La desnutrición crónica

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Manifestaciones clínicas de la desnutrición crónica 
Signos clínicos de la desnutrición crónica: 
Para describir las manifestaciones clínicas de esta enfermedad, se han considerado 2 signos y síntomas: 
· Universales 
· Dependientes 
Mientras que los signos universales están siempre presentes, independientemente de su etiología y o intensidad del proceso, los segundos no siempre se encuentran ya que dependen de la carencia de nutrientes específicos y de la gravedad y tiempo de evolución.
Signos universales 
Los trastornos del crecimiento, son componentes que aparecen en la desnutrición, los primeros parámetros antropométricos que sufren modificaciones son el peso y los pliegues cutáneos, luego se altera la talla y en los casos más extremos el perímetro cefálico.
Como el compromiso antropométrico sigue un orden previsible, es posible estimar en forma aproximada el tiempo de evolución de la carencia nutricional. Por ejemplo, si un niño tiene disminuidos el peso y los pliegues cutáneos en relación a su edad, pero aún conserva su estatura normal, cabe pensar que la injuria nutricional es de corta evolución; en cambio, si tiene detenido su crecimiento de talla, el proceso es de más larga evolución.
Esto se debe a que el consumo precoz del tejido adiposo es rápidamente detectado por el peso y los pliegues cutáneos. El uso de la grasa corporal como fuente de energía en las primeras etapas del ayuno permite mantener un ritmo de crecimiento lineal. Cuando el tejido graso se agota y las posibilidades de obtener energía disminuyen, el niño frena su crecimiento en talla para ahorrar de 5 a 10 kcal/kg, que representan entre un 4 a 8% de su gasto energético total. 
Esta detención del crecimiento estatural tiende a normalizar la relación peso/talla. A medida que progresa la desnutrición y se consume la masa muscular esquelética, disminuyen las circunferencias de los miembros.
Signos dependientes
La variedad de signos y síntomas clínicos que se producen en la desnutrición crónica, se clasifican según los órganos afectados y según el estado que se encuentra el paciente. 
se considerarán tres etapas o períodos:
· Período inicial o primer período
· Período avanzado o segundo período
· Período terminal o tercer período
Periodo inicial o primer periodo 
Lo más característico es el adelgazamiento. Para la clasificación de Gómez este período corresponde a la desnutrición leve en la que la pérdida de peso es menor al 25% respecto al percentil 50. Desde lo antropométrico, la talla no se afecta, motivo por el cual la relación peso para la talla desciende. 
· Tejido adiposo: la deficiencia calórica produce adelgazamiento. El compromiso de la grasa compromete a la pared abdominal, cintura escapular, pelviana y extremidades, que pierden sus formas suaves y redondeadas. El niño adquiere un aspecto de huesudo en donde se remarcan sus resaltos óseos, especialmente en las clavículas, costillas y huesos largos. La cara se torna angulosa, sobre todo en los pómulos, órbitas y maxilares.
· Piel: Al desaparecer la grasa subcutánea, la piel adquiere un aspecto como que sobra cuando se hace un pellizco. La coloración se torna pálida y esto es más evidente cuando se observan las líneas de las palmas de las manos en el hiperextensión (normalmente cuando se traccionan hacia atrás los dedos y se logra la hiperextensión de las palmas, las líneas de las manos toman un color rojo intenso; en algunos casos las líneas permanecen pálidas). Al tacto la piel se percibe adelgazada, pudiéndose observar una descamación fina e incipientes lesiones por hipovitaminosis. Son frecuentes las dermatitis en la región peri-genital debido a la irritación que produce el contacto con las deposiciones diarreicas ácidas.
· Cabello: representan información pasada, las deficiencias nutricionales afectan al cabello, a nivel de su nacimiento en el bulbo piloso dejando una marca de decoloración o zona de fragilidad capilar. A medida que crecen, arrastran la marca dejada que avanza progresivamente. En esta etapa, los mayores cambios de los cabellos se observan en su textura, se vuelven frágiles, quebradizos, sin brillo y se desprenden fácilmente a la tracción suave. La coloración tiende a ser rojiza.
· Uñas: también son fuentes de información pasada, las deficiencias nutricionales afectan en el borde cuticular, y a medida que crecen van llevando la alteración producida. Las uñas débiles o quebradizas se rompen con facilidad al llegar al borde libre. 
· Dientes y encías: la deficiencia de flúor en la dieta y los cambios en la flora bacteriana de la boca provocan caries, manchas, roturas y perdida de las piezas dentales. La deficiencia de vitamina C produce edema y sangrado de las encías.
· Masa muscular: En este período las masas musculares se encuentran relativamente conservadas a excepción de la región glútea que puede palmarse con una menor consistencia que lo normal. Por este motivo, algunos autores han denominado a esta etapa período de glúteos blandos.
· Actividad física y conexión con el medio interno: en esta etapa son normales, el niño se encuentra activo y responde a estímulos en forma habitual. 
· Complicaciones: El niño desnutrido tiene una mayor susceptibilidad a las infecciones especialmente intestinales y respiratorias, en comparación con un niño bien nutrido. Sin embargo, en este período las infecciones aparecen en forma aislada y el paciente se recupera –en la mayoría de las veces– sin problemas, a pesar que con cada infección pierde peso y se agrava su estado nutricional.
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Periodo avanzado o segundo periodo
En este periodo (ya gastada la reserva grasa) – la energía se obtiene a partir de la movilización de los aminoácidos musculares. En consecuencia, el signo más característico es la atrofia de muscular. Para la clasificación de Gómez, este período corresponde a la desnutrición moderada, es decir, cursa con una pérdida de peso entre el 25 y el 40%. Desde lo antropométrico el crecimiento estatural se detiene, lo que tiende a normalizar la relación peso/talla.
· Tejido adiposo: Como el tejido adiposo se ha consumido en el período anterior el adelgazamiento es máximo. Esto es muy evidente al nivel del tórax, en donde las costillas se remarcan de una manera muy notable. El aspecto de las extremidades es más huesudo que en la etapa anterior y las articulaciones parecen agrandadas o inflamadas respecto del tamaño del miembro. En la cara desaparece la bola adiposa de Bichat, los ojos se hunden dentro de las órbitas y las mejillas se deprimen dando un aspecto simiesco o cara de viejo llamada fascies de Voltaire.
· Piel: La piel se adelgaza y los signos de hipovitaminosis son más evidentes que en el período anterior. La deficiencia de vitaminas del complejo B produce una hipo pigmentación característica en la región malar; la deficiencia de riboflavina, niacina y vitamina B6, seborrea en la región nasolabial; la deficiencia de vitaminas C y K, lesiones purpúricas; de vitamina A, hiperqueratosis folicular; de ácidos grasos esenciales, sequedad de la piel, mucosas y dermatitis descamativas; de zinc y riboflavina, lesiones en zonas expuestas al sol; etc. En esta etapa también es frecuente observar lesiones por rascado, (pediculosis o escabiosis) con sobre infección bacteriana agregada y una cicatrización retardada de heridas por deficiencia de vitamina C. 
· Cabello: La cantidad de cabello en la cabeza disminuye debido el desprendimiento espontáneo y la menor velocidad de crecimiento del pelo. El color es más rubio, y se encuentra la despigmentación llamada signo de bandera. 
· Lengua: la deficiencia de ácido fólico, vitaminas B6, B12, riboflavina, niacina producen glositis, fisuras sangrantes y atrofia de las papilas linguales, la deficiencia de zinc, alteraciones en el gusto (hipogeusia o disgeusia) y la deficiencia de hierro, glositis dolorosa.
· Masa muscular: Los músculos de las extremidades se palpan blandos y su tono muscular disminuye ofreciendo una pobre resistencia a la movilización pasiva. Los músculos de la región glútea, que en la etapa anteriorse encontraban blandos, en este período se encuentran atróficos. La piel que sobra en esa zona se arruga, dándole un aspecto de nalgas colgantes o en tabaquera, que le dan nombre a este período.
· Abdomen: como en este periodo hay una mala absorción de azucares, que atraves de la fermentación, produce grandes cantidades de gas en la luz del tubo digestivo, las asas intestinales se distienden y estas pueden ser observadas en posición decúbito dorsal, lo mismo que sus movimientos peristálticos. 
· Actividad fisica y conexión con medio: al atrofiarse la masa muscular, el niño pierde fuerza y su actividad fisica decrece. Simultaneamente comienza a aislarse del medio externo y su respuesta a los estimulos disminuye. El llanto es débil, monótono y agotable. El niño pequeño muestra gran tendencia a succionarse los dedos. 
· Complicaciones: debido a la depresión del sistema inmune las infecciones son más frecuentes, y la recuperación es más dificultosa. Esto lleva a internaciones frecuentes, infecciones con gérmenes intrahospitalarios, utilización de antibióticos de amplio espectro, alteración de la flora intestinal, periodos prolongados de inapetencia y mayor desnutrición, etc. Las deshidrataciones son frecuentes por la mayor incidencia de diarreas por infecciones intestinales y mala absorción de nutrientes. Como la actividad física disminuye y el crecimiento se detiene, el consumo de oxigeno se reduce notablemente y la anemia es bien tolerada. 
Periodo terminal o tercer periodo
Como el tejido adiposo y gran parte del musculo esquelético han sido consumidos, el organismo recurre a los aminoácidos del tejido visceral. La consecuencia de esta movilización es la alteración de la función de los órganos que ocasiona descompensaciones metabólicas. Como en este periodo la función hepática se encuentra alterada, la síntesis de proteínas disminuye (inmunoglobulina y albumina) provocando infecciones graves y edemas. 
Para Gómez, este periodo corresponde a la desnutrición grave, cursa con un déficit de peso mayor al 40%. 
· Tejido adiposo: debido a la pérdida total de tejido adiposo, se compromete la función térmica y esto genera gran dificultad para mantener la homeotermia. Es por ello que son frecuentes los trastornos de la termorregulación cuando se expone al niño a calor o a frio excesivo. 
· Masas musculares: se encuentran muy consumidas y débiles como para mantener cualquier actividad física. La hipotonía, atrofia y flaccidez musculares son muy marcadas. Los reflejos osteo-tendinosos se encuentras disminuidos.
· Huesos: la deficiencia de vitamina D, calcio y fosforo produce deformidades óseas, rosario costal, craneotabes, ensanchamiento de la epífisis y desviación de la columna vertebral. En las radiografías, aparecen hiperglucides de la capa medular y adelgazamiento de la capa cortical. En los lactantes, las suturas craneales permanecen abiertas igual que las fontanelas. 
· Ojos: sobresale el marco óseo de la órbita. Son frecuentes las cegueras nocturnas y las manchas corneales de Bitot, ulceras, signos de queratomalacia y xeroftalmia debido a deficiencias de vitamina A. las deficiencias del complejo B se expresan con sequedad conjuntival y falta de lágrimas.
· Cabellos: el cabello se cae espontáneamente sin dolor, formando placas de alopecia. Esto también puede aparecer en las cejas y parpados. 
· Conexión con el medio externo: el niño se aísla y responde con indiferencia a los estímulos externos. Es frecuenta que no ofrezcan resistencia y no lloren cuando se le extrae sangre, o en procedimientos molestos o dolorosos. La expresión de la cara es triste o de preocupación y rara vez se los ve alegres. En la sala de internación participan poco del juego con otros niños y miran la televisión con indiferencia. A veces se encuentran irritables, aunque la tendencia es somnolencia. 
· Funciones vitales: el pulso es irregular y difícil de palpar por su baja amplitud. La presión arterial tiende a ser baja, el relleno capilar lento y las extremidades frías. La fuerza de contracción cardíaca es menor, motivo por el cual el niño suele no tolerar los rápidos cambios de volumen plasmático. En consecuencia, se debe tener mucha precaución cuando se realizan expansiones de volumen a niños desnutridos con deshidratación. 
· Piel: Las lesiones de la piel por hipovitaminosis son más evidentes y graves que en la etapa anterior. La continua diarrea ácida que presentan estos niños produce importantes dermatitis en la región peri-genital y la deficiencia de zinc, una acrodermatitis característica. 
· Complicaciones: las infecciones son las más frecuentes y graves que producen fallecimientos. También, son frecuentes las descompensaciones metabólicas por las alteraciones en la estructura y función de todos los órganos, en hígado, riñón, pulmones y corazón. Cuando la reserva de proteínas viscerales se moviliza y la función del hígado se altera, disminuye la síntesis de albumina y con esto sus niveles en sangre. Esto disminuye la presión oncótica del plasma generando edemas. La presencia de ictericia es un signo de mal pronóstico. 
Dado que en este periodo la función hepática es anormal, la capacidad para depurar, metabolizar y excretar drogas es baja. Por lo tanto, se debe tener mucha precaución cuando se administran antibióticos y analgésicos –aspirina y paracetamol -. 
Las alteraciones intestinales producen diarreas y estas deshidratación y trastornos electrolíticos graves. El riñón sufre la movilización de sus aminoácidos al nivel de los túbulos, de manera que pierde la capacidad para concentrar la orina. Por este motivo, el sodio y las proteínas que se administran con la rehidratación oral y la dieta de recuperación, respectivamente, pueden provocar una sobrecarga renal de solutos.