TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN LA GESTANTE ACTUALIZACIA_N 2019

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN LA GESTANTE ACTUALIZACIÓN 2019-
2020 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
 
INTRODUCCIÓN 
• El tromboembolismo es una de las causas más comunes de muerte materna en países con 
altos ingresos 
• Casi el 80% de los casos de tromboembolismo en el embarazo es de origen venoso 
• Los cambios fisiológicos asociados con el embarazo y el puerperio, generan aumento en el 
riesgo de TEV como 
o Hipercoagulabilidad 
o Estasis venosa 
o Daño vascular 
• El TEV aumenta al menos 5 veces el riesgo durante el embarazo y se estima en 1-2 casos por 
cada 1000 mujeres en embarazo 
• Las mujeres están en riesgo desde el inicio del embarazo hasta al menos 6 semanas posparto 
• En el reino unido para el año 2013 el TEV fue la causa de muerte materna directa principal 
• El TEV contribuye a la morbilidad materna, generando consecuencias en las mujeres como 
o Síndrome post-trombotico, 
o Insuficiencia venosa profunda 
o Ulceras en la piel sin mencionar 
o Aumento en las estancias prolongadas en el hospital 
o Costos elevados de tratamientos asociados con TVP y TEP 
DEFINICIÓN 
• Se define como una obstrucción mecánica de la vasculatura arterial pulmonar producida 
por una sustancia que bloquea la circulación, la cual se origina en cualquier parte del cuerpo 
y viaja a través del torrente sanguíneo sin ser necesariamente un trombo como en el caso 
del embolismo de líquido amniótico 
ARTERIAS PULMONARES 
• Las arterias pulmonares conducen sangre pobre en oxigenación y rica en dióxido de carbono 
desde el ventrículo derecho del corazón a los pulmones 
• Hay dos arterias pulmonares derecha e izquierda, resultantes de la división del tronco 
pulmonar 
TRONCO PULMONAR 
• Es un vaso grueso, de unos 3 cm de diámetro, que nace del ventrículo derecho del corazón 
con el que comunica la válvula semilunar pulmonar 
• Se divide en forma de T en dos ramas terminales, las arterias pulmonares derecha e 
izquierda 
ARTERIA PULMONAR DERECHA 
• La arteria pulmonar derecha tiene un 
diámetro de 1.5 cm y se dirige 
horizontalmente hacia la derecha pasado 
bajo dos arcos vasculares, el cayado de la 
aorta 
• Se sitúa por delante de la bifurcación 
traqueal y del bronquio derecho 
ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA 
• La arteria pulmonar izquierda es más 
corta y delgada que la derecha 
• Pasa por delante de la aorta descendente 
y por encima de la aurícula izquierda llegando por delante y encima del bronquio izquierdo 
• Las arterias pulmonares penetran en los pulmones por el hilio y se dividen en ramas 
terminales que acompañan los bronquios segmentarios 
EPIDEMIOLOGÍA 
• El TEP es la principal causa de mortalidad materna en los países desarrollados teniendo una 
incidencia de 5.4 casos por cada 10000 embarazos, correspondiente al 20-25% de los casos 
de ETEV 
• En USA es responsable del 15% de las muertes 
maternas y hay una mortalidad global del 15% según 
los últimos resultados de la OMS publicados en la 
revista LANCET en el año 2014 
• El riesgo relativo de un evento trombotico en el 
embarazo es de 5 veces más comparado con la mujer 
no embarazada, siendo más pronunciado en el puerperio 
• Los eventos tromboembolicos se ubican dentro de las primeras 5 causas de muerte materna 
en Colombia 
• La Incidencia es del 0.3% (Embarazo y puerperio) 
• El 60% ocurren en el periodo posparto (Sin Tromboembolismo antenatal) 
• Embolismo pulmonar posparto ocurre en las 3 primeras semanas pos nacimiento, pero el 
riesgo permanece aumentado hasta 12 semanas posparto donde revierten los cambios 
fisiológicos 
• 30% de los eventos ocurren en el periodo antenatal 
• En una revisión realizada se evalúa las readmisiones por TEP en el posparto
 
• Se encontró que un gran porcentaje de los eventos se daba en los primeros 20 días del 
puerperio (70%) 
 
COLOMBIA 
• En Colombia, el Instituto Nacional de 
Salud (INS) en la semana 
epidemiológica 31 (28 de julio al 3 de 
agosto) evidencia que el TEP se 
presentó en 4 casos y es responsable 
del 2.1% de morbilidad materna 
extrema 
• La razón de Mortalidad Materna 
nacional es de 45.4/100mil nacidos 
vivos 
• La razón de Mortalidad Materna en 
Antioquia es de 32.8/100mil nacidos 
vivos 
FISIOPATOLOGÍA 
• Las pacientes embarazadas tienen un riesgo aumentado de presentar eventos 
tromboembolicos dado por el estado de hipercoagulabilidad Perse que se da durante la 
gestación que promueve la generación de la triada de Virchow 
• La hipercoagulabilidad es una adaptación fisiológica a las demandas hemostáticas del parto 
• Los tres principales factores contribuyentes al desarrollo del TEV son los componentes de la 
triada de VIRCHOW 
o Estasis venosa 
o Daño endotelial 
o Estado de hipercoagulabilidad 
• Existe también un papel importante en las trombofilias heredadas pues se ha demostrado 
que el 40-60% de las gestantes con un tromboembolismo durante la gestación tiene una de 
estas patologías sin diagnostico 
• Hay un aumento de fenómenos propios del embarazo de causa mecánica que también 
contribuyen a la presentación de la enfermedad 
ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD 
• La cascada de coagulación sufre cambios importantes desde la concepción y que no vuelven 
al estado previo del embarazo hasta las 6-8 semanas después del parto 
• Factores de Procoagulación 
o Aumentan 
▪ Fibrinógeno 
▪ Factor VII 
▪ Factor VIII 
▪ Factor X 
▪ Factor de Von 
Willebrand 
▪ Dimero D 
▪ Activación 
plaquetaria 
o No cambian 
▪ Factor II 
▪ Factor V 
▪ Factor IX
▪ 
• Factores de anticoagulación 
o Aumentan 
▪ Inhibidor 1 del activador del plasminogeno 
▪ Inhibidor 2 del activador del plasminogeno 
o No cambian 
▪ La proteína C 
▪ La Antitrombina 
• Las proteínas anticoagulantes C y S exhiben actividad reducida 
• Existen factores procoagulantes como el fibrinógeno, factores V, VIII, IX, y X aumentan que 
resulta en una mayor formación de trombina 
• La descomposición del coagulo se enlentece por la actividad reducida de activador de 
plasminogeno 
TRIADA DE VIRCHOW 
• La triada de Virchow tiene 3 componentes esenciales para su presentación y cada uno de 
ellos se ve en las pacientes embarazadas, explicando porque esta teoría es la base para el 
entendimiento de la presentación de la enfermedad 
• Estasis 
o Compresión de las venas ilíacas 
o Efecto de la progesterona 
o Inmovilización 
• Hipercoagulabilidad 
o Aumento de factores procoagulantes 
o Disminución de actividad anticoagulante 
o Disminución de actividad fibrinolitica 
• Lesión endotelial propia de 
o Parto vaginal normal 
o Parto instrumentado 
o Cesárea 
 
FENOMENOS DE COMPRESIÓN 
• A medida que el útero se expande, las venas pélvicas se comprimen, lo que 
resulta en estasis venosa, que se amplifica por la progesterona, 
vasodilatación y movilidad reducida 
• Las TVP son más comunes en la pierna izquierda debido a la compresión de la 
vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha dado por útero grávido (70%) 
DAÑO ENDOTELIAL 
• La triada de Virchow se completa con compresión vascular pélvica y el daño 
endotelial en parto vaginal, inflamación endotelial y 
daño secundario a afecciones como Preeclampsia y 
traumatismo quirúrgico que aumenta el riesgo de 
Tromboembolismo pulmonar 
• Se da un daño vascular directo en el trabajo de parto 
• Trauma vascular en cesárea 
• Aumento de las citocinas circulantes 
• Factores de crecimiento que pueden contribuir a la 
descomposición de la monocapa endotelial 
TROMBOFILIAS 
• Cabe mencionar que hasta el 40% de la población gestante tiene una trombofilia hereditaria 
sin diagnóstico, destacando 
o Factor V Leiden 
o Mutación de la protrombina G20210 A 
o Deficiencia de antitrombina 
o Deficiencia de proteína C 
o Deficiencia de proteína S 
• No todas las mutaciones tienen el mismo 
riesgo para la presentación de TEP en la 
gestante 
• Las dos mutaciones más importantes y 
con más factor de riesgo para la 
presentaciónde la enfermedad son 
o Factor V Leiden HOMOCIGOTO 
con riesgo de 34.4% 
o Protrombina G20210A con riesgo 
del 26.4% 
o Síndrome Anti fosfolípido con 
riesgo del 15.8% (Adquirida) 
FACTORES DE RIESGO 
• Existen factores de riesgo ante parto y posparto, obstétricos y no obstétricos que 
contribuyen a la aparición de eventos trombocitos 
o Antecedente de trombosis 
o Trombofilia (Genéticas y adquiridas) 
o Relacionados con el paciente 
▪ Obesidad con IMC mayores de 30Kg/m2 
▪ Edad mayor de 35 años 
▪ Fumador 
▪ venas varicosas 
▪ Inmovilidad: Paraplejia 
▪ Drogas IV 
▪ Antecedente familiar de TEV (NO provocado o Provocado por estrógenos) 
o Transitorios o de nueva presentación 
o Cualquier cirugía durante el parto o el puerperio 
o Fractura ósea 
o Hospitalización posparto igual o mayor 3 días 
o Inmovilidad igual o mayor de 3 días 
o Cualquier viaje mayor de 4 horas 
o Deshidratación en especial en el primer trimestre 
o Hiperémesis que contribuye a la deshidratación 
o Infección sistémica que requiera antibióticos IV u hospitalización 
o Comorbilidades 
o LES 
o ICC 
o Cáncer 
o DM1 con nefropatía 
o Anemia de células falciformes 
o Síndrome nefrótico 
o EII 
o Obstétricos 
o Embarazo múltiple 
o Preeclampsia 
o Etapa de la gestación 
(Principalmente la 2da y 3ra 
etapa) 
o Cesárea 
o Trabajo de parto con 
duración mayor de 24 horas 
o Mortinato en el actual 
embarazo 
o Parto Pretermino ene l actual 
embarazo 
o Transfusión 
o Hemorragia posparto 
o Reproducción asistida 
o Fertilización invitro 
o Síndrome de 
hiperestimulación ovárica 
 
PREVENCIÓN 
• Si bien algunas investigaciones sugieren que la incidencia de TEV es similar en todos los 
trimestres, la estasis venosa aumenta con la edad gestacional a medida que útero se 
expande 
• Se cree que la incidencia de TEV es más alto inmediatamente después del parto y las tres 
primeras semanas posparto explicadas por la inmovilidad y el trauma del endotelio 
secundario al parto 
• La trombo-profilaxis puede ser farmacológica o mecánica 
• Las heparinas de bajo peso molecular como la dalteparina NO cruzan la placenta y son 
seguras durante el embarazo y la lactancia 
• Los métodos mecánicos incluyen las medias de compresión elásticas graduadas que se 
deben ajustar a medida 
• Existen dispositivos intermitentes de compresión neumática en las piernas o ´´Flowtrons´´ 
que se usan comúnmente en el periodo perioperatorio e inmediatamente después de la 
operación para prevenir la TVP 
• Las pacientes de alto riesgo deben recibir profilaxis al menos 6 semanas después del parto 
• Las dosis de HBPM se calcula teniendo en cuenta el peso corporal más reciente 
EVALUACIÓN DEL RIESGO EN PACIENTES CON CESAREA 
RIESGO BAJO 
❖ Deambulación temprana 
• Cesárea en pacientes con gestación no complicada y sin otros factores de riesgo 
RIESGO MODERADO 
❖ HBPM o medias de compresión mecánica intermitente 
• Edad mayor de 35 años 
• Obesidad 
• Paridad mayor 3 
• Venas varicosas en los miembros inferiores 
• Infección en curso 
• Preeclampsia 
• Inmovilidad por más de 4 días antes de cirugía 
• Comorbilidad con enfermedad mayor 
• Cesárea emergente durante el trabajo de parto 
ALTO RIESGO 
❖ HBPM Y medias de compresión mecánica intermitente 
• Presencia de más de 2 factores de riesgo moderados 
• Cesárea e Histerectomía 
• TVP previa con trombofilia conocida 
CLÍNICA 
• La sintomatología del TEP en embarazo es difícil de interpretar y supone un reto para el 
clínico, pues muchas veces los cambios fisiológicos pueden disimular la patología 
• Se requiere un ALTO índice de sospecha y un enfoque clínico juicioso que incluya una 
adecuada historia clínica y un examen físico detallado 
• Siempre sospechar en pacientes con uno de los siguientes síntomas 
o Disnea de inicio súbito 
o Dolor pleurítico 
o Hemoptisis 
• En un estudio realizado por la revista de obstetricia y 
ginecología se encontró que la sintomatología se 
presentaba así luego de estudiar 38 mujeres con TEP 
confirmado 
o Disnea 62% 
o Dolor pleurítico 55% 
o Tos 24% 
o Sudoración 18% 
• Según otras revisiones, la sintomatología se presenta así 
o Disnea (34.7%) 
o Taquicardia (30.4%) 
o Dolor en las piernas (9.6%) 
o Dolor torácico (13%) 
• El sincope es una presentación inusual, pero debe siempre sospecharse 
• Debe buscarse activamente hallazgos de TVP (Presentes en el 50-70% de los pacientes con 
TEP) siendo la más común la de miembro inferior izquierdo en el 90% 
• Los signos semiológicos clásicos (Ollow-Lowenberg-Homans) carecen de validez clínica 
 
 
 
• La estratificación pretest en la gestante no han sido validadas por lo tanto la escala de Wells 
Y Ginebra no son tenidas en cuenta como herramientas 
• El DD es un producto de la degradación de fibrina que se eleva en el embarazo y solo se 
normaliza a la sexta semana del posparto restándole utilidad para el diagnostico 
• El BNP y la troponina aun necesitan estudios de validación en la población gestante 
• El diagnóstico definitivo es radiológico 
ESTRATIFICACIÓN PRETEST EN GESTANTE 
• En la población general, las herramientas de probabilidad pretest se usan para determinar 
la probabilidad de TEP 
• La estratificación permite guiar en el diagnóstico y en el enfoque para la solicitud de una 
imagen o la prueba del DD 
• Estas pruebas y escalas de predicción NO han sido validadas en el embarazo y aunque 
algunos estudios sugieren una buena correlación entre las reglas como el puntaje de Wells 
a la fecha NO han sido validadas y NO DEBEN USARSE 
 
DIMERO D 
• El DD es un producto de degradación de fibrina que es detectado en sangre después de la 
degradación del coágulo sanguíneo 
• Los niveles de DD aumentan en el embarazo con los niveles más altos en el tercer trimestre 
en algunos estudios 
• Los niveles vuelven a la línea de base aproximadamente a las 6 semanas después del parto 
• Se ha evidenciado que a la semana 16 sus valores están entre 152-607 ng/ml 
• Se ha evidenciado que a la semana 36 los valores se encuentran entre 250-
1036ng/ml 
• El DD actualmente está sin validar en estudios prospectivos de cohortes en el 
embarazo y NO pueden excluir con seguridad el diagnóstico de TEP 
• En el embarazo el DD tiene 
o Baja sensibilidad (Poca habilidad para detectar pacientes enfermos) 
o Baja especificidad (Poca habilidad para excluir población sana) 
• Un DD alto no es diagnóstico de TEP 
• Un DD bajo incluso menor de 500ng/ml podría disminuir la sospecha, pero NO elimina 
efectivamente el diagnostico de TEP 
 
• En el estudio DiPEP realizado en el Reino 
Unido en 14 centros de urgencias encontró 
que las únicas presentaciones clínicas 
asociadas con TEP fueron 
o Edad 
o TEP previo 
o Historia familiar de TEP 
o Anormalidades en los Rayos X 
• Se determinó finalmente que las reglas de 
predicción clínica y el DD NO deben usarse 
como herramientas en la población 
gestante 
BNP Y TROPONINA 
• El BNP se usa comúnmente para identificar pacientes con TEP con alto riesgo de deterioro 
clínico 
• En una muestra longitudinal, los niveles de BNP fueron similares a través de 3 trimestres y 
en el posparto 
• Los niveles de BNP perinatales fueron aproximadamente el doble de altos comparados con 
los controles de la población no embarazada 
• En pacientes con enfermedad cardiaca preexistente, los niveles de BNP aumentan durante 
el embarazo y el periodo posparto 
• Un nivel de BNP menor de 100pg/ml tiene un resultado con Valor predictivo Negativo del 
100% para identificar descompensación cardiaca 
• La utilidad de usar BNP para estratificar el riesgo de las mujeres gestantes con TEP necesita 
ser evaluado más a fondo 
• La troponina I es otro marcador comúnmente usado en la estratificación de riesgo en 
pacientes con TEP 
• El uso de TnI en mujeres embarazadas como estratificación de riesgo en TEP aún no ha sido 
estudiado ni validado 
OTROS LABORATORIOSIMAGEN 
• Es un tema de debate definir qué imagen es la de elección, y dependerá del cuadro clínico 
• Las mayores preocupaciones con respecto al feto son la exposición a la radiación y el riesgo 
de teratogenicidad y oncogenicidad 
• La dosis mínima de radiación asociada con un mayor riesgo de teratogenicidad en humanos 
aún NO se ha establecido 
• Una ecografía doppler positiva para TVP en una paciente con sospecha de TEP es suficiente 
para iniciar manejo médico, sin requerir imágenes adicionales dado que tiene una 
sensibilidad del 97% y una Especificidad del 94% 
• Actualmente las guías de práctica clínica recomiendan la gammagrafía de 
ventilación/Perfusión (V/Q) sobre en AngioTAC contrastada ya que esta última genera 
mayor radiación y tiene dificultades en su interpretación ya que la vasculatura pulmonar se 
opacifica con el uso del contraste 
• El uso de la radiografía de tórax como imagen inicial está enfocada principalmente a 
descartar diagnósticos diferenciales y se propone como paso inicial en la mayoría de 
algoritmos 
• La angiografía pulmonar con RM se realiza con gadolinio la cual es categoría C en el 
embarazo lo que significa que SOLO podría usar solo si los beneficios superan fuertemente 
los riesgos 
• En el 2011 la sociedad americana del tórax propone un algoritmo de diagnóstico en las 
mujeres embarazadas 
 
Primer Paso 
• El paso inicial es definir si la paciente TIENE o NO síntomas en las piernas 
Tiene síntomas en las piernas HACER DOPPLER DE MIEMBROS INFERORES 
• Si es positivo inmediatamente confirma el diagnóstico y la paciente debe recibir 
anticoagulación sin otro estudio adicional 
• Si Doppler es negativo se realizará Rayos X de tórax 
NO tiene síntomas en las piernas HACER RAYOS X DE TORAX 
• Rayos X normales se realiza Gammagrafía V/Q y si es positivo se hace tratamiento y si es 
negativo se descarta TEP, si es no diagnostico se requiere otra imagen para confirmar como 
AngioTAC 
• Rayos X anormales se realiza AngioTAC el cual si es negativo descarta TEP y si es positivo se 
inicia manejo con Anticoagulación, si la técnica es inadecuada dice el algoritmo que se repita 
el AngioTAC y que se haga un doppler de miembros inferiores 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 
• Neumonía 
• Asma 
• Neumotórax 
• ICC 
• Pericarditis 
• Trastornos musculo esqueléticos 
• Síndrome coronario agudo 
PACIENTE INESTABLE 
• Si la paciente está inestable se recomienda realizar una ecocardiografía transtoracica al pie 
de la cabecera de la cama del paciente o un AngioTAC 
• Debe recordarse que la ecocardiografía NO se realiza de manera rutinaria SOLO para 
o Excluir cardiomiopatía 
o En paciente en choque 
▪ Taponamiento pericárdico 
▪ Disfunción valvular aguda 
▪ Disección aortica 
o Evaluar el tamaño del ventrículo derecho en paciente con diagnóstico confirmado 
 
ESTUDIO YEARS 
 
• En marzo de 2019 aparece el estudio YEARS 
• En este estudio se incluyeron pacientes con sospecha de TEP y se evaluaron los 3 criterios 
del algoritmo YEARS 
o Signos clínicos de TVP 
o Hemoptisis 
o TEP como Diagnostico más probable 
• Se midió el nivel de DD 
• El resultado primario que se evaluaba era la incidencia de TEV a los 3 meses 
• Como resultado secundario se buscaba evaluar la proporción de pacientes que evitaron la 
AngioTAC usando la regla de descarte de forma segura 
• Se concluye que el YEARS adaptado al embarazo es una regla segura de descarte en el TEP 
• La AngioTAC se evitó de forma segura en un 39% de las pacientes de manera global 
• Es más eficiente el protocolo en el primer trimestre que en el tercer trimestre 
o Se evita la realización de TAC en primer trimestre en el 65% 
o Se evita la realización de TAC en segundo trimestre en el 46% 
o Se evita la realización de TAC en tercer trimestre en el 32% 
 
TROMBOEMBOLISMO CONFIRMADO 
 
TRATAMIENTO 
• El pilar de manejo es la ANTICOAGULACIÓN 
• Los compuestos de heparina son los fármacos de elección, ya que no atraviesan placenta y 
NO tienen efectos teratógenos 
• Se prefiere el uso de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) sobre las heparinas No 
fraccionadas (HNF) ya que las primeras tienen un tiempo de vida más largo lo que facilita su 
dosificación y posología 
• Hay menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina y de osteopenia con las HBPM 
que con las HNF 
• El fondaparinox es el medicamento de elección si no se pueden usar las heparinas 
• El uso de Warfarina está contraindicada por el riesgo de producir embriopatía warfarinica y 
riesgo de hemorragia intracraneal en el tercer trimestre 
• La única indicación de warfarina en la gestante es aquella que tiene prótesis valvular 
mecánica por su alto riesgo cardioembolico 
• Los DOACS o anticoagulantes orales directos como el Dabigatran, Apixaban, Rivaroxaban 
están contraindicados por falta de estudios aleatorizados y por presencia de anormalidades 
fetales y hemorragia en estudios con animales lo que proscribe su uso para la lactancia 
• Ante un caso de sobre anticoagulación de HBPM el tratamiento es el sulfato de protamina 
y para la Warfarina es la vitamina K 
• La HNF se monitoriza con TPT y las HBPM en general no requieren monitorización, pero 
podría realizarse con medición del factor Xa 
 
ESQUEMAS PARA ANTICOAGULACIÓN 
 
SEGURIDAD DE LOS ANTICOAGULANTES 
• Las heparinas son SEGURAS durante la gestación ya que no cruzan barrera placentaria 
• Los anticoagulantes orales directos NO se usan dado que en los estudios de seguridad se 
excluyeron las gestantes y por tanto no se usan 
• La Warfarina cruza la placenta y adicional es teratógeno generalmente mayor de 5mg/día y 
adicional se caracteriza por 
o Atresia de coana 
o Epifisitis puntacta 
o Es fetotoxico 
o Anticoagula al feto por lo tanto hay mayor riesgo de hemorragia intracraneal ante 
el parto vaginal 
• El fondaparinox es seguro y es la elección ante una contraindicación de las heparinas 
 
ANTICOAGULACIÓN Y TRABAJO DE PARTO 
• Si el TEV ocurre antes de dos semanas del trabajo de parto el tratamiento es con Heparina 
IV o con la aplicación de un filtro de vana cava inferior y considerar la inducción 
• Si el TEV ocurre entre 2-4 semanas antes del trabajo de parto el manejo se realiza con HBPM, 
pero se considera el cambio a heparina IV aproximadamente a la semana 36- 38 de 
gestación para realizar una inducción planeada y como la variable de parto está controlada 
se suspende la heparina IV 6 horas antes del nacimiento anticipado 
• Si el TEV ocurre más allá del mes antes del trabajo de parto se debe analizar el riesgo para 
un trabajo de parto que incluya la Edad gestacional de los partos previos, número de 
embarazos previos y hallazgos de dilatación cervical en el actual embarazo para definir si 
usar HBPM y realizar el cambio a la semana 36-38 por HNF y controlar la variable de parto 
con la inducción planeada y suspender 6 horas antes la heparina para el parto 
• Siempre debe haber unas recomendaciones a las gestantes que están Anticoaguladas 
o Suspender las inyecciones de heparina con signos y síntomas de inicio de trabajo de 
parto 
o Suspender las HBPM en dosis terapéuticas al menos 24 horas antes de la anestesia 
regional o del nacimiento planeado 
o Las HBPM NO deben reiniciarse antes de 4 horas de haberse aplicado una 
anestesia regional o haberse retirado el catéter epidural 
o El catéter epidural NO debe removerse antes de 12 horas de haberse 
aplicado una inyección de HBPM 
Las mujeres que están Anticoagulados se benefician de una inducción programada del 
parto o de una cesárea electiva para minimizar el tiempo SIN anticoagulación y reducir 
el riesgo de un nuevo evento de TEV 
TROMBOLISIS 
• El uso de agentes trombolíticos en las mujeres embarazadas debe ser considerado de la 
misma manera que en una paciente NO embarazada según TODA la evidencia 
disponible en la literatura 
• Se debe considerar en pacientes con TEP que tengan amenazade la vida 
o Hipotensión persistente y severa 
• No se ha descrito teratogenicidad por agentes trombolíticos 
• Se prefiere rtPA sobre otros trombolíticos 
• La rtPA es ideal para eventos tromboticos agudos en los que 
se desea un efecto local y no sistémico 
• La rtPA tiene menor riesgo de hemorragia por la afinidad por 
el plasminogenos SÓLO en presencia de fibrina 
• El riesgo de hemorragia es alto con reportes de 
desprendimiento de la placenta luego de esta terapia 
• La tasa de mortalidad materna fue del 1% 
• Incidencia de complicaciones hemorrágicas maternas es del 
8% 
• Incidencia de pérdida fetal del 6% 
• La dosis es de es de 100mg o 0.6mg/Kg para pasar en 2 horas 
CONTRAINDICACIONES 
 
CIRUGÍA 
• Se reserva para gestantes con embolismo pulmonar de alto riesgo que tienen 
contraindicaciones o falla de la terapia trombolítica 
o Embolectomía pulmonar por toracotomía 
o Embolectomía por catéter percutáneo 
o Filtro de vena cava inferior 
 
FILTRO DE VENA CAVA INFERIOR 
• Anticoagulación convencional contraindicada como 
o Sangrado activo 
o Cirugía reciente 
o Accidente cerebrovascular hemorrágica reciente 
• Anticoagulación convencional inefectiva y se desarrolló un nuevo TEV pese a la 
anticoagulación 
• Lecho pulmonar está ya significativamente comprometido y es improbable que tolere 
un nuevo insulto como 
o TEP masivo 
o Hipertensión pulmonar crónica 
• Se utiliza en 
o Antecedente de TVP en las últimas 4 semanas del embarazo 
o Tromboembolismo venoso recurrente a pesar del adecuado manejo 
terapéutico 
o Contraindicación absoluta para el uso de otros anticoagulantes 
• Se debe retirar en el posparto 
LACTANCIA Y ANTICOAGULANTES 
• HBPM se excretan en la leche materna, pero son seguras dado la baja concentración 
y poca biodisponibilidad por VO hacen que sea segura y no tenga efectos 
• Las HNF por su alto peso molecular no se excretan por leche materna haciéndolas 
seguras en la lactancia 
• Los anticoagulantes orales directos están CONTRAINDICADOS en la lactancia 
• Los antagonistas de la vitamina K son SEGUROS en la lactancia 
• El fondaparinox se excreta por leche materna, pero es inconsistente por lo que podría 
usarse en casos especiales 
 
ANTICONCEPCIÓN 
• En las pacientes Anticoaguladas los métodos de anticoncepción hormonales combinados 
son categoría 4 según la OMS y NO DEBEN USARSE 
• El anticonceptivo de elección en las pacientes anticoaguladas es el DIU 
• Estas recomendaciones también aplican en las mujeres con ANTECEDENTE de TVP o TEP