EMBARAZO DE ALTO RIESGO

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P A R T E I I I
EMBARAZO DE RIESGO
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RIESGO OBSTÉTRICO
CONCEPTOS
El objetivo del cuidado de la embarazada es minimizar el riesgo de
morbilidad y mortalidad que el proceso gestacional lleva implícito, tanto para
la madre como para su hijo.
El concepto de riesgo ha sido utilizado en la atención médica hace mu-
chos años. En el campo de la Obstetricia ha adquirido especial relevancia en
los últimos decenios.
Riesgo es la probabilidad de sufrir un daño. La noción cualitativa inicial,
es decir, de ausencia o presencia de riesgo, ha avanzado hacia otra cuantitati-
va: riesgo bajo y riesgo alto.
Embarazo de alto riesgo es aquél en el que la madre, el feto o el recién
nacido están o estarán expuestos a mayores peligros para la vida que en un
embarazo normal.
El riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca
un hecho o daño a la salud. El enfoque de riesgo se basa en la medición de
esa probabilidad.
Factor de riesgo es toda característica o circunstancia observable en una
persona, asociada con una probabilidad incrementada de experimentar un daño
a su salud.
La importancia mayor de los factores de riesgo consiste en que son ob-
servables o identificables antes de la ocurrencia del hecho que predicen.
Queda implícita la idea de que la probabilidad de consecuencias adver-
sas aumenta con la presencia de más características o factores determinantes
de esas consecuencias.
Se habla de utilización del enfoque de riesgo con fines preventivos cuan-
do es conocida la probabilidad y se trata de una enfermedad, un accidente o la
muerte que pueden ser evitados o reducidos si se emprenden acciones antes
de que ocurran.
El enfoque de riesgo encierra el supuesto de que según se avance en el
conocimiento sobre los factores de riesgo que permitan acciones preventivas
eficaces, los daños a la salud ocurrirán en menor número y consecuencia.
La importancia y el valor del factor de riesgo para la medicina preventiva
dependen del grado de asociación con el daño a la salud, de la frecuencia del
factor de riesgo en la comunidad y de la posibilidad de prevenirlo.
El grado de asociación se determina mediante el llamado riesgo relativo
que expresa el número de veces en que el daño aparece en las personas que
presentan el factor, cuando se compara con su aparición en las personas que
no presentan el factor de riesgo. Representa el riesgo individual.
El conocimiento del valor del riesgo relativo es importante para el obstetra
que se responsabiliza con la atención directa de una gestante determinada. La
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 frecuencia del factor de riesgo en la comunidad sirve de base para la determi-
nación del riesgo atribuible, que tiene en cuenta no sólo el riesgo relativo del
factor de riesgo sino, además, su frecuencia. El riesgo atribuible expresa el
riesgo dentro de la colectividad y su conocimiento es muy importante para
los responsables de salud de un área, municipio o provincia cuando deben
reducir la prevalencia de factores de riesgo en la población.
La relación de un factor de riesgo determinado con un daño concreto
puede ser de tres tipos:
 1. Relación causal. El factor de riesgo desencadena el proceso morboso. Ejem-
plos: la placenta previa origina la muerte fetal por anoxia; la rubéola du-
rante el primer trimestre del embarazo causa malformaciones congénitas.
 2. Relación favorecedora. En ella existe una franca relación entre el factor
de riesgo y la evolución del proceso (pero no es la causa directa). Ejem-
plo: la gran multiparidad favorece la situación transversa y ésta el prolap-
so del cordón umbilical.
 3. Relación predictiva o asociativa. Se expresa en sentido estadístico, pero
no se conoce la naturaleza de esa relación. Ejemplo: la mujer que ha perdi-
do ya un feto o un recién nacido corre más riesgo de perder su próximo
hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los hechos que preceden a
otros hechos no necesariamente los causan.
En realidad, la mayoría de los factores de riesgo tienen una relación favo-
recedora, de manera que entre el factor de riesgo y el resultado final (daño)
debe aparecer un resultado intermedio sin el cual no se llegaría a producir el
daño. La detección precoz y/o la prevención de este resultado intermedio es
el objetivo de la consulta prenatal de las pacientes con factores de riesgo.
Factores de riesgo Resultado intermedio Muerte perinatal
Edad Toxemia Malformaciones
Paridad Placenta previa Isoinmunización
Antecedentes obstétricos Abruptio placentae Anoxia
Baja talla Causas mecánicas Infección
Bajo peso Crecimiento intrautra- Trauma
 uterino retardado
Desnutrición Rotura prematura de Enfermedad de
 membranas la membrana hialina
Aumento de peso Parto pretérmino Hemorragia pulmonar
Hábitos tóxicos Hemorragia intraven-
Estado marital tricular
Enfermedad materna
Placenta previa
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La identificación temprana de estos embarazos de riesgo permite racio-
nalizar los recursos y prestar la atención en el nivel de complejidad que re-
quiere el grado de riesgo. En ningún momento debe significar una disminu-
ción de la atención de las pacientes de bajo riesgo. En rigor, la aplicación
correcta de estos conceptos es importante para un mejor control y seguimien-
to de todas las embarazadas.
DIAGNÓSTICO
La identificación de las gestantes con alto riesgo obstétrico es una parte
importante de una buena práctica obstétrica.
El diagnóstico de alto riesgo puede comenzar antes de la gestación y se
sigue haciendo hasta después del parto, inclusive.
En algunos casos la noción de alto riesgo obstétrico llega a través de los
resultados de la consulta de riesgo preconcepcional (a donde deben concu-
rrir, entre otras, las mujeres que han tenido malos resultados obstétricos en
gestaciones anteriores).
Luego del examen inicial y la clasificación de los factores de riesgo, las
pacientes se incluyen en las categorías de alto o bajo riesgo, sobre la base de
los datos obtenidos hasta ese momento. Las consultas ulteriores, en el caso
del grupo de alto riesgo, deben incluir todo lo necesario para mejorar el am-
biente fetal y realizar un control cuidadoso del bienestar fetal.
En el caso del grupo de bajo riesgo, las consultas posteriores servirán,
entre otros objetivos, para controlar la aparición de los factores de riesgo que
no hayan sido evidentes en la primera consulta o que por su carácter son de
aparición más tardía durante el embarazo. Mientras dura el embarazo se está
haciendo el diagnóstico de riesgo. Así pues, continúa la detección de éste o
su complementación diagnóstica durante toda la gestación, el trabajo de par-
to y el parto, e inclusive durante el puerperio.
DETECCIÓN DEL ALTO RIESGO EN LAS CONSULTAS PRENATALES
Presentamos a continuación una guía que servirá para la clasificación del
riesgo en las consultas prenatales y en los principales momentos de la aten-
ción obstétrica.
BAJO RIESGO
 1. Déficit nutricional grados III y IV.
 2. Muerte perinatal.
 3. Incompetencia cervical o uterina.
 4. Parto pretérmino y/o de bajo peso.
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 5. Parto previo con isoinmunización.
 6. Preeclampsia-eclampsia.
 7. Desprendimiento prematuro de la placenta.
 8. Cesárea anterior u otra operación uterina.
ALTO RIESGO
 1. Tumor de ovario.
 2. Hipertensión arterial.
 3. Enfermedad renal.
 4. Diabetes mellitus.
 5. Cardiopatía.
 6. Procesos malignos.
 7. Anemia por hematíes falciformes.
 8. Enfermedad pulmonar.
 9. Enfermedad del tiroides.
10. Enfermedad hepática.
11. Epilepsia.
CONDICIONESA VIGILAR EN EL CONSULTORIO
 1. Edad < 18 o > de 35 años.
 2. Paridad mayor de 6.
 3. Intervalo intergenésico < de 1 año.
 4. Déficit sociocultural.
 5. Déficit nutricional II.
 6. Hábitos tóxicos.
 7. Aborto habitual.
 8. Recién nacido anterior con más de 4 200 g de peso.
 9. Citología vaginal anormal.
10. Malformación anterior o trastornos genéticos.
11. Retraso mental.
12. Estatura < 150 cm.
13. Presión arterial de 120/80 en la primera visita.
14. Retinopatía (corresponde generalmente a diabetes o hipertensión).
15. Trastornos circulatorios periféricos.
16. Infecciones cervicovaginales.
EVALUACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomalía que
pueda originar dificultad para la madre, el producto o ambos y que constituya
un factor de riesgo.
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BAJO RIESGO
 1. Infecciones virales.
 2. Ganancia de peso inadecuada.
 3. Tabaquismo y alcoholismo (a vigilar).
 4. Útero grande en relación con la edad gestacional.
 5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 100 g/L).
ALTO RIESGO
 1. Estados hipertensivos inducidos por el embarazo.
 2. Pielonefritis.
 3. Isoinmunización.
 4. Diabetes gestacional.
 5. Sangramiento uterino (gestorragias).
 6. Polihidramnios u oligohidramnios.
 7. Enfermedad tromboembólica.
 8. Embarazo múltiple.
 9. Rotura prematura de las membranas.
10. Infección ovular o genital.
11. Útero pequeño para la edad gestacional.
12. Postérmino (ingresada).
13. Problemas quirúrgicos agudos.
Aquí están comprendidos los estudios especiales para determinar el bien-
estar fetal, cuya descripción se realiza en el capítulo 15.
NIVELES DE ATENCIÓN SEGÚN RIESGO EN EL PARTO
Los trastornos que se señalan a continuación aumentan el riesgo del tra-
bajo de parto. Deben establecerse los niveles de atención siguientes:
NIVEL I (SIN RIESGO)
 1. Gestación de 37 a 42 sem.
 2. Progresión normal del parto.
 3. Edad > 16 años.
 4. Presentación cefálica.
 5. Líquido amniótico claro.
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NIVEL II
 1. Enfermedad hipertensiva de la gestación leve.
 2. Enfermedad materna compensada.
 3. Macrofeto.
 4. Edad gestacional > 42 sem, líquido claro.
 5. Embarazo pretérmino entre 32 y 36 sem.
 6. Primigesta < de 15 años.
 7. Edad gestacional dudosa, líquido claro.
 8. Meconio.
NIVEL III
 1. Dos o más condiciones del nivel II.
 2. Alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.
 3. Meconio y alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal.
 4. Trabajo de parto prolongado.
 5. Fiebre intraparto.
 6. Pretérmino < de 32 sem.
 7. Presentación pelviana.
 8. Crecimiento intrauterino retardado.
 9. Enfermedad materna asociada al embarazo, descompensada.
10. Gestorragias.
11. Enfermedad hipertensiva de la gestación grave.
12. Óbito fetal.
13. Todo caso en que se use oxitocina.
14. Prueba de trabajo de parto.
El nivel I será atendido por médicos residentes de primer año, internos o
enfermeras obstétricas; el nivel II por residentes de segundo y tercer años y el
nivel III por especialistas o por quien designe el jefe del grupo básico de trabajo.
RIESGO MATERNO EN EL PARTO (GENERALMENTE RELACIONADO
CON LA ANALGESIA Y LA ANESTESIA)
 1. Perfusión placentaria insuficiente por hipotensión debida a anestesia re-
gional.
 2. Síndrome de hipotensión supina.
 3. Choque hipovolémico o descompensación cardíaca.
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 4. Sobredosificación de anestesia general, ventilación u oxigenación pulmonar
inadecuada.
 5. Medicamentos administrados que afectan de forma adversa al feto o al
recién nacido.
 6. Traumatismos:
 a) Parto en presentación pelviana.
 b) arto instrumentado.
 c) Distocia de hombros.
 7. Intervalo prolongado entre el diagnóstico de sufrimiento fetal y el parto
por cesárea (30 min o más), si no fuese posible la reanimación uterina.
RIESGO MATERNO DESPUÉS DEL PARTO
Deben preverse y evitarse las complicaciones siguientes:
 1. Hemorragias.
 2. Inversión uterina.
 3. Infección puerperal.
 4. Convulsiones.
FACTORES DE RIESGO NEONATAL INMEDIATO
 1. Índice de Apgar < de 7.
 2. Peso al nacer < 2 500 g o > de 4 200 g.
 3. Anomalías congénitas importantes, incluyendo una sola arteria umbilical.
 4. Palidez (anemia o choque).
 5. Hipotermia.
 6. Escalofríos.
 7. Infección fetal manifestada por hepatomegalia, ictericia y petequias.
 8. Diátesis hemorrágica fetal (petequias o equimosis).
 9. Hipoglicemia con menos de 3,6 mmol/L; hay a menudo temblores, apnea,
cianosis y convulsiones.
10. Síndrome de insuficiencia respiratoria (taquipnea, retracción intercostal,
jadeo, gruñido).
11. Características dismórficas.
CONSULTA DE ENFERMEDADES ASOCIADAS AL EMBARAZO
Su objetivo es dar atención especial a las gestantes con enfermedad mé-
dica o quirúrgica asociada al embarazo o a complicaciones obstétricas cuan-
do la complejidad del cuadro clínico impida su estudio y tratamiento en el
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nivel primario o comporte un alto riesgo para la madre, el feto o el recién
nacido. Entre otras se incluyen:
 1. Cardiopatías.
 2. Neumopatías.
 3. Anemias con hemoglobina por debajo de 80 g/L.
 4. Enfermedades de la glándula tiroides.
 5. Glomerulonefritis.
 6. Anemia por hematíes falciformes (drepanocitemia).
 7. Lupus eritematoso sistémico.
 8. Púrpura.
 9. Cáncer en los últimos 5 años.
10. Cualquier otra enfermedad cuando se considere que los recursos disponi-
bles no son suficientes para brindar una adecuada atención perinatal.
OTRAS CONSULTAS PARA GESTANTES DE RIESGO OBSTÉTRICO
ELEVADO
Se incluyen en ellas consultas de:
 1. Hipertensión arterial en el embarazo.
 2. Factor Rh negativo sensibilizado.
 3. Diabetes o endocrinopatías en el embarazo.
 4. Nutrición.
 5. Crecimiento intrauterino retardado.
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VOMITOS DEL EMBARAZO
CONCEPTOS
Clásicamente se diferencian los vómitos del embarazo en simples y graves.
Se consideran como vómitos simples del embarazo emesis gravídica) los
que aparecen una o dos veces al dia, no impiden la alimentación de la pacien-
te y no repercuten sobre su estado general.
Se denominan vómitos graves (hiperemesis gravídica) al síndrome ca-
racterizado por vómitos que en ausencia de causa médica específica ocurren
tempranamente en el embarazo y son lo suficientemente severos, como para
provocar desequilibrio líquido, electrolítico, nutricional y metabólico. Se re-
piten muchas veces al día e impiden la alimentación de la paciente por lo que
repercute sobre su estado general.
Ambas formas han sido relacionadas con la hormona gonadotropina
coriónica y con factores psicosomáticos.
Si los vómitos aparecen despúes del tercer mes o se mantienen a pesar de
un tratamiento correcto, se debe sospechar e investigar la existencia de algu-
na afección específica como:
 1. Gastritis.
 2. Gastroenteritis.
 3. Colecistitis.
 4. Hepatitis viral.
 5. Pielonefritis.
 6. Mola hidatiforme.
 7. Psicopatía.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de vómitos simples se hará según la definición dada y se
recordará que generalmente están precedidos de náuseas, aparecen por la
mañana al levantarse y despúes de la ingestión de alimentos, se producen sin
esfuerzo y sólo contienen parte de lo ingerido.
El diagnóstico de vómitos graves (hiperemesis gravídica) se establecerá por:
 1. Pérdida del 6 % o más del peso corporal (primer período clásico, de enfla-
quecimiento).
 2. Oliguria y signos de hipovolemia y de deshidratación (hipotension, seque-
dad de las mucosas, pérdida de la elasticidad de la piel).
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 3. Taquicardia, cerca de 100 lat/min (segundo período de taquicardia).
 4. Neuritis periférica con disminución de los reflejos profundos; observado
raramente (tercer período, de fenómenos nerviosos).
TRATAMIENTO
Los vómitos simples se tratarán en forma ambulatoria. Se ordenarán co-
midas mas frecuentes y menos abundantes. Además, se procederá a la pres-
cripción de uno o varios de los medicamentos siguientes:
 1. Antihistamínicos-antieméticos.
 2. Sedantes hipnóticos.
 3. Vitaminas.
Puede aconsejarse a las pacientes que se provoquen el vómito en ayunas,
y se les explicará el efecto de bienestar que van a sentir una vez efectuado
(lavado gástrico), que se puede facilitaral ingerir proviamente un vaso de
agua tibia. No constituye incapacidad laboral.
Se ingresará a las pacientes con vómitos simples que no hayan respondi-
do al tratamiento ambulatorio, con el objeto de realizar la separación del me-
dio familiar, psicoterapia de apoyo, sedación profunda y adaptarlas a un régi-
men dietético (comidas sólidas, pequeñas y repetidas). Además, los medica-
mentos anteseñalados se administrarán preferiblemente por vía parenteral.
Los vómitos graves seran motivo de hospitalización inmediata. Se cum-
plirán las indicaciones siguientes:
 1. Suspender la vía oral por 24 a 48 horas.
 2. Reposición hidroelectrolítica adecuadas.
 3. Administrar antihistamínicos.
 4. Administrar suplementos vitamínicos.
 5. Sedación más profunda si se considera necesaria (ej. cloropromacina 10 a
25 mg cada 8-12 h.
 6. Psicoterapia.
 7. Determinar el peso al ingreso y diariamente.
 8. Medir la diuresis y la densidad de la orina cada dia.
 9. Se llevará una hoja de balance hidromineral con control de ingresos y
egresos.
10. Se indicarán exámenes de laboratorio segun la gravedad de la paciente.
- Hemograma completo.
- Parcial de orina.
- Urea y creatinina.
- Ionograma.
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- Bilirrubina.
- Fosfatasa alcalina.
- Glicemia.
- Transaminasa.
- Ultrasonografía abdominal.
HIDRATACIÓN
Determinación del grado de deshidratación
Las embarazadas con deshidratación ligera pierden menos del 2 % de su
peso; sólo refieren sentir sed. Aquellas con deshidratación severa, ademas de
la sed, presentan sequedad de la piel y mucosas, oliguria y han perdido mas
del 6 % de su peso anterior.
Cálculo del líquido que se debe administrar en 24 horas
Los líquidos se administrarán según el grado de deshidratación:
 1. Ligera: 1 500 mL/m2 de superficie corporal.
 2. Moderada: 2 400 mL/m2 de superficie corporal.
 3. Severa: 3 000 mL/m2 de superficie corporal.
Para calcular la superficie corporal en metros cuadrados, se multiplica el
peso de la paciente (en libras) por la constante 0,012.
Método para hidratar
 1. Si la paciente no orina, se dará en los primeros 45 minutos 360 ml/m2
de superficie corporal. Esperar de 15 a 30 minutos.
Si orina, se repondra el resto del líquido en las 24 horas siguientes.Si no
lo hace, dar el la próxima hora 120 ml/m2 de superficie corporal. Esperar de
nuevo unos minutos y si la paciente:
 - Continúa sin orinar, pensar en una anuria tubular aguda y tratarla
como corresponde.
 - Orina, entonces repartir el resto del líquido en 24 h.
Nota. Para calcular las gotas por minutos a que se debe regular la venoclisis
se multiplica el numero de litros por 12 (si se ordena pasar 3 litros en 24 horas
se multiplica 3 x 12 = 36 gotas por minuto.).
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Para conocer la cantidad de mililitros por hora que recibe la paciente
se multiplican las gotas/minuto por 4, por lo que en ese mismo caso sería
(36 x 4 = 144 ml/h = 2 728 mL en las 24 h).
En la reposición debe tenerse en cuenta tanto el agua como los
electrólitosperdidos por los vómitos.
Pueden adicionarse a los frascos de soluciones los medicamentos acon-
sejados, que puedan ser empleados por via endovenosa; antihistamínicos, se-
dantes, vitaminas, u otros.
Pasadas las primeras 24 horas del tratamiento y si la paciente no ha con-
tinuado vomitando, se comenzara la administración por via oral de pequeñas
cantidades de alimentos, teniendo en cuenta su preferencia.
Se mantendrá la administración de líquidos y electrolítos por vía
parenteral durante 48 a 72 horas, si fuera necesario.
Los casos rebeldes al tratamiento o con recaídas necesitan tratamiento
siquiátrico.
En casos extremos puede estar indicados la interrupción del embarazo por:
 - Albuminuria persistente.
 - Polineuritis y signos neurológicos.
 - Comienzo de psicosis.
 - Ictericia persistente.
 - Hipertermia contínua mayor de 38 ºC o con frecuencia cadíaca de
110 latidos/min.
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SANGRAMIENTOS DE LA PRIMERA MITAD
DEL EMBARAZO. ABORTO
CONCEPTOS
Es la interrupción del embarazo antes de las 20 sem completas de gesta-
ción. Si no se conociera la fecha de la última menstruación, se tendrá en cuen-
ta el peso del producto (tradicionalmente se ha considerado que sea menor de
500 g). Es la forma de terminación espontánea del 10 al 15 % de los embara-
zos en el primer trimestre y del 2 al 4 % de los del segundo trimestre.
En la mayor parte de los abortos del primer trimestre el hecho fundamen-
tal es la muerte del embrión, que en el 50 % aproximadamente de los casos se
debe a malformaciones embriológicas asociadas o motivadas por anomalías
cromosómicas. A partir de la muerte embrionaria ocurre la necrosis hística en
el área de implantación, con infiltración inflamatoria y hemorragia en la
decidua basal. Esta sangre favorece el desprendimiento del huevo y que salga
al exterior para constituir, con frecuencia, el primer signo de aborto. El huevo
desprendido actúa como cuerpo extraño y estimula las contracciones uterinas
(que se traducen como dolor) y la dilatación cervical.
Cuando el embarazo es menor de 6 sem el adosamiento decidual no es
íntimo y se expulsa, casi siempre todo el saco (aborto completo). En los em-
barazos de más tiempo hay áreas de tejido placentario que no se expulsan con
facilidad y quedan adheridas a la pared uterina. Si no son extraídas con la
legra o la cánula de aspiración, formarán los llamados pólipos placentarios.
CLASIFICACIÓN
Los abortos se clasifican, de acuerdo con el momento evolutivo o las for-
mas en que se presentan en:
 1. Amenaza.
 2. Inminente.
 3. Consumado.
 a) Incompleto.
 b) Completo.
 4. Diferido.
 5. Séptico.
 6. Habitual.
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 FORMAS CLÍNICAS
AMENAZA DE ABORTO
Sugiere, como su nombre lo indica, que el embarazo está amenazado de
interrupción. Se define así el cuadro clínico que aparece en la primera mitad
del embarazo y está constituido por sangramiento indoloro a través de un
cuello uterino sin modificaciones (no borrado ni entreabierto); posteriormen-
te puede aparecer dolor de tipo cólico o en la región lumbar. La evolución de
estos síntomas es de mucha importancia para suponer un pronóstico a esta
afección. La ultrasonografía confirmará la integridad y vitalidad del huevo, y
la ausencia de modificaciones cervicales. Si este cuadro se asocia con la pre-
sencia de un dispositivo intrauterino, la ultrasonografía también podrá defi-
nir si la placenta no está sobre él, en cuyo caso se recomienda retirarlo.
Tratamiento.
No es necesario el ingreso; sólo disminuir la actividad física, psíquica y
sexual, indicación que puede mantenerse posteriormente. No se deben pres-
cribir de rutina sedantes, y consideramos fundamental explicar a la paciente y
a los familiares que hay algunos huevos con afecciones genéticas o
cromosómicas que serán expulsados por el organismo materno y que de con-
tinuar darían lugar a un niño enfermo. Se puede monitorizar la vitalidad del
embrión mediante ultrasonografía. En el embarazo de poco tiempo la dosifi-
cación seriada de gonadotropina coriónica nos confirmará la normalidad o no
del huevo, al conocer el tiempo de duplicación de esta hormona.
ABORTO INMINENTE
Es la forma clínica en la cual al sangramiento y al dolor se suma la dilata-
ción del orificio cervical interno, pero sin salida de tejido ovular. Si el emba-
razo es deseado se puede continuar la espera, previo control ultrasonográfico
de la vitalidad. Por lo general, en estos casos, hay poco sangrado; si fuese
abundante puede ser necesario interrumpir el embarazo.
Tratamiento.
En los abortos de menos de 12 sem se realizará la evacuación completa
del útero por curetaje o por aspiración con una cánula. Si el aborto es de más
de 12 sem y no existe buena actividad uterina, puede estimularse ésta por
medio de una perfusión por vía endovenosa de oxitocina en dosis altas
(10 a 40 U de oxitocina en 500 ó 1 000 mL de solución glucofisiológica) y
realizar la revisión de la cavidad después de la expulsión. Si el aborto es de
más de 12 sem y el sangramiento abundante, puede intentarse la evacuación
de acuerdo con el grado de dilatacióny la experiencia del operador.
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ABORTO CONSUMADO INCOMPLETO
En éste existen dilatación cervical y salida de una parte del tejido ovular,
pero se puede tactar material a través del cuello o el útero ocupado. Por lo
general, hay sangramiento activo en mayor o menor intensidad.
Tratamiento
Se realizará de inmediato la evacuación del útero, para lo cual se ingresa
a la mujer y se le realiza hemograma de urgencia, y estudio del grupo sanguí-
neo y factor Rh. Al valorar a una paciente con un aborto incompleto, se tendrá
en cuenta la cantidad de sangre que refiera haber perdido, la frecuencia del
pulso, la tensión arterial y la temperatura corporal, y se decidirá si es necesa-
ria la restitución de líquidos con electrólitos, hemoderivados o ambos.
ABORTO CONSUMADO COMPLETO
Es cuando ocurre la expulsión del huevo completo, que puede suponerse
por la observación del saco (expulsado íntegro) o cuando después de la salida
de abundante cantidad de material ovular cesan la hemorragia y el dolor, y se
cierra el cuello. En el estudio con ultrasonidos, se confirmará si la cavidad
uterina está vacía.
Tratamiento
De persistir algún tipo de sangrado, se recomienda revisar la cavidad
uterina. En estos casos, también se valorará la cantidad de sangre perdida
para reposición de volumen si fuese necesario.
ABORTO DIFERIDO
Es la muerte del huevo, sin que se produzca su expulsión. El diagnóstico
se establece en la evolución del embarazo por la aparición de un signo de
menos, y en ocasiones por la desaparición precoz de los síntomas subjetivos
de embarazo. La ultrasonografía confirmará la ausencia de latido cardíaco. El
diagnóstico de un aborto diferido debe llevar a la evacuación del útero me-
diante legrado u otra técnica. Cuando evoluciona por más de 6 sem pueden
producirse trastornos de la coagulación, que aparecen con más rapidez mien-
tras mayor es el embarazo.
Tratamiento
La evacuación del embarazo, una vez confirmado el diagnóstico y des-
pués de conocer que no existen trastornos de la coagulación. Se recomienda
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el legrado o la aspiración con vaccum aborto, si el embarazo tiene menos de
12-14 sem. Si es mayor, deben utilizarse otras técnicas como el método de
inyección extraovular de rivanol, la oxitocina por vía endovenosa o las
prostaglandinas.
ABORTO SÉPTICO
Debemos pensar, cuando exista infección asociada a un aborto, en la po-
sibilidad de que ésta sea consecuencia de una manipulación o maniobra
abortiva, pues en estos casos se presentarán con más frecuencia los cuadros
graves. La infección toma inicialmente el útero (metritis) y puede progresar a
parametritis, peritonitis, septicemia y shock séptico. La observación del cue-
llo uterino con un espéculo nos puede ayudar a detectar cualquier trastorno
en la circulación del útero o el efecto de una coagulopatía que se manifiestan
por equimosis, palidez y cianosis.
Generalmente es una infección polimicrobiana, en la que predominan los
gérmenes gramnegativos aeróbicos y/o anaeróbicos, o los de la flora vaginal
e intestinal.
Tratamiento.
Constará de los pasos siguientes:
 1. Antimicrobianos combinados, de amplio espectro y en altas dosis (a consi-
derar de acuerdo con la disponibilidad de éstos y las recomendaciones de
los comités de infecciones hospitalarias).
 2. Legrado del útero para extraer todo el tejido necrótico. Debe ser realizado
de inmediato por una persona bien entrenada, pues es muy importante lo-
grar la vacuidad completa del útero y que no se produzcan perforaciones
(recordar que la pared uterina pierde tono).
 3. Vigilancia estrecha de las alteraciones hemodinámicas o hemorrágicas y
delshock séptico. La histerectomía total con doble anexectomía estará in-
dicada cuando exista:
 a) Shock dependiente de infección y no de hemorragia.
 b) Shock después del legrado y la terapéutica médica adecuada.
 c) Perforación uterina.
 d) Insuficiencia renal aguda.
 e) Absceso tuboovárico.
 f) Embarazo o útero mayor de 14 sem.
ABORTO HABITUAL
Se denomina así el aborto que se presenta en 3 o más ocasiones consecu-
tivas de forma espontánea. Ocurre con más frecuencia en el primer trimestre,
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y tiende a producirse en la misma época gestacional. La causa más planteada
es que existan alteraciones cromosómicas, las cuales constituyen un porcen-
taje no despreciable de los casos y están dadas fundamentalmente por la
traslocación y la inversión de los cromosomas en uno de los componentes de
la pareja.
Las otras causas más aceptadas y fáciles de demostrar son la incompeten-
cia cervical (en estos casos el aborto siguiente es de menos edad gestacional
que el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina dada por malforma-
ciones, tumores, adenomiosis o sinequias (que se caracteriza por abortos de
mayor edad gestacional cada vez).
Se ha demostrado que la insuficiencia luteal, las infecciones por
toxoplasmas, mycoplasmas y ureaplasmas, y las alteraciones de la respuesta
inmune materna no son causas de aborto habitual.
Con la valoración clínica de las pacientes con aborto habitual y algunos
exámenes como ultrasonografía, histerosalpingografía, histeroscopia y
laparoscopia muchas veces podemos demostrar que no existen afecciones
uterinas ni cervicales que expliquen el aborto habitual. Entonces, ante la difi-
cultad de detectar las anomalías cromosómicas, quizás la mejor salida sea
alentar a las pacientes a la búsqueda de un nuevo embarazo y preparar las
condiciones para que, en caso de que aparezca un nuevo aborto, se realice
estudio cromosómico del producto y de los padres, y se pueda dar el consejo
genético, que incluye la recomendación de inseminación heteróloga o de la
adopción de un niño.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 1. Dosificación de gonadotropina coriónica humana. Los niveles de esta
hormona o preferiblemente de la subunidad beta caen a valores no
detectables cuando cesa la función trofoblástica, y disminuyen o no au-
mentan lo suficiente (tiempo de duplicación prolongado) en la amenaza
de aborto con mal pronóstico.
 2. Lactógeno placentario humano. Sus niveles bajos también nos orientan
sobre un mal pronóstico en la amenaza de aborto, aunque no es un indica-
dor fiel. En el embarazo mayor de 15 sem es mejor indicador del óbito
fetal que la dosificación de gonadotropina coriónica humana.
 3. Progesterona. La caída de los niveles de la hormona son más bien una
causa que una consecuencia del aborto.
 4. Estrógenos. Descienden en la amenaza de aborto, especialmente el estradiol.
 5. Alfafetoproteína. Sus niveles elevados en suero materno sugieren un pro-
nóstico desfavorable en la amenaza de aborto, o la existencia de un aborto
diferido.
 6. Fosfatasa alcalina leucocitaria. La ausencia de su aumento gradual pue-
de ser la expresión de una inadecuada función de la placenta, lo que impli-
ca mal pronóstico de la amenaza de aborto.
152
 7. Curva de temperatura basal. Es de utilidad para el diagnóstico precoz de
la insuficiencia luteal, que en ocasiones se asocia o motiva el aborto.
 8. Ultrasonografía. Nos permite diagnosticar la existencia de un huevo
anembriónico, la normalidad o irregularidad del saco y la existencia de
latido. En los embarazos de más tiempo se observará evolutivamente como
disminuye la cantidad de líquido amniótico y se deforma el esqueleto fe-
tal, sobre todo la cabeza y la columna.
COMPLICACIONES
La complicación fundamental del aborto es el sangramiento, que debe ser
resuelto evacuando el útero de la forma más rápida posible. Por esto el legrado
se indica en todos los casos con menos de 12 sem o cuando se entienda que
sea factible de realizar (en dependencia de la experiencia del operador, las
características del cuello y el instrumental de que se disponga). Los oxitócicos
por vía endovenosa contribuyen a lograr la hemostasia.
Cuando con la evacuación uterina no se logre la hemostasia por existir
laceraciones, desgarros o alteraciones de los mecanismos de coagulación puede
ser necesaria la histerectomía, e incluso la ligadura de las arterias hipogástricas.
Ante sangramientos muy importantes,aplique los recursos para la adminis-
tración de volumen expuestos en el capítulo 80.
La fiebre como complicación del aborto que no comenzó como séptico
no es tan frecuente y, por lo general, la infección es dominada con un trata-
miento adecuado con antimicrobianos si no quedó tejido residual en el legrado.
En estos casos, es importante revisar la vacuidad del útero con una
ultrasonografía y estar atentos a que se controle la infección y a que no se
formen colecciones de pus, que de aparecer deben ser drenadas, como los
piómetras y los abscesos del fondo de saco de Douglas, tubáricos, ováricos o
tuboováricos.
 153
 24
EMBARAZO ECTÓPICO
CONCEPTOS
Se considera embarazo ectópico la implantación del blastocisto fuera de
su lugar normal. De estos embarazos, aproximadamente el 98 % son tubáricos:
60 % ampulares, 30 % ístmicos, 5 % fímbricos y 3 % intersticiales; el 2 %
restante corresponde a otras localizaciones: ováricas, cervicales,
intraligamentarias y abdominales.
En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de embarazos
ectópicos. Una vez establecida esta sospecha diagnóstica, hay que ingresar a
la paciente para investigar hasta confirmarla o negarla con seguridad y rapidez.
GRUPOS DE RIESGO
 1. Antecedente de inflamaciones pélvicas, sobre todo a Chlamydia trachomatis
y Neisseria gonorrheae.
 2. Operaciones sobre las trompas para buscar fertilidad.
 3. Embarazo ectópico anterior.
 4. Esterilización tubárica.
 5. Pacientes con dispositivos intrauterinos.
 6. Tomadoras de anticonceptivos por vía oral.
 7. Embarazo por técnicas de reproducción asistida.
 8. Fumadoras.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
 1. Retraso o irregularidad menstrual.
 2. Síntomas subjetivos de embarazo.
 3. Dolor.
 4. Tumoración anexial.
 5. Útero con signos de gravidez.
154
FORMAS CLÍNICAS
EMBARAZO TUBÁRICO NO COMPLICADO
El momento ideal para lograr el diagnóstico de embarazo ectópico es an-
tes de que ocurra alguna complicación, pues se evitan los riesgos de la ruptu-
ra, se puede hacer con más facilidad la cirugía endoscópica tanto conserva-
dora como exerética, e incluso es posible efectuar tratamiento médico con
citostáticos intraovular. La cirugía laparoscópica tiene tantas ventajas que
debe ser la preferida siempre que sea posible.
Hay que tener muy presente que el tacto vaginal puede provocar la ruptu-
ra de un embarazo ectópico, por lo que debe efectuarse con mucho cuidado.
También es prudente que se tenga en cuenta que los casos que ingresan y han
sido muy examinados pueden presentar complicaciones (hemorragia interna)
en las primeras horas.
La cirugía conservadora (salpingostomía con aspiración del contenido o
el ordeño tubárico) se realizará sólo cuando la otra trompa está dañada, obs-
truida o ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y está aparentemente
normal es preferible efectuar la resección de la trompa dañada, pues así se
corren menos riesgos de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, de
recidiva de embarazo en el mismo sitio y de que quede tejido residual. Cuan-
do vaya a realizarse una cirugía conservadora, se debe contar con la posibili-
dad de seguimiento con ß-HCG de la actividad trofoblástica. Recomendamos
la salpingostomía transversal en la parte antimesentérica.
El tratamiento del embarazo ectópico con citostáticos sólo debe ser rea-
lizado en lugares y por personas muy dedicadas a su estudio y tratamiento, y
que posean todas las condiciones para su seguimiento evolutivo.
En todos los casos con embarazo ectópico recomendamos administrar
antimicrobianos que puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las
neiserias en caso de estar presentes. Las tetraciclinas, la eritromicina y las
quinolonas son las más empleadas en este momento.
EMBARAZO ECTÓPICO COMPLICADO
Puede dividirse en 2 grupos:
 1. Con estabilidad hemodinámica.
 2. Con signos de descompensación hemodinámica o shock.
En ambos los síntomas del embarazo ectópico no complicado estarán pre-
sentes. Es muy poco probable que sea posible realizar cirugía conservadora,
pues, por lo general, son casos grandes y/o se ha roto la pared tubárica. A
 155
continuación describimos las características fundamentales de esta forma clí-
nica en comparación con la anterior:
En los casos con estabilidad hemodinámica
 1. El dolor será más intenso y puede irradiarse a otros sitios, a todo el abdo-
men o al hombro.
 2. El sangramiento, generalmente, no variará.
 3. La palpación de la tumoración anexial es muy dolorosa.
 4. Al examen, el fondo de saco de Douglas puede estar abombado o ser muy
doloroso.
 5. Cuando se sospeche la rotura, no debe diferirse su confirmación por pun-
ción del fondo de saco de Douglas o del abdomen. La punción también
puede realizarse en pacientes sin evidencias de complicación para poder
asegurar que no existe un hemopritoneo pequeño o de poco tiempo de
evolución.
 6. En dependencia del tiempo de evolución del hemoperitoneo, se encontra-
rán signos de irritación peritoneal e intestinal por la sangre libre.
 7. Ante la sospecha o el diagnóstico presuntivo de embarazo ectópico, en una
paciente estable, debe realizarse una laparoscopia confirmativa que pue-
da ser seguida de cirugía laparoscópica -si se dispone de los equipos y las
habilidades necesarias- o de una laparotomía para la operación conven-
cional.
En las pacientes con signos de descompensación hemodinámica
 1. Estarán presentes los signos de shock: sudoresis, palidez, taquicardia, frial-
dad e hipotensión.
 2. La punción del fondo de saco de Douglas o del abdomen hace el diagnós-
tico de la complicación, al extraer sangre que no coagula y con pequeños
coágulos oscuros. La reposición de volumen se hará de inmediato según
lo recomendado en el capítulo 80; la solución es quirúrgica, por laparotomía
inmediata. El anestesiólogo nos ayudará a decidir cuándo es necesario,
por el estado de la paciente, confirmar el hemoperitoneo sin anestesia.
EMBARAZO ECTÓPICO INTERSTICIAL
Es la localización más peligrosa, por la profusa hemorragia que provoca.
En estos casos se recomienda realizar la extirpación de una cuña del cuerpo
uterino que incluya la trompa, o la histerectomía. Cuando exista mucho inte-
rés en conservar la fertilidad se ha propuesto el tratamiento con metotrexate
si no ha ocurrido la rotura de la pared uterina o tubárica y tenemos la posibi-
lidad de realizar un adecuado seguimiento con dosificación de gonadotropinas,
ultrasonografía y laparoscopia, en caso necesario.
156
EMBARAZO ECTÓPICO INTRALIGAMENTARIO
La técnica quirúrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que
dañemos los vasos ilíacos y el uréter.
EMBARAZO ECTÓPICO ABDOMINAL
Se debe considerar un diagnóstico muy importante, y será tratado de in-
mediato por cirugía laparotómica por el cirujano y el anestesiólogo de más
experiencia. Por lo general, llega a alcanzar mucha mayor edad gestacional
que los localizados en la trompa. Debemos garantizar, antes de la cirugía, que
contemos con 2 ó 3 L de hemoderivados, tratar de precisar por ultrasonografía
el sitio de implantación de la placenta, y extraerla siempre que sea posible.
No olvide que al desprenderla puede ocurrir un sangramiento muy importan-
te en su lecho, por lo que cuando está implantada sobre los vasos gruesos de
la pelvis o el abdomen y consideramos que pueda ocurrir un sangramiento
importante y difícil de tratar espreferible dejarla in situ, colocar drenajes apro-
piados y valorar la necesidad de emplear citostáticos. En estos casos es muy
aconsejable disponer de la ayuda de cirujanos generales o vasculares, por si
es necesario.
EMBARAZO ECTÓPICO CERVICAL
Afortunadamente la localización de un embarazo en el cuello uterino es
muy poco frecuente. El tratamiento habitual es la histerectomía total abdomi-
nal. Excepcionalmente se realizará curetaje y taponamiento hemostático con
gasa o se darán puntos en la zona sangrante. Ultimamente, se ha recomendado
el empleo de citostáticos en casos bien seleccionados y con posibilidades de
un seguimiento adecuado.
EMBARAZO OVÁRICO
Afecta, en ocasiones,sólo un pequeño fragmento del ovario, por lo que
puede conservarse éste, aunque se reseque el tumor.
Diagnóstico diferencial
 1. Aborto, en cualesquiera de sus variedades.
 2. Folículo persistente o hemorrágico.
 3. Quistes del cuerpo amarillo.
 4. Inflamación pélvica aguda.
 5. Endometriosis.
 157
 6. Embarazo intrauterino asociado a otra afección.
 7. Apendicitis aguda.
 8. Miomas complicados.
Posibles evoluciones de un embarazo tubárico
 1. Muerte y reabsorción sin formarse un hematosalpinx.
 2. Hematosalpinx, muerte y reabsorción.
 3. Aborto tubario.
 4. Hematosalpinx y rotura.
Estos 2 últimos excepcionalmente, pueden evolucionar a un abdominal
secundario
Pruebas de valor en el diagnóstico
No invasivas
 1. Dosificación de gonadotropina coriónica.
 2. Ultrasonografía (abdominal y vaginal).
Invasivas
 1. Punción del fondo de saco de Douglas.
 2. Punción abdominal.
 3. Legrado diagnóstico.
 4. Laparoscopia.
 5. Otras.
Las punciones alertan sobre la complicación, y la laparoscopia, permite
el diagnóstico exacto y el tratamiento.
 1. Dosificación de gonadotropina coriónica. Su dosificación directa permi-
te el seguimiento de la curva de producción de esta hormona por el tejido
trofoblástico. En el embarazo ectópico su producción es menor, lo que alar-
ga el tiempo de duplicación.
 2. Ultrasonografía (abdominal y vaginal). En ocasiones su diagnóstico es
muy seguro, pues detecta un saco con latido. También logra múltiples sig-
nos de valor diagnóstico, aunque no absolutos. El cabezal vaginal permite
lograr más detalles.
 3. Punción del fondo de saco de Douglas. Es muy útil para diferenciar el
embarazo complicado del que no lo está. Esta alerta evita muchos acci-
dentes graves y problemas. Debe realizarse con una aguja bien gruesa.
 4. Punción abdominal. Es un valioso auxiliar cuando sospechamos una rotu-
ra y la punción vaginal es negativa.
158
 5. Legrado diagnóstico. Al legrar el útero en el momento en que practicamos
la punción, podemos conocer si existe influjo de gonadotropina coriónica
sobre el endometrio, y descartar el aborto si encontramos vellosidades. El
resultado delestudio histopatológico del endometrio puede, en algunos
casos, llevarnos a interpretaciones equivocadas.
 6. Laparoscopia. Ya no es sólo el método diagnóstico por excelencia por su
seguridad, sino que también es la forma ideal de tratar la mayor parte de
los embarazos tubáricos.
 159
 25
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
CONCEPTOS
El trofoblasto humano, por sus características de tejido embrionario, re-
cuerda mucho los tejidos neoplásicos y tiene cualidades similares a éstos,
entre las que se destaca la tendencia invasora, que le facilita su implantación
dentro de la decidua.
Con el término enfermedad trofoblástica gestacional se han agrupado los
tumores de la placenta interrelacionados por sus características estructurales
y funcionales, y que son: mola hidatiforme, mola invasora o corioadenoma
destruens y coriocarcinoma. A todos se les considera, actualmente, como dis-
tintas fases de una misma afección, que cambian como un proceso dinámico o
continuo,pues emergen imperceptiblemente cada una de ellas de la etapa an-
terior.
El término de enfermedad trofoblástica gestacional se ha sustituido por
el de neoplasia trofoblástica gestacional para enfatizar la relación de benig-
nidad o malignidad del proceso; se le llama benigna cuando la evolución clí-
nica es hacia la curación, y maligna cuando esto no ocurre.
No metastásica
Mola hidatiforme ——> Mola invasora ——> Coriocarcinoma
 Metastásica
La degeneración hidrópica con edema y proliferación de la vellosidad
han caracterizado los trastornos biológicos de la concepción. Pueden es-
tar asociados a cariotipos normales o anormales. La llamada mola parcial
o embrionada es un ejemplo de esto, que no debe evolucionar hacia una
afección maligna; su diagnóstico no es fácil, pues es necesario tomar
múltiples muestras histológicas para detectarla. Constituye el 10 % aproxi-
madamente de las molas.
Como los tejidos trofoblásticos producen gonadotropinas coriónicas,
y lo hacen en relación directa con su cantidad, la dosificación de estas
hormonas es la forma más simple y efectiva de suponer la extensión de la
enfermedad.
160
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional pueden ser clasifi-
cadas en 2 categorías clínicas principales: metastásicas y no metastásicas,
para sobre esta base orientar el diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA
Aún en su forma no metastásica la neoplasia trofoblástica gestacional no
tiene un pronóstico muy definido. Puede evolucionar a una forma clínica
metastásica:
 1. Mola hidatiforme.
 2. Mola invasora.
 3. Coriocarcinoma limitado al útero.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA
 1. Metastásica de bajo riesgo (de buen pronóstico):
 a) Corta duración (< 4 meses).
 b) Título bajo de HCG (< 100 000 mUI/mL) o de ß-HCG (< 40 000 UI/mL).
 c) Metástasis pulmonar o vaginal.
 2. Metastásica de alto riesgo (mal pronóstico):
 a) Larga duración (> 4 meses).
 b) Alto título de HCG (> 100 000 mUI/mL) o de ß-HCG (> 40 000 UI/mL).
 c) Metástasis a otros niveles (incluye sistema nervioso central, hígado y
tracto disgestivo).
 d) Empleo de quimioterapia previa.
 e) Antecedente de un embarazo a término.
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) ha adop-
tado la clasificación de las enfermedades trofoblásticas siguiente (1982):
Etapa I. Enfermedad limitada al cuerpo uterino.
Etapa II. Metástasis a pelvis y vagina.
Etapa III. Metástasis a pulmón.
Etapa IV. Metástasis a cerebro, hígado, bazo o intestino.
Diagnóstico
El diagnóstico más rápido y sencillo es el hallazgo de vesículas entre el
tejido expulsado a continuación de los síntomas de un aborto. También éstas
 161
pueden ser diagnosticadas al efectuar una ultrasonografía de rutina o indica-
da especialmente por la aparición, después de las 12 sem, de sangramiento,
alteraciones en el ritmo de crecimiento del útero o signos de toxemia. Se ob-
servará una imagen típica en "copos de nieve".
Los síntomas y signos que más aparecen y su frecuencia aproximada se
señalan a continuación:
 1. Sangramiento (98 %).
 2. Signo de más (50 %).
 3. Quistes tecaluteínicos (40 %).
 4. Signo de menos (25 %).
 5. Náuseas y vómitos (30 %).
 6. Preeclampsia precoz (15 %).
 7. Hipertiroidismo (10 %).
 8. Anemia (10 %).
 9. Embolismo de elementos trofoblásticos (raro y grave).
Una vez sospechado el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional
se debe realizar una dosificación de HCG o preferiblemente de su subunidad ß,
que nos sirve para confirmarlo y para emplearlo como un elemento de pro-
nóstico y evolución. Entonces se debe realizar un hemograma con leucograma
y plaquetas, grupo sanguíneo y factor Rh, transaminasa glutámico-pirúvica,
creatinina, ácido úrico, radiografía de tórax, y ultrasonografía de pelvis y
abdomen.
La sospecha de malignidad se basa en los hallazgos siguientes:
 1. Curva anormal de regresión de la gonadotropina coriónica:
 a) Niveles de concentración de la subunidad ß de la gonadotropina que
se incrementan durante 2 sem consecutivas.
 b) Titulaciones iguales durante 3 sem.
 c) Niveles que aumentan, después de la normalización.
 d) No negativización, después de 12 sem.
 2. Sospecha de metástasis en la radiografía de tórax.
 3. Subinvolución uterina.
 4. Hemorragia uterina anormal.
En este período ya puede confirmarse la malignidad por el diagnóstico
hístico de coriocarcinoma.
Ante la sospecha de neoplasia trofoblástica gestacional maligna
(NTGM) es indispensable completar el estudio como sigue:
162
 1. Titulación de la gonadotropina coriónica o su subunidad ß.
 2. Radiografía de tórax (evolutiva).
 3. Ultrasonografía de pelvis y abdomen (evolutiva).
 4. Urografía endovenosa.
 5. Gammagrafía hepática.
 6. Tomografía computadorizada ( para buscar tumoracionespélvicas y me-
tástasis cerebral o hepática).
 7. Biometría hemática completa y recuento de plaquetas.
 8. Pruebas de funcionamiento hepático y renal.
 9. Examen clínico y ginecológico (la mayor parte de las afectadas tienen el
útero aumentado de tamaño y los ovarios con quistes tecaluteínicos. Pue-
den observarse sitios de metástasis, especialmente en la parte distal del
aparato genital).
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL NO METASTÁSICA
 1. La enfermedad está confinada al útero.
 2. Generalmente es precedida por un embarazo molar.
 3. Histológicamente corresponde a una mola invasora en la mayoría de los casos.
 4. Ocasionalmente se trataría de un coriocarcinoma.
 5. El útero es grande, blando y pastoso.
 6. Hay pérdida persistente de sangre por la vagina.
 7. La tasa de curación por la quimioterapia es de casi el ciento por ciento.
 8. La ultrasonografía nos diagnostica el tamaño y la localización de la invasión.
La evolución a la forma clínica metastásica ocurre dentro del año que
sigue a la evacuación de la mola. Las metástasis pueden localizarse en dife-
rentes órganos: pulmón, vagina, cérvix, cerebro, intestino e hígado.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL METASTÁSICA
Actualmente se consideran 2 grupos:
 1. De bajo riesgo o buen pronóstico:
 a) Sin metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas.
 b) Titulación de gonadotropina coriónica urinaria menor de 100 000 UI/24 h
o de la subunidad ß de gonadotropina sérica menor que 40 000 mUI/mL.
 c) Duración de la enfermedad: menos de 4 meses.
 d) El diagnóstico puede ser de una mola invasora, ocasionalmente de
coriocarcinoma.
El tratamiento se establece de forma similar a la neoplasia trofoblástica
gestacional no metastásica. La remisión con quimioterapia y cirugía se aproxi-
ma al ciento por ciento (ver más adelante).
 163
 2. De alto riesgo o mal pronóstico:
 a) Con metástasis cerebrales, intestinales o hepáticas.
 b) Titulación de gonadotropina coriónica en orina mayor de 100 000 UI/24 h o
de la subunidad ß de gonadotropina sérica mayor que 40 000 mUI/mL.
 c) Duración de la enfermedad: más de 4 meses.
 d) Histológicamente siempre son coriocarcinomas.
 e) Todos aquellos casos sin respuesta a la quimioterapia.
 f) Inicio posterior a una gestación a término.
Tratamiento
El método ideal actual para tratar las neoplasias trofoblásticas
gestacionales es la evacuación por aspiración con vaccum-aborto con una
cánula gruesa, comenzando simultáneamente la administración por vía
endovenosa a goteo rápido de una solución pesada de oxitocina (30 UI/1 000 mL de
dextrosa al 5 % en agua). Cuando se considere vacío el útero, se realiza un
curetaje cuidadoso con legra afilada y se deposita este tejido en un frasco
aparte. Después del legrado, se debe continuar la venoclisis con oxitocina o
administrar ergonovina por vía oral (0,2 mg cada 4 h hasta 4 dosis, y después
cada 6 h hasta 2 días).
Como puede aparecer un sangrado importante durante la evacuación se
recomienda efectuarla sólo en hospitales con posibilidades quirúrgicas, pues
la histerectomía es necesaria en algunos casos por perforación o hemorragia.
En mujeres mayores de 38 años, grandes multíparas y/o que no deseen más
embarazos, se puede realizar directamente la histerectomía por la técnica de
«vasos cerrados». La histerotomía para evacuación se ha abandonado por
completo. Los niveles de gonadotropinas desaparecen a los 8 ó 12 sem de la
evacuación.
Se recomienda, transcurridos 7 ó 10 días de evacuada la mola, que se
realice un segundo curetaje del útero, para extraer el posible tejido trofoblástico
residual.
Los quistes tecaluteínicos, generalmente, involucionan espontáneamen-
te, y sólo se tomará una conducta activa con ellos cuando persistan después
de 6 ó 7 meses, o si ocurre alguna complicación aguda (torsión o ruptura).
Seguimiento de la mola hidatiforme tratada
No es recomendable el uso sistemático de la quimioterapia profiláctica
en laneoplasia trofoblástica gestacional benigna cuando es posible un segui-
miento adecuado, pues el 80 % de ellas se curan espontáneamente. Aquéllas
que evolucionan a las etapas siguientes, se tratan con métodos eficaces de
tratamiento.
164
La vigilancia después del aborto molar comprende:
 1. Determinación de HCG o su subunidad ß: se realiza semanalmente hasta
que sea negativa en 3 exámenes consecutivos. Se debe repetir en cada con-
sulta.
 2. Exploración ginecológica semanal el primer mes: si se hace negativo el
examen, se verá mensual durante 2 meses y trimestral el primer año.
 3. Rayos X de tórax: en dependencia de los resultados de la dosificación de
HCG y del examen físico. Cobra valor si no disponemos de dosificaciones
hormonales.
 4. Ultrasonografía: es un complemento más en el seguimiento.
 5. Se recomienda anticoncepción por vía oral, preferiblemente por un año.
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional no metastásica
Tratamiento medicamentoso
 1) Quimioterapia:
 a) Methotrexate: 0,4 mg/kg/día, por vía intramuscular o endovenosa
(20 a 30 mg/día) en ciclos de 5 días de duración.
 b) Intervalo de 7 a 10 días entre los ciclos.
 c) Repetir ciclos hasta la negativización de la gonadotropina coriónica.
El número de ciclos necesarios promedio es de 3 a 4.
 2. Cambiar a un medicamento alternativo si:
 a) La titulación se mantiene o aumenta.
 b) Aparecen nuevas metástasis.
 3. Suspender el methotrexate cuando aparezcan signos de toxicidad
(ulceraciones cutaneomucosas, cólicos abdominales, alopecia, eritemas,
estomatitis, cuadro febril) y reanudarlo cuando éstos desaparezcan.
 4. Se procederá del mismo modo si:
 a) La cifra de leucocitos es menor que 3 000/mL.
 b) La cifra de granulocitos es inferior a 1 500/mL.
 c) La cifra de plaquetas es menor que 100 000 m/L.
 d) Hay elevación significativa de las pruebas hepáticas.
Como medicamento alternativo se puede usar el actinomicín D: 8 a
10 µg/kg/día (0,5mg/día) por vía endovenosa, usado de igual forma que el
metotrexate.
Tratamiento medicoquirúrgico
El tratamiento quimioterápico señalado se combina con una histerectomía
total con anexectomía bilateral, cuando no interesa conservar la función
reproductiva o ante el fracaso del tratamiento medicamentoso.
 165
Tratamiento de la neoplasia trofoblástica gestacional metastásica
El tratamiento se realiza con:
 1. Quimioterapia. Generalmente combinada en ciclos de 5 días de duración:
 a) Methotrexate: 10 a 15 mg/día, por vías intramuscular o endovenosa.
 b) Actinomicín D: 8 a 10 µg/kg/día, por vía endovenosa.
 c) Clorambucil: 8 a 10 mg/día, por vía oral, o ciclofosfamida: 3 a 5 mg/kg/día,
por vía endovenosa.
 2. Radiaciones. Radiación cerebral total hasta 3 000 cGy y radiación hepáti-
ca total hasta 2 000 cGy o ambas durante 10 a 14 días, concomitante con
quimioterapia.
 3. Cirugía. Puede incluir histerectomía tardía por persistencia de enferme-
dad residual en el útero, resección quirúrgica de metástasis (pelvis, pul-
món, intestino). Puede hacerse hepatectomía parcial.
166
 26
PLACENTA PREVIA
CONCEPTOS
Se denomina placenta previa a la inserción total o parcial de la placenta
en el segmento inferior.
Se consideran las variedades siguientes:
 1. Placenta previa lateral (inserción baja). Es la que se inserta en el seg-
mento inferior sin alcanzar el orificio cervical interno.
 2. Placenta previa marginal. Es aquélla cuya superficie placentaria alcanza
el orificio cervical interno.
 3. Placenta previa oclusiva (parcial o total). Es aquélla cuya superficie
placentaria cubre el orificio cervical interno. La oclusión puede ser par-
cial o total. Esta división se establece cuando la dilatación alcanza 4 cm o
más:
 a) Parcial: si sólo parte del orificio cervical es ocupado por la placenta.
 b) Total: cuando la placenta ocupa totalmente el área de la dilatación
cervical.
DIAGNÓSTICO
ANAMNESIS
Se consideran factores predisponentes: la multiparidad, el embarazo múl-
tiple, las alteraciones del endometrio (endometritis crónica, legrados repeti-
dos), los miomas uterinos, o una cesárea anterior.
SÍNTOMASSangramiento
Rojo e indoloro, que ocurre generalmente en el tercer trimestre de la ges-
tación. Este sangramiento es intermitente y casi siempre progresivo. Cuanto
más precoz es el sangramiento, más baja suele ser la implantación placentaria.
El estado general debe corresponder con la cantidad de sangre perdida.
 167
SIGNOS
Examen físico
Palpación. Útero de consistencia normal y de tamaño en relación con la
edad gestacional. Presentaciones altas o viciosas.
Auscultación. Frecuencia cardíaca fetal generalmente presente.
Examen con espéculo. Para observar de dónde procede el sangramiento.
Tacto vaginal. Está contraindicado por el peligro de aumentar el
sangramiento y/o provocar infección.
MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNÓSTICO
Ultrasonografía
Constituye el método más preciso, sencillo e inocuo. Cuando se realiza el
diagnóstico de inserción baja de la placenta al inicio del embarazo, debe
corroborarse por ultrasonografía vaginal o abdominal después de la semana 34.
TRATAMIENTO
Toda gestante con sospecha de placenta previa debe remitirse para ingre-
so en un centro hospitalario con recursos quirúrgicos.
EN EL HOSPITAL
 1. Colocar a la paciente en reposo absoluto con vigilancia maternofetal estricta.
 2. Valoración de la cuantía del sangramiento (determinación de la presión
arterial y del pulso, así como de los valores hematológicos).
 3. Reposición de sangre, si es necesario (ver capítulo 80).
 4. Evitar las contracciones uterinas (ver capítulo parto pretérmino).
 5. Si no existe madurez pulmonar fetal se deben utilizar inductores para lo-
grarla. Si el sangramiento cesa, debe adoptarse una conducta expectante,
ymantener las indicaciones mencionadas anteriormente para tratar de pro-
longar el embarazo hasta la viabilidad y la madurez fetales. De no cesar el
sangramiento, y ser abundante, se debe realizar cesárea hemostática. De
aparecer un nuevo sangramiento, la conducta estará en dependencia de la
intensidad de éste, el estado clínico de la paciente y del feto, la edad
gestacional y la necesidad de reposición de sangre.
 6. Si la placenta es oclusiva total o el embarazo está a término y aparece
sangramiento importante sin estar la paciente en trabajo de parto, debe
interrumpirse la gestación mediante cesárea.
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 7. Si la paciente está en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total, se
hará una amniotomía para que cese el tironeamiento sobre el borde
placentario, descienda la presentación y la placenta se comprima contra la
pared uterina, con lo que debe cesar el sangramiento. Se estimulará la
dinámica uterina con oxitocina y se tratará de obtener un parto
transpelviano. Si el sangramiento continúa a pesar de estas medidas y el
parto no es inmediato, está indicado realizar una cesárea.
 8. Cuando se trata de una paciente gran multípara, se aconseja realizar una
esterilización quirúrgica en el acto operatorio, previa autorización de la
paciente.
 9. El neonatólogo debe estar presente en el salón para la atención del recién
nacido, momento en que se tomará una muestra de sangre del cordón
umbilical para determinar la hemoglobina.
Se puede resumir el tratamiento quirúrgico en relación con la placenta
previa como sigue:
 1. La cesárea debe practicarse en todos los casos de: sangramiento abun-
dante, variedades oclusivas, sufrimiento fetal, presentación anormal
o falta de progreso en el trabajo de parto. Sobre el tipo de histerotomía,
se indica la incisión segmentocorpórea si la placenta está en la cara
anterior del útero, o existen situaciones viciosas del feto.
 2. La histerectomía debe practicarse en caso de acretismo placentario,
donde no es aconsejable intentar el despegamiento de la placenta ni
recurrir a puntos hemostáticos en el sitio de la inserción, pues con
ello se retarda la solución del problema en general y se origina una
hemorragia mayor. También es posible tener que realizar la
histerectomía en casos de atonía mantenida, a pesar de las medidas
terapéuticas, o ante la imposibilidad de suturar desgarros del cuello o
más altos.
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 27
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMOINSERTA
CONCEPTOS
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en
la cavidad uterina, que ocurre después de la semana 20 de la gestación y antes
del tercer período del parto. Es una de las complicaciones más graves en la
práctica obstétrica, con un mal pronóstico e incremento de la mortalidad ma-
terna y fetal.
Se consideran 3 formas clínicas de severidad: leve, moderada y grave.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas varían en las distintas formas clínicas.
FORMA LEVE
 1. Hemorragia externa, escasa o ausente.
 2. Útero de consistencia normal, ligera hipertonía o polisistolia.
 3. Tonos cardíacos fetales normales o taquicárdicos.
FORMA MODERADA
 1. Hemorragia vaginal discreta o ausente (sangre oculta).
 2. Dolor abdominal moderado.
 3. Hipertonía uterina moderada.
 4. Cambios en la frecuencia cardíaca fetal que sugieren hipoxia; a veces
muerte fetal.
FORMA GRAVE
 1. Hemorragia externa que generalmente no guarda relación con el estado
general de la paciente.
 2. Dolor espontáneo del abdomen y/o a la palpación de éste.
 3. Útero de consistencia leñosa.
170
 4. Altura uterina que puede estar en desproporción con la amenorrea (signo
de más).
 5. Ausencia de latidos del corazón fetal.
 6. Shock materno, con o sin trastornos de la hemostasia.
En cualesquiera de las formas clínicas del desprendimiento prematuro de
la placenta están presentes, con mucha frecuencia, antecedentes o signos de
la enfermedad hipertensiva del embarazo.
TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES
 1. Ingreso en un centro ginecoobstétrico con posibilidades quirúrgicas.
 2. Examen abdominal cuidadoso para determinar el tamaño y la sensibilidad
e irritabilidad del útero.
 3. Examen vaginal y del cuello con espéculo (exclusión de la causa local de
hemorragia).
 4. La ultrasonografía permite localizar la placenta y evidenciar su separación
o su inserción baja y la confirmación de la actividad cardíaca y de los
movimientos fetales (si existen dudas sobre la vitalidad fetal). No sustitu-
ye el examen clínico, y sólo debe realizarse cuando no comprometa la
vida del producto por la posible demora en el tratamiento.
 5. Canalización de 1 vena, o mejor 2 con trócares gruesos.
 6. Extracción de sangre para realizar exámenes de laboratorio (hemograma
completo, glicemia, ácido úrico, creatinina, grupo sanguíneo, factor Rh,
ionograma, gasometría y coagulograma completo).
 7. Examen de orina.
 8. Diuresis. Medirla y anotarla cada hora.
 9. Administración inmediata de volumen con soluciones cristaloides y
hemoderivados, según las pérdidas sanguíneas y la evaluación de los sig-
nos vitales. Recordar y evitar la tendencia a subestimar la hemorragia. La
presión venosa central es una guía excelente para la reposición de la
volemia (ver capítulo 80).
10. Tomar periódicamente los signos vitales (cada 30 min), mientras dure la
gravedad de la paciente.
11. Oxigenoterapia por catéter o tienda.
TRATAMIENTO OBSTÉTRICO
Con feto vivo no viable
 1. Medidas generales anteriormente señaladas.
 171
 2. Inducción del parto, tratando de obtener que éste se produzca por vía
transpelviana. Si en el transcurso de la inducción se incrementa el san-
grado con repercusión sobre el estado materno, o aparecen alteraciones
del coagulograma con condiciones desfavorables del cérvix para el parto
transpelviano, se realizará la cesárea.
 3. Amniotomía, siempre que el cuello la permita.
 4. Sedación de la paciente.
Con feto vivo viable
 1. Medidas generales antes señaladas.
 2. Amniotomía, si las condiciones del cuello la permiten.
 3. Se realizará la cesárea con hemostasia cuidadosa si hubiera:
 a) Sufrimiento fetal.
 b) Condiciones desfavorables para el parto vaginal.
 c) Desprendimiento prematuro severo; sangrado importante.
 d) Falta de progreso en el trabajo de parto.
 e) Otra circunstancia o condición materna o fetal que por sí misma indi-
que una cesárea.
 4. Es posible el parto transpelvianosi:
 a) Se considera que puede producirse en muy poco tiempo.
 b) El grado de dilatación está adelantado.
 c) No existe sufrimiento fetal.
 d) No hay alteración de la coagulabilidad de la sangre ni pérdidas cuan-
tiosas que repercutan sobre el estado de la madre o el feto.
Esta conducta requiere la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal.
Con feto muerto
 1. Medidas generales antes señaladas.
 2. Amniotomía, independientemente del estado del cuello uterino.
 3. Sedación de la paciente, de ser necesaria: : 50 mg de meperidina con 25 mg
de prometazina (por vía endovenosa o intramuscular).
 4. Inducción del parto.
 5. De existir un trastorno de la coagulación, debe ser tratado según lo plan-
teado en el capítulo 80.
172
 28
ROTURA UTERINA
CONCEPTOS
Aunque toda solución de continuidad no quirúrgica del útero es una ro-
tura uterina, la práctica ha completado y limitado la definición al establecer
otras condiciones:
 1. Que la lesión asiente por encima del cuello.
 2. Que se produzca después de alcanzar la viabilidad fetal.
Se excluyen así aquéllas que interesan sólo el cuello, que reciben el nom-
bre de desgarros, y las que son consecutivas a un curetaje u otras maniobras,
que se conocen como perforaciones uterinas.
La rotura del útero durante el embarazo o el parto constituye el accidente
más grave y dramático que puede presentarse en la práctica obstétrica. Le
acompañan altas tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Las roturas uterinas se clasifican según:
 1. El momento de ocurrencia: durante el embarazo o el parto.
 2. El grado: completas o incompletas.
 3. La localización: en el segmento inferior o en el cuerpo.
 4. La causa: traumáticas y espontáneas.
Las roturas uterinas pueden ocurrir igualmente si existe una cicatriz pre-
via o sin ella.
Son diversos los factores predisponentes a la rotura uterina, tales como:
la multiparidad, deformidades del útero, tumores uterinos, legrados, cicatri-
ces anteriores, embarazos múltiples, seguimiento inadecuado del trabajo de
parto, instrumentaciones cruentas, uso inadecuado de oxitócicos,
subvaloración del peso del feto y otros. Es necesario tener presente estos
factores, pues de ellos pueden derivarse roturas espontáneas o traumáticas
en úteros intactos y roturas del útero con cicatrices anteriores.
Mediante una buena técnica y evaluación obstétricas pueden evitarse
muchas roturas uterinas.
En el análisis de las muertes maternas por rotura uterina resaltan 2 hechos:
 1. Síntomas y signos clásicos que no fueron reconocidos hasta que el shock
era irreversible.
 2. Demora en realizar la laparotomía para el control de la hemorragia.
 173
El diagnóstico temprano y el tratamiento activo son premisas indispensa-
bles para afrontar la rotura uterina.
DIAGNÓSTICO
El obstetra debe conocer los síntomas y signos precursores de la rotura,
agrupados clásicamente en el síndrome de inminencia de rotura uterina.
SÍNDROME DE INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
 1. No hay signos seguros de la inminencia de la rotura uterina.
 2. Por lo general se trata de una gestante multípara, intranquila, excitada, que
se queja de molestias constantes, con un trabajo de parto prolongado, des-
proporción cefalopélvica no diagnosticada, presentación viciosa o bajo el
uso de la oxitocina.
 3. Contracciones uterinas enérgicas, sin el progreso correspondiente de la
presentación.
 4. Dolor intenso en el vientre, hipersensibilidad abdominal generalizada, es-
pecialmente al nivel del segmento inferior (la mujer apenas permite que se
le toque). Con frecuencia se observa estado de agotamiento obstétrico.
 5. A veces, a la palpación, se percibe un surco oblicuo a través del abdomen
entre el cuerpo del útero contraído y el segmento inferior adelgazado (úte-
ro en «reloj de arena»).
 6. Distensión excesiva del segmento inferior, con ascenso del anillo de Blandl
hasta las proximidades del ombligo.
 7. Tensión de los ligamentos redondos, como dos cuerdas tirantes (signo de
Frommel).
 8. Puede haber hematuria.
 9. El tacto vaginal permite comprobar que el cuello está estrechamente ceñi-
do alrededor de la presentación, engrosado y a veces elevado, tirando de
la vagina; en ocasiones existe una bolsa serosanguínea que puede llegar al
perineo cuando la cabeza está todavía en el estrecho superior.
ROTURA CONSUMADA COMPLETA
 1. En el acmé de una fuerte contracción, la paciente experimenta un dolor
agudo en la porción inferior del abdomen y aparecen los signos y sínto-
mas del shock.
 2. El segmento inferior se hace más sensible.
 3. Cesan las contracciones uterinas, y de la fase de dolor la paciente pasa a un
estado de gran alivio.
174
 4. En los primeros momentos los movimientos fetales son muy activos, hasta
que el feto muere; luego cesan del todo.
 5. Aparece una hemorragia vaginal no muy copiosa, de sangre roja rutilante
y una hemorragia interna mucho mayor. Se establece una disarmonía entre
el mal estado general de la parturienta y la escasa hemorragia externa.
 6. Al examen se nota un deslizamiento de la presentación en sentido ascen-
dente.
 7. Si el feto sale fuera del útero, se palparán con facilidad las partes fetales a
través de la pared abdominal.
 8. La intensidad del cuadro clínico varía en dependencia de que se trate de un
útero con cicatriz de incisión anterior o sin ella, pues la dehiscencia de la
herida produce un cuadro clínico poco florido y a veces silencioso.
 9. En las roturas traumáticas existe el antecedente de un golpe, una versión
interna, la aplicación de fórceps u otras instrumentación.
ROTURA UTERINA INCOMPLETA
 1. En ocasiones la rotura del útero es subperitoneal.
 2. En estos casos el cuadro clínico puede estar enmascarado, por lo que se
debe realizar una revisión manual de la cavidad uterina y del canal del
parto en todo caso con distensión exagerada del segmento inferior uteri-
no, trabajo de parto prolongado o distócico, parto operatorio, o en un
útero con cicatrices, así como en presencia de una hemorragia vaginal
posparto. Además, debe determinarse la presencia de hematomas en los
ligamentos anchos y no olvidar que para examinar el segmento inferior
hay que distenderlo desplazando el útero hacia arriba. Se aconseja que se
revise el segmento con ambas manos, para que no quede ningún sitio que
no sea bien palpado.
PROFILAXIS DE LA ROTURA UTERINA
La mayoría de las roturas pueden ser evitadas; mediante una correcta aten-
ción prenatal y la aplicación cuidadosa de la Obstetricia actual; se deben
establecer criterios de riesgo de rotura:
 1. Toda paciente con riesgo de rotura uterina debe ser remitida antes del
término de la gestación a un centro que cuente con recursos adecuados.
 2. Las pacientes con antecedentes de cesárea u otro tipo de cicatriz uterina
deben ser vigiladas estrechamente, y facilitarles el ingreso antes del tér-
mino de la gestación.
 3. Realizar el diagnóstico precoz de la desproporción cefalopélvica y de las
presentaciones viciosas.
 175
 4. La versión interna es una maniobra peligrosa que solamente encuentra
indicación en el segundo gemelar en situación transversa.
 5. Debe prestarse atención esmerada a:
 a) El seguimiento correcto del trabajo de parto.
 b) La adecuada utilización y control de los oxitócicos.
 c) La aplicación correcta del fórceps y de las espátulas.
 d) No debe utilizarse la maniobra de Kristeller.
TRATAMIENTO
DE LA INMINENCIA DE ROTURA UTERINA
Como primera medida, se impone la rápida paralización de la actividad
del útero mediante la acción de los tocolíticos.
Puede lograrse una respuesta más eficaz mediante la anestesia general
profunda por inhalación, que complementa la acción de los tocolíticos y per-
mite realizar la intervención quirúrgica que resolverá la distocia.
Están contraindicadas las instrumentaciones o cualquier otra maniobra
obstétrica en la inminencia de rotura uterina.
DE LA ROTURA UTERINA CONSUMADA
Se tomarán las medidas siguientes:
 1. Canalización de 2 venas con trócar o con catéter y administraciónurgente
de electrólitos y hemoderivados.
 2. Atención directa de la paciente por el facultativo de mayor calificación.
 3. Si no estuviera en un medio quirúrgico apropiado, será trasladada en las
mejores condiciones posibles.
 4. La intervención quirúrgica será la laparotomía urgente. Se valorará la rea-
lización de:
 a) Histerorrafia. Será aceptable en algunos casos y netamente reco-
mendable en otros. Precisa ciertas condiciones previas: la lesión ha
de ser susceptible de una reparación que asegure una buena hemostasia
y no debe existir infección.
 b) Histerectomía total o subtotal. Es el recurso más empleado y su se-
lección dependerá del tipo de rotura, la localización de ésta y la exis-
tencia o no de hematomas del lecho vesical o de los parametrios.
La realización de una histerectomía garantiza una hemostasia más se-
gura y rápida, y la eliminación de posibles focos sépticos, a la vez
que hace profilaxis de accidentes en embarazos posteriores.
176
Se aconseja que siempre que sea posible se prefiera la histerectomía to-
tal. Sólo se hará subtotal cuando la lesión lo permita (que no existan des-
garros que lleguen al cuello del útero) y la vida de la paciente dependa de
la rapidez de la operación.
 c) Si existiera dificultad en la ligadura de los vasos uterinos o
cervicovaginales, si el sangramiento ha sido muy cuantioso o hay trastor-
nos de la coagulación, debe valorarse la ligadura de las arterias
hipogástricas.
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 29
ESTADO DE RETENCIÓN
CONCEPTOS
Se llama estado de retención a la muerte del producto con expulsión dife-
rida por más de 48 h.
El estado de retención de un producto de menos de 20 sem se llama abor-
to diferido.
Según las estadísticas, la expulsión espontánea del producto ocurre en el
77 % de los casos con un lapso de 2 sem; en el 58 % la expulsión se produce
entre la tercera y la cuarta semanas y alrededor del 5 % permanece más de 5 sem.
Esto último es más frecuente en embarazos de poco tiempo de edad gestacional.
Con el nombre de síndrome de feto muerto se designan los trastornos de
la hemostasia que acompañan, en ocasiones, el estado de retención fetal y que
ocurren alrededor de la quinta semana de la muerte fetal.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de muerte fetal se establece por los síntomas y los resulta-
dos de las exploraciones adicionales. Nunca se debe asegurar el diagnóstico
con un solo examen, aunque lo apoyen todos los signos.
ANAMNESIS
 1. Desaparición de los movimientos fetales.
 2. Desaparición de los síntomas subjetivos del embarazo.
 3. Escalofríos, inapetencia y sensación de cuerpo extraño en el abdomen.
EXAMEN FÍSICO
 1. Imposibilidad de demostrar o provocar movimientos fetales activos a la
palpación.
 2. Ausencia de latidos cardíacos fetales. Se debe tener en cuenta que en ocasio-
nes es difícil percibirlos, como en las pacientes obesas y en el
polihidramnios. Por el contrario, frecuentemente se auscultan con nitidez
los latidos aórticos de la madre (signo de Bolvo).
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 3. A la palpación se puede notar la crepitación de los huesos de la cabeza
fetal (signo de Negri).
 4. Cese del crecimiento o disminución del perímetro abdominal.
 5. Detenimiento o disminución de la altura uterina.
 6. Detenimiento o disminución del peso corporal.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
 1. Radiografía simple de abdomen. Se han descrito alrededor de 20 signos
radiográficos de muerte fetal; los más importantes son:
 a) Cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de Spalding).
 b) Asimetría de la cabeza fetal (signo de Hornen).
 c) Achatamiento del cráneo (signo de Spangler).
 d) Incurvación exagerada o angulación de la columna dorsolumbar (sig-
no de Yungmann).
 e) Presencia de burbujas gaseosas en el corazón o en los grandes vasos
fetales) (signo de Robert y Davidson).
 f) Aureola de estrías negruzcas alrededor del cráneo (signo de Deuel).
 2. Ultrasonografía. Desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de
la muerte fetal. Se puede observar:
 a) Ausencia del eco correspondiente al latido cardíaco fetal.
 b) Ausencia de movimientos fetales.
 c) Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal nor-
mal.
TRATAMIENTO
 1. Cuando se establece un diagnóstico de estado de retención, la paciente
debe ser ingresada en el hospital con nivel apropiado para la atención de
una posible complicación hemorrágica. Si es vista en un medio rural debe
ser remitida inmediatamente a un centro hospitalario especializado, pues
se le considera como de alto riesgo obstétrico.
 2. Debe advertirse a los familiares sobre el estado de la paciente y las posi-
bles complicaciones (hemorragias, infección y trastornos psicológicos).
 3. La gestante con un estado de retención, especialmente del tercer trimestre,
debe recibir atención psicológica antes y después de la expulsión fetal.
Al ingreso se indicarán hemograma completo, coagulograma y los exá-
menes complementarios que se consideren de valor para la determinación de
otros procesos. Se repetirán cada vez que sea necesario para la vigilancia del
estado hemático. De ser posible, se interconsultará con el Servicio de
Hematología (ver capítulo 82).
 179
El tratamiento de estos casos es la evacuación del útero en cuanto se creen
las condiciones idóneas para ello. Por debajo de 3 meses (volumen uterino de
una gestación de 12 sem o menos) se realizará el legrado de la cavidad uterina
en cuanto se confirme el diagnóstico.
En las muertes fetales del segundo trimestre se aconseja aplicar el méto-
do de inyección extraovular de rivanol generalmente con oxitocina o en su
defecto el método con el que se tenga más experiencia. Puede ser necesario
repetir la inyección de rivanol si no ha progresado en 24 h (inmadurez del
cuello). En las gestaciones a término con anomalías de la situación fetal, se
realizará la cesárea.
Si el coagulograma es patológico se considerará un caso grave, se avisará
al jefe de servicios, al hematólogo, a los jefes del laboratorio clínico y del
banco de sangre y se comenzará la interrupción del embarazo. De haber
sangramiento, se utilizarán como métodos terapéuticos la transfusión de plasma
fresco, crioprecipitados y concentrados de plaquetas. Como conducta obsté-
trica se preferirá evacuar el útero por vía vaginal.
Ante una paciente en la cual persiste sangramiento después de evacuado
el útero, se recomienda legrar nuevamente la cavidad; se ha demostrado que
la mejoría es evidente al repetir el proceder.
Durante el puerperio se utilizarán oxitócicos para obtener la contracción
uterina.
Excepcionalmente, porque no se modifica un cuello muy cerrado, puede
estar indicada la cesárea.
Una situación especial se presenta cuando muere intraútero uno de los
fetos de un embarazo gemelar, puede pasar tromboplastina del feto fallecido
a la circulación de la madre y del otro feto. No existen posibilidades terapéu-
ticas para controlar el estado de la coagulación del feto vivo, ya que la heparina
no atraviesa la placenta. Si la muerte de uno de los gemelos se ha producido a
término lo aconsejable es finalizar el embarazo; si ha ocurrido antes del tér-
mino, debe controlarse periódicamente el estado hematológico de la madre, y
si aparecen evidencias de consumo de factores o coagulación intravascular
diseminada hay que interrumpir la gestación. El riesgo para el feto sobrevi-
viente es especialmente elevado, cuando se trata de gestaciones monocoriales
por la posibilidad de anastomosis vascular placentaria.
Hoy en día se considera que una vez que se producen trastornos de la
coagulación, no se corrigen hasta que se evacue el útero.
INDICACIONES DE LA HISTERECTOMÍA
Hay que evaluar la posibilidad de realizar la histerectomía hemostática:
 1. En pacientes con sangramiento severo, cuello cerrado y perspectivas poco
favorables de evacuación.
180
 2. Cuando existan además signos de infección intrauterina.
 3. En pacientes con útero evacuado y sangramiento que no cesa con los mé-
todos terapéuticos adecuados.
En la histerectomía debe valorarse efectuar la ligadura de las arterias
hipogástricas,