Urgencias del neonato

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CCAP  Volumen 9 Número 2 ■ 5
Enfoque y manejo de las 
Fiebre - ictericia - EAM
Rafael Laverde Franco, MD
Especialista en pediatría 
Docente Universidad del Rosario 
Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio 
Martha Carolina Bejarano Quintero, MD
Especialista en pediatría 
Docente Universidad del Rosario 
Servicio de Urgencias, Clínica Infantil Colsubsidio 
El ingreso de un recién nacido al servicio de 
urgencias representa un reto para los profesio-
nales que realizan el primer contacto con este 
paciente, el cual, por su momento en el ciclo 
vital, tiene características que lo hacen totalmente 
diferente a los demás casos pediátricos, pues 
requiere un abordaje diagnóstico y terapéutico 
especial. En el presente documento, plasmamos 
los puntos clave de la atención inicial de los 
niños y niñas entre el día 0 y 28 de vida pos-
natal. Haremos referencia a los tres principales 
motivos de consulta: fiebre, ictericia y ALTE 
(apparent life threatening event) o EAM (episodios 
aparentemente mortales).
Fiebre en el recién nacido
Los neonatos son un grupo de particular riesgo 
para infecciones bacterianas severas. Aunque 
la mayoría de los que consultan a urgencias 
por fiebre finalmente cursan con infecciones 
virales, aproximadamente del 12 al 28% de 
los neonatos febriles tienen una enfermedad 
bacteriana grave1.
Típicamente las bacterias que afectan a 
este grupo son gérmenes de alta virulencia, y 
las infecciones virales no se quedan atrás, ya 
que, con frecuencia, dejan secuelas importan-
tes. Entre los agentes etiológicos bacterianos 
encontramos el Streptococcus agalactiae del 
grupo B, el cual se asocia con altas tasas de 
meningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichia 
coli y Listeria monocytogenes. El neumococo es 
infrecuente en este grupo etario, sin embargo, 
en los casos documentados se ha reportado 
mortalidad del 14%1.
En la valoración inicial en el servicio de 
urgencias, la apariencia general en el recién 
nacido, aunque es parte de la exploración física, 
no debe ser el punto de partida para excluir una 
enfermedad bacteriana grave. Se ha intentado 
aplicar, en recién nacidos, las diversas escalas 
de predicción de infección bacteriana grave que 
se usan en el niño febril, como los criterios de 
Rochester, Boston y Filadelfia; no obstante, los 
estudios realizados han comprobado que pue-
den clasificarse como de bajo riesgo neonatos 
urgencias del neonato
E n f o q u e y m a n e j o d e l a s 
F i e b r e - i c t e r i c i a - E A M
u r g e n c i a s d e l n e o n a t o 
6 ■ Precop SCP
Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
que al final se demuestra que cursan con 
infección bacteriana grave2.
Con base en esto, se considera que la 
conducta frente a un niño menor a 28 días de 
vida, febril, independientemente de su estado 
clínico general y sus hallazgos al examen físico, 
debe ser1:
1. Hospitalizarlo.
2. Solicitar los siguientes paraclínicos:
■ Hemograma y dos hemocultivos.
■ Uroanálisis y urocultivo. La muestra deberá ser 
recolectada obligatoriamente por punción supra-
púbica o cateterismo vesical dada la alta tasa de 
contaminación en las muestras recolectadas por 
bolsa perineal.
■ Estudio completo de líquido cefalorraquídeo in-
cluyendo cultivo. No hay excepción alguna para 
punción lumbar en el recién nacido febril. 
■ Otros exámenes, tales como radiografía de tó-
rax o coproscópico, serán solicitados solo si el 
paciente presenta sintomatología respiratoria o 
gastrointestinal respectivamente. 
3. Una vez recolectadas las muestras para los 
análisis de laboratorio, se iniciará cubrimien-
to antimicrobiano endovenoso enfocado al 
cubrimiento de los gérmenes más frecuentes. 
En nuestro medio, el cubrimiento de primera 
línea por mínimo siete días incluye1,2:
■ Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al día 
(100 mg/kg/dosis en caso de meningitis).
■ Gentamicina 3-5 mg/kg/día, o 
■ Cefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuando 
se evidencia neuroinfección. 
Hiperbilirrubinemia neonatal
La hiperbilirrubinemia en el recién nacido es 
uno de los motivos de consulta más frecuentes 
en el período neonatal. Se ha estimado que 
esta condición ocurre en el 60% de los recién 
nacidos a término y en el 80% de los nacidos 
pretérmino en la primera semana de vida. La 
complicación más temida es la encefalopatía 
por bilirrubina, resultado de un estado de ele-
vación de billirrubinas muy prolongado, la cual 
puede evolucionar a una encefalopatía crónica 
conocida por todos como kernicterus.
En el momento en que un recién nacido llega 
por ictericia a nuestro servicio de urgencias, 
debemos dirigir la anamnesis a detectar factores 
de riesgo en nuestro paciente. Entre los datos 
más importantes por indagar se encuentran: edad 
gestacional al nacimiento, hemoclasificación de 
la madre y el recién nacido, inicio de la ictericia 
antes o después de las primeras 24 horas, ali-
mentación (leche materna/fórmula), eliminación 
tardía de meconio, presencia de cefalohematoma, 
resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta, 
diuresis, vómito, cambios en el comportamiento 
(letargia, cambios en el llanto, posturas anorma-
les), antecedentes familiares.
En el examen físico, la exploración se dirige 
a evaluar el estado de hidratación del recién 
nacido, buscar signos de compromiso infeccioso 
y visceromegalias. Es necesario, además, indagar 
por screening de Storch materno.
El principal laboratorio que se debe solicitar 
es el nivel de bilirrubinas séricas: total (BT), 
directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de la 
BT es el empleado para definir el nivel de riesgo, 
indicación de fototerapia o exanguinotransfu-
sión en los nomogramas ya difundidos por la 
Academia Americana de Pediatría (AAP) en el 
2004 y que traemos nuevamente en nuestra 
revisión (figuras 1 y 2), los cuales se interpre-
tan de acuerdo con la edad en horas del recién 
nacido y el nivel de BT. Realizar una adecuada 
clasificación del riesgo de nuestro paciente y una 
apropiada interpretación de los nomogramas 
permitirá un tratamiento oportuno y reducirá 
el riesgo de complicaciones.
Otros paraclínicos incluidos dentro del 
abordaje inicial del recién nacido con ictericia 
son:
■ Hemoclasificación.
■ Coombs directo.
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Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
■ Conteo de reticulocitos.
■ Glucometría.
■ Albúmina sérica.
■ En caso de historia sugestiva de compromiso 
infeccioso, llevar a cabo el estudio completo de 
sepsis neonatal.
■ Electrolitos en caso de sospechar estados de des-
hidratación (pobre ingesta y pérdida de peso 
mayor al 12%).
Antes de interpretar los nomogramas, tanto 
para fototerapia como para exanguinotransfu-
sión, es necesario definir en qué zona de riesgo 
se encuentra nuestro paciente. Para efectos de 
interpretación de las gráficas de la AAP publi-
cadas en el 2004, se consideran como factores 
de riesgo:
■ La enfermedad hemolítica isoinmune.
■ La deficiencia de glucosa seis fosfato deshidro-
genasa (G6PD).
■ La asfixia perinatal.
■ La letargia.
■ La temperatura inestable.
■ Los estados de sepsis y acidosis.
■ La albúmina inferior a 3 g/dl.
Figura 2. Nomograma para uso de exanguinotransfusión en neonatos > 35 semanas de EG
Figura 1. Nomograma para uso de fototerapia en recién nacidos > 35 semanas de EG
Age
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mm
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Birth
Birth
24 h
24 h
0
10 171
15 257
20 342
25 428
30 513
0
5 85
10 171
15 257
20 342
25 428
48 h
48 h
72 h
72 h
96 h
96 h
5 Days
5 Days
6 Days
6 Days
7 Days
7 Days
Fuente de los nomogramas: Pediatrics 2004:114;297-316
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
•	 Trastorno	del	centro	respiratorio.
•	 Hidrocefalia.
•	 Neuroinfección.
■ Respiratorias (20%):
•	 Bronquiolitis.
•	 Laringotraqueomalacia.
•	 Cuerpo	extraño.
•	 Posición.•	 Hipoventilación	de	origen	central.
■ Cardíacas (5%):
•	 Cardiopatías	congénitas.
•	 Arritmias.
■ Trastornos	metabólicos	(<	5%):
•	 Errores	innatos	del	metabolismo.
•	 Trastornos	hidroelectrolíticos.
•	 Hipoglicemia.
■ Sepsis.
■ Maltrato infantil.
■ Medicamentos.
Al llegar al servicio de urgencias, si el 
paciente presenta apnea, se iniciará el ABC 
de la reanimación. Si ya ingresa recuperado 
de su EAM, se indagará al cuidador por una 
descripción detallada del evento, antecedentes 
perinatales y patológicos del paciente, antece-
dentes familiares y farmacológicos. 
En la exploración física, se deberá evaluar 
coloración de la piel, estado general, signos de 
hipoperfusión y esfuerzo respiratorio.
Los estudios paraclínicos iniciales deberán 
dirigirse a descartar compromiso infeccioso o 
metabólico. Los exámenes básicos incluyen:
■ Hemograma.
■ Electrolitos séricos.
■ Glicemia.
■ Radiografía de tórax.
Según los hallazgos en el examen físico y 
la anamnesis, se solicitarán los paraclínicos 
encaminados a descartar las principales causas 
de EAM:
■ Radiografía de vías digestivas altas.
■ Ecocardiograma.
En el recién nacido mayor de 14 días que 
consulta por ictericia, es necesario ser acucioso 
en indagar por signos de colestasis, como acolia y 
coluria. En el momento de evaluar el resultado de 
BT, BD y BI, debe anotarse cuál es la bilirrubina 
predominante. En caso de ser predominante 
la BD o representar más del 20% de la total, 
inmediatamente deberán realizarse estudios 
para definir la causa de colestasis, pues inicia 
en ese momento una carrera contra el tiempo si 
tenemos en cuenta que, en el caso de la atresia 
de vías biliares, el cambio en el pronóstico vital 
de los pacientes es radical al cumplir dos meses 
de vida sin un tratamiento oportuno.
Eventos aparentemente 
mortales (EAM o ALTE)
Se definen como eventos aterradores para el 
observador donde el niño presenta pausa res-
piratoria, cianosis o palidez, hipotonía, ahoga-
miento o náuseas. Es descrito como un estado 
cercano a la muerte. El pico de presentación de 
estos episodios se encuentra en los primeros dos 
meses de vida en 1/100 niños.
Los principales factores de riesgo para pre-
sentar un EAM son:
■ Antecedente de hermano fallecido por síndrome 
de muerte súbita del lactante (SMSL).
■ Antecedente de EAM previo.
■ Prematuridad.
Se ha encontrado que el 50% de los EAM 
no tienen una causa aparente, y que en el 50% 
restante de los casos se pueden considerar las 
siguientes:
■ Gastrointestinales (50%):
•	 Reflujo	gastroesofágico.
•	 Vólvulo	gástrico.
•	 Intususcepción.
•	 Alteración	en	el	vaciamiento	gástrico.
■ Neurológicas (20%):
•	 Convulsiones.
•	 Sangrado	 en	 el	 sistema	 nervioso	 central	
(SNC).
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Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero
■ Electroencefalograma.
■ Estudio completo de sepsis.
■ Polisomnografía.
En el servicio de urgencias, el paciente debe 
recibir monitoreo cardíaco y respiratorio estricto. 
Los niños con apariencia deteriorada requieren 
tratamiento de acuerdo con sus necesidades, 
el cual puede incluir resucitación o manejo de 
sepsis. Los infantes con apariencia clínica estable 
precisan una historia clínica completa, examen 
físico detallado, paraclínicos y observación 
mínimo por 24 horas. 
Un niño puede ser dado de alta si después de 
24-48 horas de vigilancia cumple las siguientes 
condiciones:
■ No ha presentado cambios de coloración en la 
piel. 
■ La historia sugiere un evento aislado, o correspon-
de a una interpretación errónea de la familia sobre 
un episodio normal de respiración periódica. 
■ Se encuentran hallazgos normales en la anam-
nesis y el examen físico. 
■ No tiene otros episodios de EAM y tampoco 
períodos frecuentes de respiración periódica 
durante un tiempo razonable de observación. 
Si los episodios se relacionan con la ali-
mentación vigorosa, se debe educar a la madre 
en técnicas adecuadas para este proceso. Si se 
trata de enfermedad de reflujo gastroesofágico 
(ERGE), hay que dar instrucciones completas 
a la familia sobre alimentación y posiciones 
antirreflujo. 
El pronóstico varía de acuerdo con la causa 
subyacente encontrada en el proceso diag-
nóstico. La incidencia de SMSL aumenta si el 
EAM se relaciona con trastornos convulsivos 
o arritmias cardíacas. No se ha documentado 
relación con deterioro en el neurodesarrollo. 
Es de gran importancia la educación a la 
familia, pues estos eventos generan ansiedad, 
por lo que se hace esencial que el cuidador 
sepa cómo actuar mientras traslada el niño al 
centro asistencial. 
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
Referencias
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has fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am 
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ex
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en
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su
lt
ad
o
1. Entre los agentes etiológicos 
bacterianos que afectan a los 
recién nacidos, encontramos con 
mayor frecuencia: 
A. Streptococcus agalactiae o del grupo B
B. Escherichia coli
C. Listeria monocytogenes
D. todos los anteriores
2. La conducta frente a un 
niño menor a 28 días de 
vida, febril, independiente 
de su estado clínico general 
y sus hallazgos al examen 
físico, debe ser: 
A. dejar en observación, controlar fiebre y 
posteriormente enviar a la casa
B. tomar exámenes y revalorar al día siguiente
C. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciar 
antibióticos
D. indicar antipirético, enviar a la casa y dar 
signos de alarma
E. indicar antipirético, enviar a la casa y dar 
orden por consulta externa de pediatría
3. Es factor de riesgo en 
el recién nacido ictérico, 
según la AAP: 
4. En el recién nacido con 
persistencia de ictericia 
y mayor de 14 días, la 
conducta más adecuada es:
A. la enfermedad hemolítica isoinmune
B. la deficiencia de G6PD
C. la asfixia perinatal
D. la temperatura inestable
E. todos los anteriores
A. valorar en el servicio de urgencias y 
enviar a la casa con solterapia
B. valorar en el servicio de urgencias y 
solicitar estudio de bilirrubina total, 
directa e indirecta, para decidir la 
conducta
C. valorar en el servicio de urgencias, 
suspender leche materna y controlar en 
una semana
D. valorar en el servicio de urgencias, enviar 
a la casa con solterapia y dar orden para 
seguimiento por consulta externa
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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM
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o
5. Con relación a los EAM, es 
cierto, excepto:
A. que el antecedente de hermano fallecido 
por síndrome de muerte súbita es factor de 
riesgo
B. que el 50% no tienen una causa aparente
C. que elantecedente de EAM previo es factor 
de riesgo
D. el riesgo por grupo sanguíneo del recién 
nacido
E. el antecedente de prematuridad