Hematología (Fisiopatología)

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FISIOPATOLOGIA DE HEMATOLOGIA
Valores normales de Hemoglobina en 
Mujeres: 12-15 g/dl Hto: 33-43%
Hombres: 14-17 g/dl Hto: 39-49%
El Hto son tres veces la Hb
Recién nacidos: 16-17 en hembras, los varones tienen 18 g/dl (ocurre porque tiene Hb prestada de la madre)
ANEMIA
Definición: disminución de la capacidad de la sangre para vehiculizar el O2, debido a la reducción por debajo de los limites normales de la masa eritrocitaria reflejando un descenso del hematocrito o de la concentración de hemoglobina
No todos los pacientes tienen la misma cantidad de hemoglobina ya que esta depende de:
· La altitud: No es lo mismo el Hb de la persona que vive a nivel de mar que la que vive por encima de este, es decir, en los climas fríos. Por ejemplo: los habitantes de la Colonia Tovar poseen una Hb 16-17 g/dl en las mujeres y en los hombres puede llegar hasta 18 g/dl de b
· Según la alimentación: Las personas que comen alimentos como carnes rojas, cereales, frijoles tienen mayor cantidad de hematocrito que los vegetarianos estrictos. Los niños pequeños que pasan por ablactación (cambios de alimentación, de la leche materna a comida) pueden presentar descenso en el nivel de Hb
· Sexo: las mujeres cuando le viene la menstruación se ve disminuido el nivel de hematocrito
· Raza: los asiáticos tienen mayor cantidad de Hb por la alimentación que ellos poseen rica en pescado
· Edad: Los recién nacidos pueden tener Hb prestada de la madre
Clínica de la anemia
· Palidez cutáneo mucosa excesiva
· Astenia
· Anorexia (puede causar alteraciones grasas en el hígado, miocardio y riñones)
· Hipoxemia (cuando ocurre a nivel del miocardio que se manifiesta como angina de pecho)
· Somnolencia 
· Taquicardia
· Disnea de esfuerzos ligeros
· Lipotimias o cefaleas (ocurre por hipoxia a nivel del S.N.C)
· Puede haber ictericia (en el caso de las anemias hemolíticas)
· Las uñas se vuelven quebradizas y llegan a perder su convexidad normal para adoptar una forma cóncava en forma de cuchara (coiloniquia)
Clasificación patogénica de las anemias
1. Por perdida de sangre 
a) Aguda: accidentes, traumatismos por armas de fuego, atonía del útero con sangramiento excesivo después del parto, politraumatismos.
b) Crónico: son las que se instauran en el tiempo, como por ejemplo, parásitos (Necator americanus, Trichuris trichuria, Ancylostoma duodenale), miomas en la mujer, lesiones el tubo digestivo (ulceras gástricas), etc.
2. Por aumento de la destrucción del eritrocito (anemias hemolíticas)
a) Anomalías intrínsecas (Intracorpusculares)
-Alteraciones de la membrana del eritrocito (esferocitosis)
-Déficit de enzimas eritrocitarias (déficit de G6PD)· Hereditarias
-Trastornos de la síntesis de Hb. Déficit de la síntesis de globinas (talasemias)
-Síntesis anómala de la globina: anemia falciforme
· Adquiridas: defecto de la membrana (H.P.N) hemoglobinuria paroxística nocturna
b) Anomalías extrínsecas (Extracorpusculares)
-Mediadas por acs: fármacos, idiopática, LES, infecciones por micoplasma, neoplasias malignas
-Por fuerza mecánicas (microangiopatías)
-Infecciones (paludismo)
-Por agentes químicos (intoxicación por plomo)
-Por secuestro del Sist. Mononuclear fagocítico: Hiperesplenismo
 3. Alteración de la producción de eritrocitos
- Trastornos de la proliferación y diferenciación de la célula madre (aplasias, Ins. Renal)
-Trastornos de la proliferación y maduración (síntesis defectuosa del ADN) 
-Anemias carenciales o megaloblasticas (por deficiencia de vit. B12 y acido fólico)
-Anemias ferropénicas (déficit de hierro)
Clasificación según el índice hematimetricos o eritrocitarios
1. V.C.M (volumen corpuscular medio). Volumen promedio de los hematíes expresados en fentolitros (micrómetros cúbicos)
Factores que se toma en cuenta el tamaño de los hematíes
-Macrocitico > 96 fl (anemias megaloblasticas)
-Normocitico 76-96 fl (anemia aguda)
-Microcitico < 75 fl (anemias ferropénicas)
Nota fl significa fentolitros 
2. CHCM (Concentración de hemoglobina corpuscular media): Cantidad de masa de hemoglobina que contiene en promedio los hematíes, expresada en picogramos
Se toma en cuenta el contenido de hemoglobina, reflejando la coloración de los hematíes
Relación Hb/Hto: 32-36 %
-Anemia normocromica (color normal): 32-36
-Anemia hipocromica: <32
3. HCM (Hb corpuscular media): Relación Hb/hematíes: 27-37
Pregunta de examen:
Si la anemia es:
Microcitica e hipocromica es una anemia ferropénica
Si es macrocitica y normocromica es megaloblastica
ANEMIAS HEMOLITICAS
1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIAS
-Autosómica dominante en un 75%
-Hay ausencia de espectrina
Nota: La espectrina es una proteína del citoesqueleto de la membrana celular que mantiene la forma cóncava, la resistencia y flexibilidad de la membrana del hematíes.
-Vulnerable al secuestro esplénico
-Puede haber hemolisis intravascular (dentro del capilar) 
-Hemolisis extravascular (destrucción por parte del bazo)Más predomínate. Por eso se extrae el bazo en estos pacientes como medida de tratamiento
Fisiopatología:
Déficit de proteínas de la membrana eritrocitaria (espectrina)
Membrana frágil
Perdida de porciones de la membrana
Pérdida de superficie celular
Morfología esférica del hematíe
Poco flexible
Atrapamiento y destrucción en el bazo
Morfología (no se pregunta en el examen)
-Palidez central
-Hiperplasia medular
-Congestión de cordones de Billroth (Bazo)
-Eritrocitos pequeños
Manifestaciones clínicas
· Anemia hemolítica
· Ictericia
· Esplenomegalia Moderada
· Infecciones recurrentes desencadenan crisis:
Aplásicas y hemolíticas
· Litiasis Biliar 40% - 50%
Diagnostico
Antecedentes familiares, frotis de sangre periférica
2. DÉFICIT DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA (G6PD)
-Enzima de la vía de las hexosas que produce glutatión reducido
-Función: Protege hematíes de lesiones oxidativas.
-Lesiones oxidativas por estrés, infecciones o fármacos.
-La hemoglobina se oxida y se desnaturaliza, formando cuerpos de Heinz. Se fijan a la membrana celular y disminuye su flexibilidad. 
-Con estas inclusiones los eritrocitos son destruidos por el bazo (macrófagos).
-Los cuerpos de Heinz producen lesión directa del eritrocito hay hemolisis intravascular y extravascular. 
 	 G6PDA – (EEUU)-Heredado Recesivo Lig X 
 Mediterránea (hemólisis interna)
 
-Favismo: hemólisis con el consumo de habas leguminosas que producen oxidación.
3. ANEMIA DREPANOCITICA
-Autosómica Recesiva.
-Mutación puntual del gen de la globina, produce sustitución del glutamato por valina en posición 6 de la cadena β de la hemoglobina, transformándose HbA en HbS.
-Es común en la raza negra.
-La HbS al perder el oxígeno forma conglomerados de Hb que produce la falciformación.
Consecuencias:
-Hemolisis crónica.
-Venoclusion de micro circulación.
-Hipoxia, isquemia e infarto.
 Clínica:
· Crisis dolorosa.
· Crisis hemolítica. 
· Crisis aplasica (no se produce eritrocitos por parte de la medula ósea)
· Infecciones.
· Ictericia.
 Diagnóstico:
-Manifestaciones clínicas.
-Frotis de sangre periférica.
-Electroforesis de hemoglobina.
4. SINDROME TALASEMICO
Trastorno congénito de la síntesis de la hemoglobina debido a la ausencia o defecto de las cadenas α o β de la hemoglobina de adulto.
· Las α Talasemias se producen por delección de un gen produciéndose síntesis defectuosa de la cadena α. Comunes en asiáticos
· Las β Talasemias es una forma de talasemia caracterizada por un déficit en la síntesis de cadenas beta de la hemoglobina . Son comunes en el Mediterráneo (Sur de Italia y Grecia).
Ambas comunes en africanos y afroestadounidenses.
Causas y patogenia
Hemoglobina del adulto: α 2 y β 2 96 % 
 α 2 y δ 2 2,5 % 
El grupo del gen α (Cromosoma 16) y el grupo del gen β (Cromosoma 11).
α Talasemias
Deleción del gen α.
 4 Genes: 
 -1 solo gen delecionado: Asintomático
 -4 genes delecionados: Hydrops fetalis
 -2 genesdelecionados: Rasgo talasémico
 -3 genes delecionados: Enfermedad de la HB H
Rasgos Talasémicos :
 -Reducción mínima de hemoglobina.
 -Microcitosis.
 -Ninguna otra anomalía.
Enfermedad de Hemoglobina H:
 -Anemia Microcitica moderada.
 -Hipocromía.
 -Esplenomegalia.
 -Hiperbilirrubinemia.
 -Reticulocitosis.
β talasemias
Clínica: depende de la intensidad de la anemia.
Heterocigotos: Talasemia Menor, HB normal.
Homocigotos: Talasemia Mayor, Anemias graves y poli transfundidos.
Anemia: 6 y 9 meses de edad.
Aumento hematopoyesis, daño óseo, facies mongoloide, fracturas patológicas, hepato- esplenomegalia.
Sobrecarga de hierro: Daño miocardio y hepático.
ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA ERITROPOYESIS
Déficit de sustrato esencial (Hierro, Vit B 12 y Folato).
Hipofunción de la célula madre.
Anemias Megaloblásticas
Déficit de Vit B 12 y Ac Fólico.
Aumento del tamaño del eritrocito (VCM > 100).
Maduración nuclear deficiente.
Vit B 12: Esencial para la síntesis de ADN, su déficit produce falla en la maduración nuclear y división celular.
GR Proliferación rápida
Degradación de la mielina Complicaciones neurológicas.
Vit B 12 Alimentos de origen animal
VEGETARIANOS ESTRICTOS.
Anemias Megaloblásticas
Vitamina B 12
CAUSAS: 
Neoplasia del íleon terminal.
 -Anemias Perniciosas (Mecanismos Inmunológicos).
 -Gastrectomías.
 -Resección Ileal.
 -Inflamación o -Sind de Mala Absorción
Características: 
 -GR anormalmente grandes. Nucléolos inmaduros. Membranas débiles. Forma ovalada. < Vida media.
 -VCM elevado. CHCM normal.
Cambios Neurológicos:
 -Desmielinización de astas dorsales y laterales de Méd Espinal Parestesias (Pies y manos).
 -Pérd de sensibilidad Vibratoria.
 -Ataxia Espástica.
Diagnóstico:
 -Disminución de Vit B 12
 -Ac anti Factor Intrínseco.
Déficit de Folato
Necesario para maduración de GR.
-VCM aumentada. CHCM normal.
Acido Fólico: Vegetales verdes, frutas, cereales y carnes
Etiopatogenia:
 -Aportes insuficientes: Alcohólicos, ancianos e indigentes.
 -Sind de Mala Aborsoción.
 -Demandas elevadas.
 -Antagonistas del Folato.
Clínica y hematológicamente igual.
Dx: niveles séricos bajos. 
Falta de factor intrínseco.
-Gastritis atrófica (desaparecen las células parietales).
 Causas:
-Reacción inmunológica:
-Ac. Tipo 1 unión de vit.B12 al FI).
-Ac. Tipo 2(FI-B12 a receptores ileales).
· -Ac. Contra bomba de protones gástricos (ac.antiparietales).
Anemia Perniciosa
Morfología: hiperplasia eritroide. En tubo digestivo glositis atrófica y atrofia de fundus gástrico.
S.N.C: desmielinizacion de cordones posteriores y laterales de la medula espinal
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA
Hemolisis intravascular crónica, por defecto de la membrana eritrocitaria adquirida, mayor sensibilidad al complemento.
Etiopatogenia:
Anormalidad de la cel. Precursora, mutación somática que causa error en la síntesis del receptor del GPI.
ANEMIA MICROANGIOPATICA
DEFINICIÓN: hemolisis intravascular por fragmentación del eritrocito normal.
ETIOPATOGENIA: depósitos de fibrina y plaquetas, C.I.D, por trastornos subyacentes como ca. Invasor, PTT, fármacos antineoplásicos, vasculitis(LES), válvulas cardíacas (prótesis), valvulopatias (estenosis aortica).
CLINICA: síntomas y signos del proceso primario, anemia intensa e insuficiencia renal.
LABORATORIO:
- Frotis de sangre periférica : esquistocitos (casco), en triangulo y esferocitos.
Aumento de los reticulocitos, hemoglobinuria, hemoglobinemia. 
Anemias 
Inmunohemolíticas:
Aparecen anticuerpos, Contra el eritrocito, la principal prueba es el coombs.
CLASIFICACIÓN:
Anticuerpo calientes: Igm A 37c, es idiopático 60% y secundario a linfomas, leucemias, procesos neoplasicos, LES y fármacos.
Mecanismos de formación de anticuerpos:
Modelo de los haptenos: fármaco (penicilina, cefalosporinas) se combina al hematíe.
Modelo de ac: el fármaco (metildopa) produce la formación de ac. Contra ag del hematíe. 
AGLUTININAS FRIAS: Igm actúan 0-4c.
Solo se producen en las partes frías del cuerpo.
Pueden ser agudas (infección por mico plasma y mononucleosis) y crónicas (idiopáticas o linfomas).
HEMOLISINAS FRIAS:: IgG se unen a bajas temperaturas, fija el complemento y la hemolisis ocurre a temperaturas de 30c, pueden ser secundarias a infecciones: mico plasma, sarampión y parotiditis.
Anemia ferropénica
Definición
Es la anemia producida por deficiencia de hierro, es el trastorno crónico mas frecuente en los seres humanos. 
El hierro se encuentra en carnes y hortalizas.
Se almacena como: ferritina y hemosiderina.
Etiología:
-Dieta pobre.
-Mala absorción.
-Aumento de las demandas.
-Perdidas crónicas de sangre(ulceras, ca. de colon, parasitosis, metrorragias,etc.).
Médula ósea: hiperplasia normoblastica.
-Triada de Plummer- Vinson.
-Dx: datos clínicos y hematológicos.
-Hierro sérico bajo, siderinemia y ferritina bajas.
Sintomatología: fatiga, palpitaciones, disnea, palidez cutáneo-mucosa, lengua lisa y pica.
-Tto: suplemento de hierro y dieta
Anemia de Enfermedades Crónicas
-Pacientes hospitalizados.
-Infecciones microbianas(tuberculosis, sida.)
-Trastornos inmunológicos crónicos( A.R y LES).
-Inflamación severa, c.a.
HALLAZGOS:
-Anemia moderada de 7 a 11gr%.
Signos frecuentes: disminución de hierro sérico, aumento de los depósitos medulares y menor producción de eritrocitos.
PATOGENIA:
deterioro en la lib. del hierro de los macrófagos, menor producción de eritropoyetina.
LABORATORIO: anemia normocítica normo crómica, depósitos de hierro aumentados.