GINECOLOGIA (768)

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747Lesiones preinvasoras de la porción inferior del aparato genital femenino 
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Lesión intraepitelial escamosa de alta malignidad (HSIL).
La lesión recién mencionada (HSIL), todas las anormalidades de 
células epiteliales glandulares y la sospecha de carcinoma deben ser 
valoradas por el estudio colposcópico inmediato. La identifi cación 
de DNA de HPV no es útil en el estudio citológico de la HSIL. 
La imagen citológica de HSIL incluye características de CIN 2 y 
CIN 3 y conlleva un alto riesgo de CIN 2 o CIN 3 histológico 
de “bases” (cuando menos 70%), o de cáncer invasor (1 a 2%) 
(Kinney, 1998). Las otras opciones por adoptar en la conducta a 
seguir ante el cuadro histológico de HSIL en mujeres de 21 años y 
mayores incluye la extirpación inmediata con asa electroquirúrgica 
con fi n diagnóstico (LEEP, loop electrosurgical excision procedure, 
conocido en lenguaje coloquial como “ver y LEEP”). La estrategia 
anterior es razonable porque en la colposcopia tal vez no se identifi -
que una lesión de alta malignidad y muchas de las imágenes citoló-
gicas de HSIL culminan fi nalmente en la ablación para diagnóstico 
y tratamiento. La opción anterior debe utilizarse juiciosamente de 
preferencia cuando la imagen colposcópica concuerda con la pre-
sencia de HSIL, y en términos generales en mujeres de mayor edad, 
dado que algunas de las lesiones de tipo CIN 2 y CIN 2/3 pueden 
ser vigiladas en forma seriada por medio de observación en mujeres 
jóvenes.
Anormalidades de células glandulares. La categoría men-
cionada conlleva un gran riesgo de neoplasia (Zhao, 2009). Tal 
como señaló la revisión de Schnatz et al. (2006) en comparación 
con la enfermedad glandular, la neoplasia escamosa se diagnostica 
más a menudo con la valoración de la imagen citológica de célu-
las glandulares atípicas (AGC, atypical glandular cell ). También se 
observa un mayor riesgo de cánceres endometrial y de otras zonas 
del aparato reproductor. En consecuencia, la valoración de anor-
malidades glandulares incluye colposcopia y legrado endocervical; 
también comprende la obtención de muestras endometriales en 
mujeres no embarazadas que tienen más de 35 años o en las más 
jóvenes si existe el antecedente de expulsión anormal de sangre, si 
se detectan factores de riesgo de enfermedad de endometrio o si los 
señalamientos del estudio citológico especifi can que existen células 
glandulares atípicas de origen endometrial. En promedio, la mitad 
de las anomalías diagnosticadas en un estudio de Papanicolaou de 
AGC es de origen endometrial.
La identifi cación refl eja de HPV no se recomienda para la selec-
ción o triage de anormalidades citológicas glandulares. De hecho, 
la negatividad de los resultados de una prueba refl eja de HPV 
puede disuadir del referir apropiadamente un caso de citología 
con AGC para mayor valoración. Sin embargo, en la actualidad se 
recomienda la búsqueda de HPV en la valoración inicial de AGC 
(Wright, 2007b). La identifi cación de HPV permite discriminar 
con precisión entre enfermedades endocervical y endometrial, pues 
ambas pueden ser difíciles de detectar (Castle, 2010; de Oliveira, 
2006). Asimismo, la prueba en busca de HPV también infl uye en 
la vigilancia si en la valoración inicial no se detecta enfermedad.
Si en la colposcopia y las biopsias no se detectan signos de 
neoplasia, la conducta a seguir con las anormalidades glandulares 
suele ser más intensiva que en el caso de otras anormalidades por 
mayor riesgo de enfermedad oculta. Es necesario cumplir las direc-
trices actuales por consenso (Wright, 2007b). Según la anormali-
dad glandular y otros factores de riesgo clínico la vigilancia puede 
incluir la búsqueda de HPV después de colposcopia, la repetición 
de citologías o la ablación diagnóstica.
HPV, la colposcopia inmediata y la repetición del estudio citoló-
gico en un gran estudio con asignación al azar y múltiples centros 
participantes (ASCUS-LSIL Triage Study Group, 2003a,b). Otras 
estrategias de medidas por tomar pueden ser adecuadas con base 
en las características individuales de la paciente, recursos disponi-
bles y otros factores clínicos. Las directrices generales son válidas 
para las mujeres adultas de 21 años y mayores. El tratamiento de 
mujeres menores de 21 años y de embarazadas se exponen por 
separado (págs. 747-748).
Células escamosas atípicas de importancia no preci-
sada. La anormalidad citológica más frecuente es la presencia de 
células escamosas atípicas de importancia no precisada (ASC-US, 
atypical squamous cells of undetermined signifi cance); término que 
denota que las características de las células sugieren los criterios 
de SIL pero que no cumplen del todo con ellos. A pesar de que 
un resultado ASC-US suele anteceder al diagnóstico CIN 2 o 3, 
el riesgo en cuestión varía sólo de 5 a 10% y se detecta cáncer 
solamente en 1 a 2 casos por 1 000 (Solomon, 2002). Por la razón 
expuesta la valoración de ASC-US no es totalmente exhaustiva. 
Tres opciones para valorar ASC-US son la detección de DNA de 
HPV refl eja, la colposcopia o repetir citologías a los 6 y 12 meses, 
con referimiento para practicar colposcopia si se repiten las anor-
malidades en el cuadro citológico (Wright, 2007b). Si se utiliza 
LBC, se prefi ere el método de DNA de HPV refl ejo, en la misma 
muestra. Si se observan tipos de DNA de HPV de alto riesgo, está 
indicada la colposcopia porque el riesgo de CIN 2 o lesiones de 
mayor grado con positividad de HPV en ASC-US equivale a los 
de la citología LSIL. De no detectar DNA de HPV de alto riesgo 
se repetirá la prueba de Papanicolaou a los 12 meses. Como otra 
posibilidad cabe considerar la práctica de colposcopia inmediata 
en algunas mujeres, como aquellas que tienen problemas con el 
cumplimiento de indicaciones para someterse a nuevos estudios. 
Células escamosas atípicas que no descartan HSIL. Se sabe 
que 5 a 10% de ASC son califi cadas de células escamosas atípicas 
pero ello no descarta SIL de gradación alta (ASC-H). El hallazgo 
anterior no debe confundirse con ASC-US pues éste describe cam-
bios celulares que no satisfacen los criterios de la citología de HSIL 
pero que no se puede descartar una lesión de alta malignidad. Se 
identifi ca HSIL en más de 25% de tales casos, cifra que es mayor 
que la que se detecta con ASC-US razón por la cual la colposcopia 
está indicada para valoración (Wright, 2007b).
Lesión intraepitelial escamosa de baja malignidad. La SIL 
de baja malignidad comprende las manifestaciones citológicas de 
la infección por HPV y CIN 1 pero conlleva un riesgo de 15 a 
30% de ser CIN 2 o 3 en forma similar a la categoría de HPV 
positiva, ASC-US. Por lo expuesto, la colposcopia está indicada en 
casi todos los resultados de la prueba de Papanicolaou con LSIL. 
La detección de HPV no es útil en mujeres de edad reproductiva 
porque aproximadamente 80% de ellas tendrán DNA de HPV 
(ASCUS-LSIL, Triage Study Group, 2000). En posmenopáusicas 
ante el menor valor predictivo positivo de las citologías de LSIL 
para tener CIN 2 o 3 y una cifra menor de positividad de HPV, 
otros criterios para el tratamiento de LSIL incluyen métodos para 
detectar HPV de tipo HR o repetir el estudio citológico a los 6 y 
12 meses. Al igual que ocurre con ASC-US, la positividad de HPV 
y la repetición de citología anormal son indicaciones para practicar 
colposcopia (Wright, 2007b). 
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