Manual_procdimientos_anatomia_patologica_2011 pdf

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MANUAL PROCEDIMIENTOS 
 ANATOMIA PATOLOGICA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE 
 DR. LUIS TISNE BROUSSE 
 AÑO 2011 
 
 
 
 
INDICE 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
 
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CONTENIDOS PÀGINA
1. Introducción 2 
2. Organigrama de la unidad 3 
3. Metas de calidad de la unidad de anatomía patológica (CAL 1.22) 4 
4. Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: registro, 
identificación, rotulación, traslado y recepción de biopsias Hospital 
Santiago Oriente y CRS cordillera oriente (GCL 1.11 y APA 1.2) 
8 
5. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia 
diferida (APA 1.3) 18 
6. Protocolo para procedimiento de etapa analítica y post-analítica en biopsia 
intraoperatoria (APA 1.3) 27 
7. Protocolo para asegurar la notificación oportuna de situaciones de riesgo 
en informes de anatomía patológica (AOC) 33 
8. Protocolo para identificación, traslado, recepción y entrega de fallecidos 
(GCL 1.11) 37 
9. Protocolo para remitir fallecidos al servicio médico legal (GCL 1. 11) 44 
10. Protocolo para registro de evento centinela y adverso (GCL 2) 49 
11. Procedimiento de respaldo de informes, láminas histológicas y tacos 
(APA 1.3) 53 
12. Precauciones estándares de bioseguridad, almacenamiento y eliminación 
de sustancias peligrosas (APA 1.4) 58 
13. Protocolo para el manejo de residuos orgánicos (APA 1.4) 64 
14. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas histoquímicas 
Protocolo de Técnicas 67 
15. Procedimiento de solicitud y entrega de técnicas Inmunohistoquímicas 
Protocolo de Técnicas 86 
16. Procedimiento de solicitud y entrega de técnica de hibridización in situ 
fluorescente para el gen her2 (fish her2) para cáncer de mama. Protocolo 
de Técnica FISH HER2 
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DR. LUIS TISNE BROUSSE 
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl 
 
 
INTRODUCCIÓN 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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Introducción 
 
 
Este documento está dirigido a todo el personal de la Unidad de Anatomía 
Patológica del hospital Dr. Luis Tisné Brousse y su objetivo es asegurar el buen 
funcionamiento y calidad de la unidad, además de la trazabilidad de los 
exámenes; siendo los responsables de su aplicación y cumplimiento todos los 
funcionarios de la unidad. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE 
DR. LUIS TISNE BROUSSE 
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl 
 
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ORGANIGRAMA UNIDAD ANATOMIA 
PATOLOGICA 
 
Nº Resolución: 1238 
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ORGANIGRAMA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
JEFE UNIDAD 
Dra. Fancy Gaete 
SECRETARÍA 
Cecilia Amaro 
Solange Cortes 
Pamela Moreno 
MACROSCOPÍA MICROSCOPÍA LABORATORIO MORGUE 
Dra. Fancy Gaete 
Dra. Paulina Peñaloza 
Dra. M Graciela Olivares 
Dr. Mauricio Aspee 
TPM Miguel Garrido 
 Pedro Delgado 
TM Jannette Amaro 
TM Angie Calfuman 
TM Fabiola Nuñez 
TM Raul Jara 
Sub Jefe 
Dra. Paulina Peñaloza 
Jefe Laboratorio 
T.M. Jannette Amaro
DIAGNÓSTICO 
Dra. Fancy Gaete 
Dra. Paulina Peñaloza 
Dra. M Graciela Olivares 
Dr. Mauricio Aspee 
 
METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
Nº Resolución: 1238 
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 Control de Cambios 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación JULIO 2010 
2 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
Nº Resolución: 1238 
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METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (CAL) 
 
En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se realizan una serie de 
procedimientos, a fin de mejorar continuamente la calidad de nuestra atención 
hemos desarrollado indicadores que nos orientan acerca del funcionamiento de 
cada etapa. 
La Meta de Calidad de la Unidad es cumplir con la medición del 100% de los 
indicadores que evalúan las etapas: 
 
• PREANALÍTICA 
• ANALÍTICA 
• POSTANALÍTICA 
• TOTALIDAD DEL PROCESO (TRAZABILIDAD) 
 
INDICADOR DE LA ETAPA PREANALÍTICA: 
 
BIOPSIAS CORRECTAMENTE RECIBIDAS (obligatorio) 
 
N° de biopsias con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en primera instancia x 100 
 N° total de biopsias recibidas en igual periodo 
 
Umbral: mayor o igual al 90 %. 
Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez. 
 
INDICADORES DE LA ETAPA ANALÍTICA: 
 
1. CONTROL DE CALIDAD DE LÁMINAS DE LABORATORIO 
 
Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100 
Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X 
 
Umbral de cumplimiento 95% 
Responsable: Raúl Jara. 
 
2. TIEMPO DE INFORME DE BIOPSIA DIFERIDA: 
 
Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x100 
Nº total de biopsias recibidas en el periodo 
 
Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a 
90%. 
Responsable: TM Janette Amaro. 
 
METAS DE CALIDAD DE LA UNIDAD DE 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
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INDICADOR DE ETAPA POSTANALÍTICA: 
 
NOTIFICACIÓN DE EXÁMENES DE RIESGO (obligatorio) 
 
Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100 
 Total de exámenes de riesgo diagnosticados 
 
Umbral de Cumplimiento: Número de Informes de riesgo diagnosticados y 
notificados igual a 100 % 
 
Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de 
2010. El responsable de la revisión, medición, generación de informe e ingreso del 
mismo al SIS-Q será el Dr. Mauricio Aspeé. 
Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se 
notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO. 
 
INDICADOR DE LAS ETAPAS PREANALÍTICA, ANALÍTICA Y 
POSTANALÍTICACO, COMO INDICADOR DE TRAZABLIDAD: 
 
DESPACHO DE INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA (obligatorio) 
 
Nº de biopsias informadas en periodo X x 100 
 Nº de biopsias recepcionadas en periodo X 
 
Umbral de cumplimiento 100% 
Responsables: Paulina Peñaloza 
Este indicador se medirá como mínimo a los 15 días posteriores al término del 
mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan 
despachado, momento en el cual se ingresará SIS-Q 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2002 
2 Revisión AGOSTO2007 
3 Revisión AGOSTO 2009 
4 Revisión OCTUBRE 2010 
5 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA PREANALÍTICA: 
REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y RECEPCIÓN DE 
BIOPSIAS HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE y CRS CORDILLERA ORIENTE 
(GCL 1.11 y APA 1.2) 
 
Obtención de muestras. Criterios Generales 
 
La toma de la muestra es, básicamente, responsabilidad de los médicos 
operadores involucrados, ya sea cirujanos, endoscopistas, radiólogos, 
ginecólogos, etc. Desde el punto de vista anatomopatológico lo más importante es 
que la muestra sea representativa (calidad y cantidad) de la enfermedad o lesión 
estudiada. Los tipos de muestra obtenidas y recibidas para examen corresponden 
habitualmente a: 
• Biopsias por punción. 
• Biopsias endoscópica. 
• Biopsias incisionales, en general de tamaño pequeño o mediano. 
• Biopsias excisionales pequeñas, medianas y grandes (tejidos, partes de 
órganos, órganos, segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos, 
partes de extremidades, extremidades enteras, etc.). 
• Citologías por punción (de líquidos y sólidos). 
 
Registro, Rotulación, Traslado y trazabilidad de biopsias previo a la recepción en 
la Unidad de Anatomía Patológica: 
 
En la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) se reciben 2 tipos de biopsias: las 
diferidas y las intraoperatorias. 
Toda biopsia diferida debe ser colocada lo antes posible en formalina al 10% 
neutralizada, para evitar posteriores daños al tejido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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El responsable final del registro, rotulación, traslado y trazabilidad pre-recepción 
en la UAP de las biopsias en el H. Santiago Oriente (HSO) y CRS Cordillera 
Oriente (CRS-CO), es el supervisor de la Unidad donde se toma la muestra: 
‐ Enfermero/a supervisor de pabellón central 
‐ Matrona supervisora de pabellón obstétrico 
‐ Enfermera coordinadora del servicio de medicina (para biopsias de 
endoscopias y biopsias o citologías tomadas en medicina). 
‐ Enfermeras coordinadoras de las unidades ambulatorias del CRS-CO. 
 
 
1) IDENTIFICACIÓN Y ROTULACIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS E 
INTRAOPERATORIAS 
A objeto de evitar errores de identificación la encargada del proceso será 
la pabellonera o TPM del Servicio donde se tome la muestra, quien deberá 
escribir de puño y letra la solicitud de biopsia y deberá rotular los frascos. 
Una vez escrita la solicitud de biopsia tiene que tener aprobación de la 
correspondencia de datos y paciente del primer cirujano o médico que toma la 
biopsia. 
Es el MÉDICO quien tiene la responsabilidad final de que la biopsia de su 
paciente sea correctamente rotulada. 
 
La identificación y rotulación de una biopsia consta del llenado de la 
SOLICITUD DE BIOPSIA y la ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS. 
 
a. SOLICITUD DE BIOPSIA DEL HSO y CRSCO: debe llenarse CON 
TODOS LOS DATOS. 
 Nombre completo del paciente con letra legible, además del 
sticker de identificación, es obligatorio que el nombre debe ser 
copiado de puño y letra con los datos de la ficha clínica, corroborado 
con la hoja de anestesia y médico. 
 Rut del paciente 
 Servicio (centro de costo al que se le cargará y enviará el resultado 
del examen: ejemplo cirugía, mastología, ginecología, medicina; 
NO PABELLÓN) 
 Antecedentes clínicos incluyendo datos relevantes que pudieran 
aportar al diagnóstico y la hipótesis diagnóstica. 
 Muestra (localización): órgano, lado. Si se envía más de una muestra 
con la misma solicitud, numerarlas e identificar cada una de ellas. 
 Fecha de la toma de muestra. 
 Nombre de la persona encargada que escribió la solicitud. 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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 El médico visa la correspondencia de datos con su nombre, apellido 
y rut. 
 Timbre del ASPE (excepto pabellón y biopsias intraoperatorias) 
 En caso de biopsia intraoperatoria debe especificarse además el 
número de pabellón dónde se realiza la cirugía. 
 
b. ROTULACIÓN DE LOS FRASCOS Y/O BOLSAS CONTENEDORES DE 
BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE TOMA DE BIOPSIAS : 
 
 Cada frasco o bolsa debe ser identificado con sticker del paciente o 
con etiqueta escrita a mano, ambos deben tener: nombre del 
paciente, Rut y órgano enviado 
 Los frascos y/o bolsas deben ser plásticos para evitar roturas y 
contener la formalina suficiente: 10 veces el volumen de la muestra o 
al menos el doble de la muestra para el transporte. Si el volumen 
adecuado no es posible, la muestra debe enviarse inmediatamente a 
la UAP para que se le agregue la adecuada cantidad de formalina. 
 En el caso de las biopsias intraoperatorias estas deben venir SIN 
FORMALINA. 
 Si existe más de una muestra, se debe numerar e identificar cada 
frasco por separado. 
 Algunos datos útiles para evitar equivocación en la identificación del 
paciente: 
1. No deben ponerse las etiquetas en los recipiente ni en las 
solicitudes de biopsias hasta cerciorarse del retiro de los sticker 
correspondientes al paciente previo 
2. Los frascos o bolsas a utilizar deben estar identificados con los 
datos del paciente y chequeados por supervisor, antes de 
introducir la muestra en su interior. 
 
 
 
2) REGISTRO EN LUGAR DONDE SE TOMA LA MUESTRA: 
 
Todos los datos de la biopsia deben consignarse en el LIBRO o 
SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS del Servicio o Unidad de Origen de la 
muestra, por personal del Servicio correspondiente (Unidad donde se 
origina la muestra), este LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO permanece en 
la Unidad de Origen y debe tener un RESPALDO para la UAP. En él se debe 
consignar: 
 Identificación del paciente: puede ser con sticker 
 Número de frascos 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
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 Identificación de los frascos (que muestras contienen) 
 Fecha y hora del traslado 
 Nombre y apellido del responsable del traslado 
 
Las biopsias intraoperatorias quedarán registradas en el LIBRO DE 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP. 
 
3) TRASLADO DE MUESTRAS: 
Las biopsias serán trasladas desde la unidad de origen a la UAP según el 
siguiente procedimiento: 
• El transporte será realizado por auxiliar de unidad de origen. Nunca utilizar 
el correo neumático. 
• Las biopsias serán transportadas en un contenedor plástico con tapa. 
• Cada biopsia debe venir con su solicitud de biopsia, identificada y rotulada 
según punto Nº 1. 
• En caso que las biopsias diferidas no pueda ser trasladada el mismo día a 
Anatomía patológica, estas deben quedar a temperatura ambiente en el 
mismo contenedor plástico. Los frascos y/o bolsas deben contener la 
formalina suficiente: el ideal es 10 veces el volumen de la muestra, de no 
ser posible lo mínimo es el doble del volumen de la muestra. 
• El traslado de las biopsia diferidas debe realizarse con LIBRO o SISTEMA 
REGISTRODE BIOPSIAS CON SU RESPECTIVO RESPALDO* ambos 
serán revisados en la UAP; el LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE 
BIOPSIAS se devuelve a la Unidad de Origen y el RESPALDO se queda 
en la UAP como REGISTRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS. 
• Las biopsias intraoperatorias, deben trasladarse sin formalina en 
contenedor plástico con tapa y lo más rápido posible a la UAP, debe 
trasladarse con solicitud de biopsia identificada y rotulada como según 
punto N° 1. 
• En el caso de las biopsias intraoperatorias el traslado se realizará sin Libro 
o Sistema de Registro, pero el traslado debe incluir dos stickers de 
identificación del paciente, con éste se recepciona la muestra en el LIBRO 
DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS de la UAP. 
 
*Se entenderá por RESPALDO del LIBRO o SISTEMA REGISTRO DE BIOPSIAS 
la fotocopia del libro que incluya las hojas con las biopsias del día, copia de hoja 
con listado de biopsias a ingresar en la UAP, hoja confeccionada con el mismo 
orden y datos del LIBRO DE BIOPSIAS. 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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4) HORARIOS DE RECEPCIÓN EN UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
(UAP): 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS DIFERIDAS. 
Lunes a Jueves de 08:00 A 15:00 horas 
Viernes de 08:00 A 14:00 horas 
Sábados, Domingos y Festivos: de 9:00 a 13:00 horas 
 
Excepciones: 
RECEPCIÓN PABELLÓN: 
Personal de pabellón llevará las biopsias a AP en los siguientes horarios: 
09:00 
14:00 
16:30 
Excepcionalmente las biopsias de cirugías con piezas quirúrgicas grandes con 
cáncer y que terminan más tarde podrán llevarse a la UAP hasta las 18:30 
(Objetivo: evitar el deterioro de la muestra; la formalina penetra el tejido a una 
velocidad de 2 mm por hora, por lo que las piezas grandes deben abrirse 
correctamente para la adecuada fijación). 
 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS URGENTES 
Lunes a Jueves hasta 16:50 horas 
Viernes hasta las 15:50 horas 
 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS 
Lunes a jueves de 08:30 a 16:50 hrs 
Viernes de 08:30 a 15:50 hrs. 
Biopsias intraoperatorias fuera de este horario deben coordinarse con la UAP. 
 
5) RECEPCIÓN DE BIOPSIAS EN LA UNIDAD DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
Se refiere a la recepción de las muestras o especímenes, provenientes de los 
distintos servicios y unidades del HSO y CRS. 
• El responsable de este proceso es el técnico paramédico de turno, en sala 
de macroscopía. 
• Las biopsias diferidas se recepcionan inmersas en formalina neutra al 10%, 
con solicitud de biopsia correctamente emitida. Así mismo, el contenedor, 
también debe venir identificado. 
• Las biopsias intraoperatorias se reciben en fresco, la inmersión en formalina 
impide el procedimiento de corte en biopsia intraoperatoria. 
• El TPM debe cotejar que los todos datos de cada biopsia correspondan 
exactamente: 
- Datos de solicitud de biopsia 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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- Rótulo del o los frascos 
- Datos del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS y 
RESPALDO* del Libro que quedará en la UPA. 
Si todos los datos están correctos se recepciona la biopsia y auxiliar 
deja constancia en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS 
de la revisión con su nombre y apellido y fecha de recepción. 
• En el caso de biopsia intraoperatoria se deja registro en LIBRO DE 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS INTRAOPERATORIAS, en el cual se consigna 
además la hora y fecha de ingreso a la UAP. 
• Se asigna a cada biopsia un número interno y único, en forma correlativa. 
Este número está previamente impreso en tres copias: un número se pega 
en la solicitud de biopsia, otro en el primer frasco que contiene la biopsia y 
el tercero en RESPALDO del ingreso de biopsia a la UAP. 
• Si hay más de una biopsia del mismo paciente y cirugía, el TPM debe 
escribir de su puño y letra los números para las otras muestras, 
asignándoles el mismo correlativo mas el número de frasco (ejemplo 
113969-1; 113969-2; 113969-3, 113969-4, etc.) 
• Se dejan fijando las muestras en formalina por un mínimo de 6 horas, las 
muestras pequeñas y de 24 horas las muestras grandes. El tiempo máximo 
de fijación es de 72 horas. 
• El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones 
anatomopatológicas a las biopsias según el número de muestras y su 
complejidad. 
• Los RESPALDOS de los respectivos Libros o sistemas de registros de 
Biopsias serán revisados al final del día por TM de turno quien corroborará 
que todas las biopsias recepcionadas hayan ingresado al proceso de 
biopsia diferida cerciorándose que todas tengan número identificador de la 
UAP. Esto se valida con la firma y nombre de TM revisor. 
 
• El respaldo validado quedará en ARCHIVADOR DE REGISTRO DE 
INGRESO DE BIOPSIAS ordenados por fecha. 
 
6) RECHAZO DE BIOPSIAS 
 
Será motivo de rechazo, con devolución de biopsias al servicio o unidad de 
origen: 
 
1) Muestra (frasco o bolsa) no identificada. 
2) Datos incompletos en solicitud de biopsia (sin diagnóstico, sin 
nombre del paciente, sin identificación del órgano). 
3) Discordancia entre datos de la solicitud y órganos enviados. 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
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4) Discordancia entre datos de la muestra y/o datos en la solicitud y/o 
datos en el LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS. 
5) Falta de nombre completo, RUT y/o timbre del médico solicitante 
(R.E.S 0422 HSO) 
6) Muestra enviada por correo de neumático. 
7) Muestra enviada sin LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE 
BIOPSIAS. 
8) Muestra no corresponde o no apta para estudio histológico o 
citológico 
9) Muestra enviada sin solicitud de biopsia 
10) Muestra sin registrar en LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE 
BIOPSIAS 
11) Falta etiqueta de identificación. 
12) Etiqueta no legible 
13) Ausencia de muestra 
14) Otros 
15) Falta de respaldo del LIBRO o SISTEMA DE REGISTRO DE 
BIOPSIAS 
 
 
En todas las situaciones anteriores la biopsia será devuelta al lugar de origen para 
completar los datos y se registrará el caso en LIBRO DE RECHAZO DE 
BIOPSIAS. 
 
En el LIBRO DE RECHAZO DE BIOPSIAS quedará registrado. 
 Fecha del rechazo 
 Nombre del paciente 
 Servicio o Unidad de origen 
 Causal de rechazo 
 Fecha del reingreso de la muestra a Anatomía Patológica. 
 
Se usará como indicador de medición del cumplimiento de la etapa pre-analítica 
(registro, identificación, rotulación y traslado de biopsias(bp) el porcentaje de 
biopsias correctamente recibidas: 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
PREANALÍTICA 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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N° de bp con registro, rotulación, traslado y recepción correctos en 1º instancia x 100 
 N° total de biopsias recibidas en igual periodo 
 
 
Umbral: mayor o igual al 90%. 
Encargada de revisión: TM Fabiola Nuñez. 
 
Se realiza una medición trimestral, desde septiembre del 2009 
Responsable de la supervisión de rechazo de biopsias y medición del indicador: 
TM Fabiola Nuñez. 
Los resultados: si el umbral es el adecuado se archivarán en carpeta de 
acreditación, siéste no alcanzara el 90% se informará a Jefe de Unidad para 
planificar intervención. 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA 
DIFERIDA 
 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl 
 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2007 
2 Revisión AGOSTO 2009 
3 Revisión OCTUBRE 2010 
4 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA 
DIFERIDA 
 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-
ANALÍTICA EN BIOPSIA DIFERIDA (APA 1.3) 
 
 
Consiste en el procesamiento de un espécimen de tejido desde que llega a la 
Unidad de Anatomía Patológica (UAP) hasta la obtención de un diagnóstico 
histopatológico, expresado en un Informe de Biopsia por escrito. 
Para esto necesitamos una serie de insumos, máquinas, horas patólogo, 
tecnólogo, técnico paramédico y secretaria. 
Se define como plazo para entrega de resultados 15 días hábiles con un indicador 
de cumplimiento de 90%, con medición mensual. 
En esta cadena de procesamiento se identifican una serie de etapas menores: 
 
ETAPA PRELABORATORIO O MACROSCOPIA. 
 
1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: Se refiere a la recepción de las muestras 
o especímenes, provenientes de los distintos servicios y unidades del 
Hospital Santiago Oriente (HSO) y Centro de Referencia de Salud 
Cordillera Oriente (CRS-CO). 
Este proceso lo realiza el técnico paramédico, en sala de macroscopía. 
Las muestras deben venir en bolsa o frasco dentro de un contenedor 
plástico, dependiendo de su tamaño, con formalina neutra y su solicitud de 
biopsia con datos completos. Así mismo, el frasco o bolsa, también debe 
venir identificado. 
PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corrobora la correspondencia 
entre LIBRO O SISTEMA DE REGISTRO DE BIOPSIAS, su RESPALDO, 
solicitud de biopsia y contenedores de biopsias. 
En caso de alguna discordancia, como ejemplo: no correspondencia de las 
muestras, ausencia o error de antecedentes clínicos, no coincidencia en el 
número de muestras, etc, se procede al rechazo de la muestra en la UAP. 
(Detalles en Protocolo para procedimiento de etapa preanalítica: 
REGISTRO, IDENTIFICACIÓN, ROTULACIÓN, TRASLADO Y 
RECEPCIÓN DE BIOPSIAS HSO y CRS-CO) 
Responsable: Técnico Paramédico (TPM) de la Unidad 
 
2) Las muestras son numeradas en forma correlativa por orden de llegada, 
consignando fecha de entrada a la UAP. Se dejan fijando en formalina 
 
 
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ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA 
DIFERIDA 
 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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neutralizada por un mínimo de seis horas las pequeñas hasta un máximo 
de 72 horas en piezas grandes. 
En caso de haber recibido biopsias intraoperatorias con anterioridad, de un 
mismo paciente en el mismo día, se le asigna la misma numeración. 
3) El patólogo de turno asigna los códigos de prestaciones 
anatomopatológicas a las biopsias, según el número de muestras y su 
complejidad. 
4) INGRESO DE DATOS DE LA BIOPSIA AL SOFTWARE DEL HOSPITAL Y 
DE ANATOMIA PATOLÓGICA: 
SEGUNDO CONTROL-SECRETARÍA: La secretaria ingresa las 
prestaciones (códigos) de cada biopsia al software del hospital (SAM IBM), 
en este momento coteja que los datos de la biopsia coincidan con los datos 
del SAM 
Responsable: Secretaria de Anatomía Patológica 
Posteriormente la secretaria ingresa los datos del paciente y códigos de la 
biopsia respectiva a la base de datos de la UAP. 
5) MACROSCOPIA: 
TERCER CONTROL-MACROSCOPÍA: Al final del día el Tecnólogo Médico 
(TM) de turno, cotejará los RESPALDO de Libros o sistemas de con las 
biopsias ingresadas al proceso de biopsia diferida, esto se verifica 
revisando que todas tengan Nº de ingreso de la UAP; TM valida esta 
revisión con su nombre y firma en cada respaldo. 
Responsable: Tecnólogo Médico 
CUARTO CONTROL-MACROSCOPÍA: Durante el dictado de la 
macroscopía el patólogo verifica que los datos consignados en la solicitud 
de biopsia y número asignado, coincidan con los datos y número del 
recipiente que contiene la muestra. Así mismo debe verificar que el número 
del cassette coincida con el número de biopsia. 
Patólogo realiza la macroscopía de las muestras: mediante dictáfono dicta y 
graba las medidas y apariencia de las muestras. Luego se realizan cortes 
representativos para inclusión en cassettes, debidamente identificados con 
el número de la biopsia. La numeración de los cassettes es realizada por el 
técnico paramédico, quien además los cierra y coloca en canastillo del 
procesador de tejido con formalina. 
Responsable: Patólogo 
QUINTO CONTROL-MACROSCOPÍA: En forma simultánea y correlativa el 
técnico paramédico, con supervisión del patólogo, realiza la HOJA DE 
REGISTRO DE LABORATORIO para el ingreso de las biopsias al proceso, 
donde se consigna: el patólogo de turno de macroscopía, la fecha, el 
número de la muestra, el órgano, el número de cortes, número de 
 
 
PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA 
ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA 
DIFERIDA 
 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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cassettes, así como técnicas histoquímicas solicitadas. A partir de este 
momento el procedimiento se divide en 2 etapas simultáneas: secretaría y 
laboratorio. 
Responsable: Patólogo 
6) SECRETARIA: TRANSCRIPCIÓN MACROSCOPÍA 
Finalizada la macroscopía del patólogo, el TPM entrega cassette de dictado 
y solicitudes de biopsias a secretaría. Secretarias proceden a digitar dicho 
dictado en la base de datos de la UAP, e imprimir una copia de ésta en 
borrador, que se corchetea con la solicitud de biopsia que se adjuntará a las 
láminas histológicas que saldrán del laboratorio. 
 
 
ETAPA LABORATORIO 
 
LABORATORIO: PROCESAMIENTO HISTOLÓGICO: En esta etapa la muestra 
ingresa en formalina, en cassettes identificados y pasa por varios procesos hasta 
la obtención de láminas histológicas para el estudio microscópico. Toda esta etapa 
es realizada por TM. 
1) Ingreso de canastillo proveniente de macroscopía al procesador de tejidos. 
En este equipo las muestras son momificadas, tras pasar por los siguientes 
medios sucesivos: 1 formalina, 1 agua, 6 alcoholes, 2 xiloles y 3 parafinas. 
Cada una de estas etapas dura alrededor de 1 hora, total 13 horas de 
procesamiento. 
2) SEXTO CONTROL- LABORATORIO: 
Inclusión. En esta etapa se realizan las inclusiones o moldes donde la 
muestra de tejido pasa de un medio líquido (parafina líquida caliente) a un 
medio sólido (parafina sólida fría) que permitirá el corte. Este procedimiento 
se realiza en un centro de inclusión que consta de dos partes, un 
dispensador de parafina caliente y placa fría. 
Al momento de incluir, el TM deberá detectar las muestras que pudieran 
tener problemas de inclusión por tamaño o espesor y dar aviso al patólogo 
responsable para que corrija el problema. También revisará que el Nº de 
muestras en cada cassette coincida con lo ingresado en la hoja de 
laboratorio, debe constatar que las muestras dentro de una misma inclusión 
quedenen el mismo nivel, por último deberá dejar constancia de las 
muestras incluidas en la hoja de ingreso al laboratorio con sus iniciales. 
Responsable: TM. 
3) SÉPTIMO CONTROL-LABORATORIO: Se coteja que los casettes 
coincidan en número y cantidad con los datos registrados en Hoja de 
registro de laboratorio proveniente de macroscopía. 
 
 
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Responsable: TM. 
4) OCTAVO CONTROL- LABORATORIO 
a) Corte: Primero, se realiza el desbaste de los tacos de inclusión (corte 
grueso). El TM encargado debe corroborar que la inclusión esté bien 
hecha para que la muestra quede totalmente expuesta para su 
correcto corte final, si existe problema de inclusión debe volver a paso 
2). Además deberá dejar constancia de las muestras desbastadas en 
la hoja de ingreso al laboratorio. 
 
b) Los cortes se realizan con micrótomo calibrado de tal manera que 
permita cortes de entre 4 a 5 micrones de espesor, estos cortes son 
montados en un portaobjeto, que debe identificarse en el momento 
con el número de la biopsia correspondiente. El TM de turno debe 
corroborar que la cinta de parafina con el corte de tejido corresponda 
totalmente a la inclusión, si existe problema de desbaste devolver a 
paso 4a). 
Los portaobjetos con los cortes adecuados y debidamente identificados son 
colocados en carros de transporte, seleccionados según el tipo de tinción. 
Responsable: TM. 
5) Secado: Con estufa termoventilador, 5 a 10 minutos a una distancia mínima 
de 25 cm o en estufa a 60ºC por 45 min. 
6) Tinción y Montaje. Los carros con los portaobjetos son colocados en el 
teñidor de láminas histológicas y se programa según el tipo de tinción a 
seguir. Los carros con los portaobjetos ya teñidos pasan automáticamente 
al cubridor automático de láminas histológicas. 
7) NOVENO CONTROL-LABORATORIO. Se coteja que las láminas 
histológicas coincidan con el número y cantidad de los datos registrados en 
Hoja de registro de laboratorio: Se debe controlar la correcta tinción y que la 
lámina represente totalmente a la inclusión. Además deberá dejar 
constancia de las muestras chequeadas en la hoja de ingreso al laboratorio. 
Un cassette = una inclusión = mínimo una lámina histológica teñida con 
Hematoxilina Eosina dependiendo esto de las indicaciones adicionales en la 
hoja de registro de laboratorio. Estos datos se ingresan a una base de 
datos de laboratorio. 
Responsable: TM. 
8) Salida de laboratorio. Las láminas histológicas se adjuntan a su 
correspondiente borrador de macroscopía provenientes de secretaría y se 
entregan al patólogo correspondiente 
 
ETAPA DIAGNÓSTICO 
 
 
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ANÁLISIS MICROSCÓPICO Y DIAGNÓSTICO POR EL ANÁTOMO PATÓLOGO. 
1) El patólogo recibe las láminas procedentes del laboratorio con sus 
respectivas solicitudes de biopsias y borrador de macroscopía, estas dos 
últimas corcheteadas. 
2) DÉCIMO CONTROL-MICROSCOPÍA: Verificar que coincida la orden de 
biopsia, número de biopsia, datos del paciente, borrador de macroscopía, 
con el número y cantidad de láminas histológicas. 
Además la lámina debe ser representativa de la muestra dada en la 
macroscopía y de calidad en relación a corte, tinción y montaje. Si alguna 
no cumple con estos requisitos, el patólogo debe devolver la lámina al 
laboratorio para su corrección o investigar el problema en caso de 
discordancia. 
Responsable: Anatomopatólogo 
 
3) UNDÉCIMO CONTROL –MICROSCOPÍA: 
Diagnóstico propiamente tal por parte de cada patólogo a través del análisis 
microscópico de láminas, con eventual solicitud de cortes adicionales a la 
muestra o bien técnicas histoquímicas o inmunohistoquímicas 
complementarias. 
Si algún patólogo se enfrenta a un caso de difícil diagnóstico o tiene alguna 
duda, debe consultarlo en primera instancia con el resto de patólogos de la 
UAP y en segunda instancia, si el problema persiste, con patólogos 
externos. 
Debe registrarse en LIBRO DE CONSULTAS UAP todas las biopsias vistas 
en conjunto: se consigna Nº de biopsia, participantes y diagnóstico de 
consenso. 
Responsable: Anatomopatólogo. 
4) Realizar y consignar por escrito diagnóstico Anátomo patológico en 
borrador de macroscopía y consignar fecha de diagnóstico. 
5) Entrega del borrador con el diagnóstico a secretaría para traspaso al 
software de la UAP. 
 
ETAPA SECRETARÍA 
 
DIGITACIÓN DE DIAGNÓSTICO. 
1) Digitar las correcciones de macroscopía. 
2) Digitar Diagnóstico Anatómo Patológico 
3) Entrega de borrador a Patólogo. 
 
 
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4) DUDÉCIMO CONTROL-DIGITACIÓN: Patólogo verifica que el diagnóstico 
histológico del borrador corresponda al diagnóstico digitado en el número 
de biopsia del software de UAP y realiza correcciones en línea de la 
digitación del mismo, con aprobación en software para impresión definitiva. 
Responsable: Anatomopatólogo. 
5) Emisión de informe final. Secretaria imprime sólo los informes aprobados en 
el software. 
6) Patólogo firma el informe. 
 
ETAPA DESPACHO 
 
1) En LIBRO DE DESPACHO DE BIOPSIAS (previamente numerado en forma 
correlativa) secretaria consigna las biopsias a despachar, indicando fecha y 
Unidad o Servicio donde va dirigido examen. 
2) Los informes son despachados a las distintas unidades con este libro, 
donde debe quedar consignado la persona responsable de la recepción del 
informe, con su nombre y apellido. En anatomía patológica no se realiza 
entrega de informes a pacientes, con excepción en que se requiera de una 
copia de una biopsia de años anteriores. Para esto se requiere de la 
autorización del Jefe de la Unidad. 
3) DÉCIMOTERCER CONTROL-DESPACHO: Se revisa semanalmente el 
libro de despacho para identificar posibles biopsias rezagadas. 
Responsables: Secretaria Cecilia Amaro y Dra. Paulina Peñaloza 
 
 
PLAZO DE ENTREGA DE RESULTADOS: 
Contando con todo el personal necesario el plazo de entrega será de 10 días 
hábiles promedio con máximo de 15 días hábiles. 
En caso de falta de personal se procesarán todas las biopsias y se realizará una 
priorización de informe en base a: 
1) Biopsias GES. 
2) Biopsias preoperatorias: Endoscópicas, legrados biópsicos entre otros. 
3) Biopsias en que la macroscopía de la pieza quirúrgica sugiera cáncer 
4) Resto de las biopsias 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INDICADORES DE CUMPLIMIENTO. 
 
1) Despacho de informes de Anatomía Patológica: indicador de 
trazabilidad de las biopsias 
 
Nº de exámenes informados y despachados que aseguran trazabilidad en periodo x 100 
 Nº total de exámenes recepcionados en periodo 
 
Umbral de cumplimiento 100% 
Responsables: Paulina Peñaloza 
Este indicador se medirá como mínimo a los 15 díashábiles posteriores al término 
del mes evaluado o hasta que todos los exámenes del periodo evaluado se hayan 
despachado momento en el cual se ingresará SIS-Q 
 
2) Tiempo de informe de biopsia diferida: 
 
Número de biopsias informadas en plazo ≤a 15 días hábiles por mes x 100 
Nº total de biopsias recibidas en el periodo 
 
Umbral de cumplimiento: con dotación de personal completo mayor o igual a 
90% 
Responsables: Jannette Amaro 
 
3) Control de calidad de láminas de laboratorio 
 
Nº de láminas devueltas al laboratorio en periodo X x 100 
Nº de láminas entregadas para diagnóstico en periodo X 
 
Umbral de cumplimiento 95% 
Responsable: Raúl Jara. 
 
 
 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2007 
2 Revisión AGOSTO 2009 
3 Revisión OCTUBRE 2010 
4 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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INTRAOPERATORIA 
 
 
 
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PROTOCOLO PARA PROCEDIMIENTO DE ETAPA ANALÍTICA Y POST-
ANALÍTICA EN BIOPSIA INTRAOPERATORIA (APA 1.3) 
 
La biopsia intraoperatoria provee un diagnóstico rápido que puede guiar el manejo 
intra o perioperatorio del paciente, incluyendo la identificación de algún proceso 
patológico desconocido, la evaluación de márgenes quirúrgicos adecuados, 
identificación de metástasis ganglionares e identificación de tejidos. También se 
puede confirmar presencia de tejido con lesión para un posterior diagnóstico 
basado en las secciones (láminas) permanentes con o sin estudios especiales. 
La información diagnóstica que entrega un corte por congelación es limitada, 
debido a la toma restringida de muestra para corte, artefactos propios de la 
técnica, falta de estudios especiales (histoquímica e inmunohistoquímica). 
 
ETAPA MACROSCOPÍA 
 
1) RECEPCIÓN DE LA MUESTRA: El espécimen es transportado desde el 
pabellón hasta la Unidad de anatomía patológica (UAP) por el auxiliar de 
pabellón. Debe venir en una bolsa o frasco sin formalina, con dos stickers 
de identificación del paciente y la solicitud de biopsia intraoperatoria con los 
datos clínicos pertinentes, timbre del cirujano, número de pabellón y 
citófono correspondiente. 
PRIMER CONTROL-MACROSCOPÍA: Se corroborará la correspondencia 
entre la muestra, solicitud de biopsia y si vienen todos los datos solicitados. 
En caso de no corresponder se llama al pabellón de origen para corroborar 
datos y corregir. 
Responsable: Patólogo de turno asignado según calendario 
2) Una vez que llega el auxiliar de pabellón con la muestra, se debe avisar al 
patólogo de turno. El técnico paramédico (TPM) de anatomía patológica 
llama al pabellón correspondiente para avisar la hora de llegada de la 
biopsia. 
Se extrae de la bolsa en que viene la muestra, los stickers con el nombre 
del paciente: uno se pega en el frasco donde se guardará la muestra 
posteriormente y la otra en el LIBRO DE RECEPCIÓN DE BIOPSIAS 
INTRAOPERATORIAS 
3) Todos los especímenes que se reciben para biopsia intraoperatoria deben 
ser medidos, pesados y los que corresponda, teñidos con tinta china de 
acuerdo a colores establecidos internamente: 
 
 
 Verde: superior. 
 
 
 
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 Azul: inferior. 
 Negro: medial. 
 Amarillo: lateral 
 Café: profundo. 
Cualquier cambio de colores debe quedar registrado en la orden de biopsia, 
por el reverso. 
4) Debe registrarse la microscopía en el reverso de la hoja: si viene 
fragmentada, número de fragmentos, muestra escindida previamente, 
presencia de aguja de señalización, medidas y peso. 
5) Para las mamas, se procede a realizar completos, secuenciales a intervalos 
de 5 mm si es posible y examinar cuidadosamente cada uno de éstos. Si 
hay lesión macroscópica se debe medir su tamaño y la distancia a los 
bordes quirúrgicos, que debe quedar consignado en el reverso de la hoja. 
Se preserva el orden de los cortes pinchándolos en una lámina de parafina. 
6) Si no hay diagnóstico histológico previo de la lesión y si corresponde, se 
procede a tomar un corte representativo para el corte por congelación con 
el crióstato. 
7) Para los ganglios centinelas, se procede a disecarlos y separarlos del 
tejido adiposo que los rodea y se consigna al reverso de la solicitud de 
biopsia, el número de nódulos que trae la muestra. Se realiza el mayor 
número de cortes paralelos posibles a través de su eje mayor y si se 
examina más de 1, se entregan separadamente al tecnólogo médico (TM). 
8) Algunos casos pueden requerir examen citológico, para esto se toca con un 
portaobjeto la zona a estudiar (impronta) y se entrega la lámina al TM para 
que la tiña con HE o azul de toluidina y la cubra en forma definitiva. 
 
ETAPA LABORATORIO 
 
1) Se le entrega al TM una muestra de tejido de unos 0,5 x 0,5 x 0,3 cm 
idealmente, tratando de separarlo del tejido adiposo (dificultades técnicas 
para congelar la grasa). 
2) El TM prepara la base metálica con el medio de montaje para poner el 
corte. El crióstato se encuentra previamente pre congelado. 
3) En caso de que no funcione el crióstato, se debe preparar el micrótomo de 
congelación. 
4) Diferentes tipos de tejido requieren de distintas temperaturas para el corte 
adecuado. Por ejemplo: mama, piel y tejido adiposo deben mantenerse en 
temperaturas muy bajas (-20°C), los ganglios linfáticos pueden cortarse con 
temperaturas mayores (-10°C). 
 
 
 
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INTRAOPERATORIA 
 
 
 
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5) Una vez que el bloque esté congelado se posiciona en el crióstato para el 
corte. Se mueve manualmente hasta que esté cercano a la navaja. 
6) La navaja y la base se deben mantener libres de fragmentos de medio de 
montaje que pueda distorsionar o arrugar el corte obtenido. Cuando la 
navaja corta el tejido, debe recogerse en un porta objeto limpio. 
SEGUNDO CONTROL: corroborar que el corte obtenido sea 100% el 
entregado por el patólogo. 
Responsable: TM 
7) Tinción con hematoxilina eosina y cubrimiento montaje definitivo. 
8) Entrega la lámina al patólogo. 
 
ETAPA DIAGNÓSTICO 
 
1) Una vez recibida la lámina, Patólogo de turno procede a realizar el 
diagnóstico microscópico. 
2) Si se requiere de otro corte por congelación de la muestra, se avisa 
inmediatamente al TM de turno para que proceda nuevamente a realizar 
otra lámina. 
3) Patólogo de tuno llama por citófono al pabellón que corresponde y entrega 
un diagnóstico verbal exclusivamente a uno de los médicos que está 
participando en la cirugía (cirujano o anestesista) 
4) Se deja consignado en el reverso de la hoja: el diagnóstico entregado por 
citófono y el nombre del médico que lo recibió y del patólogo que informó. 
Responsable: Patólogo. 
Según la literaturael tiempo óptimo promedio de todo el proceso es de 15 
minutos. 
 
ETAPA POST INFORME 
 
1) Se entrega al TPM de macroscopía la lámina examinada para que éste le 
ponga el número de la biopsia y la guarde en el lugar que corresponde a 
almacenamiento de láminas de biopsia intraoperatoria (corte por 
congelación, cubiertas en forma definitiva). 
2) El TPM sumerge la muestra en formalina frasco adecuado. Algunas 
muestras como las mamas, requieren ser fijadas con alfileres en lámina de 
parafina para que conserven su forma durante la fijación. 
3) Remanente de tejido que se usó para la congelación, se pone en un 
cassette rotulado con el Nº de biopsia y se deja fijando en formalina 10% 
neutralizada en frasco con el resto de la biopsia, luego sigue el proceso 
 
 
 
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ANALÍTICA Y POST-ANALÍTICA EN BIOPSIA 
INTRAOPERATORIA 
 
 
 
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según la técnica corriente en láminas permanentes, permitiendo comparar 
posteriormente los cortes congelados con los cortes definitivos de la lesión. 
TERCER CONTROL: El TM que procesó la biopsia rápida, debe supervisar 
que el TPM rotule y guarde la biopsia como es debido. 
Responsable: TM 
 
Se fotografía aquel caso que sea requerido. 
 
Bibliografía: 
Manual of surgical pathology. Susan C. Lester. Second edition. 
 
 
PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA 
NOTIFICACIÓN OPORTUNA 
DE SITUACIONES DE RIESGO EN 
INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
 
 
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 Control de Cambios 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación JUNIO 2007 
2 Revisión AGOSTO 2009 
3 Revisión OCTUBRE 2010 
4 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA 
NOTIFICACIÓN OPORTUNA 
DE SITUACIONES DE RIESGO EN 
INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
 
 
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PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA NOTIFICACIÓN OPORTUNA 
DE SITUACIONES DE RIESGO EN INFORMES DE ANATOMÍA 
PATOLÓGICA 
 
La Unidad de Anatomía Patológica se ve enfrentada a numerosas instancias en 
las que es necesario tomar conductas activas con el fin de prevenir posibles daños 
a los pacientes. 
 
Es por esta razón que se ha generado un sistema de vigilancia y alerta, que 
permite dar aviso en forma oportuna a los diferentes servicios y unidades del 
Hospital Santiago Oriente y Centro de Referencia de Salud Cordillera Oriente 
(CRS-CO), para que sean tomadas las medidas adecuadas en cada caso. 
 
Se define como exámenes de riesgo en Anatomía Patológica: 
 
‐ Toda neoplasia maligna que no haya sido notificada: biopsias 
precirugías*, biopsias de cirugías por patología benigna con cáncer 
incidental. 
‐ Patología infecciosa con riesgo de vida del paciente. 
‐ Biopsia cuyo diagnóstico implique un riesgo para el paciente: accidentes 
quirúrgicos, etc 
*Excepto biopsias prequirúrgicas de patología mamaria y cervical. 
 
PROCEDIMIENTO 
 
‐ El responsable del inicio del proceso de notificación es el patólogo que 
diagnostica un caso de situación de riesgo. Se debe consignar en un 
casillero especial en la base de datos, todas las situaciones de riesgo. 
‐ La secretaria de turno generará dos copias del informe anatomopatológico, 
una será enviada al Servicio respectivo y la segunda a la sub-dirección 
médica de CRS-CO o Enfermera de gestión de camas (María Elena 
Carreño) en caso que el paciente no pertenezca al sector. 
‐ En casos especiales de: 
• Biopsia ginecológica: La secretaria de turno enviará copia de 
informe por correo electrónico a jefe de Oncología ginecológica (Dr. 
Celis). 
• Biopsia de Cirugía: La secretaria de turno generará una tercera copia 
que se enviará al jefe de Cirugía (Dr. Millán). 
 
 
PROTOCOLO PARA ASEGURAR LA 
NOTIFICACIÓN OPORTUNA 
DE SITUACIONES DE RIESGO EN 
INFORMES DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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• Biopsias provenientes de patología mamaria (biopsia core) y de 
patología cervical: No se generarán copias extras ni se informarán en 
forma especial, debido a que estos Servicios cuentan con sistemas 
especiales para el manejo de los informes de biopsias de riesgo. 
 
‐ La secretaria registrará el caso en LIBRO DE NOTIFICACIÓN DE 
SITUACIONES DE RIESGO donde quedará registrado: 
• El número de biopsia 
• Fecha de despacho 
• Persona que recepciona el informe 
 
‐ Mensualmente se cotejará entre los casos señalados como “situación de 
riesgo” en la base de datos y los casos anotados en el libro 
correspondiente, para evitar que algún caso no haya sido notificado. 
‐ El informe de revisión se realizará al día 15 del mes siguiente. 
 
INDICADOR 
 
Se define como indicador de calidad en el cumplimiento del procedimiento: el 
porcentaje de exámenes de riesgo notificados. 
 
 Total de exámenes de riesgo diagnosticados y notificados según procedimiento x 100 
 Total de exámenes de riesgo diagnosticados 
 
Umbral de Cumplimiento: Número de informes de riesgo diagnosticados y 
notificados igual a 100 % 
 
Se realizará una revisión y medición mensual del indicador a partir de enero de 
2010. 
Responsable de revisión, medición, generación de informe e ingreso del mismo al 
SIS-Q: Dr. Mauricio Aspeé. 
 
Los exámenes de riesgo no notificados detectados en el proceso de revisión se 
notificarán por el mismo procedimiento a la subdirección médica del CRS-CO. 
 
El CRS- CO tiene implementado un procedimiento para notificar al paciente por 
medio de la oficina GES. 
La enfermera de gestión de camas tiene implementado un procedimiento para 
notificar al SS correspondiente cuando el paciente no pertenece al área. 
 
 
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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 Control de Cambios 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2002 
2 Revisión AGOSTO 2007 
3 Revisión AGOSTO 2009 
4 Revisión OCTUBRE 2010 
5 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA 
DE FALLECIDOS 
 
Procedimiento para el ingreso de los fallecidos: 
 
1. Los fallecidos serán llevados a la sala de morgue en horario de lunes a 
viernes entre 8.00 hasta 19:00 y fines de semana incluido los festivos entre 
9:00 y 14:00, por los técnicos paramédicos de la Unidad de Anatomía 
Patológica. Para el resto de los horarios se hará cargo el personal auxiliar 
de UCI-Neo. 
2. El fallecido DEBE venir con identificación tipo Brazalete, en el cuál aparece 
su nombre completo,previsión, fecha de nacimiento, cuenta corriente. 
3. DEBE además, traer una segunda identificación con letra grande e imprenta 
en cinta adhesiva pegada en el pecho, consignando nombre completo y 
fecha de defunción 
4. El fallecido debe acompañarse con formulario de traslado de fallecidos con 
datos completos: 
- Nombre completo. 
- Fecha de traslado 
- Rut 
- Edad 
- Servicio 
- Sexo 
- Fecha y hora de defunción 
- En caso de mortineonatos: 
• Fecha y hora de parto 
• Peso 
• Semanas de gestación 
- Solita autopsia 
- Antecedentes clínicos 
- Diagnósticos 
- Médico tratante 
- Médico que autoriza el traslado 
- Datos del familiar que autoriza autopsia 
5. Para el traslado los fallecidos, tanto adultos como bebes, deben carecer de 
cualquier tipo de prenda de vestir o ropa de cama. Quedando estrictamente 
prohibido retirar cuerpos que presenten algún tipo de vestimenta. Los 
funcionarios de Anatomía y UCI-Neo, sólo realizarán el traslado, siendo de 
 
 
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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exclusiva responsabilidad del Servicio que remite, el retiro de las prendas y 
colaborar con el traspaso del cuerpo al carro de transporte. 
6. El funcionario que retira debe corroborar la concordancia de ambas 
identificaciones. 
7. El traslado se realizará de manera exclusiva en carro de transporte de 
fallecidos cubierto, ubicado en el recinto morgue (HZ-007), Queda 
estrictamente prohibido el uso de camillas para este fin. 
8. Al ingresar el fallecido a la Morgue deben quedar registrados en el Libro de 
ingreso y egreso de fallecidos, en dónde debe llenarse con letra imprenta 
los cuatro primeros puntos correspondientes al ingreso: 
- Nombre completo del fallecido 
- Servicio de procedencia 
- Fecha, hora y Nº de cámara de ingreso 
- Funcionario que ingresa 
9. El funcionario que ingresa el fallecido debe escribir con letra imprenta el 
nombre del fallecido y fecha de defunción en cinta adhesiva adherida a la 
puerta de cada cámara. 
10. Los formularios de traslados se deben dejar dentro del Libro de ingreso y 
egreso de fallecidos. 
11. Los cuerpos de los bebes serán colocados en cajas plásticas, la cual debe 
rotularse con cinta adhesiva que tenga el nombre completo y fecha de 
defunción. Se asignará UNA caja por bebé. Estas cajas estarán disponibles 
al lado de las cámaras. 
12. Los bebés DEBEN quedar en cámara exclusiva para bebé, rotulada como 
número 6. En caso de que ésta cámara deba ser ocupada por un adulto, los 
bebés deben quedar idealmente en la misma cámara (nº 6). Si fuese 
necesario, por espacio, ubicar un bebé en otra cámara, debe cambiarse 
también la identificación del bebé que estará adherida en la puerta nº 6 y 
colocarla en la puerta de la nueva ubicación. 
13. En el caso de haber más de 6 fallecidos adultos, desde el séptimo en 
adelante deberán esperar disponibilidad de cámara en el servicio de origen. 
14. Los cuerpos serán colocados desnudos en las cámaras de acuerdo a orden 
correlativo, es decir, se comenzará llenando la cámara 1 a la 6. El orden se 
muestra a continuación: 
 
 4 5 6 
(uso preferente para 
bebes) 
1 2 3 
 
 
 
 
 
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PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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Funciones exclusivas de Técnico Paramédicos de Unidad de Anatomía 
Patológica: 
 
15. Diariamente el TPM de turno DEBE: 
a) Revisar las cámaras corroborando la permanencia de los cuerpos 
previamente ingresados, los ingresos y posibles egresos de la noche 
anterior. 
b) Revisar la correcta identificación de los ingresos, rotulación de las 
cámaras y coincidencia con la hoja de traslado recibida. 
c) Verificar que el fallecido se encuentre desnudo. 
d) En caso de encontrar alguna discordancia o duda con los puntos 
anteriores, DEBE dar aviso inmediato a los Tecnólogos Médicos. 
e) Debe llevar TODAS las solicitudes de traslado de fallecidos a 
secretaría de Anatomía Patológica y entregarla a secretaria para la 
entrega de información a familiares. 
f) Debe realizar el ingreso de datos de los fallecidos al registro interno 
computacional. 
16. De lunes a viernes a las 9:00 am un Tecnólogo Médico registrará en “libro 
de control por Tecnólogo Médico de ingreso- egreso de fallecidos” los 
movimientos de la morgue y revisará a las 15:00 el registro computacional 
del día previo, realizado por los TPM. 
17. La supervisión de los fines de semana y festivos se realizará al día hábil 
siguiente a las 9 am. 
 
Procedimiento para la entrega de fallecidos: 
 
1. La entrega de fallecidos se DEBE realizar exclusivamente en la morgue. 
Queda estrictamente prohibido entregar fallecidos desde los servicios de 
origen incluido Urgencia. 
2. La entrega de fallecidos es de exclusiva responsabilidad del personal de 
Anatomía Patológica. 
3. Los horarios de entrega son los siguientes: 
- Lunes a Viernes: 8:00 a 19:00 horas. 
- Sábado, Domingo y Festivos: 9:00 a 14:00 horas. 
 
Se solicita encarecidamente respetar éste horario. Sólo excepcionalmente, en 
casos autorizados por dirección o jefe de turno serán entregados fuera de éste 
horario. En tal caso, se debe contactar a los Técnicos Paramédicos de Anatomía 
Patológica vía central telefónica. 
 
 
 
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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Entrega de fallecidos: 
 
4. La entrega de cadáveres se hará al familiar más directo o responsable del 
fallecido que acredite tal condición, previa presentación de: 
a) Cédula de identidad del fallecido. 
b) Cédula de identidad del familiar reclamante. 
c) Certificado de defunción. 
d) Alta Administrativa dada por el ASPE. 
5. Los fallecidos serán sacados de las cámaras y preparados para la entrega 
cuando la empresa funeraria se encuentre en las dependencias del 
hospital. Y la entrega será individual y de acuerdo al orden de llegada de la 
empresa funeraria, siempre y cuando se cuenten con toda la 
documentación requerida para el egreso. 
6. Para la entrega el TPM DEBE cotejar el carnet de identidad, el certificado 
de defunción, identificación de la cámara y cuerpo del cadáver (brazalete y 
pecho). 
7. El funcionario de Anatomía Patológica deberá ayudar en la vestimenta del 
fallecido si los familiares lo requieren. 
8. DEBE completarse el libro de ingreso y egreso de fallecidos con los 
datos del egreso: 
- Fecha y hora de entrega a familiar. 
- Funcionario que entrega. 
Datos de la persona que retira. 
- Nombre 
- Rut 
- Parentesco 
- Domicilio 
- Teléfono 
- Firma del que retira. 
- Empresa Funeraria. 
- Nombre y rut del responsable del sello 
- Lugar de Velatorio. 
 
9. Una vez realizada la entrega el TPM debe dejar la bandeja limpia seca y 
con silicona. 
EL CERTIFICADO DE ALTA ADMINISTRATIVA DADO POR EL ASPE, 
será retenido en Anatomía Patológica, éste acredita que el trámite está 
terminado y el familiar está autorizado para retirar el cadáver. 
 
Los formularios de traslado de fallecidos, autorización para el Hogar de 
Cristo, se retiran en la unidad de Anatomía Patológica. 
 
 
PROTOCOLO PARA IDENTIFICACIÓN, 
TRASLADO, RECEPCIÓN Y ENTREGA DE 
FALLECIDOS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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El formulario para certificado de defunción se pide al Registro Civil. 
 
El formulario para remitir fallecidos al SML se piden a movilización del 
mismo Servicio Médico Legal (fono 782 35 09) 
 
Cambio de turno entre técnicos paramédicos: 
 
1. El TPM saliente de turno deberá comunicar a su colega entrante a turno, la 
cantidad, identificación y condición de TODOS los cadáveres presentes en 
ese momento en las cámaras. 
2. Además deberá informar, tanto a su colega como al TM encargado, de 
cualquier acontecimiento excepcional que pudiera haber ocurrido en su 
ausencia. 
 
 
 
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL 
SERVICIO MEDICO LEGAL 
 
Nº Resolución: 1238 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2002 
2 Revisión AGOSTO 2007 
3 Revisión AGOSTO 2009 
4 Revisión OCTUBRE 2010 
5 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL 
SERVICIO MEDICO LEGAL 
 
Nº Resolución: 1238 
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PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO LEGAL. 
 
 
1. Una vez identificado el caso que debe ser enviado al SERVICIO MÉDICO 
LEGAL (SML); dar cuenta a Carabineros. 
Carabineros debe entregar nombre del fiscal el cual es un requisito 
obligatorio; además, puede o no entregar número de parte y juzgado 
correspondiente. Es conveniente dejar constancia del nombre del 
carabinero que hizo el contacto. 
 
2. El fiscal tiene que dar la orden de levantamiento del cuerpo; cuando se trata 
de HOSPITALES habitualmente la orden es telefónica a través de 
Carabineros; la cual tiene que confirmarse en el momento (si el fiscal va a 
acudir personalmente; o la orden se dio telefónicamente y si va a acudir 
alguna brigada de homicidios). 
 
3. Una vez obtenida la orden del juez el médico denunciante o de turno debe 
llenar el “FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO 
MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD” que está 
disponible en el Servicio de Urgencia, Unidad de Cuidados Intensivos y 
Anatomía Patológica (Éste es un formulario especial que en caso de 
acabarse cuando se llame a movilización del SML debe informarse para 
que traigan mas). 
 
4. Personal del Hospital: Médico o Enfermera designada debe llamar a 
MOVILIZACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO LEGAL fono 7823500; y solicitar 
que vengan a buscar el cadáver. El Servicio de movilización funciona las 
24 horas del día. El cadáver será retirado solo si tiene: 
- Formulario del SML completo que incluya el nombre del fiscal. 
(Aunque parezca obvio, si nadie llama el SML no viene: ha pasado varias 
veces, que el fallecido permanece en el hospital hasta día hábil siguiente, a 
pesar de estar todo listo porque nadie se hizo responsable del llamado) 
 
5. Si el cadáver va a ser traslado a Anatomía Patológica del Hospital Santiago 
Oriente en espera que el SML venga a buscarlo, debe ir con: 
FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL SERVICIO MÉDICO 
LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD lleno con todos los datos 
correspondientes; más el FORMULARIO DE TRASLADO DE 
FALLECIDOS DEL HOSPITAL también lleno. 
 
 
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL 
SERVICIO MEDICO LEGAL 
 
Nº Resolución: 1238 
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6. Si el fallecido es retirado desde Anatomía Patológica, personal de SML 
debe firmar libro de entrega de fallecidos, dejando nombre y RUT del que 
retira; se llevan FORMULARIO PARA REMITIR FALLECIDOS AL 
SERVICIO MÉDICO LEGAL DESDE ESTABLECIMIENTO DE SALUD y 
en Anatomía Patológica queda FORMULARIO DE TRASLADO DE 
FALLECIDOS DEL HOSPITAL 
 
7. Si Existiera alguna duda en cuanto a las indicaciones de Autopsia Médico 
Legal o del procedimiento en sí, puede llamarse a Tanatología o al médico 
de turno del SML al fono 7823500 (mesa central), habitualmente tienen 
buena disposición ante las dudas que puedan surgir 
 
 
CUANDO LA DENUNCIA LO HACEN LOS FAMILIARES DIRECTAMENTE A 
CARABINEROS: 
 
Carabineros: 
- Actúa como si encontrara un fallecido en la calle. 
- Da el nombre del fiscal, nº de parte y el nº de juzgado. 
- Llama al servicio médico legal para que venga a retirar el fallecido. 
- Ellos entregan en persona el fallecido al Medico Legal con copia del 
OFICIO REMISOR: donde va consignado el nombre del fiscal, Nº de 
parte y el juzgado o llenan un FORMULARIO PARA CARABINEROS, 
que anda trayendo el móvil del SML. 
 
En este caso particular el HSO no hace ningún trámite para remitir el fallecido al 
SML. 
 
 
INDICACIONES DE AUTOPSIAS MÉDICO LEGAL 
 
Conforme a las disposiciones legales vigentes contenidas en el Código de 
Procedimiento Penal, Código Sanitario y Código Civil corresponde remitir para 
autopsia al Servicio Médico Legal a todos los fallecidos que se encuentran en los 
casos que a continuación se señala: 
 
1. Toda muerte de causa violenta sea accidental o intencional. Entre las 
intencionales se encuentran las auto-inferidas o suicidios además de los 
homicidios. Lo anterior independientemente del tiempo que dure la 
hospitalización. 
 
 
PROTOCOLO PARA REMITIR FALLECIDOS AL 
SERVICIO MEDICO LEGAL 
 
Nº Resolución: 1238 
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2. Toda muerte ocurrida en la vía pública o en un lugar público. 
 
 
3. Toda muerte de causa no precisada que el médico tratante estime 
sospechosa y por lo tanto no extiende el certificado de defunción y no se 
remite el caso a anatomía patológica sino al Servicio Médico Legal. 
 
4. Todo paciente que ingresa fallecido al Servicio de Urgencia o que tras una 
breve estada en él fallece y no es posible determinar la causa de muerte. 
 
5. Todo paciente cuyo deceso genera un proceso penal aun cuando la 
causa de muerte sea por patología médica, por ejemplo un juicio por 
responsabilidad profesional médica o paramédica, siempre que al momento 
del fallecimiento se sepa que se está iniciando tal acción legal. 
 
6. Todo fallecido aunque sea por causa médica, no identificable por 
documentos o huellas dactilares. 
 
7. Si se desconoce la identidad del fallecido se llena el formulario como NN 
masculino o femenino, según corresponda. Además se debe consignar 
características como tatuajes, cicatrices, lunares, etc. que puedan ser de 
ayuda en la identificación. 
 
 
 
PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO 
CENTINELA Y ADVERSO 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2007 
2 Revisión AGOSTO 2009 
3 Revisión OCTUBRE 2010 
4 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO 
CENTINELA Y ADVERSO 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO CENTINELA Y ADVERSO 
 
El evento centinela definido por el HSO para la UAP es: 
 
• pérdida de biopsias 
 
 
Los eventos adversos que ha definido la UAP son: 
 
• La NO notificación oportuna de situaciones de riesgo en informes de 
Anatomía patológica, definidos en Protocolo para asegurar la notificación 
oportuna de situaciones de riesgo (AOC). 
• Cualquier situación que se desvíe de los procedimientos internos de la UAP 
y que afecte el proceso. 
 
 
Todo evento centinela debe: 
 
• Informar al Jefe de la Unidad. 
• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la 
causa del evento, los factores y personal involucrado. 
• Generar un informe para jefe de la Unidad. 
• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar 
medidas correctivas. 
• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible 
del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará 
registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos 
de Anatomía Patológica” y además se enviará a la Unidad de calidad. 
 
 
 
 
 
 
PROTOCOLO PARA REGISTRO DE EVENTO 
CENTINELA Y ADVERSO 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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Ante un evento adverso: 
 
• Informar al Jefe de la Unidad. 
• Realizar una investigación de lo acontecido, con el fin de esclarecer la 
causa del evento, los factores y personal involucrado. 
• Generar un informe para jefe de la Unidad. 
• Con el resultado de la investigación interna el Jefe de la unidad debe tomar 
medidas correctivas. 
• Finalmente se realizará un informe por escrito con el mayor detalle posible 
del evento, la investigación y las medidas tomadas, este informe quedará 
registrado en el “Libro de Registro de eventos centinelas y adversos 
de Anatomía Patológica”. 
 
 
 
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, 
LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS 
 
 
Nº Resolución: 1238 
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 Control de Cambios 
 
 
Versión Descripción Fecha 
1 Creación 2008 
2 Revisión AGOSTO 2009 
3 Revisión OCTUBRE 2010 
4 Revisión AGOSTO 2011 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, 
LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, LÁMINAS HISTOLÓGICAS 
Y TACOS (APA 1.3) 
 
La responsabilidad de entregar toda la información técnica para la 
implementación, desarrollo y funcionamiento de los archivos del Laboratorio de 
Anatomía Patológica es del Jefe de la Unidad de Anatomía Patológica (UAP) 
 
En la UAP existen dos tipos de archivos: 
 
1) Archivos Permanentes: 
• Láminas histológicas 
• Inclusiones 
 2) Archivos Transitorios. 
• Material de interconsultas 
• Resto de material macroscópico de tejido no ingresado a proceso de 
biopsia diferida. 
 
En los archivos permanentes el material se genera en la propia Institución. En los 
archivos transitorios se resguarda el material de interconsulta hasta que es 
retirado por el ente responsable y material propio de la macroscopia. 
 
 
1) Procedimiento de Respaldo de Informes (Archivo permanente) 
 
Los informes generados de puño y letra por el anátomo patólogo, durante el año 
en curso, serán guardados en archivadores disponibles para su consulta en 
secretaría de la UAP. 
Los informes de años anteriores serán guardados en cajas rotuladas con su 
contenido en la bodega de la UAP por un tiempo de 10 años. 
Responsable: Secretaria. 
El programa FileMaker utilizado para los informes de Anatomía Patológica está 
ubicado físicamente en el Servidor de FileMaker en la sala de Servidores del 
Hospital Santiago Oriente (HSO). Se realiza un respaldo diario en el mismo 
servidor y un segundo respaldo también diario de forma incremental en Servidor 
 
 
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, 
LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
______________________________________________________________________ 
HOSPITAL SANTIAGO ORIENTE 
DR. LUIS TISNE BROUSSE 
Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl 
 
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de Respaldo ubicado en la oficina de informática. Una vez al mes se realiza un 
respaldo en DVD. 
Responsable: Cristian Ovalle, administrativo de informática. 
 
 
2) Procedimiento de Respaldo de Láminas histológicas (Archivo 
permanente) 
 
Las láminas histológicas son archivadas en las dependencias de UAP por un lapso 
de 10 años para su consulta en caso de ser requeridas. 
Se dispone de kardex con las láminas del año en curso y año previo en el 
laboratorio de Anatomía patológica. 
El archivo de láminas de más de 2 años se realiza en cajas de archivo para las 
láminas y se localizan en bodega de la UAP. 
Responsable: TPM supervisados por TM 
 
3) Procedimiento de Respaldo de Tacos (Archivo permanente): 
 
Los tacos o cassette de inclusión son archivados en las dependencias de 
anatomía patológica por un lapso de 30 años. 
En la sala de muestras de la UAP, se almacenan las últimas 10 cajas de archivo y 
el resto en la bodega, organizadas por año y número. 
Se deben almacenar lejos de aparatos que generen calor. 
Responsable: TPM supervisados por TM 
 
4) Procedimiento de Respaldo de Interconsultas. (Archivo transitorio) 
En la UAP se recibe habitualmente material de interconsulta, es decir láminas 
histológicas e inclusiones en parafina. Una vez analizado el material debe 
archivarse transitoriamente para entregarlo a sus dueños cuando acudan a 
retirarlo. 
Luego de emitido el informe de la interconsulta se procede a archivar, el material 
interconsultado, por apellido en cajón de INTERCONSULTA ubicado en 
Laboratorio de UAP. 
Responsable: TM. 
La hoja de interconsulta así como el informe escrito se archiva con el resto de las 
biopsias del servicio en secretarìa 
 
 
PROCEDIMIENTO DE RESPALDO DE INFORMES, 
LÁMINAS HISTOLÒGICAS Y TACOS 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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Avda. Las Torres Nº 5150 – Comuna Peñalolen – Fono 4725200 – www.hsoriente.cl 
 
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Responsable: Secretaría de turno. 
 
5) Procedimiento de respaldo de Resto de material macroscópico de 
tejido no ingresado a proceso de biopsia diferida (archivo transitorio). 
 
El material de biopsia no elegido para representar la lesión se guarda en el mismo 
contenedor debidamente rotulado y con formalina 10% neutralizada, ordenada por 
día de ingreso a la UAP en mueble asignado, con llave en la sala de autopsia por 
un lapso de tiempo mínimo de 1 mes o hasta emitido el informe de biopsia. Luego 
de lo cual sigue el procedimiento de eliminación de producto biológico orgánico 
según norma. 
Responsable: TPM supervisado por TM. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PRECAUCIONES ESTANDARES DE 
BIOSEGURIDAD, ALMACENAMIENTO Y 
ELIMINACIÓN DE SUSTANCIAS 
PELIGROSAS 
 
 
 
Nº Resolución: 1238 
26 Agosto de 2011 
 
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