Ginecologia e Obstetrícia

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@alinedias.studygram 
Exploración Física 
 
Realizada la historia clínica con los antecedentes 
ginecobstétricos, se procede con la exploración 
ginecológica. 
El examen ginecológico es parte de la semiología, requiere 
atención particular al examen de mamas, abdomen y pelvis, 
así como una exploración general. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Para una exploración adecuada, es imprescindible ayudar a 
la paciente a relajarse.. La respuesta de la mujer a la 
exploración ginecológica puede dar alguna pista sobre sus 
sentimientos acerca de la exploración y la sexualidad.. Las 
respuestas adversas podrían denotar abusos previos y 
requieren una indagación. 
Asegúrese de usar guantes, tanto durante la exploración 
como al manipular el equipo y las muestras.. Planifique con 
anticipación y tenga a la mano el equipo necesario. 
 Buena luz al alcance 
 Espejo vaginal del tamaño adecuado 
 Lubricante hidrosoluble 
 Equipo para toma de muestras de Papanicolau 
 Cultivos bacteriológicos 
] 
Exploración mamaria 
 Se ha demostrado que la mastografía es el principal 
método diagnóstico para la detección de cáncer de 
mama.. Sin embargo, la exploración mamaria permite 
identificar cánceres en mujeres jóvenes que no son 
candidatas para una mastografía. 
Se pide a la paciente que se siente en la mesa de 
exploración con las manos en la cadera 
 
 Se busca asimetría tanto de las mamas como de las 
regiones axilares. 
 Observaremos el desarrollo mamario 
 Presencia de eritema 
 Retracción del pezón 
 Descamación y edema (piel de naranja). 
Mujer sentada, con el brazo a un lado sostenido por el 
examinador 
 
 Valorar los ganglios axilares, supraclaviculares e 
infraclaviculares. 
 Los límites anatómicos de la axila que son los músculos 
pectoral mayor en su cara anterior y el dorsal ancho 
en su cara posterior 
 Se desliza la mano de la parte superior a la inferior de 
la axila para hacer una compresión de los ganglios 
contra el tórax. En pacientes delgadas es frecuente 
palpar uno o más ganglios móviles pero con diámetro 
menor a 1 cm. 
 El ganglio centinela,(primer ganglio con metástasis de 
cáncer de mama), casi siempre se ubica detrás de la 
porción media del músculo pectoral mayor. 
Si es menor de edad, es aconsejable efectuarlo delante de 
la persona que la acompaña. examinadores masculinos 
necesitarán de un acompañante femenino para realizar la 
exploración. Las examinadoras femeninas deberán 
solicitar acompañante si la paciente se encuentra 
alterada. 
 
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Se pide a la paciente se coloque en decúbito dorsal y con 
las manos en la nuca, una a la vez, esto para extender el 
tejido mamario sobre la pared torácica. Se examinarán las 
mamas colocándose el examinador del lado contrario de la 
mama a evaluar. 
 
En caso de encontrar anomalías en la mama, se describirá 
su ubicación, si es en la mama derecha o izquierda, posición 
con base a las manecillas del reloj, distancia de la areola y 
tamaño. 
 Es fundamental no olvidar la compresión del pezón para 
detectar la presencia de secreciones, ya sean serosas, 
sanguinolentas o galactorrea, y puntualizar si la 
secreción es uni o bilateral. 
 Esta exploración se realiza con la paciente en decúbito 
dorsal, las piernas en posición de litotomía y los pies 
apoyados en estribos. La cabecera de la mesa se eleva 
unos 30° para relajar los músculos de la pared 
abdominal y facilitar la exploración bimanual 
 Después, pídale que se deslice todo lo que pueda por la 
camilla, hasta que las nalgas sobrepasen ligeramente el 
borde. Los muslos deben estar flexionados, separados, y 
las caderas en rotación externa. La cabeza debe 
apoyarse. 
 
 Evaluaremos el desarrollo de los labios mayores y 
menores, clítoris, meato uretral y el introito vaginal. 
 No debe obviarse el exámen del abdomen, ya que la 
presencia de tumoraciones infraumbilicales siempre 
orienta hacia la patología ginecológica. 
 
 Palpe sucesivamente cualquier tumefacción o zona 
dolorosa entre el índice y el pulgar en cada uno de los 
lados. Si surge alguna secreción que exude por el 
orificio ductal de la glándula, cultive un amuestra. 
 
 Exploración con espejo vaginal (Especuloscopia): 
Los espejos de Graves se adaptan mejor a las mujeres 
multíparas o con prolapso vaginal. Antes de utilizar el 
espejo, familiarícese con su funcionamiento 
El espejo de Pedersen de hojas pequeñas, es preferible para 
las pacientes con un introito pequeño, como las vírgenes o 
ancianas. 
 
 Se pueden aplicar técnicas parecidas a las mujeres 
mayores si el introito se ha quedado atrófico y tenso . 
Es importante inspeccionar las paredes vaginales y el cuello 
uterino en busca de tumores úlceras o secreción anormal. Se 
tomará muestra para citología vaginal y muestras 
adicionales cuando sea necesario. 
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 Modifique la técnica para utilizar únicamente el 
dedo índice. La inspección resulta posible con el 
espejo pequeño de Pedersen. Si el orificio vaginal 
es aún menor, se puede efectuar un tacto bimanual 
bastante certero colocando un dedo en el recto, en 
lugar de la vagina, pero debe advertir antes a la 
paciente. 
 Si las secreciones dificultan su visión, retírelas 
suavemente con un hisopo de algodón grande. 
Mantenga abierto el espejo apretando la rosca con 
el pulgar. Muchos orificios vaginales vírgenes, sólo 
dejan pasar un único dedo del examinador. 
 Rote y ajuste el espejo hasta que abrace el cuello 
uterino y pueda verlo en su integridad. Si tiene 
dificultad para encontrar el cuello uterino, retire 
ligeramente el espejo y vuelva a colocarlo con una 
pendiente distinta. 
 Después, empujamos suavemente el espejo 
inclinándolo hacia abajo en un ángulo de 30 
grados, hasta llegar al fondo de la cavidad vaginal 
y por último lo entreabrimos. Conforme se abre el 
espejo, se identifica el exocérvix. 
 En cuanto ha pasado el orificio himeneal, se rota 
90 grados en sentido de la agujas del reloj de 
manera que quede dispuesto horizontalmente para 
que se adapte a la hendidura vaginal. 
 En este momento, la vagina puede contraerse y 
algunas mujeres perciben cierta presión o molestia, 
por lo tanto, es recomendable hacer una pausa en 
este punto para que la musculatura vaginal se 
relaje. 
 Se presenta el espéculo orientado en dirección de 
la hendidura vulvar y, apoyándolo suavemente en 
la horquilla, se introduce en la vagina 
 A continuación se le pide a la mujer que relaje los 
músculos de la pared posterior para facilitar la 
inserción del espejo. Útil en pacientes que se 
someten a su primer examen se entreabre la vulva 
con los dedos índice y pulgar de la mano no 
dominante y se identifica la uretra; antes de 
introducir el espejo con la mano dominante, pida a 
la paciente que comprima el abdomen y observe si 
protruyen las paredes vaginales. 
 El espejo se puede introducir justo debajo del 
meato urinario, o bien, colocando el dedo índice en 
la vagina presionando el músculo bulbocavernoso 
antes de colocar el espejo. 
 Con delicadeza, se entreabre la vulva con los dedos 
índice y pulgar de la mano no dominante y se 
identifica la uretra; antes de introducir el espejo 
con la mano dominante, pida a la paciente que 
comprima el abdomen y observe si protruyen las 
paredes vaginales 
 El espejo se debe humedeserse un poco antes de 
introducirlo, con agua templada o solución salina; 
además se cubre con un lubricante hidrosoluble en 
la cara externa del espejo para facilitar su 
introducción. 
 
 Obtención de muestra para citología de cuello uterino 
(tinción de Papanicolau): Para lograr los mejores 
resultados de esta prueba, la paciente no debe estar 
menstruando y deberá evitar el coito así como el uso 
de ducha, tampones, espumas o cremas anticonceptivas 
o supositorios vaginales desde 48 horas antes de la 
exploración. 
 
 Raspadodel cuello uterino: 
1.- Coloque el extremo más largo del raspador en el orificio 
del cuello uterino. 
2.- Presione, gire y raspe un círculo completo, asegurándose 
de incluir la zona transformación. 
3.- Extienda la muestra sobre un portaobjetos de vidrio, 
asegurándose de que la muestra no quede muy gruesa. 
 
 Cepillado endocervical: 
1- Tome el cepillo endocervical e introdúzcalo en el orificio 
del cérvix. 
2- Gírelo entre el pulgar y el dedo índice, en sentido 
horario y antihorario. 
3- Extienda la muestra en el mismo portaobjetos que 
utilizó para el exocérvix, pero con cuidado de hacerlo 
del extremo contrario y del mismo lado. 
4- Coloque el portaobjetos en una solución de éter- etanol 
en el momento o pulverícelo enseguida con un fijador 
especial. Si la mujer está embarazada, el cepillado del 
endocérvix se realizará con un aplicador con algodón 
en su punta, humedecido con solución salina. 
 Escobilla cervical: 
Actualmente, se utiliza un cepillo de plástico que lleva una 
escobilla en su extremo para recoger una sola muestra que 
contenga, tanto células epiteliales escamosas como 
cilíndricas. 
Gire la punta de la escobilla dentro del orificio cervical, 
aplicando un movimiento horario completo, y luego frote 
cada lado de la escobilla sobre el portaobjetos, el resto del 
procedimiento es equivalente al descrito anteriormente. 
Al finalizar, retire el espejo mientras observa la vagina. En 
cuanto el espejo haya salido del cuello, libere la rosca 
fijadora y mantenga el espejo abierto con el pulgar. 
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Cierre el espejo cuando salga del introito evitando el 
estiramiento y pellizcamiento excesivo de la mucosa vaginal 
El tacto debe ser primero unimanual, con el fin de detectar 
patologías del introito y paredes vaginales. Lubrique los 
dedos índice y medio de una de las manos enguantadas, 
colóquese de pie e introdúzcalos en la vagina, ejerciendo 
una presión fundamentalmente posterior. 
El pulgar debe estar separado, y los dedos anular y 
meñique flexionados en la palma. Se reconocerán los fondos 
de saco vaginales y el cuello uterino, cuya consistencia se le 
compara con “la punta de la nariz”, en estado normal y sin 
embarazo; además de la consistencia, registre la posición, 
forma, regularidad, movilidad y dolor. 
La movilización del cuello uterino habitualmente es indolora, 
lo contrario pone de manifiesto procesos inflamatorios o 
infecciosos. 
Al terminar se procede a la palpación bimanual, que permite 
delimitar el útero (forma, tamaño, superficie, dolor o no a la 
movilización) y regiones anexiales, así como excluir otros 
problemas pélvicos. 
Los dedos índice y medio enguantados se introducen en la 
vagina hasta alcanzar el cuello uterino. Para facilitar la 
inserción se aplica un poco de lubricante hidrosoluble 
Y se coloca la mano contraria en el abdomen, a mitad del 
camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis, para palpar, 
entre ambas manos, las estructuras pélvicas. 
Si no puede palpar el útero con estas maniobras, quizá este 
inclinado hacia atrás (retroversión), entonces, deslice los 
dedos vaginales hasta el fondo de saco posterior y palpe el 
útero apoyando con firmeza los dedos. (W, B) 
Para establecer el tamaño del útero, se colocan los dedos 
debajo del cuello uterino presionando en sentido superior 
para inclinar el fondo hacia la pared abdominal anterior, y 
con la mano opuesta sobre la pared abdominal, se aplica 
presión en la parte superior del fondo. 
El médico utiliza los dedos introducidos en la vagina para 
levantar los anexos del fondo de saco hacia la pared 
abdominal anterior, y con ello, atrapar el anexo entre los 
dedos colocados en la vagina y la mano que se encuentra 
ejerciendo presión en sentido inferior en el hipogastrio 
Pida a la paciente que contraiga los músculos circundantes 
con la máxima fuerza y durante el máximo tiempo que 
pueda. Si con esta maniobra se juntan los dedos y se 
desplazan hacia arriba y hacia adentro durante 3 o más 
segundos, la fuerza es completa. 
Para finalizar, es importante evaluar la fuerza de los 
músculos pélvicos. Retire ligeramente los dos dedos 
vaginales, justo por fuera del cuello uterino y extiéndalos 
para tocar las paredes laterales de la vagina. 
 
Algunos médicos realizan esta técnica en la exploración de 
toda mujer adulta, sin embargo, la mayoría prefieren 
realizarla únicamente cuando existe alguna indicación 
específica como dolor o tumor pélvico, síntomas rectales o 
necesidad de detección de cáncer de colon. 
Entre la exploración bimanual y la rectovaginal, se deben 
cambiar los guantes para evitar contaminación. 
Inicialmente se coloca el dedo índice en la vagina y el dedo 
medio en el recto. Los dedos se deslizan de forma horizontal 
en forma de tijera para realizar la exploración del tabique 
rectovaginal en busca de cicatrices o adherencias 
peritoneales. 
El dedo índice se extrae y el dedo medio completa un 
barrido circular de la cúpula rectal para excluir la 
presencia de tumores. Si está indicado, en este momento se 
realiza la prueba de Guayaco 
Tómese algunos minutos para colocar adecuadamente a la 
mujer embarazada. Procure que la paciente no esté mucho 
tiempo acostada sobre la espalda. En esta posición el útero 
se apoya directamente sobre la columna vertebral y puede 
comprimir la aorta descendente y la vena cava inferior, 
impidiendo el retorno venoso de los miembros inferiores y 
de los vasos pélvicos. 
La posición semisentada, con las rodillas flexionadas (con 
una almohada debajo), es la más confortable y reduce el 
peso del útero grávido sobre los órganos y los vasos 
abdominales, sobre todo en el tercer trimestre. 
El principal medio de exploración son las manos del 
examinador que han de estar calientes y firmes pero 
dispuestas a una palpación suave. En la medida de lo 
posible, coloque los dedos juntos y planos sobre el tejido 
abdominal y pélvico para minimizar las molestias. 
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Inspección general: observe la salud general, estado 
emocional, estado nutricional y coordinación neuromuscular 
de la mujer cuando entre en la sala de exploración y se 
coloque en la camilla. 
El registro basal de la presión arterial sirve para establecer 
el intervalo habitual de la mujer embarazada. 
 En el segundo trimestre del embarazo, la presión 
arterial suele ser más baja que fuera de la gestación. 
 Mida altura y peso, y calcule el índice de masa 
corporal (IMC). Recuerde que el adelgazamiento 
durante el primer trimestre, en relación con las náuseas 
y los vómitos es frecuente pero no debe sobrepasar el 
5% del peso anterior al embarazo. 
Colóquese frente a la mujer sentada y observe la cabeza y 
el cuello, incluido estas características: 
 Cara (presencia de cloasma o edema) 
 Pelo (textura, humedad y distribución) 
 Color de conjuntiva 
 Nariz (mucosa y tabique) 
 Boca (encías y dientes) 
 Glándula tiroidea (es frecuente observar aumento 
simétrico y discreto de tamaño). 
En el primer trimestre se puede observar una elevación de 
los diafragmas y un aumento del diámetro torácico. En 
ocasiones la paciente tiene molestia subjetiva de disnea. Es 
normal la alcalosis respiratoria. 
Palpe el latido de la punta. En las fases más avanzadas del 
embarazo, puede situarse algo más alto de lo normal, en el 
4° espacio intercostal. 
 Durante la auscultación del corazón, es frecuente 
encontrar el zumbido venoso y un soplo mamario sistólico o 
continuo, que reflejan el aumento del flujo sanguíneo por 
vasos normales. 
Inspeccione la simetría y el color de las mamas y pezones. El 
patrón venoso puede acentuarse, las areolas y pezones se 
tornan oscuros y las glándulas de Montgomery son 
prominentes. Palpe la presencia de masas. 
Durante el embarazo, las glándulas mamarias son dolorosas 
y presentan nódulos. Comprima cada pezón entre los dedos 
índicey pulgar, buscando la presencia de calostro. 
Con la mujer embarazada en posición semisentada y rodillas 
flexionadas, inspeccione cualquier cicatriz o estría, forma y 
contorno del abdomen y la altura del fondo uterino. Las 
estrías de color morado y la presencia de línea morena son 
normales en el embarazo. 
La forma y el contorno pueden indicar el tamaño del 
embarazo. Palpe el abdomen en busca de órganos o masas y 
de los movimientos fetales. El examinador suele notarlos a 
partir de las 24 semanas de gestación (la madre hacia las 
18 a 20 semanas). 
Las contracciones uterinas irregulares se producen a partir 
de las 12 semanas de gestación, y se observan, a menudo, 
en respuesta a la palpación durante el tercer trimestre. El 
examinador nota el abdomen tenso o duro y tiene dificultad 
para palpar las partes fetales. 
Si la mano se deja quieta sobre el fondo uterino, los dedos 
percibirán la relajación del músculo uterino. (B). Mida el 
fondo uterino con una cinta métrica si la mujer ha 
sobrepasado las 20 semanas de gestación. 
Siguiendo la línea media del abdomen, sujete la cinta y 
mida desde el vértice de la sínfisis del pubis hasta la parte 
alta del fondo uterino. Si la paciente se encuentra entre las 
20 y 32 semanas, las mediciones en centímetros suelen 
equivaler a las semanas de gestación. 
Ausculte el corazón fetal, anotando su frecuencia, posición y 
ritmo. Se puede auscultar con el estetoscopio de Pinard a 
partir de las 18 semanas. Aunque el Doppler detecta la 
frecuencia cardiaca fetal aproximadamente a las 10 
semanas de gestación. 
La localización de la frecuencia cardiaca fetal se 
corresponde con la línea media del hipogastrio entre las 12 
y 18 semanas de gestación. A partir de las 28 semanas, el 
corazón fetal se escucha mejor sobre el dorso o el tórax 
fetal. 
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Por lo tanto, la localización de la frecuencia cardiaca fetal 
dependerá, a partir de este momento, de la posición que 
adopte el feto, y para establecer fácilmente su posición, 
haremos uso de las maniobras de Leopold (descritas al final 
del artículo). 
La frecuencia fetal suele oscilar alrededor de 160 latidos 
por minuto en las primeras fases del embarazo y luego 
disminuye hasta 120 a 140 cerca del término. A partir de 
las 32 a 34 semanas, la frecuencia fetal se acelera con los 
movimientos del feto, por lo tanto, es normal una variación 
de 10 a 15 latidos por minuto a lo largo de 1 a 2 minutos. 
Inspeccione los genitales externos, anotando la distribución 
del vello, el color y las posibles cicatrices. Es normal la 
relajación del introito vaginal de una mujer que ha parido 
en ocasiones anteriores, así como el aumento llamativo de 
tamaño de los labios vulvares y del clítoris. 
Así mismo, entre las mujeres multíparas pueden observarse 
cicatrices por episiotomía o por laceraciones perineales. 
Inspeccione si el ano presenta hemorroides, su tamaño y 
localización. Verifique si hay rectocele o cistocele. 
El espejo ginecológico, al igual que en la exploración de 
pacientes no embarazadas, sirve para inspeccionar el cuello 
uterino y la vagina, además de ser auxiliar en la toma de 
muestras para el análisis citológico o bacteriológico. Las 
paredes de la vagina se relajan durante el embarazo y 
pueden descender medialmente, por lo que en ocasiones, se 
necesita un espejo de tamaño mayor al esperado 
Dado el aumento en la vascularización de las estructuras 
vaginales y cervicouterinas, inserte y abra el espejo con 
mayor delicadeza, para evitar traumatismos y hemorragias 
tisulares. La espátula de madera de Ayre o los hisopos de 
algodón son el material con el que se recoge el frotis de 
Papanicolau en mujeres gestantes. 
Inspeccione color, forma y laceraciones cicatrizadas del 
cuello uterino. El cuello uterino de una mujer que ha parido 
en otras ocasiones, puede parecer irregular por las 
laceraciones. Inspeccione color, secreción, rugosidades y 
relajación de las paredes vaginales. Son normales el color 
azulado o violeta, las rugosidades profundas y un aumento 
de la secreción de aspecto lechoso (leucorrea). 
Esta exploración se realizará con la mujer sentada o 
recostada sobre su costado izquierdo. Inspeccione si hay 
venas varicosas en los miembros inferiores, así como la 
presencia de edema tanto en manos como en piernas. 
El edema se califica sobre una escala de 0 a 4+. El edema 
fisiológico es más frecuente en etapas avanzadas del 
embarazo, temporada de calor o mujeres que permanecen 
mucho tiempo de pie. Para finalizar, compruebe los reflejos 
rotulianos y aquileos. 
 
La auscultación del foco fetal se realiza casi siempre con el 
auxilio del estetoscopio de Pinard y, actualmente, mediante 
fonocardiógrafo, electrocardiografía o ultrasonografía, se 
puede visualizar y registrar por el efecto Doppler. 
El foco máximo de auscultación se localizará en el hombro 
fetal anterior, debido a que se propagan mejor todos los 
sonidos a través de los sólidos que de los líquidos. 
A veces, se debe tomar el pulso materno de forma 
simultánea, mientras se ausculta el foco fetal, para evitar 
errores de interpretación en la auscultación. 
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Hemorragias Uterinas 
 
 “Todas las hemorragias de origen uterino, que por ser 
prolongadas, excesivas o fuera de tiempo no cumplen 
o no se adecuan a las características consideradas 
normales de un régimen menstrual”. 
 “Se producen durante la vida reproductiva de la 
mujer y proceden de la cavidad uterina”. 
 “Excluye todos los sangrados que se producen antes 
de la menarquía y en la posmenopausia”. 
Se producen por causas orgánicas o patológicas de origen 
genital o extragenital. 
Cíclicas 
Guardan relación con el ciclo menstrual. 
 HIPERMENORREA: sangrado excesivo en cantidad 
(>150cc) 
 MENORRAGIA: sangrado de duración mayor a 7 días. 
 POLIMENORREA: sangrado con intervalos muy 
frecuentes, menores de 21 días, pero normales en 
cantidad y duración. 
 POLIHIPERMENORRAGIA: sangrados muy frecuentes 
(menor a 21 días), abundantes (mayor a 150 cc). 
Acíclicas 
Aparecen en forma irregular y no guardan ninguna relación 
con el ciclo menstrual. 
 METRORRAGIAS: hemorragias irregulares, de duración, 
cantidad y aparición irregular. 
 HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: perdidas sanguíneas 
que aparecen entre 2 menstruaciones normales. 
 MENOMETRORRAGIA: sangrados que pueden aparecer 
con la menstruación o fuera de ella, de duración y 
volumen anormales. 
Hemorragia Uterina 
Disfuncional 
“Sangrados provenientes de la cavidad endometrial, sin 
lesión orgánica, y que se producen por alteraciones locales 
o generales que perturban la normal regulación 
neuroendocrina de la función menstrual.” 
 No son provocados por alteración anatómica, 
inflamatoria, traumática, vascular, ni tumoral de los 
órganos de reproducción. 
 No tiene causa orgánica genital o extragenital 
demostrable. 
 Diagnostico por exclusión, después de hacer un 
estudio completo y haber descartado cualquier causa 
orgánica. 
 10 y 25% en mujeres en edad reproductiva. 
 Mas frecuente en los extremos de la vida 
reproductiva. 
 52% son menores de 18 años y no ovulan. 
 
 Tumores malignos de cuerpo y cuello uterino, trompa, 
ovario, vagina o vulva. 
 Tumores benignos: miomas, pólipos endometriales o 
endocervicales. 
 Endometriosis o adenomiosis. 
 EPI 
 Traumatismo por coito, introducción de cuerpo 
extraño, accidentes. 
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 Trastornos de la coagulación, discrasias sanguíneas, 
aumento de la fragilidad capilar: purpura, hemofilias. 
 Ingesta de medicamentos anticoagulantes o 
antiagregantes plaquetarios (heparina, cumarinicos, 
AAS). 
 Cardiopatías o enfermedades pulmonares crónicas 
descompensadas. 
 HTA 
 Esclerosis venosa pélvica y uterina. 
 Cirrosis hepática. 
 Ciclo menstrual conservado 
 Hemorragia ovulatoria 
 Sx de la fase lútea deficiente 
 Hemorragiapre menstrual 
 Hemorragia post menstrual 
 Ciclo menstrual no conservado 
 Fase folicular corta 
 Fase folicular prolongada 
 Sx de la fase lútea corta 
 Fase lútea prolongada 
 Alteraciones en la producción de estrógeno 
 Progesterona 
 Pulsos de LH 
 Factor liberador de corticotropinas 
 Inhibinas 
 Activinas 
 Factores de crecimiento 
 Insulina 
 Transtornos de la coagulación, plaquetas o fibrinas. 
 Lisosomas 
 Prostaglandinas 
 Proteasas 
 Colagenasas 
 Endotelinas 
 Factores hipotalámicos 
 Stress 
 Trauma psicógeno 
 Anorexia nerviosa 
 Pseudociesis 
 Uso de sedantes y drogas 
 Tumores 
 Lesiones degenerativas 
 Trastornos congénitos 
 Factores hipofisarios 
 Tumores hipofisarios 
 Isquemia 
 Factores ováricos 
 Luteinizacion del folículo no roto. 
 Menopausia precoz 
 Tumores ováricos 
 Disgenesia gonadal 
 Mixtos 
 Sx de ovarios poliquisticos 
 Alteraciones de peso 
 Endocrinopatias (tiroides, suprarrenales) 
 Uso de hormonas 
 Enfermedades agudas y crónicas 
 Trastornos de la coagulación 
 90% anovulatorias. 
 Debido a estimulo estrogenico persistente. 
 No hay progesterona…endometrio hiperplasico. 
 Nivel estrogenico no puede mantener el endometrio y 
se descama irregularmente. 
 Descamación por “disrupción”. 
 ADOLESCENCIA: Por inmadurez del eje H-H-O.: falta pico 
de LH, se eleva FSH y E2. 
 El E2 hace descender la FSH por un mecanismo de 
retroalimentación negativa, dando atresia folicular, 
desciende E2 y se produce descamación irregular del 
endometrio. 
 El endometrio estimula el crecimiento glandular y 
vascular, pero no el estromal y se produce la 
disrupción. 
 CLIMATERIO: anovulación por falta del pico de LH, 
aumento de la FSH,deficit en la producción de E2. 
 Nivel de E2 insuficiente para levantar pico de LH. 
 Se genera cuerpo lúteo deficiente, fase lútea corta y 
H.U.D 
 ANOVULATORIAS: Sx de ovario poliquistico. 
 OVULATORIAS: Sx de folículo luteinizado o cuerpo lúteo 
deficiente o persistente. 
 ALTERACIONES INTRINSECAS DEL ENDOMETRIO: 
Morfología vascular anormal, defectos de coagulación 
locales, anomalías en función y numero de lisosomas, 
metabolismo acelerado del acido araquidonico, 
alteraciones de la producción local de citoquinas, 
alteraciones de la función migratoria de los 
leucotrienos, alteraciones de las proteínas y anti 
proteínas. 
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 Interrogatorio y examen físico: antecedentes 
personales o familiares de obesidad, diabetes, 
patología tiroidea. 
 Conocer ritmo menstrual, practica sexual, uso de ACO. 
 Biotipo. 
 Caracteres sexuales secundarios, Tanner. 
 Especuloscopia, citología, colposcopia. 
 Buscar lesión traumática, solución de continuidad, 
pólipo, erosión. 
 Tacto minucioso bimanual 
 Descartar gravidez 
 Laboratorio 
 Temperatura basal 
 Estudio del moco cervical 
 Citología hormonal seriada 
 Colposcopia y citología oncológica 
 Biopsia endometrial 
 Crasis 
 Perfil hormonal: bhcg,FSH, LH,E2 y progesterona 
 Perfil tiroideo, prolactina, testosterona libre y total, 
dehidroepiandrosterona, androstenediona, ACTH y 
cortisol. 
 Ecografía TV – doppler vascular de endometrio o de 
ovarios. 
 Sonohisterografia 
 Histerosalpingografia 
 TAC y RMN 
 Histeroscopia 
 Laparoscopia 
 
 Cohibir la hemorragia 
 Restablecer el ciclo menstrual normal 
 Si hay deseo de embarazo, inducir la ovulación. 
 Corregir la anemia y la alteración del estado general. 
 
 Estrógenos y progesterona 
 Estrógenos naturales conjugados 1,25 – 6 mg/ día. 
 Etinilestradiol 2mg/día v.o para proliferar el 
endometrio. 
 Benzoato de estradiol 10 mg en el día 4-6. 
 Valerianato de estradiol 10 mg día 3-14 
 Progesterona micronizada 300 mg/día 
 Medroxiprogesterona 2,5mg/día. 
 Noretisterona 5-10 mg /día. 
PROGESTAGENOS POR MAXIMO 28 DIAS 
EN CASO DE ENDOMETRIO HIPERPLASICO USAR 
PROGESTAGENOS DESDE EL DIA 15 AL 26 O 28. 
 HEMORRAGIA AGUDA: Progestágeno (noretisterona 5-10 
mg/día+ etinilestradiol 4-8 mg/día) hasta cesar la 
hemorragia y completar 21 días. 
 Gestodeno 75ug, Norgestrel o,5 mg 
 H.U.D causada por endometriosis: Danazol 50-200 mg o 
Gestrinona 4-8 mg o análogos de la Gnrh 
 AINES: Disminuye sangrado a nivel del endometrio. 
 Acido mefenamico 250-500 mg cada 6 hs. 
 Naproxeno 500-1000 mg / día 
 Ibuprofeno. 
 Etamsilato 1-2mg/día 
 Ferroterapia 
 Legrado biopsico y hemostático.: si la hemorragia es 
importante e incoercible con tto medico o si existe un 
endometrio muy engrosado > 17 mm. 
 Ablación endometrial por histeroscopia: con el laser o 
rollerball, preparando previamente al endometrio con 
danazol, gestrinona o análogos de las gonadotropinas. 
 Histerectomía 
 Quimioterapia 
 Radioterapia 
 Cobaltoterapia 
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Hemorragia do Terceiro 
Placenta Prévia 
La placenta previa consiste en la inserción de la placenta 
en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio 
cervical interno. Es la primera causa de hemorragia del 
tercer trimestre. Según la relación de la placenta con el 
orificio cervical interno, se clasifican en los siguientes tipos: 
 Oclusiva total (tipo I): el OCI está totalmente 
cubierto por la placenta. 
 Oclusiva parcial (tipo II): la placenta cubre 
parcialmente el OCI. 
 Marginal (tipo III): la placenta llega al borde del 
OCI, pero no lo sobrepasa. 
 Lateral o de inserción baja (tipo IV): la placenta 
llega a las inmediaciones OCI. 
 
La causa específica de la placenta previa es desconocida. 
Son factores favorecedores los siguientes: 
 Embarazo múltiple: la placenta es de mayor tamaño, 
lo que aumenta el riesgo de que llegue a ser previa. 
 Cicatriz uterina anterior: la incidencia crece con el 
número de cesáreas previas, dado que la placenta, al 
no poder anidar sobre la cicatriz, "busca " asiento en 
otras regiones, llegando hasta niveles más bajos de la 
cavidad uterina. 
 Multiparidad: la paridad y la edad avanzada 
incrementan el riesgo de placenta previa, por un 
mecanismo similar al anterior. 
 Mujeres fumadoras: se duplica el riesgo 
(probablemente porque la hipoxemia conlleva una 
hipertrofia placentaria compensadora). 
La hemorragia roja, abundante, discontinua, recidivante e 
indolora es el síntoma típico de la placenta previa. De inicio, 
suele cesar espontáneamente pero, por lo general, se 
repetirá y con mayor intensidad. La sangre es de color rojo 
brillante, con tendencia a formar coágulos. 
No existe afectación fetal a no ser que aparezca 
hipovolemia materna secundaria a la hemorragia. La 
prematuridad es la mayor amenaza para el feto. 
La ecografia transabdominal o transvaginal es el método 
diagnóstico de elección. Localiza la placenta y evalúa la 
estática fetal . No debe hacerse nunca un tacto vaginal a 
no ser que todo esté preparado para realizar una cesárea 
de inmediato . En la placenta previa no debe hacerse tacto 
vaginal. 
 La placenta previa oclusiva es indicación de cesárea 
cuando haya madurez pulmonar fetal. Cuando es 
placenta previa marginal, que no sangre, la actitud a 
seguir más recomendable es dejar evolucionar el parto 
espontáneamente. 
 En caso de feto pretérmino, la actitud será expectante. 
Se ingresará a la paciente, pautándose corticoides 
para la madurez pulmonar fetal y, si tiene 
contracciones y el sangrado no es importante, se 
pueden administrar tocolíticos. 
 No obstante, si a pesar de ser el feto pretérmino, la 
hemorragia es muy abundante o hay signos de 
sufrimiento fetal, se realizará una cesárea urgente. 
 En los casos de placenta previa oclusiva parcial que 
afecta menos de un 10 % del OCI y que la paciente esté 
de parto, se provocará amniorrexis con el fin de que, al 
descender la presentación, se cohiba la hemorragia. Se 
puede intentar un parto vaginal. 
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@alinedias.studygram 
 Si se detecta muerte fetal, debeintentarse un parto 
vaginal, salvo en el caso de la oclusiva total. 
Es frecuente la hemorragia postparto, ya que en el 
segmento inferior es más difícil conseguir la hemostasia. 
 Toda placenta previa diagnosticada por ecografía debe 
confirmarse durante el tercer trimestre y es indicación 
de una ecografía de vigilancia en las semanas 30 a -32 
a . En caso de sangrado muy abundante, no se pueden 
administrar tocolíticos y habrá que valorar la 
realización de transfusión y de cesárea. 
 
Desprendimiento 
Prematuro de Placenta 
 
DPP – Desprendimiento Prematuro de la Placenta (ABRUPTIO 
PLACENTAE) 
Es el Desprendimiento Prematuro de la Placenta 
Normalmente Inserta (suele abreviarse como DPPNI). 
Suele ocurrir en el tercer trimestre, pero se puede ver desde 
la 20a semana. 
Es la segunda causa de hemorragia del tercer trimestre. El 
desprendimiento puede ser total, parcial o sólo estar 
afectado el borde placentario (rotura o hemorragia del 
seno marginal). 
ETIOLOGÍA 
Es poco conocida , aunque se sabe que influyen los 
siguientes aspectos: 
 Multiparidad: ocurre con más frecuencia en grandes 
multíparas que en nulíparas. 
 Edad: es más habitual en mujeres mayores de 35 años. 
 Enfermedad vascular: la preeclampsia predispone 
claramente a esta complicación, especialmente en 
pacientes con enfermedad vasculorrenal subyacente: 
diabéticas, nefrópatas, hipertensas, hasta el punto de 
que la HTA es el factor más claramente relacionado con 
el DPPNI. 
 Traumatismos: a veces se asocia a un traumatismo o a 
una amniocentesis. También se ha asociado a la rápida 
reducción del tamaño uterino, al romp 
 er la bolsa amniótica en un polihidramnios , o a la 
cortedad del cordón. 
 Nutricional: déficit de ácido fólico. 
 El consumo de tabaco, alcohol y cocaína se han 
relacionado con una mayor incidencia de abruptio 
placentario. 
 Hipofibrinogenemia congénita: parece ser un factor 
de riesgo. 
La placenta se desprende, provocando gran sangrado. Para 
disminuir la hemorragia, el miometrio se contrae y comprime 
las arterias espirales. 
Esta contracción uterina es tan intensa y generalizada que 
impide la circulación uteroplacentaria, por lo que aparece 
hipoxia fetal y mayor tendencia al desprendimiento. 
La zona desprendida es aún menor del 25 % del total de la 
zona de inserción de la placenta. No hay afectación fetal ni 
materna. La sangre puede salir al exterior en forma de 
hemorragia vaginal escasa, o es posible que quede retenida 
como hematoma retroplacentario. Como consecuencia del 
aumento del tono de miometrio para contener la 
hemorragia, el útero puede no relajarse completamente 
entre las contracciones. Existe la posibilidad de una vaga 
molestia en hipogastrio y de dolor a la palpación, aunque 
no siempre ocurre. En algunos casos, la hemorragia externa, 
normalmente oscura, es el único signo. 
Se desprende entre 1/4 y 2/3 de la inserción placentaria. 
Cursa con dolor uterino continuo, de aparición brusca o 
gradual, que va seguido de sangrado genital oscuro. Puede 
o no haber signos de shock, aun cuando la hemorragia 
externa sea escasa. El útero presenta hipertonía y es 
claramente doloroso a la palpación. A causa de la 
contracción uterina mantenida, los tonos cardíacos fetales 
pueden auscultarse con dificultad. Es posible presentar 
coagulopatía y daño renal, aunque es raro. 
La separación es superior a 2/3 de la inserción placentaria. 
El comienzo suele ser brusco, apareciendo dolor muy intenso 
y continuo. Se asocia frecuentemente a útero de Couvelaire 
(infiltraciones hemorrágicas en el miometrio). El feto está 
casi siempre muerto. El shock se instaura con rapidez y a no 
ser que la situación se controle; son muy frecuentes las 
complicaciones como oliguria y coagulopatía. 
12 
@alinedias.studygram 
Aparte de la clínica, el método diagnóstico de elección es la 
ecografía, en la que se visualiza el hematoma 
retroplacentario. 
En general, el tratamiento consiste en terminar la gestación 
lo antes posible, contemplando además: 
 Mantener las constantes vitales maternas. 
 Cruzar y reservar sangre para realizar una posible 
transfusión. 
 Hacer un estudio de coagulación. 
Como regla general, se realizará una cesárea urgente. Si el 
feto está muerto, se prefiere la vía vaginal, siempre que las 
condiciones maternas lo permitan, y controlando la posible 
aparición de complicaciones. 
Coagulación intravascular diseminada (10%) : El DPPNI 
constituye la causa más frecuente de trastornos de la 
coagulación en el embarazo. 
 Fracaso renal agudo (1-3%). 
 Útero de Couvelaire. 
 Embolia de líquido amniótico: es excepcionalmente rara. 
Rotura de Vasa Previa 
La rotura de vasa previa es la causa menos frecuente de 
hemorragia del tercer trimestre. Se trata de la inserción del 
cordón en la bolsa amniótica en vez de en la placenta 
(fenómeno denominado inserción velamentosa), de manera 
que los vasos umbilicales cruzan por delante de la 
presentación de forma anómala, para después introducirse 
en la placenta. 
En el momento de la amniorrexis , ya sea espontánea o 
artificial, y coincidiendo, por tanto, con la expulsión de 
líquido amniótico, se produce la rotura de los vasos 
umbilicales previos con hemorragia y sufrimiento fetal; la 
sangre es de origen fetal, por lo que la mortalidad fetal es 
muy elevada (75% ) 
Sospecha diagnóstica: visualización de vasos que laten 
en la bolsa amniótica. 
Tratamiento: cesárea urgente. 
Rotura Uterina 
 La causa más frecuente de la rotura uterina es la 
dehiscencia de una cicatriz de cesárea previa, aunque 
es posible con cicatrices uterinas de cualquier otra 
cirugía uterina (miomectomía, corrección de 
malformaciones,...). Se presenta de forma brusca 
durante el embarazo y/o parto con la aparición de 
hemorragia vaginal escasa (la sangre habitualmente 
vierte a la cavidad abdominal) y afectación grave del 
estado general asociado a dolor intenso, cese de la 
dinámica uterina y tendencia a la atonía uterina. 
 Es posible la palpación de partes fetales a través de la 
pared abdominal y la presentación fetal se aleja del 
estrecho superior. 
 Esta complicación requiere de la realización de cesárea 
urgente, siendo posible, en ocasiones, reparar la rotura 
uterina. En caso contrario, se practicará histerectomía.