebordes marginales transversos dístales inferiores Figura U-11 Contactos tope de cierre superiores que se pueden lograr contra los rebordes marginales transversos distales inferioresFigura U-11 44 Espolvorear la cera con polvo o talco para encerar y mover el articulador a través de todas las excursiones para asegurar la inmediata separación de los rebordes marginales. En cierre céntrico debemos tener un contacto entre el aspecto (ladera) distal del reborde marginal transverso mesial del primer premolar superior y el reborde marginal mesial de la cúspide bucal del primer premolar inferior, levemente mesial a su punta de cúspide. Este contacto se define como un contacto tope de cierre , dado que está sobre una pendiente distal de un diente superior que contacta una pendiente mesial de un diente inferior . Los topes de cierre detendrán el cierre de la mandíbula cuando ésta se relaciona céntricamente con el maxilar. Continuando con el primer premolar superior, hacer correr el reborde marginal distal de la cúspide lingual y lograr un contacto tope de cierre, distal a su punta de cúspide donde ésta cruza el reborde marginal trasverso distal del primer premolar inferior en cierre céntrico. (Fig. U-1). Ahora correr transversalmente el reborde marginal transverso distal hacia el reborde marginal bucal y el distal de la cúspide bucal. Usar el corte de sierra entre el primero y segundo premolares como límite de contorno distal. Mover el articulador a través de todas las excursiones para asegurar una inmediata separación de los rebordes marginales con los dientes opuestos en cierre céntrico, debemos tener ahora sólo los dos contactos tope de cierre. 2. Segundo premolar superior Usando al mismo procedimiento que para el primer premolar superior, agregar el reborde marginal mesial de la cúspide bucal, el reborde marginal mesial de la cúspide bucal, el reborde marginal transverso mesial y el reborde marginal mesial de la cúspide lingual. El reborde marginal transverso mesial del segundo premolar superior debe tocar el reborde marginal transverso distal del primer premolar superior, directamente encima del corte de sierra. Lograr, además, un contacto tope de cierre sobre el reborde marginal transverso mesial contra el reborde marginal mesial de la cúspide bucal del segundo premolar inferior, en un punto ligeramente mesial a la punta de cúspide inferior. Figura U-12 45 Figura U-12 Figura U-13 46 Colocar el reborde marginal distal de la cúspide lingual. Lograr un contacto tope de cierre contra el reborde marginal transverso distal del segundo premolar inferior. Ahora, hacer correr transversalmente el reborde marginal transverso distal hacia bucal y, luego, conformar el reborde marginal distal de la cúspide bucal. Usar el corte de sierra entre el primer molar y el segundo premolar como el límite de contorno distal. En cierre céntrico debemos tener ahora dos contactos tope de cierre sobre cada premolar. Mover el articulador para asegurarnos que tenemos inmediata separación en todas las excursiones de prueba. 3. Primer molar superior El reborde marginal mesial de la cúspide mesio-bucal, el reborde marginal transverso mesial y el reborde marginal mesial de la cúspide mesio-lingual, deben agregarse usando la cúspide mesio bucal del primer molar inferior como su oponente. Para desarrollar estos rebordes marginales, usar los mismos principios aplicados a los premolares. Agregar el reborde marginal distal de la cúspide mesio-lingual y el reborde marginal mesial de la cúspide disto-lingual. Su punto de unión debe ser el área aproximada del futuro surco de desarrollo oblicuo. El reborde marginal distal de la cúspide disto-lingual del primer molar superior, igual que los premolares, obtendrá un contacto tope de cierre contra el reborde marginal transverso distal de su oponente. Cuando se agrega el reborde marginal transverso distal del molar superior, se puede obtener contacto contra el reborde marginal distal de la cúspide disto-bucal del molar inferior. Estos contactos se definen como equilibradores . Se encuentran en pendientes opuestas a la de los topes de cierre . En otras palabras, los equilibradores son aquellos contactos interoclusales sobre las pendientes mesiales de los dientes superiores contra las pendientes distales de los dientes inferiores. Terminar los rebordes marginales del molar superior agregando el reborde marginal distal y el reborde marginal mesial de la cúspide disto-bucal y el reborde marginal distal de la cúspide mesio bucal. Los rebordes marginales entrelas dos cúspides bucales se unirán en la futura línea divisoria que creará el surco de desarrollo bucal. Espolvorear la cera con talco de encerado (Figura U-12) cerrar el articular en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Ahora debemos tener dos contactos tope de cierre sobre cada diente y un contacto equilibrador sobre el molar (Figura U-13). 47 Contactos tope de cierre sobre los dientes inferiores contra los rebordes marginales transversos mesiales superiores Figura L-7 Contactos tope de cierre sobre los rebordes marginales transversos inferiores Figura L-8 B. COLOCACIÓN DE REBORDES MARGINALES INFERIORES Figura L-7 Contactos tope de cierre sobre los rebordes marginales transversos inferioresFigura L-8 48 1. Primer premolar inferior Hacer correr el reborde marginal mesial de la cúspide bucal, desde la punta de cúspide hasta la superficie distal del canino. Cerrar el articulador en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Debemos obtener un contacto tope de cierre sobre este reborde marginal, apenas mesial a la punta de cúspide bucal inferior. Su oponente es el reborde marginal transverso mesial del primer premolar superior. (Fig. L-7) Continuar con los rebordes marginales del primer premolar inferior, agregando su reborde marginal transverso mesial y el reborde marginal mesial de la cúspide lingual Usando el corte de sierra entre el primer y segundo premolar inferior como el límite distal de contorno, correr el reborde marginal distal de la cúspide lingual, el reborde marginal transverso distal y el reborde marginal distal de la cúspide bucal. Cerrar el articulador en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Debemos haber logrado un contacto tope de cierre sobre el reborde marginal transverso distal. Su oponente es el reborde distal de la cúspide lingual del primer premolar superior, y el contacto debe estar ubicado levemente distal a la punta de cúspide. Espolvorear la cera para visualizar los dos contactos tope de cierre y hacer las correcciones necesarias para asegurar la inmediata separación en todas las excursiones. 2. Segundo premolar inferior Los rebordes marginales del segundo premolar pueden ahora ser desarrollados aplicando los mismos principios usados en el primer premolar inferior. Debemos obtener también dos contactos tope de cierre en cierre céntrico y tener separación inmediata en todas las excursiones alejadas de céntrica. 3. Primer molar inferior Dado que la cúspide mesio-bucal del primer molar inferior se relaciona con la fosa mesial del primer molar superior de la misma forma en que los premolares inferiores se relacionan con la fosa mesial de los premolares superiores, podemos utilizar los mismos principios para desarrollar sus rebordes marginales. Los mismos principios que usamos en los premolares también pueden ser aplicados si tratamos de la misma forma la relación de la cúspide disto-lingual del molar superior con los rebordes marginales inferiores. (Fig. L-8) Hacer correr el reborde marginal mesial de la cúspide mesio-bucal del primer molar inferior, el reborde marginal transverso mesial y el reborde mesial de la cúspide mesio- 49 lingual. Cerrar el articulador en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Lograr un contacto tope de cierre sobre el reborde marginal mesial de la cúspide mesio-bucal, apenas mesial a su punta de cúspide. Su oponente es el reborde marginal transverso mesial del primer molar superior. Hacer correr el reborde marginal distal de la cúspide mesio-lingual, luego el reborde marginal mesial de la cúspide disto-lingual. Estos dos rebordes fusionan en el sitio del futuro surco de desarrollo lingual, a medio camino entre las dos cúspides linguales. Hacer correr el reborde marginal distal de la cúspide disto-lingual, el rebordee marginal transverso distal (contra la superficie mesial del segundo molar inferior) y el reborde marginal distal de la cúspide disto-bucal. Lograr un contacto tope de cierre sobre el reborde marginal transverso distal, contra el reborde marginal distal de la cúspide disto-lingual del primer molar superior. También debemos lograr un contacto equilibrador sobre el reborde marginal distal de la cúspide disto-bucal del primer molar inferior, contra su oponente, el reborde marginal transverso distal del primer molar superior. Completar los rebordes marginales del primer molar inferior agregando los rebordes marginales mesiales de la cúspide disto-bucal, el reborde marginal distal y el reborde marginal mesial de la cúspide medio-bucal, luego el reborde marginal distal de la cúspide mesio-bucal. No se logran contactos adicionales cuando agregamos estos rebordes marginales. Los rebordes marginales entre las cúspides bucales se fusionan en los futuros surcos de desarrollo bucales. Estas divisiones (o nacimiento de los surcos de desarrollo) pueden visualizarse cuando cerramos al articulador en céntrica y observamos su ubicación directamente debajo de la cresta de los rebordes triangulares de las cúspides bucales del molar superior. 50 Contactos tope de cierre sobre los dientes inferiores Figura L-9 Espolvorear la cera y hacer las correcciones necesarias para obtener los dos contactos tope de cierre y el contacto equilibrador en cierre céntrico. Hacer cualquier otra corrección que sea necesaria para asegurar la inmediata separación de las partes enceradas en todas las excursiones alejadas de céntrica. (Fig. L-9) Requisitos del reborde marginal: (Dientes encerados superiores e inferiores) Cada premolar debe tener dos contactos, siendo ambos topes de cierre. Los molares deben tener tres contactos, dos topes de cierre y un equilibrador. Los molares deben tener tres contactos paradores de céntricas y un equilibrador. Si en algún diente fuera necesario hacer rebordes marginales más altos (o más largos) que sus puntas de cúspide deben ser alargadas. Este ajuste debe ser hecho antes de proceder a efectuar el próximo paso de encerado. NOTAS 51 V. DESARROLLANDO LOS CONTORNOS BUCALES Y LINGUALES (Cera verde) Líneas de guía : Dado que los dientes preparados tienen preparaciones de tipo onlay resulta más fácil desarrollar los contornos bucales y linguales usando las partes no preparadas de las piezas dentarias como guía. El estudiante puede encontrar ventajoso observar los dientes no preparados, existente sobre el lado opuesto del modelo, para ayudarse en la colocación de los contornos de cera. Los dientes opuestos (antagonistas), determinarán los contornos de las cúspides estampadoras (lingual superior y bucal inferior) cuando sea necesario lograr contactos interoclusales adicionales en lugares específicos de estas superficies. Puede resultar beneficioso rever los modelos pintados (marcados) y los dibujos de contactos interoclusales, antes de comenzar este paso de encerado (Ver la sección de contactos interoclusales). Los contornos de las cúspides estampadoras son importantes para la estabilidad oclusal. Ellos también proveen una superficie cortante cuando los rebordes triangulares opuestos y los rebordes marginales pasan cerca uno del otro en excursiones de trabajo durante la masticación. Aunque los contornos sobre las cúspides de corte (bucal superior y lingual inferior) no proveen superficies cortantes, es necesario un contorno adecuado para la integridad del tejido blando adyacente. A.contornos linguales bucales superiores 1. Primer premolar superior Hacer correrel contorno bucal, desde la terminación del bisel, hasta la punta de cúspide y los rebordes marginales, usando como guía la superficie bucal existente. El contorno bucal debe armonizar con la punta de la cúspide y los rebordes marginales, pero no debe excederlos en altura (Figura U-14). Figura U-14 52 Hacer correr el contorno lingual, desde la terminación del bisel hasta la punta de cúspide lingual y los rebordes marginales. Cerrar el articulador en céntrica y moverlo a través de todas las excursiones. Obtener un contacto equilibrador sobre la parte mesial del contorno del reborde central , contra el reborde triangular de la cúspide lingual del primer premolar inferior. El contacto inferior debe estar sobre la vertiente distal del reborde triangular, cerca del surco de desarrollo central. Este contacto pueden definirse como un contacto equilibrador C . Los contactos C son aquellos contactos entre las cúspides de corte inferiores y las cúspides estampadoras superiores. 2. Segundo premolar superior Desarrollar los contornos bucales y linguales del segundo premolar superior aplicando los mismos principios usados con el primer premolar superior. NOTA: como se expresó anteriormente, la cúspide lingual del segundo premolar superior puede ser encerada, ya sea hacia la fosa central o hacia la distal del segundo premolar inferior. Si elegimos la fosa distal, se pueden aplicar los mismos principios que usamos con el primer premolar inferior. Esto nos permitirá obtener el contacto equilibrador C contra el reborde triangular de la cúspide disto-lingual del segundo premolar inferior. Si elegimos la fosa central obtenemos el contacto equilibrador C contra el reborde triangular de la cúspide mesio-lingual del segundo premolar inferior. Debe estar sobre la vertiente distal del reborde triangular, cerca del surco de desarrollo central. 3. Primer molar superior Desarrollar los contornos bucales del primer molar superior. Aproximar el contorno lingual correcto del primer molar superior. NOTA: Mientras la cera está blanda, cerrar el articulador en céntrica. Si se agregó cera suficiente, el reborde triangular disto-lingual del primer molar inferior formará un pliegue en la cera del contorno lingual superior. Este pliegue representa el lugar en que el surco de desarrollo divide las dos cúspides linguales del primer molar superior, corriendo oblicuamente entre ellas. El contorno lingual de la cúspide mesio-lingual proveerá dos contactos C . Un equilibrador C se obtiene contra el reborde triangular de la cúspide mesio-lingual del molar inferior, sobre su vertiente distal, cerca del surco de desarrollo central Un tope de cierre C se obtiene contra el reborde triangular de la cúspide disto-lingual del molar inferior, sobre la vertiente mesial, pero cerca de la cresta del reborde y cerca del surco de desarrollo central El contorno lingual de la cúspide disto-lingual del molar superior proveerá un contacto equilibrador C . Este se obtiene contra el reborde triangular de la cúspide disto-lingual del 53 molar inferior, sobre su ladera distal, cerca del surco de desarrollo central. En cuanto se terminen los contornos bucales y linguales de los dientes superiores, la cera debe ser espolvoreada, el articulador debe ser cerrado en céntrica y luego movido a través de las excursiones necesarias. Cada premolar superior debe haber conseguido un contacto equilibrador C . El primer molar superior debe haber logrado tres contactos C: dos equilibradores y un tope de cierre. . (figura U-15) Contactos C sobre contornos linguales superiores Figura U-15 B.-CONTORNOS BUCALES LINGUALES INFERIORES Desarrollar los contornos bucales de los dientes inferiores aplicando los mismos principios usados en los inferiores. 54 1. Primer premolar inferior El agregado del contorno bucal del premolar inferior proveerá un contacto equilibrador A sobre el aspecto distal del contorno del reborde central, distal a la punta de cúspide bucal. Se obtiene contra el reborde triangular de la cúspide bucal del primer premolar superior. Debe estar contra la vertiente mesial del reborde triangular superior, cerca del surco de desarrollo central. 2. Segundo premolar inferior Agregar los contornos linguales y bucales del segundo premolar inferior usando los mismos principios aplicados al primer premolar inferior. 3. Primer molar inferior NOTA: cuando la cera del contorno bucal inferior está aún blanda, el articulador puede ser cerrado en céntrica. Si se ha agregado suficiente cera, los rebordes triangulares del molar superior formarán dos pliegues en la cera de abajo. Ellos constituyen una guía para saber dónde se deben colocar los surcos de desarrollo entre las cúspides bucales inferiores. El agregado de los contornos bucales del primer molar inferior proveerá cuatro contactos A . Los contactos A son aquellos contactos entre las cúspides de corte superiores y las cúspides estampadoras inferiores . Dos serán equilibradores y dos serán topes de cierre . Estos se obtienen contra los rebordes triangulares bucales superiores. Deben estar ubicados cerca del surco de desarrollo central; los dos equilibradores estarán en la vertiente mesial y los dos topes en la vertiente distal de los mencionados rebordes triangulares, pero cerca de su cima pues, como sucede con todos los topes de cierre, si están demasiado alejados de la cima , sobre el distal de los superiores o el mesial de los inferiores, las excursiones protrusivas los abrasionarán. En cuanto los contornos bucales y linguales estén terminados, la cera debe ser espolvoreada. El articulador debe ser cerrado en céntrica y movido a través de las excursiones necesarias. Cada premolar inferior debe haber obtenido un contacto equilibrador A . El molar inferior debe haber obtenido cuatro contactos A: dos equilibradores y dos topes de cierre (figura L-10) 55 Terminar los contactos interproximales y alinear los ángulos usando los cortes de sierra como guía para determinar los límites mesiales y distales de las coronas enceradas adyacentes, y también utilizar los dientes correspondientes del lado opuesto del modelo para el desarrollo de contornos. Contactos “A” sobre los contornos bucales inferiores FIGURA L-10 56 NOTAS 57 VI. COLOCACIÓN DE REBORDES TRIANGULARES (Cera Azul) NOTA: Cada punta de cúspide tiene un reborde triangular que se extiende, ya sea transversal u oblicuamente, desde la punta de cúspide hasta los surcos de desarrollo centrales de cada diente. Algunos terminan en una fosa; otros, en el surco mismo. La dirección que siguen sobre la superficie oclusal es importante para asegurar una buena estabilidad mecánica en cierre céntrico y para permitir adecuada separación o desoclusión de las superficies opuestas. La mayoría de los contactos interoclusales estará ubicada sobre los rebordes triangulares. La correcta ubicación geográfica de estos contactos sobre los rebordes triangulares es indispensable para mantener una estabilidad buco-lingual y mesio- distal adecuada. Además, una correcta ubicación, distribuirá mejor la fuerza a través del eje largo de cada diente. El término “triangular” es descriptivo, por cuanto la base de los rebordes con forma de triángulo es más ancha en el centro del diente y su vértice está en la punta de la cúspide. Deben ser redondeados o convexos en todas las dimensiones. Se puede usar el cincel para cera PKT N°5 para ayudar a completar la forma
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