GINECOLOGIA (673)

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652 Medicina y cirugía reconstructiva de la pelvis femenina
SECCIÓ
N
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FIGURA 24-20. Fotografía que muestra tejido de granulación (llaves) 
en las paredes vaginales anterior y posterior debido al traumatismo 
del pesario.
grave. Por el contrario, la técnica vaginal ofrece un tiempo quirúr-
gico menor y el restablecimiento pronto de las actividades diarias.
Laparoscopia y cirugía robótica
Cada vez se practican más las técnicas laparoscópicas y robóticas 
para reparar el prolapso. Estos procedimientos comprenden a la 
sacrocolpopexia, suspensión de la cúpula vaginal y el ligamento 
uterosacro, reparación paravaginal y reparación del rectocele. Sin 
embargo, los estudios sobre los resultados de la reconstrucción pél-
vica laparoscópica se limitan en esencia a series de casos (Higgs, 
2005). Es difícil comparar las técnicas laparoscópica y abierta sin 
estudios clínicos aleatorizados. No obstante, los cirujanos con una 
gran habilidad laparoscópica que pueden realizar la misma ciru-
gía por vía laparoscópica deben tener resultados equivalentes. En 
la actualidad se prefi ere recurrir a la sacrocolpopexia laparoscó-
pica robótica en los hospitales con el sistema quirúrgico da Vinci 
(Sección 42-1, pág. 1107). Sin embargo, los estudios clínicos alea-
torizados demuestran que la técnica robótica no es hoy día equi-
valente ni superior.
Plan quirúrgico
El tratamiento reconstructivo del prolapso incluye a menudo una 
combinación de procedimientos en varios compartimientos vagi-
nales. Sin embargo, la decisión sobre cuáles compartimientos repa-
rar no siempre es sencilla. Antes se prefería una conducta enfocada 
en el defecto. Con esta técnica, se creía que debían valorarse y 
repararse todos los defectos actuales, latentes o potenciales com-
pensatorios. No obstante, la opinión experta actual sugiere que las 
áreas de prolapso asintomático no siempre requieren reparación; 
en realidad, la corrección puede originar síntomas nuevos. Por 
ejemplo, la reparación de un prolapso asintomático de la pared 
posterior puede causar dispareunia. Por lo tanto, la operación debe 
diseñarse para aliviar los síntomas vigentes.
Compartimiento anterior
Se han descrito muchos procedimientos para reparar el prolapso 
de la pared vaginal anterior. Hasta ahora, la colporrafi a anterior 
ha sido la operación más frecuente, pero los índices de éxito a 
largo plazo son bajos. En un estudio con asignación al azar de tres 
técnicas de colporrafi a anterior (plegamiento medial tradicional, 
reparación unilateral y plegamiento tradicional más reforzamiento 
lateral con malla sintética), Weber et al. (2001b) encontraron un 
bajo índice de éxito anatómico. Sólo se obtuvieron resultados ana-
tómicos satisfactorios en 30% de los casos en el grupo sometido 
al método tradicional, 46% del grupo ultralateral y 42% en las 
pacientes a las que se les ofreció el método tradicional con aplica-
ción de malla. Estas diferencias no tuvieron relevancia estadística. 
Aunque aún se realiza con frecuencia, los bajos índices de éxito 
anatómico con la colporrafi a anterior tradicional condujeron a la 
revaloración de los conceptos para la reparación y al desarrollo de 
otros procedimientos.
A pesar de estas limitaciones, si se sospecha un defecto central o 
medial, puede realizarse la colporrafi a anterior (Sección 43-13, pág. 
1214). También puede usarse malla o material biológico, ya sean 
solos o junto con la colporrafi a anterior. La malla se usa para refor-
zar la pared vaginal y se fi ja con material de sutura a los lados. Sin 
embargo, aún no están bien estudiados el uso de malla y los equi-
pos de malla para el prolapso de la pared vaginal anterior y deben 
considerarse experimentales (American College of Obstetricians and 
Gynecologists, 2007). Si bien los estudios más recientes demuestran 
que el éxito anatómico es mejor cuando se utiliza la malla para 
reparar la pared anterior, el riesgo es considerable. Éste comprende 
erosión de la malla, dolor y dispareunia, que se describen más ade-
lante en la página 654 (Sung, 2008).
En muchos casos, el prolapso de la pared vaginal anterior se 
debe a defectos fi bromusculares en el segmento apical anterior o 
al desprendimiento transversal entre dicho segmento y el vértice 
vaginal. En estas situaciones, un procedimiento de suspensión api-
cal, como la sacrocolpopexia abdominal o la suspensión de cúpula 
vaginal con el ligamento uterosacro, suspende la pared vaginal 
anterior al vértice y reduce el prolapso de la pared anterior. Con 
estos procedimientos, también se restablece la continuidad entre 
las capas fi bromusculares vaginales anterior y posterior para preve-
nir la formación de un enterocele.
Si se sospecha un defecto lateral, una buena alternativa es la 
reparación paravaginal por vía vaginal, abdominal o laparoscópica 
(Sección 43-14, pág. 1217). La reparación paravaginal se realiza 
con la reinserción de la capa fi bromuscular de la pared vaginal al 
arco tendinoso de la fascia pélvica.
Vértice vaginal
Cada vez se advierte más que el soporte del vértice vaginal es la base 
de la reparación exitosa del prolapso. Algunos expertos creen que la 
reparación quirúrgica aislada de las paredes anterior y posterior está 
condenada al fracaso si el vértice no se sostiene en forma adecuada 
(Brubaker, 2005a).
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