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USO DE SIMULADORES MECATRÓNICOS EN LA ENSEÑANZA DE MEDICINA VETERINARIA Presenta: MVZ. Juan Ignacio Pérez Espíritu MVZ. Teodomiro H. Romero Andrade Depto. de Medicina y Zootecnia de Rumiantes – FMVZ-UNAM I. INTRODUCCIÓN En la actualidad, la enseñanza de la medicina y la medicina veterinaria alrededor del mundo ha mostrado grandes avances en materiales, instrumentos, técnicas, fármacos, ética y leyes, los cuales han cambiado radicalmente, caracterizado por un avance vertiginoso de la ciencia, lo cual ha propiciado un cambio asombroso en diferentes áreas, permitiendo conocer infinidad de procesos que explican el por qué de muchas enfermedades; esto a su vez genera una forma más simple de la comprensión y ejecución de los actos médicos, además de facilitar a los estudiantes de ésta disciplina, el aprendizaje y la práctica de una manera más segura, características fundamentales en éste ámbito, donde está en juego la salud de los pacientes. Por lo tanto, las metodologías de enseñanza clásica han quedado atrás, siendo cosa del pasado, los días en que escuelas privilegian las prácticas educativas, en las cuales el conocimiento se trata como si fuera neutral e independiente de las situaciones de la vida real. Esta metodología de enseñanza se traduce en aprendizajes poco significativos, carentes de sentido, aplicabilidad e incapacidad por parte de los alumnos para transferir y generalizar lo que aprenden. Según la Dra. Díaz (2003), los educandos deberían aprender involucrándose al mismo tipo de actividades que enfrentan los expertos en diferentes campos del conocimiento, para lo cual se requiere ser coherente, significativo y propositivo a la hora de educar. Gutiérrez (2007), menciona que un claro reflejo del buen empleo de técnicas ideales para el aprendizaje del alumno, es que este último, encuentre estas innovaciones atractivas, fáciles de comprender, dándole una auto-necesidad de aprender, impulsándolos a la búsqueda de conocimientos y destrezas complejas; mediante la adquisición, codificación, recuperación y procesamiento de la información; logrando un conocimiento significativo, analítico, práctico y con las destrezas necesarias para su aplicación en la práctica (Mendoza y col, 2009). Dentro del área de ciencias de la salud, algunas de estas innovaciones han incorporado modelos simuladores, los cuales actualmente son un método fundamental para la enseñanza, el aprendizaje y como sistema de integración entre las ciencias básicas y las clínicas (Molina y col. 2012). Un ejemplo de estas tecnologías, son los simuladores de pacientes médicos que se han desarrollado actualmente, representando una herramienta de gran utilidad en la preparación de los practicantes y el mejoramiento de sus habilidades. La enseñanza de la práctica clínica con pacientes reales, como se ha llevado a cabo tradicionalmente, tiene muchas desventajas: en las situaciones de urgencia o emergencia es imposible hacer una exposición uniforme del problema o de explicar de forma detallada las habilidades necesarias a los médicos en formación (Grazzia y col, 2006). Por lo tanto, la simulación es una herramienta de suma importancia que permite al estudiante aprender en medios controlados, mejorando sus habilidades y disminuyendo la ansiedad ante la realización de un examen o un procedimiento (Molina y col., 2012). La simulación otorga un sinnúmero de posibilidades y habilita al estudiante a repetir infinidad de veces una maniobra y asegurarse de su correcta realización antes de aplicarlo al paciente real (Grazzia y col., 2006). Se considera simulador a cualquier sistema lógico, físico o biológico capaz de simular total o parcialmente un proceso que pretendemos estudiar. Los cuales se pueden clasificar como matemáticos (simulaciones por ordenador, datos pre-existentes), físicos o mecánicos (dispositivos que permiten simular en todo o parte de algún sistema biológico) y biológicos (incorporación de materiales biológicos éticos). Éstos los podemos ubicar en un rango que va desde videos y programas de computación, pasando por modelos de partes corporales, modelos animales, simulador quirúrgico en realidad virtual, simuladores de procedimiento total hasta modelos de escala completa. Así mismo, de acuerdo a su nivel de complejidad de operación y tecnología se pueden clasificar como: Baja complejidad: simula el proceso sin simular su entorno (cajas de entrenamiento, maniquíes de RCP básicos) Mediana complejidad: simulan el proceso incluyendo parte de su entorno y pueden realizarse variaciones en el procedimiento (Breast Palpation Simulator for Clinical Teaching S230.4, Goldie - K9 Breath/Heart Sound Simulator) Alta complejidad o simulador avanzado: simula el proceso, su entorno y cuenta con dispositivos y sensores conectados a un ordenador que nos permiten una retroalimentación en tiempo real. (NOELLE® Maternal and Neonatal Birthing Simulator S550) (Jukes y col., 2003) II. ANTECEDENTES DE SIMULADORES EN MEDICINA HUMANA Se considera que en medicina humana se utilizaron los primeros simuladores, posteriormente se fueron desarrollando en la medicina veterinaria, debido a los beneficios que aportan al momento de realizar procedimientos propedéuticos en diferentes animales, para un diagnóstico exacto. En medicina humana, uno de los primeros simuladores fue Sim One, considerado como el punto de partida del verdadero control computarizado. Desarrollado por el Dr. Stephen Abrahamson y el Dr. Jufson Denson, en la Universidad del Sur de California a mediados de la década de 1960. Este simulador fue un maniquí, controlado por un híbrido digital (con 4096 palabras de memoria) y una computadora analógica. Tenía una alta similitud anatómica en la región del pecho y tenía movimientos que simulaban la respiración, los ojos parpadeaban, las pupilas se dilataban y contraían y la mandíbula se abría y cerraba. Los autores afirmaron una doble utilidad para su simulador, una ventaja en la formación de los residentes de anestesia para mejorar su habilidad durante una intubación endotraqueal así como una menor amenaza para la seguridad de los pacientes (Cooper y col., 2004). Por otro lado, se encuentra Harvey, quien fue desarrollado por el Dr. Michael Gordon. En el año de 1968, presentaba 27 diferentes funciones cardiacas del cuerpo humano (2 condiciones normales y 25 patologías cardiovasculares), teniendo la capacidad de modificar la presión arterial, respiración, pulso, sonidos y soplos cardíacos; al paso de los años, Harvey ha sido mejorado incorporándole nuevas funciones cardiacas, con la intención de mejorar la enseñanza en el área cardiológica, brindando un ejercicio de entrenamiento mucho más realista que una conferencia en una aula tradicional, demostrando una diferencia significativa entre los estudiantes que han utilizado Harvey y los que no lo han hecho (Cooper y col., 2004). III. SIMULADORES EN EL ÁREA DE MEDICINA VETERINARIA En el área de la medicina veterinaria se han desarrollado simuladores, con el objetivo de preservar el bienestar animal y disminuir los riesgos de lesiones, tanto al alumno como al paciente, permitiendo brindar una enseñanza de calidad a los alumnos, mejorando sus habilidades en el manejo clínico. A continuación, se nombran algunos de los más representativos. http://www.gaumard.com/breast-palpation-simulator-for-clinical-teaching-s230-4/ http://www.rescuecritters.com/products/advanced-veterinary-training/1-advanced-veterinary-training/7-goldie-k9-breathheart-sound-simulator http://www.rescuecritters.com/products/advanced-veterinary-training/1-advanced-veterinary-training/7-goldie-k9-breathheart-sound-simulator En la actualidad, se encuentra en el mercado “Jerry”, un maniquí canino de tamaño natural de aproximadamente 60-70 libras, cuenta con pulmones y pulso, diseñado para realizar la entubación endotraqueal, compresiones, resucitación boca a hocico, entablillado y vendaje. Posee vías respiratoriasque asemejan a las verdaderas y representaciones de la tráquea, esófago, y epiglotis, partes desechables y lavables. También tiene la capacidad de aspiración de aire y líquido de la cavidad torácica para simular un trauma, así como acceso vascular yugular [2]. Otro simulador, es el desarrollado en la Universidad de Glasgow, Reino Unido, en 1998, por el profesor Malcolm Atkinson, del Departamento de Ciencias de la Computación; el objetivo del proyecto fue proporcionar una plataforma basada en la tecnología computacional (Dale Vicki y col., 2003). Las primeras aportaciones del proyecto constaban únicamente de reconstrucción digital de los animales, tales como el miembro anterior de un esqueleto y cráneo caninos, así como modelos similares para equinos. Se buscó un simulador más realista, que en coordinación con el Dr. Stephen Brewster, crearon un simulador para la palpación de ovarios en caballos. El maniquí fue desarrollado con el objetivo de evitar la ruptura esporádica del recto de la yegua durante la palpación rectal, lo cual lleva a una peritonitis. El modelo ofrece una alternativa barata y segura para los estudiantes sin experiencia, donde aprender a examinar una yegua internamente, sin que se presenten problemas por un mal manejo. De igual manera, desarrollaron un caballo de plástico que permite a los estudiantes palpar el tracto intestinal. Este caballo permite una amplia gama de simulación de cólicos (Dale Vicki y col., 2003). Otro simulador es el Haptic Cow®, este sistema de simulación fue diseñado para enseñar el uso seguro y eficaz de la presión al momento de realizar el diagnóstico de gestación (Baillie y col., 2008). La palabra Haptic viene de la palabra griega “haptesthai” que significa tocar. El dispositivo Haptic PHANToM® ha sido desarrollado por SensAble Technologies®. El usuario interactúa con el dispositivo mediante la unión de una especie de pluma al final de un brazo mecánico o, alternativamente, la colocación de su dedo en un dedal (Baillie y col., 2002). El dispositivo mecánico permite al usuario moverse libremente en un entorno tridimensional. La versión más actual del PHANToM Haptic® puede producir fuerzas para restringir el movimiento del usuario. Esta característica permite crear la ilusión de estar tocando un objeto físico. Se ha ajustado las fuerzas, para simular objetos que se sientan de manera distinta. Por ejemplo, los objetos se pueden crear con características diferentes en rigidez, fricción y textura (Baillie y col., 2002). Este equipo fue colocado en un modelo realizado en fibra de vidrio de tamaño natural, para aumentar un entorno más realista. La tecnología del Haptic PHANToM® se ha utilizado en investigaciones médicas para el desarrollo de herramientas interactivas de capacitación en técnicas de mínima invasión como la anestesia epidural, palpación de tumores en la cabeza y cuello, así como el examen rectal de la próstata. El primer uso en la medicina veterinaria fue realizado en la Universidad de Glasgow desde el año de 1999 (Baillie y col., 2002). Las propiedades táctiles de los objetos en la escena se desarrollaron usando una combinación de rigidez, fricción y amortiguamiento. Esto define la resistencia al movimiento del usuario sobre la superficie de los objetos. Es importante considerar que el Haptic Cow® no cuenta con ningún sensor de presión, sino que mediante pruebas se le dio la resistencia adecuada al mecanismo para producir la fuerza adecuada según sea el objeto que se esté tocando. Para la capacitación de los alumnos se han generado cuatro niveles de aprendizaje, desde el dominio del mecanismo hasta la identificación de una serie de estructuras ováricas y fases de la gestación. Permitiendo experimentar una amplia gama de escenarios. El sistema Haptic Cow® ha sido diseñado para facilitar al profesor su uso, quien tiene la oportunidad de elegir la estructura del modelo tridimensional para ser identificada (Baillie y col., 2002). Se puede ir observando el avance del alumno mediante una pantalla e incluso puede ser apoyado para realizar una mejor práctica. Los autores del Haptic Cow® declaran que su sistema cuenta con ciertas limitaciones, como por ejemplo que, el único punto de apoyo para el alumno es la punta del dedo, mientras que en un examen a un bovino real se utiliza la mano completa, también carece de la simulación de la contracción del ano y movimientos peristálticos del recto (Baillie y col., 2005). IV. EVALUACION DEL DESEMPEÑO Y APRENDIZAJE Al implementarse los simuladores como metodología para la enseñanza, caemos en la necesidad de dar una evaluación al estudiante. Queriendo que esto se haga exclusivamente en base al tiempo que le lleva realizar el procedimiento, sin tener esto una correlación real con la destreza adquirida; siendo un mejor medio de evaluación el error y las habilidades manuales desarrolladas. El objetivo final del entrenamiento es mejorar el desempeño, hacerlo constante y reducir los errores (Molina y col., 2012). Al evaluar, tanto en el primer uso como en los consecuentes, podemos desarrollar una “curva de aprendizaje”, esto se refiere al registro de mejoras que se producen a medida que se gana experiencia, se incrementa el número y la calidad en los productos finales; contabilizando los tiempos de procedimientos, el progreso que se obtiene y las diferencias en tipo y cantidad de errores a lo largo del entrenamiento mientras se adquieren y reafirman sus conocimientos y habilidades (Serna y col., 2012). V. OBJETIVO Diseñar simuladores mecatrónicos de mediana complejidad para la enseñanza de los procedimientos propedéuticos y clínicos básicos en la atención del paciente. VI. SIMULADORES MECATRÓNICOS DESARROLLADOS A) SIMULADOR DE SONDEO RUMINAL Este simulador fue desarrollado a partir de la necesidad de conocer la técnica de sondeo ruminal, la cual permite conocer el efecto que tiene la adición de diferentes tipos de alimento en la dieta de los bovinos y las modificaciones que sufre el medio ruminal, el cual al tener un cambio brusco debido a una dieta, puede desencadenar en patologías que involucran tanto la salud del animal y disminución en los parámetros productivos de los animales que recibieron dicha dieta. En este proyecto participaron tanto personal de la FMVZ como de la FI., quienes concluyeron el rediseño completo e instalación del mecanismo que emula la epiglotis del bovino, junto con el sistema de control y la interfaz gráfica de retroalimentación para el usuario. La elaboración de este simulador tuvo consideraciones anatómicas, fisiológicas y una selección de materiales, que permitieran asemejar las estructuras involucradas en el sondeo ruminal. Para evaluar la correcta aplicación de la técnica, se instaló un Circuito electrónico indicador, junto con una interfaz gráfica de usuario, el cual permite leer la información acerca de la posición de la sonda durante el proceso de la intubación, y corregir la técnica en caso de realizarla incorrectamente. La interfaz gráfica tiene la finalidad de proporcionar información del proceso de intubación, desde que se introduce al modelo y llega al rumen hasta que es retirada del bovino y se concluye el proceso. Asimismo, es posible registrar en un archivo independiente, el número de alumnos que realizarán la intubación y si es que realizaron satisfactoriamente o no dicho procedimiento. B) SIMULADOR DE CICLO ESTRAL Se desarrolló un modelo de simulación mecatrónico para la palpación de ovarios y determinación de la etapa de ciclo estral en la que se encuentra la hembra bovina, este simulador permite adquirir a los alumnos de veterinaria habilidades y destrezas durante el manejo clínico-zootécnico del bovino, específicamente en el diagnóstico del ciclo estral. La construcción del simulador mecatrónico se enfocó en reproducir características que el médico veterinario experimenta durante el manejo reproductivo en un bovino vivo. El trabajo se enfocóen reproducir la presión anal que al momento de palpar, ejerce un animal real sobre el brazo; al igual que la evaluación de la presión que se ejerce sobre los ovarios del bovino por parte del practicante, por lo que se llevará a cabo el registro y control de estas presiones para la retroalimentación de éste; el simulador mecatrónico bovino permite realizar el estudio con ovarios de silicón y con matrices reales. C) SIMULADOR DE SISTEMA CIRCULATORIO En virtud de las dificultades en la enseñanza-aprendizaje en las vías de administración de medicamentos (oral, intravenosa) se desarrolló el simulador mecatrónico para la capacitación de estudiantes de medicina veterinaria que les permite desarrollar sus habilidades. Este simulador fue creado por personal académico de la FMVZ y FI de la UNAM. El objetivo que se persigue al crear este simulador, es innovar el proceso de enseñanza-aprendizaje mediante la incorporación de tecnologías relacionadas con la informática, sistemas e instrumentos de apoyo didáctico. Con este simulador, los alumnos adquirirán habilidades y destrezas, en la toma de muestras en un bovino real, que son cualidades necesarias al momento de trabajar con ganado real. Confiriéndoles la capacidad de hacer un manejo más rápido y menos estresante para los animales que manejarán, lo cual repercute en el bienestar animal y aceptación por parte del ganadero. D) SIMULADOR DE OBSTETRICIA La intensificación de la producción ganadera implica la necesidad de otorgar al parto una creciente importancia en la crianza del bovino. Recordemos que el parto puede constituir un episodio durante el cual, no sólo el feto sino también la madre pueden sufrir graves lesiones o daños, quedando afectados en su capacidad productiva y reproductiva. Debido a estos problemas que se pueden presentar en el ejercicio de la vida profesional, se optó por desarrollar un simulador mecatrónico de manejo obstétrico, conformado por una vaca y un becerro. Con el cual se simula un parto eutócico o distócico. El simulador de becerro permite imitar diferentes posiciones, gracias a que asemeja las articulaciones de un becerro normal, pudiendo adoptar posición, presentación y actitud que un becerro tiene al momento del parto. También permite simular la atención al becerro y la estabilización de constantes fisiológicas, que le brindan mayores oportunidades de sobrevivencia tanto al neonato como a la madre, debido a que cuenta con capacidades de simular la respiración, frecuencia cardiaca y obtención de muestras sanguíneas, las cuales pueden ser modificadas y controladas mediante dispositivos inalámbricos, permitiendo que el alumno utilice los conocimientos adquiridos durante la carrera. E) SIMULADOR DE GLÁNDULA MAMARIA Para el desarrollo del proyecto de “Simulador de Glándula Mamaria”, el cual está a cargo de personal de la Facultad de Ingeniería. El simulador está basado en modelos de vacas que permitan a los nuevos estudiantes adquirir un aprendizaje cognoscitivo al ser posible proporcionar las condiciones lo más próximas a la técnica de ordeña, de tal manera que adquieran experiencia antes de enfrentarse a una situación real, reduciendo el riesgo de ocasionar daño al animal causado por malas prácticas en la realización de la técnica. Este simulador forma parte de la etapa final del Proyecto PAPIME (PE204611), en el cual se considera la entrega de una propuesta completa de simulador de glándula mamaria. Dicho sistema tiene como objetivo emular las sensaciones que percibe el alumno de veterinaria en el momento de ordeñar un bovino. Además, debe proporcionar al alumno las condiciones “ideales” para dominar las metodologías correctas de ordeña y aplicarlas en el modelo y/o animal vivo. El proyecto está basado en desarrollar un sistema dispensador de leche: glándula mamaria, que consta de un diseño mecánico, al cual se incorporó un sistema de sensado, de tal manera que permitiera activar el flujo de líquido si se realiza la técnica adecuada de ordeña. En caso que la técnica sea inadecuada, el sistema no se activa y no hay flujo de líquido. VII. CONCLUSIONES La enseñanza por medio de pacientes (humanos o animales) continúa siendo el método más confiable para la adquisición de destrezas clínicas, sin embargo, existen diversas circunstancias que hacen esta práctica difícil y en ocasiones insuficientes: falta de tiempo y desproporción en la relación paciente/estudiante, pocos casos en enfermedades particulares. Por estas razones, es que surge la necesidad de crear opciones de solución que apoyen eficazmente la docencia en la medicina veterinaria. Dentro de la Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia, en la actualidad existe un desabasto de animales, en los cuales los alumnos pueden llevar a cabo sus prácticas clínicas, debido a la entrada en vigor de la ley de protección animal. Esta deficiencia de prácticas durante la carrera, representa un riesgo para el bienestar animal y el ejercicio profesional, ya que los alumnos tendrán deficiencia en habilidades y destrezas necesarias para emitir un diagnóstico certero, ya que pueden llegar a ser erróneos o poco confiables. Hay una tendencia generalizada de hacer uso de equipos simuladores de pacientes animales como una nueva manera de instruir a los estudiantes de veterinaria. VIII. ALCANCES La construcción del simulador de mediana complejidad en bovinos se enfoca en reproducir características que el médico veterinario experimenta durante el manejo obstétrico en un bovino vivo. Si bien, el simular la anatomía y los procesos fisiológicos de una vaca real requiere de una investigación interdisciplinaria rigurosa, en este proyecto se presenta una propuesta funcional de un modelo bovino capaz de simular diversos escenarios a los que se enfrentará el médico veterinario en la atención del bovino, siendo principales habilidades a desarrollar la ubicación espacial de órganos y sistemas del bovino, por medio de palpación y el desarrollo de las diferentes maniobras obstétricas. Por lo cual, el simulador permitirá observar el desarrollo de las mismas en tiempo real, así como guardar un registro para la retroalimentación de éstas. El proyecto pretende simplemente dar las herramientas para la enseñanza en un ambiente controlado, brindándole al alumno las estructuras básicas para la realización de prácticas necesarias para un diagnóstico eficaz, dejando de lado por el momento, la identificación del material idóneo para simular la textura, coloración o rigidez de los órganos del bovino. IX. TRABAJO FUTURO El campo en el cual se encuentra el desarrollo de simuladores para la enseñanza de la medicina veterinaria es demasiado amplio, ya que abarca desde el diseño de diferentes sistemas para el entrenamiento de alumnos en una técnica en especial en una sola especie animal, hasta la aplicación de éstas en las diferentes especies domésticas con las cuales tendrá contacto en el ejercicio de la profesión. Es importante resaltar que el objetivo del proyecto es desarrollar simuladores mecatrónicos, por tal motivo en futuros proyectos, migraremos a desarrollar simuladores en otras especies como bovinos, ovinos, suinos, equinos y caninos, para cubrir así la amplia gama de animales con las cuales se debe impartir prácticas, en diferentes áreas como son introducción a la zootecnia, propedéutica, clínica y cirugía. Respecto a los materiales de los que están construidos los simuladores mecatrónicos, se debe investigar nuevas posibilidades para desarrollar los diferentes sistemas y garantizar su durabilidad, debido a que se encontrarán en constante uso, sin dejar de lado la similitud en textura, color, relieve y rigidez de uno real. X. BIBLIOGRAFIA 1. Diaz, BF. Cognición situada y estrategias para el aprendizaje significativo. Revista Electrónica de Investigación Educativa Vol.5 , nº Núm. 2. (2003). 2. Gutierrez RD. La enseñanza y el aprendizaje en educación superior. Unenfoque estratégico. 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