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546 Endocrinología de la reproducción, esterilidad y menopausia SECCIÓ N 2 De manera similar a la IUI, la hiperestimulación ovárica con- trolada (COH, controlled ovarian hiperstimulation) antes de extraer el óvulo ofrece benefi cios considerables. Muchos óvulos son anor- males desde el punto de vista genético o funcional y, por consi- guiente, el contacto de varios óvulos con espermatozoides aumenta la probabilidad de obtener un embrión sano. Con frecuencia, un agonista de GnRH se utiliza en conjunto con gonadotropinas (FSH o hMG). Estos agonistas previenen la posibilidad del pico espontáneo de LH y la ovulación previa a la captación de ovocitos. Se recomienda extraer entre 10 y 20 óvulos y, de éstos, sólo se transfi ere un embrión sano. Por desgracia, los métodos para defi nir la salud del embrión son imperfectos. Por tanto, para aumentar la probabilidad de emba- razo, casi siempre se transfi eren varios embriones, lo cual aumenta el riesgo de un embarazo múltiple. Recientemente los avances en las técnicas de cultivo permiten llevar al embrión hasta la fase de blastocisto, con lo que se transfi eren menos embriones mientras se conserva una tasa elevada de embarazos (Langley, 2001). Como se describió antes, los hidrosálpinx se deben extirpar o bien realizar una salpingoclasia antes de proceder con la IVF para aumentar los tasas de implantación y reducir el riesgo de un aborto. ■ Inyección intracitoplasmática de espermatozoides Esta variación de IVF se aplica mejor en los casos de infecundidad por factor masculino. Durante la manipulación microscópica de la ICSI, las células del cúmulo que rodea al óvulo son digeridas por enzimas y un solo espermatozoide se inyecta de forma directa a través de la zona pelúcida y la membrana celular del ovocito. Las tasas de embarazo con ICSI son similares a las que se consiguen con IVF por otras causas de infecundidad. La ICSI ha hecho posible el embarazo para los varones azoos- pérmicos. Aquí los espermatozoides se extraen de forma mecánica a partir del testículo o el epidídimo. ■ Madre sustituta En esta variación de la IVF, el óvulo fertilizado se introduce en el útero de una madre sustituta, en lugar de la madre biológica. Las indicaciones son variadas y esta técnica es adecuada para muje- res con factores uterinos que no tienen corrección, aquellas cuyo embarazo representa un riesgo considerable para la salud y aquellas con abortos repetitivos e inexplicables. El contexto de la madre sustituta se rodea de diversos proble- mas legales y psicosociales. En la mayor parte de los estados, la madre sustituta es la madre legal y, por consiguiente, se debe reali- zar la adopción después del nacimiento para que la madre prevista obtenga los derechos. Sin embargo, en muy pocos estados existen leyes específi cas que protejan a los padres previstos. ■ Donación de óvulos En los casos de infecundidad por insufi ciencia ovárica o reserva ová- rica reducida, se puede recurrir a la donación de óvulos. También esta técnica se utiliza para lograr el embarazo en las mujeres fértiles cuyos hijos tienen riesgo de sufrir una enfermedad genética trans- mitida por la línea materna. Las donadoras de óvulos son personas que la pareja receptora conoce; o bien, son mujeres jóvenes anó- nimas que son reclutadas por una institución o un centro de IVF. Por el contrario, en el caso de la infecundidad inexplicable y los factores masculinos, la IUI suele combinarse con SO. Deaton et al. (1990) compararon la combinación de CC con IUI en un estudio con asignación al azar. El grupo con tratamiento obtuvo una tasa mucho mayor de embarazo (9.5%) que los testigos (3.3%). Se ha demostrado que el tratamiento con gonadotropinas (FSH o hMG) también aumenta la probabilidad de embarazo, pero es mucho mayor cuando se com - bina con IUI. TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA Este término describe diversas técnicas médicas y de laboratorio utilizadas para lograr el embarazo en las parejas infértiles cuando es imposible corregir la causa de fondo. En principio, la IUI cum- ple con esta defi nición. Sin embargo, por convencionalismo, las técnicas de ART son aquellas que en determinado punto requie- ren de la extracción y el aislamiento de un ovocito. Estas técnicas incluyen, mas no se limitan, a la fertilización in vitro (IVF), la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI), la dona- ción de óvulos, las madres sustitutas, la transferencia intratubaria de gametos (GIFT, gamete intrafallopian transfer) y transferencia intratubaria de cigotos (ZIFT, zygote intrafallopian transfer). Otras técnicas de ART son la criopreservación de óvulos y embriones, la extracción testicular de espermatozoides (TESE), la maduración in vitro (IVM, in vitro maturation) de ovocitos y el diagnóstico gené- tico previo al implante (PGD, preimplantation genetic diagnosis). ■ Fertilización in vitro Durante la IVF, los ovocitos maduros de los ovarios estimulados se extraen por vía transvaginal bajo guía ecográfi ca (fig. 20-10). A continuación, los espermatozoides y los óvulos se combinan in vitro para acelerar la fertilización (fig. 20-11). Cuando se tiene éxito, los embriones viables se transfi eren por vía transcervical hasta la cavidad endometrial bajo guía ecográfi ca (fig. 20-12). FIGURA 20-10. Ecografía transabdominal que muestra la obtención transvaginal de ovocitos. La aguja se observa en el cuadrante superior derecho de la imagen como una línea hiperecoica (flecha) que penetra en un folículo maduro. 20_Chapter_20_Hoffman_4R.indd 54620_Chapter_20_Hoffman_4R.indd 546 06/09/13 21:2006/09/13 21:20 GINECOLOGÍA������������������������������������������������� SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 20. TRATAMIENTO DE LA PAREJA ESTÉRIL���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� FERTILIZACIÓN IN VITRO���������������������������������������������������������������������������������� INYECCIÓN INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPERMATOZOIDES����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
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