GINECOLOGIA (769)

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748 Oncología ginecológica
SECCIÓ
N
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factores de riesgo de enfermedad de endometrio deben ser some-
tidas a mayores valoraciones de dicha capa uterina al igual que se 
hace en todas las posmenopáusicas (cap. 8, pág. 223).
 ■ Colposcopia
Se trata de un método extrahospitalario en que se explora la por-
ción inferior del aparato anogenital de la mujer con un microscopio 
binocular. Su objetivo principal es identifi car lesiones neoplásicas 
invasoras o preinvasoras para obtener muestras de biopsias orienta-
das por la propia colposcopia y el tratamiento ulterior. Sigue siendo 
el método clínico normativo para valoración de mujeres con anor-
malidades de la imagen citológica cervicouterina y en lo pasado 
se supuso que tenía una sensibilidad casi absoluta. Sin embargo, 
se ha cuestionado su sensibilidad, concordancia de un observador 
a otro y reproducibilidad, en fecha reciente (American College of 
Obstetricians and Gynecologists, 2008; Cox, 2008; Ferris, 2005; 
Jeronimo, 2007). Una cifra más real de la sensibilidad de la col-
poscopia para detectar neoplasia cervicouterina de alta malignidad 
después de referir a la mujer por tener anormalidades citológicas 
es de 70% (Cantor, 2008); ello destaca la necesidad de vigilancia 
citológica o colposcópica ininterrumpida si con esta última técnica 
no se identifi can lesiones de tipo CIN 2 o de grado más alto.
Para realizar la colposcopia se necesitan conocimientos especia-
lizados de las funciones de la porción inferior del aparato genital 
femenino y sus enfermedades y también la capacidad para realizar 
de manera segura la identifi cación y la gradación de las lesiones 
y las técnicas de obtención de material para biopsia. Chase et al. 
(2009) hicieron una revisión cabal de la colposcopia y sus compo-
nentes actuales de tipo técnico y las mejorías posibles. Conforme 
se han vuelto más sensibles las técnicas de detección sistemática 
del cáncer cervicouterino, las mujeres son referidas con el colpos-
copista, con lesiones más tempranas y de menor tamaño, y algunas 
escapan a los límites de la visualización colposcópica. Se necesitan 
nuevas técnicas para mejorar el valor predictivo positivo y la espe-
cifi cidad de los resultados de la citología y la histología cervico-
uterina. Están en investigación (del Pino, 2009) algunos posibles 
biomarcadores como la tinción en busca de p16INK4A, una proteína 
oncosupresora. Se necesitan también técnicas objetivas, sensibles 
y exactas como complementos de la colposcopia. El estudio más 
promisorio hasta la fecha es la hiperespectroscopia multimodal que 
utiliza fl uorescencia tisular para identifi car neoplasias de alta malig-
nidad (DeSantis, 2007).
Colposcopios
Se conocen varios estilos de colposcopios pero su operación es 
similar. Consiste en una lente estereoscópica o un sistema ima-
genológico digital, cuya capacidad de amplifi cación varía de 3 a 
40 veces y que se encuentra unido a una pértiga móvil. Un emisor 
de luz de gran intensidad ilumina el campo. El uso de un fi ltro para 
luz verde (sin rojo) mejora el contraste para explorar la distribución 
de vasos (fig. 29-10).
Preparación 
El colposcopista antes de explorar a la paciente, debe revisar los 
datos de su anamnesis que incluya antecedentes ginecológicos y de 
displasias y confi rmar las indicaciones para la colposcopia (cuadro 
29-6). Si conviene desde el punto de vista clínico se harán pruebas 
de embarazo en la orina. Se fi jará una fecha óptima para el exa-
men colposcópico para que no se realice durante la menstruación 
Adolescentes. En el futuro cercano diferir el comienzo de la 
práctica de métodos de cribado de cáncer cervicouterino hasta que 
la mujer cumpla 21 años para las que tienen riesgo promedio en 
gran medida eliminará la valoración de anormalidades en dicho 
grupo de edad. Mientras tanto, los datos de estudios citológicos 
ASC-US y LSIL en adolescentes son valorados de manera diferente 
a causa de la mayor cifra de positividad de HPV, la rareza del cán-
cer cervicouterino y los altos índices de regresión espontánea de la 
neoplasia cervicouterina de tal grupo (Boardman, 2005; Moscicki, 
2005; Wright, 2006). En dicho grupo de edad es inaceptable el 
método de HPV refl ejo y será mejor no considerar su resultado. En 
vez de ello será mejor practicar una nueva citología a intervalos de 
2 a 12 meses y realizar colposcopia sólo cuando el resultado de una 
citología sea de alta malignidad o si persiste cualquier anormali-
dad citológica a los 2 años (Wright, 2007b). Si desde que se obtuvo 
el resultado ASC-US o LSIL 2 pruebas de Papanicolaou fueron 
negativas no se necesitan más valoraciones y el cribado se reanuda a 
los 21 años. La conducta en caso de haber otras anormalidades del 
Papanicolaou (ASC-H, HSIL, anormalidades glandulares), seguirá 
los lineamientos correspondientes a la población general.
Embarazo. Las embarazadas de 21 años de edad y mayores deben 
ser sometidas a cribado y sus signos citológicos anormales se trata-
rán con arreglo a las directrices válidas para la población general. 
Sin embargo, es aceptable el transcurso de 6 semanas después del 
parto para hacer una valoración diferida de las citologías de tipo 
ASC-US y LSIL (Wright, 2007b). Cuando así conviene, el obje-
tivo de la colposcopia es descartar el cáncer invasor y durante el 
embarazo no se realiza el legrado endocervical. No se hace trata-
miento de las neoplasias preinvasoras; se le valora de nuevo después 
del parto y con arreglo a la situación se emprende el tratamiento 
porque el grado de la lesión puede cambiar. Las indicaciones para 
la conización cervicouterina durante el embarazo, a pesar de que se 
realiza pocas veces se expone en el capítulo 30 (pág. 789).
Hallazgos no neoplásicos. Se pueden detectar algunos signos 
no neoplásicos que incluyen hallazgos compatibles con el ataque 
de algunos microorganismos aunque no confi rman concluyente-
mente el diagnóstico; comprenden Trichomonas vaginalis, especies 
de Candida y Actinomyces, y el virus del herpes simple, o un cambio 
en la fl ora congruente con vaginosis bacteriana. La sensibilidad por 
lo regular es escasa y varía la precisión del diagnóstico (Fitzhugh, 
2008). Por tales razones, los métodos confi rmatorios o la correla-
ción clínica son los factores que rigen cualquiera de las acciones 
que se emprenderán basadas en tales hallazgos. Otros signos no 
neoplásicos son los cambios reactivos asociados con la infl ama-
ción o la reparación, alteraciones posradiación, células glandulares 
benignas después de histerectomía y atrofi a; ninguna de las mani-
festaciones anteriores justifi ca una respuesta clínica específi ca. 
El citólogo a menudo desconoce los antecedentes menstrua-
les, razón por la cual algunas células endometriales de aparien-
cia benigna se incluyen en los señalamientos de las pruebas de 
Papanicolaou en todas las mujeres de 40 años y mayores. Como 
revisaron Browne et al. (2005) no hay consenso en cuanto a la 
necesidad de valorar mujeres que menstruan normalmente y por 
esa razón cada caso se individualiza con arreglo a los datos de la 
anamnesis y los factores de riesgo. Las directrices por consenso de 
2006 señalan que no es necesaria valoración alguna en premeno-
páusicas asintomáticas (Wright, 2007b). Sin embargo, las preme-
nopáusicas con expulsión anormal de sangre o que tienen otros 
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	SECCIÓN 4 ONCOLOGÍA GINECOLÓGICA����������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	29. LESIONES PREINVASORAS DE LA PORCIÓN INFERIOR (...)����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICOUTERINA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������COLPOSCOPIA�������������������������������������������������