GINECOLOGIA (560)

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539Tratamiento de la pareja estéril 
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 2
0
manera, el tratamiento quirúrgico con técnicas laparoscópicas 
conocido como perforación ovárica laparoscópica (LOD, laparos-
copic ovarian drilling) constituye una alternativa para las mujeres 
resistentes al tratamiento médico.
Durante la LOD, se utiliza coagulación electroquirúrgica, va po -
rización con láser o bisturí electrónico para crear múltiples perfo-
raciones en la superfi cie y el estroma ovárico (Sección 42-8, pág. 
1139). En diversos estudios de observación no comparativos, la 
perforación generó una tasa elevada temporal de ovulación pos-
operatoria espontánea y concepción o mejoró la inducción médica 
de la ovulación (Armar, 1990, 1993; Farhi, 1995; Greenblatt, 1987; 
Kovacs, 1991).
Se cree que el mecanismo de acción de la LOD es similar al 
de la resección en cuña. Ambas técnicas destruyen tejido ovárico 
productor de andrógenos y reducen la conversión periférica de 
andrógenos en estrógenos. De manera específi ca, se ha demostrado 
que con la perforación ovárica desciende la concentración sérica de 
andrógenos y LH y aumenta la de FSH (Armar, 1990; Greenblatt, 
1987). Se cree que los cambios endocrinos posteriores a la inter-
vención quirúrgica convierten el ambiente adverso intrafolicular, 
mayor orden. El sentido de urgencia de una pareja estéril puede 
ocasionar la preferencia de estrategias más agudas que involucran el 
tratamiento con gonadotropinas o la transferencia de más embrio-
nes en los ciclos de la IVF. Los médicos pueden sentir presiones 
competitivas para lograr mayores tasas de embarazo e inclinarse 
a la superovulación o a la IVF temprana como tratamiento o a 
transferir un mayor número de embriones.
Ha habido intentos para disminuir las tasas de embarazos 
múltiples en pacientes sometidas a inducción de la ovulación o 
a superovulación mediante el uso de límites de estradiol en suero 
y criterios sonográfi cos arbitrarios del tamaño folicular. Éstos, sin 
embargo, han sido inefi caces. En un estudio clínico con asignación 
al azar multicéntrico que incluyó 1 255 ciclos de inducción a la 
ovulación, la hCG fue retirada si la concentración de estradiol se 
incrementó a >3 000 pg/ml o si estaban presentes más de seis 
folículos de tamaño >18 mm de diámetro (Guzick, 1999). A pesar 
de estos límites en la administración de hCG, la tasa de embarazos 
múltiples fue aún del 30%. Aunque la vigilancia del estradiol en 
suero y la ecografía no han disminuido la incidencia de embarazos 
múltiples o de OHSS, el riesgo de embarazos múltiples se correla-
ciona con la magnitud de la respuesta folicular, como se indica por 
el número de folículos y las concentraciones de estradiol en suero. 
Sin embargo, no existe consenso entre los centros en relación con 
los criterios ecográfi cos específi cos o con las concentraciones de 
estradiol, más allá de las cuales la hCG no debe de ser adminis-
trada.
Cuando la probabilidad de embarazos múltiples se considera 
excesiva, se puede utilizar IVF para disminuir los riesgos. Debido 
a que el número de embriones transferidos puede ser estrictamente 
controlado, esta estrategia puede minimizar el riesgo de embara-
zos múltiples de mayor orden. Los lineamientos creados por la 
American Society for Reproductive Medicine y la Society for Assisted 
Reproductive Technology (2009) han ocasionado una disminución 
notable en las gestaciones triples (y mayores) (cuadro 20-6).
Perforación ovárica
El primer tratamiento establecido para las pacientes con PCOS 
anovulatorio fue la resección en cuña del ovario. Se abandonó 
en gran parte por la formación de adherencias posoperatorias, 
lo cual convertía una subinfecundidad endocrina en una mecá-
nica (Adashi, 1981; Buttram, 1975; Stein, 1939). Este método 
fue sustituido por la inducción médica de la ovulación con CC y 
gonadotropinas (Franks, 1985). Sin embargo, la inducción médica 
de la ovulación, como ya se describió, tiene limitaciones. De esta 
CUADRO 20-6. Límites recomendados para el número 
de embriones por transferir
Pronóstico 
Edad
<35 
años 
de edad
35–37 
años 
de edad
38–40 
años 
de edad
41–42 
años 
de edad
Embriones en la etapa de segmentacióna
Favorableb
Todas las demás
1–2
2
2
3
3
4
5
5
Blastocistosa
Favorableb
Todas las demás
1
2
2
2
3
3
3
3
a En el expediente médico del paciente, debe documentarse claramente 
el fundamento para transferir un embrión adicional más allá del límite 
recomendado.
b Favorable: primer ciclo de una fertilización in vitro (IVF), calidad buena 
del embrión, exceso de embriones disponibles para criopreservación o 
ciclo previo exitoso de IVF. 
Tomado con autorización de la American Society for Reproductive 
Medicine and Society for Assisted Reproductive Technology, 2009.
FIGURA 20-5. Tendencias de la frecuencia de embarazos múltiples. A. Número de partos gemelares en Estados Unidos de 1980 a 2008. B. Número 
de partos de trillizos y otros partos múltiples en Estados Unidos durante el mismo periodo. (Datos tomados de Martin, 2010.)
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
N
úm
er
o 
de
 n
ac
im
ie
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Año
200820001995199019851980
Año
N
úm
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os
1980
A B
0
80 000
100 000
120 000
140 000
20082000199519901985
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