Enfermedades musculares inflamatorias

Vista previa del material en texto

Enfermedades musculares inflamatorias 
Marinos C. Dalakas, MD 
N Engl J Med 2015; 372: 1734-1747 
 
Las miopatías inflamatorias son el grupo más grande de miopatías potencialmente tratables en niños y 
adultos. Constituyen un grupo heterogéneo de trastornos que se clasifican mejor, sobre la base de distintas 
características clínico-patológicas, en cuatro subtipos: dermatomiositis, polimiositis, miositis autoinmune necrosante y 
miositis de cuerpos de inclusión (a lo largo de esta revisión, uso este término para referirme específicamente a miositis 
esporádica del cuerpo de inclusión). 1-6Un quinto subtipo, denominado superposición de miositis, también está 
comenzando a ser reconocido. La identificación del subtipo correcto y la distinción de estas condiciones de otras 
enfermedades que tienen características que imitan estas condiciones es fundamental, ya que cada subtipo tiene un 
pronóstico y una respuesta diferentes a las terapias. Esta revisión refleja el conocimiento actual de estas afecciones, 
destaca la mejor manera de evitar diagnósticos erróneos, describe las principales características clínico-patológicas e 
inmunológicas, y proporciona pautas prácticas con respecto a las terapias. 
Características clínicas generales 
Los pacientes con miopatías inflamatorias tienen cada vez más dificultades con las tareas que requieren el uso de 
músculos proximales, como levantarse de una silla, subir escalones o levantar objetos. 1-6 Las tareas que requieren 
músculos distales, como abotonarse o sujetar objetos, se afectan temprano en la miositis del cuerpo de inclusión, pero 
solo en casos avanzados de polimiositis, dermatomiositis y miositis autoinmune necrotizante. Los músculos oculares se 
salvan en todos los subtipos, pero los músculos faciales se ven afectados comúnmente en la miositis del cuerpo de 
inclusión. 3En todos los subtipos de enfermedad, pueden estar implicados los músculos extensores del cuello y la 
faringe, lo que ocasiona dificultad para sostener la cabeza (caída de la cabeza) o disfagia. En casos agudos avanzados y 
raros, los músculos respiratorios pueden verse afectados. La atrofia muscular se detecta temprano en la miositis del 
cuerpo de inclusión, con atrofia selectiva de los músculos del cuadriceps y del antebrazo, pero se desarrolla en todos 
los subtipos si la debilidad es grave y crónica. Puede haber mialgia y sensibilidad muscular, especialmente en pacientes 
con el síndrome de antisintetasa (ver Glosario), 6,7 pero si el dolor es intenso y la debilidad sigue un patrón de 
"ruptura", en el que el paciente tiene dificultades para sostener el esfuerzo, fascitis o fibromialgia debe ser 
descartado. 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
Las manifestaciones extramusculares pueden ocurrir en todas las miopatías inflamatorias, aunque ocurren en la 
miositis de cuerpos de inclusión solo en casos raros; estas manifestaciones incluyen síntomas sistémicos, como fiebre, 
artralgia y fenómeno de Raynaud, como se observa en el síndrome de antisintetasa 4,6,7 ; Arritmias cardíacas o disfunción 
ventricular, en casos relativamente infrecuentes en los que el músculo cardíaco afectado es clínicamente 
sintomático; y complicaciones pulmonares, debidas principalmente a la enfermedad pulmonar intersticial, que se 
reportan en 10 a 40% de los pacientes. 8La prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial, una condición que se 
detecta mejor con la tomografía computarizada de alta resolución, es tan alta como el 70% entre los pacientes con 
sintetasa de anti-histidyl-transfer RNA (tRNA) sintetase (anti-Jo-1) o anti-melanoma Diferenciación: proteína asociada 
(MDA) –5 anticuerpos (consulte el Glosario). 6-8 
Características clínicas específicas 
D E R M A T O M I O S I T I S 
Tabla 1.Criterios que apoyan el diagnóstico de miopatías inflamatorias. 
 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
 
Las características clínicas específicas de las miopatías inflamatorias se describen en la Tabla 1 y en el Apéndice 
suplementario , disponible con el de este artículo en NEJM.org. La dermatomiositis se observa tanto en niños como en 
adultos, y los primeros síntomas incluyen distintas manifestaciones cutáneas que acompañan o preceden a la 
debilidad muscular; Las manifestaciones cutáneas incluyen erupción de heliotropo periorbital (azul-púrpura) con 
edema; erupción eritematosa en la cara, rodillas, codos, maléolos, cuello, tórax anterior (en un signo V), y espalda y 
hombros (en un signo de chal); y una erupción violácea (erupción de Gottron) en los nudillos, que puede evolucionar a 
una descoloración de escala. 1-7,9 Las lesiones son fotosensibles y pueden agravarse con la radiación ultravioleta. 6,7,9Los 
bucles capilares dilatados en la base de las uñas, las cutículas irregulares y engrosadas y las yemas de los dedos de las 
palmas agrietadas ("manos del mecánico") son características de la dermatomiositis. 1-3Pueden ocurrir calcificaciones 
subcutáneas, algunas veces extruyendo a la superficie de la piel y causando ulceraciones e infecciones, y son 
especialmente comunes entre los niños. Si la fuerza del paciente parece ser normal, la dermatomiositis puede 
limitarse a la piel (dermatomiositis amiopática) 9 , aunque es frecuente la afectación muscular subclínica. 1-3 En los 
niños, un síntoma temprano es la "miseria", definida como irritabilidad combinada con un rubor en la cara, fatiga y 
una renuencia a socializar. 2,3 
Los síntomas de la dermatomiositis pueden superponerse con los de la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del 
tejido conectivo 1-7 ; En tales casos, la erupción cutánea típica es transitoria o débil. La miositis superpuesta ahora 
comienza a ser reconocida como una entidad distinta; Se manifiesta sin la erupción que es típica de la 
dermatomiositis, con cambios patológicos prominentes en las regiones perifascicular, interfascicular y perimisial, y se 
asocia frecuentemente con los anticuerpos antisintetasa. 10 En adultos, el riesgo de cáncer aumenta durante los 
primeros 3 a 5 años posteriores al inicio de la dermatomiositis, con una frecuencia reportada de 9 a 32%. 11,12Los 
cánceres más comunes son cáncer de ovario, cáncer de mama, cáncer de colon, melanoma, cáncer nasofaríngeo (en 
asiáticos) y linfoma no Hodgkin; El riesgo de estos cánceres requiere un examen anual completo en los primeros 3 
años después de la aparición de la enfermedad. 11,12 
P O L I M I O S I T I S 
La polimiositis es rara como una entidad independiente y a menudo se diagnostica erróneamente; la mayoría de los 
pacientes cuya afección se ha diagnosticado como polimiositis tienen miositis con cuerpos de inclusión, miositis 
autoinmune necrotizante o distrofia inflamatoria. 3,13 La polimiositis sigue siendo un diagnóstico de exclusión y se 
define mejor como una miopatía proximal subaguda en adultos que no tienen erupción, antecedentes familiares de 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMra1402225/suppl_file/nejmra1402225_appendix.pdf
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMra1402225/suppl_file/nejmra1402225_appendix.pdf
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225enfermedad neuromuscular, exposición a fármacos miotóxicos (p. Ej., Estatinas, penicilamina y zidovudina), afectación 
de Músculos faciales y extraoculares, endocrinopatía o el fenotipo clínico de la miositis con cuerpos de inclusión. 1-3 
M I O S I T I S A U T O I N M U N E N E C R O T I Z A N T E 
La miositis autoinmune necrotizante es una entidad clínico-patológica distinta que ocurre con más frecuencia que la 
polimiositis, y representa hasta el 19% de todas las miopatías inflamatorias. 13 Puede ocurrir a cualquier edad, pero se 
ve principalmente en adultos; comienza de forma aguda, alcanza su punto máximo en un período de días o semanas, o 
subagudamente, progresa de manera constante y provoca una debilidad severa y niveles muy altos de creatina 
quinasa. 14,15La miositis autoinmune necrotizante ocurre sola o después de infecciones virales, en asociación con 
cáncer, en pacientes con trastornos del tejido conectivo como la esclerodermia, o en pacientes que toman estatinas, 
en quienes la miopatía continúa empeorando después de la retirada de las estatinas (si la miopatía mejora dentro de 4 
a 6 semanas después de la interrupción de las estatinas, probablemente fue causada por efectos tóxicos del fármaco 
en lugar de por miopatía inmune. 3,4,6,14-16 La mayoría de los pacientes con miositis autoinmune necrotizante tienen 
anticuerpos contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) o contra la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A 
reductasa (HMGCR) (consulte el Glosario). 14-16 
M I O S I T I S D E C U E R P O D E I N C L U S I Ó N 
La miositis por cuerpos de inclusión es la miopatía inflamatoria más común e incapacitante entre las personas de 50 
años de edad o más. 1-5,17-23 Su prevalencia, que inicialmente se estimó en los Países Bajos en 4.9 casos por millón de 
habitantes, 18 es mucho mayor cuando se ajusta por edad; en dos estudios posteriores en Australia y los Estados 
Unidos, la prevalencia ajustada por edad varió de 51.3 a 70 casos por millón. 19,22 En un pequeño estudio de revisión 
con gráficos realizado en un condado de EE. UU., La incidencia estimada de miositis con cuerpos de inclusión fue de 
7,9 casos por millón en los años 80 y 90. 19La enfermedad comienza de forma insidiosa y se desarrolla durante un 
período de años, a veces de forma asimétrica (es decir, puede comenzar o ser más grave en una extremidad o en un 
lado del cuerpo) y progresa de manera constante, simulando una distrofia muscular tardía o lentamente. Enfermedad 
motora neuronal progresiva. 1-5 Aunque la miositis por cuerpos de inclusión suele sospecharse cuando la presunta 
polimiositis de un paciente no responde a la terapia, 3 características que pueden conducir a un diagnóstico clínico 
temprano incluyen la participación temprana de los músculos distales, especialmente los extensores del pie y los 
flexores de los dedos; atrofia de los antebrazos y cuadriceps; caídas frecuentes debido a la debilidad muscular del 
cuádriceps que causa el pandeo de las rodillas; y leve debilidad de los músculos faciales. 1-5,20-23Los músculos axiales 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
pueden verse afectados, lo que da lugar a camptocormia (flexión hacia delante de la columna vertebral) o caída de la 
cabeza. La disfagia ocurre en más del 50% de los pacientes. 23 
Diagnóstico 
El diagnóstico del subtipo exacto de miopatía inflamatoria se basa en la combinación de la historia clínica, el ritmo de 
progresión de la enfermedad, el patrón de afectación muscular, los niveles de enzimas musculares, los hallazgos 
electromiográficos, el análisis de biopsias musculares y, en algunos casos, la presencia de ciertos autoanticuerpos. 
( Tabla 1). Los cambios típicos de la piel, con o sin debilidad muscular, indican dermatomiositis; un inicio subagudo de 
debilidad miopática proximal apunta a polimiositis o miositis autoinmune necrotizante; y la debilidad proximal y distal 
lentamente progresiva con atrofia selectiva apunta a la miositis con cuerpos de inclusión. La electromiografía es útil en 
el diagnóstico en todos los subtipos de enfermedad para descartar afecciones neurogénicas y evaluar la actividad de la 
enfermedad. La creatina quinasa sérica está elevada en todos los subtipos, pero los niveles muy altos desde el 
principio apuntan a la miositis autoinmune necrotizante. La resonancia magnética (RM) es útil para el diagnóstico 
cuando existe edema muscular o se sospecha una miofascitis, así como para la identificación de los músculos 
particulares afectados por la atrofia en la miositis de cuerpos de inclusión. La biopsia muscular es esencial para el 
diagnóstico de polimiositis, miositis superpuesta, miositis autoinmune necrotizante y miositis por cuerpos de inclusión, 
así como para descartar imitadores de la enfermedad como distrofias o miopatías metabólicas o vacuolares. La 
evaluación de autoanticuerpos es útil para el diagnóstico de miositis autoinmune necrotizante y para la clasificación de 
distintos subtipos y sus asociaciones con compromiso sistémico de órganos, como la enfermedad pulmonar 
intersticial. 
Entre las enzimas derivadas de los músculos en el suero, el indicador más sensible de la miopatía inflamatoria es la 
creatina quinasa, que está elevada en pacientes con enfermedad activa. Los niveles más altos, hasta más de 50 veces 
el límite superior de lo normal, se observan en pacientes con miositis autoinmune necrotizante, y los más bajos 
(menos de 10 veces el límite superior de lo normal) se observan en pacientes con miositis de cuerpos de inclusión. Si 
bien los niveles séricos de creatina quinasa generalmente son paralelos a la actividad de la enfermedad, pueden ser 
normales o solo ligeramente elevados en pacientes con dermatomiositis activa, miositis superpuesta o miositis con 
cuerpos de inclusión activos. Junto con la creatina quinasa, también aumentan los niveles de aspartato 
aminotransferasa y alanina aminotransferasa. un signo que a veces se interpreta erróneamente como indicador de 
enfermedad hepática y que conduce a una investigación con una biopsia de hígado en lugar de una biopsia 
muscular. Los niveles séricos de aldolasa también pueden estar elevados, especialmente si la fascia está afectada. 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
La electromiografía puede mostrar los potenciales miopáticos de las unidades motoras (unidades polifásicas de corta 
duración y baja amplitud en la activación voluntaria) y un aumento de la actividad espontánea con fibrilaciones, 
descargas complejas repetitivas y ondas agudas positivas. Estos hallazgos son útiles para determinar si la miopatía es 
activa o crónica y para descartar trastornos neurogénicos, pero no pueden usarse para diferenciar las miopatías 
inflamatorias de las miopatías tóxicas o distróficas. 1-5 
La RM se puede usar para identificar edema, inflamación en el músculo o la fascia, infiltración grasa, fibrosis o 
atrofia. Es útil para evaluar la extensión y selectividad de la participación muscular, especialmente en casos de miositis 
con cuerpos de inclusión; para identificar la actividad de la enfermedad; y para guiar la selección del músculo con el 
mayor grado de inflamación a biopsia. 3,4,6,7 
El examen de las muestras de biopsia muscular revela características distintas de cada subtipo de enfermedad y, 
aunque los resultadosno siempre son típicos o específicos, sigue siendo la herramienta de diagnóstico más 
importante. La biopsia muscular es más útil cuando el sitio de la biopsia se elige correctamente (es decir, en un 
músculo que no tiene signos clínicos de enfermedad avanzada o en etapa final pero que tampoco se ve afectado de 
manera mínima), la muestra se procesa en un laboratorio experimentado y Los hallazgos se interpretan en el contexto 
del cuadro clínico. 1-3,24,25 
 
 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
Figura 1.Dermatomiositis: una microangiopatía mediada por complemento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
En la dermatomiositis, la inflamación es perivascular y se localiza más prominentemente en los septos interfasciculares 
o en la periferia de los fascículos. Las fibras musculares sufren necrosis y fagocitosis, a menudo en una porción de un 
Figura 1. Dermatomiositis: una microangiopatía mediada por complemento. 
El panel A muestra una sección transversal de una muestra de biopsia muscular teñida con hematoxilina y eosina con 
atrofia perifascicular de dermatomiositis clásica (capas de fibras atróficas en la periferia del fascículo [flechas]) y 
algunos infiltrados inflamatorios. 
El panel B muestra la deposición del complemento (complejo de ataque membranolítico, en verde) sobre la pared 
celular endotelial de los vasos endomisiales (teñidos en rojo con Ulex europaeus).lectina), que conduce a la 
destrucción de las células endoteliales (que se muestra en naranja, lo que indica la superposición de rojo y verde). 
En consecuencia, en los músculos de los pacientes con dermatomiositis (que se muestra en el Panel C), en 
comparación con un control miopático (Panel D), se reduce la densidad de los capilares endomisiales (en amarillo-
rojo), especialmente en la periferia del fascículo. con el lumen de los capilares restantes dilatados en un esfuerzo por 
compensar el proceso isquémico. 
1,2 
El panel E muestra un diagrama esquemático de una inmunopatogenia propuesta de dermatomiositis. La activación 
del componente del complemento 3 (C3) (probablemente desencadenado por anticuerpos contra las células 
endoteliales) es un evento temprano que conduce a la formación de C3b, C3bNEO y complejos de ataque de 
membrana (MAC), que se depositan en la pared celular endotelial de los capilares endomisiales ; esto provoca la 
destrucción de capilares, isquemia o microinfartos, que son más prominentes en la periferia de los fascículos, así 
como en la atrofia perifascicular. 
Las citoquinas liberadas por el complemento activado conducen a la activación de células T CD4 +, macrófagos, células 
B y células dendríticas plasmocitoides CD123 +; potenciar la expresión de las moléculas de adhesión de células 
vasculares (VCAM) y la molécula de adhesión intercelular (ICAM) en la pared de la célula endotelial; y facilitan la 
transmigración de las células linfoides al tejido endomisial a través de la acción de sus integrinas, el antígeno de 
activación tardía (VLA) –4 y el antígeno asociado a la función linfocítica (ALF) –1, que se unen a la VCAM-1 y la ICAM-
1. Las regiones perifasciculares contienen fibras que se encuentran en un estado de remodelación y regeneración 
(expresando TGF-β, NCAM y Mi-2), estrés celular (expresando la proteína de choque térmico 70 [HSP70] y HSP90) y 
activación inmune (expresando mayor histocompatibilidad complejo [MHC] antígeno de clase I, quimiocinas y STAT1), 
así como moléculas asociadas con inmunidad innata (como MxA, ISG15 y gen inducible por ácido retinoico 1 [RIG-1]). 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
fascículo muscular o en la periferia del fascículo, debido a microinfartos que conducen a hipoperfusión y atrofia 
perifascicular. 1-5 La atrofia perascascicular, que se caracteriza por capas de fibras atróficas en la periferia de los 
fascículos, a menudo con infiltrados perivasculares e interfasciculares, es diagnóstica de dermatomiositis (o de miositis 
solapada, cuando los cambios en la piel están ausentes o son transitorios) 1-5 , 10,24,25 ( Figura 1A ). 
 
 
Figura 2. Principales características inflamatorias de la polimiositis, miositis con cuerpos de inclusión y miositis 
autoinmune necrosante y un esquema inmunopatogénico propuesto para la polimiositis y miositis con cuerpos de 
inclusión. 
Los paneles A y B muestran cortes transversales de muestras de biopsia muscular teñidas con hematoxilina y eosina de un paciente con 
polimiositis (Panel A) y un paciente con miositis de cuerpos de inclusión (Panel B), en los cuales focos inflamatorios dispersos con linfocitos 
invaden o rodean Las fibras musculares de apariencia saludable son visibles. En la miositis del cuerpo de inclusión, también hay características 
miopáticas crónicas (aumentos en el tejido conectivo y fibras atróficas e hipertróficas) y vacuolas autofágicas con material rojo azulado, más 
prominente en las fibras no invadidas por las células T (flecha). Tanto en la polimiositis como en la miositis con cuerpos de inclusión, las 
células que rodean o invaden las fibras sanas son células T CD8 +, teñidas de verde con un anticuerpo monoclonal anti-CD8 + (Panel 
C); también es visible la expresión generalizada de MHC de clase I, que se muestra en verde en el Panel D, incluso en las fibras no invadidas 
por las células T. En contraste, en la miositis autoinmune necrosante (en el Panel E se muestra una sección teñida con tricrómico), hay fibras 
necróticas dispersas invadidas por macrófagos (Panel F), que se visualizan mejor con una reacción de fosfatasa ácida (en rojo). El panel G 
muestra un mecanismo propuesto de daño muscular mediado por células T en polimiositis y miositis de cuerpos de inclusión. Las células CD8 
+ específicas de antígeno, expandidas en la periferia y posteriormente en el endomisio, cruzan la pared celular endotelial y se unen 
directamente a MHC clase I de expresión aberrante en la superficie de las fibras musculares a través de sus receptores de células T, formando 
el complejo MHC-CD8. Regulación aumentada de las moléculas coestimuladoras (BB1 e ICOSL) y sus ligandos (CD28, CTLA-4 e ICOS), así 
como ICAM-1 o LFA-1, estabiliza la interacción sináptica entre las células CD8 + y MHC de clase I en las fibras musculares. . Las células 
reguladoras Th17 desempeñan un papel fundamental en la activación de las células T. Los gránulos de perforina liberados por las células T 
autoagresivas median la necrosis de la fibra muscular. Las citocinas, como el interferón-γ, la interleucina-1 y el factor de necrosis tumoral 
(TNF) liberados por las células T activadas, pueden mejorar la regulación por aumento de MHC de clase I y la citotoxicidad de las células 
T. Las células B activadas o las células dendríticas plasmocitoides se expanden clonalmente en el endomisio y pueden participar en el proceso 
en un papel aún no definido, ya sea como células presentadoras de antígenos o mediante la liberación de citoquinas y la producción de 
anticuerpos. puede mejorar la regulación ascendente de la clase I del MHC y la citotoxicidad de las células T. Las células B activadas o las 
células dendríticas plasmocitoides se expanden clonalmente en el endomisio y pueden participar en el proceso en un papel aún no definido, ya 
sea como células presentadoras de antígenos o mediante la liberación de citoquinas y la producción de anticuerpos. puede mejorar la 
regulación ascendente de la clase I del MHC y la citotoxicidad de las células T. Las células B activadas o las células dendríticas plasmocitoides 
se expanden clonalmente en el endomisio y pueden participar en el proceso en un papel aún no definido, ya sea como células presentadoras de 
antígenos o mediante la liberación de citoquinas y la producción de anticuerpos. 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
 
 
 
En la polimiositis y en la miositis de cuerpos de inclusión, la inflamación es perivascular y, por lo general, se concentra 
en múltiples focos dentro del endomisio; consiste predominantemente en células T CD8 + que invaden fibras 
musculares no necróticas de apariencia saludable que expresan antígeno de clase I del complejo mayor de 
histocompatibilidad (MHC) (las fibras musculares normales no expresan este antígeno) ( Figura 2A, 2C y 2D ). El 
hallazgo de la expresión de MHC y de las células T CD8 + (denominadas complejo MHC-CD8) es útil para confirmar el 
diagnóstico y para descartar trastornos con inflamación no inmune, como se observa en algunas distrofias 
musculares. 2,3,5,17,25 
En la miositis autoinmune necrotizante, hay abundantes fibras necróticas invadidas o rodeadas de macrófagos ( Figura 
2E y 2F ). Los infiltrados linfocíticos son escasos y la regulación ascendente de clase I del MHC a menudo es 
prominente más allá de las fibras necróticas. 3,4,6,14,25 La miositis autoinmune necrotizante suele estar mediada por 
anticuerpos específicos contra SRP o HMGCR (consulte el Glosario), a menudo con depósitos de complemento en los 
capilares. 15,16 
La miositis de cuerpo de inclusión tiene todas las características inflamatorias de la polimiositis, incluido el complejo 
CD8-MHC, pero además tiene cambios miopáticos crónicos con aumentos en el tejido conectivo y en la variabilidad en 
el tamaño de las fibras, vacuolas autofágicas que tienen paredes revestidas internamente con material que se tiñe 
Rojo azulado con hematoxilina y eosina o tricrómico de Gomori modificado ( Figura 2B ), "rojo rasgado" o citocromo 
oxidasa-fibras negativas que representan mitocondrias anormales, y depósitos de amiloide congófilos junto a los 
vacuoles, que se visualizan mejor con cristal violeta o óptica fluorescente . 3-5,20-23 La microscopía electrónica muestra 
tubulofilamentos de 12 a 16 nm de diámetro junto a las vacuolas. 20En hasta el 30% de los pacientes con fenotipo 
típico de miositis de inclusión clínica, no se encuentran vacuolas ni depósitos de amiloide en la muestra de biopsia 
muscular y solo se observa inflamación, lo que conduce a un diagnóstico erróneo de polimiositis. 26 En estos pacientes 
se diagnostica la "miositis corporal de inclusión clínica" sobre la base de la correlación clínico-patológica. 27,28 Los 
criterios basados en datos confirman que la debilidad del dedo flexor o del cuadriceps, la inflamación alrededor de las 
fibras no necróticas con expresión de MHC de clase I y las fibras negativas de citocromo oxidasa, incluso sin vacuolas, 
son específicas para el diagnóstico de inclusión clínica de miositis corporal. 27,28 
Los autoanticuerpos dirigidos contra los ARN nucleares o antígenos citoplásmicos se detectan en hasta el 60% de los 
pacientes con miopatías inflamatorias, 6,7,16,29 , según la serie de casos y el método de detección utilizado. Aunque el 
papel patógeno de los anticuerpos no está claro, algunos parecen ser específicos para distintos fenotipos clínicos y 
genotipos HLA-DR. Estos anticuerpos incluyen aquellos contra las aminoacil ARNt sintetasas (ARS), que se detectan en 
20 a 30% de los pacientes. 7,16Entre los ocho ARS diferentes que se han identificado, el anticuerpo anti-Jo-1, el 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
anticuerpo más ampliamente disponible en el mercado, representa el 75% de todas las antisintetasas asociadas con el 
síndrome de antisintetasa. Este síndrome se caracteriza por miositis con cambios patológicos prominentes en la 
periferia de los fascículos y el tejido conectivo perimisial, 10 enfermedad pulmonar intersticial, artritis, fenómeno de 
Raynaud, fiebre y manos de mecánico. 7 En un caso raro, se encontró que las células T γδ reconocían el ARS, que 
proporcionaba el primer enlace patogénico entre el ARS y la inmunidad mediada por las células T. 30 
Los anticuerpos específicos contra la miositis autoinmune necrotizante se dirigen contra la proteína de transporte de 
traslación SRP o contra HMGCR, el objetivo farmacológico de las estatinas. 15,16 Anti-HMGCR, visto en el 22% de las 
personas con miositis autoinmune necrotizante, independientemente del uso de estatinas, se correlaciona con los 
niveles y la fuerza de la creatina quinasa. 31 Los anticuerpos asociados a la dermatomiositis incluyen anti-Mi-2, que 
está asociado con las lesiones cutáneas típicas; anti-MDA-5, que se asocia principalmente con dermatomiositis 
amyopática o enfermedad pulmonar intersticial 4,6,16 ; y el factor intermediario anti-transcripcional 1γ (anti-TIF-1γ) y la 
proteína matriz antinuclear 2 (anti-NXP-2), que suelen estar presentes en pacientes con dermatomiositis adulta 
asociada a cáncer 29.aunque su presencia está influenciada por factores geográficos, raciales y genéticos. La 5'-
nucleotidasa 1A anti-citosólica (anti-cN1A) se detecta en 60 a 70% de los pacientes con miositis con cuerpos de 
inclusión, 32,33 , aunque el grado de sensibilidad y especificidad varía según el método de detección utilizado e indica B 
Activación de células. 
Mecanismos patologicos 
I N M U N O P A T O L O G Í A 
Las causas de las miopatías inflamatorias son desconocidas, pero una patogénesis autoinmune está fuertemente 
implicada. En la dermatomiositis, el complejo de ataque membranolítico C5b-9 del complemento se activa temprano 
(antes de que sea evidente la destrucción de las fibras musculares) y se deposita en las células endoteliales, lo que 
lleva a la necrosis, la reducción de la densidad de los capilares endomisiales, la isquemia y la destrucción de la fibra 
muscular. microinfartos 1-6,24,25,34 ; los capilares restantes tienen lúmenes dilatados para compensar la 
isquemia 2,3,25 ( Figura 1A a 1D ). La atrofia perifascicular residual refleja la hipoperfusión endofascicular, que es más 
prominente en la periferia de los fascículos. 2,3,24,25La activación del complejo de ataque a la membrana, 
presumiblemente por anticuerpos, desencadena la liberación de citoquinas proinflamatorias, regula al alza las 
moléculas de adhesión en las células endoteliales y facilita la migración de los linfocitos activados, incluidas las células 
B, las células T CD4 + y las células dendríticas plasmocitoides, perimisial y espacios endomisiales ( Figura 1E ). La 
inmunidad innata también desempeña un papel que se basa en el aumento de la expresión de proteínas inducibles por 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
interferón de tipo I en la región perifascicular, 35 un área donde otras moléculas inflamatorias, degenerativaso 
regenerativas también están sobreexpresadas ( Figura 1E); queda por determinar si el efecto de la inmunidad innata es 
causado por la señalización del gen 1 inducible por ácido retinoico en respuesta a señales locales de las fibras dañadas, 
lo que conduce a la autoamplificación de la inflamación perifascicular mediante la activación de interferon-β y MHC 
clase I 36 ( Figura 1E ). En la dermatomiositis juvenil, las células quiméricas maternas pueden contribuir a la patogénesis 
de la enfermedad. 37 
En la polimiositis y en la miositis de cuerpos de inclusión, las células T citotóxicas CD8 + rodean e invaden las fibras 
musculares no necréticas de apariencia saludable que expresan aberrantemente MHC clase I ( Figura 2A a 2D). La 
expresión de 38,39 MHC clase I, que está ausente del sarcolema de las fibras musculares normales, es probablemente 
inducida por citoquinas secretadas por células T activadas. 40,41 El complejo CD8-MHC clase I es característico de la 
polimiositis y la miositis por cuerpos de inclusión, y su detección ayuda a confirmar el diagnóstico histológico. 2-5,25 Las 
células T CD8 + contienen gránulos de perforina dirigidos hacia la superficie de las fibras musculares, que causan la 
mionecrosis en la liberación. 42El análisis de las moléculas receptoras de células T expresadas por las células T CD8 + 
infiltrantes revela la expansión clonal de las cadenas receptoras de células T y las secuencias conservadas en la región 
de unión a antígeno, lo que sugiere una respuesta de células T dirigida por antígeno. 43,44 Esto se ve respaldado por la 
expresión de moléculas coestimuladoras y la regulación positiva de las moléculas de adhesión, las quimiocinas y las 
citocinas 45-47 ( Figura 2G ). Th17 y las células T reguladoras participan en el proceso inmunológico. 48 La regulación al 
alza y la sobrecarga del MHC de clase I también pueden causar un plegamiento incorrecto de las glucoproteínas, lo que 
acentúa el retículo endoplasmático de las miofibras. 49de activación de células B también se produce, lo más 
prominente en la inclusión de cuerpo miositis 50(aunque no está claro si el músculo puede sostener formaciones del 
centro germinal), en el que también se detectan autoanticuerpos anti-cN1A (consulte el Glosario). 
Los factores que desencadenan enfermedades musculares inflamatorias siguen siendo desconocidos. Se han 
propuesto factores de riesgo genéticos que regulan las respuestas inmunes contra agentes ambientales no 
definidos. 7 Las interacciones genéticas están respaldadas por las asociaciones entre HLA-DRB1 * 03 y anti-Jo-1, entre 
HLA-DRB1 * 11: 01 y anti-HMGCR-miositis autoinmune necrotizante positiva, y entre HLA-DRB1 * 03: 01 y HLA -DRB1 * 
01: 01 y miositis de cuerpos de inclusión. 51 Los virus pueden ser responsables de interrumpir la tolerancia inmunitaria, 
pero los intentos de amplificar los virus de coxsackievuses, virus de la influenza, paramixovirus (incluyendo el virus de 
las paperas), citomegalovirus y Epstein-Barr han fracasado. 1-5La mejor evidencia de una conexión viral involucra 
retrovirus, ya que la polimiositis o miositis por cuerpos de inclusión se desarrollan en personas infectadas con el virus 
de inmunodeficiencia humana (VIH) o el virus linfotrópico I de células T humanas. 52 , 53 Sin embargo, los antígenos 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
retrovirales se detectan solo en macrófagos endomisiales y no dentro de las fibras musculares. Las células T 
autoinvasivas son impulsadas por clonación, y algunas son específicas de retrovirus. 52 La polimiositis asociada al VIH y 
la miositis del cuerpo de inclusión asociada al VIH deben distinguirse de una miopatía mitocondrial tóxica inducida por 
medicamentos antirretrovirales, que mejora cuando se suspenden los medicamentos. 54 
C O M P O N E N T E D E G E N E R A T I V O D E L A M I O S I T I S D E L C U E R P O D E I N C L U S I Ó N 
Figura 3.Mecanismos propuestos en la miositis de cuerpos de inclusión. 
 
 
 
 
 
 
Figura 3. Mecanismos propuestos en la miositis de cuerpos de inclusión. 
Se muestra un diagrama esquemático hipotético de la patogenia de la miositis de cuerpos de inclusión, que destaca la interacción 
entre el proceso inflamatorio crónico de larga duración y la degeneración, lo que conduce al estrés celular y depósitos de la 
proteína precursora β-amiloide, la proteína amiloide-β42 y las proteínas mal plegadas. similares a las observadas en trastornos 
neuroinflamatorios como la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, la miositis de cuerpos de inclusión puede considerarse un 
modelo periférico de neuroinflamación. Los factores que desencadenan la enfermedad no están claros, pero los virus, el 
envejecimiento muscular, la mala regulación de las proteínas (como la proteostasis anormal), la autofagia alterada y los 
genotipos HLA pueden jugar un papel, ya sea solo o en combinación. Si el evento primario es inflamatorio o degenerativo, se 
debate mucho y no queda claro. 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
 
 
 
 
 
 
 
La miositis del cuerpo de inclusión es un trastorno complejo porque, además del componente de autoinmunidad, hay 
un importante componente degenerativo, resaltado por la presencia de depósitos de amiloide congófilos en algunas 
fibras. 20-22 De manera similar a lo que se observa en la enfermedad de Alzheimer, estos depósitos inmunorreactúan contra 
la proteína precursora de amiloide, amiloide-β42, apolipoproteína E, α-sinucleína, presenilina, ubiquitina y tau 
fosforilada, lo que indica la presencia de agregación de proteínas. 20 Los depósitos de TDP43, una proteína de unión al 
ADN translocada aberrantemente desde los núcleos al citoplasma, y p62, una proteína lanzadera que transporta 
proteínas poliubiquitinadas, detectadas dentro de las fibras musculares con el uso de inmunotinción, se han 
recomendado como marcadores de diagnóstico. 20,55La evidencia in vitro sugiere que el amiloide-β42 y sus oligómeros 
están involucrados en la vía de la toxicidad intracelular 20 , pero aún no está claro cómo estos agregados proteínicos, 
que también se ven en otras miopatías vacuolares, inducen una miopatía inflamatoria y degenerativa y lo que 
desencadena una enfermedad. Inflamación, o agregación de proteínas. 21La microdisección con láser de las fibras 
invadidas de células T en comparación con las fibras no invadidas o vacuoladas ha revelado una regulación al alza 
diferencial de la señalización inflamatoria, como la señalización del receptor de interferón-γ. La evidencia convincente 
sugiere que el envejecimiento, la proteostasis anormal (la red que controla las proteínas), 20 autofagia deteriorada, el 
estrés celular inducido por el MHC de clase I u óxido nítrico, 21,57La inflamación prolongada y las citocinas 
proinflamatorias como el interferón-γy la interleucina-1β 57.58 pueden desencadenar o aumentar la degeneración 
acumulativamente, lo que lleva a una mayor acumulación de moléculas estresantes y proteínas plegadas 
incorrectamente 59 ( Figura 3 ). 
 
 
 
 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
Tratamiento de la dermatomiositis, polimiositis y miositis autoinmune necrosante 
 
Tabla 2.Tratamiento de las miopatías inflamatorias: un enfoque paso a paso. 
 
 
Las estrategias para el tratamiento de las miopatías inflamatorias se describen en la Tabla 2 . La prednisona oral 
administrada una vez al día después del desayuno a una dosis de 1 mg por kilogramo de peso corporal, hasta 100 mg 
por día, es el medicamento de primera línea para el tratamiento de la dermatomiositis, polimiositis y miositis 
autoinmune necrotizante; esta elección de fármaco se basa en la experiencia, pero no en ensayos controlados. 1-
6,60,61 Algunos médicos prefieren agregar un agente inmunosupresor desde el principio. 6,61En pacientes con 
enfermedad que empeora rápidamente, es preferible administrar metilprednisolona por vía intravenosa en una dosis 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
de 1000 mg por día durante 3 a 5 días antes de comenzar el tratamiento con glucocorticoides orales. Después de 3 a 4 
semanas, la prednisona se reduce, según lo dictado por la respuesta de la enfermedad al tratamiento, preferiblemente 
por un cambio de una dosis diaria a dosis en días alternos 60; sin embargo, si los signos objetivos de aumento de la 
fuerza y la capacidad para realizar actividades en la vida diaria están ausentes en ese momento, se acelera el 
estrechamiento para que pueda iniciarse el tratamiento con un próximo agente. Un error táctico es la práctica de 
"perseguir" el nivel de creatina quinasa como un signo de respuesta, especialmente en pacientes que reportan una 
sensación de sentirse mejor pero no necesariamente de sentirse más fuerte. Cuando la fuerza mejora, el nivel de 
creatina quinasa sérica disminuye, pero una disminución de la creatina quinasa sola no es un signo de mejora. 60 
Para pacientes en los que los glucocorticoides producen una respuesta, azatioprina, micofenolato mofetilo, 
metotrexato o ciclosporina se pueden usar empíricamente para ahorrar glucocorticoides. 2-4,6,60,61 Cuando la 
enfermedad pulmonar intersticial es una condición coexistente, la ciclofosfamida o el tacrolimus pueden ser 
útiles. 6,60,62 En pacientes con dermatomiositis, se recomiendan glucocorticoides tópicos o inhibidores de la 
calcineurina y evitación de la luz solar. Cuando los glucocorticoides no inducen la remisión o en casos severos y 
rápidamente progresivos, la terapia con inmunoglobulina intravenosa (2 g por kilogramo en dosis divididas en un 
período de 2 a 5 días consecutivos) es apropiada. 2-4,6,60,61En un estudio doble ciego, se descubrió que la 
inmunoglobulina intravenosa era eficaz en el tratamiento de la dermatomiositis refractaria 63 ; Se pueden requerir 
infusiones mensuales para mantener la remisión. 60,63 En ensayos abiertos, la inmunoglobulina intravenosa también 
parece ser eficaz en el tratamiento de la polimiositis y la miositis autoinmune necrotizante. 6,60 Parece que la 
inmunoglobulina subcutánea sostiene la remisión en estudios a pequeña escala no controlados. 64 
Si la enfermedad no ha respondido a los glucocorticoides y la inmunoglobulina intravenosa, el paciente debe ser 
reevaluado y, si hay incertidumbres diagnósticas, se debe considerar repetir la biopsia muscular. Si se reconfirma el 
diagnóstico, los agentes biológicos que hayan sido aprobados para el tratamiento de otras enfermedades inmunitarias 
pueden considerarse opciones de tratamiento experimental. 60 Estos incluyen rituximab (un anticuerpo anti-CD20), 
que a una dosis de 2 g (divididos en dos infusiones con 2 semanas de diferencia) parece ser efectivo en algunos 
pacientes con dermatomiositis, polimiositis o miositis autoinmune necrotizante.En un estudio controlado con placebo 
que involucró a 200 pacientes, en la semana 8 no hubo diferencias entre el grupo de placebo y el grupo de rituximab, y 
sobre la base del diseño del estudio, los resultados no fueron significativos; sin embargo, en la semana 44, cuando 
todos los pacientes habían recibido rituximab, el 83% cumplió con la definición de mejoría. 65 Los pacientes con 
anticuerpos anti-Jo-1, anti-Mi-2 o anti-SRP parecen tener más probabilidades de tener una respuesta. 66,67 Los 
inhibidores del factor de necrosis tumoral (infliximab, adalimumab y etanercept) son ineficaces y pueden empeorar o 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
desencadenar la enfermedad. 68 Otros productos biológicos que pueden considerarse tratamiento experimental 
incluyen alemtuzumab, que según se informa es eficaz en la polimiositis .; anti-complemento C3 (eculizumab), que es 
eficaz en enfermedades mediadas por el complemento y puede ser eficaz para el tratamiento de la dermatomiositis y 
la miositis autoinmune necrotizante; anti-interleucina-6 (tocilizumab) 70 y anti-interleucina-1 receptor 
(anakinra), 71 que han sido efectivos en casos anecdóticos; anti-interleucina-17; y anti-interleucina-1β (gevokizumab), 
que se está evaluando en un ensayo en curso (número EudraCT , 2012-005772-34 ). En general, el resultado a largo 
plazo de las miopatías inflamatorias ha mejorado sustancialmente, con una tasa de supervivencia a 10 años de más del 
90%. 72 
Tratamiento de la inclusión de miositis corporal 
Debido a los efectos citotóxicos mediados por los linfocitos T y al aumento de los agregados de proteínas relacionados 
con amiloide por las citocinas proinflamatorias en pacientes con miositis con cuerpos de inclusión, se han 
probado 21,57,58 agentes inmunosupresores como tratamiento para este subtipo de enfermedad, pero todos han fallado 
Probablemente porque la enfermedad comienza mucho antes de que los pacientes busquen consejo médico, cuando 
la cascada degenerativa ya está avanzada. 60 Los glucocorticoides, el metotrexato, la ciclosporina, la azatioprina y el 
micofenolato son ineficaces, y aunque algunos pacientes pueden tener inicialmente mejoras subjetivas leves cuando 
se tratan con uno de estos agentes, 60,61 no se obtienen beneficios a largo plazo. 73Se ha encontrado que la 
inmunoglobulina intravenosa es inefectiva en los ensayos controlados, pero puede ayudar de forma transitoria a 
algunos pacientes, especialmente a aquellos con disfagia. 74,75 Alemtuzumab puede proporcionar estabilización a corto 
plazo, 76 pero se necesita un estudio controlado. El tratamiento con anakinra tampoco ha tenido éxito. 77 Se están 
realizando ensayos dirigidos a moléculas de TGF-β que inhiben los músculos o factores de crecimientomuscular. En un 
estudio a pequeña escala, se demostró que Bimagrumab, un anticuerpo que inhibe la señalización de un receptor de la 
superfamilia TGF-β, aumenta el volumen muscular después de 8 semanas, 78 , lo que ha llevado a un estudio 
controlado en curso (número ClinicalTrials.gov, NCT01925209).). Se ha completado un pequeño estudio controlado de 
prueba de concepto de arimoclomol (número ClinicalTrials.gov, NCT00769860 ), un agente que regula al alza la 
respuesta de las proteínas de choque térmico y atenúa el estrés celular; el fármaco tuvo un perfil de eventos adversos 
aceptable, pero aún no está claro si hubo beneficios clínicamente significativos. 79 
En la actualidad, las terapias sintomáticas son la mejor opción. Para la disfagia potencialmente mortal que no 
responde a la inmunoglobulina intravenosa, se puede considerar la dilatación cricofaríngea o la miotomía. Al igual que 
con todas las miopatías inflamatorias, los ejercicios de resistencia no fatigantes y las terapias ocupacionales y de 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search?query=2012-005772-34
https://www.clinicaltrialsregister.eu/ctr-search/search?query=2012-005772-34
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
http://clinicaltrials.gov/show/NCT01925209
http://clinicaltrials.gov/show/NCT00769860
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
rehabilitación son útiles para mejorar la ambulación, evitar caídas, evitar la atrofia por desuso y prevenir las 
contracturas articulares. 80 Aunque la esperanza de vida de los pacientes con miositis con cuerpos de inclusión es 
normal, la mayoría de los pacientes con enfermedad terminal requieren dispositivos de asistencia, como un bastón, un 
andador o una silla de ruedas. 23 
Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles con el de este artículo en NEJM.org. 
El Dr. Dalakas informa haber servido en una junta de monitoreo de datos y seguridad para Baxter, servir en comités 
directivos de Grifols / Talecris, Novartis y Servier, y recibir honorarios de consultoría de Baxter, Therapath Laboratory, 
CSL Behring y Genzyme y honorarios de conferencias de Baxter y Octapharma. No se informó ningún otro conflicto de 
intereses potencial relacionado con este artículo. 
Agradezco a todos los investigadores clínicos y de investigación que participaron en mis estudios durante muchos 
años, a los numerosos clínicos y científicos por sus enormes contribuciones al campo, ya todos los pacientes que 
participaron en mi investigación y continúan enseñándome sobre estas enfermedades. 
 
 
Referencias (80) 
1.Dalakas MC. Polimiositis, dermatomiositis y miositis por cuerpos de inclusión. N Engl J Med 1991 ; 325: 1487 - 1498 
2.Dalakas MC, Hohlfeld R. Polimiositis y dermatomiositis. Lancet 2003 ; 362: 971 - 982 
3.Dalakas MC. Revisión: una actualización sobre las miopatías inflamatorias y autoinmunes. Neuropathol Appl 
Neurobiol 2011 ; 37: 226 - 242 
4.Luo Y-BMastaglia FL. Dermatomiositis, polimiositis y miopatías necrotizantes inmunomediadas. Biochim Biophys 
Acta 2015 ; 1852: 622 - 632 
5.Engel AG, Hohlfeld R. El complejo de polimiositis y dermatomiositis. En: Engel AG, Franzini-Armstrong C, 
eds. Miologia Nueva York: McGraw-Hill, 2008: 1335 - 1383 . 
6.Ernste FC, Reed AM. Miopatías idiopáticas inflamatorias: tendencias actuales en patogénesis, características 
clínicas y recomendaciones de tratamiento actualizadas. Mayo Clin Proc 2013 ; 88: 83 - 105 
7.Rider LG, Miller FW. Descifrando las presentaciones clínicas, la patogenia y el tratamiento de las miopatías 
inflamatorias idiopáticas. JAMA 2011 ; 305: 183 - 190 
 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1402225
https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMra1402225/suppl_file/nejmra1402225_disclosures.pdf
8.Kiely PD, Chua F. Enfermedad pulmonar intersticial en las miopatías inflamatorias: fenotipos clínicos y 
pronóstico. Curr Rheumatol Rep 2013 ; 15: 359 - 359 
9.Femia AN, Vleugels RA, Callen JP. Dermatomiositis cutánea: una revisión actualizada de las opciones de 
tratamiento y las asociaciones internas. Am J Clin Dermatol 2013 ; 14: 291 - 313 
10.Stenzel W, Preusse C, Allenbach Y, et al. La agregación de actina nuclear es un sello distintivo de la miopatía 
inducida por el síndrome de sintetasa Neurología 2015 ; 84: 1 - 9 
11.Hill CL, Zhang Y, Sigurgeirsson B, et al. Frecuencia de tipos específicos de cáncer en dermatomiositis y polimiositis: 
un estudio basado en la población. Lancet 2001 ; 357: 96 - 100 
12.Chen YJ, Wu CY, Huang YL, Wang CB, Shen JL, Chang YT. Riesgos de cáncer de dermatomiositis y polimiositis: un 
estudio de cohorte a nivel nacional en Taiwán. Arthritis Res Ther 2010 ; 12: R70 - R70 
13.van der Meulen MF, Bronner IM, Hoogendijk JE, et al. Polimiositis: una entidad diagnosticada en 
exceso. Neurología 2003 ; 61: 316 - 321 
14.Stenzel W, Goebel HH, Aronica E. Revisión: miopatías necrotizantes inmunomediadas: un grupo heterogéneo de 
enfermedades con características miopatológicas específicas. Neuropathol Appl Neurobiol 2012 ; 38: 632 - 646 
15.Mammen AL, Chung T, Christopher-Stine L, et al. Autoanticuerpos contra la 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzima A 
reductasa en pacientes con miopatía autoinmune asociada a estatinas. Arthritis Rheum 2011 ; 63: 713 - 721 
16.Casciola-Rosen L, Mammen AL. Miositis autoanticuerpos. Curr Opin Rheumatol 2012 ; 24: 602 - 608 
17.Hoogendijk JE, Amato AA. Lecky BR, et al. 119 ° taller internacional de ENMC: diseño de ensayos en miopatías 
inflamatorias idiopáticas adultas, con excepción de la miositis por cuerpos de inclusión, 10-12 de octubre de 2003, 
Naarden, Países Bajos. El trastorno neuromuscular 2004 ; 14: 337 - 345 
18.Badrising UA, Maat-Schieman M, van Duinen SG, et al. Epidemiología de la miositis con cuerpos de inclusión en 
los Países Bajos: un estudio a nivel nacional. Neurology 2000 ; 55: 1385 - 1387 
19.Wilson FC, Ytterberg SR, San Sauver JL, Reed AM. Epidemiología de la miositis y polimiositis del cuerpo de inclusión 
esporádica en el condado de Olmsted, Minnesota. J Rheumatol 2008 ; 35: 445 - 447 
20.Askanas V, Engel WK, Nogalska A. Miositis esporádica de cuerpos de inclusión: una enfermedad muscular 
degenerativa asociada con el envejecimiento, alteración de la homeostasis de las proteínas musculares y mitofagia 
anormal. Biochim Biophys Acta 2015 ; 1852: 633 - 643 
21.Dalakas MC. Inclusión esporádica del cuerpo miositis - diagnóstico, patogenia y estrategias terapéuticas. Nat Clin 
Pract Neurol 2006 ; 2: 437 - 447 
22.Needham M, Mastaglia FL. Miositis por cuerpos de inclusión: conceptos patogénicos actuales y abordajes 
diagnósticos y terapéuticos. Lancet Neurol 2007 ; 6: 620 - 631 
23.Cox FM, Titulaer MJ, Sont JK, Wintzen AR, Verschuuren JJ, Badrising UA. Un seguimiento de 12 años en miositis de 
cuerpos de inclusión esporádicos: una etapa final con discapacidades mayores. Brain 2011 ; 134: 3167 - 3175 
24.Pestronk A. Miopatías inmunes e inflamatorias adquiridas: clasificación patológica. Curr Opin Rheumatol 2011 ; 
23: 595 - 604 
 
25.Dalakas MC. Fisiopatología de las miopatías inflamatorias y autoinmunes. Presse Med 2011 ; 40: e237 - e247 
26.Chahin N, Engel AG. Correlación de la biopsia muscular, el curso clínico y el resultado en PM e IBM 
esporádica. Neurología 2008 ; 70:418 - 424 
27.Brady S, Squier W, Sewry C, Hanna M, Hilton-Jones D, Holton JL. Un estudio de cohorte retrospectivo que 
identifica las principales características patológicas útiles en el diagnóstico de miositis con cuerpos de inclusión. BMJ 
Open 2014 ; 4: e004552 - e004552 
28.Lloyd TE, Mammen AL, Amato AA, Weiss MD, Needham M, Greenberg SA. Evaluación y construcción de criterios 
diagnósticos de miositis por cuerpos de inclusión. Neurología 2014 ; 83: 426 - 433 
29.Fiorentino DF, Chung LS, Christopher-Stine L, et al. La mayoría de los pacientes con dermatomiositis asociada a 
cáncer tienen anticuerpos contra la proteína de la matriz nuclear NXP-2 o el factor intermediario de la transcripción 
1γ. Arthritis Rheum 2013; 65: 2954 - 2962 
30.Bruder J, Siewert K, Obermeier B, et al. Especificidad del objetivo de un receptor de células γδ-T patógeno 
autorreactivo en la miositis. J Biol Chem 2012 ; 287: 20986 - 20995 
31.Allenbach Y, Drouot L, Rigolet A, et al. Anticuerpos anti-HMGCR en pacientes europeos con miopatías 
necrotizantes autoinmunes: exposición inconstante a la estatina. Medicina (Baltimore) 2014 ; 93: 150 - 157 
32.Pluk H, van Hoeve BJ, van Dooren SH, et al. Autoanticuerpos contra 5'-nucleotidasa 1A citosólica en la miositis con 
cuerpos de inclusión. Ann Neurol 2013 ; 73: 397 - 407 
 
33.Larman HB, Salajegheh M, Nazareno R, et al. Autoinmunidad 5'-nucleotidasa 1A citosólica en miositis de cuerpos 
de inclusión esporádicos. Ann Neurol 2013 ; 73: 408 - 418 
34.Emslie-Smith AM, Engel AG. Cambios microvasculares en la dermatomiositis temprana y avanzada: un estudio 
cuantitativo. Ann Neurol 1990 ; 27: 343 - 356 
35.Greenberg SA, Pinkus JL, Pinkus GS, et al. Interferón-α / β-mediada por mecanismos inmunes innatos en la 
dermatomiositis. Ann Neurol 2005 ; 57: 664 - 678 
36.Suárez-Calvet X, Gallardo E, Nogales-Gadea G, et al. Alteración de la inmunidad innata mediada por RIG-I / DDX58 
en la dermatomiositis. J Pathol 2014 ; 233: 258 - 268 
37.Reed AM, Picornell YJ, Harwood A, Kredich DW. Quimerismo en niños con dermatomiositis juvenil. Lancet 2000 ; 
356: 2156 - 2157 
38.Emslie-Smith AM, Arahata K, Engel AG. Expresión de antígeno de clase I del complejo de histocompatibilidad 
principal, inmunolocalización de subtipos de interferón y citotoxicidad mediada por células T en miopatías. Hum 
Pathol 1989 ; 20: 224 - 231 
39.Engel AG, Arahata K. Células mononucleares en miopatías: cuantificación de subconjuntos funcionalmente 
distintos, reconocimiento de citotoxicidad mediada por células específicas de antígeno en algunas enfermedades e 
implicaciones para la patogenia de las diferentes miopatías inflamatorias. Hum Pathol 1986 ; 17: 704 - 721 
 
40.Wiendl H, Hohlfeld R, Kieseier BC. Inmunobiología del músculo: avances en la comprensión de un microambiente 
inmunológico. Trends Immunol 2005 ; 26: 373 - 380 
41.Dalakas MC. Mecanismos de la enfermedad: vías de señalización e inmunobiología de las miopatías 
inflamatorias. Nat Clin Pract Rheumatol 2006 ; 2: 219 - 227 
42.Goebels N, Michaelis D, Engelhardt M, et al. Expresión diferencial de perforina en células T infiltrantes de músculo 
en polimiositis y dermatomiositis. J Clin Invest 1996 ; 97: 2905 - 2910 
43.Hofbauer M, Wiesener S, Babbe H, et al. Seguimiento clonal de células T autoagresivas en polimiositis mediante la 
combinación de microdisección con láser, PCR de una sola célula y análisis de espectros de tipo CDR3. Proc Natl Acad 
Sci USA 2003 ; 100: 4090 - 4095 
44.Bender A, Ernst N, Iglesias A, Dornmair K, Wekerle H, repertorio de receptores de células T de Hohlfeld R. en la 
polimiositis: expansión clonal de células T CD8 + autoagresivas. J Exp Med 1995 ; 181: 1863 - 1868 
45.Wiendl H, Mitsdoerffer M, Schneider D, et al. Las fibras musculares y las células musculares cultivadas expresan la 
molécula coestimuladora inducible relacionada con B7.1 / 2, ICOSL: implicaciones para la patogénesis de las 
miopatías inflamatorias. Cerebro 2003 ; 126: 1026 - 1035 
46.Schmidt J, Rakocevic G, Raju R, Dalakas MC. El coestimulador inducible regulado al alza (ICOS) y el ligando ICOS en 
el músculo de la miositis del cuerpo de inclusión: importancia para la citotoxicidad de las células T CD8 +. Brain 2004 ; 
127: 1182 - 1190 
47.De Paepe B, Creus KK, De Bleecker JL. Papel de las citoquinas y quimioquinas en las miopatías inflamatorias 
idiopáticas. Curr Opin Rheumatol 2009 ; 21: 610 - 616 
48.Moran EM, Mastaglia FL. El papel de la interleucina-17 en las miopatías inflamatorias mediadas por el sistema 
inmunitario y las posibles implicaciones terapéuticas. Desorden Neuromuscul 2014 ; 24: 943 - 952 
49.Nagaraju K, Casciola-Rosen L, Lundberg I, et al. Activación de la respuesta al estrés del retículo endoplasmático en 
la miositis autoinmune: papel potencial en el daño y la disfunción de las fibras musculares. Arthritis Rheum 2005 ; 
52: 1824 - 1835 
50.Bradshaw EM, Orihuela A, McArdel SL, et al. Una respuesta humoral local dirigida por antígenos está presente en 
las miopatías inflamatorias. J Immunol 2007 ; 178: 547 - 556 
51.Rothwell S, Cooper RG, Lamb JA, Chinoy H. Entrando en una nueva fase de inmunogenética en las miopatías 
inflamatorias idiopáticas. Curr Opin Rheumatol 2013 ; 25: 735 - 741 
52.Dalakas MC, Rakocevic G, Shatunov A, Goldfarb L, Raju R, Salajegheh M. Miositis por cuerpos de inclusión con 
infección por virus de la inmunodeficiencia humana: cuatro casos con expansión clonal de células T específicas de 
virus. Ann Neurol 2007; 61: 466 - 475 
53.Cupler EJ, Leon-Monzon M, Miller J, Semino-Mora C, Anderson TL, Dalakas MC. Miositis por cuerpos de inclusión 
en pacientes infectados por VIH-1 y HTLV-1. Brain 1996 ; 119: 1887 - 1893 
54.Dalakas MC, Illa I, Pezeshkpour GH, Laukaitis JP, Cohen B, Griffin JL. Miopatía mitocondrial causada por la terapia a 
largo plazo con zidovudina. N Engl J Med 1990; 322: 1098 - 1105 
 gratis 
55.Salajegheh M, Pinkus JL, Taylor JP, et al. Redistribución sarcoplásmica de TDP-43 nuclear en la miositis con 
cuerpos de inclusión. Muscle Nerve 2009 ; 40: 19 - 31 
56.Ivanidze J, Hoffmann R, Lochmüller H, Engel AG, Hohlfeld R, Dornmair K. Miositis por cuerpos de inclusión: la 
microdisección con láser revela una regulación al alza diferencial de la cascada de señalización de IFN-γ en miofibras 
atacadas y no atacadas. Am J Pathol 2011 ; 179: 1347 - 1359 
57.Schmid J, Barthel K, Zschüntzsch J, et al. Estrés del óxido nítrico en las fibras musculares de miositis de cuerpos de 
inclusión esporádicos: la inhibición de la sintasa de óxido nítrico inducible previene la acumulación inducida por 
interleucina-1β de β-amiloide y la muerte celular. Brain 2012 ; 135: 1102 - 1114 
58.Schmidt J, Barthel K, Wrede A, Salajegheh M, Bähr M, Dalakas MC. Interrelación de la inflamación y APP en sIBM: 
IL-1 β induce la acumulación de β-amiloide en el músculo esquelético. Brain 2008 ; 131: 1228 - 1240 
59.dalakas mc. Interacción entre la inflamación y la degeneración: uso de miositis por cuerpos de inclusión para 
estudiar la "neuroinflamación". Ann Neurol 2008 ; 64: 1 - 3 
60.dalakas mc. Inmunoterapia de la miositis: problemas, inquietudes y perspectivas de futuro. Nat Rev 
Rheumatol 2010 ; 6: 129 - 137 
61.Mastaglia FL, Zilko PJ. Miopatías inflamatorias: cómo tratar los casos difíciles. J Clin Neurosci 2003 ; 10: 99 - 101 
62.Oddis CV, Sciurba FC, Elmagd KA, Starzl TE. Tacrolimus en polimiositis refractaria con enfermedad pulmonar 
intersticial. Lancet 1999 ; 353: 1762 - 1763 
63.Dalakas MC, Illa I, Dambrosia JM, et al. Un ensayo controlado de infusiones de inmunoglobulina intravenosa en 
dosis altas como tratamiento para la dermatomiositis. N Engl J Med 1993 ; 329: 1993 - 2000 
 gratis 
64.Danieli MG, Pettinari L, Moretti R, Logullo F, Gabrielli A. Inmunoglobulina subcutánea en la polimiositis y 
dermatomiositis: una aplicación novedosa. Autoimmun Rev 2011 ; 10: 144 - 149 
65.Oddis CV, Reed AM, Aggarwal R, et al. Rituximab en el tratamiento dela dermatomiositis juvenil refractaria y 
juvenil y la polimiositis en adultos: un ensayo aleatorizado, en fase placebo. Arthritis Rheum 2013 ; 65: 314 - 324 
66.Aggarwal R, Bandos A, Reed AM, et al. Predictores de mejoría clínica en la dermatomiositis adulta y juvenil 
refractaria tratada con rituximab y en la polimiositis adulta. Arthritis Rheumatol 2014 ; 66: 740 - 749 
67.Valiyil R, Casciola-Rosen L, Hong G, Mammen A, Christopher-Stine L. Tratamiento con rituximab para la miopatía 
asociada con anticuerpos de partículas de reconocimiento de señal: una serie de casos. Arthritis Care Res 
(Hoboken) 2010 ; 62: 1328 - 1334 
68.Dastmalchi M, Grundtman C, Alexanderson H, et al. Una alta incidencia de brotes de enfermedad en un estudio 
piloto abierto de infliximab en pacientes con miopatías inflamatorias refractarias. Ann Rheum Dis 2008 ; 67: 1670 -
 1677 
69.Thompson B, Corris P, Miller JA, Cooper RG, Halsey JP, Isaacs JD. Alemtuzumab (Campath-1H) para el tratamiento 
de la polimiositis refractaria. J Rheumatol 2008 ; 35: 2080 - 2082 
70.Narazaki M, Hagihara K, Shima Y, Ogata A, Kishimoto T, Tanaka T. Efecto terapéutico del tocilizumab en dos 
pacientes con polimiositis. Reumatología (Oxford) 2011 ; 50: 1344 - 1346 
71.Zong M, Dorph C, Dastmalchi M, et al. Tratamiento con anakinra en pacientes con miopatías inflamatorias 
refractarias y posibles biomarcadores de respuesta predictiva: un estudio mecánico con 12 meses de 
seguimiento. Ann Rheum Dis 2014; 73: 913 - 920 
72.Taborda AL, Azevedo P, Isenberg DA. Análisis retrospectivo del resultado de pacientes con miopatía inflamatoria 
idiopática: un estudio de seguimiento a largo plazo. Clin Exp Rheumatol 2014 ; 32: 188 - 193 
73.Benveniste O, Guiguet M, Freebody J, et al. Estudio observacional a largo plazo de miositis de cuerpos de 
inclusión esporádicos. Brain 2011 ; 134: 3176 - 3184 
74.Dalakas MC, Sonies B, Dambrosia J, Sekul E, Cupler E, Sivakumar K. Tratamiento de la miositis de cuerpos de 
inclusión con IgIV: un estudio doble ciego, controlado con placebo. Neurology 1997 ; 48: 712 - 716 
75.Cherin P, Pelletier S, Teixeira A, et al. Inmunoglobulina intravenosa para la disfagia de la miositis por cuerpos de 
inclusión. Neurología 2002 ; 58: 326 - 326 
76.Dalakas MC, Rakocevic G, Schmidt J, et al. Efecto del alemtuzumab (CAMPATH 1-H) en pacientes con miositis con 
cuerpos de inclusión. Brain 2009 ; 132: 1536 - 1544 
77.Kosmidis ML, Alexopoulos H, Tzioufas AG, Dalakas MC. El efecto de anakinra, un antagonista del receptor de IL1, 
en pacientes con miositis de cuerpos de inclusión esporádicos (SIBM): un pequeño estudio piloto. J Neurol Sci 2013 ; 
334: 123 - 125 
78.Amato AA, Sivakumar S, Goyal N, et al. Tratamiento de la miositis esporádica del cuerpo de inclusión con 
bimagrumab. Neurología 2014 ; 83: 2239 - 2246 
79.Machado P, Miller A, Herbelin L, et al. Seguridad y tolerabilidad del arimoclomol en pacientes con miositis con 
cuerpos de inclusión esporádicos: un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de prueba de 
concepto de fase IIa. Ann Rheum Dis 2013 ; 72: Suppl 3 : A164 - A164 
80.Alexanderson H. Ejercicio en las miopatías inflamatorias, incluida la miositis por cuerpos de inclusión. Curr 
Rheumatol Rep 2012 ; 14: 244 - 251