10- INFECCIÓN URINARIA y EMBARAZO

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10- INFECCIÓN URINARIA & EMBARAZO RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
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La infección urinaria es un proceso resultado de la invasión y el desarrollo de bacterias en el tracto urinario que puede 
traer consigo complicaciones maternas y fetales. 
 infección urinaria alta aquélla que se localiza al nivel del parénquima renal, sistema pielocalicial y uréter. 
 infección urinaria baja las que se presentan en el nivel de la porción inferior del uréter, vejiga y uretra. 
 Bacteriuria asintomática. Presencia de dos urocultivos consecutivos positivos para un germen patógeno, 
con recuento de colonias de 100 000/mL o más, en ausencia de sintomatología. Es la más prevalente de 
todas las infecciones del tracto urinario (3-8 %). 
 La cistitis aguda es un proceso sintomático y su prevalencia es de aproximadamente un 1,3 %. 
 
Diagnóstico. Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia el diagnóstico: 
sintomatología urinaria de la infancia, síndromes febriles sin etiología precisada, constipación, litiasis renal, 
inmunodepresión, antecedentes de parto pre término, recién nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas 
o infecciones urinarias en embarazos anteriores. 
 
FISIOPATOLOGÍA 
Debemos considerar 3 factores: germen, foco y local. 
Germen. 
 El más frecuente es Escherichia coli. 
 Lo siguen en frecuencia Klebsiella, Aerobacter, Proteus, Pseudomonas, S. saprophyticus, Streptococo  hemolítico 
y los enterococos. 
 Los estafilococos pueden causar también la infección, especialmente en las embarazadas diabéticas, así mismo 
debemos tener en cuenta a las Pseudomonas en este tipo de pacientes. 
 
Local. 
Debemos diferenciar aquí 2 aspectos: gravídico y urológico. 
 GRAVÍDICO: 
1. El aspecto gravídico se analiza como un factor local, porque el embarazo produce disminución de las 
defensas orgánicas por reducción de gammaglobulina, lo que es favorecido, a su vez, por alteraciones 
hormonales y fenómenos compresivos 
2. El aumento de progesterona produce la disminución del peristaltismo y la dilatación del uréter; ello favorece 
la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo lo anterior se agregan los fenómenos compresivos en 
la segunda mitad de la gestación. La obstrucción mecánica resultante de la compresión uterina progresiva 
retrasa el vaciamiento ureteral y, en ocasiones, el meato ureteral se hace insuficiente. La vejiga aumenta 
su capacidad, se reduce su tono y el vaciamiento es incompleto, lo cual crea las condiciones que 
predisponen la mujer al reflujo vesicoureteral y la pielonefritis ascendente. 
 UROLÓGICO 
3. El aspecto urológico está relacionado con la disminución del flujo sanguíneo renal por isquemia renal, 
diabetes, nefropatías u otras y obstrucción tubular renal. 
 
Foco. 
 Vía hemática, linfática, ascendente o por contigüidad. 
 Por vía hemática, las bacterias pueden llegar al parénquima renal, procedentes de algún foco séptico localizado 
en cualquier lugar del organismo, por ejemplo, amigdalitis, dermatitis u osteomielitis 
 
Bacteriuria asintomática. 
Presencia de dos urocultivos consecutivos positivos para un germen patógeno, con recuento de colonias de 100 
000/mL o más, en ausencia de sintomatología. Es la más prevalente de todas las infecciones del tracto urinario (3-8 
%). 
 
Incidencia: 3 a 10%. Alrededor de 20 % evoluciona hacia la cistitis aguda y 40% de pacientes no tratadas desarrollan 
pielonefritis aguda. Por su frecuencia (2-10 %), se preconiza su pesquisa en todas las embarazadas, mediante 
anamnesis cuidadosa y urocultivo. 
 
Factores de riesgo 
 bajo nivel socio-económico,  la actividad sexual, tanto vaginal como el coito anal, 
 el lavado genital pre- y poscoital,  el no vaciamiento vesical poscoito, 
 el lavado de los genitales de detrás hacia adelante. 
 El empleo de “protectores” sanitarios vulvares que entran en contacto con las márgenes del ano y el uso de 
papel “sanitario” después de la defecación pueden contribuir a mantener una elevada contaminación 
bacteriana perineal. 
 También influyen la edad materna, la paridad y la obesidad mórbida, que se han identificado como factores 
de riesgo de la infección del tracto urinario en gestantes. 
 
Diagnóstico. Mediante un cuidadoso interrogatorio se exploran los antecedentes que orienten hacia el diagnóstico: 
sintomatología urinaria de la infancia, síndromes febriles sin etiología precisada, constipación, litiasis renal, 
inmunodepresión, antecedentes de parto pre término, recién nacidos de bajo peso, rotura prematura de las membranas 
o infecciones urinarias en embarazos anteriores. 
 
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Conducta 
Se recomienda el ingreso de las pacientes portadoras de bacteriuria asintomática que presenten resistencia a los 
antimicrobianos, dada por una recaída o en quienes no es posible el tratamiento con antimicrobianos orales de acuerdo 
con el informe del antibiograma y, por lo tanto, se requiere el empleo de la vía parenteral, así como pacientes con 
condiciones de riesgo como: 
1. adolescentes, 
2. condiciones socioeconómicas y culturales desfavorables, 
3. inmunodepresión, 
4. diabetes gestacional o pregestacional, 
5. gestantes monorrenas, 
6. con colagenopatías, 
7. antecedentes obstétricos desfavorables y otras según el juicio clínico. 
 
Los medicamentos de elección para la bacteriuria asintomática son: 
I. Amoxicilina: administrar de 2 a 4 g/24 h, divididos en subdosis cada 6-8 h por 10 días. 
II. Trimetoprim + sulfametoxazol: dosis de 160-800 mg oral cada 12 h por 10 días. No se empleará en el 
primero ni el tercer trimestre. 
III. Cefalexina: dosis de 2 a 4 g/24 h, divididos en subdosis cada 6-8 h por 10 días 
 
Cistitis aguda 
Llamada también infección urinaria baja, se caracteriza por polaquiuria, disuria y dolor pélvico de grado variable, en 
ausencia de fiebre y/o dolor lumbar. La orina puede estar turbia o hematúrica. El diagnóstico se logra mediante el 
cultivo de orina ante la presencia de más de 20 000 leucocitos/mL de orina −existen controversias con respecto al 
número de colonias. 
 Cuadro clínico Se caracteriza por ardor a la micción intenso, polaquiuria y orinas turbias u oscuras. En 
ocasiones hay fiebre. 
 Conducta Es similar a la de la bacteriuria asintomática 
 
Pielonefritis aguda 
Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. 
Se trata de una grave enfermedad sistémica aguda que resulta de la invasión y colonización del parénquima 
renal y el sistema pielocalicial por gérmenes piógenos que se hallaban, generalmente, en la uretra y la vejiga. 
Al comprometer el parénquima renal, es capaz de formar microabscesos y abscesos, provocar una sepsis 
materna y desencadenar el trabajo de parto y el parto pretérmino. 
 
Diagnóstico positivo 
 Tiene en cuenta los antecedentes, el cuadro clínico y los exámenes complementarios. 
 Como se desprende de la presencia de taquicardia, fiebre elevada y leucocitosis, el cuadro clínico es compatible 
con una respuesta inflamatoria sistémica de causa infecciosa. 
 Para la realización del urocultivo y antibiograma se recoge, preferiblemente, una muestra intermedia de la primera 
micción matinal en un frasco estéril, previo aseo vulvoperineal y separación de los labios vulvares 
 
Cuadro clínico 
I. Pueden existir antecedentes de 
 infección urinaria, 
 constipación, 
 diabetes, 
 litiasis renal, 
 trastornos inmunológicos 
 antecedentes obstétricos de CIUR, 
 parto pretérmino, 
 rotura prematura de membranas y otros. 
 
II. La gestante presenta un cuadro de aparición súbita con: 
 escalofríos intensos, 
 piloerección, 
 náuseas, 
 vómitos, 
 fiebre, que puede llegar a ser muy elevada (39º C o más) y taquicardia. En el 85 % de los casos hay dolor en una región costolumbar o en ambas. 
 Existe disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, orinas turbias y, a veces, fétidas, hematuria, 
 malestar general, postración, cefaleas y, en ocasiones, diarreas. 
 En algunos casos hay hipertensión. 
 
Examen físico  Se aplicará la maniobra de puño-percusión, que es positiva si las fosas lumbares resultan dolorosas. 
Así mismo, se determinará si son dolorosos los puntos pielorreno-ureterales. 
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Exámenes complementarios 
Se indicará: 
I. Cituria: existe leucocituria (≥ 20 000 células/mL), piuria, bacteriuria y cilindruria. En ocasiones hay hematuria y 
proteinuria. 
II. Hemograma completo: puede existir anemia. Generalmente hay leucocitosis con desviación a la izquierda. 
III. Hemocultivo: en presencia de picos febriles, con escalofríos o no, permite determinar si existe bacteriemia, 
identificar el germen y la sensibilidad de este. 
IV. Creatinina: útil para evaluar la función renal. Es de indicación obligada si se van a emplear aminoglucósidos en 
el tratamiento. 
V. Urocultivo: es el examen complementario que diagnostica la infección urinaria cuando aparecen 100 000 
colonias/mL de orina. 
– Los microorganismos observados con más frecuencia son: Escherichia coli (alrededor del 80 %), 
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis y Enterobacter. En algunos casos –inmunodepresión, diabetes 
mellitus–, el agente etiológico puede ser Pseudomonas e, incluso, Staphylococcus. 
VI. Antibiograma: no siempre es necesario, pero aporta la sensibilidad del germen. 
 
Estudios imagenológicos 
El estudio radiográfico no tiene interés en la fase aguda y no se hace durante la gestación. Es útil para determinar 
urolitiasis y malformaciones del sistema urinario. Puede permitir el diagnóstico de afecciones previas – descartar 
malformaciones o urolitiasis – y la presencia de abscesos renales o no. 
 
Diagnóstico diferencial 
Se realiza con las afecciones siguientes: 
 Enfermedad pélvica inflamatoria aguda – en las primeras semanas del embarazo cuando aún no se ha 
realizado el diagnóstico de este. 
 Hiperemesis gravídica. 
 Apendicitis aguda. 
 Colecistitis aguda. 
 Nefritis intersticial. 
 Papilitis necrosante. 
 Aborto séptico. 
 Embarazo ectópico. 
 Crisis de la anemia de hematíes falciformes. 
 
Conducta 
Prevención 
Se realiza desde el periodo preconcepcional en mujeres en edad reproductiva, orientando hábitos alimentarios e 
higiénico-dietéticos apropiados. 
La gestante realizará ejercicio físico –salvo contraindicaciones– e ingerirá una dieta rica en fibra dietética. 
 
Resulta importante: 
 Erradicar los focos sépticos. 
 Evitar la constipación. 
 Insistir en la adecuada ingestión de líquidos (3 L/día). 
 Evitar o tratar la anemia, según sea el caso. 
 No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre 
hasta terminar completamente la micción. 
 
Tratamiento médico 
Una vez recibida en el hospital, se indicará: 
1º. Ingreso hospitalario en una sala de obstetricia. 
 
2º. Reposo en decúbito lateral. 
 
3º. Hidratación adecuada. 
 
4º. Alimentación adecuada: generalmente dieta blanda, ofreciendo abundantes líquidos. 
 
5º. Favorecer el vaciamiento vesical y una diuresis mayor que 30 mL/h. Se medirá la diuresis espontánea. 
 
6º. Mantener una adecuada higiene general. 
 
7º. Determinar los signos vitales cada 6-8 h. 
 
8º. Eliminar los focos infecciosos en otros sitios – orofaringe, vías digestivas 
 
9º. Seleccionar un fármaco que alcance el parénquima renal, se excrete en concentraciones adecuadas por la orina 
y sea seguro en el embarazo. 
 
10º. Uso de analgésicos, antieméticos y antiespasmódicos por vía oral o parenteral (dimenhidrinato, dipirona y 
paracetamol). 
 
11º. Antimicrobianos: lo ideal es administrarlos, si es posible, después de haber tomado muestra para cultivo de orina. 
Se usará la vía parenteral en dosis que garanticen concentraciones sanguíneas adecuadas teniendo en cuenta el 
índice de masa corporal y el aumento fisiológico de la volemia en la gestante. 
La aparición de la entidad en el embarazo se considera 
una pielonefritis complicada. La enfermedad puede 
conducir al choque séptico y la muerte y, por lo tanto, 
ante este diagnóstico la paciente debe ser remitida de 
inmediato a un centro hospitalario en el que 
permanecerá ingresada hasta su mejoría. 
 
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El tratamiento antimicrobiano empírico se basa en uno de los esquemas siguientes: 
 
 Dosis de ataque: Ampicillín 1-2 g i.v. cada 6 h por 48 h + gentamicina 1,5 mg/kg cada 8 h por 48 h o 5 mg/kg/24 
h, a pasar en 2 h, en dextrosa al 5 %). 
 Continuar con dosis de mantenimiento del modo siguiente: ampicillín-amoxacilina 500-1 000 mg cada 
6-8 h por 14 días. 
 
 Cefuroxima: 750-1500 mg i.v. o i.m. cada 8 h por 48 h en dosis de ataque, 
 luego continuar con dosis de mantenimiento: 250-500 mg oral 2 veces al día por 10-14 días. 
 
 Ceftriaxona: 1-2 g/24 h por 48 h como dosis de ataque, 
 continuando con: dosis de mantenimiento a 1 g/día i.m. por 72-96 h. 
 
 Sulfametoxazol +trimetoprim: se administrará 800/160 mg cada 12 h por 10-14 días. 
 
Se espera una respuesta clínica favorable con lisis febril en 48 h. Si esta no ocurre, debe reevaluarse la evolución 
clínica, el leucograma, los resultados de los cultivos y el cambio de esquema antibiótico. 
Se debe realizar ecografía renal para buscar un absceso renal. Se preconiza la profilaxis de las recaídas con un 
antibiótico oral diario, al acostarse – dosis supresiva–, por el resto del embarazo –incluso en la cistitis con dos episodios 
o más– y las dos primeras semanas del puerperio, mediante: 
1º. Trimetoprim + sulfametoxazol: 1 tableta (160/800 mg) hasta las 36 semanas de EG. 
2º. Amoxicilina (250 mg) o nitrofurantoína (50 mg) al acostarse. 
 
Si hay contracciones o pérdida de gleras sanguinolentas, debe sospecharse trabajo de parto pretérmino. 
Se realizará control clínico y de la cituria a la semana del egreso. Se instruirá a la paciente a regresar a la consulta, si 
hay recidiva de síntomas o intolerancia al tratamiento oral. Entre una semana y diez días de la conclusión del 
tratamiento debe repetirse el urocultivo a fin de comprobar la resolución de la infección. 
 
Otras alternativas: 
Cuando persisten los síntomas, a pesar del tratamiento adecuado, debe pensarse en la existencia de factores 
predisponentes 
– coito anal y vaginal, 
– malformación, 
– litiasis, 
– obstrucción o reflujo de las vías urinarias 
 
Infección urinaria en el puerperio 
La mujer que padece bacteriuria en el embarazo, frecuentemente la presenta en el puerperio. 
En este caso, se cita a consulta de puérperas y se mantiene en estudio por no menos de 3 meses. Se orienta sobre 
las manifestaciones de infección urogenital y la importancia de la terapéutica antimicrobiana. Las pacientes con 
infecciones recidivantes se estudiarán integralmente 2 meses después del parto para descartar defectos anatómicos 
de las vías urinarias y otros factores predisponentes. 
 
1º. Criterios de ingreso. Se ingresará a toda gestante portadora de una pielonefritis aguda. 
 
2º. Criterios de curación. Están dados por la desaparición del cuadro clínico, acompañada de la negativización de 
los resultados de la cituria y del urocultivo realizado entre una semana y 10 días después de terminar el tratamiento. 
 
3º. Criterios de recaída. Cuando hay reaparición de los elementos del cuadro clínico que motivaron el diagnóstico 
de alguno de los tipos de infección urinaria o positivización de los resultados de la cituria o de los urocultivos, aun 
en presencia de un microorganismo diferente. 
 
4º. Criterios de alta 
a) Hospitalaria  Cuando, conforme al criterio médico, existeuna respuesta positiva al tratamiento médico, 
fundamentada en la evolución del cuadro clínico hacia la total resolución de los signos y síntomas que 
motivaron el ingreso y en el resultado negativo de la cituria. 
 
b) Médica  Cuando, además de la mejoría del cuadro clínico, existe un urocultivo evolutivo negativo 
postratamiento. No obstante, la repercusión materna y perinatal de las infecciones urinarias de cualquier tipo, 
puede ser de tal magnitud, que aconseje mantener un estrecho seguimiento prenatal clínico y a través de la 
realización de citurias y tener en cuenta la posibilidad de recaída en el puerperio. 
 
Evolución posparto 
Se recomienda el estudio de las pacientes con antecedentes de infección urinaria a repetición o con recaída de una 
infección urinaria aguda, transcurridos no más de 3 meses del parto, con el objetivo de determinar la posible existencia 
de factores predisponentes 
La evolución de la paciente se realiza clínicamente y 
mediante cituria y urocultivo mensual hasta 3 meses 
después de su negativización.