Estrategias y herramientas de promocion de la salud

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12Estrategias y herramientas de promoción de la salud
Salomé Basurto Hoyuelos e Itziar Vergara Micheltorena 
CONTENIDOS DEL CAPÍTULO
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Concepto de promoción de la salud; determinantes 
de la salud y su relación con las herramientas para 
la promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Una visión compleja de la promoción para la salud . . 214
Definición de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . 214
Papel de la OMS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Capacitación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Estrategias de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . 216
Políticas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Políticas de salud, no sólo políticas sanitarias . . . . . . 218
Evaluación del impacto en salud (EIS) . . . . . . . . . . . . . 218
Promoción de la salud basada en ámbitos . . . . . . . . . . . 218
Ámbito comunitario: promoción de la salud 
basada en la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Ámbito escolar: las escuelas promotoras de salud . . 219
Educación para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
¿Qué es la EPS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Claves para una EPS eficaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Educación para la salud a grupos . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Rol de los profesionales sanitarios en promoción 
de la salud y EPS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
Cambios sociales y estilos de vida . . . . . . . . . . . . . . . 222
Algunos datos sobre la situación al respecto 
en nuestro país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Promoción de la salud y utilización 
de los servicios y recursos sanitarios . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Hiperconsumo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
Hacia la búsqueda del equilibrio en 
intervencionismo sanitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Promoción de la salud y ética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
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CLAVES PARA EL APRENDIZAJE
• La promoción de la salud constituye un proceso político 
y social global que abarca acciones dirigidas a modificar 
las condiciones sociales, ambientales y económicas 
con el fin de mitigar su impacto en la salud pública e 
individual.
• Las estrategias de promoción de la salud que hay que 
utilizar deben incidir sobre el máximo de sectores y 
ámbitos que condicionan las situaciones susceptibles de 
intervención y deben ser planificadas y desarrolladas por 
profesionales de diferentes disciplinas.
• Se definen dos grandes grupos de estrategias; por un lado, 
las estrategias dirigidas a la generación de políticas que 
aborden las circunstancias físicas, sociales y culturales, 
y por otro, las dirigidas a facilitar la capacitación de las 
personas, las comunidades y las instituciones.
• La educación para la salud consiste en acercar a las 
personas oportunidades de aprendizaje dirigidas a 
conocer los factores que condicionan su salud y la de su 
comunidad y capacitarse para elegir las mejores opciones, 
entendiendo por éstas la adopción de estilos de vida 
saludables dentro de un marco de libertad.
• La educación para la salud conlleva establecer un proceso 
relacional con las personas, familias o grupos, lo que lleva 
implícito el desarrollo de competencia en comunicación.
• Los estilos de vida influyen sobre el estado de salud y en 
el desarrollo de enfermedades, y pueden ser modificados 
incidiendo en sus factores predisponentes a través de la 
promoción de la salud.
• La evaluación es una tarea fundamental que debe llevarse 
a cabo en el desarrollo y la aplicación de estrategias 
de promoción de la salud aunque resulte difícil por su 
naturaleza multidisciplinaria y por la multicausalidad de los 
resultados medidos.
Evaluación de la promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . 228
¿Cómo evaluar la promoción de la salud? . . . . . . . . . 229
Fases de la evaluación de programas 
de promoción de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
Introducción
La promoción de la salud se ocupa del abordaje de los deter-
minantes sociales, ambientales y personales de la salud 
mediante una serie de herramientas y estrategias entre las que 
destacan, por su importancia y efectividad, el desarrollo de 
políticas relacionadas con la salud y la educación para la salud 
(EPS). La política relacionada con la salud permite incidir 
directamente en los determinantes de la salud, en su sentido 
más amplio, y modificarlos para crear las condiciones favora-
bles para una vida en salud. Por otra parte, la EPS facilita la 
capacitación individual, familiar y colectiva que permite a los 
individuos y a las comunidades conocerse, conocer los facto-
res que inciden en su salud y participar así en la mejora de las 
condiciones en las que viven. Las intervenciones en promoción 
para la salud van acompañadas necesariamente de considera-
ciones éticas como la equidad, la libertad, la responsabilidad 
y otras, que iluminen la toma de decisiones convenientes. En 
este capítulo se aborda también la relevancia de la evaluación 
de la promoción de la salud.
La promoción de la salud, para ser desarrollada de forma 
integral, precisa de una doble perspectiva: por un lado, requiere 
que los profesionales y los responsables del ámbito sanitario 
generen políticas e intervenciones que aborden los determinan-
tes de la salud en su sentido más amplio; por otro lado, permite 
a las personas y las comunidades conocer el medio en el que 
desarrollan su vida y capacitarlas para que puedan tomar parte 
activa en la transformación y mejora de su ámbito vital (The 
Evidence of Health Promotion Effectiveness, 2000).
Concepto de promoción de la salud; 
determinantes de la salud y su 
relación con las herramientas para 
la promoción de la salud
Una visión compleja de la promoción 
de la salud
Desde una perspectiva biomédica tradicional y simplificada, 
algunos de los principales problemas de salud pública del 
momento actual, como la elevada prevalencia de las patologías 
crónicas (cáncer, diabetes, patología cardiovascular, entre otras), 
se atribuyen a comportamientos individuales denominados «de 
riesgo», como la dieta poco saludable, la falta de ejercicio físico 
o el consumo de alcohol o tabaco. Esta interpretación, además 
de ser simplista, esconde severas implicaciones en la práctica 
de la salud pública en general y de la promoción de la salud en 
particular, ya que colocan la responsabilidad de estos y otros 
problemas de salud en los individuos exclusivamente, ignorando 
la importancia de los determinantes sociales y ambientales de la 
salud y, por tanto, la necesidad de los abordajes globales e inter-
sectoriales de dichos problemas de saludpública.
La promoción de la salud, como cuerpo de conocimiento, 
lleva años luchando contra esta concepción simplista de la 
salud y apoyando una visión más compleja de los factores que 
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determinan la salud y el bienestar. En los últimos años se ha 
prestado especial atención a la importancia de los factores 
ambientales como determinantes de la salud. Al citar el medio 
ambiente, se hace referencia no sólo al medio ambiente físico, 
sino también a los aspectos psicosociales y, de forma muy 
relevante, a los factores socioeconómicos como determinantes 
fundamentales de la salud (Marmot, 2008).
Reconocer la importancia de los factores socioeconómicos 
sustituye el enfoque centrado en los comportamientos indivi-
duales hacia otro más centrado en la generación de condiciones 
de vida que apoyen la salud y refuercen los comportamientos 
positivos relacionados con la misma (Catford, 2004). Esta 
perspectiva más amplia de la promoción de la salud implica 
la aceptación de la responsabilidad de las instituciones en el 
abordaje de los determinantes de la salud (Green y Tones, 
2010). De este modo, la promoción de la salud pasa de ser un 
problema individual a ser un tema de responsabilidad social.
Asumir este marco complejo del proceso salud-enfermedad 
determina que las estrategias de salud pública, en general, 
y de promoción de la salud, en particular, hayan de ser, 
asimismo, complejas y multisectoriales.
Definición de promoción de la salud
Aunque con anterioridad se empleara de forma genérica el 
término «promoción de la salud», es durante la década de los 
setenta cuando comienza a aplicarse de forma sistemática a 
un concepto, una disciplina y, consecuentemente, a una pro-
fesión. La promoción de la salud surge como respuesta a la 
necesidad de abordar los determinantes que van más allá de 
los comportamientos individuales, ocupándose, por tanto, de 
abordar los determinantes sociales y ambientales de la salud 
mediante algunas herramientas que podrían resumirse en la 
siguiente fórmula:
Por una parte, la EPS, en su sentido más amplio, es una 
potente herramienta de capacitación individual, familiar y 
colectiva que permite a los individuos y a las comunidades 
conocer el medio en el que desarrollan sus vidas y participar 
en la mejora de las condiciones en las que se desenvuelven. Por 
otra parte, la política sanitaria y no sanitaria es la herramienta 
que permite a los representantes elegidos por la ciudadanía 
incidir directamente en los determinantes de la salud, en su 
sentido más amplio, y modificarlos.
Las intervenciones de promoción de la salud pueden ir 
dirigidas a mejorar la competencia de las personas en mate-
ria de salud (estilos de vida), así como a modificar positiva-
mente los entornos y la sociedad en la que viven (entornos 
saludables). Por tanto, la promoción para la salud supone un 
Promoción de la salud = educación para la salud × política sanitaria
(Green y Tones, 2010)
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Figura 12.1 • Estrategias para la promoción de la salud. Modificada de Green y tones, 2010.
marco de actuación que tiene en cuenta la elaboración de 
políticas públicas saludables, la creación de ambientes favo-
recedores de salud, el desarrollo de habilidades personales, 
el refuerzo de la acción comunitaria y la reorientación de los 
servicios hacia la salud (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006).
Así cumple con el doble objetivo de la EPS en las dimensio-
nes comunitaria e individual y tiene una efectividad probada 
en los distintos contextos socioculturales donde se ha aplicado 
(Salvador et al., 2008; Sánchez et al., 2008) (fig. 12.1).
El papel de los profesionales sanitarios en esta tarea es 
determinante y muy amplio. Por un lado, los profesionales de 
salud pública tienen, entre sus tareas directas, la responsabi-
lidad de desarrollar intervenciones de promoción de la salud 
en el ámbito competencial que les corresponda y, además, par-
ticipan activamente en el desarrollo de políticas relacionadas 
con la salud, tanto en su desarrollo como en su evaluación. Por 
otro lado, los profesionales de los servicios de salud, médicos 
y enfermeras, también se ocupan de la promoción de la salud 
en dos áreas principales. Son los principales responsables de la 
promoción de la salud en el escenario del abordaje individual y 
son también agentes fundamentales en el desarrollo del abor-
daje comunitario de la promoción de la salud y en la capacita-
ción de los individuos y las comunidades.
«La promoción de la salud constituye un proceso político y 
social global que abarca (…) acciones dirigidas a modificar 
las condiciones sociales, ambientales y económicas, con el 
fin de mitigar su impacto en la salud pública e individual.» 
Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, 
Ginebra, 1986. Royal Society for Public Health.
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Papel de la OMS
La Organización Mundial de la Salud (OMS), en sucesivas 
conferencias, ha ido definiendo el marco conceptual de 
la promoción de la salud. La primera conferencia inter-
nacional en promoción de la salud se celebró en Otawa en 
1986 (Carta de Ottawa, OMS, 1986). En esta conferencia 
se definió el primer documento de promoción de la salud, 
que ha servido de referencia hasta nuestros días. La Carta 
de Ottawa supuso el cambio de paradigma desde el abordaje 
individual de la promoción de la salud al de los determinan-
tes de la salud.
Esta declaración definía tres estrategias principales para 
promocionar la salud: generar liderazgo para el desarrollo 
de acciones favorables para la salud; facilitar la creación de 
ambientes que apoyen la salud y proporcionar información 
para que las personas puedan tomar las decisiones más adecua-
das para su salud y mediar entre distintos grupos para avanzar 
hacia la salud.
Además, propuso cinco áreas de acción principales que han 
constituido el eje del desarrollo de la promoción de la salud, 
entendida desde su perspectiva más amplia:
•	 Construir políticas públicas saludables.
•	 Crear ambientes que apoyen la salud.
•	 Reforzar la acción comunitaria.
•	 Desarrollar las habilidades personales.
•	 Reorientar los servicios de salud.
La segunda conferencia en promoción de la salud, que se 
celebró en Adelaida en 1988, se centró en las políticas sanita-
rias como medio de desarrollar ambientes favorables a la salud 
que acabarían por hacer de la opción saludable, la más senci-
lla. La siguiente conferencia, celebrada en Sundsvall, en 1991, 
reconoció la importancia del ambiente social y la influencia de 
las normas y de la cultura en el comportamiento.
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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
La cuarta conferencia se celebró en Jakarta (Declaración de 
Yakarta, 1997) y trataba de definir los principios de la promo-
ción de la salud en el siglo xxi. Esta declaración entendía la 
salud como un derecho y también como un instrumento para 
el desarrollo social y económico y sus principios fueron reco-
gidos en la resolución de la OMS sobre promoción de la salud 
en mayo de 1998. La quinta conferencia global en promoción 
de la salud, celebrada en 2000 en México, se centró en reducir 
la brecha de la desigualdad social.
Finalmente, en la Conferencia de Bangkok, celebrada en 
2005, se definieron cuatro compromisos clave para la promo-
ción de la salud:
•	 Ha de ser prioritaria en la agenda de desarrollo global.
•	 Ha de ser una responsabilidad central para todos losgobiernos.
•	 Ha de ser un objetivo para las comunidades y la sociedad civil.
•	 Es un requisito indispensable para las empresas y las 
corporaciones.
La principal aportación de la Conferencia de Bangkok fue 
la importancia otorgada a los ámbitos locales y comunitarios 
como escenario ideal para el abordaje de los determinantes 
de la salud. Gestionar los retos y las oportunidades de la glo-
balización en los niveles global, nacional y local requiere el 
máximo nivel de colaboración y compromiso intersectorial de 
modo que se pueda garantizar que los beneficios de la globali-
zación, en lo que a la salud de la población se refiere, se maxi-
micen y los riesgos y perjuicios sean minimizados y mitigados 
(De Leeuw, 2006).
Capacitación
El término inglés empowerment no cuenta con una traduc-
ción satisfactoria en nuestro idioma; puede traducirse, en 
lo que a promoción de la salud se refiere, como la oportu-
nidad de tomar decisiones de forma capaz y genuinamente 
libre. Por este motivo, para este capítulo emplearemos el 
concepto capacitación como mejor aproximación a dicho 
término.
Este concepto se ha convertido en un elemento central en 
la teoría de la promoción de la salud en los últimos años.
La capacitación es el desarrollo de habilidades, estructuras, 
recursos y compromiso para la mejora de la 
salud (Hawe, 1997).
•	 Construir	políticas	públicas	saludables.
•	 Crear	ambientes	que	apoyen	la	salud.
•	 Reforzar	la	acción	comunitaria.
•	 Desarrollar	las	habilidades	personales.
•	 Reorientar	los	servicios	de	salud.
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La capacitación se ha venido en llamar el trabajo invisible 
de la promoción de la salud (Nutbean, 2004) y es fundamen-
tal para individuos, comunidades e instituciones, ya que crea 
las condiciones necesarias para potenciar la auténtica toma de 
decisiones y la oportunidad de intervenir sobre los determi-
nantes de la salud. En el caso de los individuos y las comunida-
des, resulta reveladora la afirmación de que «(…) no responder 
a las necesidades básicas de autonomía, capacitación y libertad 
es una potente causa de enfermedad» (Wilkinson, 2003).
En el caso de las instituciones y, específicamente, en aque-
llas con responsabilidad en la promoción de la salud, la capaci-
tación es clave. No basta con que estas instituciones dispongan 
de personal técnica y teóricamente competente para el abor-
daje de los determinantes de la salud, sino que han de ser 
capaces, además, de afectar al medio en el que desarrollan 
su trabajo. Para conseguirlo, deben estar capacitadas desde el 
punto de vista informativo, financiero, así como en lo que a 
sus relaciones y políticas se refiere (Catford, 2006).
Estrategias de promoción de la salud
La promoción de la salud es un concepto complejo en el que se 
ponen en relación factores individuales, ambientales y sociales 
con el fin de lograr mejorar el estado de salud y bienestar de 
la población. Las estrategias que permiten hacer efectivo este 
abordaje habrán de ser, lógicamente, complejas y multidiscipli-
narias, tal y como se ha señalado previamente y se desarrolla de 
forma específica en otras partes de este libro. Se pueden consi-
derar dos grandes grupos de estrategias; por un lado, las dirigi-
das a la generación de políticas que aborden las circunstancias 
físicas, sociales y culturales, y por otro lado, las dirigidas a facili-
tar la capacitación de las personas, comunidades e instituciones 
para que puedan realizar estrategias participativas de desarro-
llo comunitario (Handsley, 2007), marketing social (Lefebvre, 
1992), desarrollo de redes sociales y abogacía, todas ellas dirigi-
das a la modificación de los determinantes de la salud.
En la figura 12.1 se presenta un esquema que trata de reco-
ger las principales estrategias que integran este modelo de pro-
moción de la salud.
La promoción de la salud es, por tanto, una disciplina con 
su propia ideología y un cuerpo de teorías y modelos que la 
convierten en un campo de estudio definido. La promoción de 
la salud no se basa en campañas y en folletos informativos. Por 
contra, se fundamenta en la utilización de las políticas sanitarias 
y no sanitarias como herramientas de mejora de las condiciones 
en las que las personas desarrollan su vida y en la capacitación 
de las mismas, sus comunidades y las instituciones relacionadas, 
para que puedan tomar parte activa del proceso de mejora de su 
medio vital y en el abordaje de los determinantes de la salud.
Políticas de salud
Políticas de salud, no sólo 
políticas sanitarias
La principal aportación de la promoción de la salud ha sido 
centrarse en los determinantes socioambientales de la salud, 
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Figura 12.2 • El proceso de desarrollo de políticas de salud.
más que en los comportamientos individuales. Desde este 
punto de vista, las políticas de salud pueden entenderse 
como el instrumento que permite la creación de ambien-
tes saludables que permitan a las personas desarrollar vidas 
sanas. En el siglo xxi se ha producido un nuevo reto para 
la salud pública y la promoción de la salud con el recono-
cimiento de la importancia de los determinantes sociales 
de la salud (Marmot, 2008). Esta nueva visión ha generado 
un paradigma complejo en el que la salud poblacional está 
determinada por una red de factores relacionados entre sí, 
en la que los determinantes socioeconómicos se consideran 
como las causas de las causas (Marmot, 2008). Consecuen-
temente, la respuesta desde las políticas de salud deberá dis-
poner de un grado semejante de complejidad para abordar la 
realidad en toda su amplitud.
La OMS, desde la Declaración de Ottawa y en todas 
las posteriores relacionadas con la promoción de la salud, 
ha señalado la importancia de las políticas de salud. Resul-
tan especialmente destacables los aspectos recogidos en la 
conferencia de promoción de la salud celebrada en México 
(Mexico City Declaration, 2000). En ella se recogía la nece-
sidad de «trabajar con los sistemas y estructuras existentes 
para asegurar políticas saludables, adecuada financiación y 
facilitación de las infraestructuras necesarias para la promo-
ción de la salud».
Los principales aspectos señalados por la OMS en relación 
con la importancia de la política como herramienta de promo-
ción de la salud son:
•	 La importancia de la política sanitaria para la promoción 
de la salud en todos los niveles: local, nacional e 
internacional.
•	 La relación entre las políticas y el medio ambiente 
saludable y favorecedor de la salud.
•	 La perspectiva multisectorial de la promoción de la salud.
•	 La necesidad de la participación pública.
•	 La responsabilidad de los gobiernos y su obligación de 
considerar la salud al desarrollar políticas públicas en todos 
los ámbitos, locales, nacionales e internacionales.
Los términos «políticas sanitarias» y «políticas saludables» 
se emplean con frecuencia, pero son difíciles de definir. 
Para los efectos de este capítulo emplearemos el término 
«políticas de salud» para referirnos a iniciativas relaciona-
das con la actividad gubernamental, tanto legislativa como 
planificadora y programática, en niveles internacionales, 
estatales, autonómicos y locales. Por tanto, nos estamos 
refiriendo al papel de los gobiernos y las autoridades en el 
desarrollo de las condiciones que apoyen la salud, lo que 
incluye un amplio rango de intervenciones que tienen la 
capacidad de incidir sobre los determinantes de la salud y 
no son, por tanto, las políticas directamente relacionadas 
con la gestión sanitaria o la provisión de servicios de salud. 
Estarían incluidas en nuestro análisis desde las políticas de 
urbanismo quedeterminan la movilidad en las ciudades 
y las posibilidades de caminar hasta el colegio o lugar de 
trabajo, hasta las políticas agrícolas que favorecen el acceso 
a alimentos frescos de producción local o que regulan los 
excedentes de grasa de la industria láctea, por citar algunos 
ejemplos.
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Las políticas de salud deben abordar los factores 
económicos y del medio ambiente físico y social, 
la facilitación de la participación pública y la cooperación 
con otros sectores.
El desarrollo de políticas relacionadas con la salud así como 
algunos de los factores influyentes, se refleja en la figura 12.2.
Los principales pasos que deben darse para el desarrollo 
de políticas de salud son la identificación de problemas, la 
formulación de políticas, su implementación y su evaluación. 
Sin embargo, estas fases no son tan claras ni se producen de 
forma ordenada y cronológica, ya que la política tiene lugar 
en un contexto en el que hay que considerar diversos factores 
que determinan su desarrollo, como el establecimiento de la 
agenda política y la definición de los problemas y estrategias 
más pertinentes para darles respuesta. Algunos de los compo-
nentes que determinan este proceso se reflejan en los recua-
dros oscuros de la figura: los grupos de presión, los procesos de 
abogacía, los valores y las creencias de los legisladores, entre 
otros.
Uno de los elementos considerados fundamentales para 
el desarrollo de políticas es el establecimiento de la agenda 
política. La agenda puede definirse como la lista de problemas 
o temas a los que los políticos y la población están prestando 
especial atención en un momento determinado. En el desarrollo 
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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
Figura 12.3 • Etapas de la evaluación del impacto en salud. 
Modificada de: http://www.who.int/hia/policy/decision/en/index.html
de esta fase, la población desempeña un importante papel, a 
través de los agentes sociales capaces de crear opinión e influir 
en los políticos, en la definición de una agenda que dé res-
puesta a las necesidades priorizadas.
Evaluación del impacto en salud (EIS)
Esta herramienta, desarrollada y propuesta por la OMS, ofrece 
importantes posibilidades para el desarrollo de políticas salu-
dables (EIS, 2010).
Se define la EIS (Consensus Paper, 1999) como una 
combinación de procedimientos, métodos y herramientas 
para valorar el potencial efecto en la salud poblacional de 
una política, un proyecto o un programa.
Tal y como se ha venido describiendo en este apartado, las 
políticas relacionadas con la salud no hacen referencia exclu-
sivamente a acciones relacionadas con la gestión sanitaria o la 
provisión de servicios. Por el contrario, dada la variedad de los 
determinantes de la salud, las políticas que tienen capacidad 
de afectarlos son igualmente amplias y variadas. La OMS 
viene defendiendo, a través de sus conferencias y declaracio-
nes, la importancia de la valoración de los efectos que en la 
salud tienen las políticas de los gobiernos, así como las accio-
nes de grupos, empresas e instituciones. Para esta valoración, 
la EIS resulta una herramienta fundamental porque permite 
desarrollar políticas conociendo su impacto y proporciona la 
oportunidad de adaptarlas para prevenir daños evitables. Los 
principales beneficios de la EIS son: promover políticas equi-
tativas, sostenibles y saludables; mejorar la calidad en el pro-
ceso de toma de decisiones en el ámbito de la salud; apoyar 
la participación ciudadana en debates sobre políticas públi-
cas y demostrar que las políticas relevantes para la salud son 
más amplias que los asuntos sanitarios propiamente dichos 
(EIS, 2010).
Se describen tres tipos de EIS (http://www.who.int/hia/
policy/decision/en/index.html):
•	 Prospectiva: predice los efectos de las políticas antes de 
que éstas sean implementadas.
•	 Retrospectiva: identifica las consecuencias de las políticas 
ya implementadas.
•	 Concurrente: trata de identificar las consecuencias de 
las políticas a medida que éstas se van implementando, 
especialmente cuando se sospecha algún impacto negativo 
y hay incertidumbre respecto al mismo. Permite la 
valoración precoz de dicho impacto y evita que aparezcan 
consecuencias negativas.
Las principales etapas de la EIS son (fig. 12.3):
•	 Análisis rápido para identificar si una política, un proyecto 
o un programa es relevante para la salud.
•	 Apertura para la identificación de los aspectos que deben 
valorarse durante el análisis. Esta fase genera preguntas, 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin auto
permite desarrollar mapas de conexiones y la definición de 
los límites de los aspectos que van a ser valorados.
•	 Análisis para identificar y, cuando sea posible, cuantificar 
el impacto potencial sobre la salud, en el contexto de la 
evidencia existente y el conocimiento y la experiencia de 
los agentes participantes en el análisis. Este análisis puede 
hacerse de forma breve y rápida o en mayor profundidad 
en función de las circunstancias en las que se desarrolle.
•	 Documentar y comunicar a los agentes participantes los 
impactos esperados en la salud y el modo en el que las 
políticas pueden ser modificadas evitando así sus posibles 
repercusiones negativas.
•	 Monitorizar y evaluar los impactos de la política tras su 
implantación con el fin de generar evidencia y favorecer su 
difusión.
Promoción de la salud 
basada en ámbitos
Se considera que fue en la Carta de Otawa donde se definie-
ron las bases para el desarrollo del concepto de promoción de 
la salud basada en ámbitos al afirmar que la salud se genera allí 
donde las personas viven sus vidas cotidianas. Esta afirmación 
constituye un giro desde la aproximación más individual de los 
comportamientos de riesgo individuales hacia una concepción 
más amplia en la que toman toda su relevancia los elementos 
estructurales y los determinantes ambientales de la salud. No 
sólo el medio ambiente determina la salud, sino que las deci-
siones sobre la salud y los hábitos individuales se toman en 
estos ámbitos. Su elemento característico es el hecho de que 
las actividades que se desarrollen en cada ámbito se comple-
mentan entre sí y son sinérgicas. Implica la integración de la 
promoción de la salud en todos los aspectos y procesos desa-
rrollados en el ámbito en cuestión.
Esta delimitación facilita la identificación de los agentes 
que deberán ser involucrados en el proceso de promoción de 
la salud, así como de las mejores estrategias para facilitar dicha 
incorporación e integración. Por otra parte, la delimitación del 
ámbito también facilita enormemente la evaluación y medida 
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http://www.who.int/hia/policy/decision/en/index.html
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Estrategias y herramientas de promoción de la salud C a p í t u l o 1 2
del impacto de las intervenciones y, por tanto, constituye un 
medio ideal para la generación de evidencia y su posterior 
difusión.
El principal inconveniente del abordaje de la promoción de 
la salud basada en ámbitos es la exclusión de aquellos grupos 
de población que no se encuadran ni toman parte en ninguno 
de los ámbitos sobre los que se actúa. Estos grupos poblacio-
nales suelen ser además los más necesitados de capacitación, 
y este abordaje tiende a sistematizar su exclusión (Green y 
Tones, 2010).
A continuación se desarrollan con mayor profundidad los 
ámbitos comunitario y escolar.
Ámbito comunitario: promoción de la salud 
basada en la comunidad (fig. 12.4)
El papel dela comunidad en la promoción de la salud es un 
aspecto sustancial de la propia definición de promoción de 
la salud, y así ha sido señalado en las sucesivas declaraciones 
de la OMS. Sin embargo, en nuestro medio, el concepto de 
comunidad no es claro y da lugar a múltiples interpretaciones 
(v. caps. 5, 7 y 19).
Partiremos, por ello, de la aceptación de que una comuni-
dad hace referencia a una población ubicada geográficamente 
en un espacio común y que comparte responsabilidades, nece-
sidades, valores y servicios. En definitiva, una comunidad con-
tiene o proporciona acceso a todo aquello que permite a las 
personas vivir su vida.
Este esquema destaca algunos de los elementos clave de la 
promoción de la salud en el ámbito comunitario; de entrada, 
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Figura 12.4 • Promoción de la salud basada en la 
comunidad. Modificada de Green y tones, 2010.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizac
es fundamental entender la naturaleza y las características de 
la comunidad y así capacitarla, y a sus individuos, para que 
identifiquen sus propias necesidades, definan sus objetivos y 
busquen el mejor modo para darles respuesta.
Ámbito escolar: las escuelas 
promotoras de salud
El empleo del espacio escolar como ámbito propicio para la 
promoción de la salud ha sido defendido en sucesivas declara-
ciones de la OMS.
Los elementos fundamentales de las escuelas como ámbi-
tos de promoción de la salud son la inclusión de la salud 
como elemento transversal en el currículo educativo del cen-
tro, el reconocimiento y el respeto a la identidad del cole-
gio y a sus principios constitutivos y el establecimiento de 
relaciones entre el centro escolar, los hogares de los alumnos 
y los servicios y la comunidad de los que el colegio forma 
parte.
La clave para el desarrollo de una escuela saludable es el 
abordaje de las necesidades de sus alumnos y profesores 
y la respuesta participada a dichas necesidades (Expert 
Committee Recommendation on Comprehensive School 
Health Education and Promotion, 1995).
Educación para la salud
¿Qué es la EPS? (v. también caps. 7 y 20)
Además de todas las estrategias contempladas desde la promo-
ción de la salud en el nivel comunitario para posibilitar mayo-
res niveles de salud en la población, existe una herramienta 
muy potente que es la EPS a nivel individual, familiar y grupal 
y que se operativiza a través de la actividad educativa.
La OMS define la EPS como «una acción ejercida sobre 
los individuos para llevarles a modificar sus comportamien-
tos». De manera general, la educación sanitaria pretende que 
los individuos adquieran y conserven hábitos de salud sanos, 
que aprendan a usar más juiciosamente los servicios sanitarios 
que tienen a su disposición y que estén capacitados para 
tomar, individual o colectivamente, las decisiones que implican 
la mejora de su estado de salud y el saneamiento del medio en 
el que viven.
La EPS consiste en ofrecer y acercar a las personas opor-
tunidades de aprendizaje dirigidas a conocer qué factores 
condicionan su salud y la de su comunidad y capacitarse 
(empowerment) para elegir las mejores opciones, enten-
diendo por éstas la adopción de estilos de vida saludables 
dentro de un marco de libertad evitando que se conviertan 
en vehículo de adoctrinamiento de las personas (Delgado 
et al., 2007).
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acional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.
ión. Copyright ©2016. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
Figura 12.5 • Proceso de educación para la salud.
La EPS es una estrategia valiosa para ayudar a las 
personas, familias y comunidades a mejorar sus 
condiciones de salud y vida a través de la capacitación 
para el autocuidado y la toma de decisiones responsables.
Para desarrollar competencia de autocuidado sobre la salud, 
será necesario incidir en el conocimiento y la identificación de 
los factores que afectan a esos hábitos de vida. Entre las áreas 
a abordar se encuentran la capacidad de gestión emocional, la 
autoestima y asertividad, actuaciones de formación respecto 
a cuestiones relacionadas con la salud, como, por ejemplo, en 
qué consiste una dieta saludable, cuál puede ser la actividad 
física adecuada a las posibilidades de cada persona, incor-
poración de medidas de higiene básica, etc. Para el desarro-
llo de habilidades puede ser pertinente la utilización de técnicas 
de entrenamiento interactivas sobre aspectos prácticos, por 
ejemplo, saber elaborar un menú saludable, saber relajarse y 
gestionar el estrés, aprender sobre cómo manejarse con las 
emociones, técnicas de asertividad, aprendizaje de la actividad 
física elegida conforme a las posibilidades personales, etc.
Asimismo, es fundamental el desarrollo de la capacidad crí-
tica y autocrítica que son necesarias para tomar la decisión de 
autocuidarse y posicionarse ante la presión que los medios 
de comunicación social ejercen, incrementando, en definitiva, 
sus recursos personales para la vida.
Sobre la EPS se ha escrito mucho desde diversas miradas y 
se encuentran varios modelos que proponen maneras eficaces 
de desarrollarla. Entre ellos podemos mencionar el modelo 
basado en las creencias de la salud, el que parte de la comuni-
cación persuasiva, el basado en la política económica, el prag-
mático y el integrador. Actualmente es el modelo pragmático 
más aceptado por la mayor parte de los educadores sanitarios y 
por las administraciones (entre los que se encuentra la OMS), 
ya que plantea incidir sobre los individuos no sólo a través de 
la comunicación persuasiva, informativa y motivadora, como 
los otros, sino mediante leyes aprobadas por los parlamentos 
democráticos, sobre el medio ambiente físico, sociocultural y 
socioeconómico, con el objetivo de favorecer los cambios de 
conducta preconizada (Sánchez et al., 2008).
El modelo integrador aúna las ideas de la mayoría de los 
existentes, recogiendo los factores que se consideran funda-
mentales para la modificación de conductas y comportamien-
tos de la población. Considera necesario incluir a la familia 
como unidad de atención, entendiéndola como la gran aliada 
de los profesionales y partiendo de la consideración de que 
para promover cambios de hábitos hay que intervenir sobre 
el núcleo familiar, ya que es en su seno donde se desarrollan 
ciertos aprendizajes y conductas.
Teniendo en cuenta estas aportaciones y sin centrarnos en 
ningún modelo en concreto, optamos por una perspectiva 
crítica de la educación, que pretende el desarrollo del cono-
cimiento técnico, la comprensión del sujeto sobre las carac-
terísticas que como ser humano tiene, es decir, sus valores, 
creencias, pensamientos, sentimientos y actitudes, e incorpora 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin aut
el interés de la mejora social además de la individual. Puesto 
que el objetivo principal de la EPS es lograr que el individuo 
realice elecciones informadas, en relación con prácticas para 
mantener su salud, nos parece un posicionamiento que puede 
ser resolutivo para favorecer la mejora de la salud tanto perso-
nal como familiar y comunitaria (fig. 12.5).
Claves para una EPS eficaz
La mayoría de los contenidos que los profesionales sanitarios 
deben trabajar exigen establecer un proceso relacional y comu-
nicacional con el individuo, las familias y/o grupos. De esta 
capacidad comunicativa va a depender el éxito o el fracaso de 
la empresa educativa, ya que para conseguir que las personas 
hagan cambios no basta con dar la información, sino que es 
fundamental cómo se da. Por esto es tan importante dominar 
la comunicación terapéutica y tener conocimientos sobre téc-
nicas educativas que permitan conseguir el fin de capacitar al 
individuo. Tener un buen dominio comunicativo o relacionalno implica sólo el conocimiento de técnicas utilizadas de una 
manera automática, sino también saber traducir una actitud 
que manifiesta al otro el deseo de ayudarle, escucha activa, 
empatía y utilización de la palabra adecuada en el momento 
oportuno, palabra portadora de mensajes específicos, selec-
cionados para dar respuesta a las necesidades detectadas en la 
valoración.
Consideramos que detrás de las actitudes de las personas y 
sus comportamientos existen una serie de pensamientos, sen-
timientos, valores y creencias afianzados en su aprendizaje a lo 
largo de la vida. Por esto, cualquier actuación que nos propon-
gamos debe incluir la identificación de los pensamientos y sen-
timientos que tiene el individuo ante la situación que le toca 
vivir y que le impulsan hacia unas actitudes y comportamien-
tos determinados, más o menos sanos, así como las dificultades 
que le generan llevar a cabo los cambios propuestos. Por tanto, 
es importante empezar los procesos educativos conociendo el 
punto de vista de las personas acerca de las implicaciones que 
para ellas tiene el proceso por el que están pasando, lo que 
denominamos ideas previas, e identificar las barreras existen-
tes. Una clave fundamental para tener éxito es acercar nuestra 
intervención a las necesidades de la persona.
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Figura 12.6 • Elementos para la comunicación terapéutica 
en la educación para la salud.
Utilizar preguntas abiertas, la reformulación, la paráfrasis, la 
confrontación, los silencios, la mirada atenta, permitirá iden-
tificar las dificultades, las barreras (p. ej., posible negación) 
y hacer mejores valoraciones sobre lo que realmente ocurre, 
seleccionando nuestra intervención según sus necesidades y 
consensuándolas.
La relación terapéutica debe basarse en la horizontalidad y 
el respeto mutuo ya que el otro es el que verdaderamente sabe 
sobre sí mismo, aunque en ocasiones tengamos que ayudarle a 
descubrirlo, aspecto que incide de manera significativa en la 
realización de cambios de vida. Además, una clave fundamen-
tal para que el proceso de cambio tenga éxito radica en fomen-
tar la asunción de responsabilidad por parte de la persona en 
cuestión y el desarrollo de autonomía, huyendo de modelos 
paternalistas que se perpetúan aún hoy en las organizaciones 
sanitarias. Dentro de la capacitación está el desarrollo de la 
responsabilidad, ya que sin ella no se lograrán objetivos.
Otro aspecto importante a considerar es la búsqueda de 
sus puntos fuertes y débiles para potenciar la utilización de los 
recursos de la persona (p. ej., disciplina) y ayudarle a desarro-
llar aquellos de los que carece (p. ej., voluntad). Un elemento 
imprescindible para el cambio de conducta es la búsqueda 
de la motivación, que actuará como motor a la hora de poner 
en marcha cualquier proceso de cambio dirigido a potenciar, 
recuperar o mejorar la salud y la calidad de vida.
Por último, y para que el proceso avance y se consolide, es 
importante consensuar el plan terapéutico con la persona a 
partir de la asunción de responsabilidad por su parte.
Uno de los aspectos en los que vamos a trabajar es en el 
desarrollo de habilidades para el autocuidado, y para ello es 
necesario que las personas experimenten aquello que preten-
demos enseñar bajo la supervisión del profesional. Es la única 
manera de aprender a realizar ciertos cuidados, por ejemplo, 
relajarse, planificar una dieta adecuada o administrarse la insu-
lina. Educar no es informar, y aunque ambas cosas son impor-
tantes, con la información no se logra el cambio de actitudes; 
puede servir de refuerzo, pero el aprendizaje implica todos los 
pasos previos aquí expuestos (fig. 12.6).
EPS a grupos
La EPS puede realizarse a grupos y familias y a personas sanas 
o con problemas de salud ya instaurados.
De la revisión de varios autores sobre el concepto de «grupo» 
podemos concluir que un grupo son dos o más individuos, a los 
que unen los mismos intereses y preocupaciones, que entran 
en contacto para lograr un objetivo y se influyen mutuamente a 
través de la interacción social (Sáez y Calvo, 2004).
Hay situaciones en las que está indicado el trabajo indivi-
dual y otras en las que puede ser muy útil el trabajo en grupos, 
por ejemplo, grupos de ayuda mutua, grupos de aprendizaje e 
intervención con familias, aunque ésta tiene unas característi-
cas propias a tener en cuenta. Incluso se pueden formar grupos 
como complemento a la atención individualizada.
Entre las potencialidades del trabajo grupal está el aprove-
chamiento del recurso tiempo, el apoyo que el grupo aporta 
al compartir las mismas inquietudes e intereses, la fuerza que da 
compartir un mismo problema y el aprender de y con los demás.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizaci
Los grupos pueden estar formados por un número variable 
de miembros, pero para desarrollar procesos educativos que 
puedan provocar un cambio de actitudes se requieren gru-
pos pequeños, que oscilen entre 10 y 20 personas. Con este 
número se pueden utilizar metodologías educativas participa-
tivas, altamente eficaces. Grupos de mayor tamaño pueden ser 
idóneos para dar información, pero es más dudosa su efectivi-
dad para lograr el cambio de actitudes.
Para profundizar en estos contenidos, proponemos ver el 
siguiente enlace sobre experiencias en actividades comunita-
rias en atención primaria de salud y, más concretamente, en 
actividades de EPS grupal: http://www.pacap.net/es/publica-
ciones/pdf/comunidad/5/documentos_avanzar.pdf
Rol de los profesionales sanitarios 
en promoción de la salud y EPS
El papel asignado a los profesionales sanitarios y sociales es el 
de actuar como agentes activos para ejercer como mediado-
res entre los intereses que van en contra y a favor de la salud 
(OMS, 1986). Por tanto, el reto actual de los promotores y 
educadores para la salud está en crear las condiciones sociales 
y de salud que permitan conseguir un nivel de vida saludable 
a todos los ciudadanos y disminuir las desigualdades sociales. 
Los educadores tienen un papel importante a la hora de impul-
sar las estrategias necesarias encaminadas a conseguir que la 
salud se convierta en un tema prioritario para los políticos y 
los gestores, asignando los recursos económicos necesarios, y, 
de trabajar junto con otros grupos sociales que comparten el 
objetivo de conseguir esos cambios así como en comprome-
terse personalmente con la mejora social, actuando según esas 
claves expuestas anteriormente a la hora de desarrollar el tra-
bajo en el día a día asistencial.
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http://www.pacap.net/es/publicaciones/pdf/comunidad/5/documentos_avanzar.pdf
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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
Figura 12.7 • Elementos que afectan a los estilos de vida y a 
la relación con la enfermedad.
Los equipos de atención familiar y comunitaria, formados por 
médicos, enfermeras, trabajadoras sociales y, en algunos casos, 
por otros profesionales, tienen la capacitación y están situados 
en un lugar privilegiado del sistema para establecer objetivos 
comunes y una relación de corresponsabilidad que posibilite el 
desarrollo armónico y conjunto de las actividades (Martín Zurro, 
2003) que permitan conseguir estos fines de manera exitosa.
Estilos de vida
Cambios sociales y estilos de vida
El paso de la sociedad industrial a la del conocimiento se ha 
caracterizado por múltiples cambios: en lo económico, hacia 
políticas neoliberales: en lo cultural, con el fenómeno de laglobalización: y en lo tecnológico, con la emergencia de nuevas 
tecnologías de la información y comunicación. Los comporta-
mientos relacionados con la cibersociedad son novedosos pero 
requieren ser conocidos porque afectan al estilo de vida y, por 
tanto, a la salud. Las consecuencias negativas del uso de las 
tecnologías de la comunicación, el teletrabajo, la comunicación 
medida por ordenador o el establecimiento de relaciones por 
medio de estas tecnologías pueden favorecer el sedentarismo 
(Chamarro y Hernández, 2010). La adicción al juego y a las 
nuevas tecnologías (videojuegos, Internet, teléfono móvil) 
generan mecanismos de dependencia y de abstinencia parecidos 
a los que producen las sustancias psicoactivas (Altarriba, 2004).
Otro aspecto a tener en cuenta es el intercambio impor-
tante de culturas que existe como consecuencia del aumento 
progresivo de la población inmigrante y que está produciendo 
situaciones de desigualdad sociosanitaria respecto a una parte 
importante del conjunto de la sociedad española. Los inmi-
grantes llegan en condiciones de precariedad, dejando lejos a 
las personas queridas y sus costumbres, y tienen que adaptarse 
a vivir en un medio desconocido que no se lo pone fácil, en 
el que desarrollarán unos estilos de vida relacionados con su 
situación social y laboral, cercanos en algunos casos incluso a la 
exclusión social.
También el hecho de que la esperanza de vida sea elevada 
debido a los avances científicos y tecnológicos repercute en la 
existencia de tasas elevadas de envejecimiento de la población 
y, a su vez, ésta en el desarrollo de patologías crónicas al unirse 
con otros factores de riesgo como pueden ser la alimentación, 
el sedentarismo, el tabaquismo, la obesidad y otros.
Estos cambios están produciendo un impacto notable en table 
en la vida de los individuos afectando a su estructura familiar, a 
los contextos laborales y sociales e incidiendo en la adopción de 
una serie de estilos de vida que suponen retos para la salud de las 
poblaciones más jóvenes, de los adultos y de las personas mayores.
El estilo de vida es una categoría sociológica que refleja las 
formas típicas, estables y repetidas de la actividad vital de las 
personas. El modo de vida refleja lo social en lo individual. La 
OMS (1998) lo define como la «forma de vida que se basa en 
patrones de comportamiento identificables determinados por 
la interacción entre las características personales individuales, 
las interacciones sociales y las condiciones de vida socioeco-
nómicas y ambientales». Comprende creencias, valores, acti-
tudes y comportamientos en relación con la dieta, el ejercicio, 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin aut
el tabaco, el alcohol, otras drogas, la sexualidad, el medio 
laboral, la autoestima, el manejo del estrés y las emociones, 
etc. (fig. 12.7).
Estos estilos de vida y los factores socioambientales están 
condicionando el desarrollo de las enfermedades presentes en 
nuestra sociedad actual, a las que podemos denominar «enfer-
medades del progreso». Se tienen evidencias de que el estilo 
de vida afecta a la salud de las personas. Se considera que los 
estilos de vida poco saludables son responsables del 40% de las 
defunciones en las sociedades desarrolladas (Limón, 2009).
Entre estas enfermedades se encuentran el cáncer, las enfer-
medades cardiovasculares, las enfermedades crónicas, los proble-
mas osteoarticulares, las secuelas producidas por accidentes de 
circulación, la drogadicción, el estrés y las enfermedades menta-
les (depresión, suicidios). A éstas hay que añadir la aparición de 
nuevas patologías como el sida, distintas modalidades de gripe, 
así como recidivas de algunas que ya estaban erradicadas, como 
es el caso de las enfermedades de transmisión sexual y otras.
Al estar relacionadas con los estilos de vida, es impor-
tante intervenir a diferentes niveles para lograr los cambios 
que repercutan en promocionar la salud teniendo en cuenta que 
el estilo de vida no es una decisión individual sino que está 
influenciada por factores de índole económica, educativa, polí-
tica, ambiental, sanitaria, social, etc. (Perea, 2009) (fig. 12.8).
Los estilos de vida influyen sobre el estado de salud y en el 
desarrollo de enfermedades. Se pueden cambiar incidiendo 
en los factores predisponentes a través de la promoción 
para la salud y la EPS.
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Figura 12.8 • Estilos de vida y salud.
Algunos datos sobre la situación 
al respecto en nuestro país
El estilo de vida condiciona una gran parte de la morbimorta-
lidad en países como España. En los últimos años, los estilos 
de vida relacionados con la salud siguen un patrón de género 
diferencial según el grupo de edad. A medida que ascende-
mos en los grupos de edad, son los hombres los que tienen 
peores hábitos, como fumar y beber alcohol, mientras que en 
la población más joven se igualan en mayor medida al incor-
porar las mujeres estos hábitos de consumo. Algunos factores 
que pueden influir en este cambio de conductas entre gene-
raciones pueden ser la entrada de las mujeres al mercado 
laboral y el desarrollo de la igualdad de oportunidades entre 
hombres y mujeres. En cambio, los hábitos más saludables, 
como la realización de ejercicio físico en el tiempo libre, son 
menos frecuentes en mujeres, debido principalmente a la 
falta de tiempo, que invierten por otro lado en el cuidado de 
la familia.
El consumo de tabaco sigue siendo la principal causa evita-
ble de muerte y enfermedad en nuestra sociedad. Se trata de 
uno de los principales factores de riesgo para las enfermedades 
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cardíacas y de los vasos sanguíneos, la bronquitis crónica y el 
enfisema, el cáncer de pulmón y otras enfermedades.
Revisando la evolución en el consumo de tabaco encon-
tramos que en los últimos años en nuestro país, por ejemplo 
en el período de 1993 a 2003, disminuyó su prevalencia entre 
los hombres jóvenes, menores de 45 años, produciéndose un 
incremento en las mujeres al inicio del período, que comienza 
a disminuir a partir de 1997, obteniéndose prevalencias de 
consumo de tabaco similares en hombres y mujeres, sobre 
todo en los últimos años.
En las personas de 45 años o más, el patrón de evolución de 
la prevalencia se invirtió entre hombres y mujeres, bajando el 
porcentaje de hombres fumadores y aumentando de manera 
significativa en mujeres. En el año 2003, en el Estado español 
un 37,6% de hombres y un 24,7% de mujeres declararon ser 
fumadores.
En relación con la clase social, a partir del año 2003 no se 
observan desigualdades en hombres pero sí en las mujeres, 
siendo, curiosamente, las de clases más favorecidas las que 
presentan una mayor proporción de fumadoras, y disminu-
yendo en forma de gradiente en las de clases menos favoreci-
das (Rodríguez-Sanz et al., 2006).
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Estrategias y herramientas en atención familiar y salud comunitaria
Tabla 12.2 Problemas crónicos en España, en mayores de 16 años, 
según la Encuesta de Salud 2006
Hipertensión arterial 20,7%
Artrosis, artritis 20,7%
Hipercolesterolemia 15,9%
Depresión y ansiedad 13,8%
Alergia 12,2%
Diabetes 6,2%
Asma 5,5%
Bronquitis 4,8%
Revisamos a continuación la situación sobre este y otros 
estilos de vida en nuestro país extraídos de la Encuesta Nacio-
nal de Salud del año 2006.
Consumo de tabaco y bebidas alcohólicas
El 26,4% de la población de 16 y más años fuma a diario, el 
3,1% es fumador ocasional, el 20,5% se declaraex fumador y 
el 50,0% nunca ha fumado. Por sexos, el porcentaje de hom-
bres fumadores es del 31,6% y el de mujeres del 21,5%, lo 
que supone una disminución con respecto al año 2003.
Por su parte, el 26,0% afirma que no ha bebido nunca, un 
19,8% bebe ocasionalmente y el 48,4% consume bebidas alco-
hólicas habitualmente.
Sedentarismo y hábitos alimentarios
El 60,6% de la población de 16 y más años (63,6% de los hom-
bres y 57,6% de las mujeres) realiza actividad física en su 
tiempo libre. Este porcentaje alcanza el 80,3% en el grupo de 
población infantil, aunque un 17,6% de los niños y un 21,9% 
de las niñas son sedentarios.
El 11,2% de la población (9,3% de los hombres y 13,0% de 
las mujeres) sigue una dieta o régimen especial. De ellos, el 
49,9% la sigue por problemas de salud.
Aunque se observa una disminución del sedentarismo, 
mayor en las clases más favorecidas, se registra un aumento de 
la obesidad en los últimos años. El 37,8% de las personas de 
18 y más años tiene sobrepeso y un 15,6% presenta obesidad. 
Entre la población de 2 a 17 años, el 18,7% tiene sobrepeso y 
el 8,9% es obeso. Tanto en hombres como en mujeres, la obe-
sidad es más frecuente a mayor edad (excepto en los mayores 
de 74 años) (tabla 12.1).
Problemas crónicos de salud
Los trastornos crónicos más frecuentes diagnosticados por un 
médico a la población de 16 y más años son la hipertensión 
arterial (en el 20,7% de las personas), la artrosis, artritis o 
reumatismo (el 20,7%), la hipercolesterolemia (el 15,9%), la 
depresión, ansiedad y otros trastornos mentales (13,8%), la 
alergia crónica (12,2%), la diabetes (6,2%), el asma (5,5%) y 
la bronquitis crónica (4,8%). Excepto la diabetes y la bronqui-
tis crónica, todos los problemas crónicos mencionados son más 
frecuentes en las mujeres (tabla 12.2).
224
Tabla 12.1 Datos sobre estilos de vida en España
Consumo de tabaco Consumo de alcohol
Hombres 31,6% 48,4%*
Mujeres 21,5%
Los datos corresponden a población de 16 y más años.
*El 48,4% consume bebidas alcohólicas de forma habitual (considerados hombres y mujer
**Considerados hombres y mujeres.
De Encuesta de Salud, 2006.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin auto
En la población infantil, los problemas crónicos más diag-
nosticados son la alergia crónica (en el 11,6% de los menores 
de 16 años), el asma (6,6%) y los trastornos de la conducta 
(2,0%). Los tres procesos son más frecuentes en los niños que 
en las niñas.
La relación tan directa que existe entre ciertas conductas 
(factores de riesgo) y el desarrollo de problemas crónicos 
de salud respalda la utilización de la EPS.
Promoción de la salud y utilización 
de los servicios y recursos sanitarios
Hiperconsumo sanitario
Numerosos estudios evidencian que una parte importante (30-
40%) de las consultas de atención primaria son realizadas por 
una pequeña proporción de pacientes (5-10%): son los deno-
minados hiperfrecuentadores. La hiperfrecuentación es motivo 
de preocupación para los sistemas sanitarios de gran número 
de países de Occidente por la alta carga de trabajo que genera 
Actividad física Sobrepeso Obesidad
63,6% 37,8% 15,6%**
57,6%
es).
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Figura 12.9 • Perspectiva compleja de la salud.
y el alto coste de material y humano que lleva implícito. Se 
puede encontrar en numerosas investigaciones una descripción 
del perfil sociodemográfico y clínico de estos pacientes. Según 
los resultados extraídos de éstas, son las mujeres, los mayo-
res de 50 años, los solteros, los divorciados o viudos, los que 
tienen un bajo nivel socioeconómico, los jubilados, los desem-
pleados, así como los que están en situación de baja laboral, 
los que presentan una mayor probabilidad de sobreutilizar 
los servicios de atención primaria. En cuanto al perfil clínico, 
se ha evidenciado una asociación significativa entre la hiper-
frecuentación y la presencia de enfermedades físicas crónicas, 
apareciendo con mayor frecuencia los trastornos cardiorrespi-
ratorios, circulatorios, musculoesqueléticos y el malestar psi-
cológico (Vicente y Serrano, 2008). También están presentes 
otros trastornos como la somatización o la actitud negativa 
ante la vida.
Desde un punto de vista cuantitativo, tampoco existe nin-
gún criterio uniforme para definir qué es una persona hiperfre-
cuentadora, e incluso hay variabilidad a la hora de considerar 
cuál es el número de consultas a partir del cual se podría con-
siderar esta situación: de 6 a 12 o consultar el doble de la 
media poblacional.
Otros estudios tienen en cuenta el juicio médico como ele-
mento para definir esta categoría, considerando a la persona 
hiperfrecuentadora como la que acude más de un determi-
nado número de veces sin una causa suficientemente relevante 
o es considerada «difícil o problemática». Por todo ello, cree-
mos necesario introducir algunas variables a tener en cuenta 
a la hora de analizar este fenómeno, como sería considerar la 
relación profesional-paciente con el fin de evitar definiciones 
reduccionistas sobre un concepto complejo como éste, y con-
siderar los factores que subyacen en la hiperfrecuentación.
Si, como se afirma, la mayor parte de estas consultas están 
asociadas a patologías de tipo crónico, puede estar ocurriendo, 
por una parte, que no se estén abordando de forma efectiva los 
problemas de estos pacientes y, por otra, que desde el propio 
sistema sanitario se esté induciendo a crear mayores niveles de 
dependencia y medicalización.
Para poder dar respuesta a la problemática que está detrás 
del malestar, por el que estos pacientes acuden a consulta 
repetidamente, se requiere una visión amplia que ahonde en las 
implicaciones que subyacen en estas situaciones únicas y ambi-
guas. Esta mirada compleja tendrá en cuenta la valoración de 
los aspectos sociales, psicológicos (emocionales), relacionales, 
afectivos, educacionales y económicos presentes en cada caso, 
huyendo de una valoración centrada exclusivamente en los sín-
tomas desde una perspectiva biomédica. Se ha puesto en tela 
de juicio la eficacia de este modelo para solventar los problemas de 
salud de la población (Alameda y Pazos, 2009) (fig. 12.9).
Para valorar e identificar los problemas que afectan a 
las personas es necesario adoptar una mirada compleja 
que investigue las implicaciones que subyacen en las 
situaciones únicas y ambiguas.
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizaci
El actual modelo médico biologicista tuvo sus orígenes en el 
siglo xviii, permitiendo avances importantes en el tratamiento 
de distintas enfermedades y la disminución de epidemias, pero 
hoy resulta insuficiente (Colomer y Álvarez-Dardet, 2006) al 
no considerar la perspectiva de la relación dialéctica salud-
enfermedad y el enfoque multicausal implícito en la misma, lo 
que a su vez condiciona el diseño de estrategias para su abor-
daje óptimo.
La perspectiva compleja explora los aspectos sociales, 
psicológicos (emocionales), relacionales, afectivos, 
educacionales y económicos presentes en cada caso, 
huyendo de una valoración centrada únicamente en los 
síntomas.
Aunque los profesionales que trabajan en el Sistema Na-
cional de Salud, en su inmensa mayoría, son personal muy 
cualificado que desarrolla su tarea con grandes niveles de 
implicación, responsabilidad y compromiso con el sistema, una 
gran parte de ellos lo hacen desde una perspectiva biomédica. 
Sería importante considerar la necesidad de una formación 
que capacite para abordar los problemas de salud desde una 
perspectiva integral que traspase una visión objetiva, indivi-
dual y biologicista centrada en signos y síntomas,es decir, en 
enfermedad. Formación capacitadora para establecer procesos 
relacionales en los que se conceda al otro la importancia de 
ser sujeto y dueño de su historia, al que escuchar y con el que 
consensuar las decisiones terapéuticas idóneas. Se hace nece-
sario potenciar el desarrollo de competencias para la gestión 
clínica de procesos, las prácticas efectivas y eficientes y el uso 
de instrumentos de comunicación.
El malestar por el que consultan los pacientes es real aun-
que no haya una explicación orgánica como tal. Sería conve-
niente considerar la hiperfrecuentación como una señal de 
que no se está dando respuesta a las demandas, para buscar las 
alternativas de solución idóneas. Es necesario tener en cuenta 
las experiencias concretas de los sujetos implicados y establecer 
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acional Autonoma de Mexico julio 27, 2016.
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un proceso relacional que permita, a través del diálogo y la 
escucha activa, ayudar a la identificación de los factores que 
pueden estar afectando a la experiencia vivida por la persona, 
para dar respuestas eficaces, contando con los recursos sociales 
y sanitarios a nuestro alcance, realizando un abordaje multidis-
ciplinario enfocado a la resolución del problema real causante 
del malestar y de la hiperfrecuentación. De esta manera se 
podría racionalizar el gasto sanitario en salud, y aumentar los 
niveles de satisfacción de profesionales y pacientes disminu-
yendo los conflictos entre ellos.
El tiempo disponible para la asistencia es otra variable 
importante a tener en cuenta. Tenemos un sistema sanitario 
sobrecargado como consecuencia de una demanda excesiva 
que repercute en que el tiempo dedicado a cada paciente sea 
insuficiente para proporcionar la atención integral que teórica-
mente se propugna.
Por todo ello, consideramos que, además de la formación de 
los profesionales, es necesario el apoyo de las organizaciones 
en la planificación de los recursos sociales y sanitarios destina-
dos a la población teniendo en cuenta los objetivos que se pre-
tenden conseguir; en definitiva, facilitar los recursos humanos, 
materiales, de infraestructura y tiempo necesarios para llevar 
a cabo una atención de calidad que resuelva las dificultades 
mencionadas.
Hacia la búsqueda del equilibrio 
en intervencionismo sanitario
La evolución científica y social de la salud pública ha pasado 
por diferentes etapas. Una primera, a la que denominamos 
etapa infecciosa, en la que los gérmenes eran los determinan-
tes clave de la salud y en la que adquirieron gran importancia 
la higiene, las vacunaciones y los antibióticos. En esta etapa, 
la salud dependía mucho de la actividad médica y de los tra-
tamientos farmacológicos, y a través de ellos se consiguieron 
grandes avances en el abordaje de las enfermedades infec-
ciosas. La evolución económica consiguió mayores niveles de 
bienestar, desarrollándose problemas de salud relacionados 
fundamentalmente con un estilo de vida competitivo produc-
tor de niveles elevados de estrés, con un excesivo consumo de 
alimentos poco saludables y una vida sedentaria. Llegamos así 
a la etapa de los factores de riesgo en la que adquirieron mayor 
importancia los determinantes conductuales y psicológicos, 
relegando a un segundo lugar los determinantes ambientales y 
sociales y centrando la responsabilidad, y sobre todo la culpa-
bilidad, en el propio individuo, y visualizando la enfermedad 
como una consecuencia de una vida desordenada y sometida a 
diversos factores de riesgo (Gervás, 2006).
Al considerar los factores de riesgo como los causantes de 
la enfermedad, tomaron auge la promoción y la prevención 
en salud y las medidas para ponerlas en marcha, como el cri-
bado y el chequeo, atribuyéndoles efectos siempre beneficiosos 
y sin tener en cuenta los perjuicios y daños que podían oca-
sionar. Aunque, como venimos argumentando, está sobrada-
mente demostrada la pertinencia y eficacia de la promoción 
y la prevención para conseguir mayores niveles de salud de la 
población, conviene reflexionar respecto a sus limitaciones y 
las consecuencias de un excesivo intervencionismo sanitario. 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin au
Como manifestación externa de los nuevos desequilibrios 
que comporta la actual sociedad de consumo, hay que prestar 
atención a la actividad de los sistemas sanitarios como inducto-
res de enfermedades. Como dicen, J. M. Aranaz et al. (2006): 
«(…) para minimizar sus efectos y maximizar su comprensión, 
habrá que conocer los efectos adversos de la actividad sani-
taria, tanto asistencial como preventiva, desde un enfoque 
multidisciplinario, basado en una nueva relación médico-sani-
tario/paciente-ciudadano y en la información y participación 
responsable de ambos en la toma de decisiones terapéuticas y 
preventivas».
La hiperfrecuentación puede estar relacionada con una 
perspectiva biomédica centrada en los síntomas que ignora 
factores emocionales, psicológicos, sociales, existenciales 
así como con una actuación paternalista creadora de 
dependencia en lugar de capacitar para la autonomía.
La necesidad de resolver el malestar, muy presente en las 
consultas y que tanta frecuentación genera al ser interpretado 
desde un modelo biomédico, y la importancia concedida a los 
factores de riesgo como causantes de la mayor parte de los pro-
blemas de salud existentes en la sociedad del siglo xxi está en 
el origen del hiperconsumo sanitario, de la intervención sobre 
situaciones de la vida cotidiana sobre las que no parece nece-
sario ni pertinente intervenir desde el sistema de salud y a la 
exposición de un mayor número de pacientes a más interven-
ciones. El resultado es una medicalización de procesos propios 
del ciclo vital y un excesivo control sobre personas teórica-
mente sanas. Como ejemplo, baste señalar el auge que durante 
los años ochenta y noventa tuvo el tratamiento con terapia hor-
monal sustitutiva para la menopausia, el control del embarazo 
y el aumento de partos por cesárea, patologizando y medicali-
zando etapas fisiológicas de la vida de la mujer (Rohlfs, 2000).
A estas situaciones se suman la elevada prescripción de 
medicamentos, especialmente de psicotropos, con la pre-
tensión de dar solución a problemas personales o sociales, o 
la búsqueda incesante de factores de riesgo en sanos, con su 
tratamiento correspondiente sin considerar el riesgo que con-
lleva la propia actividad del sistema sanitario y sin informar a 
los propios pacientes de los problemas que pueden ocasionar 
ciertas intervenciones. Cuando se hacen más cosas, aumentan 
la morbilidad y la mortalidad generadas por la actividad del 
sistema sanitario, especialmente en la población anciana y en 
los pacientes crónicos de cualquier edad y con cualquier afec-
ción (Davis, 2004). La sobreutilización, la infrautilización y 
la mala utilización de los servicios sanitarios tienen un efecto 
importante en términos de costes económicos para el sistema, 
resultados negativos para la salud y problemas de equidad en el 
acceso a la atención sanitaria (Palomo et al., 2006). Aunque en 
general la actividad médica supone más beneficios que perjui-
cios, encontrar el equilibrio es difícil en esta sociedad en la que 
el desarrollo tecnológico avanza muy rápidamente generando de 
forma constante nuevos medios diagnósticos y terapéuticos.
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La utilización de los servicios sanitarios no siempre 
es beneficiosa. Cuanto mayor es la frecuentación, 
más posibilidades hay de causar efectos secundarios 
no deseados en los pacientes, además deelevar 
considerablemente el gasto sanitario.
Otras situaciones sobre las que conviene tomar conciencia 
para evitar daños y procurar beneficios son las relacionadas con 
el uso de medicamentos antidepresivos, el uso de antibióticos 
y las expectativas que el campo de la genética está creando. 
De todo ello se preocupa la prevención cuaternaria, tema en 
el que no vamos a profundizar ya que está desarrollado en otro 
capítulo de esta misma obra.
Promoción de la salud y ética
Mejorar el nivel de salud debe ser el principal objetivo de un 
sistema de salud, que además «debe conseguir el máximo nivel 
posible con las mínimas diferencias entre individuos y grupos». 
Calidad y equidad, entendiendo por calidad que un sistema 
responde bien a lo que la gente espera de él, en tanto que 
equidad significa que responde del mismo modo a todos por 
igual, sin discriminación (OMS, 2000).
La promoción de la salud tiene que incorporar una mirada 
de tipo moral y ético, individual y colectiva, para poder dis-
cernir la bondad o maldad de las acciones teniendo en cuenta 
un ethos social y cultural generalmente aceptado por todos 
(Franco, 2006).
Resulta obvio que la salud es un valor importante y que pro-
moverla es un elemento central dentro de las cuestiones éticas, 
pero su importancia se relativiza al entrar en relación con otros 
valores como la libertad o la equidad (Colomer y Álvarez-Dar-
det, 2006) con los que está íntimamente relacionada.
Explorando las connotaciones del término «libertad» a la 
hora de hablar de adopción de estilos de vida saludables, es 
preciso considerar que tener libertad de decisión implica asu-
mir la responsabilidad de las decisiones. Elegir conlleva un 
proceso de reflexión sobre las consecuencias de tales eleccio-
nes. Con frecuencia los profesionales sanitarios, empujados 
por los planes emitidos por las autoridades sanitarias en pro 
de la consecución de unos objetivos generalizados, y por un 
paternalismo afianzado aún en la práctica profesional, actúan 
tomando decisiones e interviniendo sin instar a las personas a 
ejercer ese derecho a la libertad de decidir y asumir la respon-
sabilidad. La consecuencia es el aumento de dependencia de la 
población de los servicios sanitarios en lugar del tan promul-
gado desarrollo de la autonomía para el autocuidado.
Disponer de medios para vivir en salud y tomar decisiones 
libres es un derecho de los ciudadanos, pero podría ser tam-
bién un deber si tenemos en cuenta las repercusiones que los 
estilos de vida de la sociedad actual están teniendo para los 
países, familias e individuos, tanto desde el punto de vista 
económico como afectivo; desde la perspectiva económica, 
en lo relativo al gasto que conlleva la atención a enfermedades 
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorizac
prevenibles y a los años de vida perdidos que inciden directa-
mente en la pobreza, y ésta, a su vez, en la enfermedad; y en 
lo afectivo, al sufrimiento generado como consecuencia de la 
enfermedad evitable.
Se crea el dilema de hasta qué punto debe respetarse la 
libertad de los individuos a decidir sobre sus hábitos de vida o 
intervenir ante ciertas situaciones que se están produciendo en 
la sociedad actual para promover conductas saludables, evitar 
sufrimiento y un gasto que va a ser difícilmente asumible por 
la sociedad del futuro.
Una premisa importante es que la capacidad de autocui-
dado es mayor cuando las personas se conocen, se valoran 
(autoestima) y cuentan con una buena situación socioeconó-
mica. Una vez más, aludimos a la necesidad de intervenciones 
intersectoriales para el logro de comunidades sanas.
El hecho de que defendamos que las personas tienen que 
ejercer el derecho a responsabilizarse de sus decisiones y que de 
esa manera tendrán más éxito los procesos de cambio no implica 
que culpemos a las personas cuando no consiguen los objetivos, 
ya que para lograrlos entran en juego otras variables de tipo 
socioeconómico y cultural sobre las que es necesario intervenir 
y que tienen mucha fuerza en el desarrollo de esas conductas. 
Durante muchos años se ha culpado a la víctima cuando fraca-
saba en los intentos de cambio hacia estilos de vida saludables 
sin tener en cuenta que la responsabilidad que una persona tiene 
respecto de su enfermedad es cuestionable, pues ésta puede ser 
resultado tanto de elecciones individuales como de condiciones 
de injusticia social. Más aún, la libertad de elección es desigual-
mente distribuida o los resultados de un estilo de vida no son 
verdaderamente elegidos (Ferrer, 2003), ya que, como decía-
mos, se ha demostrado que existen importantes diferencias en el 
estado de salud de las personas según distintos atributos socio-
económicos, sociodemográficos, geográficos, étnicos o de género.
Para actuar éticamente en promoción de la salud, es 
necesario deliberar sobre el caso concreto a la luz de los 
principios de autonomía, beneficiencia y no maleficencia, 
responsabilidad, libertad, equidad, defensa del bien común, 
solidaridad y justicia social.
Otro valor a considerar es la equidad, es decir, si se están 
utilizando los recursos con las personas que más lo necesi-
tan o se están utilizando mayores recursos con los que más 
medios tienen, perpetuando y aumentando las desigualdades 
en salud y, por tanto, la brecha entre las condiciones de salud 
de las personas pertenecientes a diferentes clases sociales 
(Leichter, 1997), brecha que se puede considerar un factor 
contribuyente a las desigualdades en salud (Kawachi et al., 
1999). Desde una perspectiva mundial, son las clases más 
favorecidas las que más se benefician de los programas preven-
tivos y las que menos riesgos tienen de padecer la enfermedad 
(World Health Organization, 2006).
Las posibilidades reales de modificar estilos de vida ligados 
a la salud, tales como tener una dieta sana, no fumar, beber 
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Figura 12.10 • Promoción de la salud y la ética.
alcohol con moderación o realizar actividades físicas, están 
más cercanas a los estratos socioeconómicos medios y altos 
(Hart et al., 2001). También lo están el trabajar en ambientes 
saludables, descansar las horas suficientes, realizar actividades 
recreativas y otras actividades similares que se pueden consi-
derar asimismo factores de riesgo para la salud. Cuanto más 
justa es una sociedad, más saludable es su población, y es este 
hecho, junto con el conocimiento de esas diferencias, lo que 
ha hecho que el logro de la equidad se incluya como uno de 
los principales objetivos de las agendas de los gobiernos y 
de los organismos internacionales.
La inequidad en la distribución y utilización de los recursos 
puede aumentar la brecha entre las condiciones de salud y 
contribuir a acrecentar las desigualdades existentes tanto 
de clase social, entre culturas, como de género.
Para encontrar respuestas a estos y otros dilemas que pue-
den surgir en el día a día de la práctica profesional en pro-
moción y educación para la salud, es necesario adoptar una 
perspectiva ética que ilumine la base de conductas profesiona-
les aceptables y permita tomar las decisiones más idóneas en 
cada caso. Una propuesta normativa flexible, no dogmática ni 
impositiva, es la realizada por Beauchamp y Childress (1999) 
cuando aconsejan que las decisiones con carácter ético en el 
universo de la salud se construyan sobre el respeto a cuatro 
principios fundamentales: la autonomía de las personas, hacer 
el bien, evitar el daño y promover la justicia social. Estos prin-
cipios son muy conocidos en el ámbito de la relación clínica en 
la consulta, pero no tanto a la hora de orientar las intervencio-
nes de promoción de la salud teniendo en cuenta sus dimen-
siones básicas, a saber:
•	 Que estén centradas en el bienestar colectivo