GINECOLOGIA (559)

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538 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia
SECCIÓ
N
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Complicaciones. Un desenlace adverso de los tratamientos de infe-
cundidad es el embarazo múltiple de mayor orden. En general, el 
aumento en el número de fetos ocasiona mayor riesgo de morbili-
dad y mortalidad perinatal y materna. La premadurez ocasiona la 
mayoría de los episodios adversos en estos casos, sin embargo, otros 
factores son la restricción del crecimiento fetal y la discordancia.
La tasa de gestaciones monocigotas también está aumentada en 
la inducción de la ovulación y en la ART y estos embarazos se aso-
cian con más riesgos fetales. Éstos incluyen una tasa de mortalidad 
perinatal de tres a cinco veces mayor comparada con la de gemelos 
dicigotos. Además, los gemelos monocigotos tienen un 30% de 
riesgo de síndrome de transfusión gemelo-gemelo (TTTS, twin-
twin transfusion syndrome). Esta condición es el resultado del fl ujo 
anormal a través de las anastomosis vasculares profundas dentro 
de la placenta compartida. El TTTS se vincula con mayor riesgo 
de daño neurológico grave y origina una porción importante de 
las tasas de mortalidad perinatal aumentadas. De manera adicio-
nal, las malformaciones congénitas son más frecuentes de dos a 
tres veces en gemelos monocigotos en comparación con los naci-
mientos únicos, con una incidencia estimada del 10%. Al inicio 
se propuso que el cultivo prolongado de embriones y la manipu-
lación de la zona pelúcida aumentan el riesgo de monocigosidad. 
Recientemente, análisis prospectivos bien diseñados han refutado 
esta aseveración (Papanikolaou, 2010).
Tratamiento. Las pacientes con embarazos múltiples enfrentan 
las opciones de continuar el embarazo, los riesgos previamente 
descritos, interrumpir todo el embarazo o elegir la reducción del 
embarazo múltiple (MFPR, multifetal pregnancy reduction). Esta 
reducción disminuye el número de fetos para aminorar al mismo 
tiempo el riesgo de morbilidad y mortalidad tanto materna como 
perinatal. Si bien la MFPR reduce los riesgos de parto prematuro, a 
menudo crea dilemas éticos profundos. Sin embargo, tal reducción 
no signifi ca la eliminación del riesgo de restricción del crecimiento 
fetal en los fetos restantes. Con la MFPR, tanto los abortos como la 
premadurez son riesgos importantes. No obstante, la información 
actual sugiere que estas complicaciones han disminuido conforme 
ha aumentado la experiencia con el procedimiento (Evans, 2008).
Prevención. Varias cuestiones de los cuidados de la infecundi-
dad contribuyen a la mayor incidencia de embarazos múltiples de 
Cuando durante la inducción surge preocupación por la posi-
bilidad de OHSS, entonces la hCG desencadenante se retrasa, con 
lo cual se cancela el ciclo. Otra opción es utilizar en lugar de hCG 
una sola dosis de algún agonista de GnRH como acetato de leupro-
lida. De esta manera, se induce un pico de LH endógena que com-
pleta las fases fi nales de la maduración del folículo y el ovocito sin 
riesgo excesivo de que la paciente padezca OHSS. La prevención 
del embarazo no elimina por completo el riesgo de OHSS, pero 
ciertamente limita la duración de los síntomas. Por consiguiente, 
una acción adicional en los ciclos de la técnica de reproducción 
asistida es congelar los embriones, con lo cual se evita la transfe-
rencia del embrión en ese ciclo.
Gestación múltiple. De 1980 a 1997, el número de gemelos 
se elevó un poco más de 50%, mientras que la cantidad de otros 
nacimientos múltiples aumentó >400% (fig. 20-5) (Martin, 
1999). En un análisis de la información más reciente, los Centers 
for Disease Control and Prevention (CDC) (2000) calculan que 
alrededor de 20% de los trillizos y otros nacimientos múltiples se 
puede atribuir a sucesos espontáneos; 40% fue causado por fárma-
cos inductores de la ovulación sin ART y 40% fue resultado de 
ART. Sin embargo, el análisis ulterior de la misma información 
indica que la mayor parte de los nacimientos múltiples se origina 
de concepciones múltiples espontáneas y que sólo 10% es conse-
cuencia de IVF y otros procedimientos similares.
A B
FIGURA 20-4. A. Ecografía transvaginal de los ovarios con múltiples quistes grandes consecutivos a un síndrome de hiperestimulación ovárica. 
Los ovarios se encuentran hipertróficos y se reúnen en la línea media. Estos ovarios se encuentran rodeados por líquido de ascitis. B. A menudo 
se realiza una ecografía transvaginal con Doppler de color para excluir la posibilidad de torsión en estas pacientes. 
CUADRO 20-5. Clasificación y estadificación del síndrome 
de hiperestimulación ovárica
Grado 1: 
Grado 2:
Grado 3:
Grado 4:
Grado 5:
Distensión con dolor abdominal
Grado 1 más náusea y vómito o diarrea
Ovarios hipertróficos de 5 a 12 cm
Datos ecográficos de ascitis
Evidencia clínica de ascitis e hidrotórax o dificultad 
para respirar
Todas las anteriores más hipovolemia, 
hemoconcentración, hipoperfusión e hipofunción 
renal y anomalías de la coagulación
Tomado con autorización de Whelan, 2000.
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