Hipoglucemia del recien nacido

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Hipoglucemia del
recién nacido
Revisión efectuada por
Anthony F Williams, DPhil, FRCP
Catedrático y consultor en Neonatología
Facultad de Medicina del St. George Hospital
Londres, Reino Unido
Atención Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia
Programa de Enfermedades Transmisibles
División de Prevención y Control de Enfermedades
Organización Pan Americana de la Salud
Organización Mundial de la Salud
Documento Original WHSCHD97.1 “Hipoglucemia del Recién Nacido”, Organización Mundial de Salud, Ginebra,
Suiza. La traducción, impresión y distribución de la versión en español estuvo a cargo de la Unidad de Atención
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia, Programa de Enfermedades Transmisibles, División
de Prevención y Control de Enfermedades
La Organización Mundial de la Salud (OMS) se reserva todos los derechos sobre este documento. La presente
edición no es una publicación oficial de la OMS y se puede comentar, resumir, reproducir o traducir libremente, en
parte o en su totalidad, pero no para la venta o para utilizarla a la vez con fines comerciales.
Las opiniones expresadas en los documentos por autores cuyo nombre se menciona son de la responsabilidad
exclusiva de estos.
Tabla de contenido
 Page
Agradecimientos 2
Normas resumidas para la prevención y el manejo 3
Resumen 6
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS 9
1.1 Características de la hipoglucemia 9
1.2 Hipoglucemia “sintomática” y “asintomática” 10
1.3 Hipoglucemia neonatal: problemas actuales 11
2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIÓN METABÓLICA AL NACER 11
2.1 El ambiente fetal nutricional y metabólico 11
Cuadro 1. Efectos metabólicos de la insulina 12
2.2 Regulación de la concentración de glucosa sanguínea después del nacimiento 12
Cuadro 2. Hormonas contrarreguladoras 13
2.3 Procesos metabólicos al nacer: función de la insulina y de los sustratos distintos de
 la glucosa 15
2.4 Homeostasis anormal de la glucosa 17
Cuadro 3. Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente 22
3. EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 23
3.1 Anatomía patológica del daño cerebral asociado con la hipoglucemia 23
3.2 Defensas cerebrales en la hipoglucemia 23
3.3 Resumen 24
4. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA 26
Cuadro 4. Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal 27
4.1 Definición estadística 27
4.2 Definición metabólica 29
4.3 Definición neurofisiológica 29
4.4 Definición basada en el desarrollo del sistema nervioso. 30
4.5 Resumen 31
5. TAMIZAJE 32
5.1 Métodos para medir la concentración de glucosa sanguínea y plasmática 32
5.2 Eficacia del tamizaje basado en los métodos de tiras reactivas 35
Cuadro 5. Eficacia del tamizaje para la hipoglucemia neonatal con métodos de tiras reactivas 36
5.3 Incidencia de la hipoglucemia 36
5.4 Resumen: ¿es necesario el tamizaje de la hipoglucemia? 37
6. PREVENCIÓN 39
6.1 Factores relacionados con el parto 39
6.2 Pautas de alimentación 39
6.3 Aditivos para las tomas de leche 44
6.4 Lactantes que no pueden ser alimentados 44
7. TRATAMIENTO 46
7.1 Alimentación enteral 46
7.2 Tratamiento intravenoso 47
7.3 Medicamentos 48
8. INVESTIGACIÓN 49
8.1 ¿Pone en peligro la hipoglucemia neonatal los resultados del desarrollo del
 sistema nervioso? 49
8.2 ¿Qué relación existe entre la ingestión temprana de leche materna y las
 concentraciones plasmáticas de sustratos metabólicos? 49
8.3 ¿Cuál es la incidencia de la hipoglucemia neonatal en los países menos desarrollados? 49
8.4 ¿Cuál concentración umbral de glucosa sanguínea puede considerarse “sin riesgo”
 para un lactante de pretérmino? 49
8.5 ¿Cuál es la función de la administración de glucagon en la prevención y el tratamiento
 de la hipoglucemia neonatal? 50
8.6 ¿Es la leche materna más cetogénica que la leche maternizada? En caso afirmativo,
 ¿por qué? 50
8.7 ¿Qué función desempeña la medición de otros sustratos en la toma de
 decisiones clínicas? 50
8.8 Bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). 51
Referencias 52
Agradecimientos
Se agradece cumplidamente a las siguientes personas que se hayan dado tiempo para leer un
borrador anterior de este trabajo y para hacer observaciones útiles y constructivas: Profa. Anna
Alisyahbana (Indonesia), Prof. A. Aynsley-Green (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dr.
Anthony Costello (Instituto de Salud Infantil, Londres), Dra. Armida Fernandes (Bombay), Dra.
Jane Hawdon (Hospitales del University College, Londres), Prof. W.W. Hay (Colorado), Dra.
Jane E. McGowan (Pensilvania), Dr. A. Mehta (Dundee), Dr. M. Ward Platt (Newcastle) y Dr.
S.N. Vani (Ahmedabad).
Normas resumidas para la prevención y el manejo
1. La lactancia materna temprana y exclusiva es un medio inocuo de satisfacer las
necesidades nutricionales de los recién nacidos de término sanos en todo el mundo.
2. Los recién nacidos de término sanos que se están amamantando a libre demanda no
necesitan someterse a tamizaje de la hipoglucemia, ni necesitan ningún alimento o líquido
complementario.
3. Los recién nacidos de término sanos no contraen hipoglucemia “sintomática” como
resultado simplemente de la subalimentación. Si un lactante presenta signos indicativos de
hipoglucemia (véase el punto 17), hay que buscar un trastorno subyacente. La detección y el
tratamiento de la causa es tan importante como la corrección del nivel de la glucemia.
4. Además de la lactancia materna, la protección térmica (el mantenimiento de una
temperatura corporal normal) es necesaria para prevenir la hipoglucemia.
5. La lactancia materna debe iniciarse tan pronto como el lactante esté listo para recibirla,
preferentemente en la hora siguiente al nacimiento. Inmediatamente después de nacer, hay que
secar al bebé y la madre debe sostenerlo contra su pecho, manteniendo el con contacto una piel
con la otra, para proporcionarle calor y para facilitar el inicio de la lactancia materna.
6. La lactancia materna debe seguir a libre demanda. Los recién nacidos de término sanos
muestran signos de disposición a alimentarse cuando tienen hambre, pero el intervalo entre las
tomas varía considerablemente, sobre todo en los primeros días de la vida. No se ha comprobado
que los intervalos entre comidas largos perjudiquen a los recién nacidos sanos que se mantienen
calientes y que son amamantados cuando muestran signos de hambre. Un lactante que no
muestra ningún signo de hambre o es renuente a alimentarse debe ser examinado para descartar
alguna enfermedad subyacente.
7. Los recién nacidos en riesgo de hipoglucemia son los de pretérmino o los pequeños para
la edad gestacional (PEG), los que padecieron asfixia durante el parto o están enfermos y los
nacido de mujeres diabéticas.
8. En los recién nacidos en riesgo, la hipoglucemia tiene las mayores probabilidades de
ocurrir en las 24 primeras horas de la vida, a medida que el lactante se adapta a la vida
extrauterina. La hipoglucemia que se presenta después del primer día de vida, o que persiste o
reaparece, no necesariamente indica alimentación insuficiente. Puede indicar enfermedades
subyacentes tales como infecciones o una variedad amplia de otras afecciones (véase el cuadro
3). Deben consultarse los textos corrientes sobre el tema.
9. Para los recién nacidos en riesgo, la leche materna es el alimento más inocuo y
nutricionalmente adecuado. Sin embargo, tal vez haya que complementarla con determinados
nutrientes en algunos lactantes de peso muy bajo al nacer.
10. Los recién nacidos en riesgo que tienen una edad gestacional de 32 semanas o más o que
pesan más de 1500 g al nacer, pueden amamantarse en grado suficiente para satisfacer sus
necesidades nutricionales (pero véase también el punto 12). Si están sanos, se les debedar la
oportunidad de amamantarse dentro de la hora siguiente al nacimiento, al igual que a los bebés
de término.
11. Los recién nacidos en riesgo capaces de mamar suficientemente deben seguirse
amamantando cuando muestran signos de hambre. Sin embargo, no se les debe dejar esperar más
de 3 horas entre tomas. La temperatura corporal normal debe mantenerse cuidadosamente.
12. Los recién nacidos en riesgo que no son capaces de mamar adecuadamente y obtener toda
la leche que necesitan de la mama, pero cuyo estado les permite alimentarse por la boca, pueden
tomar leche materna extraída (LME) o, si fuera necesario, un sucedáneo de la leche materna
apropiado, por taza o por sonda gástrica (introducida por la boca o por la nariz). Las tomas deben
comenzar dentro de las 3 horas siguientes al nacimiento, y de ahí en adelante deben continuar al
menos cada 3 horas.
13. Deben consultarse los textos corrientes para conocer los detalles de la alimentación de los
recién nacidos que tienen menos de 32 semanas de edad gestacional, que tienen peso muy bajo al
nacer, que están enfermos o nacieron de madre diabética o que no pueden alimentarse por vía
enteral.
14. Si se cuenta con mediciones fiables de laboratorio, la concentración de glucosa sanguínea
de los recién nacidos en riesgo debe medirse a las 4-6 horas después del nacimiento, antes de una
toma. Las mediciones que usan las tiras reactivas de papel a base de oxidasa de glucosa tienen
poca sensibilidad y especificidad en los recién nacidos y no se debe depender de ellas.
15. En los recién nacidos en riesgo que no muestran signos clínicos anormales
(“asintomáticos”), la concentración de glucosa sanguínea debe mantenerse preferentemente en
2,6 mmoll (47 mg 100 ml) como mínimo.
Si la concentración de glucosa sanguínea está por debajo de 2,6 mmoll:
• Hay que alimentar al lactante. Se lo puede amamantar si la criatura puede mamar
adecuadamente. De lo contrario, se le puede dar leche materna extraída o un sucedáneo
de la leche materna apropiado, con ayuda de una taza o sonda gástrica.
• La medición de la glucosa sanguínea debe repetirse preferentemente al cabo de 1 hora
y sin falta antes de la siguiente toma a las 3 horas. Si continúa todavía por debajo de 2,6
mmoll, debe considerarse el tratamiento con glucosa intravenosa.
• Si no se consiguen fácilmente los medios para administrar la glucosa intravenosa, se
le debe dar una toma complementaria por taza o sonda gástrica.
• Debe continuarse la lactancia materna.
16. Si no se cuenta con mediciones fiables de laboratorio de la glucosa sanguínea, los recién
nacidos en riesgo debe mantenerse calientes y amamantados. Si la lactancia materna no es
posible, se les deben dar suplementos de leche materna extraída o un sucedáneo de la leche
materna apropiado, por taza o sonda gástrica, al menos cada 3 horas. El lactante debe seguir
amamantándose tanto como sea capaz.
17. Si un recién nacido está indispuesto o muestra signos de hipoglucemia (apnea, cianosis,
agitación o convulsiones, es decir, “hipoglucemia sintomática”), las normas anteriores no se
aplican. Hay que medir urgentemente la glucosa sanguínea y, si está por debajo de 2,6 mmoll, se
administrará glucosa intravenosa cuanto antes.
18. Para el manejo de la “hipoglucemia sintomática,” cuando el tratamiento intravenoso está
indicado y es factible, dar solución glucosada al 10% por la vena. Vigilar la glucosa sanguínea, y
ajustar en consecuencia la velocidad de goteo de la venoclisis. Continuar la alimentación normal
cuanto antes.
19. Si no es posible la medición fiable de glucosa sanguínea, la solución glucosada
intravenosa debe reservarse para el tratamiento de las complicaciones graves asociadas con la
hipoglucemia (por ej., convulsiones) y para las situaciones en que la alimentación enteral está
contraindicada. De lo contrario, el tratamiento enteral es preferible.
En el cuerpo del texto se dan más detalles acerca de los procedimientos mencionados.
Definición de términos
Lactancia materna exclusiva: A un lactante no se le da ningún alimento o bebida, incluida el
agua, diferente de la leche materna (excepto gotas medicinales o jarabes que puedan estar
indicados).
De pretérmino: Nacido antes de las 37 semanas de gestación.
Pequeño para la edad gestacional (PEG): Peso al nacer por debajo del 10.o percentil para los
lactantes de la misma edad gestacional en la misma población.
Peso muy bajo al nacer: Peso al nacer menor de 1.500 gramos.
Resumen
1. El término “hipoglucemia” significa concentración baja de glucosa en la sangre. La
hipoglucemia neonatal no es una afección médica en sí, sino una característica de enfermedad o
de la incapacidad para adaptarse al pasar del estado fetal, con un consumo continuo de glucosa
por vía transplacentaria, a la vida extrauterina, donde el suministro de nutrientes es intermitente.
Tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando los lactantes se enfrían o cuando se retrasa el inicio
de la alimentación.
2. La adaptación metabólica al nacer incluye la movilización de las reservas de glucógeno
(glucogenólisis), la síntesis hepática de glucosa a partir de otros sustratos (gluconeogénesis) y la
producción de combustibles cerebrales alternativos como los cuerpos cetónicos. Los procesos
que sirven para lograr que haya glucosa y otros combustibles se describen colectivamente como
contrarregulación. Se activan principalmente por el glucagon y la adrenalina. La concentración
de glucosa en la sangre es solo una pieza de un rompecabezas metabólico complejo y no puede
interpretarse por sí sola. (Sección 2.2; sección 3.2)
3. No se ha definido adecuadamente lo que constituye un “intervalo normal” para los
valores de glucosa sanguínea en el recién nacido. Los valores se ven influidos por el peso al
nacer, la edad gestacional, el método de alimentación y la edad posnatal. Se han hecho pocos
estudios de los lactantes amamantados, y en ellos no se han definido las modalidades de
alimentación ni la ingestión láctea. (Sección 4.1)
4. Hay controversia sobre la definición de lo que constituye una concentración “sin riesgo”
de glucosa sanguínea; es decir, un valor por debajo del cual hay riesgo de menoscabo del
desarrollo del sistema nervioso a largo plazo. La hipoglucemia asociada con signos clínicos
anormales (hipoglucemia sintomática) acarrea consecuencias negativas a corto y a largo plazo,
pero no son concluyentes las pruebas de que haya riesgo cuando faltan los signos clínicos
(hipoglucemia asintomática). Esto era de esperar, puesto que el mantenimiento de la función
cerebral depende por igual de la capacidad para movilizar los combustibles alternativos (por ej.,
cetonas) y de la concentración de glucosa sanguínea. (Capítulo 1; capítulo 3)
5. De lo anterior se desprende que la madurez prevista de la respuesta contrarreguladora y la
presencia o la ausencia de síntomas influyen tanto como la concentración de glucosa sanguínea a
la hora de decidir si se debe o no dar tratamiento. No puede establecerse una definición rígida de
hipoglucemia que se aplique a todas las situaciones clínicas.
6. No se ha comprobado que las concentraciones bajas de glucosa sanguínea en los bebés de
término sanos que son amamantados acarreen consecuencias perjudiciales. Los bebés de término
sanos que son amamantados a libre demanda no requieren ningún alimento o bebida diferente de
la leche materna. (Sección 6.2.1)
7. Todos los lactantes deben ser alimentados cuanto antes después del nacimiento. Los que
están sanos y lo suficientemente maduros para mamar deben amamantarse. Hay ciertos indicios
de que la leche materna promueve la cetogénesis más enérgicamente que la leche maternizada.
(Sección 2.3)
8. El tamizaje de la hipoglucemia mediante tiras reactivas a base de oxidasa de glucosa tiene
poca sensibilidad y especificidad. En los lactantes en riesgo, es preferible medir ocasionalmente
la glucemia en el laboratorio antes de una toma. Además, el tamizaje de la hipoglucemia en los
bebés de término sanos que son amamantados es inapropiado porque no se ha definidoun
intervalo normal de valores de la glucemia. (Sección 4.1; sección 5.1.6)
9. Hay ciertos indicios de que, frente a la hipoglucemia, los bebés de pretérmino y los bebés
que son pequeños para la edad gestacional muestran una respuesta contrarreguladora limitada.
Por consiguiente, es importante la detección y el tratamiento de la hipoglucemia en estos grupos.
Otros grupos de lactantes en riesgo de hipoglucemia temprana son los que están infectados, los
que han padecido asfixia durante el parto y los nacidos de mujeres diabéticas. Tal vez se requiera
alimentación complementaria para prevenir y tratar la hipoglucemia en estos grupos. La
hipoglucemia que recurre o persiste más allá de las 48-72 horas de edad del niño sugiere una
afección médica subyacente (por ej., error congénito del metabolismo o trastorno endocrino).
(Sección 2.3; capítulo 6; capítulo 7)
10. Los lactantes en riesgo de hipoglucemia que son lo bastante maduros para mamar deben
ser amamantados a libre demanda. Debe hacerse una determinación de la glucosa sanguínea
antes de una toma, aproximadamente alrededor de 4-6 horas después del nacimiento. Las pruebas
actuales indican que debe considerarse la conveniencia de dar alimentación complementaria si la
glucemia desciende a menos de 2,6 mmoll, aunque no hay pruebas concluyentes de que la
exposición breve a niveles más bajos sea nociva en los lactantes asintomáticos. La medición de
la glucemia debe repetirse 1 hora después de la toma. Si el valor persiste por debajo de 2,6
mmoll, es necesario el tratamiento con solución glucosada administrada por venoclisis. (Sección
6.2; sección 7.1)
11. A los lactantes demasiado inmaduros para mamar debe dárseles alimentación
complementaria, ya sea por taza o por sonda gástrica. La leche materna o la leche maternizada es
preferible a la solución de dextrosa, pues tiene mayor densidad de energía y contiene grasa, la
cual promueve la cetogénesis y disminuye la oxidación de glucosa. El volumen de leche
administrado debe ser de 60 (mlkg)d el primer día, 90 (mlkg)d el segundo, 120 (mlkg)d el
tercero y 150 (mlkg)d el cuarto. Los lactantes en condiciones estables sin dificultad respiratoria
pueden tolerar volúmenes más grandes, comenzando con 100 (mlkg)d el primer día. La
concentración de glucosa sanguínea debe medirse a las 4-6 horas de edad. (Sección 6.2)
12. Los lactantes enfermos con un cuadro clínico que contraindique la alimentación enteral
(por ej., inestabilidad cardiorrespiratoria, distensión abdominal) debe recibir una venoclisis de
solución de dextrosa al 10%, comenzando a razón de 60 (mlkg)d. Esta cantidad de glucosa (4
(mgkg)min mantendrá la normoglucemia en la mayoría de los lactantes de peso apropiado para la
edad gestacional. La velocidad del goteo debe ajustarse según la concentración de glucosa
sanguínea. (Sección 6.2; sección 7.1)
13. El tamizaje y la alimentación complementaria son inapropiados para los lactantes que
están sanos pero son grandes para la edad gestacional, a menos que se sepa que han nacido de
una mujer diabética. (Sección 5.3; sección 5.4; sección 6.2.5)
Hipoglucemia del recién nacido
1. ANTECEDENTES HISTÓRICOS
El término “hipoglucemia” se refiere a una reducción de la concentración de glucosa en
el torrente sanguíneo. Ya ha transcurrido casi un siglo desde que se describió por primera vez en
los niños y más de cincuenta años desde que se reconoció en los recién nacidos y en los lactantes
de más edad (1). Dados los numerosos adelantos que se han logrado desde entonces en la
atención del recién nacido, es sorprendente que siga existiendo tanta controversia en cuanto a la
definición, la importancia y el manejo de la hipoglucemia neonatal. Paradójicamente, los
adelantos tecnológicos en la vigilancia de la glucosa a la cabecera del paciente en lugar de aliviar
el problema lo han agravado al facilitar el tamizaje en una entidad clínica mal caracterizada.
1.1 Características de la hipoglucemia
La vulnerabilidad de los lactantes prematuros y de las madres diabéticas a la
hipoglucemia se reconoció a principios de la historia de la neonatología (por ej., 2, 3, 4, 5). El
carácter transitorio de la hipoglucemia y la infrecuencia evidente de manifestaciones clínicas
hicieron que muchos supusieran que las concentraciones bajas de glucosa sanguínea entre estos
grupos eran inocuas y “fisiológicas”, en contraposición a la hipoglucemia causada por
enfermedades metabólicas y endocrinas. Sin embargo, en 1959 Cornblath et al. (6) describieron a
ocho lactantes de 2 días de edad, nacidos de madres con toxemia preeclámptica, que presentaban
síntomas (apnea, cianosis, coma y convulsiones) junto con concentraciones reducidas de glucosa
sanguínea (1-24 mgdl) 11. Los autores describieron una respuesta clínica a una solución
glucosada administrada mediante venoclisis y pusieron de relieve la evolución de la
hipoglucemia: “desaparece espontáneamente pero es muy refractaria“. Le evolución de este
grupo pequeño de lactantes fue deficiente. Cinco de ellos eran normales en el momento del
seguimiento al cabo de un período de dos semanas a once meses pero uno murió y en dos de
ellos persistían las anormalidades neurológicas. Después se hicieron otras descripciones de las
secuelas neurológicas relacionadas con la hipoglucemia sintomática (es decir, la relacionada con
signos clínicos22 que desaparecen cuando aumenta la concentración de glucosa en la sangre) en
el recién nacido.
Surgieron inquietudes de que la hipoglucemia sin signos2 clínicos (hipoglucemia
asintomática) también pudiera tener secuelas en el desarrollo del sistema nervioso. Esto condujo
al intento de definir la hipoglucemia estadísticamente como la concentración de glucosa
sanguínea situada más de 2 desviaciones estándar por debajo de la media en poblaciones de
lactantes de término, sanos y de peso bajo al nacer. Esto, y la introducción a principios de los
años setenta de las mediciones de glucosa con tiras reactivas (por ej., Dextrostix TM ) para el
tamizaje a la cabecera de los recién nacidos en riesgo, condujo a la clasificación clínica de la
hipoglucemia neonatal (por ej. 7, 8). Gutberlet y Cornblath (8) calcularon la prevalencia de
hipoglucemia (definida como la concentración sérica de glucosa <30 mg100 ml) en 4,4 por 1000
nacidos vivos y 15,5 por 1000 lactantes de peso bajo al nacer. Lubchenco y Bard (9) calcularon
cifras mucho mayores: 11,4% de todos los ingresados a las salas de recién nacidos y 20,3% de
los prematuros o de peso bajo al nacer presentaron niveles de azúcar sanguíneo <30 mg100 ml
cuando se realizaba el tamizaje antes de alimentarlos a las 6 horas de nacidos.
Obviamente, el cálculo de la frecuencia exacta de la hipoglucemia asintomática da por
sentado lo relativo a la definición numérica. Esto se aborda en la sección 4, pero cabe señalar
ahora que la hipoglucemia transitoria es un problema común que se observa en los países
industrializados y los menos desarrollados. En estos últimos se han realizado pocos estudios
formales. Sin embargo, Anderson et al. (10) observaron que 38% de los lactantes de término que
no presentaban complicaciones, nacidos en Katmandú (Nepal), tenían una concentración de
glucosa sanguínea de <2,6 mmoll en las primeras 50 horas de vida. Por lo tanto, la detección
fiable de la hipoglucemia y la institución de un tratamiento apropiado y sin riesgos, que no sea
nocivo para la lactancia materna, reviste importancia a nivel mundial.
1.2 Hipoglucemia ”sintomática“ y ”asintomática“
A pesar de la caracterización clínica de la hipoglucemia neonatal basada en la
concentración de glucosa sanguínea, se debatía si la hipoglucemia, en particular la que no
presentaba signos clínicos, solo se asociaba con secuelas en el desarrollo del sistema nervioso o
las causaba. Las secuelas neurológicas a largo plazo se observaron en 35% de los que tenían
hipoglucemia sintomática y en 20% de los que tenían hipoglucemia asintomática (11, 12);
aunque otros no pudieron encontrar ninguna relación (13).
En un gran estudio retrospectivo de casos y testigos, Koivisto(14) y colegas observaron
151 casos de hipoglucemia neonatal (definida como la concentración de glucosa sanguínea <30
mgdl) durante un período que duró hasta cuatro años. La serie de testigos constó de 56 recién
nacidos asintomáticos tratados al mismo tiempo que no presentaban hipoglucemia ni
enfermedades neonatales. En el 94% de los 66 sujetos con hipoglucemia asintomática y el 95%
de los testigos se observó un desarrollo normal en el seguimiento. Entre los 85 que habían
padecido hipoglucemia sintomática, solo 50% de los que presentaban convulsiones (8 lactantes)
y 88% de los que tenían síntomas no convulsivos presentaban un desarrollo normal. Por
consiguiente, en este estudio no se observó ninguna anormalidad importante en el desarrollo del
sistema nervioso en los lactantes con hipoglucemia asintomática. Los autores pusieron de relieve
la tendencia que tiene la hipoglucemia sintomática de presentarse más tarde que la asintomática
en la evolución clínica. Se sacaron conclusiones análogas en un estudio de seguimiento
recientemente publicado que se realizó en la India, de 107 casos de hipoglucemia neonatal
asintomática o sintomática (15).
Pildes et al. (16) examinaron el efecto del tratamiento en el pronóstico en un estudio
prospectivo de 39 casos. Se seleccionaron 41 testigos en la primera semana de vida, tratando de
equiparar en la mayor medida posible las características de sexo, peso, edad gestacional, grupo
étnico, modalidad de parto, condiciones al nacer, composición química sérica y fecha de
nacimiento. En el momento del seguimiento (entre 5 y 7 años de edad), solo en dos casos la
hipoglucemia ”adecuadamente tratada“ era el único factor asociado con secuelas neurológicas
que pudo determinarse. Lamentablemente, a pesar del arduo esfuerzo para aparear los casos y los
testigos prospectivamente, había una diferencia sorprendente en el número de lactantes pequeños
para la edad gestacional (72,2% de los casos, 28,8% de los testigos). Esto pone de manifiesto la
deficiencia del método de casos y testigos para estudiar si la hipoglucemia misma influye en el
resultado o si es solo un indicador aproximado de otros factores de riesgo. Sinclair (17) ha
señalado recientemente que todos los estudios realizados hasta la fecha han sido demasiado
imperfectos para demostrar una correlación definitiva entre la hipoglucemia y el resultado del
desarrollo. Parece probable que el único medio para estudiar adecuadamente este problema sería
un estudio aleatorizado de intervención.
1.3 Hipoglucemia neonatal: problemas actuales
La hipoglucemia sintomática se asocia con un riesgo de secuelas en el desarrollo del
sistema nervioso a largo plazo, pero no son sólidas las pruebas que demuestran una relación
causal. La controversia acerca de la importancia de la hipoglucemia asintomática persiste por
varias razones. En primer lugar, la glucosa es solo uno de los combustibles cerebrales y no
parece probable que los lactantes de término sanos capaces de iniciar una respuesta
contrarreguladora (sección 2) sufran secuelas si son asintomáticos. Un corolario es que los
lactantes de pretérmino y los pequeños para la edad gestacional (PEG) pueden estar en mayor
riesgo de sufrir secuelas (18) debido a la inmadurez metabólica (sección 2). Segundo, parece
probable que los lactantes que contraen hipoglucemia sintomática sean hipoglucémicos pero
asintomáticos en un estadio anterior de su evolución clínica. Por consiguiente, la clasificación
rigurosa y dicotómica de la hipoglucemia sintomática y asintomática es filosóficamente difícil.
2. HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIÓN
METABÓLICA AL NACER
2.1 El ambiente fetal nutricional y metabólico
La glucosa, los aminoácidos y el lactato son los principales sustratos de energía durante
la vida fetal, y la glucosa satisface aproximadamente la mitad de la necesidad energética total. La
glucosa atraviesa la placenta por difusión facilitada por un gradiente de
concentración entre el plasma materno y el fetal, y las concentraciones de glucosa en el plasma
fetal equivalen a 70-80% de las del plasma venoso materno. El consumo neto de glucosa fetal
depende en gran medida de la concentración de glucosa sanguínea materna y del gradiente de
concentración placentaria, pero por término medio es de aproximadamente 7 g por kg de peso
fetal por día (5 (mgkg)min), cifra que es casi equivalente a la tasa de producción de glucosa
endógena después del nacimiento. Los sistemas enzimáticos que participan en la
gluconeogénesis y la glucogenólisis están presentes en el hígado fetal, pero permanecen
inactivos a menos que los active el ayuno materno extremo. Peso por peso, el hígado fetal
contiene cerca de tres veces más glucógeno que el hígado adulto y las reservas de glucógeno
hepático al nacer constituyen aproximadamente el 1% de las reservas de energía de la criatura al
nacer.
La tasa de transporte de ácidos grasos placentarios varía entre las especies en proporción
a la adiposidad del recién nacido. Se cree que la oxidación de grasas es cuantitativamente menos
importante que la oxidación de aminoácidos y glucosa, y las tasas de producción de cuerpos
cetónicos son bajas durante la vida fetal (19). El medio endocrino fetal está dominado por la
insulina. La insulina no atraviesa la placenta y la secreción fetal se ve influida por las
concentraciones de glucosa y aminoácidos en el plasma fetal. Por consiguiente, el eje de insulina
fetal es independiente del eje de insulina de la madre. Las células beta del páncreas fetal se
vuelven sensibles a la glucosa en etapa relativamente avanzada de la gestación y la masa de
células beta aumenta notablemente en el último trimestre del embarazo. Se ha sugerido que este
puede ser un período crucial del desarrollo en el que la disponibilidad de sustratos programa
irreversiblemente el desarrollo de los islotes pancreáticos, lo cual influye en la respuesta
metabólica a la glucosa en etapa posterior de la vida y predispone a ciertas características de
enfermedades en la edad adulta (20). La insulina promueve el anabolismo en el feto al estimular
la captación de glucosa en los músculos y el tejido adiposo (cuadro 1). Por lo tanto, el último
trimestre del embarazo es un período de crecimiento fetal rápido, en particular de depósito de
grasa en el tejido adiposo. De esta forma, se establecen reservas energéticas en preparación para
el nacimiento.
Cuadro 1
Efectos metabólicos de la insulina
(+ indica estímulo, - indica inhibición)
Captación de glucosa en los músculos +
Captación de glucosa en el tejido adiposo +
Liberación de aminoácidos del músculo -
Liberación de ácidos grasos del tejido adiposo -
Gluconeogénesis -
Cetogénesis -
2.2 Regulación de la concentración de glucosa sanguínea después del
 nacimiento
Normalmente, la concentración de glucosa sanguínea se regula dentro de un intervalo
mucho menor que otros combustibles metabólicos, y varía solo en un factor de 2 a 3. En cambio,
las concentraciones de cuerpos cetónicos y de ácidos grasos no esterificados pueden variar en un
factor de diez a cien en diferentes condiciones fisiológicas. Este control estricto de la
concentración de glucosa sanguínea durante el estado posterior a una comida (o posprandial) y el
estado de ayuno (o posabsortivo) se realiza al equilibrar el uso de glucosa en los tejidos con la
producción de glucosa endógena. El hígado es el principal sitio de producción de glucosa
endógena; aunque, después del ayuno prolongado, hasta el 10% de la glucosa circulante puede
originarse en el riñón. La glucosa se produce mediante la degradación de glucógeno
(glucogenólisis) o se sintetiza a partir de glicerol, lactato, piruvato y los precursores de
aminoácidos glucogénicos, de los cuales la alanina es cuantitativamente la más importante. El
término general usado para describir los procesos mediante los cuales el cuerpo pone la glucosa a
disposición en el estado de ayuno es contrarregulación.
2.2.1 Metabolismo del glucógeno. El glucógeno puede ser sintetizado directamente a partir de
la glucosao indirectamente a partir de otros precursores como el lactato, el piruvato y el glicerol.
El equilibrio entre la síntesis y la degradación de glucógeno está determinado por las actividades
relativas de la sintasa de glucógeno y la fosforilasa, respectivamente. Una cinasa proteínica,
activada por mayores concentraciones de cAMP en los hepatocitos, activa simultáneamente la
fosforilasa hepática y desactiva la sintasa de glucógeno. Por lo tanto, el aumento de los niveles
de cAMP en los hepatocitos estimula la degradación del glucógeno; la reducción estimula la
síntesis de glucógeno.
Los cambios en los niveles de cAMP en los hepatocitos son efectuados por las hormonas
que regulan el metabolismo de la glucosa. Estas pertenecen a dos grupos: insulina y las
denominadas hormonas contrarreguladoras (cuadros 1 y 2).
Cuadro 2
Hormonas contrarreguladoras
Glucagon
Catecolaminas
Cortisol
Hormona del crecimiento
La insulina se secreta en respuesta a un aumento de las concentraciones de glucosa
sanguínea. Los niveles de cAMP en los hepatocitos se reducen en presencia de insulina, con lo
cual se estimula la síntesis de glucógeno. Las principales hormonas contrarreguladoras son el
glucagon y la adrenalina. Ambos hacen aumentar los niveles de cAMP en los hepatocitos y
facilitan la degradación de glucógeno. La adrenalina también promueve la liberación de sustratos
glucogénicos (lactato y alanina) de los tejidos periféricos mediante el estímulo de los receptores
periféricos beta.
2.2.2 Gluconeogénesis. La glucosa se sintetiza a partir del lactato o del piruvato (que se
derivan en parte de la alanina) esencialmente mediante el proceso opuesto al de la vía glucolítica.
Ciertos pasos reguladores están sujetos a la activación e inhibición endocrina o del sustrato.
Estos son: deshidrogenasa de piruvato, carboxilasa de piruvato, carboxicinasa de
fosfoenolpiruvato (PEPCK), cinasa de piruvato y fructosa-1,6-bifosfatasa. Los detalles precisos
de la activación o inhibición en cada uno de estos pasos son complicados (consúltese la
referencia 21), pero para los fines del presente análisis basta con señalar que el efecto general de
la insulina consiste en inhibir la gluconeogénesis, mientras que el glucagon la activa
directamente. Aparte de la razón insulinaglucagon, la acumulación intracelular de precursores
(por ej., piruvato), la concentración de acetil-CoA y la razón NADHNAD+ ejercen influencias
reguladoras. Las grasas y los ácidos grasos en sí no se convierten en glucosa. Sin embargo, la
oxidación de las grasas promueve la gluconeogénesis al hacer aumentar la concentración de
acetil-CoA intracelular y la razón NADHNAD+ . La adrenalina estimula indirectamente la
gluconeogénesis mediante la movilización periférica estimulante de los ácidos grasos no
esterificados del tejido adiposo y su oxidación posterior en el hígado. Las concentraciones de
adrenalina plasmática inmediatamente después del nacimiento son más elevadas que en cualquier
otro momento de la vida, lo cual es prueba inductiva de la función clave que desempeña esta
hormona en la adaptación metabólica y cardiorrespiratoria perinatal.
2.2.3 Utilización periférica de la glucosa. La mayoría de los tejidos, incluido el cerebro, captan
la glucosa en proporción al gradiente de concentración entre el interior y el exterior de la
membrana celular; pero en los músculos, el tejido adiposo y el hígado el proceso es sensible a la
insulina. La glucosa intracelular se fosforila a glucosa-6-fosfato (G6P) mediante la acción de la
hexocinasa. Cuando las células oxidan las grasas, las concentraciones citoplasmáticas de
glucosa-6-fosfato (G6P) aumentan, con lo cual se inhibe la hexocinasa y se reduce la capacidad
celular de ”atrapar“ la glucosa mediante la fosforilación. Por lo tanto, el suministro de grasas
reduce la captación de glucosa en las células y favorece la gluconeogénesis en el hígado.
2.2.4 Recambio de la glucosa: el equilibrio entre producción y utilización. En años recientes
ha sido posible medir las tasas de producción de glucosa en los recién nacidos mediante isótopos
estables (no radiactivos) de glucosa marcada con deuterio (2 H) o 13 C (6,62 H2 glucosa, 1-
13 C
glucosa y U-13 C glucosa). Los experimentos en los que se usan trazadores con 2 H arrojan
cálculos de la producción de glucosa que son aproximadamente 15% superiores a los obtenidos
mediante trazadores con 13 C, puesto que parte del 13 C se recicla mediante el ciclo de Cori. Con
6,62 H2 glucosa, Bier et al. (22) calcularon la tasa de producción de glucosa en los lactantes de
más de 1 día de nacidos en 4,3-8,5 (mgkg)min. En cambio, Kalhan et al. (23) obtuvieron una
cifra de 3,8-4,9 (mgkg)min con 1-13 C glucosa en lactantes de 2 horas de nacidos.
Indudablemente, la gluconeogénesis se puede demostrar en el segundo día de vida en los recién
nacidos de término sanos. Denne y Kalhan (24) usaron D-[U-13 C]-glucosa para medir las tasas
de producción de glucosa en el segundo día de vida en lactantes que no habían comido durante 9
horas. Calcularon la proporción de glucosa sintetizada a partir de glucosa reciclada (medida a
partir de enriquecimiento con 13 C-1) en aproximadamente 36% ó 1,870,74 (mgkg)min de la tasa
total de producción de glucosa de 5,020,41 (mgkg)min.
Otros estudios posteriores, en los que se usó 6,62 H2 glucosa, observaron tasas de
producción de glucosa equivalentes en lactantes con peso apropiado para la edad gestacional
(AEG) de pretérmino y de término (media DE: 3,50,4 (mgkg)min y 3,50,3 (mgkg)min
respectivamente). En el mismo experimento, los lactantes pequeños para la edad gestacional
(PEG) registraron tasas mayores de producción de glucosa (4,31,0 (mgkg)min). Se ha sugerido
que esto refleja un coeficiente mayor entre el cerebro y la masa corporal de los bebés PEG (25) y
que las necesidades de glucosa se correlacionan más estrechamente con el cerebro que con el
peso corporal (22).
La venoclisis de solución glucosada en los adultos inhibe la producción de glucosa
endógena mediante el efecto directo de la concentración de glucosa y mediante el estímulo de la
secreción de insulina (véase la sección 2.2.2). El mismo fenómeno se ha observado en los recién
nacidos normales aunque el grado de inhibición es muy variable y menos marcado en los
lactantes enfermos y estresados, en particular los que son muy prematuros (26, 27). Esto
probablemente demuestra la expresión variable de la respuesta contrarreguladora en los recién
nacidos hipoglucémicos y estresados.
2.2.5 Resumen. El control endocrino continuo de la concentración de glucosa sanguínea se
logra mediante los efectos opuestos de la insulina y el glucagon. La adrenalina ”impulsa“ la
respuesta contrarreguladora durante el estrés. Otras hormonas actúan permisivamente; el cortisol
ejerce poco efecto, a corto plazo y directo en las concentraciones de glucosa sanguínea pero el
efecto del glucagon se reduce cuando hay deficiencia de cortisol. Las concentraciones de sustrato
influyen directamente en la tasa de la gluconeogénesis. La administración de glucosa inhibe la
gluconeogénesis mientras que el lactato, el piruvato y los aminoácidos glucogénicos la activan.
La mayor oxidación de ácidos grasos no esterificados facilita la gluconeogénesis indirectamente
en el hígado al hacer aumentar las concentraciones de acetil-CoA y de NADH. También reduce
las necesidades periféricas de glucosa.
2.3 Procesos metabólicos al nacer: función de la insulina y de los sustratos
 distintos de la glucosa
Insulina. Al nacer, la criatura debe cambiar bruscamente de un estado de captación neta
de glucosa y de síntesis de glucógeno a la de producción independiente de glucosa. El
mantenimiento de la normoglucemia depende de reservas suficientes de glucógeno, de la
maduración de las vías glucogenolíticas y gluconeogénicas, y de una respuesta endocrina
integrada. Los procesos endocrinos que se cree que desencadenan la liberación de glucosa y la
movilización de las grasas a partir de las reservas periféricas son el aumento de la secreción de
adrenalinay una rápida disminución de la razón insulinaglucagon durante las primeras horas de
vida, que se atribuyen a una disminución de la concentración de insulina plasmática y un
aumento de la concentración de glucagon (28). Todavía se debate si la concentración de insulina
realmente baja. Hawdon et al. (29) no pudieron confirmarlo en un estudio transversal de recién
nacidos de término y de pretérmino sanos con peso apropiado para la edad gestacional. Un
problema metodológico es la reacción cruzada entre la insulina, la proinsulina y otros
propéptidos en las técnicas radioinmunológicas. Mediante pruebas sumamente específicas
Hawdon et al. (30) observaron que la razón insulinaglucosa sigue siendo alta en los lactantes de
pretérmino sanos, mientras que la proinsulina y la proinsulina de 32-33 fragmentos representan
34-70% de la concentración total de insulinapropéptido de insulina. Hasta la fecha, no se han
estudiado lactantes de término sanos. Todavía queda mucho por aprender en cuanto a la
maduración de la insulina y la secreción de propéptido de insulina en el período neonatal y su
importancia en la regulación metabólica.
Sustratos metabólicos. Los datos relativos a las concentraciones de sustratos metabólicos
durante la adaptación posnatal temprana del recién nacido humano son relativamente pocos y
muchos de ellos datan de la época en que se acostumbraba a no alimentar al recién nacido y la
alimentación (generalmente con leche maternizada) se posponía durante horas o días después del
nacimiento (31, 32, 33, 34, 35). Las observaciones principales de estos estudios fueron, en
primer lugar, que la concentración de glucosa sanguínea disminuye conforme a la duración del
ayuno y, segundo, que las concentraciones de otros sustratos metabólicos (ácidos grasos libres,
cuerpos cetónicos y glicerol) aumentan a medida que baja la concentración de glucosa sanguínea.
Por ejemplo, Beard et al. (31) asignaron alternativamente lactantes de término y de
pretérmino a un grupo de ”alimentación temprana“ (alimentados con leche maternizada a partir
de las 6 horas de edad) y a un grupo de ayuno de 72 horas. La concentración de glucosa
sanguínea media a las 72 horas fue de 40 mgdl (2,2 mmoll) en los lactantes de término que
habían ayunado, comparada con 68 mgdl (3,8 mmoll) en el grupo que había recibido
“alimentación temprana”. El 58% de los lactantes prematuros que habían ayunado tuvieron una
concentración de glucosa sanguínea <25 mgdl (1,4 mmoll) a las 72 horas de edad, comparada
con solo 4% (1 lactante) en el grupo que recibió alimentación temprana. No se observó ninguna
complicación. El grupo que había ayunado también registró un pequeño aumento de la
concentración de glucosa sanguínea tras la inyección de glucagon y adrenalina, lo cual indicaba
una reducción relativa de sus reservas de glucógeno. Sin embargo, las concentraciones de ácidos
grasos libres aumentaron en los lactantes que habían ayunado y más del 50% de los lactantes
prematuros sanos que habían ayunado presentaron cetonuria a las 48-72 horas de edad. Del
mismo modo, Persson y Gentz (33) observaron aumentos de las concentraciones de ácidos grasos
libres, glicerol y cuerpos cetónicos entre los lactantes de término que habían ayunado. Los
valores más elevados se observaron en los bebés que tenían las concentraciones más bajas de
glucosa sanguínea. No obstante, los aumentos de la concentración de los precursores
glucogénicos (alanina y lactato) y las concentraciones de cuerpos cetónicos debidas al ayuno en
esta etapa de la vida son más reducidos que los observados en los niños mayores que tienen bajas
concentraciones de glucosa análogas (34, 35). Además, es importante recalcar que los bebés
”prematuros“ de hace treinta años tal vez eran más maduros como grupo que los lactantes de
pretérmino actuales, cuya capacidad de adaptación puede estar incluso menos desarrollada.
Más recientemente, Hawdon et al. (36) realizaron un estudio transversal de la
concentración de glucosa de sangre entera entre 156 bebés de término sanos. Este trabajo es
importante por muchas razones. Primero, los lactantes fueron alimentados a libre demanda.
Segundo, se estudiaron bebés amamantados (46% de la muestra). Tercero, se midieron sustratos
metabólicos distintos de la glucosa (glicerol, lactato, piruvato, alanina, ácidos grasos no
esterificados, cuerpos cetónicos). Por último, los lactantes se estudiaron a lo largo de la primera
semana y no solo entre las primeras ocho horas (34) y los tres primeros días (31, 35). Se
demostró de manera fehaciente que aunque los bebés de término amamantados sanos tenían
concentraciones de glucosa sanguínea significativamente inferiores a las de los bebés que habían
sido alimentados con biberón (media en los amamantados: 3,6 mmoll, intervalo: 1,5-5,3 mmoll;
media en los alimentados con biberón: 4,0 mmoll, intervalo: 2,5-6,2 mmoll), respondieron
aumentando las concentraciones de cuerpos cetónicos. Se registró una correlación negativa
estadísticamente significativa entre el logaritmo de la concentración de cuerpos cetónicos y de
glucosa sanguínea a los 2-3 días de edad, pero no en las primeras 24 horas ni después de 3 días.
Lucas et al. (37) también observaron que los bebés amamantados tenían concentraciones de
cuerpos cetónicos significativamente mayores que los bebés alimentados con leche maternizada
que habían sido estudiados en el sexto día de vida.
En resumen, la concentración de glucosa sanguínea disminuye en los bebés que no se
alimentan. Pero los bebés de término sanos con peso apropiado para la edad gestacional (AEG)
responden movilizando los sustratos metabólicos alternativos (ácidos grasos libres y cuerpos
cetónicos). Como grupo, los bebés amamantados tienen concentraciones de glucosa sanguínea
inferiores (lo cual se denomina más adelante ”hipoglucemia producida al mamar“) y niveles de
cuerpos cetónicos mayores que los bebés que son alimentados con biberón. No está claro si esto
refleja un estímulo especial de la cetogénesis (por ej., por la grasa de la leche materna u otro
componente lácteo), o si es sencillamente resultado de las diferencias en las concentraciones de
glucosa sanguínea y los incrementos posprandiales de la concentración de insulina plasmática.
2.4 Homeostasis anormal de la glucosa
2.4.1 Bebés de pretérmino. Se ha reconocido durante muchos años que las concentraciones de
glucosa sanguínea de los lactantes de pretérmino tienden a ser inferiores a las de los lactantes de
término. Esto se consideraba un estado “fisiológico”, aunque no se ha comprobado que los
lactantes de pretérmino sean más resistentes a los efectos de la hipoglucemia que los de término.
Las razones de la propensión del lactante de pretérmino a contraer hipoglucemia son
muchas. En primer lugar, las reservas de energía al nacer, tanto de glucógeno hepático como de
grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias en el contenido de grasas son particularmente
importantes; las grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestación pero
casi 16% al término del embarazo. Aunque las grasas en sí no se pueden convertir en glucosa, su
movilización y oxidación reduce la captación y la oxidación de la glucosa (sección 2.2.3).
En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de pretérmino presentan
concentraciones de insulina plasmática superiores a las de los lactantes de término cuando se
relacionan con la concentración de glucosa plasmática. Al parecer, la razón insulinaglucosa
elevada y la inmadurez relativa de la cetogénesis persisten durante algunos meses después del
nacimiento (38). Este fenómeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor ingesta
proteínica de los lactantes de pretérmino, necesaria para responder a su potencial de crecimiento
más rápido, sea un estímulo insulinógeno. Se ha sabido durante años que la secreción de insulina
en los lactantes de término (como lo indica la excreción de péptido C) se modifica mediante la
ingesta proteínica alimentaria y se relaciona con la razón valinaglicina plasmática(39).
Tercero, es probable que las vías gluconeogénicas sean menos maduras que en los
lactantes de término. Por ejemplo, la expresión de glucosa-6-fosfatasa en los microsomas era
reducida en las muestras de necropsia hepática obtenidas de lactantes de pretérmino de hasta 1
año de edad y entre 24-36 semanas de gestación al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la
glucogenólisis y de la gluconeogénesis (40).
Dado el mayor riesgo de hipoglucemia asociada con el nacimiento de pretérmino, algunas
investigaciones recientes se han centrado en la eficacia de la respuesta contrarreguladora.
Hawdon et al. (36) estudiaron a 62 bebés de pretérmino clínicamente estables (media de
gestación: 31 semanas, intervalo: 25-36 semanas; media de peso al nacer: 1760 g, intervalo: 830-
3203 g). Las concentraciones de ácidos grasos no esterificados y cuerpos cetónicos de los
lactantes de pretérmino eran significativamente inferiores a las de los lactantes de término.
Además, los lactantes de pretérmino que tenían concentraciones de glucosa sanguínea bajas no
presentaban concentraciones mayores de cuerpos cetónicos como se observó en los lactantes
nacidos a término. El intervalo de edad gestacional en este estudio es notable. A las 36 semanas
de gestación se observó un aumento considerable del potencial cetogénico, pero este estudio de
observación transversal no pone de manifiesto si esto es un suceso relacionado con el desarrollo,
o si refleja sencillamente las diferencias en el manejo clínico de los bebés <36 semanas de
gestación. Recuérdese (véase la sección 2.3) que Beard et al. (31) observaron cetonuria en más
de 50% de lactantes prematuros después de un ayuno prolongado (48-72 horas). Sin embargo, no
se midieron las concentraciones de cetona sanguínea.
En resumen, los lactantes de pretérmino presentan una mayor incidencia de hipoglucemia
y una capacidad reducida de movilizar los combustibles metabólicos alternativos. Por lo que se
refiere al manejo de la lactancia materna en los lactantes de leve pretérmino (32-36 semanas de
gestación), se requieren más datos sobre la maduración de la respuesta contrarreguladora para
evitar una intervención excesiva.
2.4.2 Lactantes pequeños para la edad gestacional (PEG). Desde hace mucho tiempo se ha
reconocido que este grupo corre un riesgo mayor de contraer hipoglucemia neonatal (6). Más
recientemente se ha detectado hipoglucemia durante la vida fetal en los lactantes pequeños para
la edad gestacional al nacer. Entre los factores que pueden explicar esto figura una alta razón
cerebromasa corporal (con el aumento correspondiente de consumo de glucosa), reservas de
grasas reducidas, fracaso de la contrarregulación (incluida la maduración retardada de la
gluconeogénesis) e hiperinsulinismo.
Kalhan et al. (25) observaron que los lactantes PEG en estado basal (ayuno) en el primer
día de vida presentaban tasas significativamente mayores de producción de glucosa endógena
(4,250,98 (mgkg)min) que los lactantes con peso apropiado para la edad gestacional (AEG)
(3,530,32 (mgkg)min; p <0,03). Se sugirió que ello reflejaba el mayor peso cerebral de los
lactantes PEG comparado con el de los lactantes AEG. Varios estudios han revelado que los
lactantes PEG, cuando se comparan con los lactantes AEG, presentan concentraciones
plasmáticas elevadas de sustratos glucogénicos (41, 42, 43, 44). Entre los sustratos glucogénicos,
las concentraciones de alanina y lactato en particular habían aumentado. Cuando se administra
alanina por venoclisis a lactantes PEG, esta desaparece más lentamente que en los recién nacidos
de término normales y AEG (44), y tiene menos efecto en las concentraciones de glucosa
sanguínea (45). Estos cambios se manifiestan más en las primeras horas de vida, y se ha sugerido
que reflejan un retraso en la maduración de las vías glucogénicas, en particular la inducción de la
carboxicinasa de fosfoenolpiruvato (PEPCK) (43). Hawdon y Ward Platt (46), en un estudio
longitudinal de 33 lactantes PEG realizado durante la primera semana posnatal, observaron que
los altos niveles sanguíneos de lactato y otros sustratos gluconeogénicos totales persistían hasta
el cuarto día posnatal en los lactantes PEG de pretérmino pero que disminuían en las primeras 24
horas en los lactantes PEG de término y luego se situaban en un nivel inferior al de los lactantes
AEG. Esto parece compatible con la hipótesis de que las concentraciones elevadas de sustratos
gluconeogénicos reflejan una maduración retardada de las vías gluconeogénicas en los lactantes
PEG, en particular en los de pretérmino.
Al nacer, las concentraciones de cuerpos cetónicos de los lactantes PEG y AEG no
parecen diferir; aunque a las 24 horas de edad (43), y a lo largo de la primera semana posnatal
(46) las concentraciones de cuerpos cetónicos en los lactantes de término y de pretérmino PEG
siguen siendo bajas comparadas con las observadas en los lactantes AEG en concentraciones
equivalentes de glucosa sanguínea. Puede debatirse si ello refleja la incapacidad del lactante PEG
de iniciar una respuesta cetogénica, o simplemente una atención más fuerte al manejo nutricional
y a la prevención de hipoglucemia entre los lactantes estudiados. En los estudios de Hawdon y
Ward Platt (46) menos lactantes PEG que AEG tenían una concentración de glucosa sanguínea
<3 mmoll.
Hay algunas pruebas obtenidas con el método de Doppler de que en los lactantes PEG
con adaptación metabólica anormal las velocidades de flujo en la telediástole (VFT) en la arteria
umbilical son anormales. Hawdon et al. (47) observaron que un grupo de 11 fetos sin VFT
presentaba menos concentraciones de glucosa sanguínea y de ácidos grasos libres en las seis
primeras horas de vida que un grupo de 14 lactantes PEG testigos con VFT normales. En este
estudio pequeño, el grupo sin VFT tenía un peso al nacer medio inferior (1525 g, intervalo: 668-
2020 g, frente a 1903 g, intervalo: 859-2296 g), aunque la diferencia no tuvo significación
estadística (p = 0,065).
Varios autores también han estudiado la adaptación endocrina en los bebés PEG. La
mayoría de ellos no han presentado ninguna diferencia entre los lactantes AEG y PEG en las
concentraciones de insulina y de glucagon, aunque el intervalo observado en ambas poblaciones
es amplio. Sin embargo, algunos bebés PEG parecen tener concentraciones elevadas de insulina
plasmática y necesidades elevadas de glucosa, lo cual es compatible con hiperinsulinismo (48,
49, 50). Un estudio prospectivo de lactantes PEG internados en una sola unidad de neonatología
durante más de un año reveló que 10 de 27 se volvieron hipoglucémicos y que la mitad de ellos
presentó una concentración de insulina plasmática inapropiadamente alta en el momento en que
ocurrió la hipoglucemia (50). Aunque la prueba usada no distinguió entre la insulina y sus
propéptidos, y por lo tanto puede haber sobreestimado la concentración “verdadera” de insulina
(30), las concentraciones plasmáticas bajas de ácidos grasos libres y las necesidades de glucosa
altas (que excedían 10 (mgkg)min en dos lactantes) constituían prueba fisiológica de
hiperinsulinismo.
Algunos de los bebés también presentaron concentraciones bajas de glucagon plasmático,
lo cual planteaba la posibilidad de que la falta de aumento del glucagon después del nacimiento
representa una función tan importante en la causa de la hipoglucemia en los lactantes PEG como
el hiperinsulinismo (51). Mestyan et al. (52) estudiaron esta posibilidad mediante el gota a gota
de glucagon en lactantes PEG normoglucémicos e hipoglucémicos. Solo el grupo de
normoglucémicos respondió presentando una reducción de la concentración de aminoácidos
glucogénicos. Se señaló que los lactantes PEG tal vez presenten resistencia al glucagon (véase la
sección 7.3.1).
2.4.3 Hipoglucemia por estrés. La hipoglucemia puede presentarse en varios trastornos
neonatales asociados con estrés intenso. Los más comunes son la septicemia y la asfixia
perinatal, pero también se observa en la cardiopatía congénita (insuficiencia cardíacay
cardiopatía cianótica grave) y en la lesión neonatal por frío con necrosis grasa.
Aunque la respuesta de las catecolaminas al estrés es una característica crucial de la
contrarregulación, la insuficiencia circulatoria periférica que ocurre en la septicemia y la asfixia
puede producir una movilización reducida del sustrato de la periferia y la acumulación de lactato
en presencia de glucólisis anaerobia. Esto conduce al agotamiento del glucógeno hepático y la
capacidad reducida de gluconeogénesis, que puede complicarse con daño hepático anóxico. En
estas circunstancias también pueden presentarse hiperinsulinismo y una mayor sensibilidad a la
insulina.
2.4.4 Hiperinsulinismo transitorio. La hipoglucemia asociada con hiperinsulinismo transitorio
se ve más comúnmente en lactantes nacidos de madres diabéticas. También se observa en
lactantes que padecen eritroblastosis fetal. Los factores yatrogénicos, como el uso de venoclisis
de solución glucosada durante el trabajo de parto y la administración de simpatomiméticos beta a
la madre, pueden producir hiperglucemia materna e hiperinsulinismo fetal asociado. Menos
comúnmente, el hiperinsulinismo se asocia con el infrecuente síndrome de Beckwith-
Wiedemann o puede ser idiopático.
El lactante macrosómico nacido de madre diabética (LMD) tiene un habitus
característico. Mientras que en el lactante que sencillamente es grande para la fecha calculada
hay aumentos proporcionales del tamaño cerebral y del perímetro abdominal, en el LMD
macrosómico hay aumento de la masa muscular, adiposa y hepática, tal como podría predecirse
basándose en los efectos de la insulina conocidos (cuadro 1). Por lo tanto, en la vida fetal, el
LMD presenta un aumento de la razón perímetro abdominalperímetro cefálico (53). Durante
muchos años, el hiperinsulinismo fetal se ha imputado a la hiperglucemia materna seguida por la
fetal (54). Más recientemente se ha propuesto que otros factores, en especial las concentraciones
de aminoácidos, deben operar puesto que el tejido pancreático humano de mediados de trimestre
presenta poca respuesta insulínica a la concentración de glucosa in vitro (55). El riesgo de
hipoglucemia en el período neonatal (56) se puede reducir mediante la vigilancia cuidadosa de la
concentración de glucosa sanguínea materna durante el embarazo, pero es incluso mayor en los
LMD de peso apropiado para la edad gestacional que en la población neonatal normal. El
hiperinsulinismo produce concentraciones reducidas de ácidos grasos libres y de cuerpos
cetónicos asociadas con hipoglucemia, lo cual indica una mayor tasa de captación de glucosa y
una tasa reducida de producción de glucosa (57). Parece que el hiperinsulinismo va acompañado
de un pequeño aumento posnatal del glucagon (58).
Algunos aspectos del manejo obstétrico pueden causar hiperinsulinismo transitorio e
hipoglucemia en lactantes que, por lo demás, son normales. Lucas et al. (59) observaron que la
venoclisis de >10 gh de solución glucosada durante el trabajo de parto se asoció con un aumento
significativo de la concentración de insulina en la sangre del cordón umbilical. DiGiacomo y
Hay (60) examinaron ensayos aleatorizados posteriores que estudiaban el efecto en las
concentraciones de glucosa sanguínea y la incidencia de hipoglucemia en el recién nacido.
Cuando las madres recibieron >25 gh de solución glucosada por venoclisis en las 2 horas antes
del parto se produjo un aumento de 17% de la media (IC de 95%: 5-30) en la incidencia de
hipoglucemia (glucosa sanguínea <2,2 mmoll). La media de la glucosa sanguínea del bebé
observada a las 2 horas de nacido fue de 0,8 mmoll (IC de 95%: 0,5-1,1), inferior a la de los
bebés nacidos de madres que no habían recibido solución glucosada. La diferencia a 1 hora de
edad no fue estadísticamente significativa. Las diferencias más pequeñas en las concentraciones
de glucosa sanguínea a las 2 horas también eran evidentes en el bebé, incluso cuando se habían
administrado por venoclisis de <25 gh de solución glucosada (media: 0,4 mmoll, IC de 95%: 0-
0,8), aunque la incidencia de la hipoglucemia no fue significativamente diferente (media de la
razón de posibilidades [odds ratio]: 2,6; IC de 95%: 0,61-11,34).
La administración oral prolongada (61) y la intravenosa a corto plazo de agonistas beta
(62) empleada para inhibir el trabajo de parto de pretérmino se ha asociado con mayores
concentraciones de insulina en la sangre del cordón umbilical. Esto puede ser resultado del paso
transplacentario del medicamento y de la presencia de hiperglucemia en la madre (63). Epstein et
al. (61) observaron una hipoglucemia transitoria en el bebé, pero Jouppila et al. (64) observaron
un aumento de la concentración de glucosa sanguínea del bebé cuando se administraba fenoterol
brevemente para inhibir las contracciones uterinas antes de la operación cesárea.
2.4.5 Hiperinsulinismo persistente, trastornos endocrinos y errores congénitos del
metabolismo. La hipoglucemia neonatal que persiste o reaparece después de los primeros días de
vida debe plantear la posibilidad de diagnóstico de un trastorno endocrino o error congénito del
metabolismo (cuadro 3).
Entre los trastornos endocrinos más comunes figuran la insuficiencia suprarrenal, el
hipopituitarismo y el “síndrome de disregulación de las células beta” (nesidioblastosis). Los dos
primeros pueden asociarse con anormalidades de los genitales externos. La displasia septo-óptica
también puede asociarse con el hipopituitarismo. Los lactantes con hiperinsulinismo orgánico
tienen un habitus que se asemeja al de los LMD en ausencia de características de la diabetes
mellitus gestacional en la madre. Los lactantes con deficiencia de glucagon congénita o adquirida
también presentan hipoglucemia intensa y prolongada (65, 66, 67), lo cual ilustra claramente la
importancia que reviste esta hormona en la adaptación perinatal.
Los errores congénitos del metabolismo que pueden presentarse como hipoglucemia en el
período neonatal incluyen enfermedades glucogénicas, defectos de la oxidación beta (aciduria
dicarboxílica), defectos de la gluconeogénesis (por ej., carencia de fructosa-1,6-difosfatasa) y
algunos defectos del metabolismo de aminoácidos.
El diagnóstico y tratamiento de esos trastornos están fuera del ámbito de este trabajo y,
por consiguiente, se remite al lector a los artículos de revisión recientes (68, 69, 70, 71).
Cuadro 3
Causas de hipoglucemia neonatal recurrente y persistente
(71)
Deficiencia endocrina
 Hipopituitarismo
 Carencia de la hormona del crecimiento
 Carencia de glucagon
 Carencia de cortisol o insensibilidad a la
ACTH
Hiperinsulinismo
 Síndrome de Wiedemann-Beckwith
 Síndrome de disregulación de las células beta
Trastornos del metabolismo de carbohidratos
 Enfermedades glucogénicas tipo I
 Intolerancia a la fructosa
 Galactosemia
 Carencia de sintasa de glucógeno
 Carencia de fructosa-1,6-difosfatasa
Trastornos del metabolismo de aminoácidos
 Enfermedad de la orina con olor a miel de arce
 Acidemia propiónica
 Acidemia metilmalónica
 Tirosinemia
 Carencia de liasa de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA
Trastornos del metabolismo de ácidos grasos
 Carencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena mediana
 Carencia de deshidrogenasa de acil-CoA de cadena larga
3. EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL SISTEMA NERVIOSO
 CENTRAL
A pesar de la falta de pruebas clínicas en lactantes humanos de que la hipoglucemia es la
causa de las secuelas de la hipoglucemia sintomática (sección 1), los resultados de estudios
realizados en animales y de estudios post mortem en lactantes humanos indican que la
hipoglucemia intensa y prolongada puede correlacionarse con características neuroanatómicas
particulares de daño cerebral. En años recientes también se ha aprendido mucho acerca de los
mecanismos excitotóxicos que producen lesiones en la hipoglucemia.
3.1 Anatomía patológica del daño cerebral asociado con la hipoglucemia
La corteza cerebral, el hipocampo y el núcleo caudado son las regiones principalmenteafectadas por la hipoglucemia provocada experimentalmente, suficiente para crear un EEG
isoeléctrico. Esto es diferente de la distribución del daño hipóxicoisquémico; la fascia dentata
muy rara vez se ve afectada por la isquemia pero el daño que ocurre en la hipoglucemia es
distintivo. El tallo encefálico y las estructuras de la fosa posterior se ven menos afectadas por la
hipoglucemia (revisado en las referencias 72, 73).
Ahora está claro que la muerte neuronal atribuible a la hipoglucemia no resulta
sencillamente del desgaste metabólico sino de un proceso excitotóxico activo. La microscopía
electrónica revela la lesión dendrítica (que no afecta a los axones) que caracteriza a este proceso.
Comprender el carácter de la lesión celular puede ser importante en la prevención del daño
cerebral hipoglucémico, pues se ha observado que el pretratamiento con medicamentos
antagonistas (en especial el maleato de dizocilpina) del n-metil-d-aspartato (NMDA) tiene un
efecto protector en los modelos de cultivos celulares y animales (revisado en las referencias 73,
74).
3.2 Defensas cerebrales en la hipoglucemia
Sustratos alternativos. La hipoglucemia reduce el consumo de glucosa cerebral en los
animales recién nacidos sin que ocurra una reducción equivalente del consumo de oxígeno
cerebral. Esto indica que se utilizan combustibles metabólicos alternativos. Los candidatos
principales son los cuerpos cetónicos y el lactato. El lactato revierte el estupor asociado con la
hipoglucemia provocada por la insulina en los ratones amamantados y en destete (75) y se ha
demostrado que sirve de combustible cerebral en otras especies de animales recién nacidos (76).
La hipoglucemia provocada por insulina (glucosa sanguínea <0,5 mmoll) en perros recién
nacidos se acompañó de una disminución de más de 50% en la tasa metabólica cerebral de
glucosa (TMCgluc ) y de un aumento superior a 15 veces la tasa metabólica cerebral de lactato
(TMClac ), que se convirtió en el combustible metabólico predominante en este estado
hipocetonémico (77). Estudios recientes realizados en humanos adultos hipoglucémicos y
diabéticos también han demostrado que el cerebro consume lactato (78). Se cree que la acidosis
láctica ejerce un efecto protector durante los episodios profundos y prolongados de hipoglucemia
observados en los lactantes que padecen enfermedad glucogénica tipo I (deficiencia de glucosa-
6-fosfatasa) (79).
La capacidad del recién nacido de promover la cetogénesis ante la “hipoglucemia
producida al mamar ” se ha descrito anteriormente (sección 2.3). En los recién nacidos de
término aumenta rápidamente el flujo de los cuerpos cetónicos hasta alcanzar las tasas
observadas en los adultos, pero solo después de varios días de ayuno, pues el flujo (es decir, tasa
de recambio de cuerpos cetónicos) se correlaciona con la concentración de cuerpos cetónicos
plasmáticos (80). Además, las concentraciones de ácidos grasos libres, de glicerol (33) y de
cuerpos cetónicos (36) están inversamente relacionadas con la concentración de glucosa
sanguínea. Los resultados de extensos estudios realizados con especies animales (81, 82),
incluidos los primates (83), demuestran que los cuerpos cetónicos son sustratos importantes de
energía cerebral. Owen et al. (84) fueron los primeros en demostrar que el cerebro humano
consume cetonas. Cateterizaron los vasos cerebrales de tres adultos y observaron que los cuerpos
cetónicos se convirtieron en el combustible cerebral predominante tras ayuno prolongado (5-6
semanas). Otros estudios análogos con cateterismo realizados en lactantes (media de la edad: 5
meses) sometidos a cirugía electiva demostraron tasas de captación de cuerpos cetónicos
superiores a las registradas en adultos (85). Los sistemas enzimáticos necesarios para el
metabolismo de las cetonas están presentes en el cerebro fetal de los seres humanos (86) y la
captación de cuerpos cetónicos se ha demostrado en preparaciones de cerebro en perfusión,
obtenido de fetos abortados a las 12-21 semanas de gestación (87). Kraus et al. (88) estudiaron la
diferencia arteriovenosa cerebral (DAV) de la concentración de cuerpos cetónicos entre 11 recién
nacidos de pretérmino y 2 de término que habían ayunado durante 6 horas. La DAV y la
concentración de cuerpos cetónicos presentaron una correlación positiva con la captación
cerebral de cuerpos cetónicos, lo cual representa aproximadamente 10% del equilibrio de energía cerebral
total. En estos estudios se observó una producción cerebral neta de lactato y piruvato, lo cual indica que los cuerpos
cetónicos son más importantes que el lactato como combustible cerebral alternativo a la glucosa.
Flujo sanguíneo cerebral. En los animales completamente desarrollados el flujo
sanguíneo cerebral local (FSCL) se corresponde bien con la tasa metabólica cerebral local de la
glucosa (TMCgluc ). En los perros recién nacidos el flujo sanguíneo cerebral total se mantuvo
incluso en concentraciones sanguíneas de glucosa <0,5 mmoll (77). Sin embargo, el curso
cronológico del desarrollo de los mecanismos responsables puede variar de una especie a otra
(revisado en la referencia 89) y toda extrapolación a los recién nacidos humanos debe hacerse
con cautela. Pryds et al. (90, 91) detectaron un aumento de las concentraciones de adrenalina
plasmática y del flujo sanguíneo cerebral (medido con 133 Xe) en lactantes de pretérmino cuya
glucosa sanguínea bajó a menos de 1,7 mmoll. En otros estudios se observó que la reducción del
volumen sanguíneo cerebral (medido mediante espectroscopia de la zona cercana a los
infrarrojos) iba acompañada de la restauración de la concentración de glucosa sanguínea normal
en los lactantes de pretérmino hipoglucémicos (92). Los autores conjeturaron que la velocidad
del cambio refleja la existencia de un “sensor” cerebral de glucosa sanguínea que mantiene el
suministro de glucosa cerebral mediante el uso de capilares con poco riego sanguíneo.
3.3 Resumen
El daño cerebral hipoglucémico difiere del daño cerebral isquémico en cuanto a la
distribución y el mecanismo de la lesión celular. El recién nacido presenta respuestas de
adaptación a la hipoglucemia que tal vez protejan el metabolismo cerebral. Entre estas respuestas
figura el aumento del flujo sanguíneo cerebral y el uso de sustratos metabólicos alternativos, en
particular de cuerpos cetónicos y lactato. Los mayores conocimientos acerca del mecanismo de
la lesión cerebral hipoglucémica revelan que los antagonistas de NAMM tal vez lleguen a
desempeñar una función clínica en la protección cerebral.
4. DEFINICIÓN DE HIPOGLUCEMIA
Koh et al. (93) documentaron bien la confusión acerca de la definición de “hipoglucemia
neonatal”. Examinaron los libros de texto de pediatría y pidieron la opinión de pediatras
consultores en el Reino Unido (cuadro 4). En otros artículos posteriores de revisión se ha
repetido la controversia (17, 69, 71, 94, 95, 96).
Cuadro 4
Algunas definiciones de la hipoglucemia neonatal
Libros de texto Pediatras
De término AEG < 1,7 (< 1,0 - 2,5) < 2,0 ( < 1,0 - < 4,0)
De pretérmino o PEG < 1,1 (< 1,0 - 2,5) < 1,1 ( < 1,0 - < 4,0)
El cuadro presenta la moda (intervalo entre paréntesis) de la concentración
de glucosa sanguínea (mmoll) definida como hipoglucemia neonatal en los
libros de texto de pediatría o según los pediatras en ejercicio (93).
Entre los métodos para definir la concentración de glucosa sanguínea anormalmente baja
figuran: método estadístico (4.1), método metabólico (4.2), método neurofisiológico (4.3) y
método basado en el desarrollo del sistema nervioso (4.4).
4.1 Definición estadística
En términos generales, un valor “bajo” de cualquier variable bioquímica normalmente
distribuida se define como un valor por debajo de 2 desviaciones estándar de la media de una
población sana. Lamentablemente, este método plantea muchos problemas cuando se trata de la
glucosa sanguínea.
En primer lugar, el resultado depende del origen de la muestra de sangre, del método de
valoración y si se determina la concentración de glucosasanguínea o plasmática. Estos aspectos
se tratan más detalladamente en el capítulo 5. Segundo, las pautas tempranas de alimentación
ejercen un efecto importante en las concentraciones de glucosa sanguínea, pero han cambiado
mucho desde que se realizaron los primeros estudios (7, 9, 97, 98). Incluso actualmente varían
enormemente entre un hospital y otro, y se han estudiado pocos lactantes que amamantan (10,
36). Tercero, es un problema definir lo que se quiere decir con “bebé de término sano normal” en
este contexto; en un estudio (99), 72% de los bebés presentaban uno o varios de los “factores de
riesgo” de hipoglucemia que describieron Cornblath y Schwartz (100). Cuarto, existe un dilema
ético en cuanto a la toma de muestras de sangre longitudinales de bebés sanos simplemente para
definir un intervalo bioquímico “normal”. Por lo tanto, los únicos datos disponibles relativos a
los bebés amamantados son los de estudios transversales (36).
Cornblath y Reisner (97) fueron los primeros en publicar datos sobre las concentraciones
de glucosa sanguínea en recién nacidos normales. Observaron que 95% de los valores registrados
en los lactantes de término eran >30 mgdl y que 98,4% de los valores en los lactantes
“prematuros” eran >20 mgdl. Definieron la hipoglucemia en lactantes de término “de tamaño
normal” como un valor de glucosa sanguínea inferior a 30 mgdl en las primeras 48 horas e
inferior a 40-50 mgdl después de 48 horas de edad. Los bebés PEG no se consideraron como un
grupo especial. La hipoglucemia entre los bebés de peso bajo al nacer se definió como <20 mgdl.
Estos valores marcaron la pauta del manejo de la hipoglucemia neonatal durante muchos años.
Además, la aceptación de un umbral de concentración más bajo en los bebés más pequeños solo
se ha puesto en tela de juicio desde hace poco tiempo.
En la época en que se realizó este estudio generalmente se desalentaba la alimentación
temprana (97). Srinivasan et al. (101) han publicado más recientemente concentraciones de
glucosa plasmática 33 de 344 lactantes de término sanos y con peso apropiado para la
edad gestacional (AEG). La media y los intervalos de confianza de 95% (IC de 95% ) se
calcularon a partir de una combinación de datos seriados y transversales. El valor calculado
inferior de IC de 95% relativo a las muestras de sangre del cordón umbilical era de 3,3 mmoll, y
bajó a 1,4 mmoll (26 mgdl) a 1 hora de edad. Después de 2 horas fue de más de 2,3 mmoll (42
mgdl). La aplicabilidad de incluso estos datos al bebé recién nacido normal y amamantado es
dudosa pues la atención temprana de los lactantes estudiados se describe del siguiente modo:
“Todos los recién nacidos se internaron en una sala de neonatología de observación
donde se registraron el peso, la temperatura y otros signos vitales. Cada lactante se colocó bajo
un calentador a panel radiante servocontrolado para mantener la temperatura de la piel en 36,5
°C. El lactante fue bañado y se le aplicaron cuidados a la piel después de que se estabilizó la
temperatura corporal central. Todos los lactantes fueron alimentados con 20 caloríasoz de leche
maternizada a las 3-4 horas de edad; después de alimentarlos, fueron trasladados a sus salas de
neonatología respectivas y alimentados cada 4 horas; 10-15% de los lactantes fueron
amamantados”.
Heck y Erenburg (102) hicieron mediciones longitudinales de la concentración de
glucosa sérica en 64 lactantes amamantados y 50 lactantes de término alimentados con biberón
durante las primeras 48 horas de vida. Ambos grupos parecen haberse alimentado por primera
vez a las 2 horas de nacidos y luego a intervalos “programados” de 3-4 horas. Un número no
especificado de lactantes amamantados recibieron agua o suplementos de leche maternizada
(aunque no antes de tomarse la muestra de sangre). Las concentraciones de glucosa sanguínea
del 5.0 percentil de los grupos combinados de lactantes amamantados y alimentados con biberón
fueron más bajas a las 6-12 horas de edad (1,9 mmoll), y aumentaron a 2,7 mmoll a las 48 horas.
Se registraron valores <2,2 mmoll en el 16% de la muestra estudiada. Es interesante señalar que
la concentración media de glucosa sérica de los bebés alimentados con biberón era 0,22 mmoll
inferior a la de los lactantes amamantados a las 5-6 horas de edad. Esta diferencia
estadísticamente significativa tal vez se debió a los niveles de insulina posprandial más elevados
en los bebés alimentados con biberón (37).
Los datos publicados por Hawdon et al. (36) se examinaron en una sección anterior (2,3).
Estos autores midieron transversalmente varios sustratos metabólicos, no solo la glucosa, en
lactantes sanos, de término, amamantados a libre demanda y alimentados con biberón. El
documento proporciona información limitada acerca del manejo de la lactancia materna en los
lactantes estudiados, y solo se afirma que los lactantes fueron “alimentados a libre demanda”. No
se administraron suplementos de agua ni de leche maternizada (JM Hawdon, comunicación
personal). La amplia variación tanto en las concentraciones de glucosa sanguínea como en las de
otros sustratos hizo que los autores pusieran de relieve un problema final en la definición de la
hipoglucemia para el manejo clínico:
“...otros factores aparte de la concentración de glucosa sanguínea absoluta son
importantes en el período neonatal y, aunque las normas son importantes para el manejo clínico,
las definiciones rígidas [de la hipoglucemia] son inadecuadas y deben evitarse. La influencia de
la edad gestacional, de las prácticas de alimentación y la capacidad contrarreguladora... debe
tenerse en cuenta al interpretar los datos metabólicos neonatales”.
En resumen, las prácticas cambiantes de la atención neonatal explican la amplia variedad
de umbrales de las concentraciones de glucosa plasmática y sanguínea usados en el pasado para
definir estadísticamente la “hipoglucemia”. Hay muy pocos datos sobre los bebés amamantados.
Los estudios más recientes acerca de la función que desempeñan los sustratos distintos de la
glucosa en la adaptación metabólica perinatal indican que no vale la pena intentar determinar una
concentración “sin riesgo” de glucosa sanguínea mediante la definición de un intervalo
“normal”.
4.2 Definición metabólica
Si la glucosa se considera como el combustible metabólico primario, ¿indica un valor
“sin riesgo” la concentración de glucosa en la que se activa la respuesta contrarreguladora?
Actualmente no puede determinarse esa cifra a partir de los pocos datos publicados; pocos
estudios han medido las concentraciones de los sustratos metabólicos que no sean la glucosa y la
variabilidad en la concentración de algunos, por ejemplo, los cuerpos cetónicos, parece aun mayor que
la de la glucosa.
Sin embargo, los estudios metabólicos plantean una cuestión esencial acerca de la
definición de la hipoglucemia. Las respuestas contrarreguladoras difieren considerablemente
entre los lactantes de término y de pretérmino (36), lo cual indica que el umbral de una
concentración “sin riesgo” de glucosa sanguínea en el lactante de pretérmino es mayor que el de
un lactante de término y no inferior, como lo han dado a entender los datos anteriores (97).
4.3 Definición neurofisiológica
Si la meta máxima de detectar y tratar la hipoglucemia es el mantenimiento del
metabolismo cerebral normal, ¿puede determinarse una concentración umbral de glucosa
sanguínea asociada con un trastorno de la función neurofisiológica?
Koh et al. (103) estudiaron la latencia de la forma de onda de la respuesta auditiva
evocada (AEP) en 17 niños; algunos eran espontáneamente hipoglucémicos y otros se estaban
sometiendo a una prueba de estrés de hipoglucemia inducida por insulina. Se detectaron
anormalidades en algunos cuando la concentración de glucosa sanguínea bajó a menos de 2,6
mmoll, pero es muy difícil formular generalizaciones que puedan aplicarse al recién nacido sano,
por dos razones. En primer lugar, solo cinco de los sujetos eran bebés recién nacidos. Segundo,
los lactantes eran relativamente