MEDICINA INTERNA Asma Bronquial

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MEDICINA INTERNA – ASMA BRONQUIAL
CONTENIDO
I. DEFINICION DE ASMA.
II. FACTORES DE RIESGO.
III. FACTORES DESENCADENANTES.
IV. PATOGENIA.
V. FENOTIPOS.
VI. DIAGNOSTICO.
VII. CLASIFICACION.
VIII. TRATAMIENTO.
IX. EXACERBACION ASMATICA
I-DEFINICION DE ASMA BRONQUIAL
Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias (en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación) condicionada en parte por factores genéticos, la cual cursa con hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa, o espontáneamente (Guía Española Para el Manejo del Asma 2019 --- GEMA 2019).
II-FACTORES DE RIESGO
III- FACTORES DESENCADENANTES
Son aquello factores que disparan o desencadenan una crisis o exacerbación aguda de asma bronquial.
Ver las tablas a continuación………………………………….
A-Factores Ambientales
B-Factores Laborales
C-Factores Sistémicos
Resumiendo Factores Desencadenantes
Pueden exacerbar o desencadenar la Enfermedad, o Causar una Crisis de Asma Bronquial:
· Procesos Infecciosos Respiratorios (principalmente virales o bacterianos)
· Fenómenos alérgicos, principalmente alergia por inhalación de sustancias alérgenos:
· Perfumes
· Detergentes
· Polvo
· Humo
· Polen
· Vapores químicos: gasolina, kerosene, éter, acetona, etc.
· Entre otros
· Fenómenos alérgicos generales, por:
· Picadura de insectos y el consecuente emponzoñamiento: abejas, avispas, hormigas, etc. 
· Alergias Alimentarias
· Factores Emocionales: estrés, angustia, ansiedad, etc.
· Ejercicios Físicos intensos
· Etc.
IV-PATOGENIA
En el ASMA BRONQUIAL ocurre como elemento patogénico fundamental, una Híper-respuesta bronquial (a determinadas sustancias y alérgenos, microorganismos e infecciones, estrés, ejercicio físico, entre otras), la cual comprende los siguientes aspectos patológicos en las vías respiratorias:
1. Espasmo de la musculatura lisa bronquial (broncoespasmo)
2. Hipersecreción de moco en la mucosa bronquial
3. Inflamación y edema (con tendencia a la cronicidad) de la mucosa bronquial
Estos tres elementos histopatológicos antes señalados producen en conjunto, un estrechamiento u obstrucción de la luz bronquial (a predominio de bronquios pequeños y medianos), lo que ocasiona dificultad del flujo de aire a través de los bronquios (predominantemente en la espiración), y ello se traduce en las MANIFESTACIONES CLÍNICAS FUNDAMENTALES DEL ASMA BRONQUIAL:
· Episodios recurrentes disnea (de predominio espiratorio)
· Tos (moderada a severa)
· En ocasiones, sensación de opresión en el pecho.
· Sibilancias (sonidos parecidos a pitos o silbidos en el pecho con la respiración) 
· En casos severos hay: Tiraje (intercostal, subcostal) y Aleteo Nasal
Células inflamatorias implicadas en el Asma Bronquial
Como vimos, en el asma hay un componente inflamatorio bronquial importante, en el cual están involucradas diversas células inflamatorias.
· Linfocitos T: relación LTh1/LTh2, con predominio de los Th2; liberan citoquinas específicas que orquestan la inflamación y la producción de IgE por los linfocitos B. 
· Mastocitos: libera mediadores con efecto broncoconstrictor y proinflamatorio
· Eosinófilos: Liberan enzimas inflamatorias que dañan las células epiteliales bronquiales, y generan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria
· Células Dendríticas: son células presentadoras de antígeno.
· Macrófagos: liberan mediadores que amplifican la respuesta inflamatoria, especialmente en el asma grave.
V-FENOTIPOS EN ASMA BRONQUIAL
Se refiere a las características especiales o particulares que tienen los pacientes asmáticos. En ese sentido podemos decir lo siguiente: 
Muchos FENOTIPOS han sido identificados; algunos de los más comunes incluyen los siguientes:
· Asma alérgica 
· Asma no alérgica 
· Asma de aparición tardía 
· Asma con la limitación al flujo aéreo
· Asma y obesidad
VI-DIAGNÓSTICO – CRITERIOS DIAGNÓSTICO
Criterios Clínicos
Se hace en base a las manifestaciones clínicas características del Asma Bronquial, que ya se mencionaron antes. Ver tabla siguiente
Criterios Espirométricos (Con ello se confirma el Diagnóstico)
La ESPIROMETRÍA es la técnica de exploración de la función respiratoria que mide los flujos y los volúmenes respiratorios útiles para el diagnóstico y el seguimiento de patologías respiratorias. Es un análisis común de consultorio utilizado para evaluar cómo funcionan los pulmones midiendo cuánto aire inhalas, cuánto exhalas y con qué rapidez exhalas.
La Espirometría se utiliza para diagnosticar y hacer seguimiento de enfermedades como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otras enfermedades que afectan la respiración.
Una Espirometría requiere que respires en un tubo conectado a una máquina denominada «Espirómetro»
Las mediciones clave de Espirometría incluyen las siguientes:
· Volumen Espiratorio Forzado (VEF1 o FEV1): Esto indica la cantidad de aire que puedes forzar desde los pulmones en un segundo. Esta lectura ayuda a tu médico a evaluar la gravedad de tus problemas respiratorios. Lecturas inferiores del volumen espiratorio forzado indican una obstrucción más significativa.
· Capacidad vital forzada (CVF o FVC): Esta es la cantidad de aire máxima que puedes exhalar forzadamente después de inhalar tan profundo como puedas. Una lectura inferior a la capacidad vital forzada normal indica una respiración restringida.
Flujograma para el Diagnóstico del Asma Bronquial en la Práctica Clínica
Ver el diagrama a continuación…………………………..
VII-CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL
La clasificación del Asma Bronquial se hace en base a la GRAVEDAD CLINICA.
Control del Asma Bronquial
Esto se realiza para ajustar el tratamiento según sea la evolución de la enfermedad.
**Los “Escalones” se refiere a los niveles o Escalones De Tratamiento o Escalones Terapéuticos, como veremos a continuación en el Tratamiento Farmacológico.
VIII-TRATAMIENTO
A-TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
IX- Medidas Generales
· Todo paciente asmático fumador debería abandonar el hábito tabáquico
· Realización de ejercicio físico regular
· Llevar una dieta sana, rica en verduras y frutas.
· Reducción de peso en los pacientes asmáticos obesos.
· Practicar ejercicios respiratorios
2- Control Ambiental
En función del fenotipo asmático, evitar la exposición a aquellos factores desencadenantes de síntomas es esencial para el paciente. Así, en el asma asociada a AINE, los pacientes deben evitar la administración de estos fármacos y en el asma alérgica u ocupacional de deberá evitar o minimizar todo lo posible la exposición a los alérgenos específicos.
3- Inmunoterapia con Alérgenos
La inmunoterapia por vía subcutánea con vacunas de alérgenos es un tratamiento eficaz para el asma alérgica bien controlada.
La inmunoterapia no debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal controlada, ya que es ineficaz y tiene un elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales.
4- Vacunación Antigripal y Antineumocócica
La vacunación antigripal anual debería ser considerada en pacientes con asma moderada y grave, tanto adultos como niños.
La vacuna antineumocócica está recomendada en pacientes con asma grave en diferentes consensos, entre ellos el Sistema Nacional de Salud, aunque no se ha establecido definitivamente su indicación.1
Ninguna de las dos vacunas es eficaz para prevenir exacerbaciones.
5- Educación del Paciente
El paciente diagnosticado de asma debe aprender a conocer y reconocer su enfermedad así como adquirir una serie de destrezas en su manejo, como el uso de los inhaladores.
La educación del paciente debe ser programada y obedecer a un plan de acción. En la labor educativa participan tanto el médico como el personal de enfermería e incluye como parte fundamental la valoración y mejora de la adhesión al tratamiento
B-TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
La terapia farmacológica del asma se divide en dos grandes renglones:
1. Medicamentos De Control o Mantenimiento: Se deben administrar diariamente de forma mantenida e incluyen:
· Glucocorticoidesinhalados (GCI) o sistémicos
· Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT)
· Beta-agonistas de acción larga (LABA)
· Tiotropio.
· Anticuerpos monoclonales anti-IgE
· Cromonas y Teofilina de liberación retardada (En desuso por su menor eficacia)
2. Medicamentos De Alivio o Rescate: Se emplean a demanda para aliviar la broncoconstricción rápidamente, o para prevenirla. Incluyen:
· Beta-agonistas de acción corta (SABA) inhalados --->Son los medicamentos de alivio de elección. **No deben usarse a diario.
· Anticolinérgicos inhalados.
· Glucocorticoides Inhalados (GCI): Beclometasona; Budesonida; Mometasona; etc.
· Glucocorticoides Sistémicos: Prednisona (VO); Hidrocortisona (Parenteral); Dexametasona (VO y Parenteral)
· Antagonistas de los receptores de leucotrienos (ARLT): todos vía oral ---> Montelukast; Pranlukast; Zafirlukast 
· Beta-agonistas de acción larga (LABA): inhalados o por nebulizador ---> Formoterol; Salmeterol; Vilanterol
· Beta-agonistas de acción corta (SABA): inhalados o por nebulizador ---> Salbutamol; Terbutalina; Fenoterol
· Anticolinérgicos Inhalados: Ipratropio (de acción corta); Tiotropio (de acción larga)
· Anticuerpos Monoclonales anti IgE: se usan en Asma Grave ---> Omalizumab; Mepolizumab, Reslizumab 
El tratamiento farmacológico de mantenimiento del asma se organiza en ESCALONES TERAPÉUTICOS. El Escalón 1 es el inicial para pacientes con síntomas diurnos ocasionales y leves, sin síntomas nocturnos y con el asma bien controlada. El Escalón 2 es para la mayoría de los pacientes con asma persistente que no han recibido tratamiento previo. A partir de ahí y en función del grado de control se continúa con los siguientes escalones terapéuticos.
· Escalón 1: No se usa medicación de control; o uso a demanda de inhalador de rescate
· Escalón 2: Si se usa medicación de control a dosis bajas, más medicación de rescate a demanda
· Escalón 3: Se usa uno o dos medicamentos de control, más un medicamento de rescate a demanda
· Escalón 4: Se usan dos o más medicamentos de control, más un medicamento de rescate a demanda
· Escalones 5 y 6: Las estrategias terapéuticas si el tratamiento del escalón 4 no es suficiente para controlar el asma aun cuando el cumplimiento terapéutico y la técnica inhalatoria son correctos, son las siguientes:
· adición de Tiotropio (pacientes >12 años)
· adición de Omalizumab (pacientes ≥6 años)
· adición de Mepolizumab o Reslizumab (pacientes ≥12 años)
· Adición de corticoides orales a dosis bajas (≤7,5 mg/día de Prednisona, o equivalente)
Ver tablas esquemáticas a continuación: 
Medicamentos para el Asma Bronquial
 
IX-EXACERBACION ASMATICA (Crisis Asmática)
Se define como un episodio de empeoramiento de la situación basal del paciente con Asma Bronquial, que requiere modificaciones en el tratamiento.
Una exacerbación aguda del asma en adultos se presenta como un episodio agudo o subagudo de empeoramiento progresivo de los síntomas del asma.
Principales factores de riesgo para sufrir exacerbaciones Asmáticas 
Radiología De Tórax En El Asma Bronquial
· Suele ser normal en la mayoría de los casos
· En casos de complicaciones tales como: Atelectasias, Procesos Infecciosos sobre agregados, etc., se pueden ver las alteraciones radiológicas respectivas
· La Radiología de Tórax en el Asma Bronquial se debe realizar en los siguientes casos:
· Asma sin respuesta al tratamiento.
· Crisis de asma con dolor torácico.
· Asmático con fiebre, con toque del estado general.
TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA
ASMA BRONQUIAL EN CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
En este caso nos referiremos al ASMA BRONQUIAL EN EL EMBARAZO. En este caso al respecto podemos decir lo siguiente:
· Por lo general el riego de complicaciones es bajo, y cursan con un embarazo normal, en mujeres embarazadas con asma controlada.
· El mal control del asma está asociado en el niño a: prematuridad, bajo peso al nacer, e incremento de la mortalidad perinatal.
· El mal control del asma está asociado en la madre a: un mayor riesgo de pre-eclampsia.
· Exacerbaciones asmáticas graves padecidas en el primer trimestre del embarazo conllevan un mayor riesgo de malformación fetal.
TRATAMIENTO DEL ASMA EN EL EMBARAZO
Prácticamente todo el tratamiento empleado en el asma atraviesa la placenta.
Los glucocorticoides inhalados, agonistas B2-adrenérgicos, montelukast y teofilina, no se asocian con un aumento de anomalías fetales
La Budesónida (esteroide inhalado) es un medicamento seguro en el embarazo
Los glucocorticoides orales ocasionan efectos teratógenos, por lo que no deben usarse en el embarazo; no obstante se debe valorar el riesgo-beneficio en cada caso
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Resumiendo Tratamiento de una Crisis de Asma Bronquial
· inhalar de dos a seis veces de un inhalador con un beta adrenérgico de acción rápida o corta (de rescate: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalina)para obtener una dilatación de las vías respiratorias.---> 2 a 4 pulsaciones o inhalaciones
· Después de 20 minutos, se puede repetir el tratamiento inhalado anterior una vez más, si es necesario. ---> 2 a 4 pulsaciones o inhalaciones
· Si continúa la sintomatología (sibilancias, tos, disnea) después del tratamiento inicial, se debe consultar a urgencias en un centro de salud ese mismo día.
· En Urgencias se procede de la siguiente manera:
· Agonistas beta de acción corta como el salbutamol o Fenoterol; o sea, los mismos medicamentos que los usados con inhalador de acción rápida (de rescate), pero ahora administrados en gotas mediante nebulizador, diluidos con solución fisiológica (Ej. nebulizar con 10 a 15 gotas + 3 cc de solución 0,9%; repetir cada 20 minutos, por tres dosis. Luego evaluar al paciente)
· Corticosteroides inhalados: como la budesonida (4 pulsaciones o inhalaciones de 200 mcg cada 15 minutos) /o Corticoides Nebulizados: budesonida (nebulizar 0,5 mg + 3 cc solución fisiológica, cada 15 minutos) /o Corticoides Sistémicos: hidrocortisona (200 mg IV cada 6 horas) o prednisona (20 – 40 mg VO OD)
· Anticolinérgicos Inhalados: como el Ipratropio. **este viene en una presentación de inhalador, y en gotas para nebulizador, combinado con un agonista beta adrenérgico de acción corta como el Fenoterol; recibe el nombre comercial de “Berodual” (Se usan 10 gotas + 3 cc solución 0,9%, nebulizado, cada 20 minutos, por tres dosis)
· Intubación, ventilación mecánica y oxígeno: en casos muy severos y potencialmente mortales, se debe recurrir a esta medida
Resumen Tratamiento de Mantenimiento del Asma Bronquial
· Poner en práctica las medidas no farmacológicas antes expuestas
· Terapia inhalatoria con: agonistas beta adrenérgicos de acción prolongada (Formoterol, Salmeterol); y/o corticoides (budesonida); y/o anticolinérgicos inhalados (Ipratropio, Tiotropio) ---> a demanda o necesidad del paciente
· Antagonistas de los receptores de leucotrienos: de ser insuficiente la terapia inhalatoria se usa uno de estos fármacos, como el Montelukast, por vía oral, a dosis de un comprimido de 10 mg al día
· Corticoides Sistémicos: de ser necesario, se usa por vía oral --->Ej. Prednisona 20 – 40 mg al día
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INFLAMACION
REMODELACION
OBSTRUCCION BRONQUIAL
HIPERRESPUESTA BRONQUIAL
VARIABILIDAD