Diagnostico-del-sndrome-de-ovario-poliqustico

Vista previa del material en texto

!
!
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO 
 
 
ESPECIALIDAD DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 
!!
HOSPITAL GENERAL Y CON ESPECIALIDADES 
“JUAN MARIA DE SALVATIERRA” 
LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 
!
!
!
TESINA 
Diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico. 
!
!
!
Alumna de Especialidad: Georgina Carranza Escalera 
Asesor de Tesina: Gustavo Jorge Farías Noyola 
!
!
!
La Paz, Baja California Sur, México 2015 
!
!
!
�1
Margarita
Texto escrito a máquina
FACULTAD DE MEDICINA
Margarita
Texto escrito a máquina
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
!
!
HOSPITAL GENERAL Y CON ESPECIALIDADES 
“JUAN MARIA DE SALVATIERRA” 
LA PAZ, BAJA CALIFORNIA SUR 
!
AUTORIDADES 
!
!
!
!
________________________________ 
Gustavo Jorge Farías Noyola 
Jefe del Departamento de Enseñanza e Investigación 
!
!
!
!
!
___________________________________ 
Carlos Arriola Isaís 
Tutor del curso de Especialidad Médica en Ginecología y Obstetricia 
!
!
!
�2
!
!
!
!
!
�3
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
A los pacientes, sin ellos, esto no sería posible. 
A mis padres y hermanas, que con ellos, todo me es posible. 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
�4
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
�5
!
!
Agradecimientos 
!
!
 A mi madre y a mi padre que durante toda mi vida, han sabido orientarme y que 
con su ejemplo, he tenido claro lo que soy, a donde quiero dirigirme y hacia donde no 
quiero hacerlo. 
!
!
 A mis hermanas por regalarme alegría, cuando mas la he necesitado y por su 
apoyo incondicional. 
!
!
 A Marco, por avivar en mi, el gusto de continuar aprendiendo y enseñarme que 
también de conocimiento vive el hombre. 
!
!
 A mi maestro Gustavo Farías, por regalarme siempre una sonrisa y una 
enseñanza. 
!
!
 Al maestro Carlos Arriola por llevar el aprendizaje más allá de la Ginecología y la 
Obstetricia. 
!
!
 Y en general a cualquier persona que haya colaborado, directa o indirectamente, a 
la realización de este trabajo. 
!
!
!
�6
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
�7
ABREVIATURAS 
ACOS: Anticonceptivos orales 

ACTH: Hormona adrenocorticotrófica

AES: Androgen Excess Society

AGLs: Ácidos grasos libres

ATP-III: Adult Treatment Panel-III

CEPT: Proteína transferidora de ésteres de colesterol 

Composite-ISI: Índice de sensibilidad insulínica compuesto 

DHEA-S: Sulfato de dehidroepiandrosterona 

DM: Diabetes mellitus

FSH: Hormona folículo estimulante

GH: Hormona de crecimiento

GnRH: Hormona liberadora de gonadotrofinas 

HDL: Lipoproteínas de alta densidad 

HOMA: Homeostasis Model Assessment 

HTA: Hipertensión arterial

IAM: Infarto agudo de miocardio

ICAM-1: Molécula de adhesión intercelular-1 

ICC: Índice cintura-cadera

IDF: Internacional Diabetes Federation

IGFBP: Proteina transportadora de factores de crecimiento similares a la insulina IGF-I: 
Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I 

IGF-II: Factor de crecimiento similar a la insulina tipo II 

IL-18: Interleuquina-18

IL-6: Interleuquina-6

IMC: Índice de masa corporal

IRS: Sustrato del receptor de insulina

JNC-7: Joint National Commitee-7

LDL: Liproproteína de baja densidad 

LH: Hormona luteinizante

LPH: Lipasa hepática

LPL: Lipoprotein-lipasa

MAPA: Monitorización ambulatoria de la presión arterial 

NHP: Perfil de Salud de Nottingham 
NICHD: National Institute of Child Health and Human Development NO: Óxido nítrico 

OMS: Organización Mundial de la Salud 

PAI-1: Inhibidor de la activación del plasminógeno tipo 1 
PCOSQ: Polycystic Ovary Syndrome Questionnaire

PCR : Proteína C reactiva

PPAR−γ: Receptor activado por el proliferador de peroxisomas tipo γ PTH: Parathormona 

QUICKI: Quantitative Insulin-Sensitivity Check Index 

RI: Resistencia insulínica

RNAm: Ácido ribonucleico mensajero 

SEEDO: Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad 

SHBG: Globulina transportadora de hormonas sexuales 

SOG: Sobrecarga oral de glucosa

SOP: Síndrome del ovario poliquístico

SRA: Sistema renina-angiotensina 

TGS: Triglicéridos

�8
TNF-α: Factor de necrosis tumoral-α

sTNFR2: Receptor soluble tipo 2 del TNF-α

tPA: Activador tisular del plasminógeno 

VCAM-1: Molécula de adhesión vascular-1 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
�9
ÍNDICE 
!
I. INTRODUCCIÓN 12 
1. SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO 12 
 1.1. Definición y Prevalencia 12 
 1.2. Etiología 16 
 1.3. Fisiopatología 20 
 1.3.1. Alteraciones ováricas. 
 1.3.2. Alteraciones suprarrenales. 
 1.3.3. Alteraciones de la secreción de gonadotropinas. 
 1.3.4. Alteraciones en el eje somatotrofo 
 1.4. Manifestaciones clínicas. 28 
 1.5. Diagnóstico. 31 
 1.6. Tratamiento. 33 
 1.6.1. Dieta y modificaciones en el estilo de vida 
 1.6.2. Fármacos sensibilizadores a la insulina. 
 1.6.3. Anticonceptivos orales. 
 1.6.4. Tratamientos alternativos. 
2. PAPEL DE LA RESISTENCIA INSULINICA EN EL SINDROME DEL OVARIO 
POLIQUISTICO. 42 
 2.1. Definición y métodos de determinación de la resistencia insulínica. 42 
 2.2. Etiopatogenia de la resistencia insulínica en el síndrome de ovario 45 
 poliquístico’ 
 2.3. Alteraciones hormonales derivadas de la resistencia insulínica. 50 
 2.3.1. Insulina y ovario. 
 2.3.2. Insulina y gonadotrofinas 
 2.3.3.Insulina e hígado. 
 2.3.4. Insulina y suprarrenal. 
�10
 2.4. Alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica. 54 
!
II. JUSTIFICACION. 56 
III. OBJETIVOS. 57 
IV. MATERIAL Y METODOS. 58 
1. DISEÑO DEL ESTUDIO. 58 
 1.1. Criterios para la valoración de los estudios de esta revision. 58 
 1.1.1. Diseño 
 1.2. Tipos de Participantes. 59 
 1.2.1. Criterios de Selección. 
 1.2.2. Criterios de inclusión. 
 1.2.3. Criterios de exclusión. 
 1.3. Estrategia de búsqueda para la identificación de los estudios. 60 
 1.3.1. Método de búsqueda. 
 1.4. Métodos de la revisión. 62 
 1.4.1. Selección de estudios para su inclusión. 
 1.4.2. Evaluación de la calidad. 
 1.4.3. Método empleado. 
 1.5. Características de las revisiones sistemáticas y artículos 63 
 seleccionados. 
 1.6. Métodos utilizados para la recogida de datos. 63 
 1.7. Principales resultados a alcanzar. 64 
 1.8. Consideraciones éticas. 64 
!
V. RESULTADOS. 64 
 1. Evaluación inicial para la detección de anovulación, 
 hiperandrogenismo y poliquistosisovárica. 64 
!
�11
 
 - Comparación de criterios de Rotterdam, National Institutes Health (NIH), 
Androgen Excess Society 2006 (AES). 64 
 2. Algoritmo diagnostico de Síndrome de Ovario Poliquístico según criterios de 
Rotterdam 2003. 70 
 
VI. DISCUSION. 71 
VII. CONCLUSION. 72 
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 73 
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
�12
I. INTRODUCCION. 
!
1. SÍNDROME DEL OVARIO POLIQUÍSTICO 
1.1. Definición y prevalencia. 
 La primera descripción del síndrome del ovario poliquístico (SOP) fue realizada por 
Stein y Leventhal en el año 1935, en la que presentaban a un grupo de pacientes 
caracterizado por la asociación clínica de amenorrea, hirsutismo y obesidad.
1 
Desde un 
punto de vista anatomopatológico, los ovarios de estas pacientes presentaban una 
morfología poliquística y se caracterizaban por la existencia de hiperplasia tecal y del 
estroma, junto a múltiples folículos atrésicos subcapsulares. 
 Desde esta primera definición, el concepto de este síndrome ha sufrido diversas 
variaciones a lo largo de la historia, debido fundamentalmente al avance en las técnicas 
de determinación hormonal y de imagen. Así, con posterioridad, se requería para el 
diagnóstico la elevación plasmática de la hormona luteinizante (LH) y del cociente LH/
FSH, siendo años más tarde necesaria la visualización mediante ecografía de múltiples 
quistes ováricos.
2 
(Figuras 1 y 2) 
 Durante los últimos años, no ha existido unanimidad en relación al concepto del 
SOP. En la mayoría de los países han sido empleados los criterios establecidos en el año 
1990 en la reunión del National Institute of Child Health and Human Developement 
(NICHD).
3 
Según estos criterios, el diagnóstico de SOP viene definido por la existencia de 
hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico, oligo-ovulación, y por la exclusión de otras 
patologías como la hiperplasia suprarrenal congénita no clásica, hiperprolactinemia, 
síndrome de Cushing y los tumores productores de andrógenos. La existencia de 
�13
hiperandrogenismo clínico queda definida por la existencia en la exploración física de 
hirsutismo, acné o alopecia de patrón androgénico. 
 La expresión clínica más habitual de la oligo-ovulación es la existencia de 
oligomenorrea, es decir, la presencia de menos de 9 ciclos menstruales al año o la 
aparición de ciclos menstruales cada 36 o más días. La amenorrea también puede ser 
una manifestación clínica de las pacientes con anovulación, y se define por la ausencia de 
menstruación durante al menos 3 meses consecutivos. 
 ! 
 Figuras 1 y 2: Imagen macroscópica y ecográfica de la poliquistosis ovarica. 
Adaptado de la referencia (2) 
�14
!
La diferencia fundamental este esta definición con las anteriores, reside en excluir como 
criterios diagnósticos la existencia de elevación de LH y la imagen ecográfica de 
poliquistosis ovárica. Las razones que propiciaron esta modificación fueron, por un lado, la 
característica secreción pulsátil que presenta la LH y que puede conducir a la existencia 
de concentraciones normales de esta hormona con frecuencia, y por otro, a que la imagen 
de poliquistosis ovárica es un hallazgo que aparece en otras patologías que cursan con 
hiperandrogenismo clínico o bioquímico, e incluso en mujeres con menstruaciones 
regulares.
4
 
 Sin embargo, estos criterios han sido revisados y modificados de forma reciente.
5 
En el consenso celebrado en Rotterdam en el año 2003, la principal diferencia establecida 
consistió en la inclusión de nuevo de la poliquistosis ovárica, definida por la presencia de 
12 ó más folículos en cada ovario de entre 2 y 9 mm de diámetro y/o la existencia de un 
volumen ovárico aumentado (mayor de 10 mL), como uno de los criterios diagnósticos. 
 A finales del año 2006, la Androgen Excess Society (AES)
6 
ha definido unos 
nuevos criterios, según los cuales para el diagnóstico del SOP es precisa la existencia de 
hiperandrogenismo, definido por la presencia de hirsutismo y/o hiperandrogenemia, junto 
con disfunción ovulatoria, definida por la existencia de oligo- ovulación y/u ovarios 
poliquísticos, y la exclusión de patologías secundarias. (Tabla 1) 
�15
 
Tabla 1: Criterios diagnósticos del Síndrome del Ovario Poliquístico.!
!
 Según los criterios del NICHD y AES, los puntos 1 y 2 deben estar presentes para 
el diagnóstico del SOP. Los criterios de Rotterdam requieren la presencia de 2 de los 3 
puntos individuales. En todos los criterios es preciso descartar etiologías secundarias. 
 Uno de los motivos para incidir en la importancia de la obtención de unos criterios 
universales que definan al SOP se basa en el hecho de que se trata, probablemente, de la 
endocrinopatía más frecuente en mujeres en edad fértil. En los estudios epidemiológicos 
realizados hasta la fecha, siendo el más representativo el desarrollado en la Comunidad 
de Madrid, se ha estimado una prevalencia de SOP en la población general del 6,5 %.
7 
Este resultado es concordante con otros estudios realizados en Grecia y Estados Unidos, 
en donde se ha apreciado una prevalencia del 6,8 y 6,6 %, respectivamente.
8,9
 
�16
 Sin embargo, la prevalencia del SOP puede verse influida por las poblaciones 
sujetas a estudio, debido a la influencia de distintos factores en la etiología del síndrome. 
Así, en una población como la de los indios Pima, en donde existe una gran 
predisposición genética a la aparición de diabetes mellitus y obesidad, la prevalencia de 
SOP alcanza el 21 %, y en mujeres con diabetes mellitus tipo 1, que reciben tratamiento 
con dosis suprafisiológicas de insulina, se estima en el 18,8 %.
10
 
!
1.2. Etiología 
 Aunque la etiología exacta del SOP permanece sin aclarar, existen datos que 
orientan hacia una predisposición genética del mismo. Los estudios dirigidos a encontrar 
los genes relacionados con su etiología presentan la dificultad inicial ya mencionada, de 
no haber existido un consenso unánime sobre el diagnóstico, lo que conlleva una 
probable heterogeneidad en los grupos estudiados. Además, en estos estudios se añade 
otro inconveniente como es la ausencia de presentación del SOP en hombres. 
 La sospecha de la predisposición genética como origen del síndrome se basa en la 
frecuente agregación familiar que presenta el SOP, el hiperandrogenismo y las 
alteraciones metabólicas acompañantes. Así, inicialmente se planteó la posibilidad de una 
transmisión autosómica dominante, al encontrar en los familiares de primer grado de 
pacientes con SOP una incidencia aumentada de oligomenorrea en las mujeres, y un 
aumento de alopecia en los varones. Estudios posteriores han demostrado en familiares 
de primer grado de estas pacientes, un aumento de prevalencia tanto de oligomenorrea, 
como de signos de hiperandrogenismo e infertilidad.
11 
Además, esta agregación familiar 
no sólo se limita al hiperandrogenismo y sus manifestaciones clínicas, sino también a las 
alteraciones metabólicas frecuentemente encontradas en las pacientes con SOP. Así, la 
�17
diabetes mellitus, la resistencia insulínica y las alteraciones en el metabolismo lipídico, 
parecen ser más frecuentes en sus familiares de primer grado.
12,13
 
 Sin embargo, además de la predisposición genética, es posible que los factores 
ambientales puedan jugar un papel importante en la etiología del síndrome. Una de las 
teorías actuales establece la posibilidad de que determinados daños durante la gestación 
produzcan un retraso en el crecimiento intrauterino, dando lugar a un recién nacido con 
bajo peso para la edad gestacional. Estos niños presentarían una predisposición en el 
futuro de presentar resistencia insulínica, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, 
hiperandrogenismo y SOP. Esa susceptibilidad individual se pondría de manifiesto con 
factores externos, como unaalimentación rica en grasas saturadas y pobre en hidratos de 
carbono, la adquisición de hábitos de vida sedentarios, y la existencia de obesidad.
14 
(Figura 3). Aunque esta teoría resulta muy llamativa, y existen estudios que relacionan el 
bajo peso al nacer con un desarrollo en el futuro de pubarquia precoz, resistencia 
insulínica, e hiperandrogenismo ovárico y suprarrenal funcional,
 
algunos autores no 
encuentran dicha asociación.
15,16 
�18
!
Figura 3: Relación entre factores ambientales y genéticos en la patogenia del 
síndrome del ovario poliquístico. Adaptado de la referencia (14) 
!
! Por otro lado, la frecuente asociación entre el hiperandrogenismo y la resistencia a 
la insulina ha conllevado la aparición de la teoría de la existencia de genes que 
producirían la denominada ventaja de supervivencia.
17 
Estas variantes genéticas son 
compartidas en muchas ocasiones en enfermedades como la diabetes mellitus, obesidad 
�19
y SOP. En esta teoría se postula que el metabolismo humano puede estar adaptado 
genéticamente a las condiciones que han predominado durante años, es decir, la 
realización de actividad física de forma frecuente, ingesta de dietas ricas en hidratos de 
carbono y proteínas y pobre en grasas, y largos periodos de escasa ingesta alimentaria. 
La existencia de resistencia insulínica y el hiperinsulinismo consiguiente, produciría 
efectos beneficiosos como un mayor aporte de glucosa al cerebro, una mayor retención 
de sal y agua y un aumento del tono simpático que conduciría a un incremento de la 
presión arterial. El aumento de factores que favorecen la coagulación y disminuyen la 
fibrinolisis favorecidos por el hiperinsulinismo, evitaría un sangrado excesivo en caso de 
heridas. Por su parte, la obesidad ejercería un papel protector contra los periodos de 
hambre, y al incrementar la producción de citoquinas inflamatorias, contra la infección. El 
hiperandrogenismo produciría una infertilidad relativa en las mujeres, con un descenso en 
la tasa de nacimientos, favoreciendo a su vez la supervivencia materno- infantil. (Figura 4) 
 Sin embargo, estos mecanismos que a lo largo de la evolución han sido 
protectores, en la sociedades occidentales actuales en las que no existe limitación en la 
alimentación, se ha incrementado la expectativa de vida, se consumen dietas ricas en 
grasas y el estilo de vida es sedentario, pueden desencadenar una mayor prevalencia de 
enfermedades como la diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia, SOP, y en 
definitiva, arterioesclerosis y enfermedades cardiovasculares. 
 En resumen, a pesar de la búsqueda de genes candidatos que justifiquen la 
aparición del síndrome, la opinión más aceptada en el momento actual es que nos 
encontramos ante una entidad con herencia compleja, de carácter poligénico e influida 
por distintos factores ambientales que, en conjunto, favorecerían la aparición del síndrome 
con posterioridad. 
�20
!
Figura 4: Teoría de los genes ahorradores y su relación con el síndrome del ovario 
poliquístico. Adaptado de la referencia (17) 
!
1.3. Fisiopatología 
 Las pacientes con SOP presentan una serie de alteraciones hormonales y 
metabólicas que condicionan las manifestaciones clínicas del síndrome. Estas 
alteraciones no afectan a un único eje hormonal, sino que se encuentran involucradas 
distintas glándulas. La resistencia insulínica, una de las características más significativas 
�21
en la fisiopatología de este síndrome, será expuesta de forma detallada en otro apartado 
debido a su relevancia clínica. 
1.3.1. Alteraciones ováricas 
 El defecto primordial que presentan las pacientes con SOP es el aumento de la 
secreción de andrógenos por las células tecales del ovario.
18 
Estas células se 
encuentran reguladas fundamentalmente por la LH que estimula la secreción 
androgénica, aunque otras hormonas como la insulina y los factores de crecimiento 
similares a la insulina (IGFs), podrían presentar acciones metabólicas sobre las mismas, 
al existir en el ovario receptores para ambas hormonas. 
 La esteroidogénesis, tanto la de origen ovárico como la producida en la 
suprarrenal, es un proceso complejo en el que intervienen distintas enzimas. (Figura 5) 
Dado que en la etiología del síndrome los factores genéticos desempeñan un papel 
fundamental, han sido estudiadas posibles alteraciones en los genes que codifican dichas 
enzimas. Hasta el momento, diversos estudios dirigidos a encontrar alteraciones en los 
genes que codifican distintas enzimas involucradas en la esteroidogénesis, como el 
citocromo CYP17, que presenta actividad 17-α hidroxilasa y 17,20 desmolasa, el CYP11A, 
la 3-β- hidroxiesteroide deshidrogenasa y la proteína reguladora de la esteroidogénesis 
(StAR), no han podido demostrar anomalías significativas.
17
 
 Aunque de una manera indirecta, ya se había objetivado que las células tecales de 
pacientes con SOP presentaban una respuesta exagerada ante estímulos como la 
hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) o sus análogos mediante la demostración 
de un aumento en la síntesis de 17-OH progesterona,
19 
el trabajo más riguroso que ha 
�22
conseguido demostrar un exceso de secreción androgénica por parte de las células 
tecales del ovario ha sido el desarrollado por Nelson y cols.
18 
 
En este estudio se confirmó que estas células presentan una hiperexpresión de 
enzimas como la enzima de escisión de la cadena lateral de colesterol, CYP17, 3 β
−hidroxiesteroide deshidrogenasa, pero no de la proteína StAR, cuya consecuencia 
clínica sería un aumento en la síntesis de andrógenos. La relevancia de este estudio 
reside en la metodología aplicada, ya que fue realizado en células tecales tanto de 
pacientes con SOP como de mujeres sanas, tras varios pases de cultivo, confirmando así 
un trastorno primario de estas células no dependiente de otros estímulos extraováricos. 
18. 
!
!
!
�23
!
!
Figura 5: Enzimas involucradas en la esteroidogénesis. 1: Enzima de escisión de la 
cadena lateral del colesterol; 2: 17 α-hidroxilasa; 3: 17,20 desmolasa; 4: 3 β-
hidroxiesteroide deshidrogenasa; 5: 21-hidroxilasa; 6: Aromatasa; 7: 11 β-hidroxilasa; 8: 
18-hidroxiesteroide deshidrogenasa y aldosterona sintetasa; 9: 17-hidroxiesteroide 
oxidorreductasa; 10: sulfoquinasa!
!
!
!
�24
1.3.2. Alteraciones suprarrenales 
 Aunque el ovario es la principal glándula secretora de andrógenos en la mujer, las 
glándulas suprarrenales también contribuyen a sus concentraciones plasmáticas. Así, el 
principal andrógeno secretado, que es sintetizado en la zona reticular y se emplea como 
marcador de la secrec ión androgén ica suprar rena l , es e l su l fa to de 
dehidroepiandrosterona (DHEA-S). 
 Así, en un 20-30 % de las mujeres con SOP han sido encontrados niveles 
plasmáticos aumentados de DHEA-S.
20 
El macanismo exacto por el que se produce 
dicha elevación permanece sin aclarar, aunque han sido relacionados tanto factores 
propios de la suprarrenal como externos.
21
 
 La secreción androgénica suprarrenal ante su estímulo más potente, la hormona 
adrenocorticotrofina (ACTH), presenta una variabilidad individual importante, observando 
diferencias muy significativas de esa respuesta en individuos sanos.
22 
Esta variabilidad 
en la respuesta fisiológica ante el estímulo con ACTH no aparece en la secreción de 
cortisol, cuya secreción entre distintos sujetos es mucho más homogénea. También ha 
sido demostrada la existencia de una heterogeneidad en las concentraciones de DHEA-S 
en función de la edad. Con estos datos, sería razonable plantear la posibilidad de que las 
mujeres con SOP presentaran una predisposición genética que desembocara en una 
mayor síntesis de andrógenos suprarrenales. De hecho, en un estudio realizado en 
hermanos de pacientes afectas del síndrome, se apreció un aumento en las cifras 
plasmáticas de este andrógeno.
23
 
�25
 Entre los factores externos relacionados conla elevación de DHEA-S 
encontraríamos a los andrógenos ováricos y la insulina, cuyas acciones serán detalladas 
con posterioridad. En relación a los andrógenos ováricos, es conocido que la supresión de 
la esteroidogénesis ovárica mediante la administración prolongada de análogos de GnRH 
disminuye los niveles de DHEA-S en un 20-25 %, aunque sin llegar a normalizarlos.
24
 
 Por otro lado, las pacientes con SOP suelen asociar con frecuencia obesidad, con 
una distribución abdominal de la grasa, presentando un fenotipo similar al observado en 
las pacientes con síndrome de Cushing. Este hecho ha motivado el estudio de posibles 
alteraciones en la secreción de cortisol que podrían formar parte de la fisiopatología del 
síndrome. En un estudio realizado por Rodin y cols.
25 
ha sido sugerida la existencia de 
un aumento en la actividad del enzima 11 β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que 
cataliza la formación de cortisona a partir de cortisol. Este incremento en la actividad 
conllevaría un hipotético descenso en los niveles de cortisol, con la consiguiente 
respuesta compensadora de la ACTH que incrementaría su secreción, y por lo tanto, 
produciría también un mayor estímulo para la secreción de andrógenos suprarrenales. Sin 
embargo, estudios posteriores no han confirmado estos resultados, por lo que el papel 
fisiopatológico del metabolismo del cortisol en el SOP permanece aún sin aclarar.
26
 
 En resumen, la secreción androgénica suprarrenal parece estar aumentada en las 
pacientes con SOP, probablemente originada tanto por una predisposición genética, como 
por la acción de factores extrínsecos como los andrógenos ováricos y la insulina. 
!
!
�26
!
1.3.3. Alteraciones en la secreción de gonadotrofinas 
 Inicialmente se consideró que la causa del aumento de producción de andrógenos 
ováricos era debida exclusivamente a una alteración en la secreción de LH, hormona 
responsable de estimular la secreción androgénica por parte de las células tecales, 
incluyendo su elevación plasmática como criterio fundamental para del diagnóstico del 
síndrome. 
 De hecho, las pacientes con SOP presentan alteraciones en la secreción de LH, 
que consisten en un aumento en el número y en la amplitud de sus pulsos de liberación.
27 
Sin embargo, estas anomalías en su secreción podrían deberse a alteraciones 
primarias en la liberación de la GnRH hipotalámica. Esta hormona, cuando presenta un 
aumento en sus pulsos de liberación favorece la transcripción y síntesis de LH, y por el 
contrario, una disminución en los mismos genera una mayor síntesis de FSH.
28
 
 A pesar de los estudios realizados hasta el momento, no se ha podido dilucidar si el 
aumento en los pulsos de liberación de la GnRH es producida por una anormalidad 
intrínseca de esta hormona, o por una disminución de la retroalimentación negativa que 
ejercen hormonas periféricas, en especial la progesterona, cuya disminución plasmática 
en estas pacientes es un hallazgo frecuente debido a la existencia de ciclos menstruales 
anovulatorios. Por último, señalar que en relación a las alteraciones en la concentración 
plasmática y en la liberación de la FSH, no se han apreciado anomalías de interés. 
!
!
!
�27
1.3.4. Alteraciones en el eje somatotrofo 
 Debido a que las primeras manifestaciones clínicas del SOP comienzan en la etapa 
peripuberal, otro mecanismo fisiopatológico que se ha intentado relacionar con este 
síndrome es el de la hormona de crecimiento (GH) y los factores de crecimiento similares 
a la insulina (IGFs). 
 La GH es una hormona hipofisaria de secreción pulsátil, que actúa 
fundamentalmente a nivel hepático estimulando la síntesis de los IGFs, que son las 
hormonas que desencadenan los efectos biológicos. Estos IGFs, son transportados por el 
plasma por medio de las proteínas transportadoras de factores de crecimiento similares a 
la insulina (IGFBP). Las acciones biológicas son mediadas por la fracción libre no unida a 
estas proteínas.
29
 
 La acción fundamental de los IGFs a nivel ovárico y suprarrenal consiste en el 
aumento de la esteroidogénesis y secreción androgénica, fundamentalmente mediadas a 
través de su unión con el receptor tipo 1. 
 En los estudios realizados hasta la fecha, los resultados han sido contradictorios. 
En la mayoría de los trabajos, las concentraciones de GH son similares a los de la 
población sana, aunque se aprecian alteraciones en sus pulsos de secreción 
dependiendo de la existencia o no de obesidad, y por lo tanto, fundamentalmente 
derivadas de las acciones de la insulina.
27 
También ha sido demostrada una disminución 
de las concentraciones de las IGFBP, tanto del tipo 1 como del 3, que conllevaría un 
aumento de biodisponibilidad de los IGFs, y por lo tanto, un incremento en sus acciones 
biológicas.
30
 
�28
 Por lo tanto, aunque cabe plantear la posibilidad de la existencia de alteraciones en 
este eje y una posible relación con la fisiopatología del SOP, el papel desempeñado por 
este eje hormonal permanece aún sin dilucidar. 
!
1.4. Manifestaciones clínicas 
 Las manifestaciones clínicas del SOP comienzan a aparecer de forma 
característica en la etapa peripuberal, aunque ha sido descrito que la existencia de 
pubarquia prematura, definida como la aparición de vello púbico en niñas menores de 8 
años, podría predisponer a padecer SOP tras la pubertad, y ser por lo tanto la primera 
manifestación cronológica del síndrome.
31 
Estos síntomas derivan tanto del 
hiperandrogenismo como de la resistencia insulínica que presentan estas pacientes. 
 Las alteraciones menstruales, en forma de oligo o amenorrea, suelen ser las 
manifestaciones clínicas más frecuentes, y son consecuencia de la existencia de ciclos 
anovulatorios en estas pacientes. La polimenorrea, definida como la existencia de ciclos 
menstruales en un periodo de tiempo inferior a 26 días, no es una manifestación habitual, 
pero que en ese caso obligaría a descartar existencia de hiperplasia de endometrio 
mediante biopsia endometrial. 
 En la mayoría de las ocasiones, la siguiente manifestación clínica en aparecer es el 
hirsutismo, que está presente en aproximadamente el 60-80 % de las pacientes.
32 
El 
hirsutismo se define por la existencia de pelo terminal en zonas corporales dependientes 
de andrógenos, y aunque existen distintos métodos para su cuantificación subjetiva, la 
�29
más extendida es la escala de Ferriman-Gallwey modificada,
33 
considerándose 
patológico una puntuación superior a 7. (Figura 6) 
 Otros signos de hiperandrogenismo menos frecuentes que los anteriores serían la 
alopecia de patrón masculino (de predominio frontoparietal), y el acné, cuando aparece 
más allá de la segunda década de la vida. Sin embargo, signos de virilización grave como 
la clitoromegalia y el incremento de la masa muscular y los de desfeminización, como la 
atrofia mamaria, son excepcionales en el SOP, y obligarían a descartar la existencia de un 
tumor productor de andrógenos. 
 Otra manifestación clínica derivada del hiperandrogenismo y de los ciclos 
anovulatorios resultantes es la existencia de infertilidad.
34 
Además parece que estas 
pacientes presentan un mayor riesgo de aborto espontáneo durante el primer trimestre de 
embarazo, aunque su origen no está aclarado.
35
 
 La existencia de oligoovulación, que impide la secreción lútea de progesterona y 
por tanto la inhibición de la proliferación endometrial que ejerce dicha hormona, junto a la 
frecuente coexistencia de obesidad en un 50-75%, que favorece la conversión de 
andrógenos a estrógenos, conlleva que las pacientes con SOP presenten un riesgo de 
presentar cáncer de endometrio superior al de la población general.
36 
Una posible 
asociación con el cáncer de mama y ovario no ha podido ser demostrada hasta el 
momento. 
 En cuanto a las manifestaciones metabólicas, la existencia de obesidad (IMC >30) 
es uno de los signos físicos más relevantes,apreciándose en más del 50 - 75 % de las 
pacientes.
37 
La obesidad de estas pacientes presenta una distribución central de la 
�30
grasa, que desemboca en el empeoramiento o aparición de resistencia insulínica, 
manifestación esta última característica del SOP. Como consecuencia de la resistencia 
insulínica y de la obesidad, manifestaciones clínicas asociadas como las alteraciones en 
el metabolismo hidrocarbonado, dislipemias e hipertensión arterial son frecuentes en este 
síndrome. Otra entidad que presenta una mayor incidencia en estas mujeres es el 
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Aunque su etiología en el SOP no sea 
conocida, parece que el mayor predictor para su desarrollo es la resistencia insulínica, 
más que la propia obesidad o los niveles de andrógenos circulantes.
38
 
 " " !
Figura 6: Valoración del grado de hirsutismo mediante la escala de Ferriman- 
Gallwey modificada. Adaptado de referencia (33) 
!
 Es importante señalar que las manifestaciones clínicas de las pacientes con SOP, 
no sólo quedan limitadas a la aparición de determinados síntomas o signos físicos. Estas 
pacientes presentan también alteraciones psicológicas y emocionales, que en la mayoría 
de las ocasiones son subestimadas, y que vienen derivadas de la aparición de síntomas 
derivados del hiperandrogenismo y la infertilidad. No hay que olvidar que los síntomas del 
SOP, como el hirsutismo, acné y el mayor riesgo de infertilidad, comienzan a manifestarse 
en la etapa peripuberal, aumentando en intensidad de forma progresiva. De hecho, ya 
�31
han sido descritas en estas pacientes una disminución en la calidad de vida, bienestar 
psicosocial y satisfacción sexual en relación a mujeres sanas.
39
 
 Para concluir, se debe incidir en el hecho de que la prevalencia de las distintas 
manifestaciones clínicas del SOP varía en función del área geográfica y de la etnia de las 
pacientes estudiadas. Así, las pacientes con SOP en España presentan un menor grado 
de obesidad que las estadounidenses, y las pacientes asiáticas un menor grado de 
hirsutismo y obesidad. En México es mayor el porcentaje de obesidad e hirsutismo en 
comparación con España y Estados Unidos siento 75% en ambos casos.
7,40 
!
1.5. Diagnóstico 
 El diagnóstico del SOP es fundamentalmente clínico, aunque para su confirmación 
sea preciso el descartar otras patologías que asemejan sus manifestaciones clínicas, 
como la hiperprolactinemia, la hiperplasia suprarrenal congénita en su forma no clásica, y 
los tumores secretores de andrógenos. 
 Uno de los requisitos fundamentales para su diagnóstico es la presencia de oligo- 
ovulación. Para confirmar dicha alteración, es necesaria la determinación de progesterona 
sérica entre el día 19 y 21 del ciclo menstrual, considerándose patológica una 
concentración inferior a 4 ng/mL. Otra manera de llegar a confirmar la oligoovulación, 
consistiría en confirmar la ausencia de elevación de la temperatura corporal central de 
aproximádamente 0.3 oC que se produce en los 2 días posteriores a la ovulación, y se 
mantiene hasta la siguiente menstruación. 
�32
 Aunque la existencia de hiperandrogenismo clínico en la exploración física, es 
decir, la presencia de hirsutismo o acné, sean suficientes para confirmar el diagnóstico, es 
conveniente la realización de un perfil hormonal. Esta evaluación debe ser realizada en la 
fase folicular precoz, entre el 3-8o día del ciclo menstrual, incluyendo en la misma la 
determinación de andrógenos como la testosterona total, androstendiona, DHEA-S y de la 
globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). No es recomendable la medición 
directa de la testosterona libre salvo si se dispone de técnicas exactas, ya que su 
determinación con los métodos habitualmente empleados en la práctica clínica 
(radioinmunoensayo directo), resulta imprecisa. Es preferible calcular la concentración de 
testosterona libre de una forma indirecta, a partir de las concentraciones de testosterona 
total y globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG).
41
 
 También es necesario descartar distintas patologías para confirmar el diagnóstico 
de SOP. Para la hiperprolactinemia es suficiente con su determinación basal, aunque no 
ocurre de igual forma con los tumores secretores de andrógenos. Aunque clásicamente, 
una elevación importante en las cifras plasmáticas de andrógenos obligaba a descartar su 
presencia mediante técnicas de imagen, parece más sugerente de esta patología la 
existencia de un cuadro clínico de aparición brusca o rápidamente progresivo, 
acompañado de signos de virilización y/o desfeminización.
42 
 
La hiperplasia suprarrenal congénita en su forma no clásica por déficit de 21- 
hidroxilasa es una patología que cursa con alteraciones menstruales y síntomas de 
hiperandrogenismo al igual que el SOP, y cuyo diagnóstico se realiza con la determinación 
de la 17-OH-progesterona en fase folicular. En caso de presentar una concentración 
superior a 2 ng/mL, como norma general, es precisa la realización de un test de 
estimulación con ACTH para confirmar o descartar el diagnóstico.
43 
Sin embargo, en un 
�33
estudio realizado recientemente en población española, se ha observado que el valor de 
corte más apropiado para el despistaje de esta enfermedad es 1,72 ng/dL, presentando 
una sensibilidad y especificidad del 100 % y 88,6 %, respectivamente, con un valor del 
área bajo la curva ROC de 0,97.
44
 
 Finalmente señalar, que con las modificaciones introducidas en los últimos 
consensos sobre el SOP, sería precisa la realización de una ecografía, a ser posible 
transvaginal, para demostrar la existencia de una imagen compatible con morfología 
ovárica poliquística.
5 
!
1.6. Tratamiento 
 Dado que las manifestaciones clínicas que acompañan al SOP son variadas y que 
en la etiopatogenia del síndrome influyen varios factores, las medidas terapéuticas deben 
ser realizadas desde un abordaje global, incluyendo un tratamiento dietético con 
modificaciones en el estilo de vida, así como una terapia farmacológica, siendo los más 
habitualmente empleados, los anticonceptivos orales (ACOS) y los sensibilizadores a la 
acción de la insulina. 
!
1.6.1. Dieta y modificaciones en el estilo de vida 
 La mayoría de las pacientes con SOP presentan cierto grado de sobrepeso u 
obesidad, siendo este exceso de peso el mayor responsable de la existencia de 
resistencia insulínica, hiperinsulinismo y de sus consecuencias clínicas. Por este motivo, 
�34
una dieta hipocalórica encaminada a la pérdida mantenida de peso debe ser uno de los 
tratamientos indispensables en las pacientes con SOP que asocian exceso ponderal. 
 Existen multitud de estudios encaminados a valorar las modificaciones en los 
parámetros bioquímicos y clínicos en estas mujeres tras la pérdida de peso con la 
realización de dietas hipocalóricas. Así, se ha confirmado una mejoría tanto en el perfil 
hormonal y lipídico, con un aumento en la sensibilidad a la insulina, una disminución en 
los niveles de andrógenos circulantes y un aumento de la SHBG, como en las 
manifestaciones clínicas, apareciendo una regularización de los ciclos menstruales, un 
aumento en el número de ciclos ovulatorios y de la tasa de fertilidad.
45 
De hecho, la 
pérdida de peso ha demostrado una disminución en la actividad del citocromo CYP17, 
enzima relacionada la síntesis de andrógenos en el ovario,
46 
obteniendo como resultado 
una mejora tanto de parámetros bioquímicos y psicológicos en estas pacientes.
47
 
 En estos estudios, los efectos obtenidos se producen en un corto periodo de 
tiempo y las dietas empleadas son hipocalóricas, con la distribución habitualmente 
recomendada de los principios inmediatos, es decir, un 55-60 % de las calorías totales 
ingeridas en forma de hidratos de carbono, un 15 % de proteínas, un 30 % de grasas, 
evitando el consumo de ácidos grasos saturados, y fomentando un aumento en el 
consumode fibra.
48 
Aunque en la actualidad están siendo aplicadas distintas dietas 
encaminadas a la pérdida de peso con una distribución diferente en los principios 
inmediatos, el único trabajo realizado hasta el momento en pacientes con SOP a las que 
se les administraba una dieta hiperproteica (30 % de la ingesta calórica en forma de 
proteínas), no ha producido ningún beneficio clínico añadido.
49
 
�35
 Es importante señalar, que la mayor dificultad del tratamiento del sobrepeso u 
obesidad es el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso. Para la obtención de 
este objetivo es fundamental el apoyo y asentamiento de las modificaciones del estilo de 
vida. De hecho, en un estudio realizado en pacientes con SOP en los que el tratamiento 
se encontraba dirigido a los cambios en el estilo de vida, con una mínima pérdida 
ponderal del 2-5 % del peso, se observó la restauración de los ciclos ovulatorios y un 
aumento de la tasa de embarazos.
50
 
 Hasta la fecha, los beneficios alcanzados sólo con la realización de ejercicio físico 
no han sido casi evaluados, y en el único realizado hasta el momento se observó una 
disminución subjetiva del acné y una regularización de los ciclos menstruales.
45
 
 Aunque las modificaciones del estilo de vida y la pérdida de peso constituyan un 
papel prioritario en el tratamiento de las pacientes con SOP obesas, es razonable plantear 
que incluso las pacientes con normopeso puedan experimentar beneficios. Esto es 
debido, a que en este último grupo de pacientes también puede existir resistencia 
insulínica así como un aumento de grasa visceral en relación a pacientes delgadas sanas. 
Además, la realización diaria de ejercicio físico ha demostrado un aumento de la 
captación de glucosa en tejidos periféricos, una mayor sensibilidad a la insulina en el 
músculo estriado, ayundando a la vez al mantenimiento del peso corporal.
47 
!
1.6.2. Fármacos sensibilizadores a la insulina 
 Durante los últimos años, los fármacos que actúan aumentando la sensibilidad a la 
insulina, y por lo tanto disminuyendo la hiperinsulinemia, han sido propuestos como un 
�36
posible tratamiento para las pacientes con SOP. La razón fundamental es el papel 
determinante que desarrolla la resistencia insulínica en la patogenia del SOP, y la 
existencia de resistencia insulínica en casi todas las pacientes obesas y en casi la mitad 
de las delgadas. Los fármacos más empleados son la metformina y las tiazolidinedionas. 
!
a) Metformina 
 La metformina, fármaco perteneciente al grupo de las biguanidas, cuya principal 
indicación es el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2, es el más conocido y 
empleado en el SOP. Es considerado como un fármaco sensibilizador a la insulina, dado 
que disminuye las concentraciones de glucosa sin aumentar la secreción de insulina. Este 
efecto es obtenido al disminuir la producción de glucosa hepática, la glucogenolisis, y al 
aumentar la captación de glucosa en el músculo estriado y en el tejido adiposo, 
disminuyendo la absorción de glucosa en el intestino.
51
 
 Existen múltiples estudios que han valorado la eficacia de la metformina en 
pacientes con SOP y sus beneficios tanto en parámetros bioquímicos como en las 
manifestaciones clínicas. Así, ha demostrado ser eficaz a la hora de disminuir los niveles 
de insulina, glucosa y andrógenos, produciendo también un aumento de la SHBG.
52 
En 
relación a las manifestaciones clínicas, se ha apreciado una regularización de los ciclos 
menstruales, dato que indica de manera indirecta la restauración de ciclos ovulatorios, 
existiendo resultados contradictorios en cuanto a la mejora del hirsutimo.
53
 
 Los beneficios del tratamiento con metformina también afectan a la función 
reproductiva. Su administración en estas pacientes ha sido relacionada con un aumento 
�37
de la ovulación inducida con clomifeno, un incremento de la tasa de embarazos, tanto 
espontáneos como los obtenidos por técnicas de fecundación, e incluso parece disminuir 
la incidencia de abortos espontáneos durante el primer trimestre.
54
 
 También se ha planteado la posibilidad de que con la combinación del tratamiento 
dietético con metformina se podrían obtener beneficios adicionales, resultados que han 
sido confirmados en el único estudio realizado hasta el momento.
55
 
 Por estas razones, la metformina puede ser considerada como un agente 
terapéutico en mujeres con SOP, especialmente en el grupo de pacientes que asocien 
obesidad, y en aquellas con deseo genésico. 
b) Tiazolidinedionas 
 Las tiazolidinedionas constituyen un grupo farmacológico que actúan como 
ligandos selectivos de los receptores activados por el proliferador de peroxisomas tipo γ 
(PPAR−γ). Estos receptores se expresan fundamentalmente en el tejido adiposo, y en 
menor medida, en las células β−pancreáticas, macrófagos y endotelio vascular. Estos 
fármacos producen un aumento en la sensibilidad insulínica especialmente por sus 
acciones en el tejido adiposo, al aumentar la diferenciación de adipocitos e incrementar la 
captación de ácidos grasos libres, y de este modo facilitar la acción de la insulina en otros 
órganos como el hígado y el músculo estriado, aumentando por tanto la captación de 
glucosa.
56
 
 En la mayoría de los estudios llevados a cabo con estos fármacos en mujeres con 
SOP se empleó la troglitazona, fármaco que fue retirado hace años debido a su 
hepatotoxicidad. El tratamiento con este fármaco se acompañaba en estas pacientes con 
�38
una disminución en las concentraciones de insulina, glucosa y andrógenos, elevación de 
la SHBG, disminución del hirsutismo, restauración de ciclos ovulatorios y una mayor 
respuesta a la inducción de la ovulación con clomifeno.
54
 
 En la actualidad, disponemos para el uso terapéutico de la rosiglitazona y la 
pioglitazona. Como el mecanismo de actuación es similar a la troglitazona, y aunque los 
estudios encaminados a demostrar sus efectos en las pacientes con SOP son escasos, 
los beneficios que se obtienen son similares.
57,58
 
 En relación a sus acciones en endotelio y tejido adiposo, los estudios centrados en 
la respuesta inflamatoria y endotelial son abundantes, y se ha podido apreciar que el 
tratamiento con estos fármacos disminuye los niveles del inhibidor de la activación del 
plasminógeno tipo-1 (PAI-1) y que se mejora la vasodilatación dependiente de endotelio.
54 
Sin embargo, a diferencia de la metformina, las tiazolidinedionas presentan efectos 
teratogénicos. 
 En cuanto al tratamiento combinado con metformina, en los 2 estudios realizados 
hasta el momento no se ha apreciado una mejoría significativa que permita recomendar 
esta asociación. 
 Como conclusión, el tratamiento con este grupo farmacológico quedaría limitado a 
aquellas pacientes con SOP y resistencia insulínica, especialmente las que presenten 
obesidad, en caso de contraindicación o intolerancia con metformina. 
1.6.3. Anticonceptivos orales 
 Estos fármacos han sido los más empleados hasta el momento en el tratamiento 
del SOP. Dentro de este grupo, se prefieren aquellos que presentan en su composición un 
�39
progestágeno sin actividad androgénica o con actividad antiandrogénica. La mayor 
experiencia deriva de los estudios en los que se ha empleado una combinación de 
etinilestradiol y acetato de ciproterona. 
 Su mecanismo de actuación consiste en la supresión de secreción de LH, 
inhibiendo la producción de andrógenos ováricos, y en la estimulación de la síntesis de 
SHBG a nivel hepático. Las mejorías clínicas y analíticas observadas en las pacientes con 
SOP durante su empleo consisten en una disminución de los andrógenos circulantes, 
aumento de la SHBG, disminución del hirsutismo y la regularización de los ciclos 
menstruales.
59 
Este último aspecto conllevaría una disminución del riesgo de cáncer de 
endometrio al evitar el desarrollo de hiperplasia endometrial. 
 Dados los efectos secundariosde estos fármacos en población sana, podrían 
existir algunas consecuencias negativas derivadas de su empleo como son las 
alteraciones en el perfil lipídico y un empeoramiento de la resistencia insulínica. Sin 
embargo, existen resultados contradictorios al respecto, encontrando incluso una mejoría 
en ambos parámetros o una ausencia de efectos beneficiosos en las pacientes con SOP.
60 
De hecho, en un ensayo clínico realizado en pacientes con SOP, que recibieron 
tratamiento con etinilestradiol más acetato de ciproterona o metformina, se apreció en las 
pacientes del primer grupo una mejoría del perfil lipídico que consistía en un aumento de 
la apolipoproteína A-I y HDL-colesterol, sin disminuir la sensibilidad a la insulina, aunque 
se objetivó un leve incremento en las cifras de presión arterial.
59
 
 El tratamiento combinado con metformina no aporta beneficios en relación a la 
resistencia insulínica, por lo que no existen suficientes evidencias para recomendar su 
asociación. 
�40
De cualquier modo, parece que el tratamiento con ACOS es el de primera elección para 
disminuir la clínica derivada del hiperandrogenismo en aquellas pacientes sin deseo de 
gestación. 
1.6.4. Otros tratamientos. 
 Aunque los fármacos mencionados con anterioridad son los más utilizados en la 
práctica clínica habitual, existen otras alternativas terapeúticas. 
a) Antiandrógenos 
 El empleo de este grupo farmacológico ha sido dirigido hacia la mejora de las 
manifestaciones clínicas del hiperandrogenismo, en especial, del hirsutismo. 
 El acetato de ciproterona es un inhibidor competitivo de la unión de la testosterona 
al receptor androgénico. Su mayor eficacia la presenta en la mejora del hirsutismo y se 
puede administrar en combinación con ACOS en casos de hirsutismo grave. 
 La flutamida es un potente antiandrógeno no esteroideo que ha demostrado 
eficacia en el tratamiento del hirsutismo. Además, estudios realizados con este fármaco 
en pacientes con SOP en monoterapia, ha demostrado la mejoría tanto del perfil 
androgénico como de la sensibilidad a la insulina. De hecho, en un estudio se sugieren 
efectos metabólicos aditivos beneficiosos, al administrarlo en combinación con la 
metformina. Sin embargo, al presentar como efecto secundario la hepatotoxicidad y al ser 
un fármaco potencialmente teratogénico, no parece recomendable su empleo de forma 
rutinaria. 
 La espironolactona, fármaco empleado habitualmente en Estados Unidos, actúa 
como un antagonista de la aldosterona, presentando además actividad antiandrogénica al 
administrarse en altas dosis. Su efecto secundario más habitual es el sangrado vaginal 
�41
secundario a sus propiedades progestágenas. Al presentar también efectos teratogénicos, 
su empleo sólo estaría indicado en combinación con los ACOS. 
 El finasteride, inhibidor de la enzima 5-alfa reductasa tipo 2, que cataliza la 
formación de dihidrotestosterona, ha presentado una eficacia similar a los anteriores.
61
 
b) D-chiro inositol 
 Este fármaco actúa como mediador celular de las acciones de la insulina, 
favoreciendo el metabolismo oxidativo y no oxidativo de la glucosa. En pacientes con 
diabetes mellitus tipo 2 se ha apreciado una disminución en la excreción urinaria del 
mismo y ha sido relacionado con la existencia de resistencia insulínica. Los efectos que 
se han observado tras su administración en mujeres con SOP, consisten en un aumento 
de la sensibilidad insulínica, una disminución de los andrógenos circulantes y una 
regularización de los ciclos menstruales.
62 
A pesar de este resultado, los estudios con 
este fármaco son muy escasos y no se recomienda su empleo de forma habitual. 
c) Eflornitina 
 Este fármaco es empleado como tratamiento tópico del hirsutismo facial, 
independientemente de la etiología del mismo. Actúa sobre el enzima ornitina 
decarboxilasa, inhibiendo el crecimiento del pelo. Precisa del mantenimiento del 
tratamiento de forma indefinida, y no suele ser empleado al preferirse técnicas depilatorias 
definitivas como la electrolisis.
63
 
d) Glucocorticoides 
�42
 Algunas de las pacientes con SOP sólo presentan elevación de andrógenos 
suprarrenales. El único empleo justificado de estos fármacos sería en aquellas mujeres 
que no experimentan una mejoría clínica y analítica con el tratamiento con ACOS.
63
 
e) Análogos de somatostatina 
 La somatostatina es una hormona que entre sus múltiples acciones biológicas, 
disminuye la respuesta de LH a GnRH e inhibe la secreción de GH y de insulina. La 
administración de análogos de somatostatina en mujeres con SOP ha demostrado un 
aumento de la sensibilidad insulínica, una disminución de la IGF-1 y andrógenos 
circulantes, así como un aumento de los ciclos ovulatorios.
64 
Sin embargo, dado el coste 
del tratamiento prolongado y la existencia de otros tratamientos eficaces y bien tolerados, 
no se recomienda su empleo en este grupo de pacientes. 
f) Agonistas de la GnRH 
 Estos fármacos, administrados de forma crónica, suprimen la liberación de 
gonadotrofinas, y secundariamente, la secreción de andrógenos y estrógenos por el 
ovario. Sin embargo, producen síntomas derivados del hipoestrogenismo, por lo que en 
caso de ser administrados, deben ser empleados junto a los ACOS, por lo que no es un 
tratamiento de primera línea en estas pacientes.
65
 
!
2. PAPEL DE LA RESISTENCIA INSULÍNICA EN EL SÍNDROME DEL OVARIO 
POLIQUÍSTICO 
2.1. Definición y métodos de determinación de la resistencia insulínica 
�43
 La resistencia insulínica se puede definir como la existencia de una respuesta 
disminuida de los órganos y tejidos diana a las acciones de la insulina. Como 
consecuencia de su existencia, se desarrolla un mecanismo compensador consistente en 
el aumento de secreción de insulina por las células β pancreáticas, es decir, se produce 
una situación de hiperinsulinismo, para mantener la glucemia dentro de la normalidad. 
 La importancia actual del diagnóstico de la resistencia insulínica reside en que su 
aparición ha sido relacionada con la existencia de una serie de alteraciones metabólicas 
que conducen a un mayor riesgo cardiovascular. Entre las alteraciones metabólicas más 
significativas, se encuentran la diabetes mellitus, dislipemia e hipertensión arterial. En los 
últimos años, numerosos estudios han relacionado la existencia de resistencia insulínica 
con otras anomalías que están involucradas con los fenónemos arterioscleróticos, como la 
trombogénesis, la disfunción endotelial y la inflamación crónica. Todas estas alteraciones 
metabólicas asociadas a la resistencia insulínica, constituirían el denominado síndrome 
metabólico.
66
 
 Hasta el momento se han intentado desarrollar distintos métodos de cuantificación 
de la resistencia insulínica. El método considerado como “patrón oro” es el denominado 
“clamp” euglucémico hiperinsulinémico.
67 
Este método se realiza mediante una perfusión 
intravenosa contínua de insulina con la que se mantienen concentraciones de la misma 
superiores a las fisiológicas en una situación de ayuno, administrándose al mismo tiempo 
glucosa para mantener unos niveles de glucemia previamente fijados. Posteriormente se 
realizan mediciones de glucemia de forma repetida, de tal forma que si se aprecia una 
disminución de glucemia plasmática se incrementa la infusión de glucosa hasta alcanzar 
de nuevo niveles estables. De esta forma, cuanto mayor cantidad de glucosa se deba 
administrar al individuo, mayor sensibilidad a la insulina presentará y viceversa. Con este 
�44
método, si empleamos glucosa marcada con un trazador, es posible cuantificar de forma 
independiente la sensibilidad insulínica a nivel hepático y en tejidos periféricos, 
fundamentalmente el músculo estriado. Sin embargo, esta técnica es compleja en su 
metodología y requiere de personal experimentado en su realización, con lo que su 
empleo queda reservado para estudios experimentales.Otro método para determinar la sensibilidad insulínica es el denominado Modelo 
Mínimo de Bergman.
68 
En este caso, se realiza una sobrecarga intravenosa de glucosa, y 
se obtienen múltiples muestras de glucosa e insulina durante un periodo de tiempo de 3 
horas. La concordancia con el clamp es imperfecta, y presenta el incoveniente de una 
disminución de su precisión en personas diabéticas, por lo que su uso no ha sido 
extendido en la práctica clínica. 
 El método más empleado en la actualidad por su sencillez, es el Homeostasis 
Model Assessment (HOMA).
69 
Se basa en modelos matemáticos, y para su cálculo es 
suficiente con la determinación basal de glucosa e insulina plasmáticas. Ha demostrado 
una correlación aceptable con el método de referencia, pero su mayor crítica reside en 
que este modelo asume que la sensibilidad hepática y de tejidos periféricos es 
equivalente, hecho que no sucede en la realidad. Derivado de éste, surgió posteriormente 
el denominado “Quantitative Insulin-Sensitivity Check Index” (QUICKI), que no aporta 
ninguna ventaja en relación al anterior.
70
 
 Para poder aplicar en la práctica clínica habitual un método sencillo de estimación 
de la RI, se postuló el empleo del cociente glucosa/insulina. Aunque ha demostrado una 
buena correlación en mujeres con SOP obesas, su escasa fiabilidad en mujeres con 
�45
normopeso hace que su utilización para cuantificar la RI en estas pacientes sea poco 
recomendable.
71
 
 En los últimos años, se han intentado aplicar distintos métodos de cuantificación de 
la sensibilidad insulínica a partir de la realización de una sobrecarga oral de glucosa 
(SOG). Entre estos, el que ha demostrado una mejor correlación con el clamp (r = 0,73), 
ha sido el propuesto por Matsuda y cols., denominado índice de sensibilidad insulínica 
compuesto (composite-ISI). Para su cálculo se emplean las concentraciones de glucosa e 
insulina basales y a los 30, 60, 90 y 120 minutos de la SOG.
72
 
 Por otro lado, para determinar de manera indirecta la existencia de RI , también se 
han intentado relacionar distintas variables antropométricas y parámetros bioquímicos. 
Así, se han intentado relacionar el aumento del índice de masa corporal (IMC), índice 
cintura-cadera (ICC), perímetro abdominal, concentraciones plasmáticas de triglicéridos, y 
la disminución de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y de la SHBG. Cuando coexisten 
en un mismo paciente estas alteraciones, la probabilidad de que ese individuo presente 
resistencia insulínica son muy elevadas. 
 Como conclusión, existen múltiples métodos para cuantificar la sensibilidad a la 
insulina, siendo el más exacto demasiado complejo en su realización e impracticable 
para la aplicación en estudios epidemiológicos, prefiriéndose para este tipo de estudios el 
HOMA y composite-ISI. 
2.2. Etiopatogenia de la resistencia insulínica en el síndrome del ovario poliquístico 
 La resistencia insulínica parece desempeñar un papel determinante en la 
etiopatogenia del SOP. Su prevalencia en este síndrome, estimada mediante HOMA, es 
�46
del 64 %.
73 
Sin embargo, su existencia puede verse notablemente incrementada por la 
coexistencia de obesidad. El exceso de grasa, fundamentalmente cuando existe una 
disposición visceral de la misma, se encuentra íntimamente relacionada con la aparición 
de RI, de tal forma que la práctica totalidad de las pacientes con SOP obesas la presentan 
en mayor o menor medida.
74
 
 Un estudio demostrativo de la existencia de RI en estas pacientes, fue el realizado 
por Dunaif y cols.,
75 
en el que se determinó la sensibilidad insulínica a través del “clamp” 
euglucémico hiperinsulinémico en un grupo de pacientes obesas y delgadas con SOP, en 
relación a un grupo de mujeres sanas. En los resultados se apreció una mayor RI en las 
pacientes obesas, pero también en el grupo de pacientes delgadas en relación a las 
controles. Este dato demuestra que la existencia de RI es potenciada por la obesidad, 
pero independiente de ésta y de la composición corporal. Sin embargo, aunque en la 
mayoría de los estudios realizados en Norteamérica las pacientes delgadas con SOP 
presentan RI, no en todos los estudios europeos se confirman estos resultados. Este 
hecho podría estar justificado por la diferente población estudiada, ya que factores 
étnicos, genéticos y nutricionales pueden influir en el desarrollo de la misma.
76
 
 Con posterioridad, diversos estudios han sido dirigidos a encontrar las alteraciones 
responsables que desencadenan la RI, con especial énfasis en las anomalías en el 
receptor de insulina, en la unión insulina-receptor y a nivel post-receptor. 
 El receptor de insulina es un heterotetrámero compuestos por 2 dímeros α y β, 
unidos por 2 puentes disulfuro. La subunidad α presenta una localización extracelular y 
contiene el lugar de unión al ligando, mientras que la subunidad-β en su región 
citoplásmica presenta una proteína con actividad tirosinquinasa, siendo codificadas cada 
�47
una de las subunidades por genes distintos. Esta proteína es activada por la fosforilación 
de residuos de tirosina, mediados por la unión de la insulina al receptor. (Figura 7) 
!
 " " " " " !
Figura 7: Estructura y mecanismo de acción del receptor de insulina. Reproducido de 
referencia (77) 
 Esta activación produciría a su vez la fosforilación de residuos de tirosina de los 
sustratos del receptor de insulina tipos 1 y 2 (IRS-1 y 2), que uniéndose a distintas 
moléculas inducirían las distintas señales de transducción, desencadenando una serie de 
reacciones en cascada que finalizarán con la aparición de los distintos efectos biológicos 
de la insulina.
77 
(Figura 8) Estas diferentes vías metabólicas presentan una importancia 
relevante, ya que si bien las pacientes con SOP presentan RI en órganos como el hígado, 
grasa y músculo estriado, no presentan anomalías en su acción en otros de especial 
importancia en la patogenia del síndrome, como ovario, hipófisis y suprarrenal, y por lo 
tanto podría justificar la distinta respuesta de estos órganos ante la acción de la insulina. 
 Hasta el momento, los estudios dirigidos a encontrar alteraciones genéticas en el 
receptor de insulina en estas pacientes no han apreciado anomalías significativas. 
Tampoco ha podido demostrarse alteraciones en la unión de la insulina al receptor, 
�48
aunque se han encontrado una disminución en el número de receptores en los adipocitos 
de estas pacientes. 
 En la actualidad, se cree que el defecto fundamental que presentan estas 
pacientes se encuentra en la señalización post-receptor. Inicialmente se postuló que en el 
50 % de las mujeres con SOP, la resistencia insulínica era debida a la fosforilación de los 
residuos de serina del receptor, que secundariamente, producirían una inhibición de la 
actividad tirosinquinasa con la consiguiente disminución de sus efectos biológicos.
78 
Además, esta fosforilación estimularía la actividad del enzima CYP17, que aumentaría la 
síntesis de andrógenos. Sin embargo, este mecanismo no justificaría la existencia de RI 
en el restante 50 % de las pacientes, y en estudios posteriores no se han logrado 
confirmar dichos resultados.!
! ! ! 
! ! ! 
Figura 8: Efectos biológicos de la insulina en función de las distintas vías de 
transducción tras su unión al receptor. Reproducido de referencia (77). 
�49
!
!
! Otra alteración encontrada en estas pacientes es una disminución de los 
transportadores de glucosa GLUT4 en adipocitos, que indicarían también la existencia de 
un defecto a nivel post receptor. Sobre este aspecto también podría colaborar la 
diferencia en la expresión de genes en el tejido adiposo visceral observado en mujeres 
obesas con o sin SOP.
79
 
 Además, otro mecanismo candidato a desencadenar una disminución en la 
sensibilidad insulínica es el propio hiperandrogenismo característico de estas pacientes. 
El papel que ejercenlos andrógenos a este respecto resulta controvertido. Es conocida la 
capacidad de la testosterona de desarrollar resistencia insulínica en el músculo estriado 
debido a un aumento de fibras musculares tipo 2, que son menos sensibles a la insulina. 
Sin embargo, tratamientos que consiguen normalizar los niveles de andrógenos, como el 
tratamiento prolongado con agonistas de la GnRH o incluso la anexectomía bilateral, no 
consiguen normalizar la sensibilidad a la insulina.
80,81 
Por otro lado, los andrógenos 
podrían relacionarse con la etiopatogenia de la resistencia insulínica al actuar como un 
factor favorecedor para el acúmulo de grasa abdominal. Así, el exceso androgénico 
durante la vida fetal y la infancia parece determinar el desarrollo de obesidad de 
predominio abdominal y de sus comorbilidades metabólicas asociadas posteriormente en 
la vida adulta.
74
 
 Además de estos posibles mecanismos que generan RI, existen factores 
ambientales que podrían inducir su desarrollo. Entre estos, la obesidad desempeñaría un 
papel fundamental. Es bien conocido que la obesidad, en especial cuando presenta una 
distribución visceral, genera la aparición de resistencia insulínica. Aunque los mecanismos 
�50
patogénicos no estén del todo aclarados, su aparición parece relacionada con los ácidos 
grasos libres (AGLs) y con el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). En situaciones de 
obesidad visceral se produce un aumento en la liberación de AGLs, que alcanzan el 
hígado a través del flujo portal disminuyendo la extracción hepática de glucosa, 
incrementando la síntesis de lipoproteínas y estimulando la neoglucogénesis.
82 
Por su 
parte, el TNF-α, cuyos niveles se encuentran elevados también en la obesidad, produce 
una fosforilación de los residuos de serina del IRS-1, que conlleva una disminución de su 
actividad tirosinquinasa, produciendo una alteración en las reacciones en cascada que 
desencadenan los efectos biológicos de la insulina.
83
 
 Para concluir, los mecanismos exactos por los que se produce la resistencia 
insulínica en el SOP no son del todo bien conocidos, aunque existen indicios de la 
existencia de cierta predisposición genética y la influencia de factores ambientales, que 
justificarían dicha asociación. 
2.3. Alteraciones hormonales derivadas de la resistencia insulínica 
 Independientemente del mecanismo por el que se origine la resistencia insulínica, 
se produce una respuesta compensadora pancreática que consiste en la aparición de 
hiperinsulinismo. La insulina no sólo presenta efectos biológicos en el metabolismo de los 
carbohidratos, proteínas y grasas, sino que también afecta a distintas glándulas, motivo 
por el que podría influir en la patogenia del SOP. 
2.3.1. Insulina y ovario 
 Aunque inicialmente se pensó que la insulina realizaba sus acciones en el ovario a 
través de su unión con los receptores para los IGFs, posteriormente se confirmó la 
existencia de receptores propios tanto en las células tecales como de la granulosa.
78
 
�51
 Estudios in vitro han demostrado que la insulina podría ser considerada como una 
“co-gonadotrofina” al facilitar las acciones de la LH. Entre sus acciones destacan la 
estimulación de la proliferación de células tecales, el estímulo de la secreción de 
andrógenos estimulada por la LH, el aumento de la actividad del citocromo CYP17, y el 
aumento del número de receptores de LH y del IGF-1.
29 
Además, la insulina podría 
presentar también acciones sobre las células de la granulosa, aumentando la sensibilidad 
de estas células a la FSH, que conllevaría un incremento en el número y crecimiento de 
folículos y del volumen ovárico, hallazgos, por otro lado, muy característicos de las 
mujeres que presentan SOP.
84,85
 
 La administración de insulina intravenosa en los estudios in vivo no ha demostrado 
de forma inequívoca producir una elevación de los niveles plasmáticos de andrógenos, 
aunque esta posibilidad se confirma de una manera indirecta con los tratamientos 
encaminados a aumentar la sensibilidad insulínica, que al disminuir las cifras de insulina, 
inducen una disminución de los niveles plasmáticos de andrógenos.
29
 
2.3.2. Insulina y gonadotrofinas 
 Las acciones de la insulina sobre la hipófisis resultan más controvertidas. Aunque 
estudios in vitro realizados en ratas han demostrado que la insulina induce un aumento de 
la liberación de LH y FSH basal y estimulada por GnRH, en los estudios in vivo se 
observa una correlación inversa entre los niveles de insulina y la secreción de LH. Así, en 
el estudio más exhaustivo realizado hasta la fecha, en el que se comparó la secreción de 
LH en pacientes obesas y delgadas con SOP comparadas con un grupo control pareadas 
por peso se encontraron datos llamativos. Las pacientes con SOP delgadas presentaron 
un aumento en el número y amplitud de los pulsos de secreción de LH en relación a las 
�52
mujeres sanas delgadas, mientras que las pacientes con SOP obesas únicamente 
presentaban un aumento en el número de pulsos en relación a las mujeres sanas obesas 
pero de menor amplitud, sugiriendo que las diferencias observadas podrían deberse a la 
existencia de una mayor resistencia insulínica e hiperinsulinismo en este subgrupo de 
pacientes.
27
 
 Por otro lado, al administrar fármacos que disminuyen la resistencia insulínica se 
aprecia una disminución de los niveles de LH, y de la respuesta de ésta ante el estímulo 
de GnRH,
76 
por lo que el papel que pueda ejercer la insulina sobre estas hormonas 
permanece aún por aclarar. 
2.3.3. Insulina e hígado 
 La insulina presenta unas acciones relevantes a nivel hepático, influyendo en la 
síntesis de proteínas transportadoras de distintas hormonas. 
 Existen estudios tanto in vivo como in vitro que han demostrado que la insulina 
inhibe la síntesis de la SHBG en los hepatocitos y que sus niveles plasmáticos se 
correlacionan inversamente con los de esta hormona, produciéndose una elevación en 
sus cifras al disminuir la resistencia insulínica con la administración de tratamiento 
farmacológico.
86 
La relevancia de estos efectos reside en que esta proteína transporta 
principalmente a los andrógenos, fundamentalmente a la testosterona, con lo que una 
disminución de sus niveles supondría la existencia de una mayor proporción de 
andrógenos libres y por lo tanto, una mayor actividad biológica. 
 De igual manera, se ha demostrado que la insulina induce una disminución de la 
síntesis hepática de IGFBP-1, con el consiguiente aumento de la biodisponibilidad de la 
�53
IGF-1.
87 
Esta hormona, a través de sus propios receptores, es capaz de estimular la 
secreción androgénica ovárica, así como la secreción basal y estimulada de LH. 
2.3.4. Insulina y suprarrenal 
 Hasta el momento, han sido valoradas las acciones de la insulina sobre distintas 
enzimas de la esteroidogénesis, habiéndose demostrado que la insulina incrementa los 
niveles de RNAm de la CYP17 en cultivos celulares suprarrenales.
88 
Además, la infusión 
de insulina aumenta la respuesta de la 17-hidroxilasa ante el estímulo con ACTH, 
apreciándose una respuesta contraria al administrar fármacos sensibilizadores a la 
insulina.
89 
(Tabla 2)!
Tabla 2: Mecanismos de actuación de la insulina que favorecen el desarrollo de 
hiperandrogenismo. (Adaptado referencia 89) 
!
!
!
!
�54
2.4. Alteraciones metabólicas asociadas a la resistencia insulínica 
 La existencia de resistencia insulínica también se encuentra asociada a la aparición 
de distintas patologías metabólicas que se relacionan con la aparición de un mayor riesgo 
cardiovascular. 
 Una de las asociaciones de mayor relevancia clínica se produce con la diabetes 
mellitus, siendo la RI el principal factor causal. La disminución de las acciones biológicas 
de insulina produce una serie de efectos metabólicos consistentes en un aumento de 
neoglucogénesis hepática, una disminución de la captación periféricade glucosa y la 
ausencia de la inhibición de la lipólisis, favoreciendo la aparición de la hiperglucemia. Con 
el tiempo, el hiperinsulinismo compensador sería insuficiente para mantener niveles de 
glucemia dentro de la normalidad, produciéndose una alteración en la secreción de 
insulina por las células β pancreáticas. A su vez, la hiperglucemia mantenida produce una 
serie de consecuencias conocidas con el término de glucotoxicidad, y que consisten en 
una disminución de la secreción de insulina, una disminución de la unión de la insulina a 
su receptor en el músculo y tejido adiposo, y probablemente, a nivel post-receptor, 
favoreciendo la fosforilación del IRS-1 e inhibición de la translocación de los GLUT-4.
90
 
 La HTA constituye una de las asociaciones de la RI que presenta una mayor 
evidencia de relacionarse con la aparición de eventos cardiovasculares. Existen estudios 
que han demostrado que los niveles aumentados de insulina predicen la aparición de 
HTA en sujetos delgados, así como la existencia de correlación directa entre las cifras de 
PA durante 24 horas determinadas mediante la monitorización ambulatoria de la presión 
arterial (MAPA) y la RI.
91 
Los mecanismos involucrados con esta asociación derivan del 
hiperinsulismo, que induce un aumento de la reabsorción de sodio en el túbulo proximal 
�55
renal y un aumento de la reactividad vascular, tanto por la activación del sistema nervioso 
simpático, como por un aumento de las fibras musculares lisas de la pared arterial.
92
 
 Los pacientes con RI suelen presentar alteraciones en el metabolismo lipídico. Así, 
las alteraciones en las lipoproteínas más frecuentemente observadas son la disminución 
de las HDL y la elevación de los triglicéridos (TGs). Además, aunque sus niveles 
plasmáticos suelen encontrarse en el rango de la normalidad, las lipoproteínas de baja 
densidad (LDL) presentan un perfil más aterogénico al ser partículas más pequeñas y 
densas, debido a presentar un aumento en su concentración de triglicéridos y un aumento 
de la apoproteína B.
93
 
 Además, la resistencia insulínica parece relacionada con la aparición de 
fenómenos trombóticos, íntimamente relacionados con la aparición de eventos 
cardiovasculares. Así, parece existir una relación entre la RI y el aumento de los niveles 
de fibrinógeno y del PAI-1, siendo éste último el responsable de disminuir la capacidad 
fibrinolítica al inhibir al activador tisular del plasminógeno (tPA).
94
 
 En relación a la disfunción endotelial, la existencia de hiperinsulinismo se ha 
asociado a una disminución de la síntesis de óxido nítrico (NO) derivado de endotelio y 
una elevación de la endotelina-1. Las consecuencias clínicas serían un aumento de la 
proliferación de células musculares lisas, con el consiguiente aumento de las resistencias 
vasculares, una disminución de la fibrinolisis, y un aumento de la adhesión de monocitos a 
las células endoteliales.
95
 
�56
 Por último, señalar que se ha encontrado en diversos estudios una relación directa 
entre la existencia de RI y los niveles de ácido úrico, conocido factor de riesgo 
cardiovascular.
96
 
 Como se ha podido apreciar, el papel de la resistencia insulínica en el SOP no sólo 
se limita a producir una serie de alteraciones en la secreción hormonal que favorezcan la 
aparición del síndrome, sino que está intimamente relacionada con distintas anomalías 
metabólicas que, en definitiva, parecen determinar la existencia de un mayor riesgo 
cardiovascular en estas pacientes. 
!
II. JUSTIFICACION 
 El ovario se confirma con la glandula endocrina mas versatil y compleja dentro del 
concierto de la regulacion hormonal. Su identificacion como autentico marcapasos de la 
atividad menstrual no hace mas que confirmar su papel de regulador de los distintos 
agentes que hacen posible la concepción, pero al mismo tiempo, su dotación cuantitativa 
en ovocitos determina la ventana de fertilidad de cada mujer. En la postmenopausia, 
mantiene su capacidad de secreción de precursores que será uno de los determinantes 
cualitativos de la esperanza de vida de la mujer. 
 La heterogeneidad de las diferentes formas de presentación y probablemente de la 
participación de mas de un elemento etiologico en su desarrollo nos lleva al interés de 
crear un algoritmo diagnostico para este padecimiento, que termine con los posibles 
tratamiento disponibles. 
!
!
!
!
�57
www.apple.es
III. OBJETIVOS. 
1. Establecer el valor patológico de la hiperinsulinemia con resultado de la resistencia a 
la insulina en el síndrome de ovario poliquístico. 
La resistencia a la insulina está claramente asociada al sindrome de ovario poliquistico, 
así como el aumento del riesgo de desarrollo de diabetes mellitus tipo II. La insulina actúa 
por medio de su receptor y en alta concentración a través del receptor del IGF-1 para 
estimular la síntesis de esteroides. Las alteraciones del gen de la insulina y del gen del 
receptor de la insulina, así como las del sustrato del receptor (IRS-1 y 2), se han implicado 
en la patogenia del síndrome de ovario poliquistico. Estudios iniciales realizados en 
pacientes con síndrome de ovario poliquistico y resistencia a la insulina grave identificaron 
una mutación del dominio tirosincinasa del receptor de la insulina y polimorfismos del gen 
de la insulina, se han asociado a la patogenia del síndrome de ovario poliquistico, los 
describen como factores predisponentes para hiperinsulinismo y a las alteraciones de la 
ovulación asociadas, así mismo la hormona Luteinizante, junto con el hiperinsulinismo, 
tiene un papel determinando en la producción tecal de androgenos, se han descrito 
polimorfismos en el gen de la subunidad b de la LH, responsables de variantes 
estructurales de la LH, pero con la misma frecuencia en mujeres con síndrome de ovario 
poliquistico y en persona sanas. 
2. Estructurar un método de estudio para establecer claramente el seguimiento de las 
pacientes con sospecha de ovario poliquístico a base de algoritmo diagnostico. 
Los métodos de evaluación y diagnóstico del síndrome de ovarios poliquísticos han 
estado sujetos a constantes modificaciones y sobre todo, han sido objeto de controversia 
que se han plasmado asimismo en divergencias en cuanto a las formas de actuar. 
Inicialmente Stein Leventhal lo definieron de forma clara limitando a una serie de signos y 
síntomas (oesidad, hirsutismo, infertilidad por anovulación y ovarios de mayor tamaño). 
�58
Sin embargo posteriormente se aprecio que algunos de estos síntomas que se creían 
universales solo se presentaban en algunas ocasiones, siendo quizás el ejemplo mas 
característico el de la obesidad. Asi mismo, conforme se conseguían avances en las 
diferentes técnicas de laboratorio o de imagen, así como en los conocimientos de la 
fisiopatologia de este complejo síndrome, se iban incorporando nuevas herramientas de 
diagnosticos. Si bien la visualización directa de los ovarios junto a su biopsia fue la 
primera prueba utilizada, han ido adquiriendo protagonismo, sucesivamente la 
determinación de las gonadotropinas y el calculo de cociente, los metabolitos 
androgenicos en la sangre periférica, la ecografia y, mas recientemente, el estudio del 
grado de resistencia periférica a la insulina (RI). Una consideración que hay que tener en 
cuenta es que no existe ningún carácter clínico o analítico al que podamos otorgarle al 
apelativo de sine qua non. Por ello, ante la falta de un patron de oro, resulta dificil 
establecer un grado de jerarquía entre las diferentes pruebas en la cadena diagnostica, lo 
que ha condicionado que, dependiendo del momento y del lugar, se utilizaran una u otros 
métodos para definir que paciente podia catalogarse como un sindrome de ovario 
poliquístico. 
!
IV. MATERIAL Y METODOS. 
Criterios para la valoración de los estudios de esta revisión. 
Diseño. 
Se han incluido estudios controlados aleatorios