Abdomen agudo

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Abdomen agudo
Ronald Squires, Steven N. Carter, Russell G. Postier
Í N D I C E
Anatomía y fisiología
Anamnesis
Exploración física
Pruebas de laboratorio
Pruebas de imagen
Control de la presión intraabdominal
Laparoscopia diagnóstica
Diagnóstico diferencial
Preparación para una intervención 
de urgencia
Pacientes atípicos
Algoritmos en el abdomen agudo
Resumen
La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y sínto-
mas de dolor y sensibilidad (tensión) abdominales, un cuadro clínico 
que obliga a menudo al tratamiento quirúrgico de urgencia. Este 
cuadro clínico tan complicado obliga a realizar un estudio exhaustivo 
e inmediato para determinar si es necesario operar y para iniciar el 
tratamiento apropiado. Son muchos los procesos (algunos de los cuales 
no son quirúrgicos ni intraabdominales)1 que pueden producir dolor 
y sensibilidad abdominales agudos. Debido a ello, se debe hacer todo 
lo posible para establecer un diagnóstico correcto y poder elegir el 
tratamiento más adecuado (a menudo una laparoscopia o una laparo-
tomía). A pesar de la mejora en las pruebas analíticas y radiológicas, la 
anamnesis y la exploración física siguen siendo claves para determinar 
el diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento de forma adecuada y 
puntual.
Los diagnósticos asociados a un abdomen agudo varían dependien-
do de la edad y el sexo del paciente.2 La apendicitis es más frecuente en 
los jóvenes, mientras que los trastornos biliares, la obstrucción intes-
tinal, la isquemia y el infarto intestinales, y la diverticulitis son más 
frecuentes en los ancianos. La mayoría de estos diagnósticos se deben 
a infecciones, obstrucción, isquemia o perforación.
Las causas médicas de un abdomen agudo pueden clasificarse en 
tres categorías: endocrinas y metabólicas, hematológicas, y toxinas o 
fármacos (cuadro 45-1).3 Entre las causas endocrinas y metabólicas 
cabe destacar la uremia, las crisis diabéticas, las crisis addisonianas, la 
porfiria intermitente aguda, la hiperlipoproteinemia aguda y la fiebre 
mediterránea hereditaria. Entre los trastornos hematológicos cabe citar 
las crisis drepanocíticas, la leucemia aguda y otras discrasias sanguíneas. 
Entre las toxinas y los fármacos que pueden causar un abdomen agudo 
destacan las intoxicaciones por plomo y otros metales pesados, el sín-
drome de abstinencia de narcóticos y las picaduras por viuda negra. Es 
importante tener presente estas posibilidades a la hora de evaluar a un 
paciente con dolor abdominal agudo (v. cuadro 45-1).
Debido al posible carácter quirúrgico del abdomen agudo, es nece-
sario realizar una evaluación inmediata (cuadro 45-2). La evaluación 
procede en el orden habitual: anamnesis, exploración física, pruebas de 
laboratorio y pruebas de imagen. Aunque estas últimas han mejorado la 
exactitud a la hora de establecer el diagnóstico correcto, las partes más 
importantes de la evaluación siguen siendo una anamnesis completa y 
una exploración física minuciosa. Aunque suelen ser una parte necesaria 
de la evaluación, las pruebas de laboratorio y de imagen dependen de 
los datos de la anamnesis y la exploración física.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Podemos clasificar el dolor abdominal como visceral o parietal. El 
dolor visceral suele ser vago y poco localizado en el epigastrio, la región 
periumbilical o el hipogastrio, dependiendo de que se origine en el 
intestino primitivo anterior, medio o posterior (fig. 45-1). Suele produ-
cirse por la distensión de una víscera hueca. El dolor parietal se corres-
ponde con las raíces nerviosas segmentarias que inervan el peritoneo 
y suele ser más marcado y localizado. El dolor referido es aquel que 
se percibe en una zona alejada de la fuente del estímulo. Por ejemplo, 
la irritación del diafragma puede provocar dolor en el hombro. En la 
cuadro 45-3 se enumeran las zonas más frecuentes de dolor referido 
y sus orígenes correspondientes. Es muy importante determinar si el 
dolor es visceral, parietal o referido; normalmente, es posible establecer 
esta distinción basándose en una anamnesis minuciosa.
La entrada de bacterias o sustancias químicas irritantes en la cavidad 
peritoneal puede provocar una salida de líquido por la membrana peri-
toneal. El peritoneo responde a la inflamación con un aumento del 
flujo sanguíneo, un incremento de la permeabilidad y la formación de 
un exudado fibrinoso en su superficie. El intestino puede experimen-
tar también una parálisis local o generalizada. La superficie fibrinosa 
y la disminución de los movimientos intestinales pueden causar la 
formación de adherencias entre el intestino y el epiplón o la pared 
abdominal, favoreciendo la localización de la inflamación. Debido 
a ello, un absceso puede producir un dolor muy localizado con unos 
ruidos intestinales y una función gastrointestinal normales, mien-
tras que un proceso difuso (como una úlcera duodenal perforada) 
produce un dolor abdominal generalizado con un abdomen tranquilo. 
La peritonitis puede afectar a toda la cavidad abdominal o solo a una 
parte del peritoneo visceral o parietal.
La peritonitis es una inflamación peritoneal por cualquier causa. 
Suele identificarse durante la exploración física por una sensibilidad 
marcada a la palpación, con o sin sensibilidad de rebote, y una reac-
ción de defensa muscular. La peritonitis suele ser secundaria a una 
lesión inflamatoria, en la mayoría de los casos a una infección por 
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microorganismos entéricos o anaerobios gramnegativos. También 
puede deberse a una inflamación no infecciosa, siendo uno de los 
ejemplos más frecuentes la pancreatitis. La peritonitis primaria es 
más frecuente en los niños y se debe en la mayoría de los casos a una 
infección por neumococos o estreptococos hemolíticos.4 Los adultos 
con nefropatía terminal que se someten a diálisis peritoneal pueden 
desarrollar infecciones en su líquido peritoneal, siendo los microor-
ganismos más frecuentes los cocos grampositivos. Los adultos con 
ascitis y cirrosis pueden desarrollar peritonitis primaria; en estos casos, 
los microorganismos causantes suelen ser Escherichia coli y Klebsiella.
ANAMNESIS
Es muy importante obtener una anamnesis detallada y organizada 
para poder formular una diagnóstico diferencial exacto y planificar 
el tratamiento posterior. Los avances modernos en las pruebas radio-
lógicas no pueden sustituir a la anamnesis detallada por parte de un 
clínico experto ni a la exploración física del paciente, ni nunca lo 
harán. La anamnesis debe centrarse no solo en el estudio del dolor, 
sino también en los problemas precedentes y los síntomas asociados. 
Siempre que sea posible se deben realizar preguntas de respuesta abier-
ta, estructurándolas para poder averiguar el momento de comienzo, 
las características, la localización, la duración, la posible irradiación 
y la cronología del dolor que experimenta el paciente. Resulta muy 
tentador hacer preguntas como ¿el dolor es agudo? o ¿empeora al 
comer? Estas preguntas concretas de respuesta afirmativa o negativa 
pueden acelerar el proceso de la anamnesis, ya que no permiten al 
paciente contar lo que le pasa, pero nos arriesgamos a pasar por alto 
detalles fundamentales y posiblemente a obtener respuestas sesgadas. 
Es mucho mejor plantear preguntas como ¿qué opina de su dolor? o 
¿hay algo que alivie o acentúe el dolor? A menudo, se puede obtener 
información adicional observando cómo describe el paciente el dolor 
que está experimentando. La identificación del dolor con un dedo nos 
indica a menudo un dolor que es mucho más localizado y caracterís-
tico de inervación parietal o inflamación peritoneal, a diferencia 
de las molestias vagas que se indican con la palma de la mano, que 
habitualmente son más características del dolor visceral de los procesos 
intestinales o de órganos sólidos.
La intensidad y la gravedad del dolor guardan relacióncon los 
daños tisulares subyacentes. Un dolor agudo de comienzo brusco debe 
hacernos pensar en trastornos como una perforación intestinal y una 
embolia arterial por isquemia, aunque existen otros procesos, como 
el cólico biliar, que también pueden manifestarse de forma repentina. 
El dolor que aparece y se acentúa a lo largo de varias horas es típico de 
procesos de inflamación o infección progresiva, como la colecistitis, 
la colitis o la obstrucción intestinal. Un empeoramiento progresivo, 
en contraposición con los episodios de dolor intermitente, puede 
ayudarnos a diferenciar entre los procesos infecciosos que empeoran 
con el paso del tiempo y el dolor espasmódico y de cólico asociado 
a las obstrucciones intestinales, los cólicos biliares por obstrucción 
del conducto cístico o las obstrucciones genitourinarias (figs. 45-2 
a 45-4). Tan importantes como las características del dolor son su 
localización y su irradiación. La lesión o inflamación de los tejidos 
puede causar dolor tanto visceral como somático. El dolor visceral 
de los órganos sólidos del abdomen es un dolor generalizado que se 
extiende por el cuadrante del órgano afectado, como el dolor hepático 
que abarca el cuadrante superior derecho del abdomen. El dolor 
del intestino delgado se percibe como un dolor periumbilical poco 
localizado, mientras que el dolor del colon se localiza entre el ombligo 
CUADRO 45-1 Causas no quirúrgicas 
de abdomen agudo
Causas endocrinas y metabólicas
Uremia
Crisis diabéticas
Crisis addisonianas
Porfiria intermitente aguda
Fiebre mediterránea hereditaria
Causas hematológicas
Crisis drepanocíticas
Leucemia aguda
Otras discrasias sanguíneas
Toxinas y fármacos
Intoxicación por plomo
Otras intoxicaciones por metales pesados
Síndrome de abstinencia de narcóticos
Envenenamiento por picadura de araña viuda negra
CUADRO 45-2 Causas quirúrgicas 
de abdomen agudo
Hemorragia
Traumatismos de órganos sólidos
Fuga o rotura de aneurismas arteriales
Rotura de embarazo ectópico
Divertículos gastrointestinales sangrantes
Malformaciones arteriovenosas del tubo digestivo
Úlceras intestinales
Fístulas aortoduodenales tras un injerto vascular aórtico
Pancreatitis hemorrágica
Síndrome de Mallory-Weiss
Rotura espontánea del bazo
Infección
Apendicitis
Colecistitis
Diverticulitis de Meckel
Abscesos hepáticos
Abscesos diverticulares
Abscesos del psoas
Perforación
Úlcera gastrointestinal perforada
Tumor gastrointestinal perforado
Síndrome de Boerhaave
Divertículo perforado
Obstrucción
Adherencias por obstrucción del intestino delgado o grueso
Vólvulo sigmoideo
Vólvulo cecal
Hernias incarceradas
Enfermedad intestinal inflamatoria
Neoplasia maligna gastrointestinal
Invaginación
Isquemia
Enfermedad de Buerger
Trombosis o embolia mesentérica
Torsión ovárica
Colitis isquémica
Torsión testicular
Hernias estranguladas
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y la sínfisis del pubis. Cuando la inflamación se extiende y afecta a 
la superficie peritoneal, las fibras nerviosas parietales procedentes 
de la médula espinal transmiten una sensación focal e intensa. Esta 
inervación combinada es la responsable del dolor periumbilical difuso 
típico de la apendicitis precoz, que se convierte posteriormente en un 
dolor focal intenso en el abdomen inferior derecho, localizado en el 
punto de McBurney. Si el médico se centra en las características que 
tiene el dolor en esos momentos y no investiga concienzudamente su 
comienzo y progresión, pasará por alto estos datos tan importantes de 
la anamnesis (figs. 45-5 y 45-6). El dolor puede también extenderse 
mucho más allá de la zona afectada. El hígado comparte parte de su 
inervación con el diafragma y puede provocar dolor referido al hombro 
derecho a través de las raíces nerviosas C3-C5. El dolor genitourinario 
es otra fuente de dolor que demuestra habitualmente un patrón de 
irradiación. Los síntomas aparecen fundamentalmente en el costado 
y tienen su origen en los nervios esplácnicos D11-L1, aunque el dolor 
se irradia a menudo al escroto o los labios vulvares a través del plexo 
hipogástrico de S2-S4.
También son importantes las actividades que exacerban o mitigan 
el dolor. La comida suele acentuar el dolor de la obstrucción intes-
tinal, el cólico biliar, la pancreatitis, la diverticulitis o la perforación 
FIGURA 45-1 Inervación sensitiva de las vísceras. (Tomado de White JC, Sweet WH: Pain and the neuro-
surgeon, Springfield, Ill, 1969, Charles C Thomas, p 526.)
CUADRO 45-3 Localización del dolor 
referido y sus causas
Hombro derecho
Hígado
Vesícula biliar
Hemidiafragma derecho
Hombro izquierdo
Corazón
Cola del páncreas
Bazo
Hemidiafragma izquierdo
Escroto y testículos
Uréter
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intestinal. Los alimentos pueden mitigar el dolor de la úlcera pép-
tica no perforada o la gastritis. Los clínicos se percatan a menudo 
de que están evaluando una peritonitis durante la anamnesis. Los 
pacientes con inflamación peritoneal evitan cualquier actividad que 
distienda o empuje el abdomen. Explican que su dolor se acentúa 
con cualquier movimiento brusco del cuerpo y que sienten menos 
dolor cuando flexionan las rodillas. El viaje en automóvil hasta el 
hospital puede ser una agonía, ya que el paciente percibe todos los 
baches del camino.
Los síntomas asociados pueden constituir pistas importantes 
a la hora de establecer el diagnóstico. Las náuseas, los vómitos, el 
estreñimiento, la diarrea, el prurito, las melenas, la hematoquecia o 
la hematuria pueden ser síntomas muy útiles cuando aparecen y se 
reconocen. Los vómitos pueden producirse por un dolor abdominal 
intenso de cualquier etiología o por una obstrucción mecánica o 
íleo intestinal. Los vómitos preceden en muchos casos a la aparición 
de un dolor abdominal significativo en muchos procesos médicos, 
mientras que el dolor de un abdomen agudo quirúrgico aparece antes 
y provoca el vómito a través de fibras eferentes medulares estimuladas 
por las fibras dolorosas aferentes viscerales. El estreñimiento puede 
deberse a una obstrucción mecánica o a una merma del peristaltis-
mo. Puede representar el problema principal y necesitar laxantes o 
fármacos procinéticos, o puede ser meramente un síntoma de un 
trastorno subyacente. Una anamnesis minuciosa debe reflejar si el 
paciente sigue evacuando gases o heces por el recto. Es más probable 
que la obstrucción completa se asocie a una isquemia o perforación 
FIGURA 45-2 Carácter del dolor: gradual y progresivo.
FIGURA 45-3 Carácter del dolor: cólico, con calambres abdominales, 
intermitente.
FIGURA 45-4 Carácter del dolor: repentino e intenso.
FIGURA 45-5 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas 
de dolor principal o más intenso.
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intestinal posterior, que pueden deberse a una distensión masiva o a 
la aparición de un asa de intestino delgado obstruida. La diarrea se 
asocia a diferentes causas médicas de abdomen agudo, como la enteritis 
infecciosa, la enfermedad intestinal inflamatoria y la contaminaciónparasitaria. En estos trastornos y en la isquemia de colon puede obser-
varse diarrea sanguinolenta.
Los antecedentes médicos pueden llegar a tener más importancia 
que cualquiera de los otros componentes de la evaluación del paciente. 
Los trastornos o diagnósticos precedentes pueden incrementar o reducir 
considerablemente las probabilidades de determinados procesos que 
apenas se tendrían en cuenta en otras circunstancias. Por ejemplo, los 
pacientes pueden explicar que el dolor que sienten es muy parecido 
al de la expulsión de un cálculo renal que experimentaron hace 10 
años. Por otra parte, los antecedentes de apendicetomía, enfermedad 
inflamatoria pélvica o colecistectomía pueden condicionar significati-
vamente el diagnóstico diferencial. Durante la exploración abdominal 
deben reflejarse en la anamnesis todas las cicatrices identificadas en el 
abdomen.
También son muy importantes los antecedentes de tratamien-
to farmacológico y los antecedentes ginecológicos de las mujeres. 
Los fármacos pueden provocar un abdomen agudo y enmascarar 
sus síntomas. Aunque no entra dentro del ámbito de este capí-
tulo un comentario exhaustivo de las repercusiones de todos los 
fármacos, merece la pena citar algunos grupos de fármacos de uso 
corriente. Los narcóticos en dosis elevadas pueden interferir en la 
actividad intestinal y causar estreñimiento pertinaz y obstrucción. 
Los narcóticos pueden favorecer el espasmo del esfínter de Oddi 
y exacerbar el dolor biliar o pancreático. Evidentemente, también 
pueden suprimir la sensación de dolor y alterar el estado mental, lo 
que puede dificultar el diagnóstico exacto del trastorno subyacente. 
Los antiinflamatorios no esteroideos pueden aumentar el riesgo de 
inflamación y perforación de los segmentos altos del tubo diges-
tivo, mientras que los esteroides pueden bloquear la producción 
de moco gástrico protector por las células principales y limitar la 
reacción inflamatoria a las infecciones, incluida la peritonitis avan-
zada. En conjunto, los inmunodepresores incrementan el riesgo de 
diferentes infecciones tanto bacterianas como víricas, y amortiguan 
la respuesta inflamatoria, reduciendo el dolor que aparece y la res-
puesta fisiológica general. Los anticoagulantes se utilizan mucho 
más en los pacientes de urgencia de edad avanzada. Estos fármacos 
pueden causar hemorragias digestivas, hemorragias retroperitoneales 
o hematomas en la vaina del recto. También pueden complicar la 
preparación preoperatoria del paciente y causar una morbilidad sig-
nificativa si se ignora su uso. Por último, las drogas pueden influir en 
los pacientes con abdomen agudo. Existe una correlación importante 
entre el alcoholismo crónico y las coagulopatías, y la hipertensión 
portal por deterioro hepático. La cocaína y la metanfetamina pueden 
provocar una hipertensión arterial muy peligrosa, así como isquemia 
cardíaca o intestinal.
La salud ginecológica, y en concreto la historia menstrual, tiene 
una importancia capital en la evaluación del dolor abdominal bajo en 
las mujeres jóvenes. Los detalles de la historia ginecológica influyen 
considerablemente en las probabilidades de un embarazo ectópico, un 
proceso inflamatorio, un dolor intermenstrual o una endometriosis 
grave.
Desde que Zachary Cope publicó por primera vez su informe 
clásico sobre el diagnóstico del dolor abdominal agudo en 19215 
muy pocos han sido los cambios en la técnica o los objetivos de 
la anamnesis. Como excepción de ello cabe citar la aplicación de 
los ordenadores al «arte» de la obtención de la anamnesis, que se 
ha estudiado a fondo en Europa.6-10 Los médicos obtuvieron datos 
mediante formularios estandarizados detallados durante la anamnesis 
y la exploración física, y los introdujeron en ordenadores programados 
con una base de datos médicos que incorporaba las enfermedades y 
sus signos y síntomas asociados. El diagnóstico generado por ordena-
dor y basado en las probabilidades matemáticas resultó un 20% más 
exacto que el realizado por los médicos con sus propios métodos. Se 
identificó una mejora estadísticamente significativa en lo que respecta 
a la laparotomía temprana, la disminución del tiempo de ingreso hos-
pitalario y la reducción de la necesidad de cirugía y hospitalización.6 
Sin embargo, la mejora estadísticamente significativa en la exactitud y 
la eficacia puede conseguirse sin la ayuda de programas informáticos si 
se emplean formularios estandarizados similares para la obtención de 
datos. Ello también se ha observado en los ámbitos de la traumatología 
y los cuidados intensivos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Para poder establecer un diagnóstico diferencial exacto y desarrollar el 
consiguiente algoritmo terapéutico es fundamental realizar una explo-
ración física organizada y concienzuda. A pesar de las tecnologías más 
recientes, como la tomografía computarizada (TC) de alta resolución, 
la ecografía y la resonancia magnética (RM), la exploración física sigue 
siendo una parte esencial de la evaluación de todo paciente, y nunca 
debe menospreciarse. Un clínico cualificado será capaz de establecer en 
la mayoría de los casos un diagnóstico diferencial reducido y exacto des-
pués de completar la anamnesis y la exploración física. A continuación 
podrá recurrir a las pruebas de laboratorio y de imagen para confirmar 
aún más sus sospechas, reordenar el diagnóstico diferencial propuesto o, 
con menos frecuencia, proponer otras posibilidades menos frecuentes 
no consideradas hasta ese momento.
La exploración física comienza siempre con una inspección gene-
ral del paciente, y continúa con la inspección del propio abdomen. 
El dolor de los pacientes con irritación peritoneal se acentúa con 
cualquier actividad que movilice o distienda el peritoneo. Gene-
ralmente, estos pacientes permanecen muy quietos en la camilla 
durante la evaluación y a menudo mantienen flexionadas las rodi-
llas y las caderas para reducir la tensión sobre la pared abdominal 
anterior. Normalmente, los procesos patológicos que provocan dolor 
sin irritación peritoneal (como la isquemia intestinal y los cólicos 
ureterales y biliares) hacen que los pacientes cambien de posición y 
se muevan constantemente en la camilla, intentando encontrar una 
postura que reduzca sus molestias (fig. 45-7). Durante esta inspección 
general pueden observarse igualmente otros signos importantes, como 
palidez, cianosis y diaforesis.
FIGURA 45-6 Dolor referido. Los círculos continuos indican las zonas 
de dolor principal o más intenso.
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Durante la inspección abdominal se evalúan los contornos del 
abdomen, comprobando si está distendido o deprimido, o si se observa 
un efecto de masa localizada. Hay que prestar especial atención a 
todas las cicatrices presentes, y si existe alguna cicatriz quirúrgica hay 
que correlacionar su presencia con los antecedentes quirúrgicos del 
paciente. Durante la palpación de la pared abdominal se puede sos-
pechar y confirmar la presencia de hernias aponeuróticas. El eritema o 
el edema cutáneos pueden indicar una celulitis de la pared abdominal, 
mientras que a veces se observa equimosis en las infecciones necrosantes 
más profundas de las aponeurosis o de estructuras abdominales como 
el páncreas.
La auscultación puede aportar información muy útil sobre el tubo 
digestivo y el sistema vascular. Normalmente, se evalúan la cantidad 
y la calidad de los ruidos intestinales. Un abdomen tranquilo es 
indicio de íleo, mientras que en la enteritis y la isquemia intestinal 
precoz se perciben unos ruidos intestinales hiperactivos. También hay 
que considerar el tonoy el patrón de estos ruidos. La obstrucción 
mecánica del intestino se caracteriza por unos ruidos tintineantes de 
tono elevado que suelen aparecer en descargas y se asocian al dolor. 
A menudo, se detectan ecos lejanos cuando existe una distensión 
luminal importante. Los ruidos que se escuchan en el interior del 
abdomen reflejan un flujo sanguíneo turbulento a través del sistema 
vascular. Estos ruidos se perciben con más frecuencia en los casos de 
estenosis arterial del 70-95%, aunque también se pueden escuchar 
cuando existe una fístula arteriovenosa. El médico también puede 
evaluar sutilmente la localización y la intensidad del dolor durante la 
auscultación modificando la posición y la presión del estetoscopio. 
Posteriormente, podrá comparar estos datos con los resultados de 
la palpación y valorar la concordancia entre ambos. Aunque algu-
nos pacientes intentan engañar intencionadamente al médico, 
algunos pueden exagerar sus dolores para que les presten más atención 
o no les tomen a la ligera.
La percusión permite valorar la distensión gaseosa del intestino, la 
posible presencia de aire libre dentro del abdomen, el grado de ascitis 
o la presencia de inflamación peritoneal. La hiperresonancia (conocida 
habitualmente como timpanismo a la percusión) es característica de 
la presencia de gas en las asas intestinales. En caso de obstrucción o 
íleo intestinal se puede percibir este timpanismo en todo el abdomen 
excepto en el cuadrante superior derecho, debido a la presencia del 
hígado bajo la pared abdominal. Si se percibe una matidez localizada a 
la percusión fuera del cuadrante superior derecho, hay que considerar la 
posibilidad de una masa abdominal que desplaza el intestino. Cuando 
se pierde la matidez hepática y se observa una resonancia uniforme 
en todo el abdomen, hay que sospechar la posible presencia de aire 
libre intraabdominal. Este aire asciende y se acumula bajo la pared 
abdominal anterior cuando el paciente está en decúbito supino. Para 
detectar la ascitis se evalúa la fluctuación de la cavidad abdominal. Se 
puede generar una onda de líquido comprimiendo firme y rápidamente 
el abdomen lateral. La onda resultante recorre toda la pared abdominal. 
Se puede confundir el movimiento del tejido adiposo en un abdomen 
obeso con una onda de líquido. Se pueden evitar los falsos positivos 
aplicando la superficie cubital de la mano abierta sobre los tejidos 
blandos de la línea media de la pared abdominal, para restringir el 
movimiento del tejido adiposo mientras se genera la onda con la mano 
contraria.
La percusión permite evaluar igualmente una posible peritonitis. 
En los tratados tradicionales se describe una técnica que consiste en 
comprimir profundamente la pared abdominal y soltarla después brus-
camente. Esta maniobra provoca un dolor insoportable en caso de infla-
mación peritoneal y puede causar molestias importantes incluso cuando 
no está inflamado el peritoneo. Se pueden y se deben usar métodos más 
sensibles y fiables. Golpeando la cresta ilíaca, el costado o el talón de 
la pierna extendida se consigue hacer vibrar las vísceras abdominales y 
se provoca un dolor característico cuando existe peritonitis.
La última parte importante de la exploración abdominal es la 
palpación. Generalmente, la palpación aporta más información que 
cualquier otro componente de la exploración abdominal. Además 
de revelar la intensidad y la localización exacta del dolor abdominal, 
permite confirmar la presencia de peritonitis y detectar una posible 
organomegalia o una masa abdominal. La palpación debe comenzar 
siempre con suavidad y lejos de la zona de dolor. Si se provoca un 
dolor considerable al comienzo de la palpación, es probable que el 
paciente contraiga voluntariamente la musculatura abdominal para 
protegerse, lo que limita la información que se puede obtener. La 
defensa muscular involuntaria, o espasmo de los músculos de la pared 
abdominal, es un signo de peritonitis y debe distinguirse de la con-
tracción voluntaria. Para ello, el examinador aplica una presión cons-
tante sobre la pared abdominal, lejos del punto de máximo dolor, y 
le pide al paciente que inspire lenta y profundamente. En caso de 
contracción voluntaria, los músculos abdominales se relajan durante 
la inspiración, mientras que si la reacción de defensa es involuntaria 
permanecen contraídos y tensos.
El dolor focal indica un proceso precoz o bien localizado, mien-
tras que el dolor difuso a la palpación indica una inflamación extensa 
o una presentación tardía. Cuando el dolor es difuso, hay que efec-
tuar una exploración minuciosa para determinar el punto donde 
alcanza la máxima intensidad. Incluso en caso de contaminación 
extrema por perforación de una úlcera péptica o un divertículo del 
colon, el punto de máxima sensibilidad nos indica a menudo el 
lugar de origen.
Son muchos los signos físicos asociados a procesos patológicos 
concretos, y perfectamente descritos como «signos» de exploración 
(tabla 45-1). El signo de Murphy de la colecistitis aguda se observa al 
inspirar durante la palpación del cuadrante superior derecho y consis-
te en un aumento brusco del dolor debido al descenso del hígado 
y la vesícula biliar hacia la mano del examinador. Hay otros signos 
que ayudan a localizar una peritonitis subyacente, como el signo del 
obturador, el signo del psoas y el signo de Rovsing. Otros, como los 
signos de Fothergill y de Carnett, permiten distinguir entre los tras-
tornos intraabdominales y la patología de la pared abdominal.
A todos los pacientes con dolor abdominal agudo hay que 
practicarles un tacto rectal para comprobar la posible presencia de 
una masa, dolor pélvico o sangre intraabdominal. También hay 
que realizar una exploración pélvica a todas las mujeres con dolor 
infraumbilical. Para evaluar adecuadamente la patología ginecológica 
y anexial se efectúa una exploración completa con ambas manos y 
con el espéculo.
FIGURA 45-7 Zonas habituales de dolor visceral.
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PRUEBAS DE LABORATORIO
Existen varias pruebas de laboratorio que son parte rutinaria de la evalua-
ción de todo paciente con abdomen agudo (cuadro 45-4). Estas pruebas 
ayudan a confirmar la presencia de inflamación o infección, y también 
permiten descartar igualmente algunos de los trastornos médicos más 
frecuentes. El hemograma completo con recuento diferencial es útil, 
dado que la mayor parte de los pacientes con abdomen agudo, aunque no 
todos, presentarán leucocitosis o desviación izquierda. La determinación 
de los electrólitos en suero, el nitrógeno ureico en sangre y la concen-
tración de creatinina ayudan a valorar los efectos de factores como los 
vómitos y las pérdidas de líquido a un tercer espacio. Además, pueden 
indicarnos que el problema del paciente se debe a un trastorno endocrino 
o metabólico. Las determinaciones de la amilasa y la lipasa séricas pueden 
indicarnos que el dolor abdominal se debe a una pancreatitis, aunque 
estas enzimas pueden aumentar también en otros trastornos como los 
infartos de intestino delgado y las perforaciones de úlceras duodenales. 
Unas concentraciones séricas normales de amilasa y lipasa no permiten 
descartar la pancreatitis como posible diagnóstico, debido a los efectos 
de la inflamación crónica sobre la síntesis enzimática y a los factores cro-
nológicos. Las pruebas de la función hepática (bilirrubina total y directa, 
aminotransferasa sérica y fosfatasa alcalina) ayudan a evaluar las posibles 
causas biliares de dolor abdominal agudo. Las concentraciones de lactato 
y la gasometría arterial pueden ayudarnos a diagnosticar la isquemia o 
el infarto intestinales. Las pruebas urinarias, como el análisis deorina, 
ayudan a diagnosticar la cistitis bacteriana, la pielonefritis y determinadas 
endocrinopatías, como la diabetes y los trastornos del parénquima renal. 
El urocultivo, aunque permite confirmar una sospecha de infección 
urinaria y orientar el tratamiento antibiótico, no está disponible en un 
tiempo adecuado como para ayudar a evaluar un abdomen agudo. La 
medición de la gonadotropina coriónica humana en la orina puede indicar 
la existencia de un embarazo y constituir un factor de confusión o ayudar 
a elegir el tratamiento adecuado. La mejor forma de proteger al feto de 
una gestante con abdomen agudo consiste en tratar adecuadamente a la 
madre, incluyendo la cirugía si estuviera indicada.11 La detección de sangre 
oculta en heces puede ayudarnos a evaluar a estos pacientes, aunque es 
una prueba inespecífica. La búsqueda de huevos y parásitos, así como el 
cultivo y la detección de toxinas de Clostridium difficile, puede resultar 
muy útil cuando el paciente manifiesta diarrea inicialmente.
PRUEBAS DE IMAGEN
Los avances en las técnicas de imagen (especialmente la TC multide-
tector) han revolucionado el diagnóstico del abdomen agudo. Actual-
mente, es posible diagnosticar los procesos más complicados en otros 
tiempos (la apendicitis en las mujeres jóvenes y la isquemia intestinal 
en los pacientes mayores) con mucha más seguridad y celeridad12-14 
(figs. 45-8 y 45-9). Todo ello nos permite corregir estos problemas 
TABLA 45-1 Signos de la exploración abdominal
Signo de Aaron Dolor o presión en el epigastrio o el tórax anterior al aplicar una presión firme y 
persistente sobre el punto de McBurney
Apendicitis aguda
Signo de Bassler Dolor agudo que aparece al comprimir el apéndice entre la pared abdominal y la 
cresta ilíaca
Apendicitis crónica
Signo de Blumberg Sensibilidad de rebote pasajera en la pared abdominal Inflamación peritoneal
Signo de Carnett Pérdida de la sensibilidad abdominal al contraer los músculos de la pared abdominal Foco intraabdominal de dolor abdominal
Signo de Chandelier Dolor extremo en el abdomen inferior y la pelvis al movilizar el cuello uterino Enfermedad inflamatoria pélvica
Signo de Charcot Dolor intermitente en el cuadrante superior derecho del abdomen, ictericia y fiebre Coledocolitiasis
Signo de Claybrook Acentuación de los ruidos respiratorios y cardíacos en toda la pared abdominal Rotura de víscera abdominal
Signo de Courvoisier Vesícula biliar palpable en presencia de ictericia Tumor periampular
Signo de Cruveilhier Varices venosas en el ombligo (cabeza de medusa) Hipertensión portal
Signo de Cullen Color azulado periumbilical Hemoperitoneo
Signo de Danforth Dolor en el hombro al inspirar Hemoperitoneo
Signo de Fothergill Masa en la pared abdominal que no atraviesa la línea media y sigue siendo palpable 
cuando se contrae el músculo recto abdominal
Hematomas del músculo recto abdominal
Signo de Grey Turner Zonas locales de cambio de color alrededor del ombligo y en los costados Pancreatitis hemorrágica aguda
Signo de Kehr Dolor en el hombro izquierdo en decúbito supino al comprimir el cuadrante superior 
izquierdo del abdomen
Hemoperitoneo (especialmente de origen esplénico)
Signo de Mannkopf Aceleración del pulso al palpar un abdomen doloroso Ausente si el paciente finge estar enfermo
Signo de Murphy Dolor causado por la inspiración al comprimir el cuadrante superior derecho del 
abdomen
Colecistitis aguda
Signo del obturador La flexión con rotación externa del muslo derecho en decúbito supino provoca dolor 
hipogástrico
Absceso pélvico o masa inflamatoria en la pelvis
Signo del psoas ilíaco Dolor al levantar y extender la pierna contra una resistencia Apendicitis con absceso retrocecal
Signo de Ransohoff Pigmentación amarillenta de la región umbilical Rotura del conducto colédoco
Signo de Rovsing Dolor en el punto de McBurney al comprimir el cuadrante inferior izquierdo del abdomen Apendicitis aguda
Signo de ten Horn Dolor al traccionar suavemente del testículo derecho Apendicitis aguda
CUADRO 45-4 Pruebas de laboratorio 
útiles para el abdomen agudo
Hemoglobina
Recuento de leucocitos y recuento diferencial
Electrólitos, nitrógeno ureico en sangre y creatinina
Análisis de orina
Gonadotropina coriónica humana en orina
Amilasa y lipasa
Concentración de bilirrubina total y directa
Fosfatasa alcalina
Aminotransferasa sérica
Lactato sérico
Huevos y parásitos en heces
Cultivo y análisis de toxinas de C. difficile
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con mayor rapidez y menor morbilidad y mortalidad. A pesar de su 
utilidad, la TC no es la única técnica de imagen disponible ni tampoco 
la primera prueba diagnóstica en la mayoría de los casos. Además, 
ninguna de las técnicas de imagen podrá ocupar nunca el lugar de una 
anamnesis y una exploración física minuciosas.
La radiografía simple sigue teniendo su utilidad en el diagnóstico 
de los pacientes con dolor abdominal agudo. La radiografía torácica 
en bipedestación permite detectar hasta 1 ml de aire inyectado en 
la cavidad peritoneal. La radiografía abdominal en decúbito lateral 
permite detectar igualmente un neumoperitoneo en los pacientes que 
no pueden levantarse. Con esta técnica pueden detectarse hasta 5-10 ml 
de gas.15 Estos estudios resultan especialmente útiles en los pacientes 
con una posible úlcera duodenal perforada, ya que aproximadamente 
el 75% de los mismos presentan un neumoperitoneo visible en las 
radiografías (fig. 45-10).16 Esto evita la necesidad de otras pruebas en 
la mayoría de los casos, y permite proceder a la laparotomía con muy 
poco retraso.
En las radiografías simples se visualizan también las calcificaciones 
anormales. Aproximadamente el 5% de los apendicolitos, el 10% de 
los cálculos biliares y el 90% de los cálculos renales contienen sufi-
cientes cantidades de calcio para poder visualizarlos en las radiografías. 
En una radiografía simple se pueden visualizar las calcificaciones 
pancreáticas de muchos de los pacientes con pancreatitis crónica, así 
como las calcificaciones de los aneurismas de la aorta abdominal, los 
aneurismas de las arterias viscerales y la ateroesclerosis de los vasos 
viscerales.
Las radiografías abdominales en bipedestación y en decúbito 
supino resultan muy útiles a la hora de identificar las obstrucciones 
al vaciamiento gástrico, así como las obstrucciones del intestino 
delgado proximal, medio o distal. También permiten determinar si 
una obstrucción intestinal es completa o parcial, dependiendo de la 
presencia o ausencia de gas en el colon. Es posible distinguir el gas 
del colon del gas del intestino delgado por la presencia de las marcas 
de las haustraciones generadas por las tenias del colon en la pared del 
mismo. El colon obstruido se visualiza como un intestino distendido 
con haustraciones (fig. 45-11). También puede acompañarse de dis-
tensión del intestino delgado, especialmente si la válvula ileocecal es 
incompetente. Las radiografías simples pueden indicarnos también la 
presencia de un vólvulo en el ciego o el colon sigmoideo. Un vólvulo 
cecal se distingue por la presencia de un asa de colon distendida 
en forma de coma, con su concavidad orientada hacia abajo y a la 
derecha. Un vólvulo sigmoideo produce típicamente la imagen de 
un tubo interior doblado, con el vértice en el cuadrante superior 
derecho (fig. 45-12).
FIGURA 45-8 Apendicitis. A. TC de una apendicitis no complicada. Se observa un apéndice distendido, de 
paredes gruesas, en posición retrocecal (flecha), con cambios inflamatorios en la grasa circundante. B. TC 
de una apendicitis complicada. Absceso apendicular retrocecal (A) asociado a unflemón, identificado pos­
teriormente en una mujer obesa 3 semanas después de un parto. La reacción inflamatoria se extiende a través 
de la musculatura del costado hacia la grasa subcutánea (flecha).
FIGURA 45-9 Infarto de intestino delgado asociado a trombosis venosa mesentérica. A. Se puede observar 
la vena mesentérica superior trombosada, de densidad reducida (flecha maciza) y cálculos biliares secundarios 
(flecha hueca). B. Durante la intervención se observó un aumento del grosor de la pared del intestino 
delgado (flecha) que coincidía con varios decímetros de intestino delgado infartado.
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X Abdomen1128
La ecografía abdominal permite detectar con gran exactitud los 
cálculos biliares, medir con precisión el espesor de la pared vesicular e 
identificar la presencia de líquido alrededor de la vesícula.17 También 
permite determinar el diámetro de los conductos biliares intra- y 
extrahepáticos. Sin embargo, su utilidad a la hora de detectar cálculos 
en el conducto colédoco es muy limitada. La ecografía abdominal y 
transvaginal puede ayudarnos a detectar posibles anomalías en los 
ovarios, los anexos y el útero. La ecografía permite detectar igualmente 
la existencia de líquido intraperitoneal. La presencia de cantidades 
anormales de aire intestinal en la mayoría de los pacientes con abdomen 
agudo limita la capacidad de la ecografía para explorar el páncreas y 
otros órganos abdominales. La utilidad tiene algunas limitaciones 
importantes en el diagnóstico de los trastornos que se manifiestan 
como un abdomen agudo. Se ha demostrado que la ecografía es peor 
clínicamente que la TC para el diagnóstico de la apendicitis.18 Además, 
las imágenes ecográficas son más difíciles de interpretar para la mayoría 
de los cirujanos que las radiografías simples o la TC. En muchos hos-
pitales disponen permanentemente de técnicos radiólogos para realizar 
TC, pero no suele ocurrir lo mismo con la ecografía. Dada la mayor 
disponibilidad de la TC y las menores dificultades que plantea el aire 
abdominal, se está convirtiendo en la segunda técnica de imagen en 
los pacientes con abdomen agudo, por detrás de las radiografías sim-
ples de abdomen.
Numeroso estudios han constatado la exactitud y la utilidad de 
la TC abdominal y pélvica en la evaluación del dolor por abdomen 
agudo.12-14 Muchas de las causas más frecuentes de abdomen agudo y 
sus complicaciones son fácilmente identificables con estudios de TC. 
Un notable ejemplo de ello es la apendicitis. La radiografía simple 
y el tránsito baritado aportan poco al diagnóstico de apendicitis; 
sin embargo, una TC bien realizada es muy precisa en esta enfer-
medad. Las evidencias previas indicaban que una TC óptima para 
el diagnóstico de apendicitis debería incluir la administración de 
contraste intravenoso, oral y rectal. Una amplia revisión retrospectiva 
más reciente sobre más de 9.000 pacientes de 56 hospitales de áreas 
rurales y urbanas ha demostrado que el contraste enteral no añade 
precisión diagnóstica. La correlación entre los hallazgos quirúrgicos 
y la TC fue del 90%, independientemente de que se administrara 
contraste enteral.19
Para optimizar la sensibilidad y la especificidad de la prueba, es 
igualmente importante que la interpretación del estudio corra a cargo 
de un radiólogo experimentado habituado a la lectura de imágenes de 
FIGURA 45-11 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente 
con una obstrucción por un adenocarcinoma de colon sigmoideo. Obsér­
vense las haustraciones en el colon transverso dilatado, que permiten 
diferenciarlo del intestino delgado.
FIGURA 45-10 Radiografía torácica en bipedestación en la que se 
aprecia un neumoperitoneo de tamaño moderado que podría corres­
ponder a la perforación de una víscera abdominal.
FIGURA 45-12 Radiografía abdominal en bipedestación de un paciente 
con un vólvulo de colon sigmoideo. Se aprecia el aspecto característico 
de «tubo doblado hacia dentro» con el vértice en el cuadrante superior 
derecho.
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TC abdominal. Un estudio prospectivo realizado en los Países Bajos 
ha ilustrado la variabilidad de la interpretación de los diagnósticos de 
apendicitis. Tres grupos de radiólogos interpretaron en ciego imágenes 
de TC de pacientes con sospecha de apendicitis. A continuación, todos 
los pacientes fueron sometidos a laparoscopia exploratoria y en el 83% 
de ellos se constató la apendicitis en la cirugía. El grupo A estaba cons-
tituido por residentes de radiología de guardia y formados en la inter-
pretación de TC. El grupo B estaba formado por radiólogos de guardia 
y el C por radiólogos abdominales expertos. Para los radiólogos de los 
grupos A, B y C, las sensibilidades de la TC para el diagnóstico de la 
apendicitis aguda fueron del 81, el 88 y el 95%, respectivamente; las 
especificidades fueron del 94, el 94 y el 100% y los valores predictivos 
negativos se situaron en el 50, el 68 y el 81%, respectivamente. Las 
diferencias entre los grupos A y C resultaron estadísticamente signifi-
cativas.14 La TC es también un medio excelente para la diferenciación 
de la obstrucción mecánica del intestino delgado del íleo paralítico 
y, generalmente, permite identificar el punto de transición en la obs-
trucción mecánica (fig. 45-13). Este método a menudo ayuda a resolver 
algunos de los dilemas radiológicos más complejos, como los diagnós-
ticos de isquemia intestinal aguda y la lesión intestinal por traumatismo 
abdominal cerrado.
Las lesiones traumáticas del intestino delgado constituyen con 
frecuencia un auténtico reto diagnóstico. Las lesiones asociadas en la 
pared abdominal, la pelvis o la columna vertebral pueden actuar como 
significativos elementos de distracción y comprometer la consecución, 
por lo demás idónea, de la anamnesis y la exploración física. Además, 
muchos pacientes que sufren un traumatismo abdominal cerrado 
presentan un estado mental alterado, por lesiones craneales cerradas o 
sustancias tóxicas coexistentes. Cuando se sospecha una lesión 
intestinal, los estudios de TC más adecuados son los que emplean 
agentes de contraste oral e i.v. Zissin et al.17 han referido una sensibi-
lidad global del 64%, una especificidad del 97% y una exactitud del 
82% en el diagnóstico de lesión del intestino delgado tras traumatis-
mo cerrado mediante TC con contraste dual. Entre las claves para 
el diagnóstico se cuentan el engrosamiento de la pared intestinal, 
cualquier tipo de gas fuera de la luz intestinal o cantidad de moderada 
a grande de líquido intraperitoneal sin lesión visible de un órgano 
abdominal sólido.
CONTROL DE LA PRESIÓN INTRAABDOMINAL
Una presión intraabdominal elevada puede ser uno de los síntomas 
de un proceso abdominal agudo o la causa del mismo. Cuando el 
aumento de dicha presión es anormalmente alto, disminuye el flujo 
sanguíneo a los órganos abdominales y el retorno venoso al corazón, 
mientras que aumenta la estasis venosa. El incremento de la presión 
en el abdomen también puede presionar hacia arriba el diafragma, 
elevando las presiones inspiratorias máximas y disminuyendo la efi-
cacia ventilatoria. El riesgo de reflujo esofágico y aspiración pulmonar 
también se ha asociado a la hipertensión abdominal. Es importante 
considerar la posibilidad de hipertensión abdominal en cualquierpaciente que se presente con un abdomen rígido o significativamente 
distendido.
La presión intraabdominal normal se considera entre 5 y 7 mmHg 
para una persona en reposo de complexión media tumbada en decúbito 
supino. La obesidad y la elevación de la cabecera de la cama pueden 
aumentar la presión abdominal normal en reposo. Se ha constatado 
que la obesidad mórbida incrementa las «presiones normales» de 4 
a 8 mmHg y la elevación de la cabecera de la cama en 30° sube la 
presión en 5 mmHg como media.20 Las presiones suelen medirse en 
la vejiga con un transductor de presión fijado a una sonda de Foley. 
Las lecturas de presión se obtienen al final de la espiración, tras ins-
tilar 50 ml de suero salino en una vejiga por lo demás vacía. Las 
presiones anormalmente elevadas son las superiores a 11 mmHg y 
están graduadas en una escala de gravedad del 1 al 4 (tabla 45-2). 
Los grados 1 y 2 de hipertensión abdominal casi siempre pueden 
tratarse adecuadamente con intervenciones médicas centradas en el 
mantenimiento de la euvolemia, la descompresión abdominal con 
sonda nasogástrica o laxantes o enemas, la evitación de la alimentación 
enteral, la aspiración con sonda del líquido ascítico, la relajación de 
la pared abdominal y el uso prudente de líquidos i.v. hipotónicos. 
Los grados 3 y 4 a menudo requieren descompresión quirúrgica por 
laparotomía con taponamiento abierto del abdomen en caso de que la 
hipertensión grave y la disfunción orgánica no respondan de inmediato 
a las intervenciones médicas agresivas.
FIGURA 45-13 TC de un paciente con obstrucción parcial del intestino 
delgado. Obsérvese la presencia de zonas de intestino delgado dilatadas 
y descomprimidas. El intestino descomprimido contiene aire, lo que 
indica una obstrucción parcial.
TABLA 45-2 Hipertensión abdominal
PRESIÓN MESENTÉRICA GC PVC PIM FG PERFUSIÓN TRATAMIENTO
Presión normal 5-7 mmHg ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Ninguno
Hipertensión de grado 1 12-15 mmHg ↔ ↔/↑ ↔/↑ ↓ ↓ Mantenimiento de la euvolemia
Hipertensión de grado 2 16-20 mmHg ↓ ↑* ↑ ↓ ↓ Descompresión no quirúrgica
Hipertensión de grado 3 21-25 mmHg ↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓ ↓↓ Descompresión quirúrgica
Hipertensión de grado 4 > 25 mmHg ↓↓↓ ↑↑* ↑↑ ↓↓↓ ↓↓↓ Descompresión quirúrgica; reexploración
FG, filtración glomerular; GC, gasto cardíaco; PIM, presión inspiratoria máxima; PVC, presión venosa central.
*Equívocamente elevado y que no refleja el volumen intravascular.
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X Abdomen1130
LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA
Numerosos estudios han confirmado la utilidad de la laparoscopia diag-
nóstica en pacientes con dolor abdominal agudo.21-23 Entre sus ventajas 
citadas se cuentan sensibilidad y especificidad elevadas, capacidad para 
tratar buena parte de los trastornos inducidos por el abdomen agudo 
laparoscópicamente y disminución de la morbilidad y la mortalidad, 
el tiempo de hospitalización y los costes generales de la misma. Puede 
resultar particularmente útil en pacientes en estado crítico y en cuidados 
intensivos, en especial si la laparotomía puede evitarse.24 La precisión 
diagnóstica es elevada, los informes muestran que oscila entre el 90 y 
el 100% y con la limitación principal del reconocimiento de procesos 
retroperitoneales. La comparación con otros estudios diagnósticos 
es pues favorable; se registra una superioridad con respecto al lavado 
peritoneal, la TC o la ecografía abdominal.25 Los avances producidos 
en los equipos y su creciente disponibilidad, hacen que esta técnica se 
emplee cada vez más en estos pacientes.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El abdomen agudo tiene un diagnóstico diferencial muy amplio. Los 
posibles trastornos van desde los más leves y fáciles de curar hasta 
los más rápidos y mortales. Debido a ello, hay que atender y evaluar 
inmediatamente a todos los pacientes que presenten este cuadro, y 
repetir las evaluaciones a intervalos frecuentes para detectar cualquier 
cambio en su estado. Aunque para diagnosticar un «abdomen agu-
do» hay que intervenir quirúrgicamente en muchos casos para salir 
de dudas, es importante tener presente que muchas causas de dolor 
abdominal agudo son de etiología médica (v. figs. 45-2 y 45-4).26 El 
diagnóstico diferencial comienza durante la anamnesis y se aclara 
un poco más durante la exploración física. Posteriormente se puede 
recurrir a técnicas de laboratorio y de imagen más sofisticadas, hasta 
que uno o dos diagnósticos posibles destacan entre todos los demás. 
Para tener éxito en este proceso es necesario conocer bien los trastornos 
médicos y quirúrgicos que pueden causar dolor abdominal agudo para 
poder comparar las características de cada uno de ellos con los datos 
demográficos, los síntomas y los signos del paciente.
Determinados datos de la exploración física, las pruebas de labora-
torio y los estudios radiológicos guardan una marcada correlación con 
distintos procesos quirúrgicos (cuadro 45-5). A veces, la inestabilidad de 
algunos pacientes impide que se puedan someter a pruebas exhaustivas 
que obliguen a trasladarles a otros servicios, como el de radiología. En 
estos casos, un lavado peritoneal puede aportar información que nos 
indique una patología que requiere tratamiento quirúrgico. El lavado 
puede realizarse bajo anestesia local junto a la cabecera del enfermo. Se 
practica una incisión pequeña en la línea media, junto al ombligo, y se 
disecciona hasta alcanzar la cavidad peritoneal. Seguidamente, se intro-
duce un catéter pequeño o un tubo i.v. y se infunden 1.000 ml de suero 
salino. Se deja salir una muestra de líquido hacia la bolsa de suero vacía, 
y se analiza para detectar posibles anomalías celulares o bioquímicas. Esta 
técnica puede aportar pruebas concluyentes de hemorragia o infección, 
así como de algunos tipos de lesiones en órganos sólidos o huecos.
A los pacientes con trastornos quirúrgicos muy graves o urgentes 
hay que practicarles una laparotomía inmediata, mientras que aquellos 
con diagnósticos urgentes dejan más tiempo para la estabilización, la 
hidratación y los preparativos preoperatorios si fueran necesarios. Los 
demás pacientes con abdomen agudo se agrupan en aquellos con pro-
cesos quirúrgicos que a veces necesitan cirugía, aquellos con trastornos 
médicos y aquellos que siguen sin definirse claramente. Los pacientes 
hospitalizados que no tienen que pasar urgentemente por el quirófano 
deben ser reevaluados con frecuencia, y preferiblemente por el mismo 
examinador, para detectar cambios potencialmente peligrosos que 
puedan alterar el diagnóstico o indicar la aparición de complicaciones.
Aunque el objetivo de todo cirujano consiste en alcanzar el diag-
nóstico correcto antes de la cirugía y planificar el mejor tratamiento 
quirúrgico posible antes de pasar al quirófano, conviene insistir en que 
no siempre es posible establecer un diagnóstico claro. Los cirujanos 
deben estar siempre dispuestos a aceptar esta incertidumbre y a realizar 
una exploración abdominal siempre que lo justifiquen los resultados de 
la exploración. Aunque son de gran ayuda, las pruebas de laboratorio 
y de imagen nunca podrán sustituir la valoración clínica que pueda 
hacer un cirujano experimentado junto a la cabecera del enfermo. 
Los pacientes suelen estar más expuestos a las consecuencias graves o 
incluso mortales a causa de los retrasos en el tratamiento quirúrgico 
para realizar pruebas confirmatorias que a las consecuencias de un 
diagnóstico erróneo descubierto durante la cirugía. La laparoscopia 
ha demostrado ser una herramienta muy útil cuando el diagnóstico es 
poco claro. Permite confirmar la presencia de procesos quirúrgicos en 
todos los casos salvo en las condiciones abdominales más desfavorables, 
y conforme el cirujano vaya adquiriendo más experiencia serácapaz de 
tratar cada vez más alteraciones por vía laparoscópica. Incluso cuando 
es necesario cambiar a una intervención abierta, la evaluación laparos-
cópica permite una ubicación más exacta de la incisión de laparotomía, 
lo que ayuda a reducir su longitud.
PREPARACIÓN PARA UNA INTERVENCIÓN 
DE URGENCIA
La salud general de los pacientes con abdomen agudo en el momen-
to de tomar la decisión de operar puede variar considerablemente. 
Independientemente de su gravedad, todos los pacientes necesitan 
algún tipo de preparación preoperatoria. Hay que establecer un acceso 
i.v. y corregir las anomalías hidroelectrolíticas. Prácticamente todos 
los pacientes necesitan infusiones de antibióticos. Las bacterias más 
frecuentes en las urgencias por abdomen agudo son anaerobios y 
microorganismos entéricos gramnegativos. La infusión de antibióticos 
con cobertura de estos gérmenes se debería iniciar en cuanto se esta-
blezca el diagnóstico de sospecha. Los pacientes con un íleo paralítico 
CUADRO 45-5 Hallazgos asociados 
a un trastorno quirúrgico en caso de dolor 
abdominal agudo
Exploración física y datos de laboratorio
Presión en el compartimento abdominal > 30 mmHg
Aumento de la distensión tras la descompresión gástrica
Reacción de defensa involuntaria o sensibilidad de rebote
Hemorragia digestiva que necesita > 4 unidades de sangre sin estabilización
Sepsis sistémica inexplicable
Signos de hipoperfusión (acidosis, dolor sin proporción con los resultados de la 
exploración, aumento de las pruebas de la función hepática)
Signos radiológicos
Dilatación masiva del intestino
Dilatación progresiva de un asa intestinal estacionaria (asa centinela)
Neumoperitoneo
Extravasación de contraste de la luz intestinal
Oclusión vascular en la angiografía
Estrías de grasa o aumento de grosor de la pared intestinal con sepsis sistémica
Lavado peritoneal diagnóstico (1.000 ml)
> 250 leucocitos por mililitro de aspirado
> 300.000 eritrocitos por mililitro de aspirado
Concentración de bilirrubina superior a la concentración plasmática (fuga de 
bilis) en el aspirado
Presencia de partículas de material (heces)
Concentración de creatinina superior a la concentración plasmática en el 
aspirado (fuga de orina)
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FIGURA 45-14 Localización del apéndice materno normal durante la 
gestación fetal.
generalizado o vómitos se benefician de la colocación de una sonda 
nasogástrica para reducir la probabilidad de vómitos y aspiración. 
En la mayoría de los casos está indicada la colocación de una sonda 
vesical de Foley para determinar la excreción urinaria, un parámetro 
que nos indica la eficacia de la reanimación hídrica. Una excreción 
urinaria preoperatoria de 0,5 ml/kg/h, una presión arterial sistólica de 
100 mmHg como mínimo y un pulso de 100 latidos/min o menos nos 
indican que el volumen intravascular es adecuado. La hipopotasemia es 
una anomalía electrolítica bastante frecuente que es necesario corregir. 
La acidosis preoperatoria puede responder a la repleción hídrica y a 
la infusión de bicarbonato i.v. La acidosis secundaria a la isquemia 
o el infarto intestinales puede ser refractaria al tratamiento preope-
ratorio. La colocación de un catéter venoso central puede facilitar 
la reanimación y permitir una corrección acelerada de la concen-
tración de potasio. No es habitual observar una anemia significativa, 
y normalmente no es necesario administrar transfusiones sanguíneas 
antes de la cirugía. No obstante, conviene determinar el grupo sanguí-
neo de la mayoría de los pacientes y preparar sangre compatible para 
la operación. La intervención que puedan necesitar estos pacientes 
conlleva una incertidumbre inherente, y la disponibilidad de sangre 
compatible puede evitar retrasos en las transfusiones si se produce 
algún acontecimiento intraoperatorio imprevisto. También conviene 
sopesar la necesidad de estabilizar al paciente antes de la cirugía con 
la mayor morbilidad y mortalidad que conlleva cualquier retraso en el 
tratamiento de algunos de los trastornos quirúrgicos que se manifiestan 
en forma de abdomen agudo. La naturaleza subyacente del proceso 
patológico (como un infarto intestinal) puede obligar a su corrección 
quirúrgica antes de que se puedan estabilizar las constantes vitales del 
paciente y restablecer el equilibrio acidobásico. La reanimación debe 
considerarse un proceso continuado y hay que mantenerla hasta que 
se termine la cirugía. Para poder decidir cuándo se ha conseguido el 
máximo beneficio del tratamiento preoperatorio en estos pacientes se 
requiere un buen juicio quirúrgico.
PACIENTES ATÍPICOS
Gestación
El dolor abdominal agudo en una gestante plantea algunos problemas 
diagnósticos y terapéuticos exclusivos. Se debe considerar siempre la 
posibilidad de un proceso ginecológico y quirúrgico cuando una ges-
tante experimenta un dolor abdominal agudo, debido a su frecuencia 
y morbilidad si no se diagnostica adecuadamente. La laparoscopia ha 
mejorado considerablemente el diagnóstico y el tratamiento de las 
gestantes con dolor abdominal agudo, y actualmente se utiliza rutina-
riamente en muchas situaciones clínicas. Aunque se siguen publicando 
casos de muerte fetal tras la cirugía laparoscópica, su seguridad se 
considera igual o superior a la cirugía abierta en todos los trimes-
tres del embarazo.27,28 Un estudio retrospectivo y un metaanálisis 
han puesto en duda la seguridad de la apendicectomía laparoscópica 
comparada con la laparotomía, y resaltan la necesidad de realizar más 
investigación sobre este tema.29,30 El mayor peligro al que se enfrenta 
una gestante con dolor abdominal agudo es la posibilidad de un retraso 
en el diagnóstico. Se ha comprobado que los retrasos en el tratamiento 
quirúrgico conllevan mayor morbilidad que las propias intervencio-
nes quirúrgicas.11,31 Estos retrasos pueden deberse a diferentes razones. 
En muchos casos, los síntomas (dolores abdominales, náuseas, vómitos 
y anorexia) se atribuyen a la propia gestación. Además, el embarazo 
puede modificar las manifestaciones de algunos procesos patológicos 
y dificultar aún más la exploración física debido al crecimiento de 
útero en el interior de la pelvis. Hacia el final del tercer trimestre, el 
apéndice sale de la pelvis y se sitúa a pocos centímetros del reborde 
costal anterolateral derecho (fig. 45-14).32 Durante la gestación se 
alteran también algunas pruebas de laboratorio, como el recuento de 
leucocitos y otros parámetros químicos, lo que dificulta aún más la 
identificación del trastorno. Por otra parte, el médico puede dudar a 
la hora de solicitar las pruebas de imagen habituales (como una radio-
grafía simple de abdomen o una TC) debido al riesgo de exposición a 
la radiación del feto en desarrollo. Debido a la falta de información 
radiológica, el médico puede alterar su rutina diagnóstica y confiar 
más en otros parámetros, como las constantes vitales y las pruebas de 
laboratorio, que pueden llevarle a confundir o a subestimar el trastorno 
existente. Por último, los médicos tienden a ser más conservadores 
a la hora de tratar a las gestantes. Se ha descrito que la frecuencia 
de abortos del primer trimestre tras cirugías no obstétricas llega al 
38%, aunque la mayor parte de los trabajos encuentran frecuencias 
parecidas a la de abortos espontáneos del primer trimestre, alrededor 
del 8-16%.27 Al no existir controles, no queda claro si algunos de estos 
trabajos que describen un aumento de la frecuencia de abortos pueden 
ser secundarios a la enfermedad o a la propia cirugía. La cirugía no se 
ha asociado a un aumento de los mortinatos o delas malformaciones 
congénitas.28 La cirugía abdominal se ha relacionado con un incre-
mento de la incidencia de partos prematuros en los trimestres segundo 
y tercero del embarazo, aunque la máxima incidencia se produce en 
el tercero. Se cree que los partos prematuros son menos frecuentes en el 
segundo trimestre porque se manipula menos el útero. Los cuidados 
intraoperatorios durante el embarazo se centran en el cuidado óptimo 
de la madre. Si el feto fuera previable, se deberían medir los tonos 
cardíacos fetales antes y después de la cirugía. Si el feto es viable, se 
deberían medir los tonos cardíacos fetales durante toda la intervención 
y tener disponible un profesional capaz de realizar una cesárea urgente 
en caso necesario.33
La apendicitis es la enfermedad no obstétrica más frecuente que 
requiere cirugía, registrándose en 1 de cada 1.500 embarazos.29,33 Sus 
síntomas característicos son dolor abdominal lateral derecho, náuseas 
y anorexia, si bien las llamadas presentaciones «típicas» solo se dan 
en el 50-60% de los casos.34 La fiebre es inhabitual, salvo en caso de 
apéndice perforado con sepsis abdominal. En ocasiones los síntomas 
se atribuyen al embarazo subyacente, por lo que es conveniente man-
tener un elevado índice de sospecha. Las pruebas analíticas también 
pueden dar lugar a error. Una leucocitosis superior a 16.000 células/µl 
es frecuente en el embarazo, y el parto puede elevar la cifra hasta 
las 21.000 células/µl. Numerosos autores han planteado que una 
variación en el número de neutrófilos de más del 80% es indicativa de 
sospecha de un proceso inflamatorio agudo, como la apendicitis. No 
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obstante, otros han observado que solo el 75% de las pacientes con 
apendicitis confirmada presentan desviación y que el 50% de los casos 
con variación y dolor abdominal tienen un apéndice normal.11,30 Se 
han propuesto sistemas de puntuación que asignan valores numéricos 
a determinados síntomas, signos y valores analíticos, con el fin de 
predecir la probabilidad de apendicitis. Aunque sistemas como el de 
puntuación de Alvarado modificado (tabla 45-3) ayudan a predecir 
la necesidad de intervención quirúrgica, no han sido convalidados en 
un modelo destinado al embarazo.34 En muchos centros, la principal 
técnica de imagen en este contexto es la ecografía. La ecografía con 
compresión gradual ha demostrado una sensibilidad del 86% en 
pacientes no embarazadas.29 En una serie de casos de 42 mujeres 
gestantes con sospecha de apendicitis, la ecografía con compresión 
gradual registró una sensibilidad del 100%, una especificidad del 96% 
y una exactitud del 98%.35 Tres mujeres fueron excluidas del análisis 
por haber sido sometidas a una exploración técnicamente inadecuada 
debido a su avanzado estado de gestación (> 35 semanas). La TC 
helicoidal se ha confirmado como herramienta útil para la evaluación 
de pacientes no gestantes y se muestra prometedora como estudio 
de segunda línea en casos de embarazo. En comparación con la TC 
tradicional, la TC helicoidal permite realizar estudios mucho más 
rápidos, con exposiciones del feto a radiación del orden de los 300 
mrad.29 La RM juega actualmente un papel importante en el diagnós-
tico. Esta técnica no solo identifica el apéndice normal, sino que 
también reconoce el apéndice aumentado de tamaño, la presencia de 
líquido periapendicular y la inflamación.36 La sensibilidad y la espe-
cificidad en una revisión retrospectiva de 148 pacientes con sospecha 
de apendicitis aguda fueron del 100 y el 93%, respectivamente.37
Debido a las dificultades añadidas a la hora de evaluar a una gestante 
con dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, el porcentaje de 
apendicectomías negativas es muy superior al observado en mujeres no 
gestantes en el pasado. Aunque este porcentaje de diagnósticos erróneos 
sería inaceptable en una mujer joven, sana y normal, generalmente se 
acepta debido a la mortalidad fetal que se produce cuando la apendicitis 
progresa hasta la perforación, antes de la cirugía. El porcentaje de 
pérdidas fetales perioperatorias asociadas a la apendicectomía por una 
apendicitis precoz oscila entre el 3 y el 5%; este porcentaje supera el 
20% cuando se produce una perforación.31 Las técnicas de imagen 
modernas, sobre todo la RM, han reducido las apendicectomías nega-
tivas sin aumentar la frecuencia de las perforaciones.36,37
El segundo y el tercer cuadros quirúrgicos más frecuentes durante 
el embarazo son los trastornos de vías biliares y las obstrucciones 
intestinales. En 1-6 de cada 10.000 gestaciones hay que interve-
nir quirúrgicamente por un trastorno biliar.38 Los síntomas (dolor, 
náuseas y anorexia) son los mismos que en las no gestantes. Aunque 
las concentraciones elevadas de estrógenos suelen ser más litógenas, 
la incidencia de esta patología es similar a la observada en las no ges-
tantes.28 Salvo contadas excepciones, la evaluación y el tratamiento 
durante el embarazo son parecidos a los de cualquier paciente con 
un trastorno biliar. La ecografía es la prueba diagnóstica de elección. 
La fosfatasa alcalina aumenta como consecuencia de las concen-
traciones elevadas de estrógenos, por lo que es necesario ajustar los 
valores normales.
La colecistectomía laparoscópica es la técnica de colecistectomía 
preferida.28,38,39 Muchos estudios han sugerido realizar colecistecto-
mía laparoscópica en todos los casos de enfermedad sintomática por 
el alto riesgo de recaída y complicaciones antes y después del parto, 
independientemente del trimestre.28,38 La mayoría de los cirujanos 
opta por un tratamiento conservador para los cólicos biliares sim-
ples durante el primer y el tercer trimestre, y recurren a una colecis-
tectomía laparoscópica programada durante el segundo trimestre 
o el período posparto, con el objeto de limitar el riesgo fetal.38 La 
pancreatitis por cálculos biliares y la colecistitis aguda requieren 
un tratamiento más cuidadoso. La pancreatitis por cálculos bilia-
res conlleva unos porcentajes de pérdida fetal de hasta el 60%. Si 
una paciente no responde con rapidez al tratamiento conservador 
mediante hidratación, reposo intestinal, analgesia y uso juicioso de 
antibióticos, se debería realizar una valoración adicional, porque 
podría estar indicada la cirugía.
Las obstrucciones intestinales son mucho menos frecuentes (apro-
ximadamente 1-2 casos por cada 4.000 embarazos); las adherencias 
son la causa subyacente en dos tercios de los casos. El vólvulo es la 
segunda causa más frecuente; se produce en el 25% de los casos, 
mientras que el porcentaje es solo del 4% en las mujeres no ges-
tantes.30 Los signos y síntomas son los característicos, pero no deben 
atribuirse al «malestar matutino». El cólico abdominal con distensión 
rápida del abdomen debe hacer sospechar este diagnóstico. Existen 
tres períodos durante el embarazo en los que aumenta el riesgo de 
obstrucción, y que coinciden con los momentos de cambios bruscos 
en el tamaño del útero.30 El primero va de la semana 16 a la 20 
de gestación, cuando el útero crece y sobresale por encima de la 
pelvis; el segundo va de la semana 32 a la 36 y coincide con el des-
censo de la cabeza fetal, y el tercero corresponde al período posparto 
inmediato. La evaluación es la misma que la de cualquier paciente, 
y no se debe dudar a la hora de solicitar una radiografía abdominal 
si la situación lo justifica. Como en otros procesos inflamatorios 
agudos del abdomen, cualquier retraso en el diagnóstico definitivo 
incrementa la morbilidad materna y fetal.
Población pediátrica
Las estrategias para el diagnóstico del abdomen agudo en los niños 
son parecidas a las de los adultos. La apendicitis siguesiendo una de 
las causas fundamentales de abdomen agudo en este grupo de edad. 
Aunque se pueden encontrar cálculos y obstrucciones intestinales, 
estas entidades son mucho menos frecuentes que en los adultos. La 
invaginación debe incluirse en el diagnóstico diferencial, sobre todo 
en menores de 3 años. La gastroenteritis, la perforación por cuerpos 
extraños ingeridos, la intoxicación alimentaria, la diverticulitis de 
Meckel y la colitis por C. difficile son otras causas posibles. La pre-
sentación y los hallazgos en la exploración se parecen a los descritos 
en los adultos. El principal reto para establecer el diagnóstico exacto 
es conseguir una anamnesis precisa. Los niños se suelen historiar mal 
por su edad, por el miedo o por su falta de capacidad para describir lo 
que sienten. Por eso, se debería realizar una anamnesis exhaustiva a los 
padres. La selección de las pruebas diagnósticas y el tratamiento vienen 
condicionados por la edad del paciente. Los clínicos tienen menos 
tendencia a realizar pruebas que someten a la radiación ionizante 
a los niños pequeños. Un estudio retrospectivo sobre 1.228 niños 
con sospecha de apendicitis valoró la ecografía como herramienta 
de primera línea y la TC como herramienta complementaria para 
los casos dudosos.40 Este estudio demostró que se evitaba la TC en 
TABLA 45-3 Sistema de puntuación 
de Alvarado modificado para la apendicitis
CARACTERÍSTICA PUNTUACIÓN
Síntomas
Dolor en la fosa ilíaca derecha 1
Náuseas/vómitos 1
Anorexia 1
Signos
Dolor a la palpación en la fosa ilíaca derecha 2
Fiebre 1
Dolor a la palpación de rebote 1
Pruebas
Recuento de leucocitos ≥ 10.000 2
Desviación a la izquierda de los neutrófilos 1
Puntuación ≥ 7 Cirugía recomendada
Tomado de Brown MA, Birchard KR, Semelka RC: Magnetic resonance 
evaluation of pregnant patients with acute abdominal pain. Semin 
Ultrasound CT MR 26:206–211, 2005.
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más del 50% de los pacientes, aunque se mantuviera una frecuencia 
de apendicectomías negativas del 8,1%. Por último, cada vez se dis-
pone de más evidencia de la posibilidad de tratar la apendicitis precoz 
con antibióticos sin necesidad de cirugía. Un reciente estudio no 
aleatorizado prospectivo sobre 77 niños con apendicitis demostró que 
la frecuencia de buenos resultados inmediatos y a los 30 días fue del 93 
y el 90% con el tratamiento no quirúrgico. De los tres pacientes que 
no respondieron al tratamiento médico, ninguno evolucionó a una 
apendicitis complicada o perforada. Los niños del grupo tratado de 
forma médica retomaron su actividad escolar 2 días antes y tuvieron 
14 días de discapacidad menos, aunque su ingreso hospitalario fue 
como media 18 h más prolongado.41
Abdomen agudo en los pacientes en estado crítico
El paciente en estado crítico con un posible abdomen agudo representa 
un reto muy difícil para los cirujanos y los especialistas en cuidados 
intensivos. Muchos de los trastornos subyacentes y los tratamientos que 
tienen lugar en la unidad de cuidados intensivos pueden predisponer 
al abdomen agudo. Al mismo tiempo, la patología abdominal puede 
ser la responsable de que el paciente sobreviva en un estado crítico. A 
menudo, los pacientes en estado crítico no pueden apreciar sus sínto-
mas igual que las personas sanas, debido a los problemas nutricionales 
o inmunitarios, a la analgesia narcótica o a la antibioterapia. Muchos 
de estos pacientes sufren alteraciones mentales o están intubados y no 
pueden proporcionar información detallada a sus cuidadores.
Se ha correlacionado la derivación cardiopulmonar con diferentes 
trastornos abdominales agudos. Se ha observado una correlación entre 
la reducción del flujo sanguíneo de la derivación cardiopulmonar y la 
isquemia mesentérica, el íleo paralítico, el síndrome de Ogilvie, las 
úlceras pépticas por estrés, la colecistitis alitiásica aguda y la pancreatitis 
aguda, y parece que su incidencia guarda relación con la duración de la 
intervención cardíaca.42,43 También se ha evidenciado una correlación 
entre los fármacos vasoactivos y la ventilación asistida, por una parte, 
y la hipoperfusión y otros procesos abdominales similares, por otra 
parte. Cuando un paciente ingresado en una unidad de cuidados 
intensivos sufre una complicación abdominal aguda, esta puede tener 
un efecto muy considerable sobre su evolución. Los especialistas en 
cuidados intensivos deben sospechar siempre la posibilidad de que 
surja una complicación intraabdominal y consultar lo antes posible 
con los cirujanos para aumentar las posibilidades de recuperación. 
A continuación, los cirujanos deben intentar descartar la posibilidad de 
una anomalía abdominal, utilizando para ello todos los métodos que 
describimos en este capítulo, así como la ecografía junto a la cabecera 
del paciente, la paracentesis o la minilaparoscopia para poder intervenir 
precozmente si fuera necesario.44
Pacientes inmunocomprometidos con abdomen agudo
Los pacientes inmunocomprometidos pueden tener unas manifestacio-
nes iniciales muy variables en caso de abdomen agudo. Esta variabilidad 
depende en gran medida del grado de inmunodepresión. No existe 
ninguna prueba fiable para determinar el grado de inmunodepresión 
de un paciente, de manera que las estimaciones deben basarse en las 
asociaciones con determinados procesos patológicos o fármacos. Los 
ancianos, los pacientes malnutridos y los diabéticos; los receptores de 
trasplantes que siguen un tratamiento de mantenimiento rutinario; 
los pacientes oncológicos; los pacientes con insuficiencia renal; y los 
pacientes con el VIH y más de 200 linfocitos CD4/mm3 experimentan 
un compromiso leve o moderado. Aunque los pacientes de este grupo 
sufren los mismos tipos de trastornos e infecciones que las personas 
inmunocompetentes, sus manifestaciones pueden ser atípicas. El dolor 
abdominal y los signos y síntomas sistémicos se correlacionan a menudo 
con el desarrollo de una reacción inflamatoria. Estos pacientes pueden 
ser incapaces de iniciar una respuesta inflamatoria completa y, debido 
a ello, pueden experimentar menos dolor abdominal, un retraso en 
la aparición de la fiebre y una leucocitosis amortiguada. Entre los 
pacientes que sufren un compromiso grave cabe citar generalmente a 
los receptores de trasplantes que han recibido altas dosis de tratamiento 
antirrechazo durante los últimos 2 meses; a los pacientes oncológicos 
que reciben quimioterapia, especialmente a aquellos con neutropenia; 
y a los pacientes con el VIH y menos de 200 linfocitos CD4 por 
mm3. Estos pacientes empiezan a manifestar su enfermedad en una 
fase muy avanzada, a menudo con poco dolor o sin dolor, sin fiebre y 
con síntomas constitucionales muy vagos, y posteriormente sufren un 
colapso sistémico aplastante.
La colitis seudomembranosa se ha asociado tradicionalmente al 
uso de antibióticos de amplio espectro, aunque cada vez se detecta con 
mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos con enfermedades 
como linfoma, leucemia y sida. Sus manifestaciones clínicas suelen 
incluir diarrea, deshidratación, dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. 
Sin embargo, los pacientes inmunodeprimidos pueden no presentar 
muchos de tales síntomas, por su incapacidad de desarrollar una res-
puesta inflamatoria normal. Estudios de imagen como la TC abdominal 
adquieren en tal contexto una creciente importancia a la hora de esta-
blecer un diagnóstico precoz preciso cuando la presentación es atípica. 
La TC resulta útil en pacientes con una colitis complicada sin clara 
indicación quirúrgica. La TC es útil para evaluar el megacolon, el 
íleo, la ascitis, la