Ginecología

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Ginecología 
Joanna M. Cain, Wafic M. ElMasri,
Tom Gregory y Elise C. Kohn
Fisiopatología y mecanismos de enfermedad
Anatomía
Vulva
Musculatura del piso pélvico 
Nervios del piso pélvico 
Genitales internos 
Diagnóstico
Elementos del interrogatorio ginecológico 
Exploración ginecológica 
Procedimientos de detección 
Citología cervicouterina
Prueba para detectar virus del papiloma humano
Flujo vaginal y cultivos
Prueba para gonadotropina coriónica humana β
Procedimientos diagnósticos frecuentes en el consultorio 
Biopsia vulvar
Biopsia vaginal
Biopsia endometrial
Valoración en busca de fístulas
Infecciones ginecológicas
Infecciones del aparato genital inferior 
Cultivos
Vaginitis
Vaginosis bacteriana
Candidosis vulvovaginal
Trichomonas vaginalis 
Síndromes de úlceras genitales 
Herpes genital
Sífilis
Chancroide
Linfogranuloma venéreo
Granuloma inguinal
Molusco contagioso 
Quistes y abscesos de Bartholin 
Condilomas vulvares 
Infecciones del aparato genital superior 
Trastornos quirúrgicos en la paciente obstétrica 
Procedimientos realizados antes de la viabilidad 
Amniocentesis/muestreo de vellosidades coriónicas
Terminaciones del embarazo
Cerclaje
Embarazos ectópicos
Procedimientos realizados después de la viabilidad 
Laceraciones obstétricas y reparación
Partos por cesárea
Histerectomía periparto
Enfermedad trofoblástica gestacional 
Disfunción del piso pélvico
Valoración
Operación para reparar el prolapso
de órganos pélvicos
Procedimientos vaginales 
Colporrafia
Fijación sacroespinosa
Suspensión del ligamento uterosacro
Colpocleisis
Procedimientos abdominales 
Sacrocolpopexia
Operación para tratar la incontinencia
urinaria por esfuerzo
Suspensión con aguja 
Colposuspensión retropúbica 
Procedimiento de Marshall-Marchetti-Krantz
Procedimiento de Burch
Cabestrillo suburetral 
Cabestrillo sin tensión 
Colágena
Neoplasias pélvicas
Lesiones vulvovaginales 
Lesiones vulvares benignas
Neoplasia intraepitelial vulvar
Cáncer vulvar
Cáncer vaginal
Lesiones del cuello uterino 
Lesiones cervicouterinas benignas
Cáncer cervicouterino
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FISIOPATOLOGÍA Y MECANISMOS
DE ENFERMEDAD
El aparato reproductor femenino es un componente único del cuerpo con 
una multitud de funciones reguladas de manera estricta. Muchas de las 
actividades normales, como la angiogénesis y la invasión fisiológica, son 
necesarias para que los órganos reproductores cumplan su propósito y se 
alteren en la enfermedad. La vigilancia inmunitaria se modifica por múl-
tiples mecanismos que están en investigación, regulados en forma distinta, 
para permitir la implantación, placentación y desarrollo del feto. Todavía 
no se comprende del todo cómo esta alteración de las barreras inmunita-
rias normales participa en fenómenos patológicos. La rotura, cicatriza-
ción, angiogénesis y nuevo crecimiento de la cápsula ovárica y endometrio 
durante el ciclo menstrual utiliza la misma serie de fenómenos biológicos 
y bioquímicos que la endometriosis y los endometriomas, teratomas ma-
duros, disgerminomas y progresión hasta tumores malignos. Empiezan a 
conocerse las anormalidades genéticas, tanto germinales como somáticas, 
que pueden causar competencia y/o promover la enfermedad, sobre todo 
en la progresión a la malignidad, en la farmacogenómica y en riesgos qui-
rúrgicos como hemorragia y coagulación. La incorporación de informa-
ción genética y genómica al diagnóstico y valoración de la enfermedad es 
una tendencia para el futuro próximo y podría alterar la forma en que se 
considera quién está en riesgo, cómo se diagnostican y siguen las enferme-
dades e incluso qué fármacos y tratamientos se usan para una paciente en 
particular. Estos puntos se incorporarán con las estrategias quirúrgicas 
en las descripciones de anatomía; estudios diagnósticos; aspectos quirúr-
gicos y médicos de la paciente obstétrica; disfunción del piso pélvico, y 
neoplasias.
ANATOMÍA
La salida de la pelvis ósea se delimita por la rama isquiopúbica en la parte 
anterior, y el cóccix y ligamentos sacrotuberosos en la parte posterior.1 
Esta salida puede dividirse en los triángulos anterior y posterior, que com-
parten una base común, situada en una línea entre las tuberosidades is-
quiáticas. Los tejidos blandos del triángulo anterior se disponen en capas, 
en forma similar a la pared abdominal anterior. La capa más superficial es 
un estrato de piel y tejido adiposo (vulva) que cubre una capa aponeuróti-
ca (membrana perineal), que a su vez es superficial a un estrato muscular 
(elevador del ano).
Vulva
Los labios mayores forman los límites cutáneos laterales de la vulva y son 
el homólogo femenino del escroto masculino (fig. 41-1). Los labios mayo-
res son pliegues adiposos cubiertos por piel vellosa en la mujer adulta. Se 
fusionan en la parte anterior sobre la prominencia anterior de la sínfisis 
del pubis, el monte de Venus. Las porciones más profundas de las capas 
adiposas se llaman fascia de Colles y se insertan en el borde inferior de la 
membrana perineal, lo que limita la diseminación de los hematomas su-
perficiales en sentido inferior. Adyacentes y mediales a los labios mayores 
están los labios menores, pliegues más pequeños de tejido conjuntivo cu-
biertos en la parte lateral por piel lampiña y en la zona interna, por muco-
sa vaginal. La fusión anterior de los labios menores forma el prepucio y 
frenillo del clítoris; en la parte posterior, los labios menores se fusionan 
para crear la fosa navicular y la horquilla posterior. El término vestíbulo se 
refiere al área medial a los labios menores, limitada por la fosa navicular y 
el clítoris. Tanto la uretra como la vagina se abren en el vestíbulo. Las glán-
dulas de Skene tienen una posición lateral e inferior al meato uretral. En 
estas glándulas pueden formarse quistes, abscesos y neoplasias.
Los tejidos eréctiles y los músculos relacionados están en el espacio 
que se encuentra entre la membrana perineal y los tejidos subcutáneos 
vulvares (fig. 41-2). El clítoris se forma por dos pilares y está suspendido 
del pubis. Sobre los pilares están los músculos isquiocavernosos que co-
rren a lo largo de las superficies inferiores de las ramas isquiopúbicas. Los 
músculos transversos superficiales del perineo se extienden hacia la línea 
media desde el extremo inferior de los músculos isquiocavernosos. Éstos 
terminan en la línea media del cuerpo perineal, caudal y en un plano pro-
fundo con respecto a la horquilla posterior. Los bulbos vestibulares se en-
cuentran justo debajo del vestíbulo y están cubiertos a los lados por los 
músculos bulbocavernosos. Éstos se originan del cuerpo perineal y se in-
Cuerpo uterino 
Enfermedades uterinas benignas
Hiperplasia endometrial y neoplasia
intraepitelial endometrial 
Cáncer endometrial
Procedimientos quirúrgicos
uterinos frecuentes
Dilatación y curetaje 
Histeroscopia
Técnicas histeroscópicas generales
Procedimientos histeroscópicos
Miomectomía
Histerectomía para enfermedad benigna:
histerectomía abdominal 
Histerectomía vaginal 
Cirugía endoscópica 
Colocación de agua de Veress y puerto primario
Laparoscopia diagnóstica
Procedimientos de esterilización tubaria
Lisis de adherencias
Cistectomía ovárica
Extirpación de los anexos
Miomectomía
Histerectomía
Lesión vascular de la pared abdominal
Lesión intestinal
Lesiones urológicas
Neoplasias malignas epiteliales
de la trompa de Falopio y el ovario
Presentación y detección de neoplasias tubáricas
y ováricas epiteliales 
Factores de riesgo 
Tipos de neoplasias epiteliales tubáricas y ováricas 
Neoplasias benignas
Neoplasia intraepitelial tubárica
Tumor con bajo potencial maligno
Cánceres tubáricos y ováricos epiteliales invasivos
Cirugía citorreductora primaria 
Colocación de puerto intraperitoneal
para quimioterapia intraperitoneal
Tratamiento adyuvante (complementario)
posoperatorio y tratamiento de la enfermedad recurrenteTratamiento posoperatorio de la enfermedad
en etapa temprana
Tratamiento adyuvante (complementario)
de cánceres tubáricos y ováricos en etapa avanzada
Cánceres no epiteliales del ovario
y la trompa de Falopio
Tumores de células germinales 
Tumores de células del estroma del cordón sexual 
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sertan en el cuerpo del clítoris. En el extremo inferior de los bulbos vesti-
bulares están las glándulas de Bartholin, que drenan a la piel del vestíbulo 
a través de sus conductos.
Musculatura del piso pélvico
La abertura de la pelvis está cubierta por los músculos del diafragma pél-
vico (fig. 41-3). Estos músculos se contraen en forma tónica. La mayoría 
de los textos de anatomía no presenta una imagen real de la naturaleza 
horizontal de la musculatura del piso pélvico (por artefactos del embalsa-
mamiento). En sentido anteroposterior, estos músculos incluyen a ambos 
lados los músculos pubococcígeos, puborrectales, iliococcígeos y coccígeos. 
Los primeros dos de estos músculos aportan fibras al cuerpo perineal fi-
bromuscular. El hiato urogenital está limitado a ambos lados por los 
 músculos pubococcígeos y en la parte anterior por la sínfisis del pubis. La 
uretra y la vagina pasan a través de este defecto muscular, y es el punto de 
enfoque para el estudio de trastornos del soporte pélvico, como el cistoce-
le, rectocele y prolapso uterino.
1. La exploración ginecológica general debe incorporar la explo-
ración física completa para establecer el diagnóstico adecuado 
y tratar los trastornos ginecológicos.
2. Las causas ginecológicas del cuadro abdominal agudo inclu-
yen: enfermedad pélvica inflamatoria y absceso tuboovárico, 
torsión ovárica, rotura de embarazo ectópico y aborto séptico. 
El embarazo debe descartarse pronto en la valoración de las 
pacientes en edad reproductiva que se presentan con dolor 
abdominal o pélvico.
3. El embarazo induce cambios importantes en el sistema cardio-
vascular y en la cascada de la coagulación. El traumatismo du-
rante el embarazo debe tratarse con estos cambios en mente.
4. La disfunción del piso pélvico (prolapso de órgano pélvico, in-
continencia urinaria y fecal) es frecuente; 11% de las mujeres 
se somete a un procedimiento quirúrgico reconstructivo en al-
gún momento de su vida.
5. Es indispensable practicar biopsia de las lesiones anormales de 
la vulva, vagina y cuello uterino para establecer un diagnóstico 
antes de planear cualquier tratamiento; la hemorragia posme-
nopáusica siempre debe investigarse para descartar una neo-
plasia maligna. El cáncer cervicouterino en etapa temprana se 
trata en forma quirúrgica, mientras que se prefiere la quimio-
radiación para los estadios IB y mayores.
6. Debe considerarse la salpingooforectomía para disminuir el 
riesgo en las mujeres con mutaciones BRCA1 y BRCA2; la sal-
pingooforectomía e histerectomía completa para reducción de 
riesgo debe considerarse en las mujeres con cáncer colónico 
hereditario sin poliposis.
7. La citorreducción completa para el cáncer ovárico epitelial es 
un elemento crítico en la respuesta y la supervivencia de la pa-
ciente. El tratamiento primario preferido para el cáncer ovárico 
epitelial en etapa avanzada con citorreducción en mujeres sin 
adherencias intraabdominales considerables es la quimiotera-
pia intraperitoneal.
PUNTOS CLAVE
Clítoris
Labio
menor
Labio
mayor
Abertura de
la glándula
de Bartholin
Fosa
navicular Horquilla
Ano
Himen
Vagina
Conductos
de Skene
Meato
uretral
Prepucio
del clítoris
Figura 41-1. Genitales externos. (Reproducida con 
autorización a partir de Rock J, Jones HW: TeLinde’s 
Operative Gynecology, 9th ed. Philadelphia, PA: 
Lippincott, Williams & Wilkins, 2003, Fig. 5-1, p 70.)
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Clítoris
Músculo
bulbocavernoso
Músculo
isquiocavernoso
Músculo superficial
transverso del perineo
Fosa navicular
Ano
Cuerpo perineal
Esfínter anal
Glándula
de Bartholin
Membrana
perineal
Bulbo
vestibular
Vestíbulo de
la vagina
Meato uretral
Rama púbica
Músculo
elevador
del ano
Figura 41-2. Compartimiento superficial y 
membrana perineal. (Reproducida con 
autorización a partir de Rock J, Jones HW: 
TeLinde’s Operative Gynecology, 9th ed. 
Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkins, 
2003, Fig. 5-2, p 71.)
Figura 41-3. Músculos más profundos y nervios 
del piso pélvico.
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Nervios del piso pélvico
El nervio pudendo nace de S2 a S4, transcurre en sentido lateral, sale por 
el agujero ciático mayor, rodea la espina isquiática y el ligamento sacroes-
pinoso para regresar por el agujero ciático mayor (fig. 41-4). Pasa por el 
conducto de Alcock y se convierte en el nervio sensitivo y motor del peri-
neo. Las neuronas motoras se originan en el núcleo de Onuf en la médula 
espinal sacra y mantienen la contracción tónica de los esfínteres uretral y 
anal. Las ramas directas de los nervios de S2 a S4 llegan a los músculos 
elevadores del ano. Durante el parto y otros esfuerzos de pujo excesivo, 
este nervio fijo (junto con los músculos elevadores del ano) se somete a 
lesión por estiramiento y es causante, al menos en parte, de muchos tras-
tornos del piso pélvico femenino.
Genitales internos
La figura 41-5 es una vista de los genitales internos como si el observador 
se aproximara a la pelvis desde una incisión abdominal sobre la línea me-
dia. El útero y el cuello uterino centrales están sostenidos por los músculos 
del piso pélvico. Están suspendidos por el ligamento fibroso lateral cardi-
nal, o ligamento de Mackenrodt, y los ligamentos uterosacros, que se inser-
tan en la fascia paracervical y en las paredes musculares laterales de la 
pelvis a ambos lados. En la parte posterior, los ligamentos uterosacros 
brindan soporte a la vagina y al cuello uterino en su trayecto desde el sa-
cro, lateral al recto, para insertarse en la fascia paracervical.
Ambas trompas de Falopio nacen de los cuernos laterales superio-
res del útero y se dirigen en sentido posterolateral. Cada una se ensancha 
en su tercio distal, o ampolla. Los ovarios están unidos a los cuernos ute-
rinos mediante los ligamentos ováricos propios. Los ligamentos redondos 
surgen de los cuernos uterinos y viajan hacia el conducto inguinal; al final 
se unen al tejido subcutáneo del monte de Venus. Los ovarios están sus-
pendidos de la parte lateral de la pelvis por sus pedículos vasculares, los 
ligamentos infundibulopélvicos. El peritoneo que envuelve a los anexos 
(trompas, ligamento redondo y ovario) se denomina ligamento ancho, 
aunque no es más ligamentoso que el peritoneo que cubre la arteria y vena 
ováricas.
Los recesos peritoneales en la pelvis delante y detrás del útero se deno-
minan fondos de saco anterior y posterior. Este último también se llama 
fondo de saco de Douglas. Al corte transversal es posible identificar varios 
planos quirúrgicos avasculares y por tanto importantes (fig. 41-6). Éstos 
incluyen los espacios paravesical y pararrectal, y en un sentido anteropos-
terior, el espacio retropúbico o prevesical de Retzius y los espacios vesico-
vaginal, rectovaginal y retrorrectal o presacro. El borde pélvico delimita la 
pelvis obstétrica o verdadera de la pelvis falsa que está contenida entre las 
crestas iliacas.
Los músculos de la pared lateral de la pelvis incluyen los músculos 
iliaco, psoas y obturador interno (fig. 41-7). Salvo por la arteria sacra me-
dia que se origina en la bifurcación aórtica y las arterias ováricas que se 
originan en la aorta abdominal, la irrigación a la pelvis proviene de las 
arterias iliacas internas. Las arterias iliacas internas, o hipogástricas, se 
dividenen ramas anterior y posterior. Esta última se separa en ramas lum-
bar y glútea. Desde la división anterior de las arterias hipogástricas nacen 
las arterias obturadora, uterina, pudenda, rectal media, junto con las vesi-
cales superior y media. Los nervios que se encuentran en la pelvis son el 
ciático, obturador y crural (femoral) (véase fig. 41-4). Las fibras simpáticas 
cursan junto con las arterias principales y las parasimpáticas provienen de 
los plexos pélvicos superior e inferior. Los ureteros entran a la pelvis a su 
cruce con la parte distal de las arterias iliacas primitivas, luego siguen en 
sentido inferior a las arterias y venas ováricas, hasta cruzar bajo las arterias 
uterinas, justo al lado del cuello uterino. Después de viajar al cuello uteri-
no, los ureteros se desvían en sentido inferior y medial sobre la superficie 
anterior de la vagina antes de entrar a la base de la vejiga.
Plexo hipogástrico
Nervio obturador
Plexo
vesicalPlexo
uterovaginal
Plexo
rectal
Plexo pélvico
izquierdo
Plexo
sacro
Ganglio
simpático
Figura 41-4. Inervación de la pelvis femenina.
Vejiga
Útero
Ligamento
redondo
Arteria y vena
iliacas externas
Trompa de Falopio
Vasos
ováricos
Ligamento ovárico
Ligamento ancho
Ligamento
uterosacro
Colon
sigmoide
Uretero
Ovario
Figura 41-5. Anatomía pélvica interna, vista desde arriba.
Espacio prevesical
Espacio
paravesical
Espacio
vesicovaginal
Ligamento
vesicouterino
Ligamento
cardinal
Ligamento
uterosacro
Espacio
retrovaginal
Espacio
retrorrectal
Sacro Recto
Espacio
pararrectal
Fascia
cervicouterina
Cuello
uterino
Fascia
vesical
Vejiga
Ligamento
pubovesical
Figura 41-6. Espacios avasculares de la pelvis femenina.
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Aspecto Elementos a explorar Aspectos relacionados
Antecedentes menstruales Edad a la menarca, menopausia
Patrón de sangrado, hemorragia posmenopáusica, manchado 
entre periodos
Cualquier medicamento (cumarínicos, heparina, aspirina, herbales, 
otros) en los antecedentes personales o familiares que pudieran 
prolongar el tiempo de sangrado
Identifica patrones anormales relacionados con causas endocrinas, 
estructurales, infecciosas u oncológicas
Antecedentes obstétricos Número de embarazos, fechas, tipo de partos, pérdida de 
embarazos, abortos, complicaciones
Identifica embarazo predisponente para enfermedad trofoblástica 
gestacional, posibles complicaciones quirúrgicas
Enfermedades infecciosas Enfermedades de transmisión sexual y tratamiento; pruebas para 
éstas
También es necesario explorar antecedente de otras 
enfermedades GI que pudieran simular enfermedades de 
transmisión sexual (enfermedad de Crohn, diverticulitis)
Antecedente de 
anticonceptivos
Anticoncepción vigente, si es adecuado, uso previo, tipo y 
duración
Embarazo concurrente con el procedimiento o complicaciones de 
anticonceptivos
Detección citológica Frecuencia, resultados (Papanicolaou normal, anormal previo), 
cualquier cirugía o diagnósticos previos, prueba para virus del 
papiloma humano
Los intervalos prolongados aumentan el riesgo de cáncer 
cervicouterino. Relaciones con cánceres anal, vaginal, vulvar
Cirugía ginecológica previa Tipo (laparoscopia, vaginal, abdominal); diagnóstico 
(¿endometriosis, quistes ováricos, absceso tuboovárico?); 
patología actual, si es posible
Valorar datos actuales con los previos (p. ej., patología de células 
de la granulosa, ¿recurre ahora?)
Antecedentes de dolor Sitio, localización, relación (con la micción, con la menstruación, 
¿con el coito, al inicio o a la penetración profunda?, ¿con 
evacuación intestinal?) ¿Se irradia?
Valora la relación con otros sistemas orgánicos y el compromiso 
potencial de éstos con el proceso. Ejemplos frecuentes que se 
presentan con dolor pélvico, cálculo ureteral, endometriosis con 
compromiso intestinal, etcétera
DIAGNÓSTICO
Elementos del interrogatorio ginecológico
Un interrogatorio completo es parte esencial de cualquier valoración (cua-
dro 41-1). Muchas enfermedades ginecológicas pueden presentarse con 
varios síntomas constitucionales, aparecen después de otros trastornos o se 
relacionan con medicamentos. La anamnesis completa debe prestar aten-
ción especial a los antecedentes familiares, manifestaciones de órganos y 
sistemas, incluidos mamas, sistema digestivo y urinario, además de un in-
terrogatorio cuidadoso sobre antecedentes anestésicos y quirúrgicos. Los 
elementos clave de un interrogatorio ginecológico incluyen lo siguiente:
• Edad al momento de la menarca y menopausia
• Estado menstrual actual y anterior
• Antecedentes obstétricos
• Antecedente de exámenes pélvicos, incluidos resultados de frotis cer-
vicouterino
• Antecedente de infecciones pélvicas y estado de VIH, si está indicado
• Operaciones ginecológicas previas
Exploración ginecológica
Muchas mujeres recurren a su ginecólogo como su médico de atención 
primaria. Cuando esto sucede es necesario un interrogatorio médico y 
quirúrgico completo, y además del examen pélvico, la exploración adicio-
nal mínima debe incluir revisión tiroidea, mamaria, cardiaca y pulmonar. 
El examen pélvico comienza con una exploración abdominal completa. La 
valoración de ganglios inguinales se realiza antes de colocar las piernas de 
la paciente en posición de litotomía dorsal (sobre los estribos). Es indis-
pensable tener una fuente de luz enfocada y flexible, y se necesitan instru-
mentos vaginales, como espéculos de distintos tamaños y formas, incluso 
los pediátricos (Graves y Pederson) para asegurar la valoración completa 
y cómoda de los rasgos anatómicos de la paciente.
Se inspeccionan los genitales externos, hay que notar la distribución de 
vello púbico; color y contorno de la piel; glándulas de Bartholin y Skene, y 
área perianal. Se documentan las anormalidades trazándose un mapa con 
mediciones de las anormalidades. Se introduce un espéculo tibio lubrica-
do en la vagina abriéndolo con suavidad para identificar el cuerpo uterino, 
si existe, o el vértice vaginal si no es así. Si hay preocupación sobre la pre-
sencia de una lesión maligna se realiza la valoración digital cuidadosa de 
cualquier tumoración vaginal y su localización, antes de colocar el espécu-
lo para no causar una abrasión a alguna lesión vascular que produzca he-
morragia. Luego, el espéculo se introduce justo antes de llegar a la tumo-
ración para visualizar el área directamente antes de avanzar. El examen no 
complicado con espéculo incluye exploración de las paredes vaginales la-
terales, valoración de la secreción, incluido el cultivo en caso necesario, y 
recolección de una muestra citológica del cuello uterino. La citología cer-
vical se realiza con un cepillo que se coloca en el orificio cervical, el cepillo 
se rota y luego se coloca en un medio líquido, o se extiende y fija sobre un 
portaobjetos, según los métodos de valoración que se usen.
Se practica una exploración bimanual mediante la colocación de dos 
dedos en el conducto vaginal, puede usarse un dedo si la paciente recibió 
radiación y hay estenosis, o si existe el antecedente de quimioterapia u otro 
tratamiento que cause atrofia vaginal (fig. 41-8). Se valoran con cuidado y 
en forma secuencial el tamaño y la forma del útero, para lo cual se mueve 
contra la mano que se mantiene sobre el abdomen; los anexos mediante el 
barrido suave de la mano abdominal por la parte lateral del útero. La ex-
ploración rectovaginal, con un dedo en la vagina y uno en la bóveda rectal, 
se emplea para examinar mejor y definir la localización, forma, fijación y 
complejidad del útero, anexos, cuello uterino y fondos de saco anterior 
y posterior. El examen rectovaginal también permite explorar los ligamen-
CUADRO 41-1 Elementos clave del interrogatorio ginecológico
Figura 41-7. Músculos y vasculatura de la pelvis.
Arteria iliaca
interna
Arteria sacra
lateral
Arteria
glútea
superior
Arteriaglútea
inferior
Músculo coccígeo
Arteria pudenda
interna
Arteria uterina
Arteria rectal
media
Músculo
obturador
interno
Arteria
obturadora
Arteria vesical
superior
Arteria iliaca
externa
Arteria iliaca
primitiva
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tos uterosacros desde la parte posterior del útero, con un barrido lateral 
hacia el dedo que está en el recto, hasta el sacro.
Es crucial que la valoración preoperatoria incluya una exploración físi-
ca general. Esto es muy importante ante la posibilidad de diagnósticos 
oncológicos o problemas infecciosos para asegurar que la operación pro-
puesta es segura y apropiada. Los aspectos que deben considerarse inclu-
yen complicaciones como sitios de cáncer metastásico o infección; hemo-
rragia relacionada o problemas de coagulación (o antecedentes); exposición 
a fármacos; alergias, y uso actual de fármacos.
Procedimientos de detección
Citología cervicouterina
Los lineamientos actuales para citología cervicouterina recomiendan la 
valoración anual para todas las mujeres con actividad sexual hasta los 30 
años de edad. Después de esa edad, la citología puede extenderse a cada 
dos o tres años, si los resultados permanecen negativos y si la prueba para 
los tipos de alto riesgo del virus del papiloma humano (HPV) es negativa. 
Esto puede hacerse con técnicas líquidas o con la técnica más antigua de 
frotis, aunque hay que reconocer que la tendencia es hacia las técnicas lí-
quidas como las aceptadas, ya que permiten la prueba refleja de los subti-
pos de alto riesgo del HPV. El alcance de este capítulo no incluye la des-
cripción detallada de los complejos patrones que varían por edad y por 
antecedentes para el seguimiento de los hallazgos citológicos anormales. 
Éstos deben considerarse antes de planear cualquier intervención quirúr-
gica del cuello uterino, aparte de las diagnósticas. La figura 41-9 detalla la 
estrategia diagnóstica para los resultados anormales del Papanicolaou.
Prueba para detectar virus del papiloma humano
Si se usa la citología en base líquida, la prueba para los tipos de alto riesgo 
de HPV puede hacerse con la misma muestra recolectada para la citología 
cervicouterina.2 La prueba de HPV es útil para clasificar los resultados 
citológicos con células atípicas de importancia indeterminada y derivar 
hacia la colposcopia o la observación en pacientes después de la adoles-
cencia. Casi la mitad de los casos con células atípicas de importancia inde-
terminada tiene resultados positivos para los subtipos de HPV de alto 
riesgo y requiere colposcopia; los casos con resultados negativos pueden 
vigilarse de manera habitual con citología cervicouterina. En especial, la 
prueba para HPV está indicada para planear los intervalos de detección 
cervicouterina después de los 30 años de edad. Si en estas pacientes se 
combina la prueba de HPV con citología y ambos resultados son negati-
vos, los intervalos de detección pueden aumentarse a cada tres años. Las 
pacientes con lesiones intraepiteliales escamosas de grado bajo tienen una 
alta probabilidad de un resultado positivo en la prueba, por lo que la prue-
ba para los subtipos de HPV de alto riesgo no es rentable para la clasifica-
ción, todas deben enviarse a colposcopia.
Flujo vaginal y cultivos
Véase Infecciones del aparato genital inferior, en la página siguiente.
Prueba para gonadotropina coriónica humana β
Las pruebas urinarias cuantitativas de embarazo para gonadotropina co-
riónica humana β (hCG-β) son el estándar antes de cualquier interven-
ción quirúrgica en una mujer en edad reproductiva y con capacidad para 
concebir, sin importar el uso de anticonceptivos. Además, la prueba 
para hCG-β sérica es adecuada para valorar la sospecha de embarazo ec-
tópico, enfermedad trofoblásticas gestacional (GTD, gestational tropho-
blastic disease) o una tumoración ovárica en una mujer joven. En el caso 
del embarazo ectópico, se requieren cuantificaciones periódicas cuando 
no es posible identificar un embarazo en la cavidad uterina. Como regla 
general, debe haber al menos un aumento de 66% en la concentración de 
hCG-β en 48 h cuando existe un embarazo intrauterino viable.
Procedimientos diagnósticos frecuentes
en el consultorio
Biopsia vulvar
Debe practicarse biopsia de cualquier lesión anormal, incluidos cambios 
de color, lesiones elevadas o ulceraciones. Luego de infiltrar un anestésico 
local de acción prolongada, se realiza una biopsia en sacabocado apropia-
da para la lesión. La pieza se eleva con pinzas de Adson y se corta en su 
base con tijeras para iris.
Biopsia vaginal
Esta biopsia sigue los mismos principios de la biopsia vulvar, pero a menudo 
es difícil de realizar por el ángulo de la lesión. Después de inyectar anestési-
co local, se tira de la lesión con pinzas de Allis y se hace la resección directa 
de la lesión con tijeras de Metzenbaum o un instrumento para biopsia cer-
vicouterina (Schubert, Kevorkian, etc.) para obtener una biopsia adecuada.
La lidocaína tópica al 4% para biopsia cervical puede ser adecuada 
para las múltiples biopsias cervicales que pueden hacerse sin un tenáculo. 
Es indispensable mantener las pinzas para biopsia cervical afiladas para 
tener éxito. Puede practicarse un procedimiento de escisión con asa elec-
troquirúrgica (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) si la lesión es 
más extensa o vascular y permite el uso de punta esférica para cauterizar.
La cauterización de todas las lesiones mencionadas puede hacerse con 
nitrato de plata, con solución de Monsel o con cauterización ultrasónica 
directa, según se requiera. Si no es adecuado, la sutura debe ser suficiente 
para lograr la hemostasia.
Biopsia endometrial
Debe obtenerse una muestra endometrial antes de una histerectomía pla-
neada, si existe antecedente de hemorragia anormal, que se define como la 
que se presenta entre los periodos, manchado distinto al de la mitad del 
ciclo, sangrado profuso, sangrado frecuente o hemorragia posmenopáusi-
ca. En las pacientes con posibilidad de embarazo debe hacerse una prueba 
de embarazo antes del procedimiento. Puede aplicarse lidocaína al 4% 
bajo visualización directa en la parte anterior del cuello uterino, donde 
podría colocarse el tenáculo, y luego en el conducto cervical con un apli-
cador de punta de algodón. Se inserta una cánula de Pipelle después de 
limpiar el cuello uterino y valorar la profundidad; se sujeta el cuello uteri-
no con un tenáculo si éste es demasiado móvil o si el útero está demasiado 
flexionado. La muestra se obtiene al jalar el extremo central, lo que crea 
cierta succión ligera dentro de la cavidad uterina, mientras se mueve la cá-
nula dentro de la cavidad para tener acceso a todos los lados.3 Si la muestra 
original no es adecuada, pueden hacerse pasos adicionales.
Valoración en busca de fístulas
Los procedimientos de consultorio frecuentes para buscar fístulas vesico-
vaginales incluyen la colocación de un tampón vaginal antes del procedi-
miento; luego se introduce leche estéril o un colorante estéril en la vejiga a 
través de un catéter transuretral. La mejor forma de valorar la sospecha de 
una fístula ureteral es con imágenes radiológicas y cuando se confirma, la 
inyección intravenosa (IV) de colorante permite la visualización directa, si 
el sitio no es evidente. La fístula rectal puede identificarse en forma simi-
lar, con una sonda de Foley grande colocada en la parte distal del recto a 
través de la cual puede inyectarse colorante, o con el uso de una lechada 
Figura 41-8. Palpación bimanual abdominovaginal del útero.
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oral de carbón y exploración programada. Las zonas frecuentes donde se 
forman las fístulas son el vértice vaginal, el sitio de una incisión quirúrgica 
o alrededor del sitio de una episiotomíaprevia o reparación perineal des-
pués de un parto vaginal.
INFECCIONES GINECOLÓGICAS
Infecciones del aparato genital inferior
Los síntomas vulvovaginales son muy frecuentes, generan más de 10 millo-
nes de visitas al médico cada año en Estados Unidos. Las causas de moles-
tias vaginales a menudo son de origen infeccioso, pero incluyen diversas 
causas no infecciosas, como sustancias químicas o irritantes, deficiencia 
hormonal, cuerpos extraños, enfermedades sistémicas y neoplasias malig-
nas. Los síntomas a menudo son inespecíficos e incluyen flujo vaginal 
anormal, prurito, irritación, ardor, olor, dispareunia, hemorragia y úlceras.
Cultivos
Los dos cultivos más importantes de los flujos vaginales son para gonorrea 
y clamidia. La secreción purulenta del cuello uterino siempre debe generar 
sospechas de estas infecciones, incluso en ausencia de dolor pélvico u 
*No en adolescentes
Frotis de
Papanicolaou
*ASCUS *LGSIL AGCHGSIL
HPV Pap a los 6 y 12 meses Colposcopia
Colposcopia Colposcopia
ColposcopiaColposcopia
Colposcopia
Colposcopia
Colposcopia
Negativo
NegativoNegativo Positivo ≥ASCUS
Pap a los
12 meses
Seguimiento
habitual
ASCUS o LGSIL,
<20 años de edad
Pap a
12 meses
<HGSIL ≥HGSIL
Pap a
12 meses
Seguimiento habitual
≥ASCUS
Figura 41-9. Estrategia diagnóstica para displasia cervicouterina. AGC, células glandulares atípicas; ASCUS, células atípicas de importancia 
indeterminada; HGSIL, lesión intraepitelial escamosa de grado alto; HPV, virus del papiloma humano; LGSIL, lesión intraepitelial escamosa de grado bajo; 
Pap, Papanicolaou.
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Vaginosis bacteriana Candidosis vulvovaginal Tricomonosis
Patógeno Organismos anaerobios Candida albicans Trichomonas vaginalis
% de vaginitis 40 30 20
pH >4.5 <4.5 >4.5
Signos y síntomas Secreción fétida, adherente Flujo blanco, eritema vulvar, prurito, dispa-
reunia
Secreción purulenta fétida, eritema vulvova-
ginal, dispareunia
Preparación húmeda Células granulosas de vaginosis Seudohifas o levaduras con gemación en 
40% de los casos
Tricomonas móviles
Preparación con KOH Seudohifas o levaduras en gemación en 
70% de los casos
Prueba de amina + – –
Tratamiento Metronidazol 500 mg c/12 h × 7 días o 2 g 
en dosis única, crema vaginal de metroni-
dazol o clindamicina
Fluconazol oral, 150 mg en dosis única, pre-
paraciones antimicóticas vaginales
Metronidazol 2 g en dosis única y trata-
miento de la pareja
+, positivo; −, negativo; KOH, hidróxido de potasio.
otros signos. Para realizar estos cultivos, primero se eliminan la secreción 
ectocervical o la sangre, luego se realiza un barrido endocervical con un 
aplicador estéril que se coloca en un medio de transporte para su cultivo 
ulterior en medio de Thayer-Martin, para prueba de inmunosorbencia li-
gada a enzimas o prueba de anticuerpo fluorescente directa.
Vaginitis
La secreción vaginal normal es blanca o transparente, espesa y casi inodora. 
Aumenta durante el embarazo, con el uso de anticonceptivos con estrógeno 
y progesterona o a mitad del ciclo, alrededor del momento de la ovulación. 
Las quejas de olor fétido y secreción vaginal anormal siempre deben inves-
tigarse. La candidosis, vaginosis bacteriana (BV) y tricomonosis represen-
tan 90% de las causas de vaginitis (cuadro 41-2). El estudio inicial incluye 
examen pélvico, prueba de pH vaginal, examen microscópico y, con menor 
frecuencia, cultivos vulvovaginal y cervical.4 El pH de la secreción vaginal 
normal es 3.8 a 4.4, que es inadecuado para el crecimiento de patógenos. El 
pH de 4.9 o más es indicativo de infección por bacterias o protozoarios. 
El pH vaginal se mide con una tira para pH que se moja el flujo vaginal 
obtenido con el espéculo. Para el estudio microscópico se hacen preparacio-
nes húmeda y con hidróxido de potasio (KOH), para lo cual se agrega solu-
ción salina normal o solución de KOH al 10% a una muestra de la secreción. 
El examen microscópico de la preparación húmeda puede revelar tricomo-
nas móviles, indicativas de tricomonosis, o las células granulosas patogno-
mónicas de la BV. El KOH destruye el material celular y permite al médico 
apreciar la presencia de micelios característicos de la candidosis. Es adecua-
do el tratamiento de la infección vaginal antes de una intervención quirúr-
gica anticipada, sobre todo en caso de BV, que se relaciona con mayor riesgo 
de infecciones del manguito vaginal. La figura 41-10 resume la estrategia 
diagnóstica y terapéutica para las causas frecuentes de vulvovaginitis.
Secreción vaginal
y/o prurito
Entrevista
Exploración
Preparaciones húmeda
y con KOH
pH vaginal
Vaginosis
bacteriana
Metronidazol
o
clindamicina
Candidosis
Antimicóticos
Tricomonosis
pH <4.5
Hifas
Levaduras
en gemación
pH >4.5
Tricomonas
pH >4.5
Células granulosas
de vaginosis
Prueba de olfateo
positiva
Úlceras
Lesiones pruriginosas
Atrofia
vaginal
Vaginitis atrófica
Estrógeno tópico
Biopsia
Metronidazol oral
Figura 41-10. Algoritmo terapéutico para vulvovaginitis. KOH, hidróxido de potasio.
CUADRO 41-2 Características de las causas frecuentes de vaginitis
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Herpes Sífilis Chancroide
Linfogranuloma 
venéreo
Granuloma inguinal 
(donovanosis)
Patógeno HSV tipo II y menos a 
menudo, HSV tipo I
Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis 
L1-L3
Calymmatobacterium 
granulomatis
Periodo de 
incubación
2 a 7 días Casi siempre, 2 a 4 semanas 
(intervalo 1 a 12 semanas)
1 a 14 días 3 días a 6 semanas 1 a 4 semanas (hasta 
seis meses)
Lesión primaria Vesícula Pápula Pápula o pústula Pápula, pústula o vesícula Pápula
Número de 
lesiones
Múltiples, pueden 
confluir
Casi siempre una Casi siempre múltiples, 
pueden confluir
Casi siempre una Variable 
Diámetro (mm) 1 a 2 5 a 15 2 a 20 2 a 10 Variable 
Bordes Eritematosos Bien delimitados, elevados, 
redondos, ovales
Socavados, deshilachados, 
irregulares
Elevados, redondos y 
ovales
Elevados, irregulares
Profundidad Superficial Superficial o profunda Excavada Superficial o profunda Elevada
Base Serosa, eritematosa Lisa, no purulenta Purulenta Variable Roja y áspera (carnosa)
Induración Ninguna Firme Blanda A veces firme Firme
Dolor Frecuente Inusual Casi siempre muy sensible Variable Infrecuente
Linfadenopatía Firme, sensible, a 
menudo bilateral
Firme, insensible, bilateral Sensible, puede supurar, 
casi siempre unilateral
Sensible, puede supurar, 
loculada, casi siempre 
unilateral
Seudoadenopatía
Tratamiento Aciclovir, 400 mg VO 
c/8 h × 7 a 10 días para 
infección primaria y 
400 mg VO c/8 h × 5 
días para tratamiento 
episódico
Primaria, secundaria y latente 
temprana (<1 año): PCN-G 
benzatínica 2.4 millones 
U IM × 1
Latente tardía (>1 año) y latente 
de duración desconocida: 
PCN-G benzatínica 2.4 
millones U IM c/semana × 3
Azitromicina 1 g VO o cef-
triaxona 250 mg IM × 1
O
Ciprofloxacina 500 mg VO 
c/12 h × 3 días
O
Eritromicina base 500 mg 
VO c/8 h × 7 días
Doxiciclina 100 mg VO 
c/12 h × 21 días
O
Eritromicina base 500 mg 
VO c/6 h × 21 días
Doxiciclina 100 mg VO 
c/12 h × 3 semanas 
hasta que curen 
todas las lesiones
Supresión Aciclovir 400 mg VO 
c/12 h para aquellos 
con brotes frecuentes
— — — —
HSV, virus del herpes simple; PCN-G, penicilina.
Fuente: adaptado a partir de Stenchever M, Droegemueller W, Herbst A, et al. Comprehensive Gynecology, 4th ed. St. Louis: Mosby, 2001.
Vaginosis bacteriana
La BV es la causa más frecuente de secreción vaginal, representa 50% de 
los casos. Se debe al descenso en la concentración de los lactobacilos que 
dominan en condiciones normales y al aumento en la concentración de 
microorganismos anaerobios, como Gardnerella vaginalis, Mycoplasma 
hominis, Bacteroides spp y otros.5,6 El cuadro 41-2 muestra la formade 
presentación, síntomas, causa, diagnóstico e intervenciones. El diagnósti-
co se hace por estudio microscópico e implica la identificación de células 
granulosas de la vaginosis, que son células epiteliales cubiertas con bacte-
rias adheridas que obliteran sus márgenes. Por lo general, la secreción tie-
ne un olor fétido cuando se agrega KOH (prueba de amina o de olfateo).
Candidosis vulvovaginal
La candidosis vulvovaginal es la causa más frecuente de prurito vulvar. 
Casi siempre se debe a Candida albicans y a veces a otras especies de Can-
dida. Es frecuente en el embarazo, en diabéticas, en pacientes que toman 
antibióticos y en pacientes inmunodeprimidas. Setenta y cinco por ciento 
de las mujeres presentará un episodio, 40 a 50% tendrá dos o más. El diag-
nóstico se confirma por observación de seudohifas o levaduras en el estu-
dio microscópico.
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis causa una infección vaginal, sobre todo, pero la se-
creción copiosa produce vulvitis secundaria. El diagnóstico se establece en 
una preparación húmeda con solución salina en la que se demuestran los 
protozoarios móviles.
Síndromes de úlceras genitales
La frecuencia de las causas infecciosas de úlceras genitales varía según la 
localización geográfica. En Estados Unidos, las causas más frecuentes de 
úlceras genitales transmitidas por contacto sexual en adultos jóvenes, en 
orden de prevalencia, son: virus del herpes simple (HSV), sífilis y chan-
croide.7 Otras causas infecciosas de las úlceras genitales incluyen linfo-
granuloma venéreo y granuloma inguinal. Las causas no infecciosas inclu-
yen enfermedad de Behçet, neoplasias y traumatismo. Para establecer un 
diagnóstico es necesario conocer las características de los síndromes con 
úlceras genitales y mantener un método racional para valorar a las pacien-
tes a fin de guiar el tratamiento al momento del encuentro inicial (cuadro 
41-3). Para confirmar el diagnóstico establecido es necesario usar las 
pruebas diagnósticas.8
Herpes genital
El herpes es una enfermedad de transmisión sexual recurrente e incurable 
que alcanzó proporciones epidémicas. Al menos una de cada cinco perso-
nas ha tenido herpes genital en Estados Unidos. La infección por herpes 
simple es muy contagiosa y se debe a HSV-II, con menor frecuencia se 
produce por HSV-I. La infección primaria es una enfermedad genital y 
sistémica. Por lo general, las pacientes se presentan con múltiples vesículas 
dolorosas que confluyen para formar úlceras superficiales que afectan la 
vulva, vagina y cuello uterino.9 Otros síntomas posibles incluyen disuria, 
fiebre, malestar, linfadenopatía inguinal sensible y cefaleas. Con menor 
frecuencia, la infección puede ser subclínica y asintomática. Una vez que 
la paciente se infecta, tiene tendencias a los brotes a intervalos variables 
durante toda su vida. Entre los brotes, el virus permanece latente en los 
ganglios de la raíz dorsal de S2-S4. El herpes genital recurrente es una 
enfermedad local, casi siempre es menos intensa que la infección primaria 
y de menor duración. Un rasgo frecuente de la recurrencia es una fase 
prodrómica de ardor, sensibilidad y prurito vulvares que dura desde pocas 
horas a unos cuantos días. El diagnóstico se hace por simple inspección de 
las lesiones, el estudio citológico es útil (frotis de Tzanck) y el cultivo con-
firma el diagnóstico. El tratamiento se presenta en el cuadro 41-3; los fár-
macos antivíricos alternativos incluyen famciclovir y valaciclovir. El parto 
vaginal está contraindicado en las embarazadas que se presentan en traba-
jo de parto con herpes genital activo. Está indicada la cesárea y el objetivo 
es prevenir una infección neonatal que podría ser devastadora.10,11
CUADRO 41-3 Características clínicas de los síndromes con úlceras genitales
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Sífilis
La sífilis es una enfermedad crónica y sistémica de transmisión sexual; es 
la segunda causa más común de úlceras genitales y la produce Treponema 
pallidum, una espiroqueta anaerobia.12 En Estados Unidos se informaron 
>36 000 casos de sífilis en 2006, incluidos 9 756 casos de sífilis primaria y 
secundaria. La incidencia fue mayor en mujeres de 20 a 24 años de edad. 
Desde el punto de vista clínico, la sífilis se divide en primaria, secundaria, 
terciaria y congénita. La etapa primaria está marcada por la aparición de 
una úlcera única (chancro). Por lo general, el chancro es firme, redondo, 
indoloro, puede acompañarse de adenopatía regional y se desarrolla en el 
sitio de entrada de la bacteria. Dura tres a seis semanas y cura sin trata-
miento. Sin embargo, si no se trata, la infección primaria progresa a sífilis 
secundaria y al final a la enfermedad terciaria en 30% de los casos, después 
de una fase latente que casi siempre dura varios años. Durante el embara-
zo, la sífilis puede transmitirse al feto; produce manifestaciones diversas 
del síndrome de sífilis congénita que pueden derivar en hidropesía fetal y 
muerte fetal intrauterina. El diagnóstico de sífilis suele hacerse por explo-
ración física y prueba serológica. Las pruebas no treponémicas inespecífi-
cas, como la reagina plasmática rápida y la prueba Venereal Disease Re-
search Laboratories se usan para detección, y para la confirmación se usan 
pruebas treponémicas específicas, como la absorción de anticuerpo trepo-
némico con marca fluorescente y la prueba de microhemaglutinación para 
anticuerpos contra T. pallidum.
Chancroide
El chancroide es una enfermedad ulcerosa y contagiosa de transmisión 
sexual que se presentan en la vulva y es causada por Haemophilus ducreyi, 
pequeños bacilos gramnegativos que muestran alineación paralela en la 
tinción de Gram (“banco de peces”).13 Después de un corto periodo de 
incubación, la paciente casi siempre desarrolla múltiples úlceras dolorosas 
blandas en la vulva, sobre todo en los labios mayores y con menor frecuen-
cia en los labios menores o en el área perineal. La úlcera del chancroide 
tiene bordes irregulares y deshilachados, la base sangra con facilidad y está 
cubierta con exudado grisáceo. Casi la mitad de las pacientes desarrolla 
linfadenitis inguinal dolorosa en las primeras dos semanas de la infección 
sin tratamiento, la cual puede evolucionar a la licuefacción y se presenta 
como bubones.14 A veces estas lesiones se rompen y drenan pus. El diag-
nóstico se hace por tinción de Gram y con menor frecuencia, mediante 
cultivo.
Linfogranuloma venéreo
El linfogranuloma venéreo (LVG) es una infección de transmisión sexual 
del tejido linfático causada por Chlamydia trachomatis serotipos L1, L2 y 
L3. El LVG es raro en Estados Unidos.15 En su etapa primaria se desarrolla 
una úlcera genital en el sitio de inoculación después de un periodo de in-
cubación de tres a 30 días. La úlcera primaria cura en unos cuantos días 
sin tratamiento. La fase secundaria del LVG se desarrolla dos a cuatro se-
manas más tarde y se desencadena por la diseminación directa a los gan-
glios linfáticos inguinales y perirrectales. Estos ganglios linfáticos doloro-
sos y crecidos pueden causar el típico “signo de hendidura” inguinal (doble 
pliegue genitocrural); a veces se forman bubones y se rompen. Sin el trata-
miento adecuado, la paciente evoluciona a la tercera etapa, marcada por 
inflamación y cicatrización extensas. El diagnóstico clínico se confirma 
con prueba serológica y cultivo. Las complicaciones incluyen elefantiasis 
genital, así como fístulas y estrechamientos colorrectales. El tratamiento 
cura la infección y previene el daño continuo del tejido. Los bubones a 
veces requieren aspiración o incisión y drenaje.
Granuloma inguinal
El granuloma inguinal o donovanosis es una infección bacteriana ulcero-
sa de la vulva y región perianal que se transmite por contacto sexual en la 
mayoría de los casos. Se produce por la bacteria intracelular gramnegativa 
Klebsiella granulomatis.Es endémica en algunas áreas tropicales, pero rara 
vez se ve en Estados Unidos. Después de un periodo de incubación varia-
ble, la infección se manifiesta como múltiples nódulos que se ulceran y 
producen úlceras “en carne viva” cubiertas con tejido de granulación. Es-
tas úlceras sangran con facilidad y a veces confluyen, lo que destruye la 
arquitectura vulvar. El organismo causal es difícil de cultivar y el diagnós-
tico requiere visualización de los cuerpos de Donovan en la preparación 
por aplastamiento de tejido o biopsia. Los cuerpos de Donovan son cúmu-
los intracitoplásmicos de bacterias dentro de macrófagos.
Molusco contagioso
El molusco contagioso es una infección vírica localizada de la piel que casi 
siempre respeta las palmas y plantas. Puede afectar el área genital, las le-
siones casi siempre son pequeñas pápulas brillantes con una depresión 
central (umbilicadas). El trastorno se autolimita y se resuelve en forma 
espontánea. Pueden tratarse las lesiones genitales para prevenir la trans-
misión sexual. Las opciones terapéuticas incluyen curetaje, crioterapia y 
ablación con láser.
Quistes y abscesos de Bartholin
Las glándulas de Bartholin (glándulas vestibulares mayores) se localizan 
en el orificio vaginal, en las posiciones del 4 y el 8 del reloj, y rara vez son 
palpables en las mujeres normales. Están recubiertas con epitelio cúbico y 
secretan material mucoso para mantener la vulva húmeda. Sus conductos 
están recubiertos con epitelio de transición y su obstrucción por inflama-
ción puede conducir al desarrollo de un quiste o absceso de Bartholin. El 
tamaño de los quistes de Bartholin varía entre 1 y 3 cm; se identifican en 
la exploración o los detecta la paciente. En ocasiones producen molestia y 
dispareunia, y requieren tratamiento. Los quistes y conductos pueden in-
fectarse, lo que genera abscesos. Las infecciones a menudo son polimicro-
bianas, aunque a veces están implicados Neisseria gonorrhoeae y C. tracho-
matis que se trasmiten por vía sexual. Por lo general, los abscesos se 
presentan como tumoraciones con inflamación aguda e hipersensibilidad. 
El tratamiento consiste en incisión y drenaje, con colocación de un catéter 
de Word, un pequeño catéter con punta de globo, durante dos a tres sema-
nas para permitir la formación y epitelización de un nuevo conducto. 
Debe iniciarse el tratamiento antibiótico adecuado, que se modifica según 
los resultados del cultivo. Los quistes o abscesos recurrentes casi siempre 
se marsupializan, pero a veces ameritan la escisión de toda la glándula. La 
marsupialización se hace mediante la incisión de la pared del quiste o abs-
ceso para luego asegurar su recubrimiento a los bordes cutáneos con pun-
tos separados.16 Los quistes o abscesos que no se resuelven después del 
drenaje y los que ocurren en pacientes >40 años de edad se someten a 
biopsia para descartar malignidad.
Condilomas vulvares
Los condilomas acuminados (verrugas anogenitales) son infecciones víri-
cas causadas por HPV.2 La infección genital con HPV es la infección de 
transmisión sexual más frecuente en Estados Unidos hoy en día. Se calcu-
la que en la actualidad cerca de 1% de los adultos con actividad sexual 
tiene verrugas genitales. Hay más de 100 tipos diferentes de HPV y difie-
ren según el tipo de epitelio que infectan. Más de 30 tipos infectan el epi-
telio anogenital, incluido el cuello uterino, vagina, vulva, uretra, recto y 
ano. Se dividen en tipos de bajo y alto riesgo. HPV 6 y 11 son los tipos de 
bajo riesgo más frecuentes y están implicados en 90% de los casos de ve-
rrugas genitales.17 Los tipos de alto riesgo pueden encontrarse relaciona-
dos con cánceres invasivos.
Las verrugas genitales son color piel o rosas, varían desde pápulas lisas 
y aplanadas a lesiones verrugosas papiliformes. Las lesiones pueden ser 
únicas o múltiples y extensas. El diagnóstico se hace por inspección simple 
y debe confirmarse con biopsia, ya que los cánceres verrugosos y los vul-
vares de otro tipo pueden confundirse con condilomas.18 Las modalidades 
terapéuticas varían desde ungüentos aplicados por la paciente, fármacos 
aplicados por el médico, procedimientos realizados en el consultorio e in-
cluso cirugía ambulatoria. Una opción es prescribir imiquimod al 5% en 
crema para aplicarla una vez al acostarse y lavar por la mañana, tres veces 
a la semana, hasta por 16 semanas. El ácido tricloroacético es un agente 
cáustico que se utiliza a menudo para aplicar en el consultorio y puede 
repetirse cada semana según sea necesario. Las modalidades quirúrgicas 
incluyen crioterapia, ablación con láser, cauterización y escisión quirúrgi-
ca, según la gravedad y la extensión de las lesiones.
Infecciones del aparato genital superior
La enfermedad pélvica inflamatoria (PID, pelvic inflammatory disease) es 
una infección de los órganos genitales superiores que afecta al útero, trom-
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Tratamientos por vía oral
Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única
Más
Doxiciclina 100 mg VO c/12 h × 14 días
Con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h × 14 días
o
Cefoxitina 2 g IM en dosis única y probenecid 1 g VO aplicado al mismo 
tiempo en dosis única
Más
Doxiciclina 100 mg VO c/12 h × 14 días
Con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h × 14 días
u
Otra cefalosporina parenteral de tercera generación (p. ej., ceftizoxima o 
cefotaxima)
Más
Doxiciclina 100 mg VO c/12 h × 14 días
Con o sin
Metronidazol 500 mg VO c/12 h × 14 días
Tratamientos parenterales
Tratamiento recomendado A
Cefotetán 2 g IV c/12 h
o
Cefoxitina 2 g IV c/6 h
Más
Doxiciclina 100 mg oral o IV c/12 h
Tratamiento recomendado B
Clindamicina 900 mg IV c/8 h
Más
Gentamicina, dosis de impregnación IV o IM (2 mg/kg de peso corporal), 
seguida de dosis de mantenimiento (1.5 mg/kg) c/8 h. Puede cambiarse 
por administración una vez al día
Tratamiento parenteral alternativo
Ampicilina/sulbactam 3 g IV c/6 h
Más
Doxiciclina 100 mg oral o IV c/12 h
pas de Falopio y ovarios, por lo que causa endometritis, salpingitis y oofo-
ritis. Con frecuencia afecta órganos pélvicos contiguos, provoca peritoni-
tis, abscesos tuboováricos y, en ocasiones, perihepatitis (síndrome de 
Fitz-Hugh-Curtis). Las secuelas a largo plazo incluyen infertilidad, dolor 
pélvico crónico y mayor riesgo de embarazo ectópico.19,20 Por lo general, 
la PID es una infección ascendente de transmisión sexual causada por N. 
gonorrhoeae y/o C. trachomatis, pero se han implicado muchos otros orga-
nismos, incluida la flora vaginal normal. Es muy recomendable la detec-
ción de infección concurrente por VIH. Con menor frecuencia, la PID 
puede ser resultado de la extensión de otras infecciones pélvicas y abdomi-
nales, como apendicitis y diverticulitis, o puede desencadenarse por un 
procedimiento médico, como histerosalpingografía, biopsia endometrial 
o dilatación y curetaje.
Los factores de riesgo para PID incluyen edad <25 años, corta edad al 
momento del primer coito, falta de uso de anticonceptivos de barrera, epi-
sodio previo de PID, otras enfermedades de transmisión sexual y parejas 
sexuales nuevas o múltiples. A veces es difícil establecer el diagnóstico 
porque el cuadro clínico puede ser muy diverso. El diagnóstico diferencial 
incluye apendicitis, colecistitis, enfermedad intestinal inflamatoria, pielo-
nefritis, nefrolitiasis, embarazo ectópico y torsión ovárica.19,20 Los sínto-
mas frecuentes incluyen fiebre, náusea y vómito, dolor en la parte inferior 
del abdomen y flujo vaginal purulento. El diagnóstico clínico se hace con 
la tríada de dolor a la palpación en la parte inferior del abdomen, sensi-
bilidad al movimiento del cuello uterino y sensibilidad de los anexos, y 
puede confirmarse con cultivos cervicovaginales, ecografía transvaginal 
(TVUS, transvaginal ultrasonography), tomografía computadorizada (CT) 
y laparoscopia. La ecografía transvaginal revela trompas de Falopio engro-sadas y llenas con líquido, con o sin líquido libre en la pelvis; los hallazgos 
en la laparoscopia incluyen exudados y trompas inflamadas eritematosas. 
Los criterios para hospitalización y antibióticos IV incluyen (cuadro
41-4):7,21,22
• Embarazo
• Enfermedad febril
• Dolor intenso
• Intolerancia a la vía oral por náusea y vómito
• Peritonitis y signos peritoneales
• Falta de cumplimiento con los fármacos
• Falta de respuesta a los fármacos por vía oral
• Absceso pélvico o tuboovárico
La intervención quirúrgica se vuelve necesaria cuando el tratamiento 
médico de un absceso tuboovárico falla o éste se rompe. La rotura de un 
absceso tuboovárico es una emergencia quirúrgica con alto índice de mor-
talidad si no se reconoce y trata pronto. Además del tratamiento del estado 
de choque séptico, el procedimiento de elección es la histerectomía abdo-
minal y la salpingooforectomía bilateral. Sin embargo, debe considerarse 
el tratamiento conservador en pacientes jóvenes que desean conservar la 
fertilidad. El abdomen debe explorarse en busca de abscesos metastásicos 
y hay que poner atención especial a la seguridad del intestino, vejiga y los 
ureteros por la friabilidad del tejido infectado y las adherencias que a me-
nudo se encuentran al momento de la intervención. Se recomienda la co-
locación de un drenaje intraperitoneal y el cierre en masa del peritoneo, 
músculo y fascia con sutura de absorción lenta o permanente. Se evita ce-
rrar la piel y el tejido subcutáneo en pacientes que tienen presencia franca 
de pus y se recomienda el cierre primario tardío o cierre de segunda inten-
ción por el alto índice de infecciones de herida en estas pacientes. Cuando 
es posible, puede intentarse la cirugía conservadora por laparoscopia, la 
cual implica salpingooforectomía unilateral o drenaje del absceso e irriga-
ción libre del abdomen y pelvis.
TRASTORNOS QUIRÚRGICOS
EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA
Muchas mujeres se someten a procedimientos diagnósticos invasivos para 
diagnóstico prenatal. Entre 0.2 y 2.2% de las embarazadas requerirá ciru-
gía por problemas relacionados o no relacionados con el embarazo.23-26 
Otro 25 a 30% se somete a operación cesárea,27 lo que aumenta los riesgos 
de histerectomía de emergencia relacionada o subsiguiente a embarazos 
futuros. Aunque estos procedimientos casi siempre están a cargo de obste-
tras y ginecólogos, a veces se consulta al cirujano general para asistir en 
aspectos posoperatorios o intraoperatorios. Deben tenerse presentes los 
cambios fisiológicos causados por el embarazo (cuadro 41-5).23
El traumatismo en la paciente obstétrica requiere estabilización de la 
madre, pero es necesario considerar el compartimiento fetal. La circula-
ción y oxigenación maternas óptimas son importantes y cuando sea facti-
ble, debe mantenerse una inclinación lateral izquierda para mejorar el re-
torno venoso, ya que el útero grávido a menudo impide el flujo sanguíneo 
al lado derecho del corazón por la presión directa sobre la vena cava. Va-
rios factores de coagulación aumentan durante el embarazo, lo que au-
menta la probabilidad de fenómenos tromboembólicos, aunque también 
da al cirujano que no considera este aspecto la falsa seguridad cuando se 
observan niveles normales bajos durante los esfuerzos de reanimación.
Procedimientos realizados antes de la viabilidad
Amniocentesis/muestreo de vellosidades coriónicas
El diagnóstico genético prenatal casi siempre requiere la obtención de te-
jido o células fetales. Aunque en este momento se valoran las nuevas téc-
nicas que usan sangre materna, los métodos usuales para obtener material 
genético fetal son la amniocentesis y el muestreo de vellosidades corióni-
cas. Este último casi siempre se realiza entre las 10 y 12 semanas de gesta-
ción con asistencia ecográfica para guiar un catéter flexible a través del 
cuello uterino hacia el tejido trofoblástico que rodea al saco gestacional. La 
CUADRO 41-4 Tratamiento recomendado por los Centers for 
Disease Control and Prevention para la enfermedad 
pélvica inflamatoria (2007)
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Cambios cardiovasculares
Aumento del gasto cardiaco
Aumento del volumen sanguíneo
Descenso de la resistencia vascular sistémica
Descenso del retorno venoso de las extremidades inferiores
Cambios respiratorios
Aumento de la ventilación por minuto
Disminución de la capacidad residual funcional
Cambios gastrointestinales
Disminución de la motilidad gástrica
Retraso del vaciamiento gástrico
Cambios en la coagulación
Aumento de los factores de la coagulación (II, V, VII, VIII, IX, X y XII)
Aumento de fibrinógeno
Mayor riesgo de tromboembolia venosa
Cambios renales
Aumento del flujo plasmático renal e índice de filtración glomerular
Dilatación ureteral
Aumento inicial de la capacidad vesical
Fuente: adaptado con autorización a partir de Gabbe S, Niebyl J, Simpson J: Obstetrics: Nor-
mal and Problem Pregnancies, 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2001, Chap. 19, p 
608. Copyright © Elsevier.
amniocentesis se realiza después de las 13 semanas de gestación; se intro-
duce una aguja espinal calibre 22 hasta la cavidad amniótica bajo guía eco-
gráfica. Del líquido amniótico pueden aislarse células fetales, además de 
obtener otros marcadores de anormalidades cromosómicas y defectos del 
tubo neural. La pérdida del embarazo atribuible a estos procedimientos es 
cercana al 0.5%.
Terminaciones del embarazo
Los métodos anticonceptivos modernos son muy efectivos, pero todavía 
tienen un índice de falla de 0.5 a 5%. Además, hay trastornos fetales in-
compatibles con la vida que pueden conducir a la terminación planeada. 
Aunque el índice de mortalidad general relacionado con la terminación 
del embarazo en Estados Unidos es alrededor de 1 por cada 100 000 abor-
tos inducidos, y se eleva con el avance de la edad gestacional, la tasa de 
mortalidad materna para el embarazo y parto normales es nueve veces 
mayor.28 Aunque ya existen opciones no quirúrgicas legales para el emba-
razo temprano, el procedimiento más seguro y más frecuente es la dilata-
ción cervical con curetaje por aspiración. Después de sujetar el cuello ute-
rino con un tenáculo, se dilata de manera forzada con barras de grosor 
gradual (a veces se usan prostaglandinas complementarias) y se inserta 
una cánula aspiradora del tamaño adecuado en el útero para eliminar los 
productos de la concepción. En caso necesario pueden usarse pinzas adi-
cionales. Las complicaciones más frecuentes son infecciones, hemorragia 
por atonía uterina, laceraciones cervicales, perforaciones uterinas y lesión 
intestinal inadvertida con la cánula de aspirado o las pinzas.
Cerclaje
Un cerclaje cervical mejora los resultados de embarazos en algunas pacien-
tes consideradas con incompetencia cervical. Se han descrito las técnicas 
de Shirodkar y McDonald;29,30 ambas implican la colocación transvagi-
nal de sutura no absorbible en la unión uterocervical para alargar y cerrar 
el cuello uterino. Para una paciente con acortamiento grave o con ausen-
cia de cuello uterino, una laparotomía permite el acceso a la porción abdo-
minal del segmento uterino inferior para hacer un cerclaje abdominal.
Embarazos ectópicos
Los embarazos extrauterinos pueden localizarse en las trompas de Falopio 
y en los ovarios. Raras veces hay implantación primaria en otros órganos 
abdominales, o implantación secundaria después de la rotura tubaria o 
uterina. Antes, los embarazos ectópicos se acompañaban de una elevada 
tasa de mortalidad; el diagnóstico temprano es la clave para minimizar la 
morbilidad y mortalidad maternas. Las pruebas sensibles para hCG-β y 
las mejorías en la tecnología ecográfica permiten la visualización poten-
cial de embarazos en sus primeros meses. Los embarazos ectópicos en su 
inicio pueden tratarse con metotrexato. El embarazo ectópico avanzado y 
las pacientes con signos vitales inestablesse tratan con laparoscopia o la-
parotomía. La salpingostomía lineal a lo largo del borde antimesentérico 
con extracción de los productos de la concepción es una opción razonable, 
a menos que la trompa de Falopio ya se haya roto y exista un hemoperito-
neo considerable, en cuyo caso debe extirparse la trompa de Falopio.
Procedimientos realizados después de la viabilidad
Laceraciones obstétricas y reparación
El diámetro biparietal de un lactante de término es cercano a 10 cm. El 
hiato medido del introito vaginal de la nulípara mide cerca de 2 cm. Como 
resultado, al momento del parto vaginal son frecuentes las laceraciones 
perineales y las episiotomías, aunque éstas son cada vez menos frecuentes. 
En grado variable, estas laceraciones afectan la mucosa vaginal, los ele-
mentos musculares que se insertan en el cuerpo perineal, el elevador del 
ano y en 4 a 5% de los partos vaginales, el esfínter anal o la mucosa ano-
rectal. Aunque casi siempre se trata de cierres simples por capas, es impor-
tante conocer la anatomía. La reconstrucción incompleta contribuye a 
trastornos futuros del piso pélvico, así como al desarrollo de fístulas.
Partos por cesárea
Un porcentaje cada vez más alto de niños nace por cesárea. En 2004, 1.2 
millones, o 29%, de los nacimientos de productos vivos en Estados Unidos 
fueron por cesárea, y este índice va en aumento.27 Las indicaciones típicas 
actuales para el parto por cesárea incluyen: estado fetal que no mejora, 
presentación pélvica u otra presentación anómala; embarazos triples o de 
más productos; desproporción cefalopélvica; falta de progresión; placenta 
previa, y herpes genital activo. Una cesárea transversal inferior previa no 
es contraindicación para un parto vaginal posterior. Sin embargo, gran 
parte del aumento de los nacimientos por cesárea de la década pasada se 
atribuye a cesáreas repetidas planeadas. Como la pérdida de sangre es me-
nor y el índice de rotura uterina subsiguiente en los embarazos futuros es 
cercano a 0.5%, los partos por cesárea casi siempre se practican con una 
incisión uterina transversal inferior anterior (caudal) (fig. 41-11). El acce-
so abdominal se obtiene por una incisión de Pfannenstiel o de Maylard. 
Una vez dentro del abdomen, se crea un reflejo vesicouterino si se planea 
una incisión uterina transversal baja. Luego se hace la incisión uterina y se 
extiende a los lados, evitando los vasos uterinos. Después de la amnioto-
mía se extrae el feto y se cierra el útero. Casi siempre se pierden 1 000 ml 
de sangre durante una cesárea. Junto con el cierre rápido de la incisión 
CUADRO 41-5 Cambios fisiológicos debidos al embarazo
A B C
D E
Figura 41-11. Incisiones uterinas para parto por cesárea. A. Incisión 
transversal inferior. B. Incisión vertical baja. C. Incisión clásica. D. Incisión 
en J. E. Incisión en T. (Reproducida con autorización a partir de Gabbe S, 
Niebyl J, Simpson J: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. 
Philadelphia: Churchill Livingstone, 2007, Fig. 19-3. Copyright © Elsevier.)
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uterina se administran uterotónicos intravenosos, como oxitocina. En 
ciertos embarazos viables muy tempranos y en caso de ciertas posiciones 
transversales, se hace una incisión uterina clásica (vertical). Después de 
los partos por cesárea clásica, los embarazos futuros tienen un riesgo 
de 8% o más de rotura uterina y ésta es una indicación absoluta para cesá-
rea repetida planeada. La infección, la pérdida excesiva de sangre por la 
atonía uterina y las lesiones de vías urinarias e intestinales son complica-
ciones potenciales durante la cesárea, y aumentan después del trabajo de 
parto. Además, con cada cesárea subsiguiente, se eleva el riesgo de esas 
lesiones y de placentación anormal (placenta acreta, increta o percreta). 
En algunos casos, la hemorragia sólo puede controlarse con histerectomía 
en la cesárea.
Histerectomía periparto
La histerectomía durante una cesárea o después del parto (si no se hizo 
una cesárea) implica los mismos pasos que en la paciente no embarazada, 
pero es muy diferente por la ingurgitación vascular y la flexibilidad de los 
tejidos. Si se hizo una cesárea, a veces puede usarse la incisión para ejercer 
tracción a fin de mantener los vasos y tejidos atenuados. Los pedículos 
vasculares deben asegurarse con pinzas, pero no se ligan hasta que ambas 
arterias uterinas se hayan asegurado para controlar por completo la hemo-
rragia. La falta de referencias anatómicas requiere una identificación cui-
dadosa de los ureteros y el cuello uterino dilatado, ya sea en forma visual 
o por palpación, para separarlos de la vejiga y la vagina (fig. 41-12). Como 
este procedimiento a menudo se realiza por hemorragia que pone en peli-
gro la vida, deben solicitarse los productos sanguíneos adecuados, que 
incluyen concentrado eritrocítico, plasma fresco congelado y fibrinógeno; 
casi siempre se necesitan. Como el fibrinógeno casi siempre está elevado 
en la embarazada, un nivel normal bajo puede ser causa de alarma, es pro-
bable que se requiera más fibrinógeno para revertir cualquier coagulopa-
tía por consumo. A menudo es útil un protocolo de transfusión masiva.
Enfermedad trofoblástica gestacional31,32
La enfermedad trofoblástica gestacional (GTD, gestational trophoblastic 
disease) es una entidad ginecológica importante a considerar cuando el 
tamaño uterino es mucho mayor al esperado por la fecha en el embarazo; 
cuando hay hemorragia durante el embarazo, o en caso de hemorragia 
anormal después de la pérdida del embarazo, aborto o parto de término. 
El diagnóstico se hace por ecografía y medición de hCG-β sérica, seguida 
de examen histopatológico de las muestras obtenidas por curetaje. Hay 
dos subtipos de GTD: completa, que no contiene tejido fetal y con carioti-
po diploide, y parcial, triploide y con tejido fetal. El patrón cromosómico 
sugiere origen paterno. A veces se relaciona con quistes ováricos de la teca 
luteínica, a menudo >6 cm de diámetro que son frágiles y casi siempre 
deben vigilarse sin intervención quirúrgica, ya que se resuelven con la eli-
minación o tratamiento de la GTD. La GTD metastásica puede presentar-
se en el cuello uterino, vagina, hígado o pulmones y no debe tratarse con 
cirugía, ya que la quimioterapia es el tratamiento primario y la incidencia 
de complicaciones hemorrágicas es significativa.
La cirugía primaria para el diagnóstico y tratamiento inicial es la dila-
tación con succión y curetaje. Se inicia oxitocina antes de la anestesia o 
justo durante la dilatación del cuello uterino. Se inserta con suavidad el 
catéter de succión más grande posible (preferible de 12 mm) a través del 
cuello uterino y se activa la succión para permitir la extirpación del tejido 
y la disminución rápida del tamaño del útero, con menor pérdida sanguí-
nea. Después de esto, se hace un curetaje cortante del útero; una cureta 
más grande conlleva un mayor riesgo de perforación. Después del diag-
nóstico, se vigila la hCG-β cada semana hasta que permanezca normal por 
tres semanas, luego cada mes durante al menos seis meses. Cualquier au-
mento de la hCG-β amerita valoración adicional y consideración de qui-
mioterapia.
DISFUNCIÓN DEL PISO PÉLVICO
Desde una perspectiva uroginecológica, los trastornos del piso pélvico 
pueden clasificarse en tres temas principales: incontinencia urinaria feme-
nina y disfunción de la micción; prolapso de órgano pélvico, y trastornos 
de la defecación.33 Cerca de 11% de las mujeres se somete a cirugía para 
incontinencia o prolapso.34 Las funciones normales de soporte, almacena-
miento y evacuación pueden alterarse por trastornos en la función neuro-
muscular, tanto central como periférica, así como por cambios adquiridos 
en el tejido conjuntivo. Los cirujanos reconstructivos buscan reparar o 
compensar muchas de estas pérdidas.
Valoración
Además del interrogatorio y la exploraciónfísica descritos antes en Explo-
ración ginecológica, las valoraciones diagnósticas ayudan al diagnóstico 
de muchos trastornos del piso pélvico. Pueden practicarse cistoscopia, el 
estudio urodinámico de canales múltiples y la valoración fluoroscópica de 
las vías urinarias en pacientes con incontinencia urinaria o disfunción 
de la micción.35 La defecografía, la manometría anal y la ecografía endo-
rectal pueden ser útiles para el diagnóstico de la disfunción de la defeca-
ción. Un examen estandarizado llamado cuantificación de prolapso de ór-
gano pélvico35 ayuda a aclarar cuál compartimiento vaginal y, por tanto, 
cuál estructura específica, perdió su integridad anatómica en las mujeres 
con prolapso uterovaginal. Por último, las imágenes por resonancia mag-
nética (MRI) y la electromiografía del piso pélvico tienen una aplicación 
cada vez mayor en los tres trastornos.
OPERACIÓN PARA REPARAR EL PROLAPSO 
DE ÓRGANOS PÉLVICOS
Procedimientos vaginales36
Muchos factores son importantes para determinar cuál procedimiento re-
constructivo es óptimo para una paciente determinada con prolapso de 
órgano pélvico. Las decisiones quirúrgicas a menudo se basan en series 
de casos y opiniones de expertos que pudieran no tener aplicabilidad uni-
versal. Sin embargo, los pocos informes con el mayor nivel de evidencia 
sugieren que los índices de falla para la reconstrucción de prolapso pue-
den ser dos veces más altos cuando se recurre al abordaje vaginal en com-
paración con la vía abdominal.36,37
Colporrafia
La colporrafia anterior comienza con una incisión en el epitelio vaginal 
anterior en dirección sagital medial. El epitelio se diseca de la muscular 
Vejiga
Uretero identificado
Pinzas en
los vasos
uterinos
Figura 41-12. Demostración de la localización de la parte distal del 
uretero y la vejiga, y su relación con los vasos uterinos. (Reproducida con 
autorización de Nichols DH: Gynecology and Obstetric Surgery, Vol. I, 1993, 
Fig. 68-5, p 1130. Copyright © Elsevier.)
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vaginal subyacente. Aunque muchas descripciones quirúrgicas se refieren 
al plegamiento de la fascia “endopélvica” o “pubocervical”, no se ha de-
mostrado que tales estructuras existan como capas histológicas distintivas. 
La muscular vaginal se pliega con puntos separados con sutura de absor-
ción lenta, después de lo cual se ajusta el epitelio y se reaproxima. Por lo 
tanto, el conducto vaginal se acorta y se estrecha en forma proporcional a 
la cantidad de epitelio extirpado. La colporrafia posterior se realiza de ma-
nera similar, a menudo incluye la parte distal de los músculos pubococcí-
geos en la plicatura. Además del acortamiento vaginal y la neuropatía que 
puede inducirse con estas disecciones, la plicatura del elevador se relacio-
na con un riesgo considerable de dispareunia posoperatoria. Estos factores 
influyen en la selección de las pacientes adecuadas para procedimientos de 
colporrafia.
Fijación sacroespinosa
El ligamento sacroespinoso se usa como punto de fijación unilateral para 
el vértice vaginal. El procedimiento empieza con la entrada al espacio rec-
tovaginal, casi siempre mediante una incisión en la pared vaginal posterior 
en su unión con el cuerpo perineal. Se desarrolla el espacio hasta el nivel 
del vértice vaginal y se penetra al pilar rectal para obtener acceso al espa-
cio pararrectal. Se encuentra el ligamento sacroespinoso alojado en el 
músculo coccígeo y en continuidad con éste, que se extiende desde la espi-
na isquiática hasta la superficie lateral del sacro. Se usa una ligadura por-
tadora larga para colocar las suturas mediales a la espina isquiática, a tra-
vés de la sustancia del complejo músculo-ligamento. Las estructuras en 
riesgo durante este procedimiento incluyen el haz neurovascular puden-
do, el haz neurovascular glúteo inferior, el plexo lumbosacro y el nervio 
ciático. Después de colocar las puntadas, los extremos libres se suturan a la 
superficie inferior del manguito vaginal. Los puntos sacroespinosos se 
anudan con firmeza para aproximar la vagina al ligamento sin que haya un 
puente de sutura. Se cierra la incisión epitelial.
Suspensión del ligamento uterosacro
Tanto la fijación sacroespinosa como la suspensión del vértice vaginal de 
los ligamentos uterosacros pueden realizarse justo después de la histerec-
tomía vaginal o aplicarse al prolapso de la bóveda vaginal después de una 
histerectomía. El procedimiento se basa en el concepto de que las estructu-
ras de soporte naturales del vértice de la vagina y el cuello uterino son los 
ligamentos uterosacros. Cuando se usan estos ligamentos para reparar el 
prolapso, es importante recordar que estas estructuras no son “ligamentos” 
en el sentido real de la palabra, sino condensaciones de músculo liso, colá-
gena y elastina. La integridad y fuerza de estas estructuras varía mucho de 
una paciente a otra. La reparación emplea el tercio medio del ligamento, lo 
que permite la aproximación firme tejido a tejido con la vagina y no desvía 
al uretero en sentido medial. Se colocan varias puntadas de soporte, de 
manera que la parte más lateral del manguito vaginal esté unida con la 
parte más distal del ligamento, y la parte medial del manguito al ligamento 
proximal. La valoración transoperatoria de las vías urinarias inferiores es 
importante para confirmar la ausencia de compromiso ureteral.
Colpocleisis
La colpocleisis elimina parte o todo el epitelio vaginal. Esto oblitera la cú-
pula vaginal y deja los genitales externos sin cambios. La colpocleisis se 
reserva para pacientes ancianas, que no desean conservar la capacidad 
para el coito y en las que existe una buena razón para no practicar un pro-
cedimiento reconstructivo más extenso. Los principales beneficios de la 
colpocleisis son su sencillez, velocidad y alta eficacia. La técnica de colpo-
cleisis de LeFort, que se hace en caso de prolapso uterovaginal completo, 
implica el desnudamiento de una porción rectangular del epitelio vaginal 
de las paredes anterior y posterior, seguido de reaproximación de las su-
perficies submucosas expuestas. El útero se deja in situ. Se dejan conduc-
tos laterales para drenaje de las secreciones uterinas. En contraste, la col-
pocleisis total implica histerectomía, si es aplicable, seguida de escisión de 
todo el epitelio anterior y posterior. Se usan suturas sucesivas en jareta a 
través de la muscular vaginal para reducir los órganos protruidos por arri-
ba del plano del elevador. El cuello vesical se desplaza en sentido posterior 
con la reparación, lo que pone a la paciente en riesgo de incontinencia por 
esfuerzo posoperatoria; se recomienda un procedimiento concomitante 
para estabilizar la unión vesicouretral. Esto podría incluir la plicatura de la 
muscular vaginal anterior (plicatura de Kelly), plicatura del ligamento pu-
bouretral o un procedimiento de cabestrillo, según los hallazgos urodiná-
micos preoperatorios.
Procedimientos abdominales
Sacrocolpopexia
La principal ventaja de la cirugía reconstructiva pélvica por abordaje ab-
dominal es el uso de injertos para sostener el vértice vaginal. La estructura 
de soporte apical natural, el complejo ligamentario cardinal-uterosacro, a 
menudo está dañado y atenuado. Está bien descrito el uso de material pro-
tésico para compensar las estructuras de soporte vaginal defectuosas.38 Es 
raro que los defectos del soporte apical estén aislados, por lo tanto, la sa-
crocolpopexia puede modificarse para incluir en la suspensión las paredes 
vaginales anterior y posterior, así como el cuerpo perineal. La sacrocolpo-
pexia puede hacerse por laparotomía y por laparoscopia. Como en la 
rectopexia y las resecciones anteriores inferiores, se requiere acceso pélvi-
co profundo. Es necesario aplicar una cantidad significativa de suturas en 
varios ángulos. El advenimiento del sistema laparoscópico robótico da 
Vinci facilitó la visualización