GINECOLOGIA (532)

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511Valoración de la pareja estéril
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peso. La estatura particularmente baja puede refl ejar una anomalía 
genética, como el síndrome de Turner. El hirsutismo, la alopecia 
o el acné indican la necesidad de cuantifi car concentraciones de 
andrógenos. La acantosis nigricans es congruente con la resistencia 
a la insulina asociada con PCOS o, con mucha menor frecuencia, 
con el síndrome de Cushing. La galactorrea muchas veces sugiere 
hiperprolactinemia. De manera adicional, deben investigarse las 
alteraciones tiroideas. En otros capítulos se describen con detalle 
muchos de estos diagnósticos y su tratamiento (cuadro 19-3).
La exploración pélvica proporciona muchos datos. Ante la 
imposibilidad de introducir el espejo a través del introito, surgen 
dudas sobre la frecuencia del coito. La vagina debe ser húmeda y 
corrugada y en el cuello uterino es necesario observar sufi ciente 
moco. Estas dos características indican que la producción de estró-
genos es adecuada. El útero hipertrófi co o irregular refl eja la pre-
sencia de leiomiomas, mientras que el útero fi jo sugiere cicatrices 
pélvicas por endometriosis o infección pélvica previa. Los nódulos 
en los ligamentos uterosacros o los tumores ováricos también indi-
can endometriosis.
Las mujeres deben tener un resultado normal de la última cito-
logía vaginal. Las muestras para cultivo de Neisseria gonorrhoeae y 
Chlamydia trachomatis han de ser negativas antes de efectuar cual-
quier manipulación cervicouterina durante la valoración y el trata-
miento con el propósito de evitar cualquier infección ascendente. 
La exploración mamaria debe ser normal y, cuando esté indicado 
según la edad y los antecedentes heredofamiliares, se realiza una 
mamografía antes de iniciar el tratamiento hormonal.
 ■ Exploración del varón
No todos los ginecólogos aceptan realizar una exploración física 
completa del varón. Sin embargo, algunas partes de esta valoración 
son fáciles y el ginecólogo debe conocer por lo menos las caracte-
rísticas principales de la exploración. Se deben buscar signos de 
producción de testosterona en forma de caracteres sexuales secun-
darios normales, como crecimiento de barba, vello axilar y púbico 
y quizás alopecia androgénica. La presencia de ginecomastia o un 
fenotipo eunucoide sugiere síndrome de Klinefelter (cariotipo 
47,XXY) (De Braekeleer, 1991).
La uretra peniana debe hallarse en la punta del glande para 
depositar el semen en la vagina. La longitud de los testículos debe 
ser de por lo menos 4 cm con un volumen testicular mínimo de 
20 ml (Charny, 1960; Hadziselimovic, 2006). Cuando los testícu-
Organization, 1992). Aunque en las clínicas de esterilidad se diag-
nostica un varicocele en 30 a 40% de los pacientes atendidos, casi 
20% de los varones de la población general tienen este diagnós-
tico. A pesar de que ha habido un desacuerdo importante sobre los 
benefi cios obtenidos de la reparación del varicocele, los metaaná-
lisis sugieren que la intervención quirúrgica mejora la fecundidad 
(American Society for Reproductive Medicine, 2008b; Schlesinger, 
1994; Steckel, 1993). Si se sospecha un varicocele, debe ser valo-
rado por el urólogo, de preferencia uno con interés específi co en 
esterilidad.
La espermatogénesis, desde las células madre hasta el esperma 
maduro, en el epidídimo, toma cerca de 90 días (fig. 19-4). Por 
consiguiente, cualquier efecto perjudicial en los tres meses pre-
vios puede afectar las características del semen (Hinrichsen, 1980; 
Rowley, 1970). La espermatogénesis es óptima a temperaturas leve-
mente por debajo de la temperatura corporal, de ahí la localización 
de los testículos por fuera de la pelvis. Las enfermedades con fi ebres 
elevadas o el uso prolongado del sauna pueden alterar de manera 
temporal la calidad espermática. No hay evidencia defi nitiva de 
que el uso de ropa interior tipo bóxer sea ventajoso (Tas, 1996).
Dentro de los antecedentes médicos del varón, se debe buscar 
algún tratamiento previo con quimioterapia o radioterapia que 
pudiera lesionar las células madre de la espermatogonia. Algunos 
casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológi-
cos se acompañan de disfunción eréctil o eyaculación retrógrada. 
Asimismo se sabe que diversos fármacos, como cimetidina, eritro-
micina, gentamicina, tetraciclina y espironolactona, tienen efectos 
adversos sobre los parámetros del semen (Sigman, 1997). Como se 
describió, tanto el tabaquismo como el alcohol, las sustancias ilíci-
tas y ciertas toxinas ambientales tienen efectos adversos en los pará-
metros del semen (Muthusami, 2005; Ramlau-Hansen, 2007). El 
uso cada vez mayor de esteroides anabólicos también disminuye la 
producción espermática al suprimir la producción intratesticular 
de testosterona (Gazvani, 1997). Los efectos de muchos fármacos 
son reversibles, pero el abuso de esteroides lesiona de manera per-
manente o prolongada la función testicular.
EXPLORACIÓN FÍSICA
 ■ Exploración de la mujer
La exploración física ofrece diversos datos clave sobre la causa de la 
esterilidad. En primer lugar, se anotan los signos vitales, la talla y el 
CUADRO 19-3. Capítulos con información relevante sobre esterilidad
Causa Diagnóstico Título del capítulo Capítulo
Disfunción ovárica PCOS
Hipotalámica-hipofisaria
Por la edad
POF
PCOS e hiperandrogenismo
Amenorrea
Transición menopáusica
Amenorrea
Capítulo 17
Capítulo 16
Capítulo 21
Capítulo 16
Enfermedad tubaria PID Infecciones ginecológicas Capítulo 3
Anomalías uterinas Congénita
Leiomiomas
Síndrome de Asherman
Anomalías anatómicas
Tumoraciones pélvicas
Amenorrea
Capítulo 18
Capítulo 9
Capítulo 16
Otras Endometriosis Endometriosis Capítulo 10
PCOS, síndrome de ovarios poliquísticos; POF (premature ovarian failure), insuficiencia ovárica prematura; PID, enfermedad inflamatoria pélvica.
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	19. VALORACIÓN DE LA PAREJA ESTÉRIL�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	EXPLORACIÓN FÍSICA����������������������������������������������������������������������
	EXPLORACIÓN DE LA MUJER�������������������������������������������������������������������������������������
	EXPLORACIÓN DEL VARÓN�������������������������������������������������������������������������������