Gamarra_VK-SD

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ESCUELA DE POSGRADO 
PROGRAMA ACADÉMICO DE MAESTRÍA EN GESTIÓN 
DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD 
Calidad del registro de las notas de evolución de enfermería en el 
área de emergencia en dos Institutos hospitalarios pediátricos, 
Lima - 2019 
TESIS PARA OBTENER EL GRADO ACADÉMICO DE:
Maestra en Gestión de los Servicios de la Salud
ASESOR: 
Mg. Jaimes Velásquez, Carlos A. (ORCID: 0000-0002-8794-0972) 
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: 
Calidad de las prestaciones asistenciales y gestión del riesgo en salud 
LIMA - PERÚ 
2021 
AUTOR: 
Gamarra Villasante, Karina (ORCID: 0000-0002-0387-0189) 
 Dedicatoria 
 A mi familia por su apoyo incondicional 
Agradecimiento 
Se agradece al personal 
 docente de la UCV por 
sus enseñanzas. 
Índice de Contenidos 
Carátula ................................................................................................................... i 
Dedicatoria ..............................................................................................................ii 
Agradecimiento.......................................................................................................iii
Índice de contenido.................................................................................................iv 
Resumen .................................................................................................................8 
Abstract ...................................................................................................................9 
I. INTRODUCCIÓN ......................................................................................... 10 
II. MARCO TEORICO ...................................................................................... 14 
III. METODOLOGÍA .......................................................................................... 25 
3.1. Tipo y diseño de investigación ...................................................................... 25 
3.2. Variables y Operacionalización: .................................................................... 25 
3.3. Población (criterios de selección), muestra, muestreo, unidad de análisis ... 26 
3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos ......................................... 28 
3.5. Procedimientos .............................................................................................. 30 
3.6. Método de análisis de datos .......................................................................... 30 
3.7. Aspectos éticos ............................................................................................. 31 
IV. RESULTADOS ............................................................................................ 32 
V. DISCUSIÓN................................................................................................. 38
VI. CONCLUSIONES ........................................................................................ 44 
VII. RECOMENDACIONES ............................................................................... 45 
REFERENCIAS .................................................................................................... 46 
ANEXOS ............................................................................................................... 52 
Índice de tablas........................................................................................................v 
Índice de gráficos y figuras.....................................................................................v 
Índice de Tablas 
Tabla 1 ................................................................................................................. 27 
Tabla 2 .................................................................................................................. 29 
Tabla 3 .................................................................................................................. 31 
Tabla 4 .................................................................................................................. 32 
Tabla 5 .................................................................................................................. 33 
Tabla 6 .................................................................................................................. 34 
Tabla 7 .................................................................................................................. 34 
Tabla 8 .................................................................................................................. 35 
Tabla 9 .................................................................................................................. 36 
Índice de Gráficos y Figuras 
Gráfico 1 ............................................................................................................... 34 
Gráfico 2 ................................................................................................................ 35 
Gráfico 3 ................................................................................................................ 37 
Resumen 
Los registros de las notas de evolución de enfermería son el pilar fundamental de 
la profesión, basados en la metodología del proceso de atención de enfermería, la 
correcta elaboración de las mismas garantizan la continuidad del cuidado y la 
transferencia de información entre el equipo multidisciplinario de salud así como 
de calidad de atención, el objetivo del presente estudio de investigación es 
comparar la calidad de las notas de evolución de enfermería en el área de 
emergencia de dos institutos pediátricos Lima - 2019,el tipo de investigación básica, 
de nivel descriptivo comparativo y diseño no experimental de corte transversal, para 
medir la calidad del registro de las notas de evolución de enfermería se realizó la 
recolección de datos de las características de estructura y de contenido del registro 
de las notas de evolución de enfermería, mediante la aplicación una lista de 
chequeo de la norma técnica 029 auditoria de la calidad de la historia clínica del 
Minsa. Los resultados muestran una diferencia significativa entre ambas 
instituciones sujetas a estudio, en cuanto a la característica de estructura ambas 
instituciones de salud son deficientes y en cuanto a la característica de contenido 
la institución 1 obtuvo una calificación de deficiente y la institución 2 obtuvo una 
calificación de deficiente a mejorar, 
Se concluyó que el registro de las notas de evolución de enfermería en 
ambas instituciones de salud no son de calidad pues obtuvieron una calificación 
deficiente o por mejorar, con esto se comprueba que el profesional de enfermería 
elabora registros de enfermería sin tomar en cuenta la normativa vigente y la 
correspondiente implicancia legal que esto conlleva, 
Palabras clave: calidad, registro de las notas de evolución, enfermería 
Abstract 
The records of the nursing evolution notes are the fundamental pillar of the 
profession, based on the methodology of the nursing care process, the correct 
preparation of them guarantees the continuity of care and the transfer of information 
between the multidisciplinary health team As well as quality of care, the objective of 
this research study is to compare the quality of the nursing evolution notes in the 
emergency area of two pediatric institutes Lima - 2019, the type of basic research, 
comparative descriptive level and design non-experimental cross-sectional section, 
to measure the quality of the record of nursing progress notes, data was collected 
on the characteristics of structure and content of the record of nursing progress 
notes, by applying a checklist of technical standard 029 audit of the quality of the 
medical record of the Minsa. The results show a significant difference between the 
two institutions under study, in terms of the structural characteristic both health 
institutions are deficient and in termsof the content characteristic, institution 1 
obtained a rating of poor and institution 2 obtained a rating of poor to improve, 
It was concluded that the record of nursing evolution notes in both health institutions 
are not of quality because they obtained a poor qualification or to be improved, with 
this it is verified that the nursing professional prepares nursing records without 
taking into account current regulations and the corresponding legal implications that 
this entails. 
Keywords: quality, record of progress notes, nursing 
I. INTRODUCCIÓN
Enfermería como disciplina, se encuentra en constante evolución, según 
avances tecnológicos, políticos y necesidades de la población, en conocimientos y 
desarrollo de la ciencia, el cuidado de enfermería es considerado como la razón de 
ser de la profesión, sustentado en el proceso de atención de enfermería, marco 
metodológico de la disciplina, que permite la priorización de cuidados para llegar a 
la satisfacción de necesidades de salud del paciente, cuidado que queda plasmado 
en los registros de notas de enfermería (Rodrigo, 2017; Shanley, 2017). 
Enfermería cumple cuatro funciones principales autónomas: asistencial, 
administrativa, docencia e investigación, el cumplimiento de estas funciones tiene 
relevancia e importancia en el cuidado enfermero por la relación interpersonal, 
dominio técnico científico, sumado a la responsabilidad profesional y legal, todo ello 
queda reflejado en las notas o evolución de enfermería que integra la historia clínica 
del paciente, llevado con un rigor científico para dar calidad de información en los 
registros de notas de enfermería (Valverde, Mendoza y Peralta, 2013; Morera, 2019). 
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y La Organización Mundial 
de la salud (OMS), mencionan que, los profesionales de enfermería tienen una 
formación con alto nivel de conocimientos fundamentados en evidencias, por lo tanto, 
se debe ampliar el rol enfermero; al respecto, recomienda a todos los gobiernos del 
mundo a disminuir la brecha de este recurso humano (OPS y OMS, 2018). 
 Si se mejora la dotación de recurso humano, la calidad de atención al 
paciente alcanzaría un mejor nivel, por las múltiples funciones que la enfermera tiene 
en el paciente y su entorno, no sólo en atención directa, también debe realizar el 
proceso de atención donde planifica, ejecuta y evalúa las intervenciones con 
prioridad, evidencia plasmada en los registros de enfermería, formando parte de la 
historia clínica (Cassiani et al., 2020; Consejo Internacional de Enfermeras [CIE], 
2019). 
La historia clínica como documento legal, es el registro de una secuencia de 
procesos de atención del paciente, por los profesionales que lo atienden, es una 
base informativa de la situación de salud, uno de ellos son los registros de 
enfermería, mencionando que en las instituciones de salud de Europa tienen 
diferentes sistemas y métodos de documentación, sin embargo, tienen información 
(Caramelo, 2017; Dalianis, 2018). 
Cuevas, et al. (2019) y Torres, et al. (2016), indican que, en España, los 
registros de enfermería son documentos de archivo permanente, donde se encuentra 
información detallada del cuidado integral que brinda al paciente, descrita en forma 
completa, concisa y apropiada actualizado e inmediato a la atención para evitar la 
omisión o duplicidad de información con orden lógico. 
Retomando a Cuevas (2019) menciona también que los registros de 
enfermería pueden ser cuestionados por ser obsoletos, por conocimientos basados 
en evidencia que constantemente llevan a cambios, por desconocimiento del 
personal profesional de enfermería en la importancia legal o por la omisión de 
descripción de intervenciones de enfermería, o estado de salud del paciente. 
Hernández, Urbina y Cambero, (2017) y Kurczyn (2019), indican que en 
México existe una Norma oficial 004-SSA3-2012 del expediente clínico, en el que se 
señala que los registros de enfermería tienen criterios básicos, como datos del 
paciente, hábitos, gráfica de signos vitales, medicamentos administrados, 
procedimientos, dolor, seguridad del paciente, observaciones de enfermería y firma, 
con cumplimiento obligatorio en todas las Instituciones, responsabilidad del 
enfermero. Sin embargo, se cometen errores en el cumplimiento con consecuencias 
legales; todo ello pasa por desconocimiento, falta de capacitación, actualización 
continua y otros. 
La globalización ha direccionado nuevas tendencias en enfermería en 
América Latina, permitiendo su posicionamiento en el sector salud y otras disciplinas, 
aparecen modelos teóricos y paradigmas que hicieron que enfermería se desarrolle 
como disciplina, habilidades interpersonales que le sirve para tomar decisiones en 
las diferentes situaciones que presenta la salud del paciente, transcritas en los 
registros de enfermería como evidencia del cuidado enfermero (Álvarez, 2015; 
Cepeda, 2014). 
En la actualidad en Perú los registros de enfermería están en constante 
cambio, en las instituciones de salud, en el caso de Soapie (datos subjetivos, 
objetivos, análisis, diagnóstico, planificación, intervención y evaluación), se diseñan 
y se elaboran según el modelo teórico, los formatos kárdex de enfermería, gráfica de 
funciones vitales y balance hídrico, son elaborados según los servicios de las 
diferentes Instituciones de salud a nivel nacional, estos cuatro instrumentos están 
considerados en la Noma técnica de salud para la Gestión de la Historia clínica, de 
cumplimiento obligatorio en el Perú (R.M N° 139-MINSA/DGAIN). 
Asimismo la Norma de auditoría de la calidad de atención, de Ministerio de 
Salud en el Perú, nace con el propósito de mejorar la atención, para tal efecto, 
funcionarios deben hacer cumplir lo dispuesto correspondiente a la gestión de la 
historia clínica, de tal manera que los registros que integran la documentación de 
una historia clínica sean auditados periódicamente y realizar la intervención oportuna 
en las debilidades que puedan presentar (NTS N 029-MINSA/DIGEPRES-V.O2). 
A nivel de Lima se evidencia los diferentes formatos como registros de 
enfermería de acuerdo a la especialidad, nivel institucional o servicios según 
modelos y teorías existentes; de igual forma los errores en los registros, están 
presentes trayendo consecuencias legales y éticos por diferentes motivos, sea por 
omisión de registros, letra ilegible, borrones y otros que están considerados en la 
norma técnica mencionada anteriormente. 
En razón a ello se formula el siguiente problema general: ¿Cuál es la 
diferencia en la calidad de las notas de evolución de enfermería en dos servicios 
de emergencia en los dos institutos hospitalarios pediátricos, Lima-2019? 
Como problema específico planteamos las preguntas a) ¿Cuál es la 
diferencia en la estructura en la calidad de registro de las notas de evolución de 
enfermería en los dos institutos hospitalarios pediátricos? b) ¿Cuál es la diferencia 
en el contenido del registro de las notas de evolución de enfermería en el área de 
emergencia en los dos institutos hospitalarios pediátricos? 
Como justificación teórica, el estudio de investigación es un aporte de 
conocimientos en relación a cómo aplicar el instrumento de evaluación en la calidad 
del registro de enfermería, en este caso relacionado al registro de las notas de 
evolución de enfermería, el resultado y las conclusiones de esta investigación 
incrementaran los conocimientos de la disciplina de enfermería, lo cual se reflejará 
en el quehacer diario de la profesión, como guía de nuestro actuar en la práctica 
clínica. 
La justificación práctica del estudio, se dirige al análisis del problema, y la 
información obtenida ayudara a mejorar la calidad de registro de las notas de 
evolución de enfermería, lo que se plasmara en un efectivo cumplimiento del 
mismo. 
La justificación metodológica del presente estudio secentra en las 
competencias del profesional de enfermería en el correcto registro de las notas de 
evolución de enfermería aplicando una metodología sistemática, a la vez contribuirá 
con datos estadísticos para nuevas investigaciones en las instituciones de salud 
sobre la calidad de los registros de enfermería. 
El objetivo general del estudio es comparar la calidad de las notas de 
evolución de enfermería en el área de emergencia de dos institutos pediátricos Lima 
– 2019, como objetivo específico: (a) evaluar la calidad de estructura del registro
de las notas de evolución de enfermería en el área de emergencia de dos institutos 
pediátricos y (b) evaluar la calidad de contenido del registro de las notas de 
evolución de enfermería en el área de emergencia de dos institutos pediátricos. 
La hipótesis general: se afirma que existe diferencia significativa en la calidad 
del registro de las notas de evolución de enfermería en el área de emergencia de 
dos institutos hospitalarios pediátricos Lima – 2019. Como hipótesis específicas: (a) 
se afirma que existe diferencia significativa en la calidad de estructura del registro 
de las notas de evolución de enfermería y (b) se afirma que existe diferencia 
significativa en la calidad de contenido del registro de las notas de evolución de 
enfermería en el área de emergencia en los dos institutos hospitalarios pediátricos. 
II. MARCO TEÓRICO
El registro de enfermería conciso y preciso es indispensable para la práctica 
de la profesión, por ser considerado como una sólida base de responsabilidad legal, 
por tanto, el profesional de enfermería debe adquirir competencias para transfererir 
la información en forma adecuada en la evolución de enfermería lo que garantiza 
que se elaboren registros de calidad apoyados en estándares de la profesión y del 
sistema legal de cada país. (College of Nurses of Ontario [CNO], 2018) 
La presente investigación tiene como antecedentes previos nacionales 
revisados sobre la variable calidad de registro en notas de evolución de enfermería 
a Elera y Palacios (2018), con la finalidad de determinar la calidad de registros de 
enfermería en los servicios de un instituto especializado en Lima, realizaron una 
investigación donde obtuvieron como resultado que la calidad de los registros que 
se evaluaron, fueron de nivel regular (el 92% del de la población en estudio no 
cumplía con evaluar las intervenciones de enfermería y el 61% las registra de 
manera oportuna). 
Por otro lado, Aguilar y Paredes (2017), publican un artículo, que realizan 
para determinar la efectividad de un programa educativo para los profesionales en 
enfermería, para aplicar el modelo Soapie en las notas de enfermería, concluyendo 
al igual que León (2016), que la aplicación del programa educativo contribuye a 
mejorar conocimientos, y la calidad de registro de notas de enfermería. Por otro 
lado, Quispe (2016) luego de evaluar un grupo seleccionado de notas de 
enfermería, concluye que en contenido de las mismas no cumplían con aplicar el 
proceso de atención de enfermería (97%), por tanto, no pueden ser consideras de 
calidad. Asimismo, Cucho (2016) Analiza la calidad en registros de enfermería en 
dos áreas hospitalarias, en el que utiliza la técnica observación directa y concluye 
que no encuentra diferencia significativa llegando al 50% de cumplimiento de los 
ítems evaluados por lo tanto el registro de enfermería no se considera de calidad. 
Con referencia de los trabajos previos revisados en el contexto internacional 
tenemos a Tsuma, Pruinelli, Barragan, Lucena y De Abreu (2018), evaluaron la 
calidad de registros de enfermería, durante el proceso de acreditación en una 
institución hospitalaria al sur de Brasil aplicando un programa educativo, 
concluyendo que el mismo y la adecuada documentación hace que eleve la calidad 
de los registros de responsabilidad de la enfermera. Así mismo, De Groot, 
Triemstra, Paans y Francke (2017), luego de evaluar documentos de enfermería, 
concluyeron cuando se aplica el proceso de enfermería, la unificación de 
terminología y el uso de formatos sencillos, son factores que llevan a una calidad 
de registros óptimos. mientras en México Hernández (2017) se implementó un plan 
de mejora basado en círculos calidad, concluyendo, que se necesita la total 
identificación y capacitación de los participantes lo cual garantiza un buen registro 
del profesional de enfermería. En la misma línea Ruiz, y Guamantica (2015) en el 
trabajo de Investigación en Ecuador, utilizando como base el conocimiento del 
proceso enfermero y metodología SOAPIE llegando en la conclusión, que la 
estructura utilizada en sus registros, de manera narrativa no es adecuada por 
enmendaduras y letra ilegible condicionando la calidad de la información de la 
evolución del paciente. 
Por otro lado, López, Moreno y Saavedra (2015) realizaron una investigación 
en México, remarcando la importancia de la percepción de la enfermera sobre la 
calidad de los registros clínicos, utilizando un formato para evaluar el registro clínico 
de enfermería (CARCE) implementada por el gobierno mexicano, concluyendo que 
un adecuado registro clínico favorece la calidad y continuidad del cuidado. 
Según la Real academia española, conceptualiza a Enfermería como una 
profesión con título, siendo su trabajo el cuidar y atender a las personas enfermas, 
además de otras actividades de bienestar de salud mediante guías o protocolos 
aprobadas. 
 Amezcua (2015) cita a Hall, para definir las características de la Enfermería 
como profesión, afirmando que la enfermera brinda el cuidado, con vocación de 
servicio, en el que implica conocimientos propios, conocimientos científicos, 
habilidades y competencias y una preparación constante, con el fin de optimizar la 
atención que brinda diariamente, con criterio e independiente para tomar decisiones 
y todo ello basado en los principios éticos de enfermería. 
El conocimiento fortalece el liderazgo de la profesión y le permite ser 
autónoma en sus decisiones e intervenciones en la atención asistencial dirigida al 
paciente, estas actividades quedan plasmadas en sus registros de evolución de 
 
 
enfermería como parte de los registros propios de la profesión, dejando constancia 
del cuidado brindado al ser humano con un enfoque holístico y en sus diferentes 
dimensiones biológica, psicológica y social. (Fernández, Ruidiaz y Del Toro, 2016) 
 Minsa, en la última publicación de la Norma Técnica de Salud para la Gestión 
de la Historia Clínica (2018), define a la historia clínica como un documento médico 
legal donde quedan registrado cualquier y todo acto de atención que realiza el 
personal de salud y establece lineamientos que guían la elaboración de los registros 
de enfermería, y en cuanto a las notas de evolución de enfermería menciona que 
como mínimo deben contener: (a) nota de ingreso donde se deberá registrar fecha 
y hora y la forma en la que el paciente ingresa a la institución de salud o área 
hospitalaria según sea el caso, además de una descripción concisa del estado 
general de salud del paciente (b) evolución durante la hospitalización, registras 
signos y síntomas relevantes es importante consignar fecha y hora para seguir 
cronología de los cuidados brindados (c) también debe constar el tratamiento 
administrado, además de (d) el nombre, apellidos, firma, sello y colegiatura de la 
enfermera que brinda la atención. 
Asimismo se afirma en esta norma, que todas aquellas anotaciones 
existentes en la historia clínica serán objetivas, con optima ortografía, legibilidad de 
la letra, con tinta indeleble evitando borrones, y de utilizar abreviaturas o siglas las 
mismas deben ser parte de la lista de abreviaturas de dicha norma, un error escrito 
en las notas de evolución de enfermería debe corregirse trazando una línea recta y 
con tinta roja sobre el error, luego de esto se deberá escribir el textocorrecto, es 
importante consignar fecha, firma y sello de la enfermera, que realiza la corrección. 
Así también el Colegio de enfermeros del Perú, en la publicación Normas de 
Gestión de la Calidad (2015), considera que los registros de enfermería deben ser 
elaborados y aprobados por cada establecimiento de salud, considerándolo como 
un indicador para medir la calidad del cuidado de enfermería, y se le estima como 
prueba ante cualquier proceso legal, refiere también, que es derecho del paciente 
hacer una petición de conocer lo que allí está registrado. 
 En este sentido es relevante resaltar que el Reglamento de la Ley del 
Trabajo de la Enfermera(o) (2002), en el noveno artículo, destaca las funciones de 
la enfermera (o), donde hace referencia y enuncia que a la enfermera le 
corresponde brindar cuidado holístico basado en el proceso de atención de 
enfermería (PAE) cumpliendo con la valoración, diagnóstico, la planificación, 
ejecución y evaluación del cuidado brindado, todo ello deberá registrarse de 
manera obligatoria en la historia clínica del paciente. 
Por todo esto es necesario destacar que registros de enfermería, son 
sinónimos de continuidad del cuidado, es un medio de comunicación para todo el 
equipo multidisciplinario de salud, pues un adecuado registro es una sólida 
evidencia de los cuidados brindados de lo contrario no contaríamos con una 
información fidedigna de la evolución del paciente lo que obstaculizaría la 
continuidad del cuidado, por tanto, se requiere de funciones administrativas por 
parte de los profesionales de enfermería, como forma de utilizar los distintos 
recursos de gestión y organizacionales para lograr brindar un cuidado optimo y de 
calidad (Fernández, Ruidiaz y Del Toro, 2016). 
Amparándonos en estas afirmaciones podemos relacionar cuidados óptimos 
de enfermería basados en PAE, con la calidad de los registros de enfermería, para 
ello debemos en primera instancia conceptualizar el termino calidad. 
La definición de calidad, se ha venido utilizando desde hace muchos años 
atrás, a la vez ha evolucionado a través de todo este tiempo, en sus inicios hablar 
de calidad significaba llegar a la satisfacción o logro de objetivos sin importar 
cuanto de gasto económico se utilizaba para esto, ya en tiempos actuales el termino 
calidad cambia su definición, en este sentido la OMS (2020) define en su centro de 
prensa que, calidad en los servicios de salud es la que identifica las necesidades 
de salud de la población en todas sus dimensiones como ser educativas, 
preventivas, curativas y de mantenimiento, de manera integral destinando recursos 
científicos, humanos y otros de manera oportuna y efectiva. 
Net y Suñol (2017) citan a Avedis Donabedian, considerado el padre de la 
calidad, quien en 1980 renueva esta definición y propone una definición de calidad 
de atención como aquella que se pueda brindar al usuario en forma óptima y 
completo bienestar luego de evaluar ganancias y pérdidas que acompañan el 
proceso de atención del paciente en todas sus etapas, estos autores destacan el 
aporte de Donabedian, en la atención de calidad en salud, el mismo propone tres 
componentes de la calidad asistencial: (a) el componente técnico que viene a ser 
el conocimiento científico aplicado en esta atención en este caso de enfermería, (b) 
el componente interpersonal que tiene que ver con las normas sociales e 
interacción del personal de salud con los usuarios sujetos a atención y por ultimo 
(c) el componente que menciona aspectos de confort y comodidad que se deben
proporcionar al usuario para hacer más cálida la atención que se brinda. 
Olkiewicz y Bober, (2015) citan la triada de la calidad de Donabedian (2012), 
basada las dimensiones de (a) estructura que vendrían a ser los recursos que se 
disponen en la organización para brindar la atención de salud (b) proceso que tiene 
que ver con el comportamiento e interacción entre proveedor de atención y los 
usuarios, y (c) resultado el cual tiene que ver con la evaluación del cambio en el 
estado de salud del paciente luego de haber recibido la atención de salud. Aquí 
Donabedian, enfatizó en la importancia de la estructura, es decir los recursos 
disponibles para llegar a un buen resultado, hablar de estructura comprende 
infraestructura, tecnología, conocimiento científico, organización de la entidad que 
presta el servicio de salud. 
Allen-Duck, Robinson; y Stewart (2017), nos refiere que con el transcurrir de 
los años, la calidad de atención ha pasado de ser un derecho meramente 
económico a una prestación de atención eficaz y eficiente, con respecto a este 
supuesto Net y Suñol (2017), nos hacen referencia a dos tipos de calidad: (a) 
calidad máxima, es decir para lograr el objetivo no importan los costos y (b) calidad 
óptima, lograr una calidad máxima optimizando esfuerzos y costos. 
Se destaca la importancia de no anotar por anotar, esto perjudicaría en la 
atención directa al paciente, se debe anotar según las normas tanto legales como 
éticas y científicas, aplicando el PAE, el cual es nuestra herramienta científica de 
trabajo, que inicia desde la etapa de valoración con los datos subjetivos que 
incluyen las referencias del paciente que muchas veces son venidas a menos, 
pasando por la definición de los diagnósticos de enfermería los cuales deben estar 
relacionados directamente con los problemas de salud encontrados, planificando 
los cuidados a brindar, rescatamos la importancia del cumplimiento de este plan y 
mucho importante la evaluación de los cambios en la salud del paciente luego de 
la atención brindada, este proceso en realidad se puede definir como un ciclo de 
calidad, si el mismo se cumple de manera adecuada, de lo contrario estaríamos 
privando al paciente de su derecho a una atención de calidad, dicho esto 
destacamos la gran importancia de registrar adecuadamente y el impacto que tiene 
este registro en la evolución del estado de salud del paciente, así como la 
https://onlinelibrary.wiley.com/action/doSearch?ContribAuthorStored=Allen-Duck%2C+Angela
 
 
continuidad de los cuidados y la no vulnerabilidad de su derechos como paciente 
(Hernández, Sánchez y Durand, 2011), situándonos en este contexto los 
profesionales de enfermería debemos enfatizar en la importancia de la calidad de 
las notas de evolución de enfermería, para tal efecto, Benavent y Leal (2004), 
sustenta que los registros de enfermería son los cimientos de la profesión, y una 
herramienta estratégica que fortalece la comunicación con el equipo 
multidisciplinario de salud condición básica y necesaria para alcanzar un nivel 
óptimo de calidad en la atención que se brinda al usuario. 
La profesión se destaca como una disciplina basada en conocimiento 
científico, cuyo principal objetivo es el cuidado integral del ser humano, mediante 
una serie de cuidados e intervenciones de enfermería dirigidas a la recuperación 
del bienestar del individuo, bajo esta premisa y con la finalidad de organizar 
conocimientos surgieron teorías y modelos que son guía de la asistencia del 
cuidado y la toma de decisiones (Neto, Marques, Fernandes, y Nóbrega, 2015). 
En este contexto surge entre los años 80 y 90, la enfermería moderna e 
inicia sus albores con la teórica Florence Nightingale y el término cuidado 
humanístico, en aquellos tiempos, la alta tasa de mortalidad la llevó a investigar 
sobre las causas de la misma, y utilizando en primer lugar la observación del 
entorno del paciente, logró un cambio radical en el cuidado que se brindaba en ese 
entonces, este cuidado era encargado a las personas como un castigo, la filosofía 
de Nightingale, llevó a la disciplina de enfermería al grado de profesión pero con 
vocación, lo que se evidencia en su dedicación y entrega a la labor del cuidado de 
enfermería, utilizó la información recolectada mediante la observación de los 
hechos reales para demostrarla eficacia del sistema de enfermería, enfatizando en 
la individualidad del ser humano, es decir la valoración de las necesidades del 
paciente, pero de manera individual. 
En su obra Notas sobre Enfermería, enfatiza en la observación y recolección 
de datos, sentando las bases para el inicio los registros de enfermería, fue la 
pionera en realizar un registro de la mortalidad y morbilidad utilizándolos como 
datos estadísticos, busco estandarizar y unificar los registros de las diferentes 
entidades salud de la época, refería que una enfermera que no observara debería 
dedicarse a otros quehaceres a la vez destacó la importancia de anotar todo lo que 
se observa antes de correr el riesgo de olvidar cualquier detalle de importancia para 
el cuidado (Quevedo, 2017). 
Se puede concluir que es aquí donde nace la base metodológica de la 
profesión, el cual es el Proceso de Atención de Enfermería que fundamenta el 
trabajo de la disciplina conformado por cinco fases: (a) valoración (b) diagnóstico 
(c) planificación; (d) intervención y (e) evaluación. Kozier, Berman, Snyder (2013),
según las autoras citadas, en la etapa de valoración se realiza la recolección de 
datos, la misma se da de manera continua, se trata de organizar esta información 
de manera sistemática, pues nos darán una visión inicial del estado de salud del 
paciente, los problemas de salud que lo aquejan y la percepción que tiene el 
paciente de estos problemas. Existen dos tipos de datos: (a) datos subjetivos 
incluyen sensaciones del paciente, solo él puede describirlos y comprobarlos y (b) 
datos objetivos son visibles al profesional de salud se pueden comprobar 
físicamente y son medibles. 
La segunda fase, los diagnósticos enfermería, nacen alrededor de los años 
60 con Faye Abdellan, basados la identificación de 21 problemas clínicos del 
paciente o cliente, luego en 1973 se dieron los primeros diagnósticos que fueron 
aprobados por la American Nurses Association (ANA), evolucionando luego en los 
80, con la adopción de éstos por la North American Nursing Diagnosis Association 
(NANDA) dando la mención de un sistema oficial de diagnósticos para la profesión. 
Un diagnóstico de enfermería consta de definición, características definitorias y 
factores relacionados, además de una nomenclatura que es válida a nivel mundial 
como las intervenciones de enfermería (NIC) y los resultados esperados en 
Enfermería (NOC) que son guía para los cuidados (ANA, 2010). 
La planificación, es la tercera fase del proceso donde el profesional de 
enfermería se plantea objetivos y resultados esperados, implica un pensamiento 
crítico y toma de decisiones para satisfacer las necesidades de salud del paciente 
y mitigar los problemas de salud en colaboración conjunta con el paciente, la 
penúltima fase de aplicación o ejecución incluye las intervenciones de enfermería, 
donde se da cumplimiento a todas las actividades planificadas con el objetivo de 
conseguir un cambio positivo en el estado de salud del paciente. La quinta y última 
fase es la de evaluación de intervenciones ejecutadas, la ANA (2010), sostiene que 
el profesional de enfermería valora el resultado de todas las actividades cumplidas 
durante el proceso, el logro de metas y objetivos, el estado de salud del paciente y 
la satisfacción de necesidades del mismo, esta etapa puede ser la finalización como 
el inicio del proceso pues al evaluar se valora y obtienen datos importantes que son 
base para trazar nuevos objetivos del cuidado (Kozier, Berman, y Snyder, 2013). 
Es importante destacar, que el correcto registro de los cuidados brindados al 
paciente, sea cual sea el sistema utilizado tanto por el personal o la institución, son 
una prueba de cumplir con el proceso de enfermería, los registros de enfermería 
deben cumplir con determinadas características de estructura y de contenido para 
ser catalogados como registros de calidad (Norma técnica de salud de auditoría de 
la calidad de la atención en salud N° 029, 2016). 
En cuanto a la característica de estructura los autores López-Cocotlea, 
Moreno-Monsiváis, y Saavedra-Vélez (2017), definen a esta cualidad como los 
aspectos “de forma” del documento, enfatizan en que al momento el registro debe 
ser ordenado, utilizando un lenguaje técnico-científico, unificado y comprensible a 
todo el equipo multidisciplinario de salud. Así mismo, la Norma Técnica de auditoría 
de registros, considera lo siguiente (a) datos de filiación del paciente; y (b) atributos 
del registro, referidos en el formato de evaluación de calidad de registro de 
evolución de enfermería (Norma técnica de salud de auditoría de la calidad de la 
atención en salud N° 029, 2016). 
En la norma técnica de salud para la gestión de la historia clínica N°139 
MINSA/2018/DGAIN, hace referencia que todas las atenciones de salud brindadas 
a los usuarios, en todos los niveles del sector público o privado deben registrarse 
obligatoriamente en una historia clínica, los cuales forman parte de la 
documentación clínica, donde debe consignarse los nombres y apellidos completos 
del paciente y un número para su identificación, estos datos deben estar ubicados 
en un lugar visible y uniforme, es importante registrar el servicio en caso de que el 
usuario este hospitalizado, así como el número de cama. 
Si hablamos de estándares internacionales la misión de Joint Commission 
International (JCI), (2018), es una entidad internacional, cuya misión es la 
acreditación de la seguridad y la calidad de la atención en la comunidad 
internacional en base a la provisión de educación, publicación, consultas y servicios 
de evaluación, cuyas actividades están respaldadas a través de programas 
educativos, y estándares internacionales, los cuales se han trabajado por un grupo 
elite, conformado por médicos y enfermeras, administradores, y expertos en 
políticas públicas, quienes ha realizado una recopilación de políticas y 
procedimientos de las diferentes entidades de salud internacionales, con el objetivo 
de delimitar los parámetros de evaluación para la acreditación internacional. 
Para medir los parámetros de calidad la JCI, (2018), planteó diferentes 
estándares y elementos medibles, los cuales codifico para su mejor manejo y 
entendimiento. Estas denominaciones direccionan la atención de salud, y facilitan 
el cumplimiento de actividades planificadas por personal sanitario. Para tal caso los 
estándares plantean un curso y un objetivo mediante la cual explica a donde se 
quiere llegar, agrupó también ciertos parámetros a los que llamo intenciones, 
planteados encaminan la actuación del personal sanitario, y por ultimo mencionó a 
los elementos medibles, considerado como una unidad de medida, a través de ellos 
se verifica el cumplimiento del estándar o de los parámetros planteados. 
Como parte de los estándares de seguridad del paciente, planteó objetivos 
internacionales, mediante el estándar de identificación correcta del paciente, por 
medio de un brazalete, con código de barras o nombre del paciente, número de 
identificación que en nuestro caso, la institución lo considera como numero de 
historia clínica, fecha de nacimiento etc., los registros de enfermería deberán contar 
estrictamente con todos estos datos de identificación, que facilitara la atención 
oportuna del paciente . 
En cuanto a los atributos del registro, Kozier, Berman, y Snyder (2013), en 
su obra Fundamentos de Enfermería, plantearon directrices generales para el 
registro de las notas de enfermería, las cuales se asemejan al instrumento que 
utiliza la norma técnica de auditoria en salud del MINSA para evaluar la calidad de 
los registros de las notas de evolución de enfermería, que menciona los atributos 
del registro, y el diccionario de la real academia española define como atributo a 
las propiedades, características o cualidades de un ser. 
Las autoras hacen énfasis en la norma establecidapor cada institución de 
salud, pero a la vez nos dan algunas directrices en las que pueden sustentar 
teóricamente el instrumento antes mencionado como ser: (a) letra legible; (b) 
pulcritud; (c) uso de tinta; y (d) firma y sello. 
Cada palabra plasmada en los registros de enfermería debe ser legible, 
comprensible, clara y sencilla, que facilite su lectura y comprensión y así evitar 
errores de interpretación. Pueden ser plasmados o escritos a mano y pueden 
contener abreviaturas, siempre y cuando estén normalizadas en la institución de 
salud. 
Las anotaciones de enfermería exigen precisión, pulcritud y deben ser 
correctas en cuanto a la anotación de los hechos y observaciones, se debe evitar 
el personalismo y la interpretación por parte del profesional de enfermería, si se 
registraran errores, estos deben ser tachados con una línea transversal, no se 
deben utilizar borradores o correctores de tinta, se debe escribir sobre la línea 
ocupando cada renglón, pero nunca entre ellas, no debe haber espacios en blanco, 
trazar una línea en el mismo para evitar registros posteriores por parte de otras 
personas 
En cuanto a la tinta con la que se redactaran las notas de evolución de 
enfermería, las autoras mencionan, que los registros se deben escribir con lapicero 
oscuro e indeleble, se deben seguir las normas de la institución respecto al color 
de tinta a usar para plasmar el registro, 
Finalmente, pero muy importante, todo registro de notas de evolución de 
enfermería, debe ser refrendada con la firma del profesional de enfermería que las 
elaboró, y como ya se ha mencionado la Norma Técnica de Salud para la Gestión 
de la Historia Clínica (2018) especifica que las notas de enfermería deben contener 
nombre y apellidos, firma, sello y colegiatura del profesional enfermería autor de 
estos registros. 
La Norma técnica de salud de auditoría de la calidad de la atención en salud 
también consigna un formato de evaluación de calidad del registro de las notas de 
evolución de enfermería, el registro de ciertos datos importantes para evaluar la 
calidad de las notas de evolución de enfermería, enfatizando en que las mismas 
deben contener: (a) fecha y hora; (b) datos subjetivos; (c) datos objetivos; (d) 
diagnóstico de enfermería; (e) plan de cuidados; (f) intervenciones de enfermería 
ejecutadas; (g) medicación administrada y ocurrencia de eventos adversos; y (h) 
evaluación. 
Kozier, Berman, y Snyder. (2013), plantean que las anotaciones de los 
cuidados que se dan al paciente es prueba del proceso de enfermería, y del cuidado 
brindado al paciente en las 24 horas del día, por tal motivo el contenido de las notas 
de evolución de enfermería son de vital importancia para la continuidad del cuidado, 
de tal manera que una las directrices generales importantes es el plasmar 
minuciosamente cada evento, destacando no solo la implicancia legal que esto 
conlleva, sino también la atención de enfermería centrado en el cuidado y en la 
seguridad del paciente, el horario puede ser registrado del manera convencional, 
es decir (a) am o (b) pm , de lo contrario siguiendo los parámetros de las 24 horas 
del reloj, es decir, de 00:00 horas a 24:00 horas. 
Bautista (2015), plantea que dentro del contenido de los las notas de 
evolución de enfermería, es importante registrar las terapéuticas administradas al 
paciente dentro de las que se consideran las administración de farmacológica 
además de los probables eventos adversos, las cuales son parte de los cuidados 
planificados dentro del PAE, así mismo la Norma Técnica de Salud para la Gestión 
de la Historia Clínica, menciona que las notas de enfermería deben contener 
tratamiento aplicado, al paciente y los efectos o eventos adversos que estos 
pudieran causar. 
Según la misión JCI (2018), mediante el estándar “El hospital diseña y lleva 
a cabo procesos que permiten la continuidad de los servicios de atención al 
paciente en el hospital y la coordinación entre los profesionales de la salud” (p.40), 
con la intención de que no existan vacíos de información, de actividades de salud 
cumplidas en el paciente, las notas de enfermería deben ser íntegras, asegurando 
la continuidad el cuidado, para medir este parámetro la JCI verifica que la 
continuidad de la atención se ampare en el plan de cuidados, y dentro de las 
actividades de enfermería planificadas es importante registrar el tratamiento 
farmacológico administrado al paciente así como la hora y vía de administración. 
La OMS (2019), también refiere este tema, e indica como una de las 
estrategias para minimizar el número de eventos adversos una adecuada 
documentación e información para la notificación de los mismos, y recordemos que 
un adecuado registro de las notas de evolución de enfermería es el mejor medio de 
comunicación del estado del paciente entre el equipo multidisciplinario de salud. 
III. METODOLOGÍA
3.1. Tipo y diseño de investigación 
 El tipo de investigación es básica, porque conocemos actos reales de las 
circunstancias que se estudia (Hernández, Fernández y Baptista 2018), con este 
enfoque se consideró investigar la calidad de evolución de enfermería en dos 
organizaciones de salud, que será una base para otros investigadores interesados 
en pesquisas relacionadas con el tema. 
Así mismo se encuentra en el nivel descriptivo comparativo, en el que Cubo, 
Dominguez, y Luengo (2017), mencionan que en los estudios descriptivos, se 
redactan hechos, situaciones, características del fenómeno investigado. Por otro 
lado, Valderrama y Jaimes (2019), indican que la investigación descriptiva – 
comparativa determinan las diferencias o semejanzas de dos o más muestras, o 
realidades, donde se investiga en mismo tema, con este enfoque se establece si 
existen diferencias en la calidad de registros de dos instituciones de salud. 
El diseño de la investigación es no experimental de corte transversal; el autor 
Hernández, Fernández y Baptista (2018), menciona que el investigador no 
interviene ni manipula las variables, de tal manera que no generará variación alguna 
en ellas; es transversal ya que los datos se tomarán en un periodo de tiempo 
determinado. 
3.2. Variables y Operacionalización: 
En la investigación se trabajó con una sola variable: 
V1: Calidad del registro de las notas de evolución de enfermería 
● Definición conceptual: El Colegio de Enfermeros del Perú, en su
publicación Normas de Gestión de la Calidad (2015), define a los registros
de enfermería como evidencia del cuidado enfermero, plasmados en
formatos que se diseñan y se implementan en cada Historia clínica, que
contiene información del estado de salud del paciente en la valoración,
diagnóstico, intervención y evaluación de la enfermera (o), también es un
referente para el equipo de salud por ser una documentación de valor 
administrativo y legal, 
● Definición operacional: Calidad del registro de las notas de evolución de
enfermería, es la medida en que se determina que un registro de enfermería
cumple con las fases del PAE, con el objetivo para el que fue diseñado, y
luego de ser aplicado por el personal de enfermería, esta evaluación es
aceptada para recibir observaciones y mejorar la calidad del registro.
Registro de enfermería, es aquel documento escrito que permite valorar el
estado salud actual del paciente, mediante la recolección confiable de datos,
para administrar cuidado eficaz de enfermería utilizando la metodología
científica del proceso de atención de enfermería.
Operacionalización de Variables (ver anexo 1) 
3.3. Población (criterios de selección), muestra, muestreo, unidad de análisis
 La población estuvo conformada por la suma de las historias clínicas de los 
pacientes que se hospitalizaron en el área de observación de las dos instituciones 
de salud: institución 1 fueron 205 historias clínicas, e institución 2 con 300 historias 
clínicas haciendo un total de 505historias clínicas en un trimestre del año 2019, al 
respecto Hernández, Fernández y Baptista (2018), refieren que la población está 
conformada por un conjunto de personas, situadas en un contexto similar, y con 
particularidades afines. 
● Criterios de inclusión:
Registros de notas de evolución de enfermería de pacientes hospitalizados
en el área de observación, elaboradas en el servicio emergencia de las
instituciones donde se llevó a cabo el estudio.
● Criterios de exclusión:
Registros de notas de evolución de enfermería de pacientes hospitalizados
en el área de Shock Trauma, elaboradas en el servicio de emergencia de
las dos instituciones.
Muestra 
Hernández, Fernández y Baptista (2018), refiere que la muestra es una 
porción representativa de la población, para este efecto utilizaremos la fórmula: 
Z 2 * p * q * N 
 n = 
 E2 (N – 1) + z2 * p * q 
Dónde: 
N = Total de población 
n = tamaño de la muestra 
p y q = Probabilidad no conocida donde p y q tiene el valor de 0,5 y 0,96; 
respectivamente. 
Z = Intervalo de confianza del 95% en la estimación de la muestra y el valor 
de Z = 1,96 
E = Error estándar con un valor de 0,05. 
Reemplazando valores y tomando en cuenta un promedio de atenciones de 
los servicios de emergencia de ambos institutos pediátricos sujetos a estudio: 
(1,96)2 * 0,5 * 0,96 * 505 
n0 = 
 (0,05)2 (505 - 1) + (1,96)2 * 0,5 * 0,96 
921.95 
n0 = = 300 historias clínicas 
3.09 
Muestreo: 
Valderrama y Jaimes (2019), afirman que muestreo es el procedimiento por 
el cual se obtiene una fracción representativa con características similares de una 
población a investigar, y así obtener datos fidedignos que garanticen la fiabilidad 
de la investigación .En este caso utilizamos un muestreo aleatorio estratificado, ya 
que cada nota de evolución de enfermería tiene la misma posibilidad de ser elegida 
para el presente estudio, considerando la proporción correspondiente de las notas 
de evolución de enfermería elaboradas en un periodo de tiempo en las dos 
instituciones de salud con afijación proporcional, es decir, el tamaño de la muestra 
de cada grupo es proporcional al tamaño del total de la población, obteniendo como 
resultado dos grupos: 122 historias clínicas en la Institución 1 y 178 Historias 
clínicas en la Institución 2, en cada uno de los servicios de emergencia, sujetos a 
estudio. 
Tabla 1: Distribución de la muestra sujeto a estudio según afijación proporcional 
Fuente: Elaboración propia 
Unidad de análisis 
Los registros de notas de evolución de enfermería de pacientes 
hospitalizados en el área de emergencia de dos institutos de salud sujetos a 
estudio. 
3.4. Técnicas e instrumentos de recolección de datos 
 Bernal (2010), indica que existen técnicas o instrumentos para recolectar 
la información según investigación que se realice, después de realizar un análisis 
en este paso importante del método científico se optó por la utilización de la 
observación de registros en base a un lista de chequeo para recolectar datos en un 
tiempo determinado, minucioso y con rigor correspondiente para lograr que éstos 
sean fidedignos para la investigación. 
En cuanto, al Instrumento de recolección de datos, Valderrama y Jaimes 
(2019), refiere que el investigador emplea medios como formatos, pruebas, escalas 
de actitudes tipo likert, para recoger y organizar la data o información, al que se le 
llama instrumento. 
 Para el presente estudio se aplicó la lista de chequeo de la Norma técnica 
de salud de auditoría de la calidad de la atención en salud, la cual es utilizada en 
la actualidad por Minsa, para realizar la auditoria de la historia clínica, la misma 
que define los parámetros para evaluar la calidad del registro de las notas de 
evolución de enfermería, este instrumento tiene relación con las directrices 
planteadas por Kozier y Erb (2013) para la elaboración y registro, lo que permitió 
recoger información prioritaria para la investigación. 
 El instrumento evalúa las características estructura de las notas de evolución 
de enfermería valorando los datos de identificación del paciente y los atributos del 
registro como legibilidad, pulcritud, uso de tinta, firma y sello del profesional. Por 
otro lado, también evalúa las características de contenido del registro mencionado, 
es decir el registro y cumplimiento de las fases del proceso de atención de 
enfermería. 
Validez y confiabilidad: 
 Carvajal, Centeno, Watson, Martínez y Rubiales (2011), afirmar que la 
validez, explora en qué grado un instrumento mide lo que debería medir, es decir, 
si cumple con las condiciones para lo que fue diseñado, si el instrumento cumple 
con parámetros como: adecuado, funcional, viable, de fácil comprensión, y que ante 
las circunstancias del entorno en el que se aplique logre el objetivo para el que fue 
construido. El instrumento utilizado para la evaluación la calidad del registro de las 
notas de evolución de enfermería es una lista de chequeo ya validada y utilizada 
por el MINSA, en auditoria de la historia clínica. 
Confiabilidad 
Para la medición de la confiabilidad del instrumento, nos basamos en, 
Carvajal, Centeno, Watson, Martínez y Rubiales (2011), quienes argumentan que 
la confiabilidad del instrumento debe dar la medición que se requiere, es decir que 
debe estar diseñado para lo que se quiere medir, esto se determinó con la 
evaluación de la consistencia, a través del Coeficiente de Kuder Richardson, al 
respecto Chávez (2007), afirma que este se aplica a ítems de dos alternativas, en 
tal sentido la lista de chequeo utilizado para medir la confiabilidad del registro de 
enfermería cumple con este criterio, dando un resultado 8.36. 
3.5. Procedimientos 
 Para la recolección de datos se revisaron las notas de evolución de 
enfermería contenidas en las historias clínicas de las dos instituciones sujetas a 
estudio elaboradas en un periodo de tres meses, donde se utilizó el instrumento 
de la Norma técnica de salud de auditoría de la calidad de la atención en salud, 
de Minsa, la misma define los parámetros a evaluar la calidad del registro, este 
instrumento tiene relación con las directrices planteadas por Kozier y Erb (2013) 
relacionadas a la elaboración del registro, lo que permitió recoger información 
prioritaria para la investigación. 
Los parámetros considerados por la norma técnica para definir la calidad del 
registro de las notas de evolución de enfermería, y que se tomaran en cuenta para 
el estudio son: 
● Satisfactorio de 90 - 100% del puntaje máximo esperado
● Por mejorar de 60 - 89% del puntaje máximo esperado
● Deficiente menor de 60% del puntaje máximo esperado
Prueba de normalidad de datos 
Se seleccionó la prueba de normalidad con el análisis de la prueba de kolmogorov-Smirnov 
presentando los siguientes resultados: 
Tabla 2 
Prueba de normalidad kolmogorov-Smirnov de las variables en estudio 
Se observa que el valor de significancia de la prueba de Kolmogorov – Smirnov es 
menor a p=0.05, que evidencia que la distribución de datos no es específica. 
3.6. Método de análisis de datos 
Valderrama y Jaimes (2019) refiriere que una vez conseguida las cifras, se 
efectúa el análisis de los mismos para obtener los resultados. 
Estadístico gl Sig.
Institución de Salud 1 0.123 178 0.000
Institución de Salud 2 0.107 122 0.002
Institución de Salud 1 0.106 178 0.000
Institución de Salud 2 0.300 122 0.000
Institución de Salud 1 0.098 178 0.000
Institución de Salud 2 0.168 122 0.000
Calidad
Instituciones 
Kolmogorov-Smirnov
Estructura
Contenido
En el análisis de datos se utilizó la estadística descriptiva e inferencial, 
tablas, gráficos, y la prueba U de Mann-Whitney, que se utiliza en la comparación 
dos muestras de diferentes tamaños e independientes (Valderrama y Jaimes, 
2019). El procedimiento realizado para la recolectar datos se hizo de octubre a 
diciembre del año 2019,mediante una lista de chequeo que nos permitió efectivizar 
la evaluación de la calidad del registro de las notas de evolución de enfermería en 
las dos instituciones de salud programadas en la ciudad de Lima. 
3.7. Aspectos éticos 
 El presente estudio se ampara en los principios bioéticos que rigen la 
profesión de enfermería: (a) beneficencia; (b) no maleficencia; (c) autonomía; y (d) 
justicia. 
 Lo antes mencionado se puede resumir en no causar daño, practicar el 
bien, evitar el daño, actuar con prudencia y conocimiento, respeto por la toma de 
decisiones del paciente respecto a su estado de salud, previa información sobre 
lo que le adolece, y actuar con equidad en la atención, con trato igualitario a todas 
las personas, priorizando las necesidades de atención de cada paciente. 
 El presente estudio se realizó respetando la individualidad y privacidad de 
los pacientes y personal de enfermería. 
IV. RESULTADOS
Se presenta los resultados para este estudio de investigación en el que se utilizó el 
formato de la evaluación de la calidad de registro de las notas de evolución de 
enfermería contenido en la NTS 029-Minsa/Digepres-V.02, realizado de la siguiente 
manera: 
Tabla 3 
Calidad de registro de las notas de evolución de enfermería en el área de 
emergencia de dos Institutos hospitalarios pediátricos, Lima – 2019 
En la tabla 3 se observa que la calificación en la dimensión estructura en el registro 
de identificación en las dos instituciones es deficiente en el 100%. En la dimensión 
del contenido del proceso de atención de enfermería en la institución 1, es por 
mejorar el 31.5% (56) y deficiente el 68.5% (122), en la institución 2 es deficiente el 
100%. En la dimensión calidad de estructura en el atributo del registro en la 
institución 1 es deficiente el 56,2% (100), por mejorar el 35,4% (63) y satisfactorio 
el 8,4% (15), y en la dimensión calidad de intervenciones de enfermería se puede 
Recuento % Recuento %
Total 178 100,0 122 100,0
Satisfactorio 0 0,0 0 0,0
Por mejorar 0 0,0 0 0,0
Deficiente 178 100,0 122 100,0
Satisfactorio 0 0,0 0 0,0
Por mejorar 56 31,5 0 0,0
Deficiente 122 68,5 122 100,0
Satisfactorio 15 8,4 0 0,0
Por mejorar 63 35,4 0 0,0
Deficiente 100 56,2 122 100,0
Satisfactorio 7 3,9 0 0,0
Por mejorar 24 13,5 0 0,0
Deficiente 147 82,6 122 100,0
Calidad de estructura en el registro de 
identificación 
Calidad del contenido del proceso de 
atención de enfermería
Calidad de estructura en el atributo del 
registro 
Calidad de intervenciones de enfermeria
Institución de salud 1 Institución de salud 2
CALIFICACIÓNDIMENSIONES
evidenciar que en la Institución 1 es satisfactorio el 3.9% (7), por mejorar el 13.5% 
(24) es deficiente el 82,6% (147), en la institución 2 es deficiente el 100% (122).
Tabla 4 
Media y desviación estándar en las dimensiones calidad, estructura y contenido, de 
la calidad del registro de las notas de evolución de enfermería en el área de 
emergencia en dos Institutos hospitalarios pediátricos, Lima – 2019 
En la tabla 4 se observa que en la dimensión calidad de registro de notas de 
enfermería en la institución 1 tiene una media superior de 64, en relación a la 
institución 2 con una media de 39. En lo que respecta a la dimensión estructura la 
institución 1 posee una media superior de 12 con respecto a la institución 2 con una 
media de 10. En la dimensión de contendido la institución 1 tiene una media 
superior de 21, comparado con la institución 2 que es de 7. Con estos resultados 
se pueden observar si existe una diferencia significativa en ambas instituciones en 
la calidad total de registro de notas de evolución de enfermería. 
Media
Desviación 
estándar Media
Desviación 
estándar Media
Desviación 
estándar
Institución de Salud 1 64 23 12 4 51 21
Institución de Salud 2 39 7 10 2 29 7
Calidad Estructura Contenido
Tabla 5 
Prueba de Mann-Whitney en la calidad de registros de enfermería en las notas de 
evolución de enfermería en el área de emergencia en dos Institutos hospitalarios 
pediátricos, Lima - 2019 
Se observa en la tabla 5 y gráfico 1, que el resultado de la prueba de Mann-Whitney 
en la calidad de registros de enfermería es significativo la diferencia entre las dos 
instituciones porque p es menor que 0.05 y no habría proyección de la línea media 
entre las dos cajas. 
Gráfico 1 
Institución de salud 1 Institución de salud 2 
U p
Institución de Salud 1 178 189.83 33790.00 3857 0.000
Institución de Salud 2 122 93.11 11360.00
Total 300
Calidad
Prueba de Mann-WhitneySuma de 
rangos
Rango 
promedio
NInstituto
Tabla 6 
Rango promedio de la dimensión estructura en la calidad de registro de las notas 
de evolución de enfermería en el área de emergencia en dos Institutos hospitalarios 
pediátricos, Lima - 2019 
El rango promedio en la institución 1 es 177.78 y la institución 2 es 110.69 
Tabla 7 
Se observa en la tabla 7 y gráfico 2, que el resultado de la prueba de Mann-
Whitney en la dimensión estructura de la calidad de registros de enfermería es 
significativo la diferencia entre las dos instituciones porque p es menor que 0.05 y 
no existe proyección de la línea media entre las dos cajas 
N
Rango 
promedio
Suma de 
rangos
Institución de Salud 1 178 177.78 31645.50
Institución de Salud 2 122 110.69 13504.50
Total 300
Instituciones
Estructura
Estructura
U de Mann-Whitney 6001.500
W de Wilcoxon 13504.500
Z -6.615
Sig. asin. (bilateral) 0.000
Estadísticos de prueba
a
a. Variable de agrupación:
Tabla 8 
Rango promedio de la dimensión contenido en la calidad del registro de las notas 
de evolución de enfermería en el área de emergencia en dos Institutos hospitalarios 
pediátricos, Lima – 2019 
El rango promedio en la dimensión contenido en la institución 1 es mayor 
(189.26), que la institución 2 (93.94). 
Institución 1 Institución 2
N
Rango 
promedio
Suma de 
rangos
Institución de Salud 1 178 189.26 33689.00
Institución de Salud 2 122 93.94 11461.00
Total 300
Instituto
Contenido
Gráfico 2 
Tabla 9 
Se observa en la tabla 9 y gráfico 3, que el resultado de la prueba de Mann-
Whitney en la dimensión de contenido de la calidad de registros de enfermería es 
significativo la diferencia entre las dos instituciones porque p es menor que 0.05 y 
no habría proyección de la línea media entre las dos cajas. 
Gráfico 3 
Contenido
U de Mann-
Whitney
3958.000
W de 
Wilcoxon
11461.000
Z -9.399
Sig. asin. 
(bilateral)
0.000
Estadísticos de prueba
a. Variable de agrupación:
Instituto
Institución de salud 1 Institución de salud 2
V. DISCUSIÓN
En relación a la calificación en las dimensiones calidad, estructura y contenido para 
la institución 1 y 2 en mayor porcentaje es deficiente y por mejorar en bajo porcentaje 
es satisfactorio para la Institución 1. Estos resultados coinciden con Hernández, 
Urbina y Cambero, (2017) y Kurczyn (2019), señalan que el registro de enfermería 
es de cumplimiento obligatorio y de responsabilidad del enfermero, sin embargo, se 
encuentran errores en su cumplimiento con consecuencias legales por 
desconocimiento, falta de capacitación y actualización continua. 
Por lo tanto, esta obligatoriedad de cumplimiento no se evidencia en los 
resultados en las dimensiones calidad, estructura y contenido de la calidad de 
registro de notas de evolución de enfermería en las dos instituciones con los 
resultados obtenidos por tener calificación de deficiente a por mejorar, sin embargo 
se debe conocer las causas que conllevan a esta calificación de deficiente y por 
mejorar los registros de enfermería, si bien es cierto que cada paciente presenta sus 
propias necesidades y problemas, y que la enfermera soluciona mediante el proceso 
de atención de enfermería, no tiene evidencia de la labor que realiza, que debe ser 
plasmado en las notas de evolución. 
Por el contrario, Cucho (2016) y Quispe (2016), al analizar los registros de 
enfermería en dosáreas hospitalarias no encuentra diferencia significativa, porque 
llegan a 50% en el cumplimiento de los ítems evaluado por lo que no considera de 
calidad los registros de enfermería en todas sus dimensiones. 
 
 
Por otro lado, Aguilar y Paredes (2017) y León (2017), plantean que los 
programas educativos en la aplicación de Soapie en las notas de enfermería 
contribuye a incrementar conocimientos por lo tanto mejora la calidad de registro de 
notas de enfermería. 
Los autores mencionados concuerdan con los resultados encontrados en la 
calificación que se obtiene de las dimensiones en comparación de las dos 
instituciones, el cual evidencia que no se puede considerar la calidad de registros de 
enfermería como satisfactorios por incumplimiento de los atributos considerados 
para la evaluación de los registros de enfermería en la norma técnica de auditoría de 
la calidad de atención del Minsa. 
 
En relación a la media y desviación estándar, los resultados estadísticos nos 
indican que los datos se encuentran dispersos y la media es mayor en la institución 
1 que la institución 2, que permitió analizar resultados en forma específica, teniendo 
de esta manera tener resultados de cada dimensión con la prueba de Mann Withney. 
Con respecto a la hipótesis general, en la dimensión calidad de registros de 
enfermería se encontró una diferencia significativa entre las dos instituciones en 
estudio, porque p es menor que 0.05 observando además que la proyección de la 
línea media entre las dos cajas no tiene vínculo ni del retorno, por el contrario, 
Cuevas, et al. (2019) indica que los registros de enfermería son documentos de 
archivo en forma permanente donde se encuentra una información detallada del 
cuidado al paciente, en forma completa concisa y apropiada, descrito en el momento 
para evitar omisiones o duplicidad, pero que también pueden ser cuestionados por 
cambios constantes, desconocimiento legal u omisión de las intervenciones de 
enfermería, por ser un documento legal la calidad de registros debe ser supervisados 
en forma permanente y continua en las instituciones de salud, los cambios que se da 
en cada institución, requiere de capacitación y conocimiento permanente de todo el 
personal. 
Cabe señalar que uno de los factores que puede ayudar a mejorar los registros 
de enfermería es la dotación de personal considerando la relación enfermera 
paciente, el cual ayudará al cumplimiento de registros de enfermería, sin embargo, 
se puede observar una significativa diferencia en la dimensión calidad de registros 
de enfermería entre las dos instituciones aceptando la hipótesis general. 
 
 
Por otro lado, la JCI (2018) plantea estándares e indicadores para que 
faciliten el manejo y entendimiento de todas las intervenciones que planifica el 
personal de salud, de tal manera que cada institución pueda llegar u obtener una 
calificación por el cumplimiento de los estándares planteados, que también se 
encuentra los registros de enfermería, para la atención oportuna al paciente. Así 
mismo Kozier, Berman y Snyder (2013), plantea directrices generales para el 
registro de notas de enfermería, que tienen semejanzas a las planteadas por la 
norma técnica de auditoría en salud del Minsa, para evaluar la calidad de registros 
cumpliendo con todos los atributos que menciona, si existen estas normas entonces 
es obligatorio su cumplimiento en todas las Instituciones de salud. 
Por otro lado los autores Olkiewicz y Bober, (2015) dan importancia a los tres 
elementos de la calidad indicados por Donabedian (2012), de tal manera que hablar 
de calidad en salud es incluir las dimensiones de estructura, proceso y resultado en 
el cuidado de enfermería con el que se logrará la satisfacción de necesidades y por 
ende la resolución de problemas en el paciente. En cuanto a la estructura 
podríamos afirmar que la enfermera hace uso de los recursos disponibles con 
eficacia y eficiencia con fundamentación científica, en cuanto al proceso hace uso 
del método científico mediante el proceso de atención de enfermería, y si nos 
referimos a resultados es el cuidado brindado el cual repercute en la satisfacción 
del paciente y cambio favorable en su estado de salud. 
Según el Colegio de Enfermeros del Perú en la Norma de Gestión de la 
Calidad (2015), refiere que cada institución de salud es autónomo en la elaboración 
de los registros, sin embargo es necesario que los mismos sean supervisados y así 
garantizar la calidad de los registros de enfermería. 
 Lo que faltaría la difusión de las normas a todo el personal para su 
cumplimiento y lograr llegar a obtener calidad de las notas de evolución de 
enfermería, según intervenciones prestadas al paciente en forma oportuna al igual 
que la descripción inmediata que ayudará a no obviar, datos importantes sobre la 
situación de salud de los pacientes y ayudará a tomar decisiones correctas, por 
estos resultados se acepta la hipótesis general. 
 En relación a los resultados de la hipótesis especifica dimensión estructura 
de los registros de enfermería se encontró según prueba de Mann- Whitney una 
puntuación de p < que 0.05 no existiendo una proyección ni de retorno de la línea 
 
 
media entre las dos cajas por lo tanto no existe diferencia significativa en la 
dimensión estructura entre las dos instituciones, se acepta la primera hipótesis 
específica. Al respecto De Groot, Triemstra, Paans y Francke (2017), indican que 
en el proceso de atención de enfermería, aplicado en un formato sencillo, unificando 
la terminología empleada serían factores para obtener una calidad óptima de los 
registros de enfermería. 
Por otro lado Hernández (2017) plantea que la conformación de círculos de 
calidad, para la identificación y capacitación de los profesionales de enfermería 
garantizan un buen registro profesional, así mismo Ruiz y Guamantica (2015) 
menciona que la estructura de registros en forma narrativa no es adecuada por 
enmendaduras letra ilegible dando como resultado que los registros no 
satisfactorios y de calidad, estando de acuerdo con estos autores en los resultados 
encontrados. 
La estructura de los registros de enfermería es importante porque considera 
la identificación y datos importantes del paciente, que ayudan proyectar la solución 
de necesidades del paciente, también se puede mencionar que se cumpliría con 
uno de los objetivos internacionales de la JC (2018), como es la identificación del 
paciente, así mismo el cumplimiento de la estructura de los registros de enfermería 
conlleva a la descripción ordenada de datos. 
Kozier, Berman y Snyder (2013), considera en la estructura de las notas de 
evolución de enfermería a) la significancia de los datos más importantes y de 
trascendencia del estado de salud del paciente que pueda llevar a la continuidad 
de la atención de enfermería, b) Precisión de registro de datos, sin obviar ningún 
detalle importante con horario en las intervenciones, c) Claridad en la descripción 
del lenguaje, sin enmendaduras ni errores, d) Datos concisos, concretos con fecha 
y hora, Según resultados no se cumple en su totalidad esta dimensión en los 
registros de enfermería. 
En el resultado de la hipótesis especifica dimensión de contenido de los 
registros de enfermería, es significativo la diferencia porque p < que 0.05 y en el 
gráfico de Mann Whirney la proyección de línea media de ambas instituciones no 
tienen ninguna relación, así mismo se evidencia por mejorar la calidad de registros 
de enfermería, Los autores Kosier, Berman y Snyder (2013), al respecto refiere que 
el contenido de las notas de evolución de enfermería es evidencia del proceso de 
 
 
atención de enfermería, da importancia a estos registros como continuidad del 
cuidado, para ello se debe describir detalladamente toda intervención de 
enfermería, relacionado al cuidado y la garantía de seguridad del paciente, la 
escritura de las notasdebe ser en las 24 horas del día 
Por otro lado, Bautista (2015), indica que es necesario el registro de cada 
evento o procedimiento realizado, así como los posibles eventos adversos, que son 
considerados como parte del cuidado enfermero, mediante el PAE, como lo 
menciona también la NT de salud para la gestión de la Historia Clínica. 
Así mismo al referirnos a los registros de enfermería hablamos de plasmar 
la descripción fidedigna del estado de salud del paciente desde el ingreso hasta el 
alta del mismo, el cual debe contener aspectos que permitirán la evaluación diaria. 
 Según Kosier, Berman y Snyder (2013), indican que las notas de enfermería 
tienen como base fundamental al proceso de atención de enfermería, que consta 
de cinco etapas, que inicia con la valoración donde se describe la evaluación de 
inicio del paciente, aquí se realiza la recolección de datos subjetivos referidos por 
el paciente y los datos objetivos que se manifiestan a través de síntomas visibles, 
tomando en cuenta el entorno físico, psicológico, social y espiritual del paciente, 
respetando sus individualidad, costumbres y creencias. 
La segunda etapa es la fase diagnostica, donde se plantea el diagnóstico de 
enfermería en base a la recolección de datos, priorizando problemas y necesidades 
de salud del paciente, luego la tercera fase de planificación de cuidados, donde se 
registra los objetivos como guía para toma de decisiones en favor de la salud del 
paciente. 
La cuarta fase es de ejecución de los cuidados planificados, y la quinta fase 
es la evaluación del cumplimiento de los objetivos planteados. Estas etapas se 
realizan en forma sistemática y ordenada, el cumplimiento de cada una de ellas 
garantiza la calidad y seguridad de la continuidad del cuidado de enfermería 
brindado al paciente. 
Los resultados en esta investigación nos da a conocer que la calidad de las 
notas de evolución de enfermería no son 100% satisfactorias, porque van de 
deficiente a mejorar en la institución 1 y deficientes en la institución 2, concordando 
con los autores mencionados podemos referir que los resultados obtenidos guardan 
relación con la falta de capacitación y concientización del personal de salud, y el 
 
 
desconocimiento de las implicancias legales que esto conlleva, es necesario que 
estas instituciones se interesen por que su personal adquiera conocimientos en 
relación a la importancia de la calidad de los registros de enfermería, por ser un 
ítem evaluado para la acreditación nacional e internacional de instituciones de 
salud. 
La JCI (2018), establece que un adecuado registro de enfermería asegura la 
continuidad del cuidado, mediante el registro de las intervenciones de enfermería 
ejecutadas en forma continua y minuciosa, las cuales son evaluadas según sus 
estándares para acreditar a la institución evaluada, así mismo se debe registrar la 
administración de los fármacos indicados, enfatizando en la dosis y hora de 
administración, así mismo la OMS (2019), agrega que los registros de enfermería 
son el más importante medio de comunicación efectiva y es base para la 
transferencia segura de información entre los profesionales de salud para el reporte 
de enfermería. 
En la actualidad los servicios de enfermería ha adecuado la capacidad de 
respuesta a las nuevas exigencias de salud de la población, brindando cuidados a 
los pacientes con el manejo de diversos registros entre ellos las notas de evolución 
de enfermería, los cuales son parte de la historia clínica y que permite conocer la 
evolución de la salud del paciente, su importancia se centra en un valor legal con 
la planificación de intervenciones, pero a la vez es preocupante observar que hasta 
el momento no se da la importancia a esta, las mismas se realizan por rutina sin 
precisión ni objetividad. 
Es de vital importancia que los registros de enfermería se sometan a las 
normas existentes, así como la supervisión de la aplicación de proceso de atención 
de enfermería siendo este el pilar fundamental de la calidad de las notas de 
evolución de enfermería. 
 
 
 
 
 
 
 
VI. CONCLUSIONES
1. En relación a la hipótesis general se acepta la hipótesis, pues existe
diferencia significativa en la calidad de las notas de evolución de
enfermería sujetas a estudio, encontrándose una calificación
deficiente.
2. Con respecto a la primera hipótesis específica, se acepta la misma
pues existe diferencia significativa en la estructura de las notas de
evolución de enfermería encontrándose que en ambas instituciones
es deficiente o por mejorar.
3. Con respecto a la segunda hipótesis específica, se acepta porque
existe diferencia significativa en el contenido de las notas de evolución
de enfermería, siendo deficientes en ambas instituciones de salud
sujetas a estudio.
VII. RECOMENDACIONES
En relación a la hipótesis general se recomienda socializar la norma
técnica de auditoria de la historia clínica la cual establece las directrices
para elaboración de las notas de evolución de enfermería.
Incluir en el plan de desarrollo de las personas capacitaciones 
relacionadas con la calidad de los registros de enfermería aplicando el 
proceso de atención de enfermería. 
Actualizar los formatos de registros de enfermería, de tal manera 
que se unifiquen criterios en todo el personal de salud y así estandarizar 
la elaboración del registro de las notas de evolución de enfermería según 
la normativa vigente. 
Establecer estrategias para la evaluación continua de los registros 
de enfermería por los jefes de servicio y supervisoras en estrecha 
relación con el área de calidad de las instituciones de salud. 
Conformación de equipos de trabajo para garantizar la mejora 
continua de la elaboración de los registros de enfermería 
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