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Enfermedad Pulmonar Parenquimatosa Difusa 
Revista: Medicine 
Autores: Christine Fiddler, Helen Parfrey 
Fecha de Publicación: 09 Noviembre 2023 
Las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas representan un amplio espectro de 
afecciones caracterizadas por inflamación y fibrosis en el tejido intersticial de los pulmones. 
Aunque comúnmente se agrupan bajo el término de enfermedades pulmonares 
intersticiales (EPI), esta nomenclatura puede ser algo engañosa, ya que abarca también 
trastornos que impactan el espacio alveolar. 
La etiología de muchas de estas enfermedades sigue siendo un misterio, y a medida que se 
profundiza nuestro entendimiento sobre ellas, tanto su clasificación como las estrategias de 
tratamiento y pronóstico están en constante evolución. Este avance en el conocimiento 
presenta un desafío significativo para los profesionales de la salud, quienes se enfrentan a 
la tarea de establecer diagnósticos precisos y desarrollar planes de tratamiento 
personalizados. 
En su reciente publicación en la revista Medicine de Elsevier, Christine Fiddler y Helen 
Parfrey ofrecen una perspectiva integral sobre la evaluación y el manejo de pacientes 
sospechosos de tener EPI. El artículo aborda distintas condiciones, incluyendo la fibrosis 
pulmonar idiopática, la sarcoidosis, la EPI relacionada con enfermedades del tejido 
conectivo, la neumonitis por hipersensibilidad, y la EPI fibrosante progresiva. Este análisis 
proporciona una guía valiosa para los profesionales médicos en el abordaje de estas 
complejas enfermedades. 
 
 
 
 
Clasificación de las Enfermedades Pulmonares Intersticiales: Un Panorama Complejo 
La clasificación de las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) revela un panorama 
diverso y complejo, que engloba más de 300 trastornos, cada uno con su propio pronóstico 
y características únicas. Estas enfermedades se categorizan comúnmente en función de si 
su causa es conocida o sigue siendo un enigma. 
Entre las más prevalentes se encuentran las neumonías intersticiales idiopáticas (NII), 
destacando en particular la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Además, existe una asociación 
frecuente de las EPI con enfermedades del tejido conectivo (ETC), como la artritis 
reumatoide y la esclerosis sistémica. Los factores ambientales y ocupacionales, como la 
exposición prolongada al asbesto y la silicosis, también juegan un papel crucial en el 
desarrollo de estas afecciones. 
El estilo de vida y factores externos, como el tabaquismo, el uso de cigarrillos electrónicos 
(vapeo), la exposición a radiaciones y ciertos medicamentos, son elementos reconocidos 
por su influencia en la aparición de las EPI. Recientemente, ha aumentado el interés en las 
variantes hereditarias o familiares de estas enfermedades, abriendo nuevas vías de 
investigación y comprensión. 
Patogénesis: Desentrañando las Raíces de la Fibrosis Pulmonar 
Imaginemos que estamos en una clase avanzada de medicina, explorando las profundidades 
de la fibrosis pulmonar con un enfoque en los descubrimientos y análisis de Fiddler y Parfrey. 
En esta sesión, nos sumergimos en la investigación genética y la secuenciación de células 
individuales en tejidos pulmonares fibróticos, un área que ha experimentado un avance 
notable en la última década. 
Fiddler y Parfrey nos indican que la genética y los factores ambientales emergen como 
actores clave en la patogénesis de la fibrosis pulmonar. Esta es una enfermedad que desafía 
nuestra comprensión, presentándose como un rompecabezas complejo y multifacético. 
 
En el modelo actual se sugiere que microlesiones repetitivas en el epitelio alveolar inician 
una cadena de eventos que llevan a una cicatrización anormal. Aquí, los fibroblastos se 
transforman en miofibroblastos, este cambio celular es fundamental, ya que una reparación 
inadecuada de estas microlesiones resulta en una cicatrización, acumulación excesiva de 
colágeno y pérdida de la función pulmonar. 
Siguiendo la narrativa de nuestros expertos, nos adentramos en la esfera de los ensayos 
clínicos actuales, que buscan tratamientos enfocados en los mecanismos de cicatrización y 
fibrogénesis. Estos tratamientos emergen de una comprensión más profunda de las 
interacciones desreguladas entre células epiteliales y mesenquimales. 
Evaluación Clínica en Enfermedades Pulmonares Intersticiales 
Las investigadoras entregan una comparación útil indicando que aunque la disnea y la tos 
son síntomas comunes de las EPI, también lo son en otras enfermedades como la 
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y el edema pulmonar. Esta 
similitud de síntomas requiere un alto índice de sospecha clínica para diagnosticar 
tempranamente la EPI. En algunos casos, la EPI puede incluso ser un hallazgo incidental en 
una radiografía de tórax. 
Historia Clínica 
Fiddler y Parfrey ponen énfasis en la historia clínica por su gran valor diagnóstico. Aquí 
revelan que la mayoría de los pacientes con EPI describen disnea de esfuerzo, aunque la 
duración y la rapidez de aparición de este síntoma pueden variar significativamente. Cuando 
hay dificultad respiratoria de inicio agudo podría indicar condiciones como neumonía 
intersticial aguda o neumonitis por hipersensibilidad, mientras que un inicio más gradual 
sugiere fibrosis pulmonar idiopática (FPI). La tos, a menudo debilitante y en ocasiones 
productiva, es otro síntoma común. La presencia de hemoptisis, aunque rara, aumenta la 
sospecha de patologías como vasculitis pulmonar, embolias pulmonares o malignidad. 
 
Un aspecto interesante que se plantea en el artículo es la relación entre el reflujo 
gastroesofágico y la fibrosis pulmonar. Estudios han mostrado una prevalencia aumentada 
de reflujo en pacientes con FPI y esclerosis sistémica, lo que abre la puerta a investigaciones 
sobre si las terapias antirreflujo podrían mejorar el pronóstico en estos casos. Además, el 
historial laboral, el hábito tabáquico, la medicación y las exposiciones ambientales pueden 
revelar posibles causas de la EPI, aquí se vuelve crucial identificar y limitar el contacto con 
el agente causante. También es importante indagar sobre antecedentes familiares de 
fibrosis pulmonar, sarcoidosis o enfermedades del tejido conectivo. 
Características del Examen Físico 
En cuanto al examen físico, se describe que los crepitantes basales tipo “Velcro” son 
característicos de la FPI y otras EPI, extendiéndose a lo largo del pulmón a medida que 
avanza la enfermedad. En la sarcoidosis, estos crepitantes suelen estar ausentes, a pesar de 
las anomalías radiológicas. Los silbidos inspiratorios sugieren la implicación de las vías 
aéreas pequeñas, como en la neumonitis por hipersensibilidad. La cianosis y los signos de 
hipertensión pulmonar secundaria indican formas graves de EPI. La acropaquia, presente en 
aproximadamente el 50% de los individuos con FPI, también se observa en otras EPI. 
Además, pueden presentarse diversas manifestaciones sistémicas en pacientes con EPI. 
Investigaciones Iniciales en la Evaluación de las EPI 
Radiografía de Tórax 
Aunque no es particularmente sensible ni específica, la radiografía de tórax puede revelar 
patrones de enfermedad importantes. Por ejemplo, una distribución en los lóbulos 
inferiores es común en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), mientras que la sarcoidosis y la 
neumonitis por hipersensibilidad (HP) tienden a afectar los lóbulos superiores. Las 
radiografías de tórax seriadas son útiles para monitorear la progresión de la enfermedad, 
evaluar la implicación pleural y descartar otras condiciones como malignidad y edema 
pulmonar. 
 
Laboratorio 
Los análisis de laboratorio pueden ofrecer pistas valiosas. Nuestras expertas recomiendan 
un hemograma completo, incluyendo eosinófilos, pruebas de función renal y hepática, 
niveles de calcio, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación eritrocitaria y análisis de 
orina. Además, un cribadoautoinmune estándar, que incluye ANA, anticuerpo 
anticitoplasma de neutrófilos, factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos citrulinados 
cíclicos, es esencial para apoyar un diagnóstico clínico. 
Electrocardiograma y Ecocardiograma 
El electrocardiograma puede mostrar signos de tensión en el ventrículo derecho, llevando a 
la realización de un ecocardiograma para evaluar la enfermedad vascular pulmonar. En casos 
de sarcoidosis, las alteraciones de la conducción cardíaca pueden requerir evaluación 
adicional con monitorización Holter y resonancia magnética cardíaca. 
Investigaciones Especializadas 
La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) del tórax es ahora el estándar en la 
evaluación de pacientes con sospecha de EPI. El patrón de TCAR puede ser diagnóstico por 
sí mismo, eliminando la necesidad de pruebas adicionales. En la TCAR, las características 
auxiliares, como las placas pleurales (indicativo de exposición al asbesto) o un esófago 
dilatado (indicativo de esclerosis sistémica), pueden ofrecer pistas sobre la causa 
subyacente de la EPI. 
 
 
 
 
 
 
 
Investigaciones de Laboratorio 
El artículo explica que en casos donde se sospecha una enfermedad del tejido conectivo 
(ETC), incluso cuando el ANA es negativo, es esencial realizar análisis específicos para 
miopatía y/o esclerodermia. Estas pruebas pueden revelar alteraciones sutiles que apoyen 
un diagnóstico de ETC. También se describe que, en la sarcoidosis, la concentración de 
enzima convertidora de angiotensina sérica puede ser de valor limitado, pero nos puede dar 
pistas. Aquí un enfoque interesante es la recolección de orina de 24 horas para identificar 
hipercalciuria, lo que puede ser un indicador. Además, se expone la importancia de los 
precipitados séricos específicos o los anticuerpos inmunoglobulina G los cuales pueden 
ayudar a identificar respuestas alérgenas en la neumonitis por hipersensibilidad (HP), como 
los precipitados aviares o actinomicetos termófilos, asociados con exposiciones a esporas 
de aves y moho, respectivamente. 
La Importancia de las Pruebas Genéticas 
En cuanto a las pruebas genéticas, se describe que estas son fundamentales para entender 
y diagnosticar ciertas formas de enfermedad pulmonar. Por ejemplo, las mutaciones en TSC1 
(hamartina), TSC2 (tuberina) y FLCN (síndrome de Birt-Hogg-Dubé) son clave para evaluar 
pacientes con enfermedad pulmonar quística. Mientras que las mutaciones en SLC34A2, 
que codifica el cotransportador de sodio-fosfato tipo IIb, están asociadas con microlitiasis 
alveolar pulmonar. Además, es descrito como la presencia de anticuerpos contra el factor 
estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos es patognomónica de la proteinosis 
alveolar. Finalmente, en pacientes con neumonía intersticial linfocítica, es crucial considerar 
la realización de pruebas del VIH. 
 
 
 
 
 
Pruebas de Fisiología Respiratoria 
Fiddler y Parfrey también reflexionan acerca de las pruebas de función pulmonar (PFTs) y su 
valor para evaluar el grado de deterioro fisiológico y la severidad de la enfermedad. Por 
ejemplo, explican que la medición de línea base del factor de transferencia de gas (TLCO) es 
un indicador fiable de supervivencia en la fibrosis pulmonar idiopática (IPF) y la neumonía 
intersticial no específica (NSIP), enfatizando que un TLCO inferior al 35% se asocia con un 
pronóstico desfavorable en estas condiciones. 
Los resultados de las PFTs realizados en serie son valiosos para monitorear la evolución de 
la enfermedad y las respuestas al tratamiento. Una reducción del 10% en la capacidad vital 
forzada (FVC) o del 15% en el TLCO en un período de 6 a 12 meses señala un riesgo 
significativamente mayor de mortalidad. 
El patrón restrictivo en las pruebas ventilatorias es característico de la enfermedad 
pulmonar intersticial (ILD), pero puede verse alterado en presencia de enfisema 
concomitante, donde la FVC puede estar preservada y un TLCO desproporcionadamente 
bajo puede indicar enfisema concurrente y/o hipertensión pulmonar. 
Otro fenómeno descrito es la desaturación de oxígeno durante la prueba de caminata de 6 
minutos, el cual tiene una importancia pronóstica significativa en la IPF y es útil para 
establecer una línea base para la rehabilitación pulmonar. Además, las pruebas de ejercicio 
cardiopulmonar pueden ayudar a excluir ILD clínicamente significativa en pacientes con 
mínima reticulación basal o subpleural en la tomografía computarizada de alta resolución 
(HRCT). 
 
 
 
 
 
 
Manejo de la Enfermedad Pulmonar Intersticial (ILD): Estrategias y Desafíos 
El manejo de la enfermedad pulmonar intersticial (ILD) es un área compleja y desafiante en 
la medicina respiratoria. La diversidad de ILD significa que no existe un enfoque único para 
el tratamiento; en cambio, los médicos deben adaptar las estrategias de manejo al 
comportamiento clínico específico de cada enfermedad. 
Tratamiento Personalizado Según el Comportamiento de la Enfermedad 
En algunos casos, como ciertas formas de sarcoidosis, la enfermedad puede remitir 
espontáneamente, lo que a veces permite un enfoque más conservador. Por otro lado, otras 
condiciones como la neumonía organizativa responden favorablemente al tratamiento 
inmunosupresor. 
Uso de Terapias Anti-fibróticas en IPF y PF-ILD 
Las terapias anti-fibróticas representan un avance significativo en el tratamiento de la 
fibrosis pulmonar idiopática (IPF) y la ILD fibrosante progresiva (PF-ILD). Estos tratamientos 
pueden desacelerar la progresión de la enfermedad, marcando un cambio importante en el 
pronóstico de estos pacientes. 
Decisiones Claves en el Manejo de ILD 
Las decisiones cruciales en el manejo de la ILD incluyen determinar el momento óptimo para 
iniciar la terapia modificadora de la enfermedad, monitorear la respuesta al tratamiento y 
decidir cuándo evaluar la hipoxemia inducida por el ejercicio. Además, la referencia para un 
trasplante de pulmón puede ser una consideración en casos avanzados. En ciertos 
pacientes, la paliación de los síntomas puede ser el enfoque más adecuado, enfocándose en 
mejorar la calidad de vida en lugar de tratar la enfermedad subyacente. 
 
 
 
 
Fibrosis Pulmonar Idiopática (IPF) 
La fibrosis pulmonar idiopática (IPF) es una ILD fibrosante crónica y progresiva, caracterizada 
por un patrón histopatológico y/o radiológico de neumonía intersticial usual (UIP). Es 
esencial un diagnóstico de consenso mediante una discusión multidisciplinaria para su 
confirmación. La IPF, siendo la más común de las neumonías intersticiales idiopáticas (IIP), 
muestra un aumento en la incidencia a nivel mundial. El tabaquismo, exposiciones 
ambientales y genéticas específicas, como mutaciones en genes relacionados con la 
proteína de surfactante y la telomerasa, están asociados con un mayor riesgo de IPF. 
En el tratamiento, se ha observado que regímenes anteriores, como prednisolona, 
azatioprina y acetilcisteína, son perjudiciales. En cambio, las terapias antifibróticas 
pirfenidona y nintedanib han demostrado ser efectivas en la reducción del declive funcional 
pulmonar y, potencialmente, en la mejora de la supervivencia. Sin embargo, la tolerabilidad 
a estos medicamentos puede verse limitada por efectos adversos. 
Enfermedad Pulmonar Intersticial Asociada a Enfermedad del Tejido Conectivo (CTD-ILD) 
La ILD es una complicación frecuente en pacientes con enfermedades del tejido conectivo 
(CTD), como la esclerodermia sistémica (SSc) y la artritis reumatoide. El pronóstico varía 
según la enfermedad subyacente y el patrón histológico. El tratamiento inmunosupresor es 
una opción para aquellos con enfermedad progresiva, y se están explorando terapias como 
la ciclofosfamida y el micofenolato mofetilo (MMF). 
Sarcoidosis 
La sarcoidosis es un trastorno inflamatorio multisistémico, que afecta predominantemente 
los pulmones. Tiende a remitir espontáneamente en muchoscasos, pero la 
inmunosupresión puede ser necesaria en situaciones de deterioro funcional o riesgo de 
daño permanente en órganos. 
 
 
Neumonitis por Hipersensibilidad (HP) 
La HP se origina por la exposición a antígenos sensibilizantes. Su manejo se centra en la 
evitación de alérgenos y, en casos crónicos o fibrosantes, puede incluir corticosteroides y 
otros inmunosupresores. La terapia antifibrótica está siendo explorada como una opción de 
tratamiento en casos de HP fibrosante progresiva. 
Enfermedad Pulmonar Intersticial Fibrosante Progresiva (PF-ILD) 
Aproximadamente el 30% de las ILDs, distintas de la IPF, pueden progresar a pesar de la 
terapia inmunosupresora. El nintedanib ha mostrado eficacia en reducir la disminución de 
la función pulmonar en la PF-ILD, ofreciendo una nueva opción terapéutica. 
Estrategias Generales de Manejo y Trasplante de Pulmón 
Es esencial enfocarse en medidas generales como la cesación del tabaquismo y la 
vacunación. La rehabilitación pulmonar juega un papel importante en la mejora de la calidad 
de vida y la capacidad de ejercicio. En casos seleccionados, el trasplante de pulmón puede 
ofrecer beneficios significativos en la supervivencia.