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GINECOLOGIA (606)

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585La mujer de edad madura
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durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últi-
mos 10 días. Los fármacos se retiran durante cinco días, después 
de los cuales se produce descamación y hemorragia endometrial. 
Otro régimen común incluye la utilización continua de estrógeno 
con un progestágeno administrados en los primeros 10 días de 
cada mes; se considera que tales regímenes son una forma de tra-
tamiento cíclico. De ellos, el tratamiento cíclico es el más utilizado 
en personas durante la transición a la menopausia, en tanto que la 
utilización continua suele elegirse para mujeres que han superado 
tal etapa.
Si es necesario, casi siempre se usan progestágenos orales 
aunque un dispositivo intrauterino que libera tales sustancias es 
otra opción promisoria para la administración localizada de pro-
gesterona en posmenopáusicas (cap. 5, pág. 137) (Peled, 2007). 
Además, se cuenta con productos con estrógenos y progestágenos 
para uso oral o transdérmico. Los anticonceptivos orales combina-
dos son efi caces en las perimenopáusicas jóvenes y tienen el bene-
fi cio adicional de prevenir el embarazo.
 ■ Contraindicaciones del estrógeno
Como aspecto importante, el uso del estrógeno está contraindicado 
en mujeres que presentan una o más de las situaciones siguientes: 
carcinoma mamario diagnosticado o sospechado; neoplasia depen-
diente de estrógeno diagnosticada o sospechada; hemorragia anor-
mal de genitales de origen desconocido; embarazo confi rmado o 
sospechado y mujeres con hepatopatía activa (cuadro 22-2). 
Además, los datos indican un incremento del doble del riesgo de 
VTE en usuarias de HT. Los estrógenos, en particular los orales, 
estimulan la producción de factores de coagulación por parte del 
hígado. Como consecuencia, el HT también está contraindicado 
en mujeres con el antecedente de VTE.
Al fi nal, la decisión de iniciar o no el HT o interrumpirlo es 
personal y provendrá de la paciente, con orientación del grupo de 
salud que la atiende. Al suspender el uso de HT no se sabe si es 
mejor la interrupción repentina o gradual. Cabe esperar la reapari-
ción moderada de algunos síntomas vasomotores.
SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA
Los síntomas tempranos y frecuentes de la menopausia son los cau-
sados por la inestabilidad motora e incluyen bochornos, insomnio, 
irritabilidad y alteraciones del estado de ánimo. Además de tales 
manifestaciones, entre los cambios físicos están atrofi a vaginal, 
incontinencia urinaria de esfuerzo y atrofi a cutánea. Se conocen 
riesgos a largo plazo en la salud atribuidos a los cambios hormo-
nales de la menopausia, junto con el envejecimiento natural; com-
prenden osteoporosis, enfermedades cardiovasculares y, en algunos 
estudios, enfermedad de Alzheimer, degeneración macular y enfer-
medad cerebrovascular.
 ■ Tratamiento de los síntomas vasomotores
El síntoma más frecuente de la transición menopáusica es de 
tipo vasomotor, también conocido como bochornos (cap. 21, 
pág. 560). Después de la menopausia, los bochornos a menudo 
continúan y entre 50 y 85% de las posmenopáusicas lo percibe. 
Alrededor de 25% de las mujeres padece de molestias importantes 
y las alteraciones del sueño generan letargo y depresión. La fre-
cuencia de los bochornos disminuye con el tiempo. En el estudio 
El empleo a largo plazo del HT se acompaña de mayor riesgo 
de cáncer de mama (Collaborative Group on Hormonal Factors in 
Breast Cancer, 1997). Los estudios por observación demostraron 
un riesgo relativo aproximado de 1.3 con el empleo de HT por 
largo tiempo, defi nido de manera general como mayor de cinco 
años. La investigación de la WHI señaló un incremento impor-
tante de 26% en el riesgo de cáncer mamario invasor en mujeres 
asignadas para recibir la combinación de estrógeno y progestágeno 
después de unos cinco años de uso, aproximadamente. En las usua-
rias que recibieron tal esquema por poco tiempo o en el pasado, no 
hubo incremento del riesgo (Rossouw, 2002). Como se comentó 
en párrafos anteriores, el estudio de la WHI del estrógeno solo en 
mujeres a las que se había extirpado el útero, demostró que no se 
incrementó el riesgo de cáncer mamario después de un promedio 
de siete años de recibir estrógeno. En las pacientes de ese grupo 
vigiladas durante 10.7 años después de interrumpir el estudio de 
WHI, se observó un menor riesgo de cáncer mamario (LaCroix, 
2011). En los dos grupos de intervención en la WHI (Stefanick, 
2006), aumentó notoriamente la proporción de mujeres que nece-
sitaron mamogramas de repetición. Sin embargo, la administración 
de estrógeno solo se acompañó de un mayor riesgo importante de 
cáncer mamario después de 15 años de empleo en el presente en el 
Nurses’ Health Study y para las usuarias actuales del Million Women 
Observational Study del Reino Unido (Beral, 2003; Chen, 2006).
 ■ Resumen de indicaciones de uso actuales
En el último decenio, se ha insistido en que el uso del HT es 
complejo y necesita adaptarse a las características de “rentabilidad” 
(los riesgos comparados con los benefi cios) para cada mujer sin-
tomática. Con tal fundamento, hay que valorar con enorme cui-
dado las dosis, el tipo y la vía de administración. Con base en las 
publicaciones actuales, está indicado el uso de HT solamente para 
tratar síntomas vasomotores y atrofi a vaginal, así como para evitar 
o tratar la osteoporosis. Hoy día, las normas de atención médica 
señalan la revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos 
de 6 a 12 meses. Con tal base, quizá los fármacos osteoespecífi cos 
sean más adecuados en mujeres que necesitan evitar o tratar la 
osteoporosis por largo tiempo. Si se elige el régimen con estrógeno 
contra síntomas vaginales aislados, es recomendable el ET local en 
dosis pequeñas y es seguro para el tratamiento extendido. Como 
dato importante, el HT no está indicado como régimen sistemá-
tico de otras enfermedades crónicas.
El HT debe emplearse con la dosis mínima efi caz y por el lapso 
más breve (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2008). Los proveedores deben conocer estas directrices, pero en 
realidad no hay límites cronológicos arbitrarios en cuanto a la 
duración del HT en el caso de mujeres sintomáticas informadas. 
Puede utilizarse durante el tiempo que la mujer perciba que los 
benefi cios son mayores que los riesgos. Los médicos deben recordar 
a sus pacientes que los riesgos aumentan conforme lo hace la edad 
y la duración del uso. Es necesario adaptar a las necesidades de 
cada paciente visitas anuales o semestrales para comentar el cuadro 
sintomático, los efectos adversos y los datos actuales de las publica-
ciones científi cas que corroboren los riesgos y los benefi cios.
En las mujeres con útero, los progestágenos se combinan con 
estrógenos para reducir el riesgo de cáncer endometrial. De hecho, 
se puede prescribir diariamente progestágenos con los estróge-
nos, lo cual se denomina tratamiento continuo. Sin embargo, este 
método genera amenorrea. Otra opción es administrar estrógenos 
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 2 ENDOCRINOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	22. LA MUJER DE EDAD MADURA�������������������������������������������������������������������������������������������������
	PANORAMA ACTUAL DE LA HORMONOTERAPIA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	RESUMEN DE INDICACIONES DE USO ACTUALES�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	CONTRAINDICACIONES DEL ESTRÓGENO����������������������������������������������������������������������������������������������������������������SÍNTOMAS DE LA MENOPAUSIA�������������������������������������������������������������������������������������������
	TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

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