Cancer de Pulmon

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Índice de capítulos
Cubierta
Portada
Página de créditos
Colaboradores
Introducción
Sección I: Diagnóstico y evaluación
Capítulo 1: El paciente asintomático con un nódulo pulmonar
Introducción
Epidemiología del nódulo pulmonar
Etiología del nódulo pulmonar
Radiología de los nódulos pulmonares
Descripción del nódulo pulmonar
Definición del crecimiento del nódulo
Valoración del riesgo de cáncer
Comparación del rendimiento de los modelos de riesgo
Recomendaciones para el manejo del nódulo pulmonar
3
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Análisis de coste de las estrategias de evaluación
Evaluación del nódulo subcentimétrico
Evaluación de nódulos múltiples
Métodos para diagnosticar un nódulo pulmonar solitario (>8 mm)
Biomarcadores para valorar el nódulo pulmonar
El futuro en la evaluación del nódulo pulmonar
Capítulo 2: Evaluación del paciente con una alteración radiológica
sospechosa de carcinoma pulmonar
Introducción
Conclusiones
Capítulo 3: Octava edición de la clasificación para la estadificación del cáncer
de pulmón
Introducción
Origen de la estadificación
Información sobre la estadificación
Prefijos en la estadificación
Componentes del TNM
Grupos de estadificación
La importancia de los descriptores de los múltiples estadios y la división
en estadios
Múltiples localizaciones pulmonares del cáncer de pulmón
Aspectos prácticos
Conclusiones
Sección II: Consideraciones del tratamiento
4
Capítulo 4: Tratamiento del carcinoma de pulmón de células no pequeñas en
estadios precoces (estadios I y II)
Introducción
Tratamiento quirúrgico
El papel del tratamiento adyuvante en el carcinoma de pulmón en
estadio precoz
El papel de la RTCE en el tratamiento del carcinoma de pulmón de
células no pequeñas en estadio I
Tratamiento no quirúrgico del cáncer de pulmón de células no pequeñas
en estadio II
Resumen
Capítulo 5: Tratamiento con intención curativa del carcinoma pulmonar de
células no pequeñas en estadio III
Introducción
Estadificación y patrón de asistencia
Tratamiento del carcinoma pulmonar de células no pequeñas en estadio
III
Tratamiento del carcinoma pulmonar de células no pequeñas en estadio
III: situaciones especiales
Tratamiento adyuvante tras la cirugía
Consideraciones terapéuticas especiales
Conclusiones
Capítulo 6: Manejo del cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado:
tratamiento sin intención curativa
Introducción
Quimioterapia
Tratamiento dirigido
5
Inmunoterapia
Situaciones especiales
Conclusiones
Capítulo 7: Abordaje práctico del manejo del carcinoma pulmonar de células
pequeñas
Diagnóstico y pruebas complementarias
Estadificación del carcinoma pulmonar de células pequeñas
Carcinoma pulmonar de células pequeñas en estadio limitado
(cuadro 7.1)
Carcinoma pulmonar de células pequeñas extenso (cuadro 7.2)
Nuevos tratamientos en el horizonte
Capítulo 8: Tipos especiales de cáncer de pulmón
Tumores de Pancoast
Tumores carcinoides
Múltiples focos de cáncer pulmonar
Capítulo 9: Seguimiento y vigilancia en pacientes tratados de cáncer de
pulmón
Introducción
Seguimiento y vigilancia tras el tratamiento con intención curativa de un
carcinoma pulmonar de células no pequeñas
Otros aspectos relacionados con el seguimiento tras el tratamiento con
intención curativa
Tumores carcinoides
Resumen
6
Sección III: Organización, calidad y eficiencia de la
asistencia
Capítulo 10: Organización de la asistencia en el cáncer de pulmón
Introducción
El programa multidisciplinar de Oncología torácica y el comité
multidisciplinar de tumores
Implicación de los profesionales de atención primaria en la asistencia del
cáncer de pulmón
Medicina paliativa
Incorporación de las recomendaciones sobre cáncer de pulmón
Gestión del paciente
Conclusiones
Capítulo 11: Cómo mejorar la calidad de la asistencia en el cáncer de pulmón
Introducción
Eficiencia en la evaluación del paciente
Calidad de la interpretación de las pruebas diagnósticas y la evaluación
del estadio clínico
Calidad de la toma de decisiones
Calidad de la estadificación patológica
Componentes de un comité de tumores de alta calidad y discusión en el
comité de tumores
Conclusiones
Sección IV: Componentes adicionales de la
asistencia global
7
Capítulo 12: Trastorno por consumo de tabaco y su tratamiento
Tabaquismo y trastorno por consumo de tabaco
Uso de tabaco y riesgo y pronóstico del cáncer de pulmón
Valoración del consumo y el trastorno por tabaco en los pacientes con
un cáncer de pulmón
Tratamiento frente al tabaquismo en pacientes con cáncer de pulmón
tratados con cirugía, quimioterapia y/o radioterapia
Resumen y puntos clave
Capítulo 13: Pacientes sanos con riesgo de cáncer de pulmón: ¿debe hacerse
cribado?, ¿cómo y a quién?
¿Debería derivar a los pacientes para la realización del cribado del
cáncer de pulmón?
¿A qué pacientes debería derivar para realizar la detección selectiva del
cáncer de pulmón?
¿Cómo comento los beneficios y perjuicios de la detección selectiva del
cáncer de pulmón con mis pacientes?
¿Cómo se debería realizar la tomografía computarizada?
¿Cómo se debería informar la tomografía computarizada?
¿Cómo se deberían tratar los nódulos pulmonares identificados en la
detección selectiva?
¿Cómo se deberían tratar los hallazgos incidentales en la prueba de
cribado?
¿Cómo se debería incorporar el abandono del tabaquismo al programa
de cribado del cáncer de pulmón?
¿Cómo se puede garantizar el cumplimiento de las visitas de
seguimiento y el cribado anual?
¿Cómo puedo conseguir el apoyo necesario para el programa de
cribado?
Resumen
8
Capítulo 14: Manejo de los síntomas en el cáncer de pulmón
¿Cómo manejo el dolor oncológico?
¿Cómo se aborda a los pacientes oncológicos con disnea?
Síndromes paraneoplásicos
Resumen
Capítulo 15: Diagnóstico y manejo de las complicaciones pulmonares
relacionadas con el tratamiento
Introducción
Complicaciones pulmonares de los tratamientos médicos del cáncer de
pulmón: quimioterapia sistémica e inmunoterapia
Manejo de la neumonitis inducida por fármacos
Complicaciones de la radioterapia
Resumen
Sección V: Perspectivas
Capítulo 16: Reflexiones acerca del presente y el futuro de la investigación y
tratamiento del cáncer
La naturaleza cambiante del cáncer de pulmón
Cambios en la epidemiología
Cambios en la investigación clínica
Retos que afrontamos en este momento y de cara al futuro
¿Dónde nos encontramos?
Índice alfabético
9
Advertencia
Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su
única responsabilidad. Facultativos e investigadores deben siempre
contrastar con su propia experiencia y conocimientos el uso de cualquier
información, método, compuesto o experimento descrito aquí. Los rápidos
avances en medicina requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos
recomendadas sean siempre verificados personalmente por el facultativo.
Con todo el alcance de la ley, ni Elsevier, ni los autores, los editores o los
colaboradores asumen responsabilidad alguna por la traducción ni por los
daños que pudieran ocasionarse a personas o propiedades por el uso de
productos defectuosos o negligencia, o como consecuencia de la aplicación de
métodos, productos, instrucciones o ideas contenidas en esta obra.
Revisión científica:
Dr. Laureano Molins López-Rodó
Consultor y Jefe de Servicio de Cirugía Torácica, Institut Clínic Respiratori,
Hospital Clínic (Barcelona). Profesor Asociado de Cirugía, Universitat de
Barcelona
Dr. Juan José Fibla Alfara
Jefe Clínico, Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Sagrat Cor
(Barcelona). Profesor Asociado de Cirugía, Universitat de Barcelona
Dr. Jorge Hernández Ferrández
Médico Adjunto, Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Sagrat
Cor (Barcelona)
Servicios editoriales: DRK Edición
Depósito legal: B 16.478-2019
Impreso en España
11
Colaboradores
Douglas Arenberg, MD, Associate Professor of Medicine
Department of Internal Medicine, Pulmonary & Critical Care
University of Michigan
Ann Arbor, MI,United States
Brian N. Arnold, MD, Section of Thoracic Surgery
Department of Surgery
Yale School of Medicine
Yale University
New Haven, CT, United States
Brett C. Bade, MD, Section of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine
Department of Internal Medicine
Yale School of Medicine
New Haven, CT, United States
Stephen R. Baldassarri, MD, Section of Pulmonary, Critical Care and Sleep
Medicine
Department of Internal Medicine
Yale School of Medicine
New Haven, CT, United States
Justin D. Blasberg, MD, Assistant Professor of Surgery (Thoracic Surgery),
Division of Thoracic Surgery
Department of Surgery
Yale School of Medicine
Yale University
New Haven, CT, United States
Trevor J. Bledsoe, MD, Department of Therapeutic Radiology
Yale School of Medicine
New Haven, CT, United States
Daniel J. Boffa, MD, Associate Professor
Thoracic Surgery
Yale University School of Medicine
New Haven, CT, United States
12
Anne Chiang, MD, PhD, Associate Professor
Section of Medical Oncology
Yale University School of Medicine
New Haven, CT, United States
Sitaram Chilakamarry, MD, Section of Thoracic Surgery
Department of Surgery
Yale School of Medicine
Yale University
New Haven, CT, United States
Roy H. Decker, MD, PhD, Professor of Therapeutic Radiology
Department of Therapeutic Radiology
Yale School of Medicine
New Haven, CT, United States
Lisa M. Fucito, PhD
Associate Professor
Yale School of Medicine
Department of Psychiatry
New Haven, CT, United States
Yale Cancer Center
New Haven, CT, United States
Director, Tobacco Treatment Service
Smilow Cancer Hospital at Yale-New Haven
New Haven, CT, United States
Michael K. Gould, MD, MS, Director for Health Services Research and
Implementation Science
Department of Research & Evaluation
Kaiser Permanente Southern California
Pasadena, CA, United States
Roy S. Herbst, MD, PhD, Professor and Chief, Section of Medical
Oncology
Department of Internal Medicine
Yale School of Medicine
Yale Cancer Center
New Haven, CT, United States
Anthony W. Kim, MD, Chief, Division of Thoracic Surgery
Department of Surgery
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, CA, United States
13
Clara Kim, MS, Section of Thoracic Surgery
Department of Surgery
Yale School of Medicine
Yale University
New Haven, CT, United States
Robert J. Korst, MD, MBA, Clinical Professor of Thoracic Surgery
Mount Sinai Health System
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, NY, United States
Peter Mazzone, MD, MPH, FCCP, Director of the Lung Cancer and Lung
Cancer Screening Programs
Respiratory Institute
Cleveland Clinic
Cleveland, OH, United States
Viswam S. Nair, MD, MS, Section Chief of Pulmonary & Critical Care
Medicine at Moffitt Cancer Center
Assistant Professor of Internal Medicine
Morsani College of Medicine
University of South Florida
Tampa, FL, United States
Niket Nathani, MD, Assistant Professor
Department of Internal Medicine, Pulmonary & Critical Care
Ann Arbor, MI, United States
Sameer K. Nath, MD, Assistant Professor of Radiation Oncology
Department of Radiation Oncology
University of Colorado School of Medicine
Raymond U. Osarogiagbon, MBBS, FACP, Thoracic Oncology Research
Group
Multidisciplinary Thoracic Oncology Program
Baptist Cancer Center
Memphis, TN, United States
Jennifer D. Possick, MD, Assistant Professor of Medicine
Section of Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine
Department of Internal Medicine
Yale School of Medicine
New Haven, CT, United States
M. Patricia Rivera, MD, Professor of Medicine
Division of Pulmonary and Critical Care Medicine
14
Department of Medicine
University of North Carolina at Chapel Hill
Chapel Hill, NC, United States
Mark Shapiro, MD, Department of Thoracic Surgery
Mount Sinai Health System
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
New York, NY, United States
Gerard A. Silvestri, MD, MS, Division of Pulmonary, Critical Care and
Sleep Medicine
Department of Internal Medicine
Medical University of South Carolina (MUSC)
Charleston, SC, United States
Ashita Talsania, MD, MRCP, MBBS, Yale School of Medicine
Smilow Cancer Hospital Care Center
Torrington, CT, United States
Nichole T. Tanner, MD, MSCR, Division of Pulmonary, Critical Care and
Sleep Medicine
Department of Internal Medicine
Medical University of South Carolina (MUSC)
Charleston, SC, United States
Bing Xia, MD, Assistant Professor of Clinical Medicine
Division of Medical Oncology
Department of Internal Medicine
Keck School of Medicine
University of Southern California
Los Angeles, CA, United States
15
Introducción
El siglo XXI trajo esperanzas renovadas a los pacientes con cáncer de pulmón.
Los descubrimientos científicos y la tecnología han permitido notables
avances, revitalizando el interés en este tema. Dado que los avances
científicos se están aplicando en la clínica a una enorme velocidad, resulta
esencial y cada vez más difícil mantenerse actualizado. Los trabajos de los
numerosos expertos que han participado en esta obra tratan de permitir a los
clínicos trasladar estos descubrimientos a la práctica para conseguir mejorar
el pronóstico de los pacientes.
El cáncer de pulmón es la principal causa de muerte por cáncer a nivel
mundial y seguirá siendo un aspecto médico relevante durante toda nuestra
vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el cáncer de
pulmón produce una de cada cinco muertes por cáncer y es responsable de
1,5 millones de muertes anuales.1 En el lado positivo, la incidencia y la
mortalidad por cáncer de pulmón está disminuyendo en los varones de la
mayor parte del mundo, incluidos EE. UU., Canadá, Europa Occidental y
Australia, entre otros; en EE. UU. se observa la misma tendencia en las
mujeres. En el lado negativo, los datos más recientes publicados por la OMS
en 2012 indican que está aumentando la incidencia y mortalidad por cáncer
de pulmón en las mujeres de muchas regiones, incluidas Canadá, Europa
Occidental, Japón y Australia, entre otras.1
A principios del siglo XX, el cáncer de pulmón era infrecuente. Durante los
100 años posteriores, el notable incremento de la frecuencia de este tumor
generó cada vez más interés y preocupación.2 Dos estudios de referencia
publicados en 1950 por Doll y Hill en Reino Unido y Wynder y Grahan en EE.
UU.3,4 dieron paso a la época moderna de la epidemiología del cáncer de
pulmón, al describir la relación causal entre el tabaco y el cáncer de pulmón.
Aunque se sabe que otros muchos factores se asocian con el riesgo de sufrir
cáncer de pulmón, el tabaco sigue siendo el factor dominante. Inicialmente,
los esfuerzos para demostrar el efecto pernicioso del tabaco fueron lentos,
pero el primer informe del US Surgeon General sobre tabaco y salud de 1964
reconociendo a nivel nacional las consecuencias adversas del tabaquismo
consiguió que la epidemia de cáncer de pulmón recibiera atención pública.
Los 40 años posteriores a este informe de 1964 no aportaron muchos
avances en este campo. Amplios ensayos clínicos sobre la utilidad de la
radiografía de tórax y la citología de esputo para la detección selectiva del
cáncer de pulmón no consiguieron demostrar beneficios para la mortalidad.
Los cánceres de pulmón en estadios tempranos susceptibles de resección
quirúrgica siguieron siendo solo aquellos identificados de forma incidental.
El abordaje quirúrgico convencional se limitaba a técnicas de toracotomía
16
abierta similares a las empleadas como tratamiento de los pacientes con
tuberculosis. Las intervenciones oncológicas médicas para los carcinomas
pulmonares en estadio avanzado aportaban beneficios mínimos con
supervivencias a los 12 meses con quimioterapia inferiores al 50%. Resulta
comprensible la sensación de pesimismo que imperaba a la hora de evaluar y
tratar a los pacientes con este tipo de cáncer.
Por suerte, la época de escepticismo para los pacientes con cáncer de
pulmón ha terminado ya. En los últimos 15 años se han producido tremendos
avances en laevaluación, diagnóstico y manejo del cáncer de pulmón,
basados en una mejora en los conocimientos sobre los procesos biológicos que
conducen a su desarrollo. Aunque queda un enorme trabajo por hacer para
conseguir resolver la enorme repercusión que tiene la epidemia de cáncer de
pulmón a nivel global sobre la vida humana, se está produciendo un rápido e
impresionante cambio para mejor en todo lo relacionado con este cáncer. Los
esfuerzos de salud pública y legislativos contra la venta de tabaco, la
prohibición del consumo de tabaco en los espacios públicos y la educación de
la población sobre los efectos perniciosos de este hábito han conseguido una
reducción constante de la frecuencia de consumo en EE. UU. hasta llegar a
solo el 15,1% en 2015.5 La detección selectiva de los pacientes de alto riesgo de
carcinoma de pulmón mediante TC de baja dosis fue recomendada de manera
formal por el US Preventive Services Task Force en 2014, basándose en los
beneficios sobre la mortalidad demostrados por el National Lung Screening
Trial.6-8 La octava edición del sistema de estadificación de cáncer de pulmón
internacional fue adoptada en EE. UU. en 2018 y a nivel global, en 2017. La
base de datos de este proyecto recoge 94.708 pacientes de 16 países,9 lo que
supone un marcado contraste con la edición original de esta estadificación
publicada en 1974 y en la que solo se incluyeron 2.155 casos de un solo
centro.10 Los avances en las técnicas radiológicas y diagnósticas, incluida la
tomografía por emisión de positrones y la ecografía endobronquial, han
aumentado nuestra capacidad de realizar una estadificación exacta con
abordajes mínimamente invasivos. La resección quirúrgica se está
modificando de la toracotomía abierta tradicional a abordajes basados en
toracoscopia con ayuda de vídeo y robóticos que reducen la morbilidad, al
tiempo que consiguen los mismos resultados oncológicos. La radioterapia
estereotáctica ha generado nuevas opciones terapéuticas para los pacientes
con carcinoma de células no pequeñas en estadio precoz que son inoperables
por motivos médicos. Los estudios científicos han mejorado nuestros
conocimientos sobre el papel de la angiogenia y las vías de transmisión de
señales implicadas en la proliferación, diferenciación y apoptosis de las
células. Estos descubrimientos han permitido la introducción de nuevos
tratamientos, que reflejan la progresiva capacidad de desarrollar tratamientos
personalizados a partir del conocimiento sobre las características genéticas y
moleculares de cada tumor. La abundante información de la que disponemos
y el amplio reconocimiento de que el tratamiento óptimo de la mayor parte
de los pacientes necesita de las aportaciones de más de una especialidad son
17
un argumento a favor de la necesidad de un manejo multidisciplinar del
cáncer de pulmón, que se debe centrar en el paciente y tener la mayor
eficiencia posible.
Los capítulos de esta obra analizan la situación actual en las principales
áreas vinculadas al tratamiento clínico. Esperamos que conocer los continuos
avances en este campo sirva de inspiración a los equipos médicos que se
encargan de la asistencia de los enfermos con cáncer de pulmón y nos aporte
esperanza sobre un futuro mejor para estos.
18
Bibliografía
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Prevalence Worldwide in 2012. Lung Cancer. International
Agency for Research on Cancer, World Health Organization;
2013. http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
[fecha de última consulta: 8 de enero de 2014].
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3. Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung;
preliminary report. Br Med J. 1950;2(4682):739–748.
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proved cases. J Am Med Assoc. 1950;143(4):329–336.
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2016;65(44):1205–1211.
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Task Force; October 2014.
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mortality with low-dose computed tomographic screening. N
Engl J Med. 2011;365(5):395–409.
8. Moyer VA. Screening for lung cancer: U.S. Preventive
Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern
Med. 2014;160:330–338.
9. Detterbeck FC, Chansky K, Groome P, et al. The IASLC lung
cancer staging project: methodology and validation used in
the development of proposals for revision of the stage
classification of NSCLC in the forthcoming (eighth) edition of
the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol.
2016;11(9):1433–1446.
10. Mountain CF, Carr DT, Anderson WA. A system for the
clinical staging of lung cancer. Am J Roentgenol Radium Ther
Nucl Med. 1974;120(1):130–138.
19
http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
SECCIÓN I
Diagnóstico y evaluación
Capítulo 1: El paciente asintomático con un nódulo pulmonar
Capítulo 2: Evaluación del paciente con una alteración radiológica
sospechosa de carcinoma pulmonar
Capítulo 3: Octava edición de la clasificación para la estadificación del
cáncer de pulmón
20
C A P Í T U L O 1
21
El paciente asintomático con un
nódulo pulmonar
Viswam S. Nair, MD, MS
Michael K. Gould, MD, MS
La Medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad
William Osler
22
Introducción
El nódulo pulmonar es una pequeña opacidad radiológica focal y redondeada
que puede ser solitaria o múltiple y tener densidad variable. La definición
histórica y formal de un nódulo pulmonar solitario (NPS) indicaba que se
trata de una «lesión focal»1 correspondiente a una opacidad radiológica
solitaria y bien delimitada, de hasta 3 cm de diámetro, rodeada por pulmón
totalmente aireado sin atelectasias, aumento de tamaño de los hilios o
derrame pleural (cuadro 1.1).2,3 Las lesiones pulmonares focales que superan
3 cm se llaman masas pulmonares y se asume que corresponden a un
carcinoma broncogénico, salvo que se demuestre lo contrario. El manejo de
los pacientes que presentan una masa pulmonar se comenta en otras partes
de esta obra y en otras fuentes.4 Un nódulo puede ser «subcentimétrico», lo
que tradicionalmente se define como una lesión ≤8 mm de diámetro, y
cualquier nódulo puede ser sólido o subsólido («parcialmente sólido» o «en
vidrio deslustrado») en función de su densidad. Además, el paciente puede
tener múltiples nódulos, distintos entre ellos. Los nódulos se suelen detectar
en pacientes sin síntomas secundarios a los mismos, bien en pruebas de
detección selectiva o en pruebas radiológicas realizadas por otros motivos. En
este último caso se dirá que el nódulo es un hallazgo incidental, aunque
actualmente no está claro si la diferencia entre el nódulo identificado
mediante detección selectiva y el incidental tiene alguna importancia clínica.5
Cuadro 1.1 Nódulo pulmonar solitario: definiciones
• ≤3 cm rodeado por pulmón sin adenopatías.
• Detectado de forma incidental y asintomático o detectado en programas
de detección selectiva.
• Subcentimétrico se define como ≤8 mm.
• El nódulo subsólido hace referencia a un nódulo parcialmente sólido o a
un nódulo que tiene un aspecto en vidrio deslustrado puro.
• Un nódulo en vidrio deslustrado conserva las marcas pulmonares por
detrás.
• Un nódulo parcialmente sólido tiene un componente interno sólido y un
componente externo en vidrio deslustrado (>50%).
23
Epidemiología del nódulo pulmonar
Durante décadas se dijo que el número de nódulos detectados
incidentalmente era de unos 150.000 anuales en EE. UU.,6 pero un informe
reciente basado en los datos de Kaiser Permanente indica que este número
es 10 veces superior.7 En este estudio se ha observado también una
dependencia no lineal entre la detección del nódulo y la edad. En general,la
prevalencia de nódulos incidentales fue de un 29% con tomografía
computarizada (TC), cifra que concuerda con la descrita en los estudios sobre
la detección selectiva del cáncer pulmonar.8 En el caso de la radiografía de
tórax (RxT), la prevalencia publicada es del orden de un 0,1% de los datos
antiguos. Estimaciones más recientes derivadas de estudios sobre detección
selectiva de cáncer de pulmón (Early Lung Cancer Action Project y el
National Lung Screening Trial [NLST]) arrojan cifras sensiblemente
superiores, del orden de un 7-9%.2,8,9
A nivel global, la prevalencia de los nódulos pulmonares varía en función
del uso de la TC y la prevalencia de enfermedades infecciosas endémicas. Un
metaanálisis realizado como parte de las recomendaciones de la British
Thoracic Society para manejo del nódulo pulmonar describe un rango de
prevalencia de nódulos detectados mediante TC del 14% en Reino Unido al
36% en Asia del Este.5 Este documento describe también una incidencia muy
superior de nódulos en los estudios de detección selectiva de cáncer
pulmonar (33%) en comparación con los estudios incidentales (13%). No se
dispone de estudios sobre la incidencia de nódulos en países asiáticos o
africanos, lo que representa una deficiencia de información importante dada
la alta frecuencia de infección por Mycobacterium tuberculosis (MTB), que
puede influir en el tipo de valoración de estos pacientes.10,11
El riesgo de carcinoma pulmonar de los pacientes con un nódulo pulmonar
detectado de forma incidental varía a nivel global y oscila entre un 0,5% en
Asia del Este y un 1,7% en Norteamérica.5 Parece que en India existe un
riesgo mucho menor, del 0,1%, en comparación con países con altas tasas de
tabaquismo, como China o Corea, donde se estima un riesgo de cáncer del
1%.10 Sudamérica y África también tienen bajas frecuencias de nódulos
cancerosos en comparación con Norteamérica, Europa y Asia del Este.12
24
Etiología del nódulo pulmonar
Existen múltiples causas de nódulo pulmonar distintas del cáncer (tabla 1.1).
Varios trastornos, como los hamartomas, el tumor carcinoide, el tumor
fibroso solitario,13 el teratoma y el seudotumor miofibroblástico
inflamatorio,14,15 pueden mostrar patrones de crecimiento benignos o
fenotipos más malignos y agresivos. Los hamartomas son los tumores
pulmonares benignos más frecuentes (aproximadamente un 5% de todos los
nódulos pulmonares), mientras que los carcinomas pulmonares primarios
representan un 85% de los nódulos pulmonares malignos (aunque muchos
cánceres pueden ocasionar metástasis en el parénquima pulmonar o
endobronquiales).16
Tabla 1.1
Diagnóstico diferencial del nódulo pulmonar156
Enfermedad Comentario
MALIGNA
Carcinoma pulmonar de
células no pequeñas (CPCNP)
85% de los cánceres
Carcinoma pulmonar de
células pequeñas
10-15% de los cánceres pulmonares
Carcinoma pulmonar de
células grandes
A nivel anatomopatológico puede ser un carcinoma o una neoplasia
neuroendocrina, que se estadifican como el CPCNP
Carcinoide pulmonar 1-2% de los cánceres, neuroendocrino, agresividad definida por el número
de mitosis
Linfoma
Plasmocitoma
Metástasis Pueden ser endobronquiales o parenquimatosas; el origen más frecuente
es colon, tiroides, sarcomas, células germinales y melanoma16
BENIGNA
Granuloma cicatrizal Probablemente la causa benigna más frecuente
Tuberculoma Puede cursar como nódulo o masa;157,158 la mitad se resuelven
con el tiempo
Neumonía redonda,
neumonía en organización
Absceso pulmonar
Hongos
Blastomicosis (B)
Histoplasmosis (H)
Coccidioidomicosis (Co)
Paracoccidioidomicosis (P)
Orden de prevalencia por continente159:
América del Norte: H/B/Co
América del Sur: P/H/Co; calcificaciones esplénicas en la TC útiles para
el diagnóstico
Europa: ninguna
Asia: H
África: H/B
Aspergillus, micetoma
Parasitario
Amebiasis
Equinococosis
Filariasis
Paragonimiasis
Puede aparecer con lesiones focales o de forma difusa
Se asocia a países en vías de desarrollo y exposición a animales
Estrongiloides es endémico en el sureste de EE. UU.
25
Toxocara
Estrongiloides
Nocardia Pacientes inmunodeprimidos, tinción débil con técnicas ácido-alcohol
resistentes
Micobacterias atípicas Más frecuente en EE. UU.; complejo Mycobacterium avium160
Émbolo séptico
Otros tumores
Tumor fibroso solitario Mesenquimal, tumor fusocelular CD34+
Suele asociarse a la pleura parietal (1/3) o visceral (2/3)161
Pueden ser infiltrantes y recidivar localmente o a distancia162
Aprox. un 10% tienen características malignas13
Hamartoma Tumor benigno pulmonar más frecuente
Teratoma Tumor mesenquimal, fusocelular, puede ser infiltrante14,15
Seudotumor miofibroblástico
inflamatorio
Asociado a múltiples tumores, se denomina síndrome de Carney163
Condroma
Fibroma
Lipoma
Tumor neural
Schwannoma
Neurofibroma
Tumores parecidos a los
meníngeos
Hemangioma esclerosante
Granuloma de células
plasmáticas
Endometriosis
Leiomioma
Vasculares
• Malformación arteriovenosa
• Infarto pulmonar
• Aneurisma de la arteria
pulmonar
• Variz de la vena pulmonar
Congénitas
• Quiste broncogénico
• Secuestro pulmonar
• Atresia bronquial con
impactación mucoide
Intra- o extralobular; localización más frecuente: lóbulo inferior
izquierdo164,165
Inflamatorias
Artritis reumatoide (AR) Nódulos necrobióticos que pueden ser «calientes» en la PET-FDG166,167; un
20-30% de los pacientes con AR pueden presentarlos168,169
Granulomatosis con
poliangeítis (GPA)
Nódulos cavitados (antes se denominaba granulomatosis de Wegener)
Amiloidosis Infiltrados nodulares y lesiones endobronquiales
Sarcoidosis Presentación poco frecuente de la enfermedad, en general múltiples
nódulos170
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Ganglio linfático
intrapulmonar/subpleural
Casi siempre benigno30
Otras
Atelectasia redondeada PET-FDG negativa
Seudonódulos
Pólipo fibroepitelial
Sombras de los pezones
Líquido loculado (cisuras)
Ganglio linfático
Por ejemplo, en la neurofibromatosis
Utilizar marcadores externos para identificarlos
Seudotumor, tumor «evanescente» en las cisuras
Suele tener forma poliédrica y localización pericisural
26
intrapulmonar (GLIP)
FDG, fluorodesoxiglucosa; PET, tomografía por emisión de positrones.
Los principales factores que hay que tener en cuenta a la hora de plantearse
si un nódulo es maligno son el tabaquismo y la edad. Además, se debería
valorar el riesgo de sufrir una enfermedad granulomatosa por MTB o
enfermedades por hongos endémicos. Las infecciones parasitarias son
endémicas a nivel global, se asocian a los países en vías de desarrollo o a unas
malas condiciones socioeconómicas y pueden presentarse como «lesiones
focales».17
27
Radiología de los nódulos pulmonares
La TC y la tomografía por emisión de positrones (PET) con 18F-
fluorodesoxiglucosa (FDG) son las principales técnicas radiológicas para
visualizar el tórax en la evaluación de un nódulo. La resonancia magnética
torácica no se emplea en la clínica de momento por la baja densidad protónica
de los pulmones, los artefactos causados por el movimiento y la dificultad
técnica.18 La ecografía no ha sido estudiada como técnica para caracterización
de los nódulos, aunque se emplea para la localización en tiempo real durante
la biopsia por broncoscopia.
La TC y la PET-FDG emplean radiación ionizante (es decir, una frecuencia
superior a la luz visible) que puede eliminar electrones de los átomos que
posteriormente son detectados por sistemas de barrido que emplean rayos X
(longitud de onda de nanómetros) y rayos γ (longitud de onda de
picómetros) dentro del espectro electromagnético. La TC es básicamente una
RxT tridimensional en la que un tubo de rayos X giratorio genera un plano de
imágenes dentro de un cilindro. Cuantos más detectores tenga la TC (p. ej., 4,
16 o 64), mayor será la región del cuerpo capturada. Por tanto, al aumentar el
número de detectores, se reduce el tiempo de adquisición y los efectos de la
variación respiratoria, y se obtienen imágenes de una mayor precisión. La
PET-FDG emplea rayos γ basados en la emisión β del radioisótopo FDG. Lospositrones se emiten con electrones, que posteriormente se aniquilan para
liberar 511 KeV de energía que se pueden detectar mediante un detector de
metales pesados circular. En el caso de la FDG, la emisión tarda horas, lo que
convierte a esta sustancia en un trazador útil en clínica. La PET-TC integrada
se desarrolló a finales de la década de 1990 y mejora la fiabilidad de la
imagen y puede que la precisión.19
Se han empleado varias variaciones de la TC, como la TC con contraste
dinámica y la TC de doble energía (TCDE), para caracterizar los nódulos,
principalmente en investigación. La TC con contraste dinámica emplea una
inyección de solución yodada para acentuar las diferencias en la absorción
fotoeléctrica entre las estructuras de partes blandas. La TCDE utiliza dos
frecuencias de rayos X distintas para generar una TC sin contraste «virtual»
en un solo barrido durante la inyección de yodo, reduciendo así la exposición
a la radiación.20 Ninguno de estos procedimientos se emplea en absoluto a
nivel clínico.
La radiación causada por las técnicas de imagen es una preocupación
importante para médicos y pacientes. La cantidad de radiación ambiental en
la tierra es de unos 3 milisievert (mSv) al año, en gran parte por los
radioisótopos naturales y la emisión natural del gas radón.21 Se estima que los
estudios de imagen médicos producen aproximadamente un 20% de la dosis
de radiación anual media de una persona. En el caso de la TC de baja dosis
(TCBD) empleada para la detección selectiva del cáncer pulmonar, esto
28
equivale a unos 6 meses de radiación ambiental, mientras que la PET- FDG
determina exposiciones 10 veces superiores.22 La TC torácica diagnóstica
generan dosis típicamente superiores a las TCBD, que puede aproximarse a la
mitad de la radiación de la PET-FDG. Los nuevos dispositivos y protocolos de
barrido permiten reducir de forma significativa la dosis de radiación y las TC
de ultrabaja dosis, que están a punto de introducirse en clínica, solo generan
una radiación 10 veces superior a la RxT convencional.23,24
29
Descripción del nódulo pulmonar
Nódulo sólido
Entre las principales características de los nódulos que indican el riesgo de
cáncer de pulmón se incluyen el tamaño, la localización dentro del pulmón
(lóbulo superior o inferior), el contorno, la presencia de calcificaciones y su
patrón, la velocidad de crecimiento y el realce con contraste en la TC o la
captación de FDG en la PET.
Asumiendo que no sepamos la velocidad de crecimiento del nódulo (p. ej.,
no disponemos de radiografías antiguas), el tamaño del nódulo será el
predictor radiológico de malignidad más importante. Serán malignos un 80%
de los nódulos mayores de 2 cm y menos de un 1-2% de los que miden 0,8 cm
o menos.25 Los carcinomas de pulmón son más frecuentes en los lóbulos
superiores. El ensayo de detección selectiva aleatorizada del carcinoma
pulmonar belga-holandés (estudio NELSON) realizado en Europa describió
que un 45% de los carcinomas pulmonares identificados se localizaban en el
lóbulo superior derecho y un 19% en el lóbulo superior izquierdo, lo que
representa en conjunto casi dos tercios de todos los cánceres detectados.26
Estos datos son muy similares a los obtenidos en un estudio de menor
tamaño publicado 50 años antes en EE. UU.27
Tradicionalmente, el contorno del nódulo se ha descrito como liso,
lobulado, irregular o espiculado (fig. 1.1). Sin embargo, se trata de diferencias
muy subjetivas y, por ello, no totalmente reproducibles. Es evidente que los
nódulos lisos o espiculados son tranquilizadores o preocupantes,
respectivamente, en relación con la posibilidad de un carcinoma pulmonar
primario con razones de verosimilitud (LR, likelihood ratios) de 0,2 y 5,0
(fig. 1.2). El signo de la «corona radiada» es más ominoso e indica infiltración
tumoral del parénquima, con un riesgo extremo de cáncer y una LR de 14.28
Cabe destacar que esta terminología usada de forma histórica está
evolucionando durante la redacción de este capítulo y actualmente se están
evaluando los márgenes «rasgados» del nódulo, los nódulos poligonales y los
subtipos de nódulo irregular.29
30
FIG. 1.1 Atlas de los tipos de nódulos.
En la imagen se muestran las características de los nódulos más frecuentes en
cortes axiales. Las categorías habituales de calcificaciones de los nódulos que se
encuentran en la práctica clínica se resumen en el panel A. Las calcificaciones
centrales, difusas y laminares son muy sugestivas de benignidad. El panel B
representa de forma esquemática los tipos de márgenes de los nódulos, que
pueden ser 1) lisos o «netos», 2) lobulados, 3) espiculados y 4) en corona radiada
propios de un carcinoma infiltrante. Los paneles C y D muestran nódulos sólidos
bien delimitados y de márgenes lisos, que contrastan con los márgenes lobulados
del panel E. En el panel F se puede ver una lesión sólida bien delimitada en la
ventana de pulmón con una calcificación central, que solo se puede visualizar en
la ventana mediastínica (panel G). El panel H refleja una lesión mixta irregular con
calcificaciones excéntricas. Todos los nódulos ilustrados en los paneles C-H
fueron benignos. En los paneles I-P se resumen distintos tipos de
adenocarcinoma pulmonar, desde las lesiones premalignas hasta los carcinomas
infiltrantes francos. Las lesiones premalignas o de bajo grado pueden debutar a
nivel radiológico con una imagen de nódulo en vidrio deslustrado (NVD) (paneles I
y J). (Nota del autor: conceptualmente, la progresión de algunos adenocarcinomas
puede traducirse en cambios secuenciales del tamaño y la densidad del nódulo.
Sin embargo, la mayor parte de los NVD no progresan a un carcinoma mortal y se
sigue investigando acerca de cuáles de la minoría que lo hacen van a progresar.)
Una lesión sólida espiculada o con una corona radiada (paneles O y P) tiene más
probabilidad de ser un carcinoma infiltrante. Obsérvese la variabilidad de las
lesiones malignas, que pueden ser parcialmente sólidas (paneles K y L) o
totalmente sólidas y espiculadas, como muestran los paneles M y N. Todos los
pacientes de los paneles I-P fueron diagnosticados de carcinoma pulmonar.
Nosotros recomendamos analizar todos los nódulos con múltiples ventanas y en
tres dimensiones con la sección más fina posible (en general 1,25-2,5 mm) para
tener una percepción adecuada de sus características radiológicas. Es
fundamental comparar con estudios radiológicos previos si se dispone de ellos.
31
(Panel A, adaptado de Webb WR. Radiologic evaluation of the solitary pulmonary
nodule. Am J Roentgenol. 1990;154(4):701-708; panel B, adaptado de Siegelman
SS, Khouri NF, Leo FP, Fishman EK, Braverman RM, Zerhouni EA. Solitary
pulmonary nodules: CT assessment. Radiology. 1986;160(2):307-312.)
FIG. 1.2 Herramientas en internet para calcular el riesgo de un nódulo.172
En 1993, Gurney desarrolló un sistema para estratificar los nódulos pulmonares
en cinco niveles de riesgo, que van desde un 1 a un 100% basándose en las
razones de verosimilitud (LR) de las variables asociadas al carcinoma de
pulmón.173 El usuario del sistema debe determinar la probabilidad previa a la
prueba de cáncer a partir de su experiencia y luego aplicar las características
clínicas y radiológicas del paciente y el nódulo para obtener la probabilidad
posterior (tras la prueba) y usarla en la toma de decisiones, que podría ir desde
vigilancia radiológica hasta la realización de una biopsia/tomografía por emisión
de positrones (PET) o cirugía. Es una aplicación del teorema de Bayes, que es la
base de la toma de decisiones clínicas en medicina moderna.174 La LR puede
aplicarse a la probabilidad previa de malignidad para calcular la probabilidad
posterior de malignidad cuando la posibilidad previa a la prueba = probabilidad
previa a la prueba/(1 − probabilidad previa a la prueba), posibilidad
posterior a la prueba = posibilidad previa a la prueba × LR, y la probabilidad
posterior a la prueba = posibilidad posterior a la prueba/(posibilidad posterior a la
prueba + 1). La sencillaconversión de la posibilidad en una probabilidad consigue
una estimación del riesgo importante en clínica. Otra ventaja del teorema de
Bayes es que las LR son multiplicativas, de forma que LR1 × LR2…LRx = LRy.
A modo de ejemplo, asumamos que la probabilidad previa a la prueba de sufrir
cáncer de pulmón de un paciente con un nódulo es de un 20%. El paciente tiene
59 años (LR1 = 1,9), no fuma (LR2 = 0,19), no refiere hemoptisis (LR3 = 1) ni
antecedentes de carcinoma (LR4 = 1). Este paciente presenta un nódulo de
1,2 cm (LR5 = 0,74), en el lóbulo medio derecho (LR6 = 1,22), lobulado (LR7 =
0,74), no cavitado (LR8 = 1) ni calcificado (LR9 = 2,2), cuya velocidad de
crecimiento se desconoce. En este caso, asumimos que no se ha hecho TC con
contraste ni PET. El producto de LR1 a LR9 es 0,1396. Por tanto, la posibilidad
previa a la prueba = 0,2/0,8 = 0,25, y la posibilidad posterior a la prueba
= 0,4349 × 0,25. La probabilidad posterior a la prueba sería 0,10872/(1 + 0,10872)
= 0,098 o ∼10%. (Puede confirmar este resultado en la calculadora online.)
32
Recuérdese que la razón de verosimilitud positiva (LR+) se calcula como
sensibilidad/(1 − especificidad) y la razón de verosimilitud negativa (LR−) como
(1 − sensibilidad)/especificidad. El principal inconveniente de este abordaje es que
el usuario debe estimar la probabilidad de cáncer en el paciente antes de aplicar
el método de Gurney y que las LR se han calculado a partir de una población no
generalizable.
Como comentario breve, pero importante, cabe destacar que el estudio
NELSON demostró que los 794 nódulos pericisurales encontrados (20% de
todos los nódulos encontrados) fueron benignos a los 5 años de la detección,
aunque un 8% de ellos crecieron algo en más de 400 días.30 Estos nódulos
suelen ser poligonales y a menudo corresponden a ganglios linfáticos
intrapulmonares.
El nódulo subsólido
Los nódulos subsólidos pueden ser parcialmente sólidos (típicamente tienen
un centro sólido rodeado por una imagen en vidrio deslustrado de al menos
un 50%) o pueden tener una imagen en vidrio deslustrado pura (típicamente
sin un centro sólido). El término vidrio deslustrado se introdujo en la RxT
durante la epidemia del SIDA y la aparición de la neumonía por Pneumocystis
a principios de la década de 1980.31 Actualmente se está produciendo una
evolución en la definición radiológica de la lesión en vidrio deslustrado pura,
pero en general se acepta que cuando no se observa componente de nódulo en
la ventana de partes blandas (es decir, cuando el nódulo «desaparece» en esta
ventana) y en la TC se conservan las marcas y la vasculatura pulmonar, es
posible considerar que el nódulo es estrictamente un vidrio deslustrado.32
Los nódulos en vidrio deslustrado (NVD) se han infravalorado en EE. UU.
durante muchos años, pero han sido bien caracterizados en la literatura
japonesa, dada la alta incidencia de carcinomas pulmonares en dicha
población por la existencia de lesiones de adenocarcinoma pulmonar
preinfiltrantes, que antes se denominaban «carcinomas
bronquioloalveolares».33 La creciente utilización de la TC ha desempeñado un
papel clave en la evaluación del NVD. Las reglas que se aplican para la
caracterización del NVD no son las mismas que las empleadas en las lesiones
sólidas, por lo que interpretar los rasgos de un NVD que aumentan el riesgo
de cáncer constituye un área en estudio.
El diagnóstico diferencial de un NVD persistente a lo largo del tiempo es
bastante limitado e incluye la fibrosis intersticial focal, la hiperplasia
adenomatosa atípica (HAA) o el adenocarcinoma, ya sea in situ (AIS),
mínimamente invasivo (AMI) o claramente infiltrante en el estudio
histológico.34 Los carcinomas epidermoides no debutan como NVD.
Sorprendentemente, los datos más recientes han indicado que los NVD de
cualquier tamaño pueden comprender elementos claramente infiltrantes.35-37
La HAA y el AIS son los precursores más precoces del adenocarcinoma y en
estas lesiones se produce una proliferación de los neumocitos de tipo II en
33
relación con sus límites anatómicos, posiblemente por mutaciones
estocásticas, pero estereotipadas y predecibles, que controlan la aparición del
cáncer.38,39 Según la evolución de la proliferación se puede definir la lesión
como HAA o AIS. La existencia de una infiltración franca indica que se trata
de un AMI, algo que se suele asociar, aunque no siempre, a la aparición de un
componente sólido o «parcialmente sólido» en el estudio radiológico (v.
fig. 1.1).
La sensación generalizada de que existe una correlación entre el fenotipo
radiológico y la categoría histológica ha generado muchas investigaciones
sobre si es posible estudiar la progresión de la enfermedad mediante TC de
forma no invasiva.40 Se están publicando muchos estudios que tratan de
comprender las características preocupantes de las lesiones en vidrio
deslustrado y cómo evolucionan a un cáncer que exige intervención, dado
que muchos NVD son tumores «indolentes» con los que los pacientes van a
sobrevivir en lugar de fallecer. La presencia de un componente sólido y el
aumento de tamaño del mismo en el nódulo subsólido son marcadores de
progresión de la enfermedad claramente demostrados.34 Otras características
de los nódulos, como el grado de atenuación en la TC, la retracción pleural, la
vascularización y el broncograma aéreo, se están estudiando de forma activa
para tratar de definir si permiten identificar de forma independiente la
progresión de la enfermedad.35,37,41-49
La octava edición del descriptor T (tumor) de la International Association
for the Study of Lung Cancer pone de manifiesto la importancia de valorar el
componente sólido de cualquier nódulo parcialmente sólido o del NVD
«puro».34 Esta incorporación en la estadificación pone de relieve la
importancia del tamaño del componente sólido dentro de un nódulo
subsólido para valorar la probabilidad de que sea un carcinoma infiltrante,
con riesgo de progresión y responsable de morbilidad o mortalidad. En los
pequeños nódulos subsólidos es importante recordar que las TC actuales
tienen una resolución limitada a aproximadamente 1 mm, de forma que la
evaluación del crecimiento de las lesiones de crecimiento muy lento o de los
nódulos con un componente sólido pequeño resulta imprecisa de forma
inherente. Los avances técnicos en radiología posiblemente mejorarán la
situación en el futuro.
Actualmente son muchos los estudios que han demostrado que la
supervivencia a los 5 años de los NVD es excelente y se aproxima al 100% y
que la evolución natural de progresión de un NVD a un carcinoma mortal es
muy lenta.45,50,51 Se necesitan más estudios para determinar qué factores
hacen que un NVD progrese y si es preciso tratarlo.
34
Definición del crecimiento del nódulo
Para medir el crecimiento es preciso comparar imágenes; por eso el primer
paso en la evaluación de un nódulo es revisar los estudios radiológicos antiguos
cuando estos existan. El crecimiento del nódulo se ha calculado
tradicionalmente asumiendo que el nódulo pulmonar es esférico, de forma
que es posible calcular su volumen como 4/3πr3, donde r = radio del nódulo
medido en una TC axial. El modelo más sencillo y más ampliamente utilizado
de crecimiento del cáncer asume que el crecimiento es exponencial (fig. 1.3).
Con esta premisa, una célula cancerosa teórica de 10 micras (µm) se habrá
multiplicado hasta alcanzar un millón de células cuando el tumor tenga 1 mm
de diámetro y sea visible en las TC más recientes. A nivel macroscópico, un
nódulo que pasa de 0,4 a 0,5 cm ha duplicado su volumen una vez, igual que
sucede con un nódulo que pasa de 1 a 1,3 cm.
FIG. 1.3 Crecimiento tumoral desde el inicio hasta la detección clínica.
El crecimiento de un tumor es insidioso. Existen millones de células antes de que
sea visible en la TC (∼1 mm) y en este momento un número relativamente
pequeño de divisiones adicionales pueden conducir a su letalidad, como muestran
las curvas de crecimiento logarítmico del diámetro y el volumen tumoral en el
gráfico.175 Dependiendodel tiempo de duplicación del tumor (p. ej., 30, 100, 180 o
400 días), la transición inicio-detección-mortalidad puede durar décadas, meses o
años, según muestra la tabla situada encima del gráfico. Nuestros algoritmos
actuales están diseñados para valorar un carcinoma pulmonar macroscópico del
orden de 1 cm de forma eficiente, pero el sagrado grial de la detección precoz del
cáncer debería identificar el cáncer en estadios más precoces de desarrollo a
nivel microscópico. Se asume que una célula mide 10 micras para estos cálculos
y que el crecimiento celular es exponencial. El gráfico muestra en el eje x una
35
escala logarítmica en base 10 y en el eje y una escala logarítmica en base 2 para
facilitar la interpretación. PET, tomografía por emisión de positrones; TC,
tomografía computarizada.
El tiempo de duplicación (tiempo necesario para duplicar el volumen una
vez) puede calcularse con la siguiente fórmula:
donde t es el tiempo entre las imágenes en días, d2 es el diámetro del
nódulo en la imagen más reciente, d1 es el diámetro del nódulo en la imagen
inicial y ln es el logaritmo natural. Es posible encontrar esta calculadora en
internet.52 Los nódulos pulmonares se suelen considerar benignos cuando su
tiempo de duplicación del volumen es muy lento (superior a 2 años) o
demasiado rápido (menos de 30 días) para corresponder a un cáncer. Sin
embargo, estos datos se basan en un estudio realizado hace más de 50 años,
que definió estos umbrales de tiempo, útiles pero imperfectos, para
diferenciar estas patologías.53 Los nódulos metastásicos de crecimiento rápido
pueden duplicar su volumen en días, de forma que es importante recordar
que el valor inferior de este umbral no resulta útil.
En la mayoría de los centros de EE. UU. el crecimiento se determina a partir
de las medidas de diámetro, pero en Europa se recomienda también medir
cambios de volumen. El estudio NELSON está analizando la utilidad de la
detección selectiva del cáncer de pulmón en un subgrupo de pacientes con
distintos tiempos de seguimiento radiológico y usa el análisis volumétrico
como parámetro para definir el resultado positivo; esto puede reducir la
elevada frecuencia de falsos positivos (96%) encontrada en el NLST.54,55 Un
estudio ha analizado este mismo problema en una cohorte de 221 pacientes
en un solo centro usando un modelo que incorpora el volumen del nódulo y
su esfericidad, y ha conseguido mejorar la precisión.56 Estos resultados tienen
que ser reproducidos, pero parece probable que la medida del volumen del
nódulo se convertirá en una parte de la valoración y el informe de la TC en el
futuro.
36
Valoración del riesgo de cáncer
Características del paciente
La edad media de los pacientes con cáncer de pulmón es de unos 70 años.57
Los pacientes mayores de 50 años tienen una frecuencia de cáncer pulmonar
doble que los menores de 50 años.58,59
En 1950, Doll y Hill en Reino Unido y Wynder y Graham en EE. UU.
publicaron por separado la asociación causal entre el tabaco y el cáncer de
pulmón.60,61 Esto fue recogido en el informe del Surgeon General
estadounidense de 1964 que hablaba de las consecuencias sobre la salud del
tabaco y modificó todo el escenario del tratamiento del cáncer pulmonar.62,63
Bach ha demostrado mediante modelos que el efecto del humo del tabaco
depende de la dosis con una semivida de años.64 Por tanto, un gran fumador
actual tiene el máximo riesgo de sufrir un cáncer pulmonar, mientras que el
fumador que ha abandonado el consumo hace más de 15 años tienen menos
riesgo, independientemente de la dosis. Los fumadores que abandonaron el
consumo antes de los 35 años tienen un riesgo de carcinoma pulmonar
parecido al de la población general que nunca ha fumado y el abandono del
tabaco se asocia a una reducción del riesgo de cáncer pulmonar, incluso si se
produce en la séptima década de la vida.65
Además, una persona con antecedentes de cáncer antiguo (5 años antes o
más) tiene más probabilidad de sufrir un carcinoma de pulmón primario,
dado que la incidencia de muchos tipos distintos de cáncer está aumentada
en los fumadores.66,67
Tomografía computarizada
Además de describir las características básicas del nódulo, como el diámetro,
el borde y la localización, es también posible medir su densidad mediante la
atenuación en la TC medida en unidades Hounsfield (UH). La TC con
contraste yodado mide la heterogeneidad y la vascularización mejor que la
TC sin contraste y se empleaba en algunos centros a finales de la década de
1990 y principios de la década de 2000 como herramienta adicional para
estimar el riesgo antes de la PET.68,69 En un estudio, un umbral de ≤15 UH en
la TC con contraste obtuvo una sensibilidad para descartar cáncer del 98% en
550 pacientes sometidos a una TC con contraste en siete centros entre 1995 y
1997. Actualmente, el realce dinámico de la TC con contraste en los nódulos
pulmonares solo tiene interés histórico.
La TCDE consigue una TC virtual sin y con contraste usando contraste
yodado y distintos voltajes para generar una radiografía con dos detectores.
Aporta la ventaja de permitir definir las calcificaciones y las diferencias de
atenuación en un solo barrido. También mejora la visualización de la
37
vasculatura circundante y por eso se considera una variante de gammagrafía
de perfusión «digital». La dosis de radiación de la TCDE es de unos 7-8 mSv y
se parece a la generada por la TC multidetector del tórax, pero es muy
superior a la generada por una TCBD para la detección selectiva del cáncer
pulmonar.70,71 Existen estudios de viabilidad, pero hasta ahora ningún
estudio a gran escala ha demostrado que la TCDE tenga un valor añadido
para la evaluación del nódulo en la práctica clínica.
Tomografía por emisión de positrones con
fluorodesoxiglucosa
La avidez por la FDG aumenta en el carcinoma pulmonar y puede ser útil
para la caracterización de los nódulos pulmonares más grandes.72 Pueden
obtenerse falsos negativos con la PET a menudo cuando las lesiones son
menores de 1 cm por las limitaciones de resolución de esta tecnología, pero
también en los cánceres de crecimiento lento o en los NVD debidos a una
menor captación, igual que sucede con otros tumores malignos distintos del
pulmonar, como los hepatocarcinomas, que metabolizan el trazador, o
los carcinomas de células renales, que lo excretan. Por el contrario, esta
prueba puede aportar falsos positivos en pacientes con inflamación o
infección activa.73-75 La avidez del nódulo en la PET puede medirse de forma
cuantitativa o cualitativa. Los descriptores cualitativos como captación
«negativa» frente a «positiva» o captación «baja», «moderada» o «intensa» se
comparan con la captación de fondo presente en el mediastino, el pulmón o el
hígado, mientras que las medidas cuantitativas emplean valores como
SUVmáx (máxima intensidad de captación en la lesión) o SUVmedia (intensidad
promedio de una lesión) como lecturas numéricas de la captación de trazador
en función de la dosis inyectada al paciente y el peso corporal. Gould et al.
valoraron el rendimiento de la prueba PET-FDG en 2001 analizando en qué
medida las características semicuantitativas (SUVmáx o SUVmedia) y/o
cualitativas identificaban los nódulos o masas pulmonares. En este
metaanálisis, los resultados cualitativos de la PET demostraron una
sensibilidad mediana superior (94%) con una buena especificidad mediana
(83%) en la identificación del cáncer en un nódulo pulmonar sólido.76 Deppen
et al. analizaron posteriormente este aspecto usando datos más recientes de
2000 a 2014 y estratificaron su análisis en función de las regiones de
enfermedad endémica por hongos, dato que afecta de forma conocida al
rendimiento de la prueba en el diagnóstico de cáncer. De 70 estudios (10 de
ellos de regiones endémicas) sobre 8.511 nódulos, un 60% fueron malignos. El
rendimiento de la PET fue inferior al descrito originalmente por Gould et al.
(sensibilidad del 89% y especificidad del 75%) y fue notablemente menor en
las regiones con enfermedades fúngicas endémicas (especificidad del61%).
Nosotros consideramos que se debe reservar la PET para los pacientes con
nódulos sólidos que midan 10 mm o más y que tengan una probabilidad
38
clínica baja a moderada de cáncer (<40%). En estos casos, el valor predictivo
negativo de la PET es suficientemente alto para justificar una estrategia
posterior de manejo mediante control de TC. La mayor parte de los expertos
consideran que no se debería emplear la PET en los pacientes con nódulos no
sólidos, nódulos parcialmente sólidos (salvo que el componente sólido supere
los 8 mm) o nódulos sólidos menores de 10 mm de diámetro. La PET también
aporta una imagen de todo el cuerpo, que puede aportar más información
(imperfecta) sobre el estadio del cáncer.
Modelos de riesgo de cáncer pulmonar:
perspectiva histórica
En 1960, el Dr. Henry Garland fue el primer médico en EE. UU. que publicó
un algoritmo para diferenciar los nódulos benignos y malignos.77 Hay que
destacar que Garland reconoció la importancia de combinar los datos
radiológicos (RxT o fluoroscopia), los datos clínicos (edad, sexo, síntomas,
antecedentes de cirugía torácica) y los datos analíticos (pruebas cutáneas para
las infecciones por hongos, la tuberculosis y la citología de esputo) para
estimar la probabilidad de malignidad. Sin embargo, este autor no reconoció
la importancia del tabaco como indicador clave del riesgo de cáncer60 y no
incluyó una expresión matemática para cuantificar el riesgo. Este trabajo se
convirtió básicamente en una publicación sobre lo bien que Garland, con su
gran experiencia, podía diagnosticar el cáncer, algo que hacía con una
precisión del 90%.
Una revisión de Lillington publicada en 197478 incorporó algunos avances
tras la publicación de Garland, como el uso del teorema de Bayes para
asignar el riesgo y el desarrollo de la biopsia con aguja gruesa (BAGTT)
mediante control de radioscopia, los cepillados bronquiales a través de
broncoscopia y la mediastinoscopia. La introducción de conceptos como la
preferencia del paciente y los márgenes de los nódulos, además del riesgo
que representa el tabaco, en este modelo fueron un importante avance en la
forma de pensar.
Las ideas de Lillington fueron sistematizadas en colaboración con
Cummings y Richard, de la Universidad de California, San Francisco, en
1986, en una serie de dos publicaciones de referencia en las que se describía el
abordaje bayesiano para asignar el riesgo de cáncer a un nódulo pulmonar79 y
una «aproximación» para la toma de decisiones a la hora de biopsiar o no un
nódulo pulmonar.80 Estas publicaciones de referencia describieron de forma
cuantitativa por vez primera cómo estimar la probabilidad de cáncer de
pulmón en un nódulo pulmonar utilizando métodos que actualmente son
habituales en la toma de decisiones clínicas para determinar si existe
indicación de una estrategia de seguimiento (vigilancia activa mediante RxT),
biopsia o cirugía. Llegaron a la conclusión de que la opción es una «vigilancia
estrecha» y muy sensible para el riesgo de cáncer con un beneficio marginal
39
del control en pacientes con nódulos de bajo riesgo; que la biopsia es mejor en
pacientes con nódulos indeterminados; y que la cirugía se debe emplear en
individuos con nódulos de alto riesgo. Es importante destacar que, aunque la
TC no se empleaba de forma generalizada cuando se publicó este modelo,
este trabajo es la base de los modelos empleados en la actualidad, que se
comentan en detalle más adelante.
Modelos actuales
Los modelos predictivos están adquiriendo cada vez más importancia en la
práctica clínica. A partir de los trabajos de Garland, Lillington, Richard y
Cummings, actualmente se dispone de múltiples modelos de evaluación del
riesgo de carcinoma pulmonar.67,81-86 La principal limitación de estos estudios
es que la alta prevalencia de cáncer encontrada virtualmente en todos ellos
posiblemente refleje sesgos por derivación. En consecuencia, todos (salvo
Brock) sobreestiman la probabilidad de cáncer en atención primaria. Aunque
todos ellos presentan una precisión bastante buena, cada modelo tiene que
aplicarse en poblaciones parecidas a aquellas en las que se obtuvo. Es
importante recordar que ninguno de estos modelos resulta mejor que el
criterio clínico y es posible que lo mejor sea combinar este criterio con el
modelo.87,88 Conocer las poblaciones en las que se desarrollaron los modelos
y las variables que permiten obtener resultados en los mismos es clave para
aplicarlos bien en clínica.
La mayor parte de estos modelos recurren a la regresión logística para
definir el riesgo en forma de odds ratio (OR). Esta es una variante de regresión
lineal de forma y = mx + b, en la que m representa la pendiente de la gráfica; x,
la variable independiente, e y, la variable dependiente. Dado que el resultado
que se desea predecir es binario, se debe utilizar un modelo logarítmico no
lineal para «linealizar» los datos en una forma que mida la probabilidad de
cáncer como p = e(x)/(1 + e(x)). De este modo se puede estimar el efecto de las
variables β1, β2, β3 hasta βn sobre el resultado, que en este caso es el cáncer de
pulmón. A continuación se presenta una breve descripción de los modelos
relevantes publicados hasta la fecha en orden cronológico (tabla 1.2).
Tabla 1.2
Modelos actuales para valorar el riesgo de carcinoma pulmonar
en los nódulos pulmonares
40
41
AUC, área bajo la curva; BCCA, British Columbia Cancer Agency; BIMC, calculadora de malignidad
mediante inferencia bayesiana; FDG, fluorodesoxiglucosa; FEV1, volumen espiratorio forzado en 1 s;
IC, intervalo de confianza; IMC, índice de masa corporal; NR, no referido; OR, odds ratio; PanCan, Pan-
Canadian early lung cancer detection; PET, tomografía por emisión de positrones; PKUPH, Peking
University People’s Hospital; TC, tomografía computarizada; TREAT, calculadora de evaluación y
tratamiento en investigación torácica; UH, unidades Hounsfield.
a Se muestra solo para la cohorte de entrenamiento.
b OR significativos.
c Véase en la sección sobre biomarcadores una explicación completa de este modelo, que predice
benignidad en lugar de malignidad.
d Corresponden a razones de verosimilitud en lugar de a odds ratios.
Clínica Mayo67
El modelo de la Clínica Mayo se obtuvo a partir de una muestra de pacientes
con nódulos pulmonares indeterminados encontrados de forma incidental en
una RxT o TC de un solo centro entre 1984 y 1986. En total participaron 629
pacientes de la Clínica Mayo, que fueron divididos en dos grupos para el
estudio de validación con 629 nódulos (23% de cánceres), y en ellos se
categorizó el riesgo según la siguiente fórmula67:
42
donde cáncer alude a antecedentes de carcinoma de origen no pulmonar
hace más de 5 años y superior es la localización en el lóbulo superior. Los
pacientes con antecedentes de carcinoma pulmonar y un carcinoma
extratorácico reciente fueron excluidos del estudio.
Herder81
Este modelo se desarrolló con datos de una muestra de 106 pacientes
sometidos a TC para evaluación de nódulos entre 1997 y 2001, de los que 61
(57%) tenían un carcinoma. Se añadieron los datos de la PET-FDG al modelo
de la Clínica Mayo usando una escala de intensidad cuantitativa de cuatro
puntos para la captación del nódulo, según la siguiente fórmula:
VA (Veterans’ Administration)82
El modelo de la VA se calculó usando una muestra de 375 veteranos de 10
centros participantes en un ensayo con un solo brazo sobre pacientes con un
nódulo pulmonar sometidos a una PET-FDG entre 1988 y 2001 (54%
cánceres).82
donde tabaquismo se define como fumadores frente a nunca fumadores, y la
edad y los años desde el abandono del tabaco se dividieron entre 10 para facilitar
la interpretación de los odds ratios calculados.
Peking University People’s Hospital86,89
Este modelo se obtuvo a partir de pacientes con nódulos identificados de
forma retrospectiva en un solo centro médico chino entre 2000 y 2009. El
desarrollo del modelo empleó un diseño de estudio entrenamiento-prueba
con 371 y 145 casos, respectivamente (63% cánceres), y resultó más precisoque los modelos de la Clínica Mayo o la VA para esta población de pacientes.
43
donde margen es «margen limpio» o margen liso.90 Los autores no
explicaban si los antecedentes familiares de cáncer se referían a cualquier tipo
de tumor o solo al carcinoma pulmonar.
Brock83
Este modelo fue el primero que identificó el riesgo en pacientes con nódulos
pulmonares detectados mediante detección selectiva, una muestra que tiene
una prevalencia claramente menor de cáncer.83 Este modelo se obtuvo en dos
cohortes canadienses con 2.961 y 12.029 nódulos y estaba compuesto por
cuatro modelos relacionados. Los dos primeros modelos se desarrollaron sin
incluir la espiculación del nódulo como variable porque solo en una de las
dos cohortes elegidas (Pan-Canadian Early Lung Cancer Detection [PanCan])
constaba este dato. Se hizo un modelo completo y parsimonioso para los
modelos que incluían la espiculación y los que no y con esta técnica se
generaron cuatro modelos. A partir de una lista larga de variables
consideradas importantes, este estudio identificó cuatro predictores
independientes de cáncer para el modelo parsimonioso: sexo femenino,
mayor tamaño del nódulo, localización en el lóbulo superior y espiculación
del nódulo. Este modelo está disponible para usar en
http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator.
Calculadora de evaluación y tratamiento en investigación
torácica84
Este modelo se generó para identificar el riesgo de sufrir un cáncer en una
muestra de pacientes con nódulos derivados para la evaluación quirúrgica.
Los autores reconocieron que los modelos existentes para predicción no
funcionaban bien en esta población especial con una prevalencia muy elevada
de cáncer. Ensayaron el modelo en 492 pacientes y lo validaron en 226
pacientes (prevalencia global de cáncer del 83%). Incluyeron variables
adicionales disponibles en esta población derivada a cirugía, como el índice
de masa corporal (IMC), el volumen espiratorio forzado en un segundo y los
síntomas para definir un modelo en el que se incluye una variable no lineal
de paquetes-años para medir el consumo de tabaco. Aunque solo se dispuso
de toda la información en 264 y 136 pacientes de la cohorte de entrenamiento
y de la prueba (n = 400), respectivamente, el grupo usó la imputación para
rellenar los datos perdidos en todos los pacientes, partiendo de la asunción de
que era válido.
Calculadora de malignidad mediante inferencia bayesiana85
Soardi et al. emplearon un abordaje bayesiano parecido al modelo de Gurney
44
http://www.brocku.ca/lung-cancer-risk-calculator
descrito en la figura 1.2.85 Este modelo europeo se obtuvo a partir de una
muestra de 343 pacientes con NPS de un solo centro entre 2003 y 2013 (58%
cánceres). Se diferencia de los modelos anteriores en que desarrolló valores
de LR de cáncer para la edad del paciente, el tabaquismo, los antecedentes de
lesiones malignas, el tamaño del nódulo, la localización del nódulo, el
contorno del nódulo, el tiempo de duplicación del volumen del nódulo, la
densidad focal mínima del nódulo, el realce del nódulo y la avidez en la PET-
FDG. Los investigadores emplearon estos datos para analizar la calculadora
de malignidad mediante inferencia bayesiana (BIMC) en comparación con los
otros modelos, como se describe en la siguiente sección. La principal
limitación del abordaje bayesiano con LR es que asume que todas las
variables son independientes. Otra limitación es que se tiene que elegir un
valor de la probabilidad previa, que debería aproximarse a la prevalencia en
la población que se esté considerando, algo que con frecuencia se ignora.
45
Comparación del rendimiento de los
modelos de riesgo
Varios estudios han comparado de forma directa los modelos de riesgo
(tabla 1.3). Schultz et al. fueron los primeros en realizar este tipo de estudio
comparando los modelos de la Clínica Mayo y la VA en una pequeña muestra
de 151 veteranos estadounidenses con nódulos de múltiples centros de EE.
UU. incorporados entre 2000 y 2009 por haberse sometido a una PET y una
TC.91 Encontraron que el modelo de la Clínica Mayo era más exacto que el de
la VA. Aunque el modelo de la clínica Mayo tendía a sobreestimar el riesgo,
el modelo de la VA lo sobrestimaba. El concepto de calibración introducido
aquí es clave y alude a en qué medida un modelo (en este caso obtenido
mediante regresión logística) identifica el riesgo de cáncer en un espectro de
riesgo (bajo o alto). Los modelos bien calibrados no sobrestiman o
infraestiman de forma importante el riesgo de cáncer en un continuo de
riesgo estimado.
Tabla 1.3
Validación y comparación de los modelos de riesgo de cáncer
para los nódulos pulmonares en una cohorte independiente
46
AUC, área bajo la curva; BIMC, calculadora de malignidad mediante inferencia bayesiana; IC, intervalo de
confianza; PKUPH, Peking University People’s Hospital; TREAT, calculadora de evaluación y tratamiento
en investigación torácica.
a Realizado en los datos de descubrimiento de PKUPH.
Li et al. emplearon el conjunto de datos a partir del cual obtuvieron el
modelo del Peking University People’s Hospital (PKUPH) para comparar su
rendimiento con el de los modelos de la Clínica Mayo y la VA. De forma no
sorprendente, observaron que su modelo (posiblemente excesivamente bien
ajustado en este grupo de datos) era más preciso (área bajo la curva
[AUC] = 0,874) que el modelo de la Clínica Mayo (AUC = 0,784) y el modelo
de la VA (AUC = 0,754), que tenían un rendimiento inferior en este conjunto
de datos externo sobre el cual no habían sido desarrollados. Las diferencias
entre las poblaciones y las características del nódulo en las diferentes regiones
podrían contribuir también a este resultado.
Al-ameri et al. analizaron 244 pacientes con un nódulo pulmonar
procedentes de un único centro en Reino Unido, en 139 de los cuales se había
47
realizado una PET-FDG para comparar el rendimiento de los cuatro modelos
de predicción: Clínica Mayo, Herder, Brock y VA.92 Mediante un análisis de
la curva característica operativa del receptor (ROC, receiver operating
characteristic), encontraron que el modelo de Herder tenía el mejor
rendimiento y era comparable a los modelos de la Clínica Mayo y Brock
(modelo completo con espiculación) y que el peor rendimiento se asociaba al
modelo VA. Este estudio fue el primero que comparó los modelos de forma
directa, incluido el modelo Herder, que empleó la PET, y el modelo de Brock,
que se diseñó para identificar los nódulos identificados en la detección
selectiva. Sin embargo, para que la comparación fuera real, se debería
integrar la probabilidad previa a la prueba calculada de los modelos VA o
Brock con los resultados de la PET-FDG, ya que cabría esperar, aunque no
tiene por qué ser así, que aumentara la precisión del modelo.
Perandini et al. analizaron 285 pacientes con nódulos de un solo centro
entre 2002 y 2013 en Italia y aplicaron los modelos Mayo, Gurney, PKUPH y
el recientemente desarrollado por ellos BIMC.93 La prevalencia de cáncer fue
de un 55% y el diámetro promedio de los nódulos fue de 15 ± 7 mm. Los
autores observaron que los modelos BIMC y Mayo conseguían la mejor
precisión, y una importante aportación de su estudio fue que usaron los
umbrales para la toma de decisiones planteados en las recomendaciones del
American College of Chest Physicians (ACCP) y la British Thoracic Society
(BTS) para comprender cómo se modificaba la toma de decisiones en función
del modelo sin que ninguno de ellos fuera superior a los demás en todos los
aspectos. Además, estudiaron el efecto de la avidez del nódulo por la PET-
FDG en 180 nódulos comparando los modelos de Herder y BIMC y
demostraron que ambos tenían un rendimiento parecido (AUC = 0,807 y
0,822, respectivamente).36
48
Recomendaciones para el manejo del
nódulo pulmonar
El primer conjunto de recomendaciones para manejo de los nódulos fue
publicado en 2003 por el ACCP.94 Antes de ese momento no existían
recomendaciones y solo se disponía de la opinión de expertos para orientar el
manejo.94,95 El ACCP,el American College of Radiology (ACR) y, de forma
más reciente, la BTS, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
y algunos expertos clínicos asiáticos han publicado actualmente
recomendaciones para el manejo de los nódulos pulmonares detectados de
forma incidental.5,10,96-98 El ACCP editó la segunda versión del manejo del
nódulo pulmonar en 2013,98 y obtuvo una gran repercusión en las
recomendaciones asiáticas editadas en 2016.10 Las recomendaciones de la
BTS, publicadas en 2015, son específicas como conjunto de recomendaciones
independientes que vienen condicionadas por las evidencias regionales y
globales y por los patrones de práctica clínica.5 Las recomendaciones de la
Fleischner Society y las guías del Lung-RADS (v. más detalles sobre el Lung-
RADS en «Evaluación del nódulo subcentimétrico») fueron elaboradas por
grupos de trabajo de la Society for Thoracic Imaging and Diagnosis y el ACR,
respectivamente.99-102 Las recomendaciones de 2017 de la Fleischner Society
representan la tercera iteración sobre el manejo de los nódulos, que
actualmente incluye recomendaciones para el manejo de las lesiones sólidas,
subsólidas, subcentimétricas y múltiples sólidas o en vidrio deslustrado.101
Aunque existen ligeras diferencias entre estas recomendaciones, un rasgo
evidente y compartido es el uso de la estratificación del riesgo en lesiones de
riesgo bajo, intermedio y alto para decidir los siguientes pasos (cuadro 1.2,
figs. 1.4-1.6).
Cuadro 1.2 Puntos clave en el manejo del nódulo
pulmonar
• Es fundamental comparar con un estudio radiológico previo para
valorar el crecimiento.
• Los nódulos pulmonares pueden ser grandes (>8 mm) o
subcentimétricos (≤8 mm).
• Los nódulos pulmonares pueden ser solitarios o múltiples, con una
amplia gama de densidades.
• Las nuevas recomendaciones han evolucionado para cubrir todas estas
situaciones posibles.
• Los modelos de riesgo son útiles, pero no deben sustituir al buen juicio
clínico y dependen mucho de la prevalencia de la enfermedad
49
en la población de origen.
• Las recomendaciones y guías dependen mucho de la prevalencia de la
enfermedad y de los procesos no malignos existentes en la población en
la que se aplican.
• Las preferencias de los pacientes tienen gran importancia en la toma de
decisiones.
• El único biomarcador molecular actualmente aceptado para estatificar el
riesgo de los nódulos grandes es la tomografía por emisión de
positrones con fluorodesoxiglucosa.
• El abordaje de la biopsia del nódulo pulmonar depende de las
características del nódulo y del paciente.
• Se están desarrollando muchas pruebas analíticas en la población con
nódulos para tratar de mejorar la estratificación del riesgo.
FIG. 1.4 Recomendaciones estadounidenses para la valoración de un
nódulo: American College of Chest Physicians, 2013.
La segunda edición de estas recomendaciones98 conserva los mismos nodos
básicos para la evaluación del nódulo pulmonar basados en el trabajo original de
1985 de Cummings. No cabe duda que evolucionarán con el tiempo, de forma que
los datos que se presentan aquí, aunque están actualizados para 2017, solo
representan el paradigma actual. ARF, ablación por radiofrecuencia; PET,
tomografía por emisión de positrones; RTCE, radioterapia corporal estereotáctica;
TC, tomografía computarizada.
50
FIG. 1.5 Recomendaciones europeas para la evaluación del nódulo: British
Thoracic Society, 2015.
Las diferencias más importantes con relación a las recomendaciones del ACCP
son: 1) modificaciones de los umbrales de riesgo definidos en cada una de las
guías para riesgo moderado/alto; 2) utilización del modelo Herder, que incorpora
los estudios con PET-FDG para valorar el riesgo; 3) uso de medidas volumétricas;
4) recomendación de tratamiento de los nódulos diagnosticados mediante
detección selectiva y de forma incidental de forma similar y utilización del modelo
de Brock para estratificar el riesgo de los nódulos; 5) diferencias en las
recomendaciones de seguimiento de los nódulos sólidos; y 6) recomendaciones
variables sobre el seguimiento de los nódulos subsólidos subcentimétricos.
ACCP, American College of Chest Physicians; PET, tomografía por emisión de
positrones; TC, tomografía computarizada. (Adaptado con autorización de
Callister ME, Baldwin DR, Akram AR, et al. British Thoracic Society guidelines for
the investigation and management of pulmonary nodules. Thorax. 2015;70 (Suppl
2):ii1-ii54.)
51
FIG. 1.6 Recomendaciones asiáticas para la evaluación de los nódulos,
2016.
Estas recomendaciones son prácticamente iguales a las del ACCP, pero tienen
notables diferencias en la evaluación de los nódulos subcentimétricos y
subsólidos. ACCP, American College of Chest Physicians; PET, tomografía por
emisión de positrones; TC, tomografía computarizada.
Es fundamental recordar que no existen evidencias directas que comparen
las distintas estrategias de evaluación de los nódulos (salvo los modelos de
toma de decisiones). El ACCP y la BTS emplearon la medicina basada en la
evidencia para desarrollar sus recomendaciones, algo que no ocurrió en las
recomendaciones de la Fleischner Society de 2005 y 2013 o en las guías del
ACR/Lung-RADS. Además, en las recomendaciones del ACCP, 24 de las 27
elaboradas eran débiles y se basaron en evidencia de poca calidad. En este
momento sigue siendo necesario investigar de forma eficaz sobre los
intervalos de seguimiento óptimos y sobre qué pacientes deberían someterse
a controles o en cuáles debería realizarse una biopsia.
Una revisión de las recomendaciones de forma breve revela varias
diferencias clave (tabla 1.4). Las recomendaciones de la BTS se alejan de las
demás porque introducen la medida del tiempo de duplicación del volumen
para orientar los pasos posteriores, siempre que sea posible. En los nódulos
subsólidos, todas las recomendaciones aceptan las diferencias entre los
nódulos en vidrio deslustrado puros y los subsólidos. A partir del mejor
conocimiento sobre la naturaleza indolente de muchos adenocarcinomas
pulmonares que debutan con una atenuación en vidrio deslustrado pura o
parcial y la falta de información sobre cuáles dentro de esa minoría van a
progresar, las recomendaciones de seguimiento actuales sugieren hasta 5
años de seguimiento. Dado que estas lesiones parecen distintas de los
carcinomas sólidos desde una perspectiva tanto epidemiológica como
biológica, la estratificación del riesgo se realiza principalmente a partir de la
densidad del nódulo, el tamaño global y el tamaño del componente sólido.
También en ese aspecto las recomendaciones de la BTS se distinguen de las
52
demás porque sugieren emplear el modelo de Brock para las lesiones
subsólidas persistentes. En los nódulos subcentimétricos, la mayor parte de
las recomendaciones se alejan del uso de los modelos de riesgo tradicionales
favoreciendo la valoración de las características del nódulo, y la regla general
es recomendar un control radiológico. Cuando existen nódulos múltiples, las
recomendaciones indican que cada uno se debe evaluar de forma
independiente y emplear el de máximo riesgo para la estratificación. En este
caso, las recomendaciones de 2017 de la Fleischner Society incluyen una serie
exhaustiva de recomendaciones.
Tabla 1.4
Resumen y comparación de las recomendaciones para el manejo
del nódulo pulmonar
53
54
55
56
ACCP, American College of Chest Physicians; Asia, recomendaciones de consenso para la práctica clínica
en Asia; BTS, British Thoracic Society; Fleischner, American College of Radiology; Lung-RADS, sistema de
registro y notificación de los datos de la detección selectiva mediante TC pulmonar; PET, tomografía por
emisión de positrones; TC, tomografía computarizada; TCBD, tomografía computarizada de baja dosis.
a Véanse detalles adicionales en las guías de referencia y las figuras 1.4 y 1.5.
57
Análisis de coste de las estrategias de
evaluación
Los costes de la asistencia sanitaria están aumentando en EE. UU.; en 2015 se
estimaron en 3,2 billones de dólares.103