GINECOLOGIA (650)

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629Incontinencia urinaria
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y los sitios de aplicación se deben alternar. Cada bolsa contiene 
una dosis de 1 g de gel de cloruro de oxibutinina, que proporciona 
cerca de 4 mg diarios de oxibutinina (Staskin, 2009).
Imipramina. Este fármaco es menos efectivo que la tolterodina 
y la oxibutinina, pero posee características adrenérgicas α y anti-
colinérgicas. Por consiguiente, en ocasiones se prescribe en caso de 
incontinencia urinaria mixta. Es importante señalar que la dosis 
de imipramina utilizada para el tratamiento de la incontinencia 
es mucho menor que la administrada para el tratamiento de la 
depresión o el dolor crónico. De acuerdo con la experiencia de los 
autores, esto reduce al mínimo el riesgo teórico de inducir efectos 
secundarios por el fármaco.
Antagonistas selectivos de los receptores muscarínicos. 
Han surgido anticolinérgicos más modernos con la fi nalidad de 
reducir los efectos secundarios. Estos fármacos son antagonistas 
selectivos de los receptores M3 e incluyen a la solifenacina, clo-
ruro de trospio y darifenacina. En varios estudios comparativos 
(Cardozo, 2004; Chapple, 2005; Haab, 2006; Zinner, 2004) se 
ha demostrado que prolongan el intervalo de la urgencia y tienen 
menos efectos secundarios muscarínicos. Sin embargo, pese a que 
los perfi les de los efectos secundarios de estos fármacos son atrac-
tivos, no se ha comprobado que sean superiores a los receptores 
muscarínicos no selectivos en otros estudios comparativos aleato-
rizados (Nabi, 2006).
Neuromodulación sacra
El almacenamiento de orina y el vaciamiento vesical requieren una 
interacción coordinada y compleja entre la médula espinal y los 
centros cerebrales superiores, nervios periféricos, músculos uretra-
les y del piso pélvico y el músculo detrusor. Cuando se altera cual-
quiera de estos niveles, se pierde la micción normal. Para superar 
estos problemas se ha utilizado la estimulación nerviosa eléctrica, 
también llamada neuromodulación. En la actualidad, el único sis-
tema implantable de neuromodulación aprobada por la FDA para 
el tratamiento de la urgencia urinaria refractaria es el InterStim. 
También ha recibido aprobación para el tratamiento de la incon-
tinencia anal. Asimismo, se puede utilizar en individuos con dolor 
pélvico, cistitis intersticial y disfunción de la defecación, si bien no 
lo ha aprobado la FDA para estas indicaciones. La neuromodula-
ción sacra no se considera un tratamiento primario y por lo general 
se ofrece a las mujeres que han agotado las opciones terapéuticas, 
farmacológicas y conservadoras habituales.
Este dispositivo que se implanta por medio de una cirugía 
ambulatoria contiene un generador y derivaciones eléctricas que 
se colocan en los agujeros sacros para modular la inervación de la 
vejiga y el piso pélvico. Su modo de acción no se conoce bien pero 
quizá se vincula con la inhibición de las aferentes somáticas que 
interrumpen los arcos refl ejos anormales en la médula espinal sacra 
que participan en las fases de llenado y evacuación de la micción 
(Leng, 2005).
La implantación es un proceso de dos fases. Al principio se colo-
can las derivaciones que se fi jan a un generador externo (Sección 
43-12, pág. 1212). Una vez colocado, es posible ajustar la frecuen-
cia y amplitud de los impulsos eléctricos para obtener la máxima 
efi cacia. Si se observa mejoría sintomática de 50% o mayor, se 
planea la colocación interna de un generador permanente. Este 
procedimiento es de mínima invasión y se realiza de manera ambu-
fármacos son signifi cativos. De éstos, los más frecuentes son xeros-
tomía, estreñimiento y visión borrosa (cuadro 23-7). Muchas 
pacientes manifi estan que la xerostomía es la razón principal para 
abandonar el tratamiento. Es importante señalar que los anticoli-
nérgicos están contraindicados en las personas con glaucoma de 
ángulo cerrado. A causa de sus efectos, el objetivo terapéutico del 
bloqueo de los receptores M3 vesicales con estos antimuscarínicos 
es a menudo limitado por sus efectos anticolinérgicos secundarios. 
Por consiguiente, es necesario seleccionar con cuidado el fármaco y 
comparar su efi cacia con su tolerancia. Por ejemplo, Diokno et al. 
(2003) señalaron que la oxibutinina es más efectiva que la toltero-
dina. Sin embargo, esta última produce menos efectos secundarios. 
También se compararon la tolterodina con la fesoterodina en un 
estudio aleatorizado de 1 135 pacientes. Se observó que la fesote-
rodina es mejor que la tolterodina por tener menos efectos secun-
darios (Chapple, 2008). En un estudio basado en la población se 
reconoció que sólo 56% de las mujeres percibió como efectivo su 
tratamiento contra la vejiga hiperactiva y la mitad lo suspendió 
(Diokno, 2006).
La mayor parte de los efectos secundarios que se atribuyen a la 
oxibutinina se debe a su metabolito secundario después del meta-
bolismo hepático. Por lo tanto, para reducir al mínimo los efectos 
secundarios de la oxibutinina oral, se diseñó un parche transdér-
mico con la fi nalidad de atenuar el efecto de “primer paso” de 
este fármaco. De esta manera, el metabolismo hepático es menor, 
al igual que los efectos colinérgicos secundarios. Dmochowski et 
al. (2003b) observaron menos efectos anticolinérgicos con la oxi-
butinina transdérmica en comparación con la tolterodina oral de 
acción prolongada.
La oxibutinina transdérmica se comercializa en forma de par-
ches de 7.6 × 5.7 cm que se colocan dos veces por semana en el 
abdomen, cadera o glúteo. Cada parche contiene 36 mg de oxibu-
tinina y proporciona cerca de 3.9 mg diarios. El efecto secundario 
más frecuente es el prurito en el sitio de la aplicación, lo que puede 
disminuirse si se coloca en diferentes sitios (Sand, 2007). Existe un 
gel transdérmico más reciente de oxibutinina al 10% que se aplica 
todos los días sobre la piel del abdomen, brazos/hombros o muslos 
CUADRO 23-7. Efectos secundarios potenciales 
de los anticolinérgicos
Efecto secundario Consecuencia clínica potencial
Midriasis Fotofobia
Menor acomodación visual Visión borrosa
Menor salivación Ulceración gingival y bucal
Disminución de 
secreciones bronquiales
Taponamiento mucoso de vías 
respiratorias pequeñas
Descenso de transpiración Hipertermia
Aumento de frecuencia 
cardiaca
Angina, infarto miocárdico
Disminución de la función 
del detrusor
Distensión vesical y retención 
urinaria
Menor motilidad 
gastrointestinal
Estreñimiento
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