GINECOLOGIA (630)

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609Incontinencia urinaria
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jóvenes de las mujeres con incontinencia exhibieron mayor pro-
babilidad de padecer incontinencia urinaria (Hannestad, 2004).
 ■ Tabaquismo y neumopatía crónica
En las mujeres mayores de 60 años de edad con neumopatía 
obstructiva crónica se observa un riesgo considerable de sufrir 
incontinencia urinaria (Brown, 1996; Diokno, 1990). Asimismo, 
el tabaquismo se considera un factor de riesgo independiente de 
incontinencia urinaria en diversos estudios. Tanto las fumadoras 
activas como las pasivas tienen un riesgo dos a tres veces mayor que 
las no fumadoras de padecer incontinencia urinaria (Brown, 1996; 
Bump, 1992; Diokno, 1990). En otro estudio, los investigadores 
identifi caron cierta relación entre el antiguo tabaquismo y el taba-
quismo actual con incontinencia, pero sólo para las que fumaban 
más de 20 cigarrillos diarios. También se reconoció una débil rela-
ción entre la incontinencia pronunciada y el tabaquismo pese al 
número de cigarrillos (Hannestad, 2003). En teoría, la tos crónica 
del fumador eleva la presión intraabdominal en forma constante y 
los efectos antiestrogénicos del tabaquismo reducen la síntesis de 
colágena.
 ■ Histerectomía
Los estudios han demostrado de manera consistente que la histe-
rectomía es un factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia 
urinaria. Los que muestran una relación son retrospectivos, carecen 
de grupos testigo adecuados y a menudo se basan sólo en datos 
subjetivos (Bump, 1998). Por el contrario, los estudios que inclu-
yen pruebas urodinámicas preoperatorias y posoperatorias revelan 
cambios en la función vesical que carecen de importancia clínica. 
Además, la evidencia no apoya la omisión de la histerectomía por 
indicaciones clínicas ni la práctica de histerectomía supracervical 
como medidas para prevenir la incontinencia urinaria (Vervest, 
1989; Wake, 1980).
FISIOPATOLOGÍA
 ■ Continencia
La vejiga es el órgano que almacena la orina; tiene la capacidad 
para adaptarse a grandes incrementos del volumen urinario, con 
elevaciones mínimas o nulas de la presión intravesical. La conti-
nencia es la capacidad para mantener el almacenamiento de orina 
y el vaciamiento voluntario conveniente y socialmente aceptable.
La continencia requiere la coordinación compleja de múltiples 
elementos que incluyen contracción y relajación muscular; apoyo 
adecuado del tejido conjuntivo; e inervación integrada y comuni-
cación entre estas estructuras. En términos esquemáticos, durante 
el llenado la contracción uretral se coordina con la relajación vesi-
cal y la orina se almacena. A su vez, durante la micción la uretra 
se relaja y la vejiga se contrae. Estos mecanismos pueden ponerse a 
prueba con las contracciones descontroladas del detrusor, aumen-
tos marcados de la presión intraabdominal y cambios en varios 
componentes anatómicos del mecanismo de continencia.
 ■ Llenado vesical
Anatomía vesical
La pared vesical tiene múltiples capas: mucosa, submucosa, mus-
cular y adventicia (fig. 23-2). La mucosa vesical está formada por 
epitelio de transición sostenido por una lámina propia. Cuando los 
volúmenes vesicales son pequeños, la mucosa forma pliegues con-
torneados. Sin embargo, con el llenado vesical se estira y adelgaza. 
El epitelio vesical, denominado urotelio, se compone de tres capas 
celulares distintas. La más superfi cial es la capa de células en som-
brilla y se cree que su impermeabilidad crea la barrera uroplásmica 
primaria. Además de sus tres mantos celulares, en su superfi cie 
luminal el urotelio está cubierto por una capa de glucosamino-
glucanos (GAG). Esta cubierta de GAG evita la adherencia bac-
teriana y previene el daño del urotelio, ya que actúa como barrera 
protectora. En particular, las teorías describen que esta capa de 
polímeros de carbohidrato podría ser defectuosa en pacientes con 
cistitis intersticial (cap. 11, pág. 320).
La túnica muscular, llamada músculo detrusor, se integra con 
tres capas de músculo liso con disposición plexiforme. Esta dispo-
sición única permite la expansión multidimensional rápida durante 
el llenado vesical y es el elemento clave de la capacidad vesical para 
contener grandes volúmenes de orina.
Generalidades de la inervación
El funcionamiento normal de la porción inferior del aparato urina-
rio requiere la integración de los sistemas nervioso periférico y cen-
tral. El sistema nervioso periférico contiene divisiones somáticas y 
autónomas (fig. 23-3). De éstas, el componente somático inerva 
al músculo estriado, mientras que la división autónoma inerva al 
músculo liso.
El sistema nervioso autónomo regula los movimientos involun-
tarios y se clasifi ca en una división simpática y otra parasimpática. 
El sistema simpático coordina sus efectos en órganos terminales a 
través de la acción de la adrenalina o noradrenalina en los recepto-
res adrenérgicos α o β (fig. 23-4). La división parasimpática actúa 
a través de la acetilcolina que se une a los receptores muscarínicos 
o nicotínicos. En la pelvis, las fi bras autónomas que inervan a las 
vísceras pélvicas discurren en los plexos hipogástricos superior e 
inferior (fig. 23-5).
El sistema nervioso somático regula los movimientos volunta-
rios y la porción de este sistema que controla la función de la por-
ción inferior del aparato urinario se origina en el núcleo somático 
de Onuf (pág. 613). Este núcleo se ubica en la materia gris del 
cuerno ventral a nivel de S2-S4 y contiene las neuronas que iner-
van al complejo esfi nteriano urogenital de músculo estriado, des-
crito a continuación. Los nervios que participan en esta conexión 
comprenden ramas de los nervios pudendos y pélvicos.
Esfínter urogenital
Conforme la vejiga se llena, la contracción sincronizada del esfínter 
urogenital estriado actúa en forma integrada para la continencia. 
Compuesto por músculo estriado, el complejo del esfínter incluye: 
1) el esfínter uretral, 2) el esfínter uretrovaginal y 3) el compresor de 
la uretra. El esfínter uretral envuelve toda la circunferencia uretral. 
En comparación, el esfínter uretrovaginal y el compresor son ban-
das de músculo estriado que forman arcos ventrales sobre la uretra 
y se insertan en el tejido fi bromuscular de la pared vaginal anterior 
(fig. 23-6).
Estos tres músculos funcionan como unidad y su contracción 
efectiva cierra la uretra. La contracción de estos músculos en toda 
la circunferencia constriñe los dos tercios superiores de la uretra 
y comprime lateralmente el tercio inferior. El esfínter uretral se 
forma sobre todo con fi bras de contracción lenta y mantiene una 
contracción tónica, lo que contribuye en gran medida a la conti-
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	GINECOLOGÍA�������������������������������������������������
	SECCIÓN 3 MEDICINA Y CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA (...)�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	23. INCONTINENCIA URINARIA����������������������������������������������������������������������������������������������
	FISIOPATOLOGÍA����������������������������������������������������������
	LLENADO VESICAL�������������������������������������������������������������