Pared abdominal, epiplón, mesenterio y retroperitoneo

Vista previa del material en texto

1267
Pared abdominal, epiplón,
mesenterio y retroperitoneo 
Neal E. Seymour y Robert L. Bell
Pared abdominal
Generalidades
Anatomía quirúrgica 
Fisiología
Anatomía abdominal e incisiones quirúrgicas 
Anormalidades congénitas 
Anormalidades adquiridas 
Diastasis de los músculos rectos del abdomen
Hematoma de la vaina del recto
Hernias de la pared abdominal
Hernias incisionales
Epiplón
Anatomía quirúrgica 
Fisiología
Infarto del epiplón 
Quistes del epiplón 
Neoplasias del epiplón 
Mesenterio
Anatomía quirúrgica 
Mesenteritis esclerosante 
Quistes del mesenterio 
Tumores del mesenterio 
Retroperitoneo
Anatomía quirúrgica 
Infecciones retroperitoneales 
Fibrosis retroperitoneal 
PARED ABDOMINAL
Generalidades
La pared del abdomen está limitada en la parte superior por los rebordes 
costales, en la parte inferior por la sínfisis del pubis y los huesos de la pel-
vis, y en la parte posterior por la columna vertebral. Sirve para apoyar y 
proteger las estructuras abdominales y retroperitoneales y sus funciones 
musculares complejas permiten los movimientos de rotación y flexión del 
tronco. Las implicaciones quirúrgicas de la estructura de la pared abdomi-
nal se vuelven aparentes durante el manejo de las enfermedades primarias 
de la pared abdominal o durante el acceso a la cavidad peritoneal. Un ci-
rujano debe tener un conocimiento detallado de la disposición de los 
 músculos y aponeurosis de la pared abdominal.
Anatomía quirúrgica
La pared del abdomen es una estructura dispuesta en capas, compleja en 
sentido anatómico, con riego e inervación por segmentos (fig. 35-1). Se 
origina en el mesodermo y se desarrolla en forma de hojas bilaterales mi-
gratorias, que surgen en la región paravertebral y envuelven la futura área 
abdominal. Los bordes guía de estas estructuras forman los músculos del 
recto del abdomen, que al final se encuentran en la línea media de la pared 
anterior del abdomen. Las fibras musculares del recto del abdomen están 
dispuestas en sentido vertical e incluidas dentro de una vaina aponeuróti-
ca, cuyas capas anterior y posterior se fusionan en la línea media, la deno-
minada línea alba. El músculo recto del abdomen se inserta en la sínfisis 
del pubis y los huesos púbicos, las superficies anteroinferiores de la quinta 
y sexta costillas, y también el séptimo cartílago costal y el apéndice xifoi-
des. El borde externo de los músculos rectos toma una forma convexa que 
da lugar a la referencia anatómica superficial, la línea semilunar. Por lo 
general hay tres intersecciones o inscripciones tendinosas que cruzan 
los músculos rectos: una a nivel del apéndice xifoides, otra a nivel del om-
bligo y una más a la mitad entre el apéndice xifoides y el ombligo (véase 
fig. 35-1).
A los lados de la vaina del recto se encuentran tres capas musculares 
cuyas fibras tienen orientaciones oblicuas entre sí (fig. 35-2). Estas capas 
derivan de los tejidos mesodérmicos que migran de forma lateral durante 
la sexta a séptima semanas del desarrollo fetal, antes de que se fusio-
nen en la línea media los músculos rectos del abdomen en desarrollo. El 
múscu lo oblicuo mayor sigue hacia la parte inferior e interna y proviene 
de los márgenes de las ocho costillas y los cartílagos costales más inferio-
res. El músculo oblicuo mayor surge de modo externo en los músculos 
dorsal ancho y serrato mayor y asimismo en la cresta iliaca. En la línea 
media forma una aponeurosis tendinosa, próxima a la vaina anterior del 
recto. El ligamento inguinal es el borde más inferior de la aponeurosis 
35Brunicardi(1267-1282).indd 126735Brunicardi(1267-1282).indd 1267 14/7/10 21:47:0114/7/10 21:47:01
1268
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
del oblicuo mayor, que se refleja hacia la parte posterior en el área que está 
entre la espina iliaca anterosuperior y el tubérculo púbico. El músculo 
oblicuo menor está situado en un nivel profundo inmediato al múscu-
lo oblicuo mayor y surge de la superficie externa del ligamento inguinal, la 
cresta iliaca y la fascia toracolumbar. Sus fibras se extienden hacia la parte 
superior y medial y forman una aponeurosis tendinosa que aporta compo-
nentes a las vainas anterior y posterior del recto. Las fibras mediales infe-
riores y las que se encuentran en la parte más baja del trayecto del oblicuo 
menor se pueden fusionar con las fibras inferiores del músculo transverso 
del abdomen (el área conjunta). Las fibras más inferiores del músculo obli-
cuo menor se proyectan contiguas al músculo cremastérico en el conducto 
inguinal. Estas relaciones son muy relevantes para la resolución de la her-
nia inguinal. El músculo transverso del abdomen es el más profundo de 
los tres músculos laterales y, como lo indica su nombre, avanza de manera 
transversal desde las seis últimas costillas, la fascia lumbosacra y la cresta 
iliaca hasta el borde externo de las estructuras mioaponeuróticas del recto 
del abdomen.
La complejidad de las superficies anterior y posterior de la vaina del 
recto se comprende mejor a partir de su relación con la línea arqueada 
(línea semicircular de Douglas), que se encuentra en general a nivel de la 
1. Las características anatómicas musculoaponeuróticas de las 
capas de la pared abdominal son distintas arriba y abajo de la 
línea arqueada en la cara posterior de la vaina del recto.
2. Los defectos del complejo proceso de desarrollo de la pared 
abdominal en el feto pueden ocurrir de varias formas, lo que 
causa hernia persistente del intestino medio (onfalocele y gas-
trosquisis) o anormalidades del remanente del conducto vite-
lino (divertículo de Meckel, o fístula o quiste del conducto 
 vitelino).
3. El tratamiento de los hematomas de la vaina del recto consiste 
en la reversión de cualquier anticoagulación o coagulopatía y 
observación, a menos que haya inestabilidad hemodinámica o 
que el crecimiento amerite evacuación quirúrgica.
4. Las hernias incisionales de la pared abdominal anterior pue-
den ocurrir hasta en 10 a 20% de las operaciones abdominales 
previas de cualquier tipo.
5. La reparación primaria con sutura de las hernias incisionales de 
la pared abdominal se relaciona con una inaceptable inciden-
cia alta de recurrencia, lo que ha impulsado el uso frecuente de 
materiales protésicos de malla para la reparación de hernias.
6. La reparación laparoscópica de una hernia incisional ofrece 
ventajas importantes sobre las reparaciones abiertas, incluidos 
el menor uso de analgésicos, regreso más temprano a la fun-
ción normal y tal vez una mejor protección contra la recurren-
cia de la hernia.
7. La mesenteritis esclerosante es un proceso mesentérico poco 
conocido que se caracteriza por grados variables de inflama-
ción y fibrosis en los tejidos mesentéricos del intestino delga-
do y el grueso, el cual a menudo requiere biopsia quirúrgica 
para descartar neoplasia y establecer el diagnóstico correcto.
8. La fibrosis retroperitoneal es un proceso proliferativo fibroso 
primario o secundario en el retroperitoneo que se caracteriza 
por distorsión de estructuras retroperitoneales, incluidos los 
ureteros y la vena cava inferior.
9. El tratamiento de la fibrosis retroperitoneal puede incluir ure-
terólisis o colocación de férula ureteral, y tratamientos médicos 
como corticoesteroides o tamoxifén.
PUNTOS CLAVE
Quinto cartílago costal
Capa anterior de
la vaina del recto
Músculo recto del abdomen
Músculo oblicuo mayor
Inserción
tendinosa
Espina
iliaca
anterosuperior
Aponeurosis
del oblicuo mayor
Fascia superficial
Músculo serrato
anterior
Capa anterior de
la vaina del recto
Línea alba
Músculo oblicuo
mayor
Cordón espermático
Figura 35-1. Pared anterior del abdomen. La 
línea alba es la demarcación aponeurótica en 
la línea media entre los vientres de los músculos 
rectos del abdomen. Se muestra en el lado 
izquierdo el músculo recto del abdomen y sus 
intersecciones tendinosas abajo de la vaina 
anterior del recto que se encuentra plegada. Se 
incluyenasimismo ramas de nervios cutáneos 
segmentarios. (Reproducida con autorización de 
Moore KL, Dailey AF [eds]: Clinically Oriented 
Anatomy, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams 
& Wilkins, 1999, p 181.)
35Brunicardi(1267-1282).indd 126835Brunicardi(1267-1282).indd 1268 14/7/10 21:47:0114/7/10 21:47:01
1269
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
espina iliaca anterosuperior (fig. 35-3). Arriba de la línea arqueada, la vai-
na anterior del recto está formada por la aponeurosis del oblicuo mayor y 
la lámina externa de la aponeurosis del oblicuo menor, en tanto que la 
vaina posterior del recto está constituida por la lámina interna de la apo-
neurosis del oblicuo menor, la aponeurosis del transverso del abdomen y 
la fascia transversal. Abajo de la línea arqueada, la vaina anterior del recto 
se forma con la aponeurosis del oblicuo mayor, las láminas de la aponeu-
rosis del oblicuo menor y la aponeurosis del transverso del abdomen. Esta 
porción inferior de los músculos rectos no tiene un recubrimiento apo-
neurótico posterior, aunque también en esta zona la fascia transversal per-
manece como una estructura contigua en la superficie posterior de la pa-
red abdominal.
Casi toda la irrigación de los músculos de la pared anterior del abdo-
men proviene de las arterias epigástricas superior e inferior (fig. 35-4). La 
arteria epigástrica superior procede de la arteria mamaria interna, mien-
tras que la arteria epigástrica inferior surge de la arteria iliaca externa. A la 
perfusión de la pared del abdomen contribuye asimismo una red colateral 
de ramas de las arterias subcostales y lumbares. El drenaje linfático de la 
pared abdominal se dirige sobre todo a las cuencas ganglionares mayores 
en las áreas inguinal y axilar superficiales.
La inervación de la pared anterior del abdomen se relaciona por seg-
mentos con los niveles raquídeos específicos. Los nervios motores de los 
músculos rectos, oblicuos menores y transversos del abdomen siguen un 
trayecto desde las ramas anteriores de los nervios raquídeos hasta los ni-
veles T6 a T12. La piel suprayacente está inervada por ramas aferentes de 
las raíces nerviosas T4 a L1 y las raíces nerviosas de T10 proporcionan la 
sensación a la piel alrededor del ombligo (fig. 35-5).
Fisiología
Los músculos rectos, oblicuos mayores y oblicuos menores funcionan como 
una unidad para flexionar el tronco hacia adelante o a los lados. La rotación 
del tronco se lleva a cabo por la contracción del músculo oblicuo mayor y el 
músculo oblicuo menor contralateral. Por ejemplo, la rotación del tronco 
hacia la derecha se produce por la contracción del músculo oblicuo mayor 
izquierdo y el músculo oblicuo menor derecho. Además, los cuatro grupos 
musculares (es decir, músculos rectos, oblicuos mayores, oblicuos menores 
y transversos del abdomen) participan en la elevación de la presión intra-
abdominal. Si se relaja el diafragma cuando está contraída la musculatu-
ra abdominal, la presión que ejercen los músculos del abdomen provoca la 
expulsión de aire de los pulmones, o tos si esta contracción es forzada. Por 
consiguiente, estos músculos abdominales son los principales músculos de 
la espiración. Si se contrae el diafragma cuando está contraída la muscula-
tura abdominal (maniobra de Valsalva), el incremento de la presión abdo-
minal ayuda en procesos como la micción, la defecación y el parto.
Anatomía abdominal e incisiones quirúrgicas
La pared abdominal puede verse como una barrera para una exposición 
exitosa de los trastornos de los tejidos más profundos. Los cirujanos deben 
lidiar con esta barrera todos los días para tener acceso a los sitios de enfer-
medad y esto engendra dudas prácticas acerca del lugar y la forma de ha-
cer incisiones. Las características estructurales de la pared abdominal se 
encuentran al realizar cualquier incisión abdominal que se haga para in-
gresar a la cavidad peritoneal o a los tejidos extraperitoneales. Las incisio-
Femoral
Nervio
Arteria
Vena
Músculo oblicuo menor
Músculo oblicuo mayor
Espina iliaca anterosuperior
Aponeurosis del oblicuo mayor
Margen inferior incurvado
(escotadura) de la aponeurosis
que forma el ligamento inguinal
Testículo
Espina iliaca
anterosuperior
Músculo transverso
del abdomen
Anillo inguinal profundo
(fascia transversal)
Cordón espermático
Cresta púbica
Ligamento inguinal (por delante
de la línea pectínea del pubis)
Tubérculo púbico
Figura 35-2. Las tres capas 
musculares de la pared 
abdominal a los lados del recto 
del abdomen son los músculos 
oblicuo mayor, oblicuo menor y 
transverso del abdomen, que se 
muestran aquí en la parte baja 
del abdomen, en donde se pliega 
el borde inferior del oblicuo 
mayor hacia la parte posterior 
para formar el ligamento inguinal. 
(Reproducida con autorización de 
Moore KL, Dailey AF [eds]: Clinically 
Oriented Anatomy, 4th ed. 
Philadelphia: Lippincott, Williams & 
Wilkins, 1999, p 181.)
Vaina del recto
Línea alba
Vaina del recto
Aponeurosis del músculo
transverso del abdomen
Peritoneo parietal
Fascia del transverso
Músculo transverso del abdomen
Oblicuo menor
Oblicuo mayor
Tejido subcutáneo
Aponeurosis del oblicuo mayor
Piel
Aponeurosis del oblicuo menor
Peritoneo parietal
Grasa extraperitoneal
Fascia transversal
Línea alba
Recto del
abdomen
Figura 35-3. Anatomía 
transversal de la pared del 
abdomen arriba y abajo de la línea 
arqueada de Douglas. El segmento 
inferior derecho de la pared del 
abdomen muestra con claridad la 
ausencia de un recubrimiento 
aponeurótico en la superficie 
posterior del músculo recto del 
abdomen abajo de la línea 
arqueada. Arriba de esta última se 
observan las contribuciones 
aponeuróticas del oblicuo menor y 
el transverso del abdomen a la 
vaina posterior del recto. 
(Reproducida con autorización de 
Moore KL, Dailey AF [eds]: Clinically 
Oriented Anatomy, 4th ed. 
Philadelphia: Lippincott, Williams & 
Wilkins, 1999, p 185.)
35Brunicardi(1267-1282).indd 126935Brunicardi(1267-1282).indd 1269 14/7/10 21:47:0214/7/10 21:47:02
1270
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
nes para cirugía abierta casi siempre se localizan cerca de los principales 
sitios quirúrgicos. Las incisiones para los puertos laparoscópicos podrían 
estar alejadas del sitio de interés y se planean de manera cuidadosa con 
base en los ángulos de abordaje anticipados para el instrumento y en las 
distancias de trabajo necesarias, tanto para el sitio quirúrgico como entre 
los puertos. La orientación del trayecto de cualquier incisión depende de 
la calidad de exposición esperada; consideraciones para el cierre, que in-
cluyen el resultado estético; evitación de sitios con incisiones previas, y la 
simple preferencia del cirujano. En general, la incisión para el acceso peri-
toneal abierto puede ser longitudinal (sobre o fuera de la línea media), 
transversal (lateral o cruzando la línea media) u oblicua (dirigida hacia 
arriba o abajo en dirección al flanco) (fig. 35-6). Hay numerosas modifica-
ciones a estas clases generales de incisiones y pueden consistir en varias 
extensiones con la intención de optimizar la exposición en situaciones clí-
nicas específicas. En algunos casos pocos frecuentes pueden usarse com-
binaciones de los tipos de incisión. Para la mayoría de los procedimientos 
abiertos del tubo digestivo se usan incisiones en la línea media por la fle-
xibilidad que ofrece este abordaje para establecer una exposición adecua-
da. La incisión en el tejido aponeurótico fusionado de la línea media (línea 
alba) es sencilla y no requiere división de músculo esquelético. Las incisio-
nes paramedianas se hacen en dirección longitudinal, a 3 cm de la línea 
media, a través de la vaina del recto abdominal, y ya casi se abandonaron 
en favor de los métodos de acceso medial o no longitudinal. En las incisio-
nes laterales a la línea media con orientación transversal u oblicua pueden 
dividirse las capas musculares sucesivaso separarlas con técnica roma si-
guiendo la dirección de sus fibras. Esta última técnica de separación mus-
cular (ejemplificada por la incisión clásica de McBurney para apendicec-
tomía) es menos destructiva para el tejido y por tanto permite la resolución 
con una cicatriz menor y menos distorsión de tejidos, pero casi siempre 
ofrece una exposición más limitada que otros métodos. Las incisiones 
subcostales del lado derecho (incisión de Kocher para colecistectomía) o 
izquierdo (para esplenectomía) son los arquetipos de las incisiones con 
división muscular que casi siempre implican corte de una parte o de todas 
las fibras del músculo recto abdominal y sus aponeurosis. Por lo general, 
estas incisiones se cierran en dos capas. La más superficial incorpora la 
vaina aponeurótica anterior del músculo recto en la parte media, siguien-
do hacia el músculo oblicuo mayor y su aponeurosis en un punto más la-
teral. La capa posterior, más profunda, consiste en los músculos oblicuo 
menor y el transverso del abdomen. Las consideraciones anatómicas son 
las mismas que se toman en cuenta para cerrar las incisiones que dividen 
el músculo transverso, ya sean laterales o a través de la línea media. La 
incisión de Pfannenstiel, usada a menudo para procedimientos pélvicos, 
Ganglios
linfáticos axilares
Ganglios
linfáticos
inguinales
superficiales
Arteria intercostal
Arteria epigástrica
superior
Arterias lumbares
Arteria
epigástrica
inferior
Arteria circunfleja
iliaca profunda
Arteria iliaca
externa
C3
C4
C5
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T1
C5
C6
C7
C8
L1
L2
L3
L4 
S2
S3
Figura 35-4. Las arterias epigástricas superior e inferior forman una red 
anastomótica de vasos en la vaina del recto y alrededor de ella, con 
colaterales hacia vasos subcostales y lumbares situados de manera más 
lateral en la pared del abdomen. El drenaje linfático posee una dirección 
axial o en el sentido de las cuencas ganglionares inguinales. (Reproducida 
con autorización de Moore KL, Dailey AF [eds]: Clinically Oriented Anatomy, 
4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, p 86.)
Figura 35-5. Dermatomas de inervación sensorial de la pared del 
abdomen. (Reproducida con autorización de Moore KL, Dailey AF [eds]: 
Clinically Oriented Anatomy, 4th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & 
Wilkins, 1999, p 188.)
C
D
E
F
H
G
A
B
Figura 35-6. Varias incisiones en la pared abdominal anterior para 
exponer estructuras peritoneales. A, incisión medial; B, incisión 
paramediana; C, incisión subcostal derecha y extensión en “herida de 
sable” hacia el borde costal (línea punteada); D, incisión subcostal bilateral 
(también en asa de cubeta, V invertida, gablete), con extensión de 
“Mercedes Benz” (línea punteada); E, incisión de Rocky-Davis y extensión 
de Weir (línea punteada); F, incisión de McBurney; G, incisión transversal y 
su extensión a través de la línea media (línea punteada), y H, incisión de 
Pfannenstiel.
35Brunicardi(1267-1282).indd 127035Brunicardi(1267-1282).indd 1270 14/7/10 21:47:0214/7/10 21:47:02
1271
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
se distingue por la incisión transversal en la piel y en la vaina anterior del 
recto, seguida de retracción de dicho músculo e incisión longitudinal 
del peritoneo. Sin importar el tipo de incisión, lo ideal es que la sutura para 
aposición de los tejidos de la pared abdominal durante el cierre se realice 
sin tensión excesiva y con gran precisión. El cirujano debe apreciar todas 
las distinciones anatómicas necesarias para minimizar la probabilidad de 
cicatrización defectuosa.
Las incisiones abdominales son lesiones infligidas en circunstancias 
controladas que pueden generar complicaciones a corto o largo plazo, ade-
más de discapacidad. La pregunta de qué tan grande debe ser la incisión 
para permitir maniobrar en forma segura en el sitio quirúrgico de interés 
no tiene una respuesta sencilla. En general, es prudente hacer incisiones 
no mayores de lo necesario para alcanzar los objetivos quirúrgicos en for-
ma segura. Los esfuerzos para tratar este asunto dieron lugar a soluciones 
destinadas a disminuir la discapacidad del paciente y a mejorar las carac-
terísticas ergonómicas generales relacionadas con los sitios de acceso más 
pequeños. La cirugía laparoscópica y ahora la cirugía endoscópica translu-
minal por orificios naturales (NOTES, natural orifice transluminal endos-
copic surgery) deben su desarrollo a la creencia de que la eliminación de la 
herida quirúrgica en la pared abdominal es muy provechosa para el pa-
ciente. Para la cirugía abierta existen diversos dispositivos para separar la 
pared abdominal y facilitar la exposición peritoneal sin someter al pacien-
te a incisiones demasiado grandes, o al personal quirúrgico a tareas de 
separación exhaustivas (fig. 35-7). Los ejemplos incluyen los separadores 
de Bookwalter, Omni-Tract y Thompson.
Anormalidades congénitas
Las capas de la pared anterior del abdomen comienzan a formarse en el 
transcurso de las primeras semanas de la concepción. Un hecho destacado 
en el desarrollo embrionario temprano de la pared del abdomen es un 
defecto central grande a través del cual pasan el conducto vitelino (onfalo-
mesentérico) y la alantoides. El conducto vitelino une el intestino medio 
embrionario y fetal con el saco vitelino. Durante la sexta semana del desa-
rrollo, el contenido abdominal crece demasiado para que lo contenga la 
pared del abdomen y se hernia el intestino medio embrionario hacia el 
cordón umbilical. Aunque se encuentra fuera de los confines del abdomen 
en desarrollo, efectúa una rotación de 270° en sentido contrario a las ma-
necillas del reloj y al final de la duodécima semana regresa a la cavidad 
abdominal. Los defectos del cierre de la pared abdominal pueden ocasio-
nar onfalocele o gastrosquisis. En el onfalocele las vísceras salen a través 
del anillo umbilical abierto y están recubiertas por un saco derivado del 
amnios. En la gastrosquisis las vísceras protruyen a través de un defecto 
lateral al ombligo sin la presencia de un saco.
Durante el tercer trimestre regresa el conducto vitelino. La persisten-
cia de un remanente de este último en el borde ileal produce un divertícu-
lo de Meckel. La falta total de regreso del conducto vitelino da lugar a una 
fístula del conducto vitelino, que se acompaña de drenaje del contenido del 
intestino delgado por el ombligo. Cuando vuelven los extremos intestinal 
y umbilical del conducto vitelino hacia los cordones fibrosos, puede ocu-
rrir un quiste del conducto vitelino (onfalomesentérico) central. La persis-
tencia de los remanentes del conducto vitelino entre el tubo digestivo y la 
pared anterior del abdomen puede acompañarse de vólvulo del intestino 
delgado en recién nacidos. Cuando se diagnostican fístulas y quistes del 
conducto vitelino deben extirparse junto con cualquier cordón fibroso 
concomitante.
El uraco es una extensión tubular y fibromuscular de la alantoides que 
se desarrolla con el descenso de la vejiga a su posición pélvica. La persis-
tencia de remanentes del uraco puede dar por resultado quistes y fístulas 
hacia la vejiga urinaria, con drenaje de orina por el ombligo. Estas anoma-
lías se tratan con la extirpación del uraco y el cierre de cualquier defecto 
de la vejiga.
Anormalidades adquiridas
Diastasis de los músculos rectos del abdomen
La diastasis de los rectos del abdomen (o diastasis recti) es una separación 
clínicamente obvia de los pilares de los músculos rectos del abdomen. Esto 
produce un abultamiento característico de la pared del abdomen en el epi-
gastrio que se confunde en ocasiones con una hernia ventral, a pesar de 
que está intacta la aponeurosis en la línea media y no existe un defecto 
herniario. La diastasis puede ser congénita, como consecuencia de una 
inserción más lateral de los músculos rectos en las costillas y las uniones 
costocondrales, pero de manera característica es untrastorno que se ad-
quiere con el envejecimiento, la obesidad o después del embarazo. En el 
posparto tiende a ocurrir diastasis de los rectos en mujeres de edad mater-
na avanzada, después de embarazos múltiples o gemelares o en mujeres 
que dan a luz niños con un peso elevado al nacer. La diastasis se reconoce 
con facilidad en el examen físico (fig. 35-8). La tomografía computadori-
zada (CT) proporciona un medio preciso para medir la distancia entre los 
pilares de los rectos y diferencia la diastasis de una hernia ventral verdade-
ra, si se requiere alguna precisión. Hay descripciones de la corrección qui-
rúrgica de una diastasis de los rectos mediante el plegamiento (plicatura) 
de la aponeurosis medial amplia por razones estéticas y para aliviar la dis-
función muscular de la pared abdominal. Sin embargo, estas técnicas in-
troducen el riesgo de una hernia ventral verdadera y tienen valor cuestio-
nable para corregir la alteración.
Figura 35-7. Separador Bookwalter colocado para exposición de 
estructuras peritoneales durante una operación abdominal. Los 
dispositivos de este tipo son auxiliares valiosos para la exposición que 
reducen las demandas físicas del personal del quirófano y permiten una 
atención más completa en el sitio quirúrgico de interés.
Figura 35-8. Diastasis de los rectos visibles en el epigastrio medio con 
la maniobra de Valsalva. Se palpan en toda la longitud del área abultada 
los bordes de los músculos rectos del abdomen rígidos con la 
contracción voluntaria. Esta alteración no debe confundirse con una 
hernia ventral.
35Brunicardi(1267-1282).indd 127135Brunicardi(1267-1282).indd 1271 14/7/10 21:47:0314/7/10 21:47:03
1272
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
Hematoma de la vaina del recto
Las ramas terminales de las arterias epigástricas superior e inferior siguen 
un trayecto en la profundidad de la cara posterior de los músculos rectos 
abdominales izquierdo y derecho y penetran en la vaina posterior del rec-
to. La hemorragia de cualquier elemento de la red de colaterales dentro de 
la vaina y los músculos rectos puede causar un hematoma de la vaina del 
recto. Aunque es posible que haya antecedentes de un traumatismo contu-
so mayor o menor, también se refieren a menudo acontecimientos menos 
obvios que suscitan este padecimiento, como una contracción súbita de los 
músculos rectos con la tos, el estornudo o actividad física enérgica. Por lo 
regular se describen hematomas espontáneos de la vaina del recto en la 
edad avanzada y en quienes reciben tratamiento anticoagulante. Los pa-
cientes describen con frecuencia el inicio repentino de dolor en un lado 
del abdomen que puede confundirse con trastornos peritoneales laterali-
zados, como apendicitis. Abajo de la línea arqueada, el hematoma puede 
cruzar la línea media y causar dolor en ambos cuadrantes inferiores.
Se puede establecer el diagnóstico con el interrogatorio y la explora-
ción física. Es típico que el dolor se intensifique con la contracción de los 
músculos rectos y es posible palpar una masa sensible. La capacidad para 
reconocer una masa intraabdominal disminuye con la contracción de los 
músculos rectos. El signo de Fothergill es una masa palpable en el abdomen 
que no cambia con la contracción de los músculos rectos y se vincula las 
más de las veces con un hematoma del recto. Es necesario obtener una 
concentración de hemoglobina/hematócrito y estudios de coagulación. La 
ecografía abdominal muestra muchas veces una masa sólida o quística 
dentro de la pared del abdomen, según sea la cronicidad del acontecimien-
to hemorrágico. La CT es el estudio definitivo para establecer el diagnós-
tico correcto y excluir otros trastornos (fig. 35-9). Con este propósito, 
también puede utilizarse la resonancia magnética (MRI).
El tratamiento específico depende de la gravedad de la hemorragia (fig. 
35-10). Los hematomas pequeños, unilaterales y estables pueden mante-
nerse en observación y sin hospitalización. Los hematomas bilaterales o 
grandes tal vez ameriten internamiento y posible reanimación. La necesi-
dad de una transfusión o la restitución de factores de la coagulación de-
pende de las circunstancias clínicas. En casos agudos, suele revertirse la 
anticoagulación con warfarina, pero no siempre es necesario. Rara vez se 
requiere una intervención quirúrgica de urgencia o embolización angio-
gráfica, si bien puede ser necesario cuando crece el hematoma, existe una 
hemorragia libre o hay deterioro clínico. Se recurre al tratamiento quirúr-
gico en las pocas situaciones en las que falla el manejo angiográfico o 
cuando hay inestabilidad hemodinámica que descarta cualquier otra op-
ción. Los objetivos quirúrgicos son drenaje del hematoma y ligadura de 
cualquier vaso sangrante que se identifique. La mortalidad en esta anor-
malidad es rara, pero se ha informado en sujetos ancianos que requieren 
cirugía.
Hernias de la pared abdominal
Las hernias de la pared anterior del abdomen, o hernias ventrales, repre-
sentan defectos de la fascia y los músculos de la pared abdominal a través 
de los cuales puede salir contenido intraabdominal o preperitoneal. Las 
hernias ventrales pueden ser congénitas o adquiridas. Estas últimas se for-
man por un deterioro lento de la estructura de las aponeurosis musculares 
o se desarrollan por fracaso de la cicatrización de una incisión en la pared 
anterior del abdomen (hernia incisional). El hallazgo más común es una 
masa o abultamiento en la pared anterior del abdomen que aumenta de 
tamaño con la maniobra de Valsalva. Las hernias ventrales pueden ser 
Sospecha de hematoma
en la vaina del recto
Detener anticoagulación,
revisar CBC, observar
en el hospital
Inestable:
al quirófano
para evacuación
del hematoma
En
crecimiento:
embolización
angiográfica
Paciente
estable:
continuar
observación
+/– anticoagulación
observar en forma
ambulatoria
Hematoma pequeño
+ paciente estable
Hematoma grande
+ paciente estable
Paciente inestable
o hematoma
creciente
CT abdominal
Revertir anticoagulación,
reanimación de volumen,
transfusión en caso necesario
Figura 35-10. Algoritmo terapéutico 
para el hematoma en la vaina del recto. 
La mayoría de los pacientes se presenta 
con una tumoración y/o dolor, y se 
maneja sin intervención. Sin embargo, 
debe reconocerse la posibilidad de un 
episodio hemorrágico catastrófico raro. 
La evacuación quirúrgica se reserva 
para las circunstancias en las que las 
pruebas clínicas de hemorragia activa 
hacen que sea imposible cualquier otra 
opción terapéutica. CBC, biometría 
hemática completa; CT, tomografía 
computadorizada.
Figura 35-9. Imagen por tomografía computadorizada que muestra 
un hematoma en la vaina del recto derecho de tamaño mediano. El 
hematoma se produjo en un paciente anciano sin antecedente claro de 
traumatismo que recibía tratamiento anticoagulante. Por su tamaño y la 
complexión delgada del paciente, este hematoma era palpable y pudo 
mantenerse en seguimiento clínico.
35Brunicardi(1267-1282).indd 127235Brunicardi(1267-1282).indd 1272 14/7/10 21:47:0314/7/10 21:47:03
1273
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
asintomáticas o provocar una gran molestia y a menudo crecen con el 
tiempo. En la exploración física se descubre un abultamiento en la pared 
anterior del abdomen que puede reducirse de manera espontánea, al acos-
tarse o mediante presión manual. Una hernia que no se reduce se describe 
como incarcerada y requiere corrección quirúrgica urgente. La incarcera-
ción de un segmento del intestino puede acompañarse de náuseas, vómi-
tos y dolor considerable. Cuando se altera la irrigación del intestino incar-
cerado, la hernia se describe como estrangulada, y la isquemia localizada 
origina infarto y perforación.
Las hernias ventrales primarias (no incisionales) se conocen asimismo 
como verdaderas. Se denominan de forma más apropiada según sea su 
localización anatómica. Las hernias epigástricasse hallan en la línea media 
entre el apéndice xifoides y el ombligo. Casi siempre son pequeñas, pue-
den ser múltiples y en la reparación electiva se encuentra que contienen 
epiplón o una porción del ligamento falciforme. Pueden ser congénitas y 
debidas a la fusión defectuosa en la línea media de los elementos laterales 
de la pared abdominal en desarrollo.
Las hernias umbilicales afectan al anillo umbilical y pueden existir al 
nacer o desarrollarse de modo gradual durante la vida de la persona. Se 
encuentran en 10% de todos los recién nacidos y son más comunes en 
prematuros. Casi todas las hernias umbilicales congénitas se cierran de 
manera espontánea alrededor de los cinco años de edad. Si no se cierran 
en ese momento, se aconseja una reparación quirúrgica electiva. Los adul-
tos con hernias umbilicales asintomáticas pequeñas pueden seguirse de 
forma clínica. Se ha propuesto el tratamiento quirúrgico cuando crece la 
hernia, si se acompaña de síntomas o en presencia de incarceración. El 
tratamiento quirúrgico consiste en la reparación primaria con sutura o 
colocación de malla protésica para los defectos más grandes (>2 cm), ya 
sea por métodos abiertos o laparoscópicos.
Las hernias espigelianas pueden aparecer en cualquier parte a lo largo 
de la línea o zona espigeliana, una banda aponeurótica de anchura variable 
en el borde externo del recto del abdomen. Sin embargo, el sitio más fre-
cuente de estas hernias poco comunes es la línea arqueada y apenas arriba 
de ella. No siempre se manifiestan en clínica por un abultamiento y pue-
den llamar la atención médica por dolor o incarceración.
Los pacientes con una hepatopatía avanzada, ascitis y hernia umbilical 
requieren una consideración especial. En esta situación clínica crece el 
anillo umbilical como resultado de la elevación de la presión intraabdomi-
nal por ascitis descontrolada. La primera línea terapéutica es la corrección 
médica intensiva de la ascitis con diuréticos, tratamiento alimentario y 
paracentesis para la ascitis a tensión con alteración respiratoria. A menudo 
estas hernias están llenas de líquido ascítico, pero también puede penetrar 
en el defecto epiplón o intestino después de una paracentesis de gran vo-
lumen. La ascitis descontrolada ocasiona alteraciones de la piel en la her-
nia protuberante y, al final, escape ascítico que predispone al sujeto a la 
peritonitis bacteriana. Los individuos con ascitis resistente pueden ser 
candidatos para derivación portocava intrahepática transyugular o tras-
plante de hígado de manera eventual. La reparación de una hernia umbi-
lical debe diferirse hasta que se controle la ascitis.
Hernias incisionales
Cada año se practican cerca de cuatro millones de operaciones abdomina-
les y se calcula que hasta 10 a 20% de estos pacientes desarrolla hernias en 
el sitio de la incisión. Cualquiera de estos fenómenos se denomina hernia 
incisional y puede considerarse una falla en la cicatrización de la herida. A 
veces es difícil establecer la causa de la hernia incisional en cualquier caso 
determinado, pero contribuyen la obesidad, los defectos primarios en la 
cicatrización de la hernia, múltiples procedimientos previos y errores téc-
nicos durante la reparación. Las hernias pueden ocurrir en sitios con cica-
trización defectuosa en los bordes de la incisión, en los sitios de punción 
con sutura que se crean durante el cierre o en ambos. La reparación de las 
hernias incisionales puede representar un desafío técnico y se han descrito 
muchos métodos. Las diferencias más importantes para describir el mane-
jo quirúrgico de las hernias incisionales son la reparación primaria frente 
a la reparación con malla, y la reparación abierta frente a la laparoscópica.
Los métodos de reparación primaria para la hernia incisional incluyen 
cierre simple con sutura y la separación de componentes, y ambos son 
procedimientos abiertos. Es de esperar que la aproximación simple con 
sutura de los bordes del defecto aponeurótico produzca una línea de sutu-
ra a tensión. La reparación primaria, incluso de hernias pequeñas (defec-
tos <3 cm), se acompaña de índices altos de recurrencia. En un estudio 
prospectivo distribuido al azar, de reparaciones de hernia incisional pri-
maria abierta frente a la abierta con malla en 200 pacientes, investigadores 
de los Países Bajos encontraron que después de tres años las tasas de recu-
rrencia para ambos métodos fueron de 43 y 24%, respectivamente. Los 
factores de riesgo identificados para la recurrencia fueron reparación pri-
maria con sutura, infección posoperatoria de la herida, prostatismo e in-
tervención por aneurisma de la aorta abdominal. Estos autores concluye-
ron que la reparación con malla fue superior a la primaria.
En un esfuerzo por disminuir la tensión en la línea de sutura derivada 
de la reparación primaria, Ramirez fue el primero en describir la técni-
ca de separación de componentes. La separación de componentes implica 
la creación de grandes colgajos subcutáneos laterales al defecto aponeuró-
tico, seguida de la incisión de los músculos oblicuos mayores y si es nece-
sario, incisión de la vaina posterior del recto a ambos lados. Estas libera-
ciones aponeuróticas permiten la aposición primaria de la aponeurosis 
con mucha menor tensión que en la reparación primaria simple. La repa-
ración de hernia con separación de componentes se acompaña de un ries-
go elevado de infección (20%) y un índice de recurrencia de 18.2% al pri-
mer año. La separación de componentes es más aplicable a la reparación 
de hernias incisionales cuando se requiere: a) evitar el uso de materiales 
protésicos, y b) lograr una reparación definitiva. Lo más frecuente es que 
esto ocurra en presencia de un campo quirúrgico contaminado o con po-
sibilidad de contaminación.
La reparación con malla se ha convertido en el estándar de referencia 
para el tratamiento electivo de la mayoría de las hernias incisionales. Las 
reparaciones con malla pueden clasificarse según la forma en que se colo-
ca la malla, así como su relación con la aponeurosis de la pared abdominal. 
La malla puede colocarse como una capa subyacente, más profunda que el 
defecto aponeurótico (intraperitoneal o preperitoneal); como una capa 
interna, ya sea como puente para cerrar el espacio entre los bordes del 
defecto o dentro de las capas musculoaponeuróticas de la pared abdomi-
nal (intraparietal), o como una capa externa (superficial al defecto apo-
neurótico). Las reparaciones laparoscópicas utilizan una técnica de capa 
subyacente intraperitoneal. Las mallas pueden clasificarse según el tipo de 
material, cada uno de los cuales tiene distinta densidad, porosidad y fuer-
za. A grandes rasgos, pueden ser protésicas o biológicas. Los implantes de 
malla permanente están hechos de materiales que se degradan con el tiem-
po, mientras que las mallas absorbibles se degradan sobre todo por activi-
dad de enzimas hidrolíticas. Las mallas biológicas se preparan a partir de 
tejidos porcinos, bovinos o humanos ricos en colágena de los cuales se 
eliminan todos los materiales celulares antigénicos. Estos materiales para 
malla pueden someterse a tratamiento químico para formar enlaces cruza-
dos entre las moléculas de colágena, lo cual aumenta la fuerza y durabi-
lidad a costa de cierta limitación del crecimiento de las células del hospe-
dador. Con el tiempo, la colágena derivada de la malla biológica puede 
incorporarse en el tejido, remodelarse y, al final, sustituirse por colágena 
propia del paciente. Cuando empezaban a usarse, se consideraba que las 
mallas biológicas podrían ser una solución definitiva cuando se usaran 
para salvar un defecto en la pared abdominal. Sin embargo, reportes más 
recientes muestran que los índices de recurrencia de las hernias son exce-
sivos con esta aplicación. Jin et al. encontraron que cuando se usaba der-
mis acelular humana para cubrir un defecto herniario incisional compli-
cado, el índice de recurrencia era de 73%, en contraste marcado con el 
índice de recurrenciade 15% cuando se usaba el mismo material como 
capa superficial o subyacente, junto con el cierre primario. Blatnik et al. 
publicaron un índice de recurrencia de 80% cuando se usaba dermis hu-
mana acelular para cubrir defectos herniarios ventrales, a un costo de 
5 100 dólares estadounidenses por paciente, sólo por la malla. Las mallas 
usadas con frecuencia para la reparación de hernias incisionales se listan 
en el cuadro 35-1. Las principales ventajas de las mallas protésicas son la 
facilidad para usarlas, el costo relativamente bajo y su durabilidad. Las 
mallas biológicas son útiles en caso de campos contaminados o potencial-
mente contaminados, pero son muy costosas y, con base en las pruebas 
más recientes, no ofrecen la durabilidad de las mallas protésicas perma-
nentes, a menos que se acompañen de una reparación primaria. Las mallas 
absorbibles, formadas por los mismos materiales que la sutura absorbible 
sintética derivada de un polisacárido, representan soluciones relativamen-
te baratas para el soporte temporal de la pared abdominal en campos muy 
35Brunicardi(1267-1282).indd 127335Brunicardi(1267-1282).indd 1273 14/7/10 21:47:0314/7/10 21:47:03
1274
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
Nombre comercial Composición
Mallas protésicas
Parietex Poliéster/película de colágena
Composix Polipropileno/ePTFE
DualMesh, Dulex, MotifMESH ePTFE
Prolene, Surgipro, ProLite Polipropileno
Proceed Polipropileno/polidioxanona
Sepramesh IP Polipropileno/gel de hialuronato
C-Qur Polipropileno/ácido graso omega-3
TiMESH Polipropileno/titanio
Nombre comercial Composición
Mallas biológicas
Surgisis Gold Submucosa porcina de intestino delgado
AlloDerm Dermis humana
SurgiMend Dermis bovina fetal
CollaMend Dermis porcina
AlloMax Dermis humana
Nombre comercial Composición
Mallas absorbibles
Gore Bio-A Poli(glucólido:carbonato de trimetileno)
Vicryl Poliglactina
Dexon Poliglucolato
ePTFE, politetrafluoroetileno expandido.
contaminados o infectados. El uso de estas mallas deja a los pacientes con 
hernias ventrales recurrentes que pueden repararse de manera definitiva 
cuando mejoren las condiciones locales de la herida.
La reparación abierta con malla de las hernias incisionales casi siempre 
requiere incisión o escisión de una cicatriz de laparotomía previa, con cui-
dado para evitar lesionar el contenido abdominal subyacente. Luego se 
disecan el peritoneo y el saco herniario para separarlos de la aponeurosis 
de la pared abdominal, de manera que se expongan 3 a 4 cm circunferen-
ciales de aponeurosis. Luego, la malla puede suturarse en su sitio con mé-
todo de capa subyacente, superficial, interpuesta o “en emparedado” (sub-
yacente y superficial). El método más exitoso es desarrollar un amplio 
espacio preperitoneal para acomodar una hoja grande de malla de poli-
propileno o poliéster tejido. La malla, aislada del contenido peritoneal, se 
fija luego a los tejidos musculoaponeuróticos con puntos separados de su-
tura no absorbible. El crecimiento de tejido dentro de los intersticios de 
estos tipos de malla produce una unión densa con cualquier tejido con que 
la malla entre en contacto. Este efecto es deseable si la malla se localiza en 
el plano preperitoneal. Sin embargo, siempre que sea posible debe evitarse 
la exposición al intestino subyacente. Entre los problemas atribuidos a la 
adherencia del contenido peritoneal a la malla están dolor crónico, obs-
trucción intestinal y formación de fístula al intestino. El politetrafluoro-
etileno (PTFE) no se incorpora en tejidos circundantes y no se acompaña 
de adherencias densas con las estructuras intraperitoneales. Por lo tanto, 
se usa a menudo para aplicaciones intraperitoneales. Sin importar la téc-
nica, el índice de recurrencia después de la reparación abierta de hernia 
incisional puede ser alto. En dos estudios de distribución aleatoria de re-
paración abierta con malla, una que utilizó técnica como capa subyacente 
y otra que usó una técnica de capa superficial, los índices de recurrencia 
respectivos fueron 20 y 8%.
LeBlanc y Booth fueron los primeros en describir la reparación lapa-
roscópica de hernia incisional en 1993. Desde entonces, muchos dirían 
que estos procedimientos se convirtieron en el estándar de referencia para 
la reconstrucción de la pared abdominal en caso de hernias ventrales. En 
el año 2000, los datos provenientes de 407 pacientes que se sometieron a 
reparación laparoscópica de hernia incisional como parte de un estudio 
multicéntrico revelaron un índice de recurrencia de sólo 3.4% después de 
un seguimiento medio >2 años. De las recurrencias observadas, se consi-
deró que casi todas se debían a errores técnicos cometidos en la etapa en la 
que el cirujano tenía poca experiencia, las cuales se evitarían en los casos 
ulteriores. En fecha reciente, investigadores de la Universidad de Wash-
ington examinaron datos acumulados de 45 series distintas de interven-
ciones laparoscópicas y abiertas de reparación de hernia ventral. El uso de 
la técnica laparoscópica se acompañó de menos complicaciones de la heri-
da, menos complicaciones generales y menor índice de recurrencia que el 
uso de la técnica abierta. Estos beneficios de la técnica de mínima invasión 
se alcanzan al eliminar una gran incisión abdominal en un sitio donde 
antes ya se había alterado la irrigación sanguínea. Además, con la técnica 
laparoscópica puede examinarse toda la superficie interna de la pared ab-
dominal, lo que a menudo revela múltiples defectos secundarios que de 
otra manera no podrían apreciarse.
La técnica de reparación laparoscópica incluye la colocación de puer-
tos en ambos lados para los defectos de la línea media y en el área contra-
lateral en defectos laterales. Se separan todas las adherencias de la pared 
anterior del abdomen, con cuidado de no lesionar el intestino de manera 
directa o con energía térmica o eléctrica. Se reduce por completo el conte-
nido herniario pero, en contraste con las reparaciones abiertas, se deja el 
saco in situ. Una vez que se define el área que incluye todos los defectos de 
la fascia, se corta una malla que permita una cobertura suficiente (míni-
mo, 3 a 4 cm) bajo la pared sana del abdomen. Después de insertarse en el 
abdomen, la malla se fija con suturas transfasciales colocadas de modo 
circunferencial a la misma y tachuelas espirales, según sea la preferencia 
del cirujano (fig. 35-11). Se propuso que las suturas transaponeuróticas 
contribuyen al dolor posoperatorio excesivo y algunos cirujanos las elimi-
naron de la técnica mencionada, dependiendo sólo de puntos espirales 
para dar fuerza a la reparación. LeBlanc revisó la utilidad de las suturas 
transaponeuróticas y recomendó con cautela una superposición mínima 
de 5 cm entre la malla y el borde del defecto, cuando no se usaran suturas 
transaponeuróticas.
EPIPLÓN
Anatomía quirúrgica
Los epiplones mayor y menor son pliegues fibroadiposos que proporcio-
nan apoyo, recubrimiento y protección al contenido peritoneal. Estas es-
tructuras se forman durante la cuarta semana de la gestación. El epiplón 
mayor se desarrolla a partir del mesogastrio dorsal, que se inicia como una 
estructura de doble capa. Entre las dos capas se origina el bazo y más ade-
lante se fusionan las dos capas durante el desarrollo, lo que da lugar al bazo 
intraperitoneal y el ligamento gastroesplénico. Las capas fusionadas cuel-
Figura 35-11. Vista intraperitoneal de malla de politetrafluoroetileno 
usada para la reparación laparoscópica de hernia incisional ventral. La 
malla está en su sitio en la cara posterior de la pared abdominal sin 
laxitud aparente debido a la insuflación constante con CO2. Una vez que 
se libera el neumoperitoneo, se permite la laxitud suficiente para aliviar 
cualquier tracción sobre los puntos de fijación y para permitir la aposición 
adecuada de la malla con la superficie de la pared abdominal.
CUADRO 35-1 Mallas usadas en la reparación de hernia incisional35Brunicardi(1267-1282).indd 127435Brunicardi(1267-1282).indd 1274 14/7/10 21:47:0314/7/10 21:47:03
1275
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
gan desde la curvatura mayor del estómago y recubren el colon transverso, 
al cual se fija su superficie posterior. Los ligamentos gastrocólico y gas-
troesplénico son los segmentos del pliegue del epiplón mayor que unen las 
estructuras mencionadas. En adultos, el epiplón mayor se halla entre la 
pared anterior del abdomen y las vísceras huecas y a menudo se extiende 
a la pelvis hasta el nivel de la sínfisis púbica.
El epiplón menor, que se conoce por otra parte como ligamento hepa-
toduodenal y ligamento hepatogástrico, se desarrolla a partir del mesoder-
mo del tabique transverso, que une el hígado embrionario con el intestino 
anterior. En el borde inferolateral del epiplón menor, que también forma el 
borde anterior del hiato de Winslow, se localizan el colédoco, la vena por-
ta y la arteria hepática.
La irrigación del epiplón mayor procede de las arterias gastroepiploi-
cas derecha e izquierda. En gran medida el drenaje venoso es paralelo al 
riego arterial y al final las venas gastroepiploicas izquierda y derecha dre-
nan en el sistema porta.
Fisiología
A comienzos del siglo xx, el cirujano británico Rutherford Morison obser-
vó que el epiplón tendía a aislar áreas de infección y limitar la disemina-
ción de la contaminación intraperitoneal y lo llamó el policía del abdomen. 
Poco después de publicarse su descripción, varios informes sugirieron ca-
racterísticas hemostáticas intrínsecas del epiplón. En 1996, algunos inves-
tigadores en los Países Bajos demostraron que la concentración de factor 
tisular en el epiplón es mayor del doble de la cantidad por gramo que se 
encuentra en el músculo. Esto facilita la activación de la coagulación en 
sitios de inflamación, isquemia, infección o traumatismo dentro de la ca-
vidad peritoneal. La consiguiente producción local de fibrina promueve la 
capacidad del epiplón para adherirse a áreas de lesión o inflamación.
Infarto del epiplón
La interrupción de la irrigación del epiplón es una causa poco frecuente de 
abdomen agudo y puede ser secundaria a torsión del epiplón alrededor 
de su pedículo vascular, trombosis o vasculitis de los vasos epiploicos u 
obstrucción del flujo venoso del epiplón. En la bibliografía hay menos de 
100 casos informados y es más probable que el diagnóstico se establezca 
en adultos varones. Según sea la localización del tejido epiploico infartado, 
este proceso patológico puede simular apendicitis, colecistitis, diverticuli-
tis, úlcera péptica perforada o rotura de quistes de ovario.
De manera característica, los enfermos refieren dolor localizado en los 
cuadrantes inferior derecho, superior derecho o inferior izquierdo. Aun-
que es posible que se presenten náuseas leves, los individuos no muestran 
casi nunca síntomas intestinales concomitantes. Es común que en la ex-
ploración física se encuentre taquicardia discreta y febrícula. El examen 
del abdomen revela una masa palpable y dolorosa a la palpación, acompa-
ñada de defensa y signo de Blumberg. Pocas veces se establece el diagnós-
tico antes de obtener estudios de imagen abdominales. La CT o la ecogra-
fía delinea una masa inflamatoria localizada de densidad adiposa. El 
tratamiento de un infarto epiploico depende de la certeza con la que se 
determine el diagnóstico. En personas que no están graves y cuyos resulta-
dos de imagenología del abdomen son convincentes, bastan las medidas 
de apoyo. Sin embargo, muchos casos son indistinguibles de trastornos 
quirúrgicos con implicaciones quirúrgicas inmediatas, como la apendici-
tis. En estos casos, la exploración laparoscópica ofrece la oportunidad de 
establecer un diagnóstico exacto y determinar el tratamiento más apropia-
do. La resección del tejido infartado resuelve a la brevedad los síntomas.
Quistes del epiplón
Las lesiones quísticas del epiplón y el mesenterio son trastornos relacio-
nados, que podrían derivar ya sea de inclusiones peritoneales o de dege-
neración de las estructuras linfáticas. Los quistes del epiplón son menos 
comunes que los mesentéricos y pueden presentarse como una masa asin-
tomática en el abdomen o causar dolor, con o sin presencia de masa palpa-
ble o distensión abdominal. En la exploración física se descubre una masa 
intraabdominal que se mueve con libertad. La CT y la ecografía del abdo-
men muestran una lesión quística en masa, bien circunscrita, que proviene 
del epiplón mayor. El tratamiento incluye resección de todos los quistes 
epiploicos sintomáticos. Es posible resecar con facilidad estas lesiones be-
nignas con técnicas laparoscópicas.
Neoplasias del epiplón
Los tumores primarios del epiplón son raros. Las neoplasias benignas del 
epiplón incluyen lipomas, mixomas y tumores desmoides. Los tumores 
malignos primarios del epiplón se consideran tumores estromales deriva-
dos del mesodermo, en los que se han descrito algunas características his-
toquímicas relacionadas con los tumores estromales gastrointestinales, 
incluida la respuesta inmunitaria positiva a c-kit. Son muy comunes los 
tumores metastásicos que afectan al epiplón, y el cáncer de ovario es el que 
lo afecta con más frecuencia. Los tumores malignos de estómago, intestino 
delgado, colon, páncreas, vías biliares, útero y riñón pueden asimismo me-
tastatizar al epiplón.
MESENTERIO
Anatomía quirúrgica
El mesenterio se desarrolla a partir del mesénquima que une el intestino 
anterior, medio y caudal a la pared posterior del abdomen. Durante la ma-
duración embrionaria, el mesénquima forma el mesenterio dorsal. En la 
región del estómago, el mesenterio dorsal se transforma en el epiplón ma-
yor, en tanto que en la región del yeyuno y el íleon constituye el propio 
mesenterio. En la región del colon, el mesenterio dorsal se conoce como 
mesocolon. Durante el desarrollo embrionario, después de la rotación de 
270° en sentido contrario a las manecillas del reloj del intestino medio 
herniado, el mesenterio reducido adquiere su fijación final. Los segmentos 
en el duodeno, colon ascendente y colon descendente se fijan al retroperi-
toneo, mientras que los mesenterios del intestino delgado, colon transver-
so y, en grado variable, colon sigmoide permanecen móviles (fig. 35-12). 
Los defectos en los pasos del desarrollo normal para la rotación intestinal 
desencadenan anormalidades por rotación defectuosa.
En condiciones ordinarias, la raíz de la pared del mesenterio del intes-
tino delgado sigue una dirección oblicua, desde el cuadrante superior iz-
quierdo en el ligamento de Treitz hasta el cuadrante inferior derecho en la 
válvula ileocecal y el ciego fijo. El mesenterio de los intestinos delgado y 
grueso sirve como principal vía para el trayecto de estructuras arteriales, 
venosas, linfáticas y neurales, desde y hacia el intestino. Las anomalías 
anatómicas del mesenterio relacionadas con alteraciones de la rotación 
provocan a menudo hernias paraduodenales o mesocólicas (fig. 35-13), 
que pueden presentarse en la forma de una obstrucción crónica o aguda 
del intestino en niños o adultos.
Mesenteritis esclerosante
La mesenteritis esclerosante, que se conoce también como paniculitis me-
sentérica o lipodistrofia mesentérica, es un raro proceso inflamatorio y fi-
broso crónico que incluye una porción del mesenterio intestinal. No tiene 
predominio por género o raza, pero la mesenteritis esclerosante se diag-
nostica con mayor frecuencia en personas >50 años.
Se desconoce la causa de este proceso, pero su característica cardinal es 
el aumento en la densidad hística dentro del mesenterio. Puede ser locali-
zado y relacionarse con una discreta tumoración mesentérica no neoplási-
ca, o más difuso, a veces afecta grandes franjas de mesenterio sin bordes 
bien definidos. Es posible que haya grados relativos variables de degenera-
ción adiposa, inflamación y fibrosis en el examen histológico, lo que da 
origena los diversos términos usados para describir este trastorno. Lipo-
distrofia mesentérica se usa cuando los componentes inflamatorios y fibró-
ticos son pequeños. Paniculitis mesentérica indica un mayor componente 
inflamatorio con sustitución de los elementos adiposos degenerativos. Me-
senteritis esclerosante indica un componente fibrótico mayor y a veces se 
refiere como mesenteritis retráctil para describir la retracción y acorta-
miento mesentéricos relacionados con la cicatrización. No está claro si 
representan etapas de un proceso secuencial o variaciones en la gravedad 
de la enfermedad. Una tumoración discreta puede medir hasta 40 cm de 
diámetro y los pacientes casi siempre se presentan con síntomas de una 
35Brunicardi(1267-1282).indd 127535Brunicardi(1267-1282).indd 1275 14/7/10 21:47:0414/7/10 21:47:04
1276
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
tumoración. El síntoma inicial más frecuente es el dolor abdominal, segui-
do por la presencia de una tumoración no dolorosa o, en menos ocasiones, 
obstrucción intestinal. Sin embargo, muchos casos se descubren de mane-
ra incidental cuando se practican estudios de imagen (más a menudo CT 
abdominal) por razones no relacionadas. Este hallazgo genera dudas diag-
nósticas que a menudo se resuelven con procedimientos que implican pe-
netración corporal.
La CT abdominal permite verificar la presencia de una tumoración o 
área del mesenterio con mayor densidad que el tejido mesentérico normal. 
Muchas veces esto afecta a las estructuras vasculares de la raíz mesentérica 
(fig 35-14). Aunque la CT no permite distinguir en forma definitiva la 
mesenteritis esclerosante de un tumor mesentérico primario o secundario, 
la identificación de un “signo de anillo adiposo” o una zona hipodensa 
alrededor del área de la tumoración se sugiere como una forma para dis-
tinguir la mesenteritis esclerosante del linfoma. La presencia de una franja 
muy atenuada también se sugirió como un hallazgo radiográfico que favo-
rece el diagnóstico de mesenteritis (fig. 35-15).
La cirugía se ha usado muy a menudo para establecer el diagnóstico y 
descartar un proceso neoplásico. La extensión y localización del compro-
miso mesentérico define, y en algunos casos, limita las opciones para la 
intervención quirúrgica. Además de la biopsia simple, puede considerarse 
la resección intestinal y mesentérica, sobre todo en casos en los que es 
técnicamente posible con base en el tamaño de la tumoración y en la capa-
cidad para evitar lesionar la irrigación sanguínea del intestino delgado 
(fig. 35-16). Sin embargo, a menudo la afectación de las estructuras vascu-
lares en la raíz mesentérica hace que sea imposible la resección. En pocos 
casos puede considerarse la creación de un estoma de algún tipo para la 
derivación fecal en presencia de obstrucción. El uso reciente de la tomo-
grafía por emisión de positrones con CT ha sido efectivo para descartar 
neoplasias en presencia de masas mesentéricas, lo cual deja a la mesente-
ritis esclerosante como diagnóstico de exclusión. Sin embargo, no está cla-
ro si el uso de esta nueva modalidad eliminará la necesidad de obtener 
tejido para fines diagnósticos.
En la mayoría de los casos de mesenteritis esclerosante, el proceso pa-
rece autolimitarse, incluso a veces presenta regresión si se sigue con estu-
dios de imagen periódicos. Es muy probable que los síntomas mejoren sin 
intervención, por lo que los tratamientos quirúrgicos agresivos casi nunca 
están indicados. En los casos con cuadro clínico problemático que no son 
susceptibles a la resección por la afectación diseminada del mesenterio o 
la localización desfavorable, se administra tratamiento farmacológico para 
1 2
4
5
3
Hígado
Estómago
Aorta
Arteria mesentérica
superior
Aorta
Mesosigmoide, no fijo
Mesocolon
transverso,
no fijo
Ombligo
Ombligo
A
B
B
A
A'
A
'
A"
B'
B
'
B"
B"'
270°
90°
Mesenterio,
fijo
Inserción
mesentérica
del intestino
delgado
Arteria
mesentérica
superior
Mesenterio
fijo
A' A'
A'
A'"
A"
B"
B'
B' B'
B'"
A
B
Figura 35-12. Relaciones anatómicas del mesenterio con el 
retroperitoneo después de completarse la rotación intestinal durante 
el desarrollo fetal. (Reproducida con autorización a partir de Healey JE, 
Hodge J [eds.]: Surgical Anatomy, 2nd ed. Toronto: BC Decker, 1990, 
p 153.)
Vena mesentérica inferior
Arteria cólica izquierda
Saco herniario
Figura 35-13. Hernia mesocólica del intestino delgado hacia un saco 
herniario retrocólico posterior al mesenterio del colon descendente. Las 
hernias de este tipo, así como las hernias hacia las fosas paraduodenales, 
se deben a la fijación anormal de las estructuras mesentéricas durante 
la rotación intestinal. (Reproducida con autorización a partir de Healey 
JE, Hodge J [eds.]: Surgical Anatomy, 2nd ed. Toronto: BC Decker, 1990,
p 153.)
35Brunicardi(1267-1282).indd 127635Brunicardi(1267-1282).indd 1276 14/7/10 21:47:0414/7/10 21:47:04
1277
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
aliviar los síntomas intensos. Entre los fármacos que se han usado están los 
corticoesteroides, colquicina, tamoxifén y ciclofosfamida.
Quistes del mesenterio
Los quistes del mesenterio son lesiones benignas con una incidencia <1 
en 100 000. Desde que se describió un quiste como éste por vez primera en 
1507, se han notificado en la bibliografía alrededor de 1 000 casos. Aún se 
desconoce el origen de estos quistes, pero se proponen varias teorías, que 
incluyen el que su aparición se deba a una degeneración de los linfáticos 
mesentéricos y que corresponden tan sólo a una anomalía congénita.
Los quistes mesentéricos pueden ser asintomáticos o inducir los sínto-
mas de una anormalidad masiva y casi siempre son agudos o crónicos. El 
dolor agudo del abdomen secundario a un quiste mesentérico se debe la 
mayoría de las veces a rotura o torsión del quiste o una hemorragia aguda 
dentro de él. Los quistes mesentéricos también suscitan dolor crónico in-
termitente del abdomen por la compresión de estructuras adyacentes o 
torsión espontánea seguida de destorcimiento del quiste. Dichos quistes 
pueden ocasionar síntomas inespecíficos como anorexia, náuseas, vómi-
tos, fatiga y adelgazamiento.
La exploración física revela una lesión en masa que sólo se mueve late-
ralmente (signo de Tillaux), a diferencia de los quistes del epiplón, que se 
mueven con libertad en todas direcciones. Tillaux fue el primero que refi-
rió este hallazgo físico y, en 1850, por primera vez extirpó con éxito un 
quiste del mesenterio.
Para la valoración de personas con quistes mesentéricos se utilizan la 
CT (fig. 35-17), la ecografía y la MRI. Cada una de estas modalidades de-
linea una estructura quística en la parte central del abdomen sin un com-
ponente sólido. Con frecuencia los defectos son uniloculares, pero en oca-
siones pueden ser múltiples o multiloculares. Sin importar cuál sea el 
método de imagen usado, puede ser difícil diferenciar estas masas quísti-
cas de los pocos tumores sólidos del mesenterio que tienen componentes 
quísticos, como un tumor quístico del estroma o mesotelioma. El linfan-
gioma quístico mesentérico puede presentarse con múltiples quistes, a 
menudo grandes, en un cuadro de dolor abdominal. Por lo general es difí-
cil tratarlos y casi de manera invariable recurren después de su resección.
Cuando los quistes simples del mesenterio causan síntomas, se extir-
pan por medios quirúrgicos en forma abierta o laparoscópica cuando es 
factible. No es recomendable destaparlos o marsupializarlos, ya que los 
quistes del mesenterio tienen una gran tendencia a recurrir cuando sólo se 
los drena. En pocas ocasiones el mesenterio adyacente puede estar adheri-
do de forma densa al quiste o es necesario sacrificar vasos mesentéricos 
para extirparlo en su totalidad, en cuyo caso se practica una resección in-
testinal segmentaria.
Tumores del mesenterio
Los tumores primarios del mesenterioson poco frecuentes. Las neoplasias 
mesentéricas benignas incluyen lipoma, linfangioma quístico y tumores 
desmoides. Los tumores malignos primarios del mesenterio son similares 
a los descritos para el epiplón. Se han descrito liposarcomas, leiomiosarco-
mas, histiocitomas fibrosos malignos, lipoblastomas y linfangiosarcomas. 
El carcinoide metastásico del intestino delgado en ganglios linfáticos me-
sentéricos puede exceder el volumen de la enfermedad primaria y alterar 
Figura 35-14. Corte coronal en la tomografía computadorizada de 
un foco de mesenteritis esclerosante en la raíz del mesenterio que se 
encuentra montado sobre las ramas proximales de la arteria mesentérica 
superior. La localización de la tumoración limitó las opciones quirúrgicas 
para biopsia y confirmación del diagnóstico.
Figura 35-16. Hallazgos quirúrgicos al momento de la resección de lo 
que se creía era un tumor mesentérico, pero que resultó ser un foco de 
lipodistrofia mesentérica. En este caso, el sitio relativamente pequeño de 
compromiso y la localización periférica en el mesenterio permitieron la 
resección en bloque, con un segmento del intestino delgado adyacente.
Figura 35-15. Estudio de CT de mesenteritis esclerosante (lipodistrofia 
mesentérica). Este padecimiento no se diferencia con facilidad de una 
neoplasia del mesenterio en el estudio radiológico. En este caso, el 
estudio mostró “tumor mesentérico adiposo con afectación de vasos 
mesentéricos” y la “lipodistrofia mesentérica” se demostró en la 
exploración mediante los hallazgos de la biopsia. El hallazgo de una 
franja muy atenuada alrededor de la lesión, como se observa en esta 
imagen, se relaciona con el diagnóstico de mesenteritis.
35Brunicardi(1267-1282).indd 127735Brunicardi(1267-1282).indd 1277 14/7/10 21:47:0614/7/10 21:47:06
1278
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
la perfusión del intestino. El tratamiento de las neoplasias malignas me-
sentéricas incluye resección amplia del tumor. Dada la proximidad con las 
estructuras de irrigación intestinal, tal vez estas resecciones no sean facti-
bles desde el punto de vista técnico o implican la pérdida de tramos im-
portantes de intestino.
RETROPERITONEO
Anatomía quirúrgica
Aunque el retroperitoneo aloja ectodermo, mesodermo y endodermo, en 
el espacio retroperitoneal en desarrollo predomina el mesodermo embrio-
nario. A partir del mesodermo intermedio se originan los órganos de los 
sistemas urinario y genital. El mesodermo de la placa lateral se divide al 
final en dos capas, parietal y visceral, que conforman por último la pleura, 
pericardio, peritoneo y retroperitoneo.
El retroperitoneo se define como el espacio entre la envoltura posterior 
del peritoneo y la pared posterior del cuerpo (fig. 35-18). El espacio retro-
peritoneal está limitado en la parte superior por el diafragma, atrás por la 
columna vertebral y los músculos iliopsoas y en la parte inferior por los 
músculos elevadores del ano. No obstante el retroperitoneo se encuentra 
delimitado en su parte anterior por el repliegue posterior del peritoneo, el 
borde anterior del retroperitoneo está muy enrollado sobre sí mismo y se 
extiende hacia los espacios que están entre los mesenterios del intestino 
delgado y del grueso. Dada la rigidez de los límites superior, posterior e 
inferior y la adaptabilidad del margen anterior, los tumores retroperito-
neales tienden a expandirse hacia adelante en dirección de la cavidad pe-
ritoneal. En el cuadro 35-2 se incluye una lista de los órganos y estructuras 
que se encuentran en el retroperitoneo.
Infecciones retroperitoneales
El repliegue posterior del peritoneo limita la diseminación de casi todas 
las infecciones intraabdominales al peritoneo. En consecuencia, las infec-
ciones retroperitoneales suelen originarse en un órgano que está dentro o 
colindando con él. La apendicitis retrocecal, las úlceras duodenales perfo-
radas, la pancreatitis o la diverticulitis dan lugar muchas veces a una infec-
ción retroperitoneal con o sin formación de absceso. El espacio considera-
ble y los límites poco diferenciados del retroperitoneo permiten que 
algunos abscesos de esta área adquieran un gran tamaño antes de diagnos-
ticarse.
Los pacientes con absceso retroperitoneal sufren dolor, fiebre y males-
tar. La ubicación del dolor podría variar e incluir espalda, pelvis o muslos. 
Los hallazgos clínicos pueden incluir taquipnea y taquicardia. Es posible 
observar eritema alrededor del ombligo o en el flanco, semejante a la equi-
mosis de estos sitios después de una hemorragia retroperitoneal masiva 
(signos de Cullen y de Grey Turner, respectivamente). Es posible que haya 
una masa palpable en la fosa renal o en el abdomen. Los datos de labora-
torio revelan leucocitosis. La modalidad de imagenología diagnóstica de 
elección es la CT, que puede mostrar un aspecto heterogéneo en los tejidos 
blandos retroperitoneales, acumulaciones uniloculares o multiloculares, o 
ambas condiciones (fig. 35-19).
El manejo de las infecciones retroperitoneales incluye la identificación 
y tratamiento del padecimiento subyacente, antibióticos intravenosos y 
drenaje de todas las acumulaciones bien definidas. Si bien los abscesos 
uniloculares pueden drenarse por vía percutánea bajo guía con CT, las 
acumulaciones multiloculares ameritan una intervención quirúrgica para 
un drenaje adecuado. Debido a la amplitud del espacio retroperitoneal, los 
sujetos con abscesos retroperitoneales suelen solicitar atención hasta que 
el proceso está avanzado. En consecuencia, la mortalidad publicada por 
absceso retroperitoneal, incluso cuando se drena, es tan alta como 25%, o 
aun mayor en casos raros de fascitis necrosante del retroperitoneo.
Fibrosis retroperitoneal
La fibrosis retroperitoneal es un trastorno que se caracteriza por la hiper-
proliferación de tejido fibroso en el retroperitoneo. Puede ser un padeci-
miento primario, como en la fibrosis retroperitoneal idiopática, que se 
conoce también como enfermedad de Ormond, o una reacción secundaria 
a un proceso inflamatorio, una neoplasia maligna o un medicamento pre-
cipitante. La fibrosis retroperitoneal idiopática es una anormalidad poco 
frecuente que afecta a 0.5 pacientes por 100 000 sujetos cada año. Es dos 
veces más probable que se afecten los varones, sin predilección por algún 
grupo étnico en particular. La enfermedad se inclina sobre todo por indi-
viduos de la cuarta a sexta décadas de la vida.
Se postula un mecanismo alérgico o autoinmunitario en este trastorno. 
En >90% de los sujetos con fibrosis retroperitoneal se encuentran en la 
circulación anticuerpos contra ceroide, un subproducto lipoproteináceo 
de la oxidación de las placas ateromatosas vasculares. Aún es incierta la 
relación de este hallazgo con la presentación de fibrosis. En la reacción 
inflamatoria inicial predominan células T colaboradoras, células plasmáti-
cas y macrófagos, pero más adelante son sustituidos por fibroblastos que 
sintetizan colágena. Al microscopio no es posible diferenciar el infiltrado 
del que se observa en la afectación periadventicia de la aortopatía aneuris-
mática, la tiroiditis de Riedel, la colangitis esclerosante y la enfermedad de 
Peyronie. El proceso fibroso se inicia en el retroperitoneo justo abajo del 
nivel de las arterias renales. La fibrosis se extiende de forma gradual e in-
vade uréteres, vena cava inferior, aorta, vasos mesentéricos o nervios sim-
páticos. En 67% de los casos se observa una afectación bilateral.
Figura 35-17. Estudio de CT de un quiste del mesenterio. El aspecto unilocular sin componentes sólidos sugiere el diagnóstico de quiste benigno.
35Brunicardi(1267-1282).indd 127835Brunicardi(1267-1282).indd 1278 14/7/10 21:47:0614/7/10 21:47:06
1279
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
Riñones Uréteres Vejiga
Páncreas Duodeno (D2 y D3) Glándulas suprarrenales
Colon ascendente Colon descendente Recto (dos tercios superiores)Aorta Vena cava inferior Vasos iliacos
Vesículas seminales Conductos deferentes Linfáticos (cisterna del quilo)
Vagina (fondos de saco) Ovarios Nervios (simpáticos lumbares)
La fibrosis retroperitoneal también puede ser consecutiva a una diver-
sidad de padecimientos inflamatorios o presentarse como una reacción 
alérgica a un fármaco. Se sabe que este padecimiento ocurre en individuos 
con aneurismas de la aorta abdominal, pancreatitis, histoplasmosis, tuber-
culosis y actinomicosis. Asimismo, se vincula con distintas neoplasias ma-
lignas, que incluyen cánceres prostático, pancreático y gástrico, así como 
linfoma no Hodgkin, tumores estromales y tumores carcinoides. Hay des-
cripciones de fibrosis retroperitoneal en relación con trastornos autoinmu-
nitarios, como espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, 
granulomatosis de Wegener y poliarteritis nudosa. El ejemplo más firme de 
una relación causal entre ciertos medicamentos y la fibrosis retroperitoneal 
es el de la metisergida, un alcaloide semisintético del cornezuelo del cente-
no utilizado en el tratamiento de las cefaleas migrañosas. Otros fármacos 
que se relacionan con fibrosis retroperitoneal incluyen bloqueadores beta, 
Pared posterior
del hígado
Glándula
suprarrenal
derecha
Duodeno
Uréter derecho
Riñón derecho
Músculo
cuadrado
lumbar
Músculo psoas mayor
Arteria iliaca
primitiva
Transcavidad
de los
epiplones
Bazo
Glándula
suprarrenal
izquierda
Ligamento
frenocólico
Riñón
izquierdo
Páncreas
Figura 35-18. Anatomía del retroperitoneo. (Reproducida con autorización de Healey JE, Hodge J [eds]: Surgical Anatomy, 2nd ed. Toronto: BC Decker, 1990, 
p 201.)
Figura 35-19. Estudio de CT de un absceso retroperitoneal que 
complica una infección retroperitoneal compleja, tratada de forma 
quirúrgica; la anomalía resultó de una perforación ampollar durante una 
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. Puede ser difícil tratar 
esta variedad de infección y podrían requerirse varias intervenciones, 
como drenaje percutáneo, antes de lograr su resolución.
CUADRO 35-2 Estructuras retroperitoneales
35Brunicardi(1267-1282).indd 127935Brunicardi(1267-1282).indd 1279 14/7/10 21:47:0614/7/10 21:47:06
1280
 
C
A
PÍTU
LO
 35 
Pared abdom
inal, epiplón, m
esenterio y retroperitoneo
hidralazina, metildopa α y entacapona, un medicamento que inhibe a la 
catecol-O-metiltransferasa y que se emplea como complemento, junto con 
la levodopa, en el manejo de la enfermedad de Parkinson. Cuando se sus-
penden estos agentes la fibrosis retroperitoneal involuciona.
Los síntomas de presentación dependen de las estructuras que afecta el 
proceso fibroso. Al comienzo, los pacientes se quejan de una aparición 
insidiosa de dolor abdominal constante, mal localizado. El dolor abdomi-
nal súbito o intenso puede indicar isquemia mesentérica aguda. Otros sín-
tomas de fibrosis retroperitoneal son edema unilateral de la pierna, clau-
dicación intermitente, oliguria, hematuria y disuria.
Al igual que los síntomas, los hallazgos durante la exploración física 
varían según sea la estructura retroperitoneal dañada. En consecuencia, 
pueden incluir hipertensión, palpación de una masa en el abdomen o en la 
fosa renal, edema de la extremidad inferior (unilateral o bilateral) o dismi-
nución de los pulsos de las extremidades inferiores (en un lado o en am-
bos). Los datos de laboratorio muestran concentraciones elevadas de nitró-
geno ureico sanguíneo o creatinina, o ambos. Como en muchos procesos 
inflamatorios autoinmunitarios, en sujetos con fibrosis retroperitoneal casi 
siempre está incrementada la velocidad de sedimentación globular.
Para el diagnóstico de la fibrosis retroperitoneal se usan muchas mo-
dalidades de imagen con sensibilidades diversas. La ecografía del abdo-
men y las extremidades inferiores es el procedimiento de imagen que im-
plica menor penetración corporal, pero los resultados dependen del 
técnico. Puede ser útil si predominan los síntomas de compresión iliocava 
o renal. La ecografía de la extremidad inferior puede mostrar trombosis 
venosa profunda, en tanto que la ecografía del abdomen reconoce una le-
sión en masa o hidronefrosis. En la actualidad se emplea con menos fre-
cuencia la pielografía intravenosa (IV), que en alguna época fue el proce-
dimiento diagnóstico de elección. Cuando están afectados los uréteres, los 
hallazgos en la pielografía IV incluyen compresión ureteral, desviación de 
los uréteres hacia la línea media e hidronefrosis.
El estudio imagenológico de elección es la CT abdominal y pélvica con 
contraste oral e intravenoso, y casi siempre permite determinar la exten-
sión del proceso fibrótico. Si la función renal está disminuida como para 
evitar los agentes de contraste intravenosos, se reduce la capacidad 
para determinar los planos hísticos retroperitoneales. En tal caso, el proce-
dimiento de elección es la MRI, debido a que la intensidad de la señal del 
proceso fibroso es discreta respecto al músculo o grasa. Además, la angio-
grafía por MRI suele permitir una valoración apropiada del grado de afec-
tación iliocava. Una vez que se advierte una lesión en masa, debe tomarse 
biopsia para descartar un cáncer retroperitoneal. Es posible obtener la pie-
za con técnicas guiadas por imágenes o por medio de un procedimiento 
quirúrgico de biopsia retroperitoneal, el cual puede realizarse por laparos-
copia o por laparotomía abierta.
Tras descartar una neoplasia, efectos farmacológicos e infecciones, se 
instituye el tratamiento del proceso fibroso retroperitoneal. Los fármacos 
fundamentales son los corticoesteroides, con o sin medidas quirúrgicas. El 
tratamiento quirúrgico consiste sobre todo en ureterólisis o colocación de 
endoprótesis ureterales en pacientes que presentan hidronefrosis modera-
da o masiva. Está demostrado que la ureterólisis laparoscópica es tan efec-
tiva como la cirugía abierta para corregir este problema. Los pacientes con 
trombosis de las venas iliacas y cava requieren anticoagulación, aunque no 
se conoce con certeza la duración óptima del tratamiento. La administra-
ción de prednisona se inicia en dosis relativamente alta (60 mg en días al-
ternos por dos meses) y luego se reduce en forma gradual en los dos meses 
siguientes. La eficacia terapéutica se valora con base en los síntomas del 
paciente y en los estudios de imagen periódicos. También se han usado 
ciclosporina, tamoxifén y azatioprina para tratar a los pacientes que no 
responden a los corticoesteroides.
El pronóstico general de la fibrosis retroperitoneal idiopática es exce-
lente, con tasas de sobrevivencia a cinco años de 90 a 100%. Dado que se 
presentan recurrencias a largo plazo se justifica el seguimiento durante 
toda la vida.
BIBLIOGRAFÍA
La bibliografía resaltada en color azul claro son publicaciones importantes.
Bibliografía general
Burt BM, Tavakkolizaden A, Ferzoco SJ: Incisions, closures, and management of 
the abdominal wound, in Zinner MJ, Ashley SW (eds): Maingot’s Abdominal 
Operations, 11th ed. New York: McGraw Hill, 2007, p 71.
Flament JB, Avisse C, Delattre JF: Anatomy of the abdominal wall, in Bendavid R, 
Abrahamson J, Arregui ME, et al (eds): Abdominal Wall Hernias: Principles 
and Management, 1st ed. New York: Springer-Verlag, 2001, p 39.
Voeller GR, Mangiante E: Laparoscopic repair of ventral/incisional hernias, in 
Fitzgibbons RJ Jr., Greenberg AG (eds): Nyhus and Condon’s Hernia, 5th ed. 
Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2001, p 373.
Pared abdominal
Anthony T, Bergen PC, Kim LT, et al: Factors affecting recurrence following 
incisional herniorrhaphy. World J Surg 24:95, 2000.
Bendavid R: Composite mesh (polypropylene-e-PTFE) in the intraperitoneal po-
sition: A report of 30 cases. Hernia 1:5, 1997.
Blatnik J, Jin J, Rosen M: Abdominal hernia repair with bridging acellular dermal 
matrix—an expensive hernia sac. Am J Surg 196:47, 2008.
de Vries Reilingh TS, Bodegom ME, van Goor H, et al: Autologous tissue repair 
of large abdominal