Nuclear_medicine_in_cerebrovascular_diseases

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LA MEDICINA NUCLEAR EN 
LA ENFERMEDAD CEREBRO 
VASCULAR ISQUEMICA 
AGUDA
Dr. Nelson Rodríguez Mesa
Dpto. Medicina Nuclear, CIMEQ
Habana, Cuba, 2010 
Concepto de ECV.
� Alteración del funcionamiento del 
encéfalo como consecuencia de un 
aporte sanguíneo insuficiente a una 
parte o la totalidad del mismo y que se 
traduce por un déficit neurológico.
Epidemiología
� Tercera causa de muerte en los países de 
mayor desarrollo y en Cuba.
� 500,000 casos / año, 175,000 muertes/ año 
(EUA).
� 17,700 casos / año, 6,200 muertes/ año 
(Cuba).
� Una de las principales causas de morbilidad e 
invalidez funcional.
� Importante Costo Social y Económico.
Factores de Riesgo
� Hipertensión Arterial.
� Enfermedades del Corazón.
� Diabetes Mellitus.
� Hiperlipidemias.
� Hábito de Fumar.
� Postmenopausia.
Etiología
� Trombosis Mural.
� Ulceración o Ruptura de la Placa.
� Hemorragia de la Placa.
� Embolización Arterio – Arterial.
� Carotideos (180,000).
� Cardio - Embólia.
� Cardiop. Valvulares.
� Embolismos Paradójicos.
� Otras: Mixoma Auricular, Vasculitis, Trastornos de la 
Coagulación, Hiperviscosidad, AC. Antifosofolípidos, 
Hemopatías, Arteritis Temporal.
Trombo Mural
F. Auricular
Miocardiopatías
Est. Mitral
End. Bacteriana
End. Marasmática
End. Libman - Sacks{
{
Manifestaciones Clínicas.
� Amaurosis Fugas, Disartria, Toma Facial, etc.
� Síndrome Hemipléjico.
� Hemiplejia Directa (Síndrome Capsular).
� Hemiplejia Alterna (Pedunculares, 
Protuberanciales y Bulbares).
Otras Técnicas
� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo 
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo 
sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están 
desarrollando métodos mediante TAC y RMN 
para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo 
cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han 
mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes 
con ICTUS.
Justin Zivin
Profesor de Neurociencia, San Diego, California
Cecil 2009
¿Como Actuar Ante un ICTUS 
Agudo?
� TAC Simple de Cráneo (65%).
� Hemorragia … Otra Conducta.
� ¿Isquemia? (Trombolisis) o Tratamiento 
Conservador.
�¿Y la Medicina Nuclear?
Posibilidades de la Medicina 
Nuclear en el ICTUS Isquémico 
Agudo
SPECT Cerebral
(Instrumentación)
2 Cabezas - FB1 Cabeza - HR
SPECT Cerebral
� Radio Fármacos de Perfusión Cerebral.
� Agentes que Atraviesan Libremente la Barrera 
Hemato Encefálica. 
� En Ambas Direcciones (133Xe).
� Agentes que Quedan Retenidos dentro del 
Cerebro 
(99mTc-HMPAO, 99mTc-ECD, 123 I-IMP).
SPECT Cerebral
99mTc-HMPAO 99mTc-ECD
SPECT Cerebral
(Cuantificaciones en Unidades Relativas)
MEJOR REFERENCIA 
Syed et al NMC 1992, Costa et al JNM 1997
IP ROI (%) = ( ROI / REFERENCIA ) x 100
Z-score = [ IP (base de datos) - IP(ROI ] / [S.D_IP (base de datos) ]
Z-score > 2 - perfusión disminuida
SPECT Cerebral
(Cuantificaciones en Unidades Absolutas)
∫ A(t) dt/ A(t)
B(t) / A(t)
BPI = 1000 x ku (ROI aorta / ROI hemisferio)
FSCm = 2. 75 x BPI + 17.7 ( ml / min/ 100 g )
( Matsuda et al, Eur. J. Nucl. Med. 1992)
Patlak
Caso en Fase Aguda
ROI ( % - CER / ml/min./100g )
1 - 50 / 33 
2 - 35 / 25
3 - 28 / 19 *
4 - 55 / 35
( 2h )
IZQ
1
2
3
4
Caso en Fase Aguda
SPECT (2h) RM/DWI (7h) RM/T2 (70h)
Caso en Fase Aguda
(Estudio Evolutivo Post-Trombolítico)
1 - 57 / 38 
2 - 57 / 38
3 - 35 / 25
4 - 70 / 43
Mejoría de los Síntomas Clínicos
ROI ( % - CER / ml/min./100g )
( 78h )
IZQ
1
2
3
4
Estudio de la Reserva Vascular Cerebral
(SPECT BASAL)
Estudio de la Reserva Vascular Cerebral
(SPECT ACZ)
Otras Modalidades de Imágenes de Perfusión 
(Desventajas)
� TAC - Xe 
� TAC – 133Xe:
� Artefactos por Movimientos del Paciente.
� TAC – Perfusión:
� Limitado Número de Cortes, Mayor Dosis de Radiación, No Validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis) 
� RM:
� Mayor Costo, Tiempo de Examen, No validada (Riesgo de Hemorragia tras Trombolisis) 
� Latchaw et al, Guidelines and Recommendations for Perfusion Imaging in Cerebral Ischemia Stroke, Abril, 2003
¿Diásquisis?
Diásquisis
Infarto
Talámico
Diásquisis
IZQ
Infarto
Talámico
Aportes de la MN en el ICTUS
� Detecta Perfusión de Miseria.
� Detecta Perfusión de Lujo.
� Detecta Diásquisis.
� Visualiza Zona de Penumbra (Tejido Viable).
� Cuantifica el Flujo Sanguíneo Cerebral.
� Estudia la Reserva Vascular.
� Mayor Valor en la Investigación.
¿Entonces que?
� La SPECT solo aporta tasas cuantitativas de flujo 
sanguíneo. La PET mide cuantitativamente el flujo 
sanguíneo o el metabolismo cerebral. Se están 
desarrollando métodos mediante TAC y RMN 
para medir el flujo sanguíneo y el metabolismo 
cerebral. Todavía ninguna de estas técnicas han 
mostrado ser útil para el tratamiento de pacientes 
con ICTUS.
Justin Zivin
Profesor de Neurociencia, San Diego, California
Cecil 2009
Se Complementan
TAC-RMN SPECT-PET
Para no llegar a esto
PET en el ICTUS Isquémico
(Instrumentación)
Cámara PET
Radiofármacos en la PET
FDG F18 (Met. Glucídico)
Carbono 11
Oxígeno 15 (Agua o CO2)
Metabolismo Oxidativo
�Met.Ox = FSC x FEO x 
Concentración O2
� Met.Ox (Metabolismo Oxidativo)
� FSC (Flujo Sanguíneo Cerebral)
� FEO (Fracción Extracción de O2 )
Flujo Cerebral Mediante PET
Clínica
(Perf. Miseria) FSC FEO2 Met. Ox.
Isquemia Aguda Bajo Alto Bajo - Normal
Isquemia 
Subaguda Alto Bajo Bajo
Infarto Crónico Bajo Bajo - Normal Bajo
Conclusiones
� Valor Pronóstico / Terapéutico / Evolutivo en la 
Isquemia Crónica y Fase Aguda.
� Validación Clínica Suficiente.
� Técnica Fácil, No Invasiva y de Bajo Costo Relativo.
� Cuantitativa (Imágenes Funcionales).
Recomendaciones
� Mejorar los Métodos de Cuantificación.
� Mejorar Co-Registro con Modalidades Estructurales (Resolución Espacial). 
� Estudios Comparativos con Otras 
Modalidades de Imágenes de Perfusión.
� Sugerir a Clínicos y Neurólogos Documentarse mas en las Bondades que Ofrece la Medicina Nuclear.
MUCHAS
GRACIAS.