Enfermedades arteriales

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Enfermedades arteriales 
Peter H. Lin, Panagiotis Kougias,
Carlos Bechara, Catherine Cagiannos,
Tam T. Huynh y Changyi J. Chen 
Estudio general del paciente con enfermedades 
vasculares
Anamnesis en cirugía vascular 
Exploración física en enfermedades vasculares 
Valoración diagnóstica sin penetración corporal
del paciente con enfermedades vasculares 
Índice tobillo/brazo 
Presiones segmentarias de las extremidades 
Registros del volumen del pulso 
Valoración radiológica del paciente con enfermedad vascular 
Ecografía
Angiografía por tomografía computadorizada
Angiografía por resonancia magnética
Angiografía diagnóstica
Valoración cardiaca preoperatoria
Principios básicos de tratamiento endovascular 
Agujas y accesos 
Guías de alambre 
Vainas hemostáticas 
Catéteres
Angioplastia con globo 
Endoprótesis
Injertos con endoprótesis 
Enfermedades de las arterias carótidas
Epidemiología y etiología de la enfermedad
oclusiva de las arterias carótidas 
Manifestaciones clínicas de isquemia cerebral 
Valoración diagnóstica 
Tratamiento de la enfermedad oclusiva de arterias carótidas 
Estenosis sintomática de las arterias carótidas 
Estenosis carotídea asintomática
Endarterectomía carotídea o angioplastia con endoprótesis 
Técnicas quirúrgicas de endarterectomía carotídea 
Complicaciones de la endarterectomía carotídea
Técnicas de angioplastia carotídea y endoprótesis 
Complicaciones de las endoprótesis carotídeas
Enfermedad no ateroesclerótica de la arteria carótida 
Bucle carotídeo
Displasia fibromuscular
Disección de la arteria carótida
Aneurismas de la arteria carótida
Tumor del cuerpo carotídeo
Traumatismo carotídeo
Aneurismas de la aorta abdominal
Evolución del aneurisma aórtico 
Manifestaciones clínicas 
Aspectos anatómicos de importancia 
Valoración diagnóstica 
Reparación quirúrgica del aneurisma de la aorta abdominal 
Ventajas y riesgos de la reparación abierta del aneurisma
de la aorta abdominal
Reparación endovascular del aneurisma de la aorta abdominal 
Selección de pacientes para la reparación endovascular
del aneurisma de la aorta abdominal
Ventajas y riesgos de la reparación endovascular
Consideraciones técnicas de la reparación endovascular
del aneurisma aórtico
Vigilancia después de la reparación endovascular
del aneurisma aórtico
Resultados de estudios clínicos que comparan la reparación 
endovascular o abierta 
Resultados con dispositivos específicos
Análisis de costos
Clasificación y tratamiento de las fugas endovasculares 
Endotensión después de la reparación endovascular
de un aneurisma aórtico
Intervenciones secundarias después de la reparación
endovascular de aneurisma aórtico
Enfermedad de arterias mesentéricas
Anatomía y fisiopatología 
Tipos de enfermedad oclusiva de la arteria mesentérica 
Manifestaciones clínicas 
Valoración diagnóstica 
Reparación quirúrgica 
Isquemia mesentérica embólica aguda
Isquemia mesentérica trombótica aguda
Isquemia mesentérica crónica
Síndrome de compresión de la arteria celiaca
Tratamiento endovascular 
Isquemia mesentérica crónica
Isquemia mesentérica aguda
Isquemia mesentérica no oclusiva
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Técnicas de intervención endovascular
Complicaciones del tratamiento endovascular
Resultados clínicos de las intervenciones
por isquemia mesentérica 
Enfermedad de las arterias renales
Causas
Manifestaciones clínicas 
Valoración diagnóstica 
Indicaciones para el tratamiento 
Reconstrucción quirúrgica 
Tipos de reconstrucción quirúrgica
Resultados clínicos de la reparación quirúrgica 
Tratamiento endovascular 
Técnicas de angioplastia y endoprótesis de la arteria renal
Resultados clínicos de las intervenciones endovasculares 
Angioplastia transluminal percutánea con globo
Endoprótesis de la arteria renal
Enfermedad oclusiva aortoiliaca
Valoración diagnóstica 
Diagnóstico diferencial 
Circulación arterial colateral 
Clasificación de la enfermedad 
Consideraciones generales para el tratamiento 
Reconstrucción quirúrgica de la enfermedad oclusiva aortoiliaca 745
Derivación aortobifemoral
Consideraciones técnicas para la derivación aortobifemoral
Endarterectomía aórtica
Derivación axilofemoral
Derivación iliofemoral
Derivación femorofemoral
Derivación obturatriz
Derivación toracofemoral
Complicaciones de la reconstrucción quirúrgica aortoiliaca 
Tratamiento endovascular para la enfermedad aórtica 
Estenosis aórtica focal
Lesiones oclusivas de la bifurcación aórtica
Tratamiento endovascular de la enfermedad de arterias iliacas 
Angioplastia transluminal percutánea
Consideraciones técnicas para las intervenciones iliacas 
Colocación primaria de endoprótesis en comparación con 
endoprótesis selectivas en arterias iliacas
Colocación de injerto con endoprótesis para intervenciones 
aortoiliacas
Complicaciones de las intervenciones
endovasculares aortoiliacas 
Resultados clínicos al comparar el tratamiento quirúrgico y 
endovascular para la enfermedad aortoiliaca 
Enfermedad oclusiva de las arterias
de extremidades inferiores
Epidemiología
Valoración diagnóstica 
Diagnóstico diferencial 
Clasificación de la enfermedad oclusiva
de las extremidades inferiores 
Causas de la isquemia aguda de las extremidades 
Embolia arterial
Trombosis arterial
Manifestaciones clínicas de isquemia aguda
de las extremidades 
Consideraciones terapéuticas para la isquemia aguda de las 
extremidades
Tratamiento endovascular 
Tratamiento quirúrgico 
Embolectomía
Trombectomía con injerto de derivación
Complicaciones relacionadas con el tratamiento
de la isquemia aguda de las extremidades 
Manifestaciones clínicas de la isquemia crónica
de las extremidades 
Consideraciones terapéuticas para la isquemia crónica de las 
extremidades
Tratamiento endovascular 
Consideraciones técnicas
Angioplastia transluminal percutánea con globo 
Angioplastia de la subíntima
Colocación de endoprótesis
Injerto con endoprótesis
Aterectomía
Aterectomía con láser 
Complicaciones de las intervenciones endovasculares 
Complicaciones relacionadas con angioplastia
Complicaciones relacionadas con la endoprótesis
endoluminal y endoprótesis con injerto
Complicaciones relacionadas con la aterectomía
Tratamiento quirúrgico para la isquemia crónica
de las extremidades por enfermedad femoropoplítea 
Endarterectomía
Derivación con injerto
Amputación
Complicaciones de la reconstrucción quirúrgica 
Estenosis de los injertos venosos
Hinchazón de las extremidades
Infección de la herida
Elección del conducto para la derivación
con injerto infrainguinal 
Vena autógena
Injertos criopreservados
Vena umbilical humana
Conductos protésicos y modificaciones auxiliares
Resultados clínicos de las intervenciones quirúrgicas
y endovasculares para enfermedad
oclusiva femoropoplítea 
Trastornos no ateroescleróticos
de los vasos sanguíneos
Arteritis de células gigantes (arteritis temporal) 
Arteritis de Takayasu 
Síndrome de Ehlers-Danlos 
Síndrome de Marfan 
Seudoxantoma elástico 
Enfermedad de Kawasaki 
Arteritis inflamatoria y vasculitis 
Enfermedad de Behçet 
Poliarteritis nudosa 
Arteritis inducida por radiación 
Síndrome de Raynaud 
Displasia fibromuscular 
Enfermedad no ateroesclerótica que afecta las arterias poplíteas 
Enfermedad quística de la adventicia de la arteria poplítea
Síndrome de compresión de la arteria poplítea
Enfermedad de Buerger (tromboangitis obliterante) 
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• Antecedente de apoplejía o de isquemia cerebral transitoria
• Antecedente de arteriopatía coronaria, lo que incluye infarto miocárdico o an-
gina previos
• Antecedente de arteriopatía periférica
• Antecedente de diabetes
• Antecedente de hipertensión
• Consumo de tabaco
• Antecedentes de hiperlipidemia
ESTUDIO GENERAL DEL PACIENTE 
CON ENFERMEDADES VASCULARES
El aparato vascular abarca a todo aparatoy sistema corporal y por tanto 
los síntomas de enfermedad vascular son tan variados como los que se 
encuentran en cualquier especialidad médica. La falta de irrigación san-
guínea adecuada a un órgano dado por lo común se manifiesta con dolor, 
por ejemplo, el dolor en las pantorrillas con claudicación de las extremi-
dades inferiores, el dolor abdominal posprandial por isquemia mesenté-
rica y el dolor en los brazos por oclusión de la arteria subclavia. Por el 
contrario, la apoplejía y la isquemia cerebral transitoria (TIA, transient 
ischemic attack) son síntomas de presentación de embolia de la arteria 
cerebral media como consecuencia de estenosis de la arteria carótida in-
terna (ICA, internal carotid artery). El síndrome doloroso de la enferme-
dad arterial por lo común se divide en tipos agudo y crónico, con grados 
de intensidad variable entre los dos extremos. El dolor de inicio súbito 
puede indicar oclusión completa de un vaso crítico, dando origen a un 
dolor más intenso con isquemia crítica del órgano afectado, produciendo 
gangrena de la extremidad inferior o infarto intestinal. El dolor crónico es 
consecuencia de una oclusión ateroesclerótica más lenta y más progresi-
va, que puede compensarse en forma parcial o total con el desarrollo de 
circulación colateral. El patrón de dolor crónico agudizado es aquel en el 
cual un paciente con mayor probabilidad tendrá estenosis arterial subya-
cente con oclusión súbita; por ejemplo, el paciente con antecedente de 
claudicación de la pierna que súbitamente inicia con isquemia grave que 
pone en riesgo la extremidad. El médico debe tratar de entender y relacio-
nar las manifestaciones clínicas para comprender el proceso patológico 
subyacente.
Anamnesis en cirugía vascular
La anamnesis apropiada debe dirigirse a los síntomas de presentación re-
lacionados con los síntomas vasculares (cuadro 23-1). De particular im-
portancia en los antecedentes patológicos previos son las intervenciones 
vasculares previas (endovasculares o cirugía abierta); todo paciente con 
enfermedad vascular debe ser interrogado con respecto a antecedentes 
cardiacos y síntomas cardiacos actuales. Casi 30% de los pacientes con 
enfermedad vascular son diabéticos. Debe incluirse en la anamnesis el an-
tecedente de tabaquismo anterior o actual.
El paciente con enfermedad carotídea se encuentra asintomático en la 
mayor parte de los casos y por lo común es enviado por la presencia de un 
soplo cervical o datos de estenosis en la ecografía dúplex. Los síntomas de 
la TIA en el territorio de la arteria carótida incluyen ceguera monoocular 
transitoria (amaurosis), debilidad o parestesias contralaterales y disfagia. 
Los síntomas que persisten más de 24 h constituyen una apoplejía. Por el 
contrario, los pacientes con isquemia mesentérica crónica tal vez presen-
ten dolor abdominal posprandial y pérdida de peso. El paciente tiene te-
mor de comer a causa del dolor, evita el consumo de alimentos y pierde 
peso. Es muy poco probable que un paciente con dolor abdominal que no 
ha perdido peso tenga una isquemia mesentérica crónica.
El paciente con dolor en las extremidades inferiores durante la ambu-
lación tiene claudicación intermitente que ocurre en ciertos grupos 
muscu lares; por ejemplo, el dolor en la pantorrilla con el ejercicio por lo 
común refleja enfermedad de la arteria femoral superficial (SFA, superfi-
cial femoral artery), en tanto que el dolor en la región de las nalgas refleja 
enfermedad iliaca. En la mayor parte de los casos, el dolor se manifiesta en 
un grupo muscular por debajo del nivel de la arteria afectada, ocurre sólo 
con el ejercicio y se alivia con el reposo para recurrir en la misma ubica-
ción, por lo que se conoce como enfermedad de los aparadores. El dolor en 
reposo (manifestación de enfermedad oclusiva grave) es constante y apa-
rece en el pie (no en grupos musculares), por lo común en la unión meta-
tarsofalángica y se alivia con la posición en declive. A menudo el paciente 
duerme con los pies colgando a un lado de la cama para incrementar la 
presión hidrostática.
1. La intervención carotídea como estrategia de prevención debe 
realizarse en pacientes con estenosis sintomática de la arteria 
carótida interna de 50% o más y en aquellos con estenosis de 
80% o más con estenosis asintomática. La intervención 
carotídea para estenosis asintomática entre 60 y 79% es tema 
de controversia y depende de la tasa de apoplejías del 
cirujano. La elección de la intervención (endarterectomía 
carotídea o endoprótesis carotídea) es tema de controversia; a 
la fecha la endarterectomía carotídea parece relacionarse con 
menores tasas de apoplejía, en tanto que la endoprótesis 
carotídea es más apropiada bajo ciertas condiciones 
anatómicas o fisiológicas.
2. Los aneurismas de la aorta abdominal deben repararse cuando 
el riesgo de rotura (que depende principalmente del tamaño 
del aneurisma) excede el riesgo de muerte por complicaciones 
perioperatorias o por enfermedades concomitantes. La 
reparación endovascular se asocia con menor morbilidad y 
mortalidad perioperatorias en comparación con la 
reconstrucción abierta y es el método preferido para pacientes 
con alto riesgo que satisfacen criterios anatómicos específicos.
3. La isquemia mesentérica sintomática debe tratarse para 
mejorar la calidad de vida y evitar el infarto intestinal. El 
tratamiento quirúrgico (derivación) es superior a las 
intervenciones endovasculares, aunque en estudios clínicos 
recientes han mejorado los resultados de la colocación de 
endoprótesis con tecnología de cambio de alambre guía 
y endoprótesis.
4. La enfermedad oclusiva aortoiliaca puede tratarse con 
procedimientos endovasculares o con reconstrucción abierta, 
lo que depende de la estratificación del riesgo del paciente, 
características de la oclusión y sintomatología.
5. La claudicación es un marcador de ateroesclerosis extensa y se 
trata principalmente con modificación de los factores de 
riesgo y farmacoterapia. Sólo 5% de los individuos con 
claudicación necesitan intervención por dolor incapacitante 
en las extremidades. La tasa de mortalidad a cinco años en 
pacientes con claudicación se acerca a 30%. Los pacientes con 
dolor en reposo o pérdida hística requieren de valoración 
expedita y reconstrucción vascular para aminorar la gravedad 
del dolor de la extremidad y evitar la pérdida de la misma.
6. Para la enfermedad oclusiva infrainguinal, la revascularización 
abierta es más duradera que el tratamiento endovascular. Sin 
embargo, esta última se asocia con menor morbilidad, y puede 
constituir el procedimiento preferido en pacientes con alto 
riesgo y proporcionar flujo sanguíneo adecuado para el 
tratamiento de áreas limitadas de pérdida de tejido.
PUNTOS CLAVE
CUADRO 23-1 Elementos de importancia en la anamnesis 
por enfermedad vascular
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Escala tradicional Escala básica
4+ Normal 2+ Normal
3+ Ligeramente reducido 1+ Disminuido
2+ Reducción notable 0 Ausente
1+ Apenas palpable — —
0 Ausente — —
Exploración física en enfermedades vasculares
La exploración vascular específica debe incluir la palpación de la aorta ab-
dominal, exploración de las arterias carótidas y exploración del pulso en las 
extremidades inferiores (femoral, poplíteo, tibial posterior y de la arteria 
dorsal del pie). Se realiza palpación del abdomen en busca de aneurisma de 
aorta abdominal (AAA) detectado como una tumoración pulsátil por arri-
ba de la cicatriz umbilical. También deben buscarse soplos. Por lo común la 
aorta se divide al nivel de la cicatriz umbilical, y por tanto con mayor fre-
cuencia un aneurisma se palpa en el epigastrio. En individuos delgados en 
condiciones normales se palpa el pulso aórtico, en tanto que en individuos 
obesos podrían pasarse por alto incluso aneurismas aórticos grandes. La 
sospecha de aumento de tamaño de la aortadebe conducir a la realización 
de ecografía para una definición más precisa del diámetro de la aorta.
Debe realizarse auscultación de las arterias carótidas en busca de so-
plos, aunque existe una mayor correlación con arteriopatía coronaria 
(CAD, coronary artery disease) que con estenosis carotídea subyacente. Un 
soplo en el ángulo de la mandíbula es un dato significativo que constituye 
una indicación para ecografía dúplex de vigilancia. El diagnóstico diferen-
cial se realiza con los soplos transmitidos por estenosis o esclerosis de la 
válvula aórtica. La carótida se palpa por debajo del músculo esternoclei-
domastoideo en el cuello. Sin embargo, la palpación debe ser suave y rara 
vez proporciona información de utilidad clínica.
La exploración de las extremidades superiores es necesaria cuando se 
coloca un injerto arteriovenoso en pacientes con síntomas de dolor en el 
brazo con el esfuerzo. El síndrome de estrecho torácico superior puede oca-
sionar oclusión o formación de aneurisma de la arteria subclavia. La embo-
lización distal es una manifestación del síndrome de estrecho torácico su-
perior; en consecuencia, debe realizarse exploración de los dedos en busca 
de datos de isquemia y ulceración. La arteria axilar penetra a la extremidad 
por debajo de la porción media de la clavícula, donde puede palparse en 
pacientes delgados. Por lo general se palpa con facilidad en la axila y en la 
cara interna del brazo. La arteria humeral se ubica con mayor facilidad en 
la fosa antecubital inmediatamente por dentro del tendón del bíceps. La 
arteria radial se palpa al nivel de la muñeca, por delante del radio.
Para la exploración vascular de las extremidades inferiores, el pulso fe-
moral por lo común es palpable a la mitad de la distancia entre la cresta 
iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. La arteria poplítea se palpa en 
la fosa poplítea con la rodilla en flexión a 45° y con los pies apoyados en la 
mesa de exploración para relajar los músculos de la pantorrilla. Para la pal-
pación de la arteria poplítea es necesaria la técnica bimanual. Ambos pul-
gares se colocan en la tuberosidad tibial en sentido anterior y los dedos se 
colocan en la fosa poplítea entre las dos porciones del músculo gemelo. La 
arteria poplítea se palpa al comprimirla contra el borde posterior de la tibia 
justo por debajo de la rodilla. El pulso tibial posterior se detecta mediante 
la palpación 2 cm por detrás del maléolo interno. La arteria dorsal del pie se 
detecta 1 cm por fuera del tendón del extensor largo del pulgar, el cual cau-
sa dorsiflexión del primer dedo del pie y es claramente visible en el dorso 
del pie. Los pulsos pueden calificarse utilizando una escala tradicional de 
cuatro puntos o un sistema de escala básico con dos puntos (cuadro 23-2). 
También debe realizarse una exploración cuidadosa del pie en busca de pa-
lidez con la elevación y rubor con la posición en declive, porque tales datos 
indican isquemia crónica. Deben buscarse cambios ungueales y pérdida del 
vello. La ulceración y otras manifestaciones específicas de estados patológi-
cos se describen en las secciones relevantes más adelante en este capítulo.
Después de la cirugía de reconstrucción vascular, el injerto puede estar 
disponible para exploración, dependiendo de su tipo y trayecto. El injerto 
in situ en las extremidades inferiores transcurre en la grasa subcutánea y 
puede palparse a lo largo de la mayor parte de su longitud. Deben valorarse 
con gran cuidado los cambios en la calidad del pulso, agrandamiento de un 
aneurisma o soplo de aparición reciente. Los injertos axilofemorales, femo-
rofemorales y los injertos arteriovenosos pueden palparse con facilidad.
Valoración diagnóstica sin penetración corporal 
del paciente con enfermedades vasculares
Índice tobillo/brazo
Hay un interés creciente en el uso del índice tobillo-brazo (ABI) para va-
lorar a pacientes con riesgo para eventos cardiovasculares. Un ABI <0.9 se 
correlaciona con incremento en el riesgo de infarto miocárdico e indica 
enfermedad vascular periférica significativa, aunque quizá asintomática. 
El ABI se calcula en las siguientes formas. Se mide la presión arterial (BP, 
blood pressure) en ambas extremidades superiores utilizando la BP sistóli-
ca más alta como el denominador para ABI. La presión en el tobillo se 
mide al colocar el manguito por arriba del tobillo y medir el restableci-
miento del flujo sanguíneo en la arteria tibial posterior y arteria dorsal del 
pie utilizando una sonda Doppler en cada arteria. La razón de presión 
sistólica en cada vaso se divide por la presión sistólica más alta en el brazo 
para expresar el ABI en las arterias dorsal del pie y tibial posterior (fig. 
23-1). La cifra normal es de más de 1. Los pacientes con claudicación por 
lo común tienen un ABI de 0.5 a 0.7 y aquellos con dolor en reposo tienen 
cifras de 0.3 a 0.5. Los individuos con gangrena tienen ABI <0.3. Estos 
intervalos varían dependiendo del grado de compresibilidad del vaso. La 
prueba es menos fiable en pacientes con calcificación grave de los vasos 
sanguíneos. Por la incapacidad para comprimir el vaso sanguíneo, algunos 
pacientes como los diabéticos y aquellos con nefropatía en etapa terminal 
pueden tener un ABI de 1.40 o mayor y en tales casos son necesarias prue-
bas diagnósticas adicionales para valorar la arteriopatía periférica (PAD, 
peripheral arterial disease). Las pruebas alternativas incluyen las presiones 
del primer dedo del pie/humeral, registros de volumen del pulso, medi-
ción de oxígeno transcutáneo o imágenes vasculares (ecografía dúplex).
Presiones segmentarias de las extremidades
Al colocar manguitos para medición de la presión arterial en forma seria-
da a lo largo de las extremidades inferiores y más tarde medir la presión 
con sonda Doppler conforme se restablece el flujo a la arteria distal al 
manguito, es posible cuantificar las presiones segmentarias en sentido dis-
tal en la extremidad inferior. Estos datos pueden utilizarse para inferir el 
nivel de oclusión. La presión sistólica a cada nivel se expresa como una 
razón, con la presión sistólica más elevada en la extremidad superior como 
el denominador. Las presiones segmentarias normales por lo común 
muestran presiones elevadas en el muslo de 20 mmHg o más en compara-
ción con las presiones en la arteria humeral. Las presiones bajas en el mus-
lo deben ser equivalentes a las presiones humerales. Las presiones subsi-
guientes pueden disminuir en no más de 10 mmHg a cada nivel. Un 
gradiente de presión de 20 mmHg o más entre dos niveles subsiguientes 
indica enfermedad oclusiva en dicho nivel. El índice utilizado más a me-
nudo es la razón de presión del tobillo con la presión humeral, conocida 
como ABI. La ABI es en condiciones normales >1.0 y cifras <0.9 indican 
algún grado de obstrucción arterial y han mostrado correlación con incre-
mento en el riesgo de arteriopatía coronaria.1 Los factores que limitan la 
confianza de las presiones segmentarias en las extremidades incluyen: a) 
pasar por alto estenosis moderadas aisladas (por lo común en vasos ilia-
cos) que producen poco o ningún gradiente de presión en reposo; b) pre-
siones falsamente elevadas en pacientes con diabetes y nefropatía en etapa 
terminal, y c) incapacidad para diferenciar entre estenosis de oclusión.2 
Los pacientes con diabetes y nefropatía en etapa terminal tienen calcifica-
ción de los vasos, lo que dificulta su compresión y da origen a lecturas in-
apropiadas o falsamente elevadas. Las arterias que no pueden comprimir-
se dan origen a presiones sistólicas en el tobillo de 250 mmHg o más con 
ABI >1.40. En tales situaciones, puede realizarse la medición de la presión 
absoluta en el primer dedo del pie y en el tobillo para valorar la isquemia 
crítica de la extremidad inferior. Las presiones en el tobillo <50 mmHg o 
presiones en el primer dedo del pie <30 mmHg indican isquemia crítica de 
la extremidad inferior. La presión en el primer dedo del pie es, en condi-
ciones normales,30 mmHg menor que la presión en el tobillo y es anor-
mal un índice de la presión del primer dedo del pie/humeral <0.70. Son 
poco comunes los resultados positivos falsos con el índice de presión en el 
primer dedo del pie/arteria humeral. La principal limitación de esta técni-
ca es que es imposible medir las presiones en el primer y segundo dedos 
del pie cuando hay ulceración preexistente.
CUADRO 23-2 Escalas para la calificación de los pulsos periféricos
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Registros del volumen del pulso
En individuos con vasos no susceptibles de compresión puede utilizarse 
la pletismografía segmentaria para valorar la enfermedad arterial oclusiva 
subyacente. Se colocan manguitos a diferentes niveles sobre la pierna para 
detectar cambios en el volumen de la extremidad inferior y producir regis-
tros de volumen del pulso (PVR, pulse volume recording) cuando se conec-
ten a un pletismógrafo (fig. 23-2). Para obtener registros precisos de PVR, 
el manguito se infla a 60 a 65 mmHg para detectar cambios en el volumen 
sin causar oclusión arterial. Los trazos de volumen del pulso sugieren en-
fermedad proximal si la porción superior del trazo del pulso no aparece 
con rapidez, el punto más elevado de la onda tiene aspecto redondeado y 
hay desaparición de la escotadura dicrótica.
Las presiones segmentarias aisladas de la extremidad inferior y las me-
diciones de PVR tienen precisión de 85% cuando se compara con colan-
giografía para detectar y localizar lesiones ateroescleróticas significativas, 
y cuando se utilizan en combinación su precisión se acerca a 95%.3 Por 
esta razón, se sugiere que se utilicen las dos modalidades diagnósticas en 
conjunto cuando se valoran enfermedades de arterias periféricas.
Valoración radiológica del paciente
con enfermedad vascular
Ecografía
La exploración ecográfica es un estudio que consume tiempo, requiere 
experiencia técnica y podrían no observarse todos los segmentos arteria-
les. Los análisis de las ondas Doppler pueden sugerir enfermedad ateroes-
clerótica oclusiva si los trazos en las arterias estudiadas son bifásicos, mo-
nofásicos o asimétricos. La ecografía en modo B proporciona imágenes en 
blanco y negro en tiempo real. No valora el flujo sanguíneo y por tanto no 
puede diferenciar entre un trombo reciente y el flujo sanguíneo, los cuales 
pueden tener la misma ecogenicidad. La calcificación en placas ateroes-
cleróticas causa sombras acústicas. Las sondas para ecografía en modo B 
no pueden estabilizarse. El uso de sondas de ecografía de modo B en el 
transoperatorio requiere cubiertas estériles y gel para mantener una inter-
faz acústica. Se requiere experiencia para obtener e interpretar imágenes 
con precisión. La ecografía dúplex proporciona el mismo desempeño en 
las imágenes en modo B, permite el análisis Doppler espectral y el flujo 
en color. El inconveniente con el desempeño de la ecografía dúplex es la 
necesidad de una técnica meticulosa por un técnico certificado en ecogra-
fía vascular, de forma que se mantenga un ángulo apropiado de 60° du-
rante el estudio con la sonda de ecografía. La alteración de este ángulo 
puede modificar de manera notable el aspecto y la interpretación subsi-
guiente en las mediciones de la velocidad. La imagen directa de vasos in-
traabdominales con ecografía dúplex es menos fiable por la dificultad 
para visualizar los vasos a través del intestino subyacente. Las desventajas 
actuales limitan la aplicabilidad de la ecografía dúplex en la valoración de 
enfermedad aortoiliaca infrapoplítea. En un estudio reciente, la ecografía 
dúplex tuvo menor sensibilidad en el cálculo de la estenosis de vasos in-
frapoplíteos en comparación con las técnicas convencionales de sustrac-
ción digital o angiografía por tomografía computadorizada.4 Pocos ciru-
janos confían únicamente en la ecografía dúplex para la planificación 
 ABI derecho = razón de
Presión sistólica más elevada en el tobillo derecho (arteria tibial posterior o dorsal del pie)
Presión sistólica más elevada en el brazo (brazo derecho o izquierdo)
ABI izquierdo = razón de
Presión sistólica más elevada en el tobillo izquierdo (arteria tibial posterior o dorsal del pie)
Presión sistólica más elevada en el brazo (brazo derecho o izquierdo)Figura 23-1. Cálculo del índice tobillo/brazo.
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Femoral
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Femoral
superior
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Poplíteo
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Tibial
posterior
1.50
1.00
0.50
0.00
0.50
Dorsal
del pie
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
0.75
Femoral
0.50
0.25
0.00
0.25
Poplíteo
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Tibial
posterior
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Dorsal
del pie
0.75
0.50
0.25
0.00
0.25
Femoral
superior
0.75
0.50
0.25
0.25
0.00
149 Humeral
0.66 Muslo, superior
Muslo, inferior
Pantorrilla
Tobillo, tibial posterior
Tobillo, dorsal del pie
Primer dedo del pie 0.77
0.74
1.01
1.05
1.01
1.05
0.70
0.73
0.66
0.62
0.59
Índices
144
Derecho Izquierdo
Trazos Doppler
1 s/div
157
150
157109
105
99
PT 98
DT 92
PT 151
DT 111
11488
B
Figura 23-2. A. El registro de volumen del pulso se lleva a cabo al 
conectar manguitos para medición de presión arterial y un pletismógrafo a 
varios niveles sobre las extremidades inferiores. B. Reportes típicos de un 
estudio con enfermedad vascular periférica con mediciones segmentarias 
de la presión arterial más estudio Doppler de las extremidades inferiores.
23Brunicardi(0701-0776).indd 70623Brunicardi(0701-0776).indd 706 15/7/10 12:41:1915/7/10 12:41:19
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preoperatoria en revascularizaciones de las extremidades inferiores. Sin 
embargo, en manos de ecografistas expertos, las arterias de las extremida-
des inferiores pueden valorarse con precisión al cuantificar la importan-
cia de los criterios de velocidad a través de la estenosis arterial. La ecogra-
fía dúplex es incapaz de valorar los injertos de politetrafluoroetileno 
(PTFE) y poliéster (dacrón) porque contienen aire, lo que evita la penetra-
ción de las ondas ecográficas.
Angiografía por tomografía computadorizada
La angiografía por tomografía computadorizada (CTA, computed tomo-
graphy angiography) es un método sin penetración corporal, dependiente 
de la administración de medio de contraste para obtener imágenes del 
aparato arterial. Depende de la administración intravenosa de medios de 
contraste con yodo. El paciente se hace avanzar a través de una carcasa 
que rota, la cual produce imágenes transversales seriadas. Los vasos llenos 
de material de contraste pueden extraerse de los cortes y producir imáge-
nes tridimensionales (fig. 23-3). Las imágenes obtenidas por técnica de 
sustracción pueden rotarse y observarse en diferentes direcciones después 
del proceso de obtención de imágenes. Esta tecnología ha avanzado como 
consecuencia de las técnicas de endoinjerto aórtico. La CTA proporciona 
imágenes para su procesamiento después de la adquisición de las mismas 
que puede utilizarse para mostrar el aneurisma en un formato que muestre 
la presencia de trombo, calcio, grosor de la luz del vaso y la pared vascular 
externa, lo que permite “ajustar” el endoinjerto de manera apropiada en el 
aneurisma (fig. 23-4). Cada vez se utiliza más la CTA para obtener imáge-
nes de la bifurcación carotídea y conforme se incrementa el poder de pro-
cesamiento de las computadoras, la velocidad de adquisición de las imáge-
nes y la resolución de las mismas continuará incrementándose. La principal 
limitación de la CTA con múltiples detectores es el uso de material de 
contraste y la presencia de artefactos ocasionados por las calcificaciones y 
endoprótesis. La CTA puede sobreestimar el grado de estenosisen el inte-
rior de una endoprótesis, en tanto que las calcificaciones intensas pueden 
limitar la precisión diagnóstica del método al causar un efecto de “arte-
facto de redundancia”.5 Estos artefactos pueden superarse con la modifi-
cación en las técnicas para la adquisición de la imagen. No existen estu-
dios clínicos con asignación al azar para documentar la superioridad de la 
CTA con múltiples detectores sobre la angiografía tradicional, pero hay 
evidencia creciente que apoya que la CTA con múltiples detectores tiene 
sensibilidad, especificidad y precisión que rivalizan con la angiografía, que 
es un método con penetración corporal.5
Angiografía por resonancia magnética
La angiografía por resonancia magnética (MRA, magnetic resonance an-
giography) tiene la ventaja de que no se necesita administrar medios de 
contraste con yodo para la opacificación de los vasos sanguíneos (fig. 
23-5). Se utiliza gadolinio como medio de contraste para los estudios de 
MRA, que por lo general no es nefrotóxico y puede utilizarse en pacientes 
con concentraciones elevadas de creatinina. El estudio está contraindica-
do en personas con marcapasos, desfibriladores, estimuladores de la mé-
dula espinal, derivaciones intracerebrales, implantes cocleares y grapas 
craneales. Los pacientes con claustrofobia podrían necesitar sedación para 
completar el estudio. La presencia de endoprótesis metálicas puede causar 
artefactos y disminución de la intensidad de la señal; sin embargo pueden 
emplearse métodos de alternancia en la adquisición de imágenes y en su 
procesamiento. Las endoprótesis de nitinol producen mínimos efectos de 
artefacto.6 La MRA, en comparación con otras modalidades, es relativa-
mente lenta y costosa. Sin embargo, por su naturaleza sin penetración cor-
poral y baja nefrotoxicidad, cada vez se utiliza más a menudo para obtener 
imágenes de los vasos sanguíneos en diversas distribuciones anatómicas.
Angiografía diagnóstica
La angiografía diagnóstica se considera el método ideal en las imágenes 
vasculares. En muchos centros hospitalarios su uso está disminuyendo 
con rapidez por el desarrollo de modalidades de imágenes sin penetración 
corporal, como el mapeo arterial con ecografía dúplex, CTA y MRA. Sin 
embargo, aún se utiliza ampliamente la angiografía con medio de contras-
te. Los aspectos esenciales de la angiografía son el acceso vascular y la co-
locación del catéter en el lecho vascular que se estudiará. Los sistemas de 
imagen y los medios de contraste se utilizan para opacificar el vaso estu-
diado. En el pasado esta función se relegaba en gran medida al servicio 
de radiología intervencionista, pero cada vez más, un número creciente de 
cirujanos realiza este procedimiento y a continuación de la obtención 
de imágenes diagnósticas realiza intervenciones quirúrgicas o endovascu-
lares de inmediato. Hay varias consideraciones cuando se utiliza la angio-
grafía para la obtención de imágenes.
Casi 70% de las placas de ateroesclerosis aparecen en ubicación excén-
trica en el vaso sanguíneo; por tanto las imágenes pueden ser confusas 
cuando se intenta valorar estenosis porque la angiografía tiene sus limita-
A B
Figura 23-3. Angiograma por tomografía 
computadorizada con múltiples detectores 
con reconstrucción tridimensional de la 
circulación arterial iliofemoral en dos 
pacientes con claudicación de la extremidad 
inferior. A. Un varón de 50 años de edad con 
oclusión de la arteria femoral superficial 
derecha (flecha grande) con reconstrucción 
de la arteria femoral superficial al nivel de la 
porción media del muslo. Se observan 
calcificaciones arteriales (flechas cortas) en 
ambas arterias femorales superficiales en su 
región distal. B. Un varón de 53 años de edad 
con oclusión de la arteria iliaca derecha 
común (flecha doble).
Figura 23-4. Angiograma tridimensional por tomografía 
computadorizada de un aneurisma de la aorta abdominal que muestra 
varios componentes del aneurisma, lo que incluye trombo, calcificación 
aórtica, circulación sanguínea y pared del aneurisma.
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ciones al proporcionar una imagen en un solo plano de la luz vascular. 
Con el incremento en el uso de endoprótesis vasculares desplegables, tam-
bién se ha observado que la valoración de la posición y colocación de las 
endoprótesis en relación con las ramas circundantes puede ser imprecisa. 
Además, la angiografía expone al paciente los riesgos de la radiación ioni-
zante y al medio de contraste intravascular. Sin embargo, la angiografía 
con medio de contraste es el método con penetración corporal más utili-
zado para la valoración del árbol vascular con fines diagnósticos y para 
intervenciones terapéuticas. La angiografía por lo común proporciona in-
formación final necesaria para decidir si se realiza o no una intervención 
quirúrgica o un procedimiento endovascular.
La angiografía por sustracción digital (DSA, digital subtraction angio-
graphy) ofrece algunas ventajas sobre la angiografía convencional, como 
una visualización excelente pese al empleo de bajos volúmenes de medio 
de contraste. En particular con las lesiones que producen oclusión en múl-
tiples niveles que limitan la cantidad de medio de contraste que alcanza los 
vasos distales, el uso complementario de técnicas de angiografía por sus-
tracción digital puede mejorar la visualización y definición de la anatomía. 
La DSA intraarterial utiliza dispositivos de imagen portátiles, con rotación 
axil, que permiten la obtención de proyecciones en diferentes ángulos. 
También permite la obtención de video en tiempo real (fig. 23-6). Pueden 
obtenerse imágenes de la totalidad de la extremidad con DSA, utilizando 
inyecciones repetidas de pequeñas cantidades de medio de contraste para 
obtener imágenes angiográficas secuenciales, lo que se denomina técnica 
de pulsos.
Valoración cardiaca preoperatoria
El aspecto más importante y de mayor controversia de la valoración pre-
operatoria en pacientes con enfermedad ateroesclerótica que necesitan 
intervención quirúrgica es la detección y tratamiento subsiguiente de la 
arteriopatía coronaria (CAD) asociada.7 Varios estudios han documenta-
do la existencia de CAD en 40 a 50% o más pacientes que requieren pro-
cedimientos de reconstrucción vascular, 10 a 20% de los cuales podrían 
estar relativamente sintomáticos sobre todo por su incapacidad para reali-
zar ejercicio.8 El infarto miocárdico causa la mayor parte de muertes pos-
operatorias, tempranas y tardías. La mayor parte de los métodos de detec-
ción disponibles carecen de sensibilidad y especificidad para predecir las 
complicaciones cardiacas posoperatorias. Hay reportes contradictorios 
con respecto a la utilidad de la gammagrafía preoperatoria con dipirida-
mol-talio o la ecocardiografía con dobutamina para estratificar a pacientes 
Figura 23-5. Angiografía por resonancia magnética nuclear del arco 
aórtico y arterias carótidas. Este estudio proporciona un análisis 
tridimensional de las estructuras vasculares, como las ramas del arco 
aórtico, así como de las arterias vertebrales y carótidas.
Figura 23-6. La angiografía por sustracción digital proporciona 
excelente visualización de la circulación intravascular con la 
administración de medio de contraste intraarterial. Como se ilustra en 
este estudio de angiografía por sustracción digital, se demuestra la 
presencia de lesiones en varios niveles incluyendo estenosis focal de 
la arteria iliaca izquierda (flecha grande), oclusión de la arteria femoral 
superficial derecha (flechas curvadas), estenosis de la arteria 
femoral superficial izquierda (flecha pequeña) y múltiples estenosis 
de la arteria tibial (cabezas de flecha).
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con enfermedades vasculares, en términosde morbilidad y mortalidad 
perioperatoria de causa cardiaca. En casi 50% de los pacientes los estudios 
de imagen con talio demostraron ser innecesarios porque el riesgo cardia-
co puede establecerse con base en información clínica.7 Incluso con la an-
giografía coronaria es difícil establecer una relación entre los datos anató-
micos con la importancia funcional, y por tanto, con el riesgo quirúrgico. 
No hay datos que confirmen que las intervenciones coronarias percutá-
neas o la revascularización quirúrgica antes de procedimientos quirúrgi-
cos vasculares modifiquen la mortalidad o la incidencia de infartos mio-
cárdicos. De hecho, la angiografía coronaria se asocia con sus propios 
riesgos inherentes y los pacientes sometidos a injerto de derivación arte-
rial coronaria o angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTA, per-
cutaneous transluminal angioplasty) antes de reconstrucciones aortoiliacas 
se someten a los riesgos y complicaciones de ambos procedimientos.
El estudio clínico Coronary Artery Revascularization Prophylaxis de-
mostró que la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad 
vascular periférica y CAD significativa que se consideraban en alto riesgo 
para implicaciones perioperatorias no tuvieron reducción o la mortalidad 
general fue en el infarto miocárdico perioperatorio.9 Además, los pacien-
tes que se sometieron a revascularización coronaria profiláctica tuvieron 
retraso significativo antes de ser sometidos a procedimientos vasculares 
con incremento en la morbilidad de las extremidades en comparación con 
los pacientes que no lo hicieron. Los estudios apoyan la mejoría en el pro-
nóstico cardiovascular y general con la optimización médica de los pa-
cientes. Por tanto, en individuos con enfermedades vasculares se reco-
mienda el uso de bloqueadores β perioperatorios, así como el empleo de 
fármacos antiplaquetarios, estatinas e inhibidores de la enzima converti-
dora de angiotensina (ACE, angiotensin-converting enzyme).10,11
PRINCIPIOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 
ENDOVASCULAR
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad 
en los países desarrollados desde el inicio del siglo xxi. La revasculariza-
ción quirúrgica desarrolló una participación predominante en el trata-
miento de pacientes con enfermedades vasculares, y los modelos moder-
nos de tratamiento evolucionaron de manera significativa con mayor 
énfasis en las intervenciones percutáneas con catéter en comparación con 
los dos decenios previos. La participación creciente de esta intervención 
vascular con mínima penetración corporal ha sido alimentada por diver-
sos factores, lo que incluye avances rápidos en técnicas de imagen y menor 
morbilidad y mortalidad en intervenciones endovasculares, así como una 
convalecencia más rápida después del tratamiento percutáneo cuando se 
compara con las operaciones tradicionales. Existen pocas dudas de que 
con el desarrollo continuo de dispositivos y el refinamiento de las técnicas 
guiadas por imagen, las intervenciones endovasculares proporcionarán 
mejores resultados clínicos y tendrán una mayor participación en el trata-
miento de las enfermedades vasculares.
La técnica de acceso percutáneo con fines diagnósticos y terapéuticos 
para la enfermedad vascular ha dado origen a cambios notables en la prác-
tica de varias subespecialidades, lo que incluye a la radiología intervencio-
nista, cardiología con penetración corporal y cirugía vascular. El desarro-
llo de los instrumentos endoscópicos y con catéter permitieron que los 
cirujanos vasculares realizaran intervenciones quirúrgicas a través de la 
vía intraluminal o extraluminal. Las técnicas endovasculares pueden tra-
tar la totalidad de la patología vascular, lo que incluye estenosis y oclusio-
nes de diversos orígenes, enfermedades aneurismáticas y lesiones traumá-
ticas. Muchos de estos procedimientos se han desarrollado sólo en fechas 
recientes, y como tales, no han sido investigados de manera que permitan 
una comparación precisa con métodos más tradicionales como la inter-
vención quirúrgica abierta. Con frecuencia se carece de vigilancia a largo 
plazo para estos procedimientos. Sin embargo, por el potencial de tratar 
pacientes con disminución en la mortalidad y morbilidad, las técnicas en-
dovasculares se están adoptando como un aspecto fundamental de la ciru-
gía vascular.
Agujas y accesos
Para lograr el acceso vascular percutáneo se utilizan agujas. El tamaño de 
la aguja depende del diámetro del alambre guía utilizado. Más a menudo 
se utilizan agujas de calibre 18, las cuales dan cabida a guía de alambre de 
0.035 pulg. Una aguja calibre 21 acepta una guía de alambre de 0.018 pulg. 
El acceso con aguja más utilizado es la técnica de Seldinger, que puede 
utilizarse con técnicas de punción de una o dos paredes vasculares.
La arteria femoral es el sitio de acceso más común. La arteria femoral 
común (CFA, common femoral artery) se punciona sobre el tercio interno 
de la cabeza femoral, que puede ubicarse con el empleo de fluoroscopia. La 
técnica de punción de una sola pared requiere una aguja biselada cortante 
y sin estilete central. Se realiza la punción de la pared vascular anterior con 
el bisel de la aguja apuntando hacia arriba; la hemorragia pulsátil a través 
de la aguja indica su posición intraluminal. Este método es el más útil para 
las punciones para injertos, pacientes con perfiles anormales de coagula-
ción o si se espera el uso de tratamiento trombolítico. Una vez que la agu-
ja se coloca en posición intraluminal, se verifica el sangrado de retorno y 
se hace avanzar la guía de alambre con suavidad y bajo guía fluoroscópica 
para evitar disección de la subíntima o rotura de la placa. Las técnicas con 
doble punción de la pared se realizan con una aguja de punta roma que 
tiene una cánula interna extraíble. Se realiza la punción con la aguja intro-
ductora a través de ambas paredes de la arteria y se retira hasta que se ob-
tiene sangre, lo que confirma la posición intraluminal antes de hacer avan-
zar la guía de alambre. Puede haber hemorragia problemática a través de 
la punción de la pared arterial posterior; por tanto, se prefiere la técnica 
con la punción de una sola pared vascular.
El acceso femoral retrógrado es la técnica más común para el acceso 
arterial (fig. 23-7). Las ventajas de esta técnica incluyen el tamaño y posi-
ción fija de la CFA, así como relativa facilidad para la compresión contra 
la cabeza femoral al concluir el procedimiento. Debe tenerse cuidado de 
evitar la punción de la arteria iliaca externa (EIA, external iliac artery) por 
arriba del ligamento inguinal porque esto puede ocasionar hemorragia re-
troperitoneal secundaria a compresión ineficaz del sitio de punción. De la 
misma forma, una punción demasiado baja o al nivel de la bifurcación de 
la CFA puede ocasionar trombosis o formación de seudoaneurisma de la 
SFA pero es de gran utilidad cuando no puede atravesarse la bifurcación 
aórtica o cuando los dispositivos no tienen la longitud suficiente para al-
canzar una lesión desde un acceso femoral contralateral. En ocasiones, 
cuando las arterias iliacas bilaterales o la aorta son inaccesibles por la ex-
tensión de las lesiones ateroescleróticas, cicatrización o presencia de injer-
tos de derivación, debe utilizarse la arteria humeral para obtener el acceso 
para intervenciones diagnósticas y terapéuticas. Se punciona la arteria hu-
meral izquierda porque con esto se evita el origen de la arteria carótida y 
por tanto disminuye el riesgo de embolia cerebral relacionada con el cate-
terismo. El acceso a la arteria se lleva a cabo con una aguja delgada, justo 
proximal al pliegue antecubital. El uso del acceso humeral se asocia con 
mayor riesgo de trombosis y lesión nerviosa que el acceso femoral.
A
B
Figura 23-7. A. Acceso anterógrado a la arteria femoral. La aguja se 
introduce justo por debajo del ligamento inguinal en la arteria femoral 
común, por donde se introduce una guía de alambre en la arteria femoralsuperficial ipsolateral. B. Acceso a través de la arteria humeral. La aguja se 
introduce en forma retrógrada en la arteria humeral, justo por arriba de la 
fosa antecubital, y la guía de alambre se introduce a continuación en la 
arteria humeral.
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Guías de alambre
Las guías de alambre se utilizan para introducir, colocar e intercambiar 
catéteres. Por lo común son flexibles con un extremo distal rígido. En tér-
minos generales, sólo se coloca en el vaso sanguíneo el extremo flexible de 
la guía de alambre. Todas las guías están compuestas por un centro rígido 
y un resorte externo, lo que permite que se coloque un catéter sobre las 
mismas. Hay cinco características esenciales de las guías de alambre: tama-
ño, longitud, rigidez, cubierta y configuración de la punta; se encuentran 
disponibles con diferentes diámetros transversales máximos que varían de 
0.011 a 0.038 pulg. Para la mayor parte de procedimientos aortoiliacos por 
lo común se utiliza una guía de alambre de 0.03 pulg mientras que los 
diámetros más pequeños, de 0.018 pulg, se reservan para angiografías se-
lectivas de vasos de pequeño calibre, como las lesiones carotídeas y aque-
llas ubicadas por debajo de la rodilla. Además del diámetro, las guías de 
alambre están disponibles en longitudes variables que van de 180 a 260 cm 
de longitud. Mientras más larga es la guía más difícil es su manipulación y 
se incrementa el riesgo de contaminación. Mientras se lleva a cabo el pro-
cedimiento, es importante mantener la guía de alambre a través de la le-
sión hasta que se haya completado la arteriografía en forma satisfactoria.
La rigidez de la guía de alambre es también una característica impor-
tante. Las guías rígidas permiten el paso de grandes dispositivos para en-
doprótesis aórtica sin torsión del dispositivo. También son útiles cuando 
se intenta realizar un intercambio de catéter sobre una arteria tortuosa. Un 
ejemplo de guía de alambre rígida es el alambre Amplatz. Las guías de 
alambre cubiertas con material hidrofílico son herramientas invaluables 
para asistir en cateterismos difíciles. La cubierta se prepara para recubrir 
la guía de alambre en solución salina. La naturaleza resbalosa de esta guía 
de alambre, junto con su capacidad de torsión facilita de manera significa-
tiva el paso de la guía en casos de cateterismo difícil. Las guías de alambre 
también se presentan con diversas configuraciones de la punta. Las guías 
de alambre con punta angulada pueden conducirse para hacer avanzar el 
catéter a través de una estenosis de diámetro reducido o para elegir una 
rama específica de un vaso. El alambre de Rosen tiene una curva suave que 
la hace ideal para la colocación de endoprótesis en la arteria renal. La cur-
vatura suave de esta guía de alambre evita la perforación de vasos renales 
de pequeño calibre.
Vainas hemostáticas
Las vainas hemostáticas son dispositivos a través de los cuales se realizan 
procedimientos endovasculares. La vaina protege al vaso sanguíneo de la 
lesión mientras se introducen las guías de alambre y los catéteres (fig. 
23-8). Una válvula unidireccional evita la hemorragia a través de la vaina 
y una vía de acceso lateral permite la administración de medio de contras-
te o de heparina durante el procedimiento. El tamaño de las vainas se esta-
blece con base en su diámetro interno. Las vainas utilizadas más a menudo 
para acceso percutáneo son de diámetros 5 a 9 F en su diámetro interno, 
pero con exposición quirúrgica abierta de la CFA pueden utilizarse vainas 
con diámetro de hasta 26 F. Las vainas también tienen longitudes varia-
bles; las vainas más largas se encuentran disponibles de forma tal que pue-
den llevarse a cabo intervenciones distantes al sitio de acceso arterial.
Catéteres
Existe una amplia variedad de catéteres que difieren principalmente en la 
configuración de la punta. Las diversas formas permiten el acceso a vasos 
de diferentes dimensiones y angulaciones. Los catéteres se utilizan para 
realizar angiografías, proteger el paso de globos y endoprótesis y pueden 
utilizarse para dirigir la guía de alambre a través de estenosis estrechas o 
vasos de trayecto tortuoso.
Angioplastia con globo
La angioplastia con globo difiere principalmente en su longitud y diáme-
tro, así como en la longitud de la base del catéter. Conforme ha avanzado 
la tecnología de los globos se han fabricado con perfiles más bajos (es de-
cir, el tamaño que asume el globo una vez desinflado). Los globos se utili-
zan para realizar angioplastia en segmentos con estenosis vascular, para 
desplegar endoprótesis y para permitir la expansión adicional después de 
la introducción de endoprótesis autoexpandibles (fig. 23-9). Además de su 
longitud y diámetro, los operadores deben familiarizarse con otras carac-
terísticas de los globos. Los globos con baja o nula distensibilidad tienden 
a inflarse a un diámetro preestablecido y ofrecen mayor fuerza de dilata-
ción en el sitio de la estenosis. Los globos de baja distensibilidad se utilizan 
sobre todo para intervenciones periféricas. Los globos de bajo perfil tie-
nen menos probabilidades de quedar retenidos al hacerlos avanzar a través 
Globo
Catéter
A B C
Figura 23-9. A. Arteria con estrechamiento de la luz 
por la presencia de placa. B. Un catéter de angioplastia 
con globo se coloca en el segmento enfermo de la 
arteria y se infla para aumentar el conducto 
intravascular. C. Hay compresión de la placa con 
incremento de la luz del vaso sanguíneo como 
consecuencia de la angioplastia con globo.
Figura 23-8. Todos los procedimientos percutáneos endovasculares se 
realizan a través de una vaina introductora (flecha grande), lo que 
proporciona una vía de acceso de la piel al compartimiento vascular. La 
vaina también protege al vaso sanguíneo de la lesión mientras se 
introducen las guías de alambre o los catéteres (flechas pequeñas).
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de la endoprótesis y son más fáciles de extraer a través de las vainas. Bajo 
guía fluoroscópica, el globo se infla hasta que la parte más angosta de la 
lesión ateroesclerótica desaparezca y el globo se encuentre en su punto 
máximo de inflado. La duración del inflado del globo y la presión utilizada 
para la angioplastia dependen de la indicación para la intervención y de la 
ubicación y características de la lesión a tratar. Con frecuencia se requie-
ren varios procedimientos de inflado para lograr el perfil pleno del globo. 
En ocasiones es necesario un globo de bajo perfil para “predilatar” una 
estenosis estrecha de forma que los catéteres con globo selectos puedan 
cruzar la lesión. Después del inflado, la mayor parte de los globos no recu-
peran su diámetro previo a la inflación y adquieren un perfil más volumi-
noso. Debe tomarse en consideración la capacidad para aplicar tracción y 
fuerza, y la capacidad para cruzar estenosis cuando se elija un globo en 
particular. Por último, la “longitud del hombro del globo” es una caracte-
rística importante a considerar cuando se seleccionó un globo por la posi-
bilidad de causar lesión durante una PTA en un segmento arterial adya-
cente. Siempre existe el riesgo de causar disección o rotura durante la PTA, 
y por tanto debe realizarse una angiografía mientras el alambre se encuen-
tra aún colocado. Dejar el alambre en el sitio proporciona el acceso para la 
repetición del procedimiento o para la colocación de una endoprótesis o 
injerto con endoprótesis si está indicado.
Endoprótesis
Las endoprótesis vasculares se utilizan con frecuencia después de una 
 angioplastia inadecuada con disección o con “rebote elástico” de una este-
nosis arterial. Sirven para sostener vasos susceptibles de compresión y 
ayudan a evitar la recurrencia de la estenosis porateroesclerosis. Las indi-
caciones apropiadas para la colocación primaria de endoprótesis en una 
lesión sin una angioplastia inicial han evolucionado en formas que depen-
den de la extensión y sitio de la lesión. Las endoprótesis se fabrican con 
diversos metales, como acero inoxidable, tantalio, aleaciones con cobalto 
y nitinol. Las endoprótesis vasculares se clasifican en dos categorías bási-
cas: endoprótesis expandibles con globo y endoprótesis autoexpandibles.
Estas últimas (fig. 23-10) se despliegan al retirar la vaina que la contie-
ne. Por lo común están elaboradas con Elgiloy (una aleación de cobalto, 
cromo y níquel) o de nitinol (una aleación que tiende a recuperar su for-
ma original y que está compuesta por níquel y titanio) y esta última recu-
perará la forma que tenía cuando fue tratada con calor, lo que depende de 
la composición de la aleación. Las endoprótesis autoexpandibles alcanza-
rán su diámetro final dependiendo de la geometría de la endoprótesis, la 
fuerza del aro y el tamaño del vaso sanguíneo. Estas endoprótesis se colo-
can sobre una vaina central que se coloca dentro de una vaina externa; 
dependen de la acción de un dispositivo similar a un resorte mecánico 
para lograr su expansión. Con el desplazamiento de esas endoprótesis, hay 
cierto grado de acortamiento que debe tomarse en consideración cuando 
se elige el área de desplazamiento. De esta forma, las endoprótesis autoex-
pandibles son más difíciles de colocar con precisión absoluta. Hay varias 
ventajas relacionadas con las endoprótesis autoexpandibles. Por lo general 
están disponibles en presentaciones con mayores longitudes que las endo-
prótesis expandibles con globo y por tanto se utilizan para el tratamiento 
de lesiones largas y tortuosas. Su capacidad para ampliarse de manera 
continua después de su aplicación permiten darles cabida en vasos adya-
centes de diferentes tamaños. Esto hace a dichas endoprótesis ideales para 
la colocación en la arteria carótida interna. Tales endoprótesis siempre 
tienen un tamaño superior en 1 o 2 mm con respecto al diámetro más 
amplio del vaso normal adyacente a la lesión para evitar su migración in-
mediata.
Las endoprótesis expandibles con globo están compuestas por acero 
inoxidable montado sobre un globo de angioplastia y se despliegan me-
diante la inflación del globo o están disponibles montadas sobre un catéter 
con globo (fig. 23-11). La capacidad de la endoprótesis expandible con 
globo para acortar su longitud durante el desplazamiento depende de la 
geometría de la endoprótesis y del diámetro final al cual se infla el globo. 
Estas endoprótesis son más rígidas y se asocian con un tiempo más corto 
para lograr la endotelización completa. A menudo son de flexibilidad limi-
tada y tienen un alto grado de resistencia al aplastamiento cuando se com-
paran con las prótesis autoexpandibles. Esto las hace ideales para lesiones 
de segmentos cortos, en especial aquellos que afectan orificios, como la 
porción proximal de la iliaca común o las estenosis de la arteria renal.
Las áreas de mayor interés en el desarrollo de endoprótesis consisten 
en la creación de endoprótesis impregnadas de fármacos (DES, drug-elut-
Figura 23-10. Las endoprótesis autoexpandibles se elaboran con acero 
inoxidable templado o con nitinol (una aleación de níquel y titanio) que 
se colocan cerradas en el interior de un catéter. Después de la extracción 
del catéter que limita su tamaño, la endoprótesis autoexpandible alcanza 
su diámetro final, lo que depende de la geometría de la misma, la fuerza 
del aro y tamaño del vaso sanguíneo.
Figura 23-11. En el caso de las endoprótesis expandibles con globo, la 
endoprótesis se coloca sobre un catéter con globo. El globo aplica fuerza 
a la endoprótesis más allá de su límite elástico. La endoprótesis se 
despliega al inflar por completo el globo. Este tipo de endoprótesis tiene 
el grado más elevado de resistencia al aplastamiento cuando se compara 
con las endoprótesis autoexpandibles. Esto las hace ideales para lesiones 
en orificios vasculares calcificados en segmentos cortos.
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ing stent), que por lo común están compuestos de nitinol y tienen varios 
fármacos antiinflamatorios impregnados en ellas. Con el paso del tiempo 
las endoprótesis liberan el fármaco a la pared arterial circundante y evi-
tan la recidiva de la estenosis. Varios estudios clínicos con asignación al 
azar y grupo testigo han demostrado sus beneficios en la arteriopatía co-
ronaria.12 Los estudios clínicos han demostrado eficacia similar y tempra-
na de los DES en el tratamiento de la arteriopatía periférica.
Injertos con endoprótesis
Las combinaciones de endoprótesis metálicas cubiertas con material teji-
do dieron origen a los primeros injertos con endoprótesis. Las endopróte-
sis cubiertas se diseñaron con poliéster o PTFE y se han empleado de ma-
nera predominante para el tratamiento de lesiones vasculares de origen 
traumático, lo que incluye la rotura arterial y fístulas arteriovenosas (fig. 
23-12). Sin embargo, estos dispositivos fueron de utilidad creciente en el 
tratamiento de la enfermedad oclusiva arterial iliacofemoral, así como 
para aneurismas poplíteos.
La reparación de aneurismas endovasculares utilizando el concepto de 
injertos con endoprótesis se inició en 1991 por Parodi.13 Desde ese mo-
mento, se ha colocado un gran número de endoinjertos bajo los auspicios 
de estudios clínicos y más tarde con dispositivos aprobados por la Food 
and Drug Administration (FDA). Dichos dispositivos requieren que el pa-
ciente tenga un aneurisma infrarrenal con al menos 15 mm de cuello aór-
tico proximal por debajo de las arterias renales y una angulación que no 
exceda 60°. Para aquellos pacientes con aneurisma asociado de la arteria 
iliaca común (CIA, common iliac artery), el tratamiento endovascular pue-
de lograrse con la embolización inicial con espirales de la arteria hipogás-
trica ipsolateral con extensión del dispositivo endovascular en la arteria 
iliaca externa. Se están llevando a cabo estudios clínicos con dispositivos 
que ampliarán las indicaciones a aneurismas que afecten segmentos visce-
rales de la aorta abdominal. La FDA ha aprobado varios endoinjertos to-
rácicos para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descen-
dente. Los estudios iniciales han demostrado eficacia a corto plazo de los 
dispositivos para la aorta torácica en el tratamiento de lesiones traumáti-
cas y disecciones aórticas.14-16 En Europa y Asia se cuenta con una mayor 
experiencia con tales dispositivos y en Estados Unidos se están llevando a 
cabo estudios con varios dispositivos.
ENFERMEDADES DE LAS ARTERIAS CARÓTIDAS
La placa oclusiva ateroesclerótica es con mucho la patología observada 
más a menudo en la bifurcación de la arteria carótida. Casi 30 a 60% de 
todos los cuadros de apoplejía isquémica se relacionan con enfermedad 
oclusiva ateroesclerótica de la bifurcación carotídea. En la siguiente sec-
ción se analizan las manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento, lo 
que incluye tratamiento médico, endarterectomía quirúrgica y colocación 
de endoprótesis para la enfermedad oclusiva ateroesclerótica de las caróti-
das. En la segunda parte de la sección se realizará una revisión breve de 
otras enfermedades no ateroescleróticas menos comunes que afectan las 
arterias carótidas extracraneales, lo que incluye el bucle carotídeo, la dis-
plasia fibromuscular (FMD, fibromuscular dysplasia), disección arterial, 
aneurismas, arteritis por radiación, arteritis de Takayasu y tumor del cuer-
po carotídeo.
Epidemiología y etiología de la enfermedad
oclusiva de las arterias carótidas
Casi 700 000 estadounidenses sufren cuadros nuevos o recurrentes de 
apoplejía cada año.17 Casi 85% de todas las apoplejías son de tipo isquémi-
co y 15% de tipo hemorrágico. Las apoplejías hemorrágicas son causadaspor traumatismo cefálico o por rotura espontánea de un vaso sanguíneo 
intracerebral. Las apoplejías sistémicas son ocasionadas por hipoperfu-
sión por oclusión arterial o, con menos frecuencia, por disminución del 
flujo sanguíneo como consecuencia de la estenosis arterial proximal y de 
la circulación colateral. Las causas comunes de apoplejía isquémica son la 
embolia cardiógena (35%), arteriopatía carotídea (30%), infartos laguna-
res (10%), diversos tipos (10%) e idiopáticas (15%).17 El término accidente 
cerebrovascular (CVA, cerebrovascular accident) a menudo se utiliza en 
forma intercambiable para referirse a cuadros de apoplejía isquémica. Una 
isquemia cerebral transitoria (TIA, transient ischemic attack) se define 
como un estado de hipoperfusión transitoria, cerebral o retiniana focales 
que se resuelven en forma espontánea en menos de 24 h después de su 
inicio. Sin embargo, la mayor parte de cuadros de TIA se resuelven en 
unos minutos, y con déficit neurológicos más prolongados probablemente 
constituyan un cuadro de apoplejía. En fechas recientes se acuñó el térmi-
no crisis encefálica para referirse a una apoplejía aguda o TIA, denotando 
el trastorno como una urgencia médica que requería atención inmediata, 
similar a un infarto agudo.
Las apoplejías por enfermedad oclusiva de la bifurcación carotídea por 
lo común son causadas por ateroémbolos (fig. 23-13). La bifurcación caro-
tídea es un área de bajo flujo y de baja fuerza de cizallamiento. Conforme 
la sangre circula a través de la bifurcación carotídea se separa en una re-
gión de flujo bajo y baja resistencia en la arteria carótida interna y una 
región de alta resistencia en la arteria carótida externa. En forma caracte-
rística, la placa ateroesclerótica se forma en la pared externa en el lado 
opuesto al punto donde se divide el flujo (fig. 23-14). La formación de la 
placa ateroesclerótica es compleja, e inicia con la lesión de la íntima, con 
depósito de plaquetas, proliferación de células de músculo liso y fibropla-
sia, lo que da origen al estrechamiento subsiguiente de la luz arterial. Con 
el incremento en el grado de estenosis de la ICA, el flujo se torna más 
turbulento y se incrementa el riesgo de ateroembolización. La gravedad de 
la estenosis por lo común se divide en tres categorías con base en la reduc-
ción del diámetro de la luz: leve (menor de 50%), moderada (50 a 69%) y 
grave (70 a 99%). La estenosis carotídea grave es un factor pronóstico fuer-
te de apoplejía.18 A su vez, el antecedente de síntomas neurológicos (TIA o 
apoplejía) es un determinante de importancia para la apoplejía ipsolateral 
recurrente. Los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad en la 
bifurcación de la arteria carotídea son similares a los que causan enferme-
dad oclusiva ateroesclerótica en otros lechos vasculares. La edad avanzada, 
el género masculino, hipertensión, tabaquismo, diabetes mellitus, homo-
Figura 23-12. Una endoprótesis con 
injerto es una combinación de 
endoprótesis metálica cubierta con 
material tejido y por lo común se 
utiliza para la exclusión de aneurismas.
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cistinemia e hiperlipidemia son factores predisponentes bien conocidos 
para el desarrollo de enfermedad oclusiva ateroesclerótica.
Manifestaciones clínicas de isquemia cerebral
La TIA es la pérdida focal de funciones neurológicas, con duración de 
menos de 24 h. Los cuadros de TIA progresiva se refieren al síndrome que 
consiste en TIA repetidos en periodos cortos, los cuales que se caracteri-
zan por recuperación neurológica completa entre las crisis. Como mínimo 
el término debe reservarse para aquellos individuos con manifestaciones 
diarias o múltiples crisis que ceden en forma espontánea en menos de 
24 h. Los cuadros de TIA hemodinámicos constituyen eventos cerebrales 
focales que se agravan con el esfuerzo o con la sobrecarga hemodinámica 
y por lo común ocurren después de periodos cortos de actividad física, en 
el periodo posprandial o después de tomar un baño caliente. Se ha pro-
puesto que éstos son ocasionados por enfermedad extracraneal grave y 
por mala circulación colateral intracraneal. El término déficit neurológico 
isquémico reversible se refiere a los síntomas neurológicos focales isquémi-
cos que duran más de 24 h pero que se resuelven en menos de tres sema-
nas. Cuando un déficit neurológico dura más de tres semanas se considera 
apoplejía establecida. El término apoplejía en evolución se refiere al dete-
rioro neurológico progresivo, ya sea lineal en un periodo de 24 h o en 
forma intermitente con periodos transitorios de estabilización, con mejo-
ría clínica parcial o con ambos.
El individuo que sufre CVA por lo común presenta tres diferentes ca-
tegorías de síntomas, lo que incluye síntomas oculares, déficit sensorial/
motor, disfunción cortical alta o combinaciones de los mismos. Los sínto-
mas oculares comunes relacionados con enfermedad oclusiva de la arteria 
carótida extracraneal incluyen amaurosis fugaz y presencia de placas de 
Hollenhorst. La amaurosis fugaz, denominada con frecuencia como ce-
guera monoocular transitoria consiste en la pérdida transitoria de la visión 
en un ojo que el paciente por lo común describe “como una cortina que 
baja súbitamente” o una desaparición súbita de la visión. La ceguera par-
cial por lo común dura unos cuantos minutos y más tarde cede en forma 
espontánea. La mayor parte de estos fenómenos (en más de 90% de los 
casos) son ocasionados por oclusión embólica de una arteria principal de 
la división superior o inferior. La ceguera monoocular que progresa por 
20 min o más sugiere causa migrañosa. En ocasiones el paciente no recor-
dará síntomas visuales mientras que el médico observa placas amarillentas 
en los vasos de la retina, lo que se conoce como placa de Hollenhorst. Éstas 
con frecuencia se derivan de la embolización por colesterol en la bifurca-
A B
Corte transversal
Región con
fuerzas de
cizallamiento
bajas
Región con
fuerzas de
cizallamiento
elevadas
Figura 23-14. A. La bifurcación carotídea 
es una zona de velocidad de bajo flujo y 
bajas fuerzas de cizallamiento. Conforme la 
sangre circula a través de la bifurcación 
carotídea hay separación del flujo hacia una 
región de baja resistencia en la arteria 
carótida interna y de alta resistencia en la 
arteria carótida externa. B. La placa 
ateroesclerótica carotídea por lo común se 
forma en la pared externa opuesta al punto 
donde se divide el flujo, en parte por el 
efecto de la región con fuerza de 
cizallamiento baja, lo que crea un flujo en 
sentido inverso en forma transitoria durante 
el ciclo cardiaco.
Arteria
carótida
interna
Émbolo
Úlcera
Placa
Arteria
carótida
común
Arteria
carótida
externa
Arteria
tiroidea
superior
Figura 23-13. La apoplejía por enfermedad oclusiva de la bifurcación 
carotídea por lo común es causada por un ateroémbolo que se origina 
en la arteria carótida interna, la cual proporciona la mayor parte del flujo 
sanguíneo al hemisferio cerebral. Conforme progresa el grado de 
estenosis en la arteria carótida, el flujo se torna más turbulento y se 
incrementa el riesgo de ateroembolización.
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Grado de 
estenosis (%)
ICA PSV 
(cm/s)
Razón de 
PSV ICA/
CCA
ICA EDV 
(cm/s)
Estimación 
de la placa 
(%)a
Normal <125 <2.0 <40 Ninguna
<50 <125 <2.0 <40 <50
50-69 125-230 2.0-4.0 40-100 ≥50
≥70 a menos que 
casi oclusión
>230 >4.0 >100 ≥50
Casi oclusión Alta, baja 
o no 
detectada
Variable Variable Visible
Oclusión total No 
detectada
No aplicable No 
detectada
Visible, sin luz
a Estimación de la placa (reducción del diámetro) con ecografía en escala de grises y Dop-
pler a color. ICA, arteria carótida interna; CCA, arteria carótida común;PSV, velocidad sistólica 
máxima; EDV, velocidad telediastólica.
ción carotídea y son indicación para investigación adicional. Además, va-
rios síntomas oculares pueden ser causados por microembolización a par-
tir de enfermedades carótidas extracraneales, lo que incluye pérdida de la 
visión monoocular por isquemia del nervio óptico o de las arterias de 
la retina, síndrome de isquemia ocular y déficit en los campos visuales 
como consecuencia de infarto cortical e isquemia de la cintilla óptica. Por 
lo común los síntomas motores, sensoriales o ambos relacionados con 
CVA se manifiestan con déficit neurológico ipsolateral o contralateral. Los 
eventos isquémicos tienden a tener un inicio súbito, y se hace aparente la 
gravedad de la lesión desde el inicio y por lo común no se asocia con con-
vulsiones o parestesias. Por el contrario, se manifiestan con pérdida o dis-
minución de la función neurológica. Además, los déficit motores o senso-
riales pueden ser unilaterales o bilaterales, con afección variable de las 
extremidades superiores e inferiores, lo que depende del sitio de la lesión 
cerebral.
La combinación de déficit motor y sensorial en el mismo territorio 
corporal sugiere evento tromboembólico cortical, a diferencia de las lesio-
nes lagunares secundarias a enfermedad de vasos sanguíneos pequeños de 
las arteriolas penetrantes. Sin embargo, una pequeña proporción de estas 
últimas puede manifestarse con apoplejía sensorimotora secundaria a 
oclusión de vasos de pequeño calibre en la rama posterior de la cápsula 
interna. La apoplejía motora y sensorial puras y aquellos cuadros de apo-
plejía donde la debilidad afecta sólo una extremidad o no afecta la cara son 
más típicos y por lo común se observan como infartos lagunares a diferen-
cia del infarto cortical. Varias funciones corticales altas, lo que incluye 
lenguaje y el habla pueden verse afectadas por fenómenos tromboembóli-
cos originados en la arteria carótida de los cuales el ejemplo más típico 
para el hemisferio dominante es la displasia o afasia, y para el hemisferio 
no dominante es el síndrome de inatención visuoespacial.
Valoración diagnóstica
La ecografía dúplex es el método de detección más utilizado para valorar 
las placas ateroescleróticas y la estenosis de la arteria carótida extracra-
neal. También se utiliza con frecuencia para vigilar a los pacientes en for-
ma seriada en cuanto a la progresión de la enfermedad o bien después de 
intervenciones (endarterectomía carotídea o angioplastias). La ecografía 
dúplex de la arteria carótida combina imágenes en modo B en escala de 
grises y análisis de onda con Doppler. La identificación de la placa carotí-
dea en las imágenes en escala de grises proporcionan información útil con 
respecto a su composición. Sin embargo, no existen a la fecha recomenda-
ciones universales de forma que deben basarse sólo en el aspecto ecográfi-
co de la placa. Por otra parte, se han desarrollado y refinado criterios al 
valorar el grado de estenosis carotídea con base en la velocidad obtenida 
en los estudios con Doppler.
La arteria carótida externa tiene un patrón de flujo de alta resistencia 
con una elevación súbita durante la sístole y un flujo pequeño durante la 
diástole. Por el contrario, una ICA normal tiene un patrón de baja resis-
tencia al flujo con una onda sistólica amplia y grandes cantidades de flujo 
durante la diástole. El patrón de flujo en la arteria carótida común (CCA, 
common carotid artery) es similar al de la ICA, porque 80% del flujo se 
dirige a la ICA, con trazos con presión sistólica amplia y flujo moderado 
durante la diástole. En términos generales las mediciones de la velocidad 
se registran en la arteria carótida común, en el bulbo de la carótida externa 
y en las porciones proximal, media y distal de la ICA. En forma caracterís-
tica la velocidad sistólica máxima se incrementa en el sitio de estenosis 
vascular. La velocidad telediastólica se aumenta con un mayor grado de 
estenosis. Además, la estenosis de la ICA puede conducir a modificaciones 
significativas en el color, con mosaicos de color que indican turbulencia 
posestenótica. La reducción de los trazos de velocidad en el estudio Dop-
pler por lo común se observan en áreas distales a estenosis carotídea grave, 
donde hay reducción del flujo sanguíneo. Es bien sabido que la oclusión de 
la ICA ipsolateral puede conducir a velocidad “falsamente elevada” en la 
región contralateral por el incremento compensador en el flujo sanguíneo. 
En presencia de estenosis grave u oclusión de la ICA, la CCA ipsolateral 
muestra trazos de resistencia de alto flujo, similar a las que se observan en 
la arteria carótida externa. Si hay estenosis significativa en la porción 
proximal de la CCA los trazos de onda estarán disminuidos con bajas ve-
locidades.
Los sistemas de gradación con Doppler de la estenosis carotídea se es-
tablecieron al inicio como una medida de comparación con los datos an-
giográficos de la enfermedad. Los estudios han mostrado variabilidad en 
la medición de las propiedades dúplex en diferentes laboratorios, así como 
la heterogeneidad de la población de pacientes, en el diseño del estudio y 
en las técnicas. Una de las clasificaciones más utilizadas se estableció en la 
University of Washington School of Medicine en Seattle. La reducción en el 
diámetro de 50 a 79% se define como una velocidad sistólica máxima >125 
cm/s con un espectro amplio. Para estenosis entre 80 y 99% la velocidad 
sistólica máxima es >125 cm/s con la velocidad diastólica máxima >140 
cm/s. La razón entre las velocidades sistólicas máximas entre las arterias 
carótida interna/arteria carótida común (ICA/CCA) también ha sido par-
te de varias clasificaciones diagnósticas ecográficas. Una razón >4 es un 
factor pronóstico importante de estenosis angiográfica de 70 a 99% de la 
luz. Un panel de expertos de varias especialidades desarrolló un grupo de 
criterios para clasificar la estenosis carotídea con examen dúplex (cuadro 
23-3).19
Cada vez se utiliza más la MRA para valorar la enfermedad oclusiva 
por ateroesclerosis carotídea y de la circulación intracraneal; es un estudio 
sin penetración corporal que no requiere la administración de medios de 
contraste yodados. La MRA utiliza contraste de fases con datos bidimen-
sionales o tridimensionales para una mayor precisión. La MRA tridimen-
sional con medio de contraste permite la obtención de datos en los planos 
coronal y sagital con mejor calidad de imágenes por la corta duración del 
estudio. Además, las nuevas técnicas de MRA permiten una mejor repro-
ducción de las imágenes en varios planos para permitir una mejor clasifi-
cación de la estenosis. Hay numerosos estudios que comparan la sensibili-
dad y especificidad de las imágenes por MRA para enfermedad carotídea 
en comparación con ecografía dúplex y angiografía selectiva con medio de 
contraste.20 Las imágenes por resonancia magnética nuclear (MRI, magne-
tic resonance imaging) del encéfalo son esenciales en la valoración de pa-
cientes con apoplejía aguda. La MRI con difusión de imágenes puede dife-
renciar las áreas de isquemia aguda, áreas que aún se encuentran en riesgo 
de isquemia (zona de penumbra) y cambios cerebrales por isquemia cró-
nica. Sin embargo, la tomografía computadorizada (CT, computed tomo-
graphy) es aún el método más rápido para valorar a los pacientes con apo-
plejía aguda con el fin de descartar hemorragia intracerebral. En fechas 
recientes la CT con múltiples detectores ha ganado mayor aceptación en la 
valoración de la enfermedad carotídea.21 Esta modalidad de imagen puede 
proporcionar información con respecto al volumen, lo que permite la ro-
tación del objeto con valoración precisa de estructuras anatómicas desde 
todos los ángulos (fig. 23-15). Las ventajas de la CTA sobre la MRA inclu-
yen adquisición de las imágenes con mayor rapidez y con mejor resolución 
espacial. Sin embargo, al momento de escribir esta obra, la calificación de 
la estenosis carotídea con CTA requiere validación