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LAPAROSCOPIC EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA 737
monográfico de laparoscopia en urología 4
Arch. Esp. Urol., 55, 6 (737-747), 2002
Laparoscopia en urología pediátrica.
RAFAEL LUQUE MIALDEA1,2 Y ROSA MARTÍN-CRESPO IZQUIERDO2.
1Unidad de Cirugía Laparoscópica Urológica. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario "Gregorio
Marañón". Madrid.
2Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital "Sanatorio Ntra. Sra. del Rosario". Madrid. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Definir las patologías uroló-
gicas en las que el abordaje videolaparoscópico sería el
indicado como alternativa de la cirugía convencional.
MÉTODOS: Desde 1995 hasta Diciembre 2000, hemos
tratado 99 pacientes realizando 106 procedimientos lapa-
roscópicos. La edad media fue de 7 años, con rango entre
6 meses y 16 años. La indicación laparoscópica fue: a)
Diagnóstica en 60 pacientes (n) / 65 procedimientos (p):
teste intrabdominal (n=28, p=33) y biopsia renal (n=32,
p=32); b) Terapeútica en 33 pacientes (n) / 34 procedi-
mientos (p): varicocelectomía (n=5, p=7), orquiectomía
(n=1, p=1), cierre del conducto peritoneo-vaginal
permeable (n=2, p=4), nefrectomía retroperitoneal (n=16,
p=18), quistectomía renal simple (n=2, p=2),
marsupilización y omentoplastia en un linfocele gigante
postrasplante renal (n=1, p=2); y c) Abordaje
retroperitoneoscópico previo a la cirugía convencional
(ARPCC) en 6 pacientes / 7 procedimientos.
Correspondencia
R. Luque Mialdea
Unidad Laparoscopia.
Sección de Urología Pediátrica.
Servicio Cirugía Pediátrica.
HGU "Gregorio Marañón"
C/ Dr. Castelo nº 49
28009 Madrid.
España.
RESULTADOS: El abordaje laparoscópico fue eficaz
en el 100% de los procedimientos diagnósticos y en el
93,4% en los terapéuticos. Se realizó reconversión en 2
casos de abordaje retroperitoneal (2,4%), siendo sus
causas: perforación del peritoneo (n=1) en un nefrecto-
mía retroperitoneal, y sangrado activo al finalizar una
biopsia renal (n=1). El antecedente de cirugía renal
previa no contraindica el abordaje retroperitoneoscópico.
Destacamos la ausencia de complicaciones postoperatorias
siendo la tasa de morbilidad intraoperatoria del 2,8%. La
estancia media general fue de 1,4 días.
CONCLUSIONES: Creemos que existen unas claras
indicaciones clínicamente establecidas del abordaje la-
paroscópico y retroperitoneoscópico, diagnóstico y tera-
péutico, en la cirugía urológica pediátrica. Existen otras
indicaciones que están consideradas como anecdóticas en
el momento actual pero que en un futuro inmediato puede
que sean consideradas como válidas.
Palabras clave: Laparoscopia. Urología laparoscópi-
ca pediátrica. Nefrectomía retroperitoneal. Retro-
peritoneoscopia. Indicaciones laparoscópicas pediátricas.
Summary.- OBJECTIVES: To establish urological
pathologies in which video-assisted laparoscopy would be
indicated as an alternative to conventional surgery.
METHODS: From 1995 to December 2000 we
performed 106 urological laparoscopic procedures in 99
children six months to 16 years old (mean age of 7 years).
The indications for laparoscopy were: a) Diagnostic
indications in 60 patients (n) / 65 procedures (p) including
intrabdominal testis (n=28, p=33) and renal biopsy (n=32,
p=32); b) Therapeutical indications in 33 patients (n) / 34
procedures (p) consisted of varicocelectomy (n=5, p=7),
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orchiectomy (n=1, p=1), closure of patent processus
vaginalis (n=2, p=4), retroperitoneoscopic nephrectomy
(n=16, p=18), renal cyst excision (n=2, p=2),
marsupialization of symptomatic giant lymphocele after
renal trasplantation (n=2, p=4), and c)
Retroperitoneoscopic approach before open access in 6
patients / 7 procedures.
RESULTS: The laparoscopic approach was effective in
100% and 94,2% of diagnostic and therapeutic procedures,
respectively. Conversion to an open approach was required
in two procedures because of peritoneal perforation during
retroperitoneoscopic nephrectomy in one case and bleeding
after retroperioneoscopic renal biopsy in the other.
Previous retroperitoneal surgery is not a contraindication
for retroperitoneoscopy. There were no postoperative
complications with intraoperative morbidity of 2,8%.
Overall average hospital stay was 1,4 days.
CONCLUSIONS: Minimally invasive surgery plays an
important role in management of pediatric urology patients.
Nowadays, there are procedures in pediatric urology that
can be considered established indications for laparoscopic
or retroperitoneoscopic approaches.
Keywords: Laparoscopy. Pediatric laparoscopic
Urology. Nephrectomy. Retroperitoneoscopy. Indications.
INTRODUCCIÓN
La cirugía urológica pediátrica laparoscópica ha
sido un método de abordaje diagnóstico conocido en
cirugía pediátrica desde la década de los 60. En la
década de los 90 el desarrollo tecnológico; instrumen-
tal, microcámaras, insufladores de CO2 caliente y la
óptica revolucionan la cirugía laparoscópica hacién-
dola útil en diferentes procedimientos terapéuticos en
la edad pediátrica. Durante éstos 10 años se han
concretado indicaciones –diagnósticas y terapéuticas-
del abordaje laparoscópico urológico pediátrico (1):
testes intra-abdominales, biopsia renal, estados
intersexuales, nefrectomía, heminefrectomía,
quistectomía renal simple, orquidopexia, gonadecto-
mía, varicocelectomía. Todos estos procedimientos
son indicaciones clínicamente establecidas (1, 2), de-
finiendo éstas como aquellos actos que han superado
los 15 procedimientos, pueden ser reproducidos por
cualquier cirujano laparoscopista y cuya realización
aporta ventajas sobre la cirugía clásica o abierta:
manejo quirúrgico igual o mejor que la cirugía abierta,
respeto por la pared abdominal con incisiones peque-
ñas que conllevan: a.- un menor dolor postoperatorio,
movilización precoz y reducción de complicaciones
respiratorias. b.- descenso de complicaciones locales
de herida quirúrgica y por ende menos reintervenciones.
Existen otras indicaciones que se han realizado de
forma individual por un cirujano o grupo que no están
clínicamente establecidas, siendo anecdóticas o bien
experimentales.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1995 hasta Diciembre 2000 hemos indicado
abordaje laparoscópico en 99 pacientes realizando
106 procedimientos laparoscopios: diagnósticos n=65
y terapéuticos n=41. La edad media ha sido de 7 años
con un rango entre 6 meses y 16 años. De ellos fueron
81 varones y 12 hembras. El abordaje fue intraperitoneal
en 35 pacientes y retroperitoneal en 54. De los 54
pacientes que se abordó por retroperitoneoscopia en 6
pacientes el abordaje retroperitoneoscópico se utilizó
como fase inicial de una lumbotomía clásica para
realizar la disección renal y continuar con la cirugía
convencional, 3 pieloplastias según técnica de
Anderson-Hynes por hidronefrosis y 4 nefrectomías
por insuficiencia renal terminal e hipertensión arterial
severa. Todos los abordajes laparoscópicos fueron
"abiertos" mediante trocar de Hasson, colocando el
resto de trócares bajo visión directa. La cifra media de
neumoperitoneo ha sido de 10 mm Hg en las
intraperitoneales y de 11 mmHg en las retro-
peritoneales. La óptica fue siempre de 30º (de 5mm y
10 mm). La retroperitoneoscopia se realizó en todos
los casos con tres trócares, utilizando material mini
(3mm, 2mm) para la realización de nefrectomía,
quistectomía y varicocelectomía. La extracción de los
especímenes extirpados mediante bolsa extractora fue
a través de uno de los puertos y tan solo se necesitó
ampliar en 2 ocasiones. En la tabla I, se describen las
indicaciones laparoscópicas por patologías urológi-
cas.
RESULTADOS
Todos los procedimientos laparoscópicos diagnós-
ticos fueron eficaces en la detección de la patología
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urológica. En los casos de teste intraabdominal (Tabla
II) el 98% fueron diagnosticados, precisando en 2
casos la apertura del conducto inguinal para confirmar
el diagnóstico de teste perdido canalicular. En 1 ado-
lescente se detectó un teste intraabdominal atrófico, lo
que indicó orquiectomía laparoscópica medianteel
clipaje del pedículo vascular y del conducto deferente.
Las 32 biopsias retroperitoneoscópicas obtuvieron
un espécimen renal adecuado para el diagnóstico
anatomopatológico. Tuvimos una reconversión, al
inicio de la curva de aprendizaje, por sangrado del
lecho post-biopsia renal. No hubo sangrado mayor de
15 cc en los procedimientos biópsicos y no se dejaron
drenajes. Un paciente presentó hematuria moderada
(> 100 hematíes/campo) en el postoperatorio inmedia-
to, que no retrasó su alta. La estancia media ha sido de
30 horas.
De los restantes 41 procedimientos terapéuticos,
fueron intraperitoneales: Varicolecectomía en 5 pa-
cientes /7 varicocelectomías. Se utilizaron 3 trócares
en los unilaterales (n=3) y uno más de 3 mm en los
bilaterales (n=2). Realizamos individualización de los
vasos venosos y clipaje de los mismos respetando
siempre la arteria. No existieron recidivas ni compli-
caciones intra ni postoperatorias. En 1 paciente existía
un conducto peritoneovaginal permeable bilateral que
TABLA I
INDICACIONES DE CIRUGÍA UROLÓGICA LAPAROSCÓPICA
Diagnóstica en 60 pacientes / 65 procedimientos laparoscópicos:
- Teste intraabdominal 28 pacientes / 33 testes estudiados
- Nefropatía 32 pacientes / 32 unidades renales (UR)
Terapeútica en 27 pacientes / 34 procedimientos laparoscópicos.
- Varicocele 5 pacientes / 7 ligaduras (2 bilaterales)
- Teste intraabdominal atrófico 1 paciente / 1 orquiectomía
- Hidrocele 2 pacientes / 4 cierres conducto peritoneo-vaginal
- Anulación funcional renal 16 pacientes / 18 nefrectomías (2 bilaterales)
 DMSA < 10%
- Quiste renal simple 2 pacientes / 2 quistectomías
- Linfocele postrasplante renal 1 paciente / 2 marsupilizaciones
Abordaje retroperitoneoscópico previo a cirugía clásica en 6 pacientes / 7 abordajes
- Hidronefrosis obstructiva 3 pacientes / 3 retroperitoneoscopias
- Anulación funcional renal 3 pacientes / 4 retroperitoneoscopias (1 bilateral)
TABLA II
HALLAZGOS LAPAROSCÓPICOS EN EL
DIAGNÓSTICO DEL TESTE NO PALPABLE
(28 PACIENTES / 33 PROCEDIMIENTOS)
 Diagnóstico laparoscópico Nº procedimientos
 S.Teste perdido intrabdominal 22
 S.Teste perdido en conducto inguinal 2
 Teste en OIP 6
 Teste intrabdominal atrófico 1
 Teste inguinal atrófico 2
 OIP: Orificio inguinal profundo.
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se cerró en el mismo acto operatorio mediante clips.
Linfocele 1 paciente / 2 marsupilizaciones con
omentoplastia. El paciente trasplantado desarrolló un
linfocele que tras fracaso con tratamiento conservador
se abordó por laparoscopia transperitoneal realizán-
dole marsupilización intraperitoneal. Recidivó y se
resolvió mediante nueva laparoscopia realizándose un
nueva marsupilización y omentoplastia.
En 18 pacientes el abordaje terapéutico fue retrope-
ritoneal:
Nefrectomía en 16 pacientes/18 nefrectomías y
quistectomía renal por quiste renal simple en 2 casos.
La nefrectomía retroperitoneal (Tabla III), fue bilate-
ral en 2 pacientes con insuficiencia renal terminal. Un
caso por hipertensión renal severa y otro paciente
presentaba historia previa de lumbotomía previa bila-
teral. La nefrectomía derecha finalizó asistida por la
intensa fibrosis perinefrítica pero la izquierda, realiza-
da en un segundo tiempo, se finalizó por vía retroperi-
toneoscópica al disponer del bisturí armónico
(ultrasonidos) el cual facilitó la disección perinefrí-
tica. En ambos casos se reinició hemodiálisis a las 24
horas y se controlaron sus cuadros clínicos etiológicos
respectivos. El sangrado fue inapreciable en todos los
casos. Se reconvirtió un caso por microperforaciones
peritoneales, al inicio de nuestra curva de aprendizaje,
y que actualmente no es indicación de reconversión.
La media de analgesia postoperatoria se encuentra en
1 dosis previa al alta, la cual se realiza dentro de las
primeras 24 horas postquirúrgicas. En los últimos 8
casos se infiltró con analgésico los puertos de entrada
al finalizar la intervención. La actividad escolar a
excepción de los 2 casos de diálisis se reinstauró a las
48 horas de la intervención.
En 2 pacientes se ha realizado retroperitoneoscopia
para la marsupilización de quiste renal simple. Utiliza-
mos material de 3 mm y no existieron complicaciones,
intra ni postoperatorias.
Destacamos la ausencia de complicaciones signifi-
cativas y no significativas anestésicas durante los
procedimientos laparoscópicos.
La estancia varió según el tipo de procedimiento;
para cirugía diagnóstica y terapeútica menor entre 1 y
2 días , mientras que para la cirugía mayor fue de 1,5
días, con una estancia media global de 1.4 días.
En los 6 pacientes en los que se realizó abordaje
retroperitoneoscópico parcial, como fase inicial para
la cirugía convencional, éste fue satisfactorio, pues
realizó una disección del retroperitoneo que facilitó la
ulterior disección de la unión pelvi-ureteral en los
casos de hidronefrosis y del hilio renal en las nefrec-
tomías. Asimismo disminuyó el tiempo operatorio de
forma significativa. Creemos que puede ser una indi-
cación interesante para el cirujano que se inicia en la
retroperitoneoscopia, como ventaja coadyugante a las
anteriores.
TABLA III
CAUSAS DE ANULACIÓN FUNCIONAL RENAL INDICATIVA DE NEFRECTOMÍA
16 PACIENTES (N) / 18 NEFRECTOMÍAS (P)
Diagnóstico urológico Nº procedimientos (p) Cirugía renal previa (nº p)
Hidronefrosis obstructiva 2 1
Megauréter obstructivo 1 -
Nefropatía por reflujo 9 (1 bilateral) 2
Hipertensión arterial renal 1 ( bilateral) -
Displasia renal multiquística 4 (1 riñón pélvico) -
Síndrome nefròtico 1 -
Bilateral: Insuficiencia renal terminal y hemodiálisis.
LAPAROSCOPIC EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA 741
DISCUSIÓN
El desarrollo de la cirugía laparoscópica ha sido
paralela entre el adulto y el niño. Las indicaciones
terapéuticas han evolucionado más rápidamente en el
adulto por su fácil aplicación (instrumentación ade-
cuada y mayor número de indicaciones) que en la edad
pediátrica. En la actualidad, debido al desarrollo de
una instrumentación adecuada para el niño y un mayor
número de procedimientos laparoscópicos realizados,
podemos hablar de indicaciones laparoscópicas uro-
lógicas clínicamente establecidas en la edad pediátrica.
Gills y cols (1996) realizaron una revisión de las
procesos intervenidos por laparoscopia tanto adultos
como pediátricos y que habían sido publicados en la
literatura. Así establece una clasificación basada en el
número de procedimientos por patología y en función
de que el procedimiento sea ablativo o reconstructivo;
describiendo una clasificación que por su claridad
seguimos. Hemos revisado la casuística pediátrica y
podemos establecer indicación de cirugía laparoscó-
pica en:
I.- CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA DIAGNÓS-
TICA.
a.- Clínicamente establecida.
Teste intraabdominal. (1-13) Desde los trabajos de
Gans y Cognat (3, 4) y después de la publicación de
Cortesi y col (5) (1976), nadie discute el valor de la
laparoscopia como método idóneo del diagnóstico de
teste intraabdominal y de los estados intersexuales
(Diamond and Cadamone 1992) (13). En nuestra serie
hemos realizado laparoscopia transperitoneal diag-
nóstica en 33 testes y tan solo han existido 2 testes
canaliculares, que consideramos como falsos negati-
vos de la exploración física. En 23 testes diagnostica-
dos de "vanishing testis" se obvió otra cirugía y en 10
testes se exploró el conducto inguinal en 7 casos para
descenso-orquidopexia y en 3 casos para extirpación
de restos.
Perspectiva. En todo niño que va a ser sometido a
una laparoscopia para el diagnóstico de teste
intraabdominal, se debe realizar previamente una ex-
haustiva exploración física en el mismo acto anestési-
co. De esta forma en 8 testes de nuestras indicaciones
de laparoscopia se obvió el procedimiento.
Biopsia renal (2, 14-16). Gaur en 1992 (14) indica
la retroperitoneoscopiapara la realización de la biop-
sia renal como alternativa de la cirugía abierta. Son
diferentes los autores que la realizan obteniendo bue-
nos resultados y considerarla como segura y eficaz con
control directo sobre el lecho renal y sin complicacio-
nes. [Rassweiler y col 1994 (15), Caione y col 2000
(16)] En nuestra serie hemos realizado 32 biopsias
renales por retroperitoneoscopia y ha sido adecuada
en el 100% de los casos en cuanto al espécimen renal
para estudio anatomopatológico. Utilizamos 3 trócares
TABLA IV
VENTAJAS DE LA RETROPERITONEOSCOPIA CON RESPECTO AL ABORDAJE
TRANSPERITONEAL EN CIRUGÍA UROLÓGICA PEDIÁTRICA
VENTAJAS PROPIAS DE LA RETROPERITONEOSCOPIA
Excelente visualización del espacio retroperitoneal
Identificación y acceso precoz al hilio renal
Control preciso de las estructuras del hilio renal
Fácil Acceso a riñones altos
Independiente de antecedente de cirugía abdominal previa
Evita lesión vísceras intraperitoneales
Evita posible caída de tejido renal a la cavidad abdominal
Extracción renal por puertos
Fácil reconversión, en caso de ser necesaria
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como en la nefrectomía y realizamos la biopsia me-
diante cauterización y corte con tijera. El control del
lecho renal es directo y eficaz en cuanto al posible
sangrado. El confort postoperatorio favorece el alta
precoz y en tan solo un caso existió hematuria mode-
rada (>100 hematies/campo).
Perspectiva La biopsia retroperitoneoscópica es de
elección en aquellos servicios en los que se realiza por
cirugía clásica abierta. Creemos que es un método
adecuado para iniciar la curva de aprendizaje de la
retroperitoneoscopia.
II.- CIRUGÍA ABLATIVA.
a.- Cirugías clínicamente establecidas y con indica-
ción contrastada.
Orquiectomía. (16-18) El abordaje laparoscópico
puede ser diagnóstico y posteriormente finalizar como
terapéutico como en el caso de una orquiectomía
versus gonadectomía. La unión de experiencias de
orquiectomía y gonadectomía de los estados inter-
sexuales es una indicación clínicamente establecida.
En nuestro servicio se han realizado 6 gonadectomías
bilaterales y una orquiectomía, las primeras por otra
sección del servicio. La indicación actual de orquiec-
tomía es la presencia de teste intraabdominal en ado-
lescente/ prepuber y en aquellos casos de teste
intraabdominal muy elevado – perirrenal- en edades
más tempranas de la infancia. El procedimiento lapa-
roscópico de la orquiectomía es de fácil ejecución
mediante el clipaje de pedículo y conducto deferente,
extrayendo el teste por un puerto sin necesidad de
ampliarlo. En nuestro paciente utilizamos 2 trócares
de 10 mm un trocar de 2 mm.
Perspectiva: Actualmente el abordaje laparoscópi-
co es de elección tanto para el diagnóstico de teste
atrófico como de estados intersexuales. La extirpación
de la gónada se realiza sin alterar la anatomía del
conducto inguinal y sin transgredir la anatomía de la
pared abdominal, pudiéndose realizar en aquellos ca-
sos de permanencia concomitante de un proceso
peritoneovaginal permeable, su cierre en el mismo
procedimiento laparoscópico.
Varicocelectomía. (19-28) La descripción por el Dr
Sánchez de Badajoz en 1990 (19) de la ligadura del
varicocele por abordaje laparoscópico inicia la era
terapéutica laparoscópica en la edad pediátrica.
Desde entonces, se han descrito muchas series (19-
26) sobre la varicocelectomía por abordaje
trasperitoneal y por extraperitoneal (22) con buenos
resultados. La técnica más utilizada es la descrita por
Palomo, ligadura de todas las estructuras vasculares –
venosas y arteriales-, obteniendo mejor resultado que
aquellas que no ligan las arteriales. La tasa de recidiva
se encuentra entre un 4% [Espósito y col 2000 (28)] y
un 10% [McKinlay y col 1999 (27)]. Nuestra serie es
de 5 pacientes con 7 procedimiento por 2 casos bilate-
rales, en los que tuvimos 0% de recidiva y una estancia
media de 1 día. La utilización de tres trócares ( 2 de 5
mm y 1 2mm) para casos unilaterales y añadiendo 1
trocar de 5mm para los bilaterales.
Perspectiva. La serie presentada es pequeña debido
a que en nuestro servicio realizamos de forma
estandarizada la cirugía microquirúrgica mediante by-
pass espermático-epigástrico. Si bien creemos que la
vía laparoscópica es una alternativa válida para servi-
cios que emplean cirugía convencional- Palomo o
Ivanisevich- como técnicas habituales. La tasa de
recidivas son menores y con buenos resultados en
valoración de espermiograma. Si bien los costes son
mayores en la cirugía laparoscópica ésta se compensa
por el menor número de reintervenciones. El abordaje
extraperitoneal lo consideramos más eficaz al poder
abordar tanto el sistema interno como externo
espermático, puesto que éste último en el caso de
trasperitoneal no es posible, y su indicación dudosa en
los casos de afectación de ambos sistemas.
Nefrectomía (29-45) Es la principal indicación
clínicamente establecida del abordaje laparoscópico
en la edad pediátrica para enfermedad benigna renal.
La nefrectomía laparoscópica puede ser transperito-
neal (29, 32-37, 41) o retroperitoneal (30-31, 39-42).
El abordaje transperitoneal (Clayman y col) (29) fue la
vía que primero se realizó como en cirugía convencio-
nal hasta que los trabajos de Gaur (1989) (30) y Kerbl
(1993) (31) describieron la técnica de convertir un
espacio virtual -el retroperitoneo- en cavidad real;
mediante la disección hidroneumática y su manteni-
miento por insuflación de gas (retropneumoperitoneo).
La clásica discusión en cirugía clásica sobre la idonei-
dad del abordaje renal transperitoneal o retroperito-
neal se ha decantado por éste último por razones
obvias (44). Éste planteamiento es el mismo para la
LAPAROSCOPIC EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA 743
cirugía laparoscópica, (Tabla IV).
Nuestra experiencia en la realización de nefrecto-
mía laparoscópica se basa desde el inicio en el aborda-
je retroperitoneal (2-40). La curva de aprendizaje la
completamos a través del diseño de un modelo expe-
rimental de nefrectomía laparoscópica retroperitoneal
en el cerdo minipig, mediante la consecución de 35
nefrectomías, además de otros diversos procedimien-
tos laparoscópicos (autoaumento vesical, ureterolisis,
reimplantación ureteral) Perfeccionada la técnica de
retroperitoneoscopia, la aplicamos posteriormente en
la clínica pediátrica (1995) (40). Desde entonces he-
mos realizado 18 nefrectomías en 16 pacientes con una
reconversión por apertura del peritoneo y otra que
finalizó asistida por intensa reacción perinefrítica en
un paciente con cirugía previa por lumbotomía clásica
bilateral. En éste último paciente se realizó la segunda
nefrectomía por retroperitoneoscopia sin dificultades
técnicas ni alargamiento del tiempo operatorio, debi-
do a la aportación técnica del disector-coagulador
ultrasónico, el cual facilitó enormemente la disección
de la fibrosis perinefrítica.
Nuestra técnica (40) se caracteriza por la utilización
de 3 trocares (2 de 10 mm y 1 de 5 mm) habiendo
utilizado en niños pequeños (menores de un año)
instrumental de 3 mm en 5 casos. La presión de
insuflación media fue de 11 mm Hg y nunca sondamos
uréter ni empleamos sonda nasogástrica. No es indis-
pensable sondar la vejiga; únicamente se vacían aque-
llas vejigas que sean palpables previamente a la ciru-
gía. El 1º puerto es colocado "abierto" mediante trócar
de Hasson en el ángulo costo-lumbar justo en el inicio
de la incisión de lumbotomía clásica. Los otros dos
trócares se colocan bajo visión directa a nivel de cresta
ilíaca y de la reflexión peritoneal.
La principal ventaja (Tabla IV) del abordaje retro-
peritoneal sobre la vía transperitoneal y cirugía con-
vencional (Tabla V) es el buen manejo quirúrgico de
las estructuras renales -uréter e hilio renal-. La disec-
ción, individualización de los vasos renales y poste-
rior sección se realiza bajo visión directa de forma
segura y eficaz.
TABLA V
VENTAJAS DE LA RETROPERITONEOSCOPIA CON RESPECTO AL ABORDAJE CONVENCIONAL
POR LUMBOTOMÍA EN CIRUGÍA UROLÓGICA PEDIÁTRICA
Facilita ladisección renal y el acceso al pedículo renal
Mejor visualización y control del hilio renal
Menor trasgresión pared abdominal:
disminuye las posibles complicaciones
derivadas de lesionar 3 capas musculares
como en la lumbotomía. Menor o ausencia de
lesión nerviosa.
VENTAJAS PROPIAS DE LA CIRUGÍA
 MINIMAMENTE INVASIVA
Incisiones pequeñas Reduce el dolor postoperatorio
Reduce la analgesia postoperatoria
Reduce la incidencia de complicaciones
respiratorias
Reducción estancia media hospitalaria
Incorporación precoz a la actividad diaria
R. LUQUE MIALDEA Y R. MARTÍN-CRESPO IZQUIERDO744
Un punto de discusión entre la retroperitoneoscopia
y la cirugía convencional es que ésta última transgrede
la pared abdominal en sus tres capas musculares, al
realizar una incisión oblicua de mayor o menor tama-
ño, más anterior o posterior. La afectación muscular
siempre es de importancia y la posibilidad de lesionar
directamente –sección- o a través de la distensión de
los nervios 11, 12 ó 13 es mayor. En nuestra serie de
retroperitoneoscopia no hemos tenido complicacio-
nes locales de las heridas quirúrgicas, a diferencia del
abordaje por cirugía clásica: hematoma, infección y
paresia abdominal por relajación nerviosa de varible
intensidad y duración. La incisión de lumbotomía
aumenta la convalescencia del paciente con estancias
de hasta 5-7 días con un buen apoyo analgésico
postoperatorio. La estancia media de la nefrectomía
retroperitoneoscópica es de 1,5 días a excepción de los
pacientes en diálisis que por su características
nefrológicas puede ser mayor. La reducción analgésica
es de una toma al alta del paciente. Al finalizar el
procedimiento retroperitoneoscópico se infiltran los
puertos con analgesia local, lo que minimiza aún más
el dolor postoperatorio.
Como punto de desventaja de la retroperitoneoscopia
se aduce (Wolf, 1995) (43) la mayor difusión del CO2
por la grasa retroperitoneal y por ello la posibilidad de
embolismo gaseoso y formación de neumotórax y
neumomediastino. Los controles oximétricos y capno-
gráficos encontrados en nuestra serie no difieren esta-
dísticamente de aquellos obtenidos en otros procedi-
mientos laparoscópicos de otras patologías. Las des-
viaciones de éstos registros han sido siempre no signi-
ficativas y fácilmente corregidas por el anestesiólogo.
En nuestra serie, de todos los 52 procedimientos retro-
peritoneoscópicos por las diferentes patologías no
hemos registrado ninguna complicación de éste tipo.
Perspectiva La nefrectomía retroperitoneoscópica
es el método de abordaje idóneo del riñón en la edad
pediátrica. Es preferible a la vía transperitoneal y de
obvia imposición en años futuros. Como contraindica-
ción actual se encuentra: a.- tumoración maligna (T.
Willms) b.- cardiopatía severa con importante altera-
ción hemodinámica. Nosotros a diferencia de Valla y
col, 1999 (44) y Peters y col, 2000 (45), no creemos
que la cirugía previa de la fosa renal contraindica la
retroperitoneoscopia. La utilización del disector de
ultrasonidos ha obviado éste problema en nuestra serie
en dos pacientes. La edad no contraindica su realiza-
ción. La retroperitoneoscopia será una técnica de ruti-
naria aplicación para el riñón, resto del tracto urinario
superior y otros órganos retroperitoneales. Esta técni-
ca mínimamente invasiva ha convertido a la cirugía
renal benigna en una cirugía mayor ambulatoria.
Heminefrectomía (44, 46-47) Es una indicación
clínicamente establecida tanto por vía transperitoneal
(46) como retroperitoneal (44, 47). En nuestra serie no
hemos tenido oportunidad de indicarla. La
heminefrectomía presenta una mayor dificultad de
ejecución por retroperitoneoscopia según la revisión
de la literatura por: pequeño espacio de trabajo, con
dificultad de visualización e identificación de los
vasos del hemirriñón [Valla y col, 1999 (44)]. La clara
separación de ambos hemirriñones por displasia im-
portante del hemirriñón a resecar podría favorecer su
indicación. La vía transperitoneal parece que obviaría
las dificultades de la retroperitoneoscopia, estando
descrita con más frecuencia en la literatura. En este
caso una cirugía que por lumbotomía es de acceso
retroperitoneal se convierte en un acceso intraperito-
neal, a pesar de ser mínimamente invasivo.
Existen cirugía ablativa que no esta clínicamente
reconocida por el pequeño número de procedimientos
realizados (debido a su infrecuente presentación en el
niño) pero que, desde nuestro punto de vista, lo es por
su clara ventaja en su indicación y resolución.
El linfocele (48), patología rara en el niño trasplan-
tado, es un claro ejemplo. En nuestra serie hemos
tratado a un paciente con linfocele gigante que recidivó
tras tratamiento conservador. En un primer procedi-
miento se realizó marsupilización por abordaje trans-
peritoneal. Tras su recidiva y nuevo procedimiento
laparoscópico éste abordaje curó al paciente al reali-
zarle marsupulización y omentoplastia.
Quiste renal simple, (49) patología poco frecuente
en la edad pediátrica. Hemos tenido la oportunidad de
tratar dos pacientes con quiste renal, en un caso en el
polo inferior de 6 cm de diámetro y en otro paciente
con dos quiste de 5 cm de diámetro en cara medial
renal. En ambos casos se abordó por retroperitoneos-
copia y con instrumental de 3 mm. El abordaje fue
sencillo y realizamos quistectomía mediante marsupi-
lización de la cápsula externa y drenaje en lecho
durante 48 horas. Creemos que este tipo de patología
se beneficia claramente de la retroperitoneoscopia,
siendo su abordaje de elección.
LAPAROSCOPIC EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA 745
III.- CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
a.- Clínicamente establecida y contrastada indica-
ción.
Orquidopexia. (50-58) En 1991 Bloom (50) realiza
el 1º tiempo del clipaje de vasos espermáticos del
Fowler – Stephens. En 1993 Bogaert y col (51) y
Jordan y col (52) realizan la orquidopexia laparoscó-
pica en un solo tiempo. En 1994 Caldamone y Amaral
(56) describen su serie del 2º tiempo de la técnica de
Fowler-Stephens mediante abordaje laparoscópico y
por último Docimo y col (1995) (57) describen que la
orquidopexia laparoscópica en comparación con la
convencional es segura, eficaz y con una mínima
morbilidad. En nuestra serie no hemos realizado
orquidopexia laparoscópica por implicación social
(falta de autorización).
A diferencia de Rozansky and Bloom (1995) y
Ferro (1999) en los 7 casos de teste perdido (7
intrabdominal y 3 canalicular) no fijamos el teste
contralateral, puesto que nunca hemos atendido una
torsión testicular contralateral. En los casos de teste
perdido intrabdominal sin comunicación permeable
peritoneovaginal no se realiza más cirugía. Sin embar-
go, en el resto de las situaciones la exploración del
canal inguinal está protocolizada.
En la actualidad la orquidopexia en un solo tiempo
es una indicación clínicamente establecida del aborda-
je laparoscópico, cuando tan sólo hace 5 años en la
revisión de Gill y col era anecdótica.
Creemos que la orquidopexia en dos tiempos de
Fowler-Stephen no obtiene los resultados esperados,
por lo que optamos por la orquiectomía.
Perspectiva Revisando la literatura será preciso, a
pesar de ser una clara indicación electiva de
laparoscopia, ver la evolución de los teste en relación
a su tamaño y su posible repercusión en maduración.
Pieloplastia (59-60) Realizada por abordaje trans-
peritoneal (59, 60), si bien cumple con un numero
suficiente de casos, no parece una clara indicación
laparoscópica, por la dificultad de su ejecución técnica
y la temprana edad de indicación quirúrgica, general-
mente en menores de 1 año de edad (44) . Nosotros no
nos hemos planteado su indicación técnica. Sin em-
bargo, sí hemos realizado el abordaje retroperitoneal
en 3 casos para facilitar la disección previa perirrenal
y por ende de la unión pieloureteral. En nuestros 3
pacientes, la disección neumática previa del espacio
retroperitoneal favoreció: el menor tamaño incisional
durante el abordaje convencional, la localización y
extracción precoz de la pelvis para realizar técnica deAnderson-Hynes modificada con aumento (gafas lupa).
El tiempo operatorio total se redujo en entre 15 y 20
min.
Perspectiva. El iniciar mediante disección
retroperitoneoscópica la cirugía clásica facilita la di-
sección y reduce el tiempo operatorio. Además puede
ser una forma adecuada de iniciar curva de aprendizaje
de la disección del espacio retroperitoneal por
retroperitoneoscopia.
b.- Clínicamente anecdótica.
Autoaumento vesical (61-62) Niños portadores de
vejiga neurógena por mielomeningocele, espina bífida
oculta, han sido tratados mediante éste tipo de aborda-
je, resultando ser una técnica fácil en su ejecución.
Nosotros la hemos realizado en animal de experimen-
tación con aceptables resultados. Complicaciones tar-
días, perforación de la mucosa aumentada y menor
capacidad de la esperada han favorecido su no progre-
sión en el uso clínico.
Cirugía del reflujo vesicoureteral (64) En ocasio-
nes puede ser una alternativa a la cirugía convencio-
nal. Es una cirugía extravesical mediante técnica de
Gregoire .
El desarrollo tecnológico y la experiencia del ciru-
jano laparoscopista son los dos factores para poder
establecer indicaciones laparoscópicas en urología
pediátrica. Será la tecnología del instrumento,
microcámaras, bisturís de ultrasonido, láser
miniturizados junto con la robótica lo que hará avan-
zar las aplicaciones del abordaje laparoscópico en la
edad pediátrica.
Creemos que para adquirir una adecuada curva de
aprendizaje y aplicación en la clínica pediátrica, el
cirujano debe desarrollar las diferentes técnicas lapa-
roscópicas en el laboratorio y se precisan cursos prác-
ticos para ello. A diferencia de la cirugía convencio-
nal, en el programa de formación del especialista
quirúrgico, no hay suficiente número de casos en los
que se puede indicar el procedimiento laparoscópico.
La obtención de la suficiente destreza quirúrgica por el
R. LUQUE MIALDEA Y R. MARTÍN-CRESPO IZQUIERDO746
cirujano en formación con tan solo la aplicación en la
clínica pediátrica, sin añadir riesgos y aumentar el
tiempo de la curva de aprendizaje de un grupo quirúr-
gico, se nos antoja irreal y a la vez demasiado costoso.
 En estos 10 años de cirugía mínimamente invasiva,
se han establecido indicaciones de elección (clínica-
mente establecidas) en urología pediátrica. La nefrec-
tomía por abordaje retroperitoneoscópico nos parece
el prototipo en la cirugía laparoscópica aplicada a la
urología.
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