GINECOLOGIA (555)

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534 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
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Gonadotropinas. El citrato de clomifeno es fácil de utilizar y 
produce ovulación en la mayoría de los casos (Hammond, 1983), 
pero las tasas de embarazos son desalentadoras (50% o menos) 
(Raj, 1977; Zarate, 1971). Estas tasas reducidas de embarazos con 
citrato de clomifeno se atribuyen a su vida media prolongada y 
a sus efectos antiestrogénicos periféricos, principalmente sobre el 
endometrio y el moco cervicouterino. En estas mujeres, que sue-
len clasifi carse como “resistentes al clomifeno”, el siguiente paso es 
administrar gonadotropinas exógenas por medio de inyecciones, 
en lugar del CC.
Al igual que con el CC, el objetivo de inducir la ovulación con 
gonadotropinas es simplemente normalizar la función ovárica. La 
dosis debe ser la mínima necesaria para provocar la maduración de 
un solo folículo dominante. La respuesta a las gonadotropinas es 
muy variable de una mujer a otra e incluso de un ciclo a otro, de 
manera que es necesario vigilar detenidamente y ajustar la dosis y 
la cronología de la ovulación.
Las preparaciones de gonadotropinas varían según sea su fuente 
(urinaria o recombinante) y por la presencia o la ausencia de acti-
vidad de LH (cuadro 20-4). Las preparaciones tradicionales de 
gonadotropinas menopáusicas humanas (hMG, human menopau-
sal gonadotropin) derivadas de la orina, son extraídas y purifi cadas 
de la orina de mujeres posmenopáusicas y sus componentes activos 
son tanto LH como FSH. Estas preparaciones también contienen 
gonadotropina coriónica humana (hCG, human chorionic gonado-
tropin), que se deriva principalmente de la secreción hipofi saria 
de hCG en posmenopáusicas. La LH y la hCG se unen al mismo 
receptor (receptor de hormona luteinizante y gonadotropina 
coriónica [LHCGR, luteinizung hormone/chorionic gonadotropin 
receptor]). En la hMG purifi cada, la hCG es la fuente principal 
de actividad de LH, aunque ésta también se encuentra de manera 
importante en productos de hMG de mayor edad y sin alto grado 
de pureza (Filicori, 2002). Las preparaciones urinarias muy purifi -
cadas permiten administrarlas por vía subcutánea, generando una 
reacción mínima o nula en el sitio de la inyección. Otras opciones 
son las gonadotropinas urinarias muy purifi cadas o la FSH recom-
binante purifi cada.
Para la esteroidogénesis ovárica normal y la maduración folicu-
lar, se necesita actividad tanto de LH como de la FSH. En muchos 
casos, se pueden utilizar preparaciones puras con FSH por la pro-
ducción endógena adecuada de LH. Sin embargo, para inducir la 
la elevación de las concentraciones del sulfato de dehidroepian-
drosterona (DHEAS, dehydroepiandrosterone sulfate).
En general, las mujeres que no ovulan con 100 mg diarios o 
que no conciben en los tres a seis meses siguientes a la respuesta 
ovulatoria al CC son elegibles para otros tratamientos. En un estu-
dio retrospectivo de 428 mujeres que recibieron CC para inducir 
la ovulación, 84.5% de los embarazos logrados con el tratamiento 
ocurrió durante los primeros tres ciclos ovulatorios (Gysler, 1982).
Sensibilizadores a la insulina. En apariencia, el PCOS es una 
enfermedad heterogénea, pero muchas mujeres con este síndrome 
presentan resistencia a la insulina (cap. 17, pág. 461). La resistencia 
a la insulina genera hiperinsulinemia compensadora y dislipidemia. 
Puesto que se ha demostrado que la hiperinsulinemia participa en 
la patogenia del PCOS, se supone que las acciones que reducen la 
insulina circulante en las mujeres con PCOS restablecen la función 
endocrina reproductiva normal. Como ya se describió, la pérdida 
de peso, la alimentación y el ejercicio claramente han reducido la 
hiperinsulinemia con supresión del hiperandrogenismo y, en algu-
nos casos, la reanudación de la función ovulatoria en las mujeres 
con sobrepeso y PCOS.
No obstante, algunas mujeres vuelven a sus hábitos anteriores y 
aumentan de peso nuevamente.
Los sensibilizadores a la insulina son prometedores en el tra-
tamiento del PCOS. Cuando se administran en pacientes con 
resistencia a la insulina, estos compuestos actúan al incrementar la 
respuesta de los tejidos efectores de la insulina, con lo cual se reduce 
de esta manera la hiperinsulinemia compensadora (Antonucci, 
1998). Los sensibilizadores a la insulina que se utilizan hoy día son 
las biguanidas y las tiazolidinedionas (cap. 17, pág. 474).
Los estudios preliminares demuestran que la metformina, una 
biguanida, a dosis de 500 mg por vía oral cada ocho horas u 850 
mg cada 12 h en las mujeres con PCOS aumentan la frecuencia de 
ovulación espontánea, los ciclos menstruales regulares y la respuesta 
ovulatoria al CC (Nestler, 1998; Palomba, 2005; Vandermolen, 
2001). Sin embargo, a diferencia de lo que se había observado en 
las investigaciones iniciales, en un estudio multicéntrico reciente, 
prospectivo y con asignación al azar, los resultados no apoyan la 
hipótesis de que la metformina, ya sea sola o combinada con CC, 
mejore la tasa de nacidos vivos en las mujeres con PCOS (Legro, 
2007).
CUADRO 20-4. Preparaciones con gonadotropinas utilizadas para inducir la ovulación
Nombre 
comercial Tipo de producto Actividad de la FSH Actividad de la LH Actividad de la hCG
Bravelle
Fertinexa
Ampolleta Urinaria altamente purificada Mínima Mínima
Follistin
Gonal-f
Pluma o 
ampolleta
Recombinante altamente 
purificada 
Nula Nula
Menopur Ampolleta Urinaria altamente purificada Mínima Urinaria muy purificada
Repronex
Pergonala
Humagona
Ampolleta Urinaria Urinaria Urinaria
FSH, hormona foliculoestimulante; hCG, gonadotropina coriónica humana; LH, hormona luteinizante.
a No disponible.
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