EMBARAZO MULTIPLE (2)

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EMBARAZO MULTIPLE 1era Parte
1 par de cada 116 partos. 
Gemelos / mellizos 1/85 (2-1) 1/85= 1,17%
EMBARAZO MULTIPLE 2da Parte
COMPLICACIONES
Ginecología y Obstetricia de Hacker y Moore. 5ta Edición/ Fundamentos de Obstetricia SEGO
ESTATICA FETAL
Fundamentos de obstetricia SEGO
PRESENTACIONES VÉRTICE-VÉRTICE
A fi n de elegir la via de nacimiento mas segura para la madre y los lactantes, deben conocerse con exactitud las presentaciones de los fetos. Por convención, el gemelo que se presenta se designa gemelo A y el segundo es el gemelo B. La presentación más frecuente (50% de los casos) es vértice (gemelo A)-vértice (gemelo B), seguida de las presentaciones vértice-pélvica, pélvica-vértice y pélvica-pélvica. Los gemelos en presentación vértice-vértice se manejan en forma similar a la presentación de vértice de un feto único. Deben vigilarse ambas frecuencias fetales de manera continua durante el trabajo de parto. Puede usarse oxitocina para corregir las contracciones hipotónicas. Después del nacimiento del primer gemelo, se pinza el cordón (identificado como gemelo A) y se corta, pero no se obtienen muestras de sangre del cordón hasta que nace el segundo gemelo para prevenir una posible hemorragia del feto no nacido aun a través de anastomosis vasculares placentarias.
Luego se practica un examen vaginal para valorar la presentación y estación del segundo gemelo. Si el segundo gemelo todavía está en presentación de vértice, se espera el parto espontaneo. Si es necesario, pueden usarse forceps o extractor con vacío para ayudar al nacimiento de un segundo gemelo de vértice. Como el segundo gemelo tiene mayor riesgo de prolapso del cordón, desprendimiento placentario y presentación anómala, es necesaria la vigilancia cuidadosa del corazón fetal. Después del nacimiento del segundo feto se obtienen muestras del cordón y se espera la extracción de la placenta. Debe tenerse cuidado de no romper las membranas fetales porque a menudo se revisan para conocer la cigosidad de los gemelos. Después de la expulsión de la placenta se vigila de cerca el tono uterino, ya que la incidencia de atonía uterina y hemorragia es más alta en las gestaciones múltiples.
Según los % varia:
Schwarcz
Cefalo-cefalica: 49%, cefalo-podalico: 34%, podo-podálico: 8%, céfalo-transverso: 5%, podo-transverso: 3% y ambos transversos: 0,5%.
Williams
Cefalo-cefalica: 42%, cefalo-podalico: 27%, podo-podalico: 5%, cefalo-transverso: 18% y otras: 8%.
DIAGNOSTICO
Schwarcz
Diagnóstico. Hasta el advenimiento de la ecografía, el diagnóstico de embarazo doble era muy difícil en la primera mitad de la gestación, no asl en los meses finales.
Clásicamente se describen signos de presunción y de certeza.
Diagnóstica presuntivo. En la anamnesis inducen la sospecha de gestación doble los antecedentes de gemelaridad de la embarazada o de su rama m a terna, la intensificación de las molestias generales del embarazo, especialmente la hiperémesis gravídica, y la acentuación de los movimientos fetales. La inspección revela mayor volumen abdominal y una exacerbación de los fenómenos de estasis (várices, edema, etc.). •
La altura uterina es mayor que la esperada para la amenorrea en embarazos únicos (cap. 7), debido al EMBARAZO MÚLTIPLE 201 mayor volumen ovular (2 fetos} y al exceso de liquido amniótico que con frecuencia acompaña a los embarazos gemelares. Este último hecho a veces es notado por la embarazada, quien relata un rápido crecimiento del abdomen. Se palpan múltiples partes fetales, aunque lo más importante es la presencia de más de dos polos fetales. La palpación de dos polos iguales (2 cefálicos o 2 podálicos}, o dos polos distintos demasiado juntos o bien muy separados, orientará también hacia el diagnóstico. El tacto vaginal puede ayudar a comprobar el encaja miento de un polo mientras se palpa por vía abdominal otro polo idéntico. La palpación informara, además, sobre la situación y presentación de los fetos, pudiéndose hallar todas las combinaciones posibles (fig. 8-7}.
El hallazgo de dos focos de auscultación máximos en distinta ubicación separados por una zona de silencio, también puede contribuir al diagnóstico. Para que dicho signo posea valor, es necesario que exista como mínimo una diferencia de 10-15 latidos por minuto.
Diagnóstico de certeza. El único método que en la actualidad permite un diagnóstico precoz y confiable, sin riesgo para la madre y el feto, es sin duda la ecografía bidimensional.
Como se indica en el capítulo 5, el saco gestacional se comienza a visualizar alrededor de las 6 semanas de amenorrea en la ecografía trasabdominal y aproximadamente
2 semanas antes en la técnica trasvaginal. En caso de embarazo doble se verán 2 sacos gestacionales y, a medida que aquél progresa, aparecerán las distintas partes fetales (fig. 8-8). En embarazos de término es de ayuda para conocer la ubicación de ambos fetos.
Con el electrocardiograma fetal se pueden registrar dos complejos GRS independientes (uno por cada feto}. Este método tiene aplicación luego de las 20 semanas pero es de difícil obtención. También pueden registrarse las dos frecuencias cardiacas fetales para demostrar la diferencia entre ambas. En aquellos lugares donde no se dispone de ecografía luego de haber sobrepasado las 28 semanas de gestación y ante una duda diagnóstica podría admitirse una radiografía.
Las pruebas bioquímicas: HCG-B, alfa-fetoproteina y lactogeno placentaria se encuentran aumentadas (el doble)
CONDUCTA OBSTETRICA
Conducta obstétrica. Una vez realizado el diagnóstico de embarazo múltiple, se deben extremar las medidas tendientes a diagnosticar las patologías asociadas más frecuentes, como son la amenaza de parto prematuro, la preedampsia, el retardo del crecimiento intrauterino y la diabetes gestacional. (schwarcz)
Para escoger la vía de parto:
· Número de fetos 
· Presentaciones fetales
· Edad gestacional 
· Peso estimado de cada feto 
· Patología materna y/o fetal 
· Capacitación y medios de cada centro hospitalario 
PARTO VAGINAL
· Presentación Céfalo-cefálica sin complicaciones
· Primer feto cefálico con más de 32 semanas y 1500 gr. sin complicaciones
CESÁREA
· Embarazo multifetal
· Primer feto NO cefálico
· Primer feto cefálico con menos de 32 semanas y/o menos 1500 gr
· Cualquier Complicación
· Cesárea previa
CUIDADOS PRENATALES
En general, el pro toco lo rutina rio de control l recomendado para u n a gestación gemelar difiere poco del habitual para la gestación única, con dos excepciones fundamentales: el control ecográfico y el control de la prematuridad. N o existen pautas universalmente aceptadas. A continuación se exponen las pautas utilizadas en nuestro centro, a modo de protocolo orientativo de control.
Control ecográfico
Los protocolos son diferentes si se trata de gestación monocorial o bicorial:
■ Gestación bicorial: difiere poco del de la gestación única, aunque en general se recomienda adelantar la ecografía del tercer trimestre a las 28-30 semanas, y realizar una segunda ecografía de crecimiento a las 35-36 semanas.
■ Gestación monocorial: nuestro protocolo habitual consiste en realizar ecografía seriada cada 2-3 semanas. La ecografía seriada en la gestación monocorial tiene por objeto detectar de forma precoz la aparición de complicaciones graves, sea TFF o retraso de crecimiento. Si bien la TFF puede aparecer de forma súbita en una gestación aparentemente no complicada, la presencia de signos predictivos ayuda notablemente a identificar las pacientes de alto riesgo. Los dos signos de mayor valor son la existencia de translucencia nucal positiva en la ecografía de las 10-14 semanas y la existencia de discordancia precoz en la cantidad de líquido amniótico en276 Parte IV Asistencia al parto cada saco (15). Este último hecho se traduce en la presencia del signo definido comofoldingo «plegamiento» de la membrana interfetal.
 
Williams
· Dieta: las necesidades de calorías, proteínas, minerales y vitaminas y ácidos grasos esenciales se incrementan más en las mujeres con fetos múltiples.· Hiperproteica: 300 kcal/día
· Hierro: 60 – 100 mg/día 
· Ácido Fólico: 1 mg/día
· Control de la presión arterial de la gestante en cada revisión
SEGO
CONTROL FETAL
El control del bienestar fetal debe ser más estricto si cabe que en las gestaciones únicas, debiéndose insistir en los siguientes puntos:
• Controles clínico analíticos
• Crecimiento fetal
• Control ecográfico del desarrollo fetal
• Control del bienestar fetal
Controles clínico analíticos
Se practicaran las revisiones según el protocolo general del embarazo normal, aumentando su frecuencia según avanza la gestación, y prestando especial atención a la deteccón precoz de complicaciones.
Crecimiento fetal
Es frecuente que los RN producto de gestaciones múltiples sean de bajo peso, ya sea porque hayan nacido pre-término, o porque hayan sufrido retraso de crecimiento intrauterino y en algunos casos porque se asocian ambas circunstancia. En general, cuanto mayor es el número fetos mayor será el grado de retraso de crecimiento.
Excluyendo las malformaciones, las influencias del sexo fetal, la posibilidad de una insuficiencia placentaria o de una comunicación vascular, el retraso de crecimiento de los gemelos parece estar en relación fundamentalmente con una disminución de la nutrición durante el tercer trimestre.
Aunque existen muchas diferencias según las series, distintos autores coinciden en que el peso de los gemelos es similar al de los fetos únicos hasta la semana 28-
30; a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fetos procedentes de gestaciones únicas y múltiples son evidentes y a mayor edad gestacional estas diferencias son progresivamente más marcadas. Después de la semana 38 la incidencia de retraso de crecimiento manifiesto se cuadruplica hasta incluir a casi la mitad de los gemelos.
Por último la posmadurez y el riesgo de complicaciones asociadas se presenta con una cronología diferente en gestaciones únicas, gemelares o triples a las 42, 40 y 38 semanas respectivamente, y este hecho es muy importante con vistas a la actitud obstétrica a tomar.
Control ecográfico del desarrollo fetal
La ecografía es fundamental para el control del crecimiento fetal.
Los retrasos de crecimiento y las discordancias son más frecuentes en las gestaciones gemelares monocoriónicas y bicoriónicos, de ahí la importancia de establecer el diagnóstico diferencial entre ambas en el primer trimestre Aunque la discordancia entre gemelos puede detectarse desde la semana 24 el mayor enlentecimiento en el desarrollo del gemelo pequeño se manifiesta entre las 33 y las
37 semanas. Si se presenta un retraso de crecimiento en el segundo trimestre debe descartarse que la etiología sea la existencia de un síndrome de transfusión feto-fetal, complicación específica del gemelar monocorial.
En el control del desarrollo de los gemelos debe referirse a curvas de crecimiento específicas y no considerar que la “normalidad” viene dada por el crecimiento del mayor de los fetos.
El proceso de maduración de los fetos procedentes de gestaciones múltiples está acelerado en comparación con el de los fetos únicos con mayor capacidad de supervivencia para los prematuros y de bajo peso procedentes de gestaciones gemelares respecto a los únicos.
Igual que en el embarazo único los parámetros de medición son las medidas cefálicas, abdominales y el fémur.
Se considera que existe discordancia entre los tamaños fetales ante:
• Diámetro biparietal: diferencia ≥ 5 mm
• Circunferencia cefálica: diferencia ≥ 15%
• Circunferencia abdominal: diferencia ≥ 20 mm
• Peso fetal estimado: diferencia ≥ 15%
• Doppler umbilical: diferencia ≥ 15%
No existe consenso del número de ecografías a realizar, ni del intervalo, pero debe ser con mayor frecuencia que en las únicas y se determinará en función de las particularidades de cada caso.
Control del bienestar fetal.
Para el control del bienestar fetal disponemos al igual que en la gestación única, del test basal, índice de líquido amniótico, perfil biofísico y estudio doppler. El test de oxitocina conlleva algunos inconvenientes y el control materno de los movimientos fetales no parece ser de utilidad. En el embarazo gemelar que cursa sin problemas, no existe criterio unánime en cuanto al momento en que deben iniciarse los test basales ni en cuanto a la periodicidad de los mismos. En el caso de aparición de alguna complicación, será ésta la que indique el momento de inicio y la frecuencia de los controles a efectuar. Aunque no se ha podido comprobar la existencia de evidencia de la utilidad del Test no estresante para mejorar los resultados perinatales se tiene la impresión de que puede contribuir a reducir la mortalidad perinatal de estos fetos. Técnicamente presenta dificultades técnicas mayores que en los únicos (pérdidas frecuentes de foco, no tolerancia materna…) y no existe criterio unánime en cuanto al momento en que deben realizarse, pero parece prudente iniciar las pruebas de bienestar fetal cuando se puedan adoptar actitudes activas en función de los resultados obtenidos.
La velocimetría Doppler es aplicable a gestaciones gemelares y resulta útil para el diagnóstico de discordancia entre gemelos.
PERFIL BIOFÍSICO
Información de láminas (por si a las moscas)
Asistencia al Parto
Parto vaginal
· Fetos maduros normales en presentación de vértice
· No hay otros riesgos de distocia
Se realizará teniendo equipo completo para cesárea de urgencia
· Mantener vía EV permeable
· La colaboración materna, la oxitocina y oxígeno tendrán las mismas indicaciones
· Episiotomía amplia (>4cm)
· Monitorización permanente (clínica y eléctrica)
· Cortar el cordón umbilical del 1er feto entre dos pinzas hemodinámicas para evitar hemorragia del 2do feto
· Disponer de ecógrafo en sala para determinar la posición del 2do feto
· Esperar hasta 15 min para reanudar la dinámica uterina. Luego de salir el 1er feto, proceder a la rotura artificial de membrana