GINECOLOGIA (655)

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634 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
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Segundo, no hay evidencia de benefi cios para el piso pélvico con 
el acortamiento de la segunda etapa del trabajo de parto. Por estas 
razones, no se recomienda el parto programado con fórceps para 
prevenir trastornos del piso pélvico. De igual manera, al menos 
seis estudios controlados con asignación al azar que comparan la 
episiotomía programada y la selectiva no revelan benefi cios, sino 
una relación con la laceración del esfínter anal, incontinencia anal 
posparto y dolor posparto (Carroli, 2000).
Cesárea programada
Existe controversia acerca del tema de la cesárea programada para 
prevenir trastornos del piso pélvico, como POP e incontinencia 
urinaria. En teoría, si todas las pacientes se sometieran a cesárea, 
habría menos mujeres con trastornos del piso pélvico, incluidos 
la incontinencia urinaria y el POP. Si se tiene en cuenta que la 
mayoría de las mujeres no desarrolla disfunción del piso pélvico, la 
cesárea sometería a muchas mujeres a una intervención potencial-
mente peligrosa, que de otra manera no desarrollarían el problema. 
En particular, dado el riesgo de 11% en toda la vida de someterse a 
una operación por incontinencia o prolapso, por cada mujer en la 
que se evitaría la intervención quirúrgica del piso pélvico a lo largo 
de su vida al someterse a cesárea programada, nueve mujeres no 
obtendrían benefi cio alguno, pero correrían los riesgos potenciales 
de la cesárea. La mayor parte de los especialistas concuerda en que 
para emitir recomendaciones defi nitivas se requieren más estudios 
clínicos a fi n de precisar los riesgos y benefi cios potenciales de la 
cesárea programada como prevención primaria de la disfunción del 
piso pélvico (American College of Obstetricians and Gynecologists, 
2007; Patel, 2006). En este momento deben individualizarse las 
recomendaciones para la cesárea programada que tiene como obje-
tivo prevenir la disfunción del piso pélvico.
 ■ Edad
Como se describió antes, la edad avanzada también se ha referido 
en el desarrollo del POP. En el estudio POSST, en mujeres de 20 
a 59 años, la incidencia del POP casi se duplica con cada decenio. 
Tal y como se observa con otros factores de riesgo para POP, el 
envejecimiento es un proceso complejo. El aumento de la inciden-
cia podría derivar del envejecimiento fi siológico y procesos degene-
rativos, así como del hipoestrogenismo. Las investigaciones clínicas 
y básicas demuestran con claridad la participación de las hormonas 
de la reproducción para mantener el tejido conjuntivo y la matriz 
extracelular necesarios para el soporte de los órganos pélvicos. Se 
han identifi cado receptores de estrógenos y progesterona en los 
núcleos de las células del tejido conjuntivo y del músculo liso en el 
estroma del elevador del ano y los ligamentos uterosacros (Smith, 
1990, 1993). Es difícil distinguir los efectos de la supresión estro-
génica de los efectos del envejecimiento.
 ■ Conjuntivopatías
Las mujeres con una conjuntivopatía tienen más probabilidades de 
padecer POP. En los estudios histológicos se ha demostrado que 
en las mujeres con POP, la proporción entre la colágena I y las 
colágenas III y IV decrece (Moalli, 2004). Se cree que esta reduc-
ción relativa de la colágena densa bien organizada contribuye al 
debilitamiento de la fuerza tensil de la pared vaginal y a una mayor 
tendencia al prolapso de la pared vaginal. En una pequeña serie de 
casos, 33% de las mujeres con síndrome de Marfan y 75% de las 
CUADRO 24-1. Factores de riesgo relacionados 
con el prolapso de órganos pélvicos
Embarazo
Parto vaginal
Menopausia
Envejecimiento
Hipoestrogenismo
Elevación crónica de la presión intraabdominal
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Estreñimiento
Obesidad
Traumatismo del piso pélvico
Factores genéticos
Raza
Trastornos del tejido conjuntivo
Espina bífida
lo largo de los años. Sin embargo, se desconoce la importancia 
relativa de cada factor. 
 ■ Riesgos obstétricos
Multiparidad
El parto vaginal constituye el factor de riesgo citado con más fre-
cuencia. A pesar de que existe evidencia según la cual el embarazo 
mismo predispone al prolapso de los órganos pélvicos, en nume-
rosos estudios se ha demostrado con claridad que el parto vaginal 
incrementa la tendencia de la mujer a padecer POP. Por ejemplo, 
en el Pelvic Organ Support Study (POSST), la paridad se vinculó 
con prolapso (Swift, 2005). De manera específi ca, el riesgo de POP 
aumentó 1.2 veces con cada parto vaginal. En el Reproductive Risks 
for Incontinence Study en Kaiser (RRISK), Rortveit et al. (2007) 
observaron que el riesgo de prolapso es mucho mayor en las muje-
res que han tenido un parto vaginal (razón de probabilidad de 2.8), 
dos (razón de probabilidad de 4.1) o tres o más partos (razón de 
probabilidad de 5.3) respecto de las nulíparas.
Otros riesgos obstétricos
Aunque el parto vaginal es determinante en el riesgo de POP en 
algún momento de la vida de una mujer, los factores obstétricos 
específi cos de riesgo aún son tema de controversia. Éstos incluyen 
macrosomía, segunda etapa del trabajo de parto prolongado, epi-
siotomía, laceración del esfínter anal, analgesia epidural, uso de 
fórceps y estimulación del trabajo de parto con oxitocina. Cada 
uno es un factor de riesgo propuesto, aunque no hay demostración 
defi nitiva. Mientras se esperan más estudios, puede anticiparse 
que, si bien es factible que cada uno tenga un efecto considerable, 
es la suma de todos los fenómenos que ocurren durante el paso del 
feto por el conducto del parto lo que predispone al prolapso de 
órganos pélvicos.
Hoy en día no se sugieren dos intervenciones obstétricas: parto 
programado con fórceps para acortar la segunda etapa del trabajo 
de parto y episiotomía programada, en virtud de la falta de eviden-
cia de benefi cio y el daño potencial, materno y fetal. Primero, el 
parto con fórceps tiene una relación directa con la lesión del piso 
pélvico por su relación conocida con la laceración del esfínter anal. 
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