GINECOLOGIA (556)

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535Tratamiento de la pareja estéril 
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Tulandi, 2006). Sin embargo, en 2005, el fabricante informó a 
los médicos de todo el mundo que está contraindicado el uso de 
letrozol en premenopáusicas, de manera específi ca para inducir la 
ovulación (Fontana, 2005). Por consiguiente, es improbable que el 
letrozol se utilice de nuevo para inducir la ovulación en el futuro 
cercano. Se necesitan estudios prospectivos y con asignación al 
azar, bien diseñados, para confi rmar su seguridad.
Se aprobó un segundo inhibidor de la aromatasa, el anastrozol, 
para el tratamiento de las mujeres con cáncer de mama. A la fecha, 
no existe inquietud sobre su teratogenicidad. Sin embargo, la expe-
riencia con anastrozol para inducir la ovulación es muy limitada. 
Se desconocen las dosis ideales.
Complicaciones de los fármacos utilizados 
en la infecundidad
Síndrome de hiperestimulación ovárica. El síndrome de 
hiperestimulación ovárica (OHSS, ovarian hyperstimulation syn-
drome) es un complejo sintomático clínico que se acompaña de 
hipertrofi a ovárica por el tratamiento con gonadotropinas exó-
genas. Los síntomas comprenden dolor y distensión abdominal, 
ascitis, trastornos digestivos, trastornos respiratorios, oliguria, 
hemoconcentración y tromboembolias. Estos síntomas aparecen 
durante la inducción de la ovulación o al principio de los emba-
razos que fueron concebidos por medio de estimulación ovárica 
exógena.
Fisiopatología. La causa del OHSS es compleja, pero se cree que 
uno de los primeros factores que contribuye es la hCG, ya sea 
exógena o endógena (derivada del embarazo resultante). El OHSS 
requiere mayor permeabilidad vascular con pérdida de líquidos, 
proteínas y electrólitos hacia la cavidad peritoneal, lo cual genera 
hemoconcentración. También se cree que la mayor permeabili-
dad capilar es consecutiva a ciertas sustancias vasoactivas produ-
cidas por el cuerpo lúteo. Una de las principales es el factor de 
crecimiento endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth 
factor), aunque también participa la angiotensina II. La hipercoa-
gulación es resultado de la hiperviscosidad por hemoconcentra-
ción o es consecutiva a la concentración elevada de estrógenos con 
aumento resultante de los factores de la coagulación. Algunos fac-
tores predisponentes de OHSS son ovarios multifoliculares, como 
el que se observa en el PCOS, la juventud, la concentración elevada 
de estradiol y el embarazo.
Diagnóstico y tratamiento. En estas pacientes, el dolor abdominal 
es intenso y es provocado por la hipertrofi a ovárica combinada con 
la acumulación de líquido peritoneal. La exploración ecográfi ca de 
las mujeres con OHSS revela hipertrofi a ovárica con numerosos 
quistes foliculares y ascitis, pero en realidad es un diagnóstico clí-
nico (fig. 20-4). Se han propuesto diversos esquemas para clasifi car 
la magnitud de este síndrome (cuadro 20-5).
El tratamiento del OHSS es básicamente de sostén. Por lo 
general, se realiza una paracentesis por vía transvaginal de forma 
extrahospitalaria, que reduce las molestias abdominales y alivia 
la insufi ciencia respiratoria. Si la ascitis se acumula nuevamente, 
es necesario llevar a cabo otra paracentesis o, en raras ocasiones, 
colocar un catéter percutáneo. La hipovolemia que no se corrige 
provoca insufi ciencia renal, hepática o pulmonar. Por tanto, es 
importante conservar el equilibrio hídrico mediante la administra-
ción de alguna solución isotónica, como solución salina normal. 
También es importante vigilar los electrólitos. Muchas mujeres 
ovulación en las pacientes con amenorrea hipogonadotrópica es 
necesario proporcionar actividad de LH desde una fuente exógena. 
Algunas opciones son hMG, LH recombinante y bajas dosis de 
hCG urinaria o recombinante diluida. En las mujeres con PCOS, 
se puede inducir la ovulación ya sea con productos con FSH o con 
actividad combinada de LH y FSH. A la fecha, la información no 
se inclina por ninguna de estas preparaciones.
El perfeccionamiento de gonadotropinas tal vez continuará. 
Una FSH de larga acción se encuentra disponible en el comercio 
en Europa y está siendo valorada en Estados Unidos. Esta molécula 
recombinante fue creada al añadir una secuencia de DNA al gen 
humano de FSH. Esta secuencia extra (presente de forma natural 
en la subunidad β de hCG) permite más glucosilación y, por tanto, 
una depuración prolongada. Las moléculas de bajo peso molecular 
(no proteínicas) también se encuentran en etapas tempranas de 
análisis clínico. La ventaja de estas gonadotropinas no tradicionales 
incluyen su administración por vía oral.
La mayoría de los médicos empieza a inducir la ovulación 
con una dosis reducida (50 a 75 UI/día) de gonadotropinas y la 
aumenta de forma gradual en ausencia de respuesta ovárica (según 
el estradiol sérico) después de varios días (fig. 20-2). Este es el pro-
tocolo “ascendente” . También se puede utilizar el protocolo “des-
cendente”, con la ventaja de que el estímulo es menos prolongado. 
No obstante, el riesgo de obtener una respuesta ovárica excesiva, 
como la aparición de folículos múltiples o el síndrome de hiper-
estimulación ovárica, aumenta con este método. Con cualquier 
técnica, si la paciente no concibe, los ciclos ulteriores se empiezan 
con dosis mayores según la respuesta previa.
En general, los resultados del estímulo con gonadotropinas en 
las mujeres con PCOS, son menos satisfactorios que en las pacien-
tes con amenorrea hipogonadotrópica (Balen, 1994). Los ovarios 
de las mujeres con PCOS son muy sensibles al estímulo con gona-
dotropinas y tienen mayor riesgo de padecer una respuesta ovárica 
excesiva y embarazos múltiples que aquellas con ovarios normales 
(Farhi, 1996).
Inhibidores de la aromatasa. Las gonadotropinas son más 
efi caces que el citrato de clomifeno (CC) para inducir la ovula-
ción y lograr una mayor tasa de embarazo, pero son costosas y 
conllevan mayor riesgo de generar síndrome de hiperestimulación 
ovárica y embarazos múltiples. Por consiguiente, se estudiaron los 
inhibidores de la aromatasa para inducir la ovulación (fig. 20-3). 
Originalmente estos fármacos fueron diseñados para el tratamiento 
del cáncer mamario e inhiben de forma efi caz la aromatasa, hemo-
proteína del citocromo P-450 que cataliza el paso que limita la 
velocidad en la producción de estrógenos. Los inhibidores de la 
aromatasa se administran por vía oral, son fáciles de usar y rela-
tivamente baratos y vinculados con muy pocos efectos adversos.
El inhibidor de la aromatasa más utilizado para inducir la 
ovulación en mujeres infértiles con y sin ovulación es el letrozol. 
Comparado con el CC, genera un endometrio más grueso y mues-
tra cierta tendencia hacia una mayor tasa de embarazos después de 
inducir la ovulación. Si se combina con gonadotropinas, el letrozol 
reduce la cantidad de gonadotropinas necesarias y tiene una tasa de 
embarazos similar a la del tratamiento con gonadotropinas aisladas 
(Casper, 2003; Mitwally, 2004). La dosis típica utilizada es de 2.5 
a 5 mg diarios por vía oral durante cinco días.
Es contradictoria la información que sugiere que el letrozol en el 
tratamiento de la infecundidad aumenta el riesgo de malformacio-
nes congénitas cardiacas y óseas en el recién nacido (Biljan, 2005; 
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