09- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)

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09- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM) RANDY MEJÍAS GONZÁLEZ 
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ROTURA DE MEMBRANAS 
OVULARES 
Es un accidente obstétrico en el que ocurre una 
solución de continuidad de las membranas ovulares 
antes del inicio del trabajo de parto, 
independientemente de la edad gestacional. 
 
Se observa aproximadamente entre el 8-10 % de todos 
los embarazos. 
Su importancia para el pronóstico está en relación 
inversa con la edad gestacional en que se produce. O 
sea, que mientras más temprano aparece, peores 
serán los resultados. 
 Cuando ocurre antes de la semana 35 se le 
llama rotura prematura de las membranas 
pre-término (RPMpt). Podemos entonces 
asegurar que en el embarazo de más de 35 
semanas (feto viable) el pronóstico es bueno, 
aunque no libre de complicaciones 
 Cuando ocurre antes de las 34 semanas es 
desfavorable y peor aún antes de las 32, 
cuando la evolución está sujeta a una alta 
morbilidad y mortalidad fetal y neonatal. 
 
Líquido amniótico 
El volumen de líquido amniótico (LA) alcanza su punto 
máximo alrededor de la semana 34 de gestación, 
cuando llega a un promedio de 800 mL. 
Aproximadamente 600 mL de líquido amniótico rodean 
al feto a término ‒a la semana 40 de la gestación‒. El 
feto hace circular constantemente este líquido al tragarlo 
e inhalarlo y reemplazarlo a través de la micción y 
posible exhalación. El líquido amniótico cumple 
numerosas funciones para el feto: protección de las 
lesiones externas al amortiguar golpes o movimientos 
súbitos, permitir su libre movimiento y desarrollo 
músculo-esquelético simétrico, mantener una 
temperatura relativamente constante como protección 
de la pérdida de calor y, por último, permite el desarrollo 
apropiado de los pulmones. 
 
Amnios 
El amnios está compuesto por cinco láminas distintas: 
1º. la más cercana al feto es el epitelio amniótico, 
cuyas células secretan colágeno tipo III, tipo IV y 
proteoglicanos ‒laminina, fibronectina, entre otros‒ 
que luego confluirán para conformar la segunda 
lámina conocida como membrana basal. 
2º. En el siguiente estrato se encuentra la lámina 
compacta, compuesta por tejido conectivo, la cual 
se puede considerar como el esqueleto fibroso 
principal del amnios. 
3º. Luego se encuentra la lámina fibroblástica en 
donde se observan macrófagos envueltos de una 
matriz extracelular y células mesenquimales que 
son responsables de la secreción del colágeno 
encontrado en la lámina inmediatamente anterior. 
4º. Por último, se encuentra la lámina intermedia 
conocida así debido su apariencia, la cual limita al 
amnios y el corion. Está lámina posee gran cantidad 
de colágeno tipo III y proteoglicanos hidratados, lo 
que le confiere su aspecto característico; su función 
principal es absorber el estrés físico, permitiendo 
que el amnios se deslice suavemente sobre el 
corion subyacente. Mientras que el corion es más 
grueso que el amnios, este último posee una mayor 
fuerza tensil. 
 
Patogenia de la rotura prematura de membrana 
La etiología de la gran mayoría de las RPM se 
desconoce; sin embargo, se ha identificado que los 
factores predisponentes más frecuentes son: 
– Infecciones cervicovaginales. 
– Tensión excesiva de las membranas ovulares. 
– Alteraciones en las propiedades físicas de las 
membranas ovulares. 
 
Infecciones cervicovaginales 
A. La infección precede a la rotura en por lo menos el 
50 % de los casos. 
B. Se ha observado que la zona donde se produce la 
rotura es pobre en colágeno III y la elastasa de los 
granulocitos es específica para dirigir dicho 
colágeno, que, a su vez, precisa de ácido ascórbico 
y cobre para mantenerse. Esto explica que la 
corioamnionitis histológica predispone a la RPM. 
C. Además, las células deciduales, especialmente si 
hay bacterias, sintetizan prostaglandinas E2 y F2-
alfa que estimulan las contracciones uterinas. Así 
que por una parte se debilitan las membranas y por 
otra aumentan las contracciones provocando la 
rotura de las membranas. También la isquemia de 
las células deciduales, además de prostaglandinas 
segregan interleucina 1-beta, sustancia que hace 
que la membrana amniótica metabólica PG E2 a 
expensas de la gran cantidad de ácido araquidónico 
y fosfolípidos que ella posee. También las bacterias 
producen fosfolipasa 2 y un polisacárido que induce 
la síntesis de PG E2. 
 
Tensión excesiva de las membranas ovulares 
En los embarazos múltiples y en el polihidramnios, la 
membrana ovular se ve sometida a una tensión excesiva 
que por causa mecánica hace que esta se rompa. 
 
Alteraciones en las propiedades físicas de las 
membranas ovulares 
El colágeno es un componente importante, envuelto en 
la matriz extracelular de las membranas fetales 
contribuye a la elasticidad y fuerza tensil del amnios. La 
colagenasa es una enzima lítica que se encuentra en 
altas concentraciones en la placenta humana; su 
actividad aumenta a medida que avanza el embarazo, el 
mecanismo propuesto es una falta de equilibrio entre 
factores de degradación y síntesis de la matriz 
extracelular. Se encuentran, además, otras enzimas que 
contribuyen al cambio en la estructura del colágeno 
como son la elastasa de neutrófilos, metaloproteasas, 
gelatinasa, proteoglucanasa y cisteína-proteinasas. 
 
En la actividad y calidad de todos estos elementos se ha 
señalado que pueden influir una serie de factores como 
las enfermedades del tejido conectivo, déficit nutricional, 
bajas concentraciones de cobre y de vitamina C. La 
deficiencia de hierro y la anemia ‒que genera hipoxia‒ 
pudieran inducir a estrés materno y fetal, lo cual estimula 
la síntesis de hormona liberadora de corticotropina. Las 
concentraciones elevadas de esta son un factor de 
riesgo para presentar no solo RPM, sino también otras 
complicaciones como hipertensión inducida por el 
embarazo, eclampsia, retardo del crecimiento 
intrauterino e infección. 
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Un mecanismo alternativo sugiere que la marcada 
disminución del hierro puede llevar a daño oxidativo de 
los eritrocitos y, por consiguiente, de la unidad feto-
placentaria. 
 
Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo. La 
presencia de un DIU con el embarazo es una importante 
causa de RPM. Esto ocurre por dos mecanismos: 
– Generalmente el embarazo se produce porque el 
DIU ha descendido hacia el orificio cervical interno, 
dejando espacio suficiente para la implantación 
ovular. Al comenzar a formarse el segmento inferior 
hacia la semana 28 y aumentar el volumen ovular, 
hay un deslizamiento de la membrana sobre el DIU 
y ocurre la rotura de esta. 
– La guía del dispositivo que está en contacto con la 
vagina que es un medio séptico, sirve de puente a 
los gérmenes a través del tapón mucoso cervical, lo 
que ocasiona una corioamnionitis histológica. 
 
Diagnóstico 
Anamnesis. La paciente refiere salida de líquido por sus 
genitales. En ocasiones, se despierta con la cama 
mojada y, a veces, después de relaciones sexuales. Es 
importante interrogar si hay historia de incontinencia 
urinaria para establecer el diagnóstico diferencial. 
 
Examen físico 
La simple visualización permite ver la salida del líquido 
amniótico por la vagina que cuando es en cantidad 
suficiente no da lugar a dudas. 
Siempre se debe colocar un espéculo, ya que, además 
de verificar el diagnóstico, permite descartar una 
procidencia del cordón. Veremos entonces la salida de 
líquido por el orificio cervical. Si no es evidente, se debe 
desplazar la presentación a través de las cubiertas 
abdominales. 
De ser una verdadera rotura de la bolsa, esto permite 
hacer el diagnóstico en más de un 90 % de los casos. 
El tacto vaginal solo está indicado si existe evidencia de 
trabajo de parto avanzado o alteraciones de la 
frecuencia cardiaca fetal que sugieran una procidencia 
del cordón. 
 
Exámenes complementarios1. Ultrasonografía obstétrica. Se emplea mucho, 
pero aun cuando se observe un oligohidramnios no 
es capaz de hacer el diagnóstico en un 100 % de las 
veces, puesto que puede deberse a otra causa. 
2. Prueba de cristalización de Neuhaus. Se toma 
una muestra del fondo de saco y se extiende en una 
lámina. Se le da calor con una lámpara y al 
observarla al microscopio, si es positiva se 
visualizan formaciones en forma de hojas de 
helecho. Puede ser falso negativo en RPM de 
muchas horas de evolución o si el líquido contiene 
sangre o meconio. 
3. Determinación del pH. Se realiza por el papel de 
tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es más de 7, se 
sospecha la RPM porque el líquido amniótico 
alcaliniza el medio. 
 
Otras pruebas: 
– En la citología vaginal se pueden observar células 
de descamación fetal, sobre todo cutáneas. 
– Una prueba descartada porque es invasora es la 
inyección intraamniótica de un colorante (azul 
de metileno) para comprobar posteriormente en el 
apósito estéril colocado en la vulva. Tiene la ventaja 
de poder tomar una muestra estéril de líquido 
amniótico para cultivo, previa a la inyección y 
estudiar el índice de fosfolípidos (lecitina-
esfingomielina) con vistas a determinar el grado de 
maduración pulmonar. 
– Un examen muy sencillo es la observación por 6 h 
en reposo con apósito estéril en la vulva. Si hay 
una RPM, es muy difícil que no se corrobore en ese 
tiempo. 
– Otros exámenes complementarios están 
indicados en relación con la evolución y para buscar 
signos precoces de infección ovular que es la 
principal complicación: 
• Leucograma seriado que mostraría 
leucocitosis. 
• Proteína C reactiva: cuando está por 
encima de 2 mg/100 mL es un marcador de 
infección. 
• Cromatografía en gas líquido del líquido 
amniótico: es capaz de detectar los 
metabolitos orgánicos de las bacterias con 
una alta especificidad y sensibilidad. 
• Perfil biofísico: mediante la disminución 
de los movimientos respiratorios fetales 
puede indicar la presencia precoz de 
infección. 
• Ultrasonografía convencional: permite el 
cálculo del peso fetal para determinar la 
inducción del parto o no. 
 
Diagnóstico diferencial 
El diagnóstico diferencial se haría con: 
– Leucorrea: es frecuente en el embarazo; se 
trata de un flujo blanco amarillento, fétido en 
ocasiones y acompañado muchas veces de 
prurito. 
– Incontinencia urinaria: está presente muchas 
veces en la segunda mitad del embarazo, sobre 
todo en multíparas. El olor a orina es evidente. 
– Eliminación del tapón mucoso: ocurre 
cuando comienzan los pródromos del parto; es 
más bien un fluido mucoso casi siempre 
sanguinolento. 
– Rotura de un quiste vaginal (Gadner): es 
infrecuente y se trata de un líquido cristalino sin 
olor característico. 
– Hidrorrea decidual: ocurre en la primera mitad 
del embarazo. Se trata de un líquido blanco-
amarillento que fluye del espacio entre las 
deciduas parietal y refleja y que evoluciona 
hacia la desaparición en pocos días. 
– Rotura de la bolsa amniocorial: infrecuente, 
se trata de líquido que parte del espacio virtual 
entre el corion y el amnios. 
 
Diagnóstico retroactivo: 
algunas mujeres que presentan pérdidas en el 
transcurso del embarazo, cuyo volumen de líquido 
amniótico se mantiene normal, no presentan signos de 
amnionitis y que desaparece en días pudiera 
corresponderse con esta causa. 
 
 
 
 
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Conducta obstétrica 
► Cuando la RPM ocurre con 25 semanas o menos, salvo casos excepcionales, la conducta será la interrupción 
de la gestación, debido a que el pronóstico fetal es muy malo debido a las complicaciones que aparecerían antes 
de llegar a la viabilidad, lo que es muy difícil de alcanzar en estos casos. 
► Entre las 26-33 semanas se indica reposo, antibióticos por 7 días e inductores de la maduración pulmonar 
(betametasona). 
 Se deben vigilar los signos de infección ovular donde existen los medios disponibles antes descritos ‒ 
estas pacientes deben ser ingresadas en hospitales con servicios perinatológicos especializados ‒. 
 La taquicardia materna, el dolor abdominal suprapúbico a la palpación, acompañado del inicio de 
contracciones uterinas, la fiebre - más tardía - y los cambios de color del líquido amniótico a sanguinolento 
o purulento, así como la fetidez de este, son signos inequívocos de corioamnionitis y que indican la 
inmediata interrupción del embarazo. 
 La vía generalmente depende de la presentación fetal que, por esta etapa de la gestación, es más 
frecuente la pelviana por lo que se realizará una cesárea. Si existe sufrimiento fetal, también debe evitarse 
el parto transpelviano. 
► A las gestantes con 34-36 semanas y cálculo de peso de más de 1 800 g se le puede hacer una toma vaginal 
de líquido para determinar el fosfatidil glicerol y saber si existe maduración pulmonar fetal. Si está 
inmaduro, se administran 24 mg de betametasona en dos dosis y se induce el parto a las 48 h, si tiene 
menos de 34 semanas. 
► Con más de 36 semanas, siempre se indica la inducción después de un periodo de observación de 12-36 
h hasta alcanzar la posibilidad del trabajo de parto espontáneo, lo que ocurre en más del 60 % de los casos. 
Si pasadas 12 h del comienzo de la pérdida de líquido no se ha producido el parto, se inicia la administración de 
antibióticos, básicamente penicilina cristalina, 5 millones por vía intravenosa cada 4 h hasta que ocurra el parto, 
como profilaxis de la infección por estreptococo del grupo B hemolítico. Si la gestante es alérgica a la penicilina, 
se inicia tratamiento intravenoso con cefazolina, 1 g cada 8 h, hasta el parto. 
 
Complicaciones 
– Maternas: 
 mayor índice de cesáreas y de infección puerperal. 
– Fetales: 
 infección ovular, 
 procidencia del cordón, 
 hipoplasia pulmonar, 
 síndrome de las bridas amnióticas, 
 muerte fetal, 
 hematoma retroplacentario 
 mayor número de partos distócicos. 
 
– Neonatales: 
 sepsis congénita y las que derivan de la inmadurez (enfermedad de la membrana hialina, hemorragia 
intraventricular, enteritis necrosante, etc.) 
 
Cuando la RPM ocurre en un embarazo a término o por lo menos con feto viable ‒más de 34 semanas y 2 000 g de 
peso‒ su pronóstico y resultados son buenos; pero antes de esa edad gestacional y, sobre todo antes de las 32 
semanas, la morbilidad y mortalidad perinatal se elevan considerablemente